Определение понятия «множественная и сочетанная травма. Периоды травматической болезни

Сегодня травматизм - одна из причин смертности людей в возрасте до сорока лет. Ежегодно травмы разной степени тяжести в результате ДТП, несчастных случаев на производстве и падений с высоты получают больше пяти миллионов человек. Увеличение количества множественных повреждений, что характеризуются высокой смертностью, приводит к необходимости усовершенствования оказания неотложной помощи медиков. В травматологии политравма (что это такое , мы будем рассматривать ниже) раньше считалась проблемой, возникающей, когда проводились обширные боевые действия, но в наши дни количество таких повреждений сильно возросло.

Этиология

Обычно политравмы рассматриваются в 15 % из всех случаев травмирования, в экстремальных ситуациях - до 40 %. При этом, рассматривая, что такое политравма при ДТП , нужно отметить, что это самый распространенный вид повреждений, на который приходится половина всех случаев. Представители сильного пола страдают чаще женщин. Обычно подвергаются травмированию мужчины в возрасте от восемнадцати до сорока лет. Очень часто наступает смертельный исход (в половине всех случаев).

Такие травмы находятся на третьем месте по смертности после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний. Смерть наступает в результате развития травматического шока или большой кровопотери, а также при появлении сопутствующих осложнений в виде расстройств головного мозга, пневмонии, инфекций и тромбоэмболии. В 30 % случаев многочисленные травмы приводят к инвалидности.

Эпидемиология

Политравма (МКБ 10) - это множественные травмы, которые находятся в нескольких областях тела (Т00-Т07) и включают двухсторонние повреждения конечностей со схожими уровнями поражений, а также те, что захватывают две и больше области тела. 5% от числа всех случаев травмирования приходится на детей, которые пострадали в результате аварий и ДТП. В этом случае наблюдается чаще всего поражение конечностей и черепно-мозговые травмы. У взрослых людей при ДТП чаще всего страдают конечности, грудная клетка, головной мозг, брюшная полость, позвоночник и мочевой пузырь. От того, насколько серьезными окажутся травмы головного мозга, брюшной полости и грудной клетки, зависит жизнь человека. При падениях с высоты страдает в основном головной мозг, при суицидах - конечности. Также в этих случаях наблюдается разрыв внутриторакальных сосудов, от этого развивается геморрагический шок.

Особенности

Мы знаем, что по МКБ политравма имеет номер Т00-Т07. Отличительными ее чертами выступают:

1. Травматическое заболевание и синдром обоюдного отягощения.
2. Нехарактерные симптомы, которые затрудняют постановку диагноза.
3. Частое развитие травматического шока и обильной кровопотери.
4. Множественные осложнения, частые смертельные исходы.

Политравма: классификация

В травматологии принято различать несколько степеней уровней тяжести травмы:

1. Первая степень характеризуется небольшими повреждениями без наличия шока. Со временем все функции органов и систем организма полностью восстанавливаются.
2. Вторая степень обуславливается повреждениями среднего уровня тяжести, появлением шока. Чтобы организм человека восстановился, необходима реабилитация длительный период времени.
3. Третья степень характеризуется тяжелыми повреждениями, появлением шока. Функции органов и систем восстанавливаются частично, а некоторые из них полностью теряются, что приводит к инвалидности.
4. Четвертая степень обуславливается крайне тяжелыми повреждениями, наличием сильного шока, нарушением деятельности систем и органов. В этом случае повышена вероятность смертельного исхода как в начале лечения, так и в последующее время.

Виды

Существует несколько видов политравм, которые зависят от анатомических особенностей:

1. Травма множественная характеризуется двумя или более повреждениями в одной из анатомических областей. Это могут быть, например, различные переломы.
2. Сочетанная политравма обуславливается двумя или более повреждениями в разных областях. Это может быть, например, травма головы и грудной клетки, перелом голени и повреждение селезенки, и так далее.
3. Травма комбинированная характеризуется повреждениями вследствие одновременного влияния разных травмирующих факторов. Сюда можно отнести, например, ожоги с переломами конечностей, отравления токсинами с переломами бедра и прочее.

Также сочетанные и множественные политравмы могут быть частью комбинированного повреждения.

Опасность последствий

Политравма (что это такое , мы уже знаем) может быть различной в зависимости от опасности последствий. В медицине принято выделять такие виды:

1. Нежизнеопасная травма представляет собой повреждения, которые не приводят к сильным нарушениям работы органов и систем организма, а также не представляют собой опасности для жизни человека, который пострадал.
2. Жизнеопасная травма характеризуется повреждениями органов, работу которых можно восстановить путем оперативного вмешательства или интенсивной терапии.
3. Смертельная травма обуславливается повреждениями важных органов, работу которых не удается восстановить даже при своевременно оказанной помощи.

Диагностика

Обычно политравма (что это такое , описано выше) предполагает одновременное диагностирование и лечение. Данные мероприятия зависят от тяжести состояния человека и высокого риска развития шока. Сначала медиками проводится оценка состояния пострадавшего, рассматриваются повреждения, опасные для жизни. В первую очередь проводят жизненно важную диагностику для определения травматического шока, затем приступают к исследованию мелких травм, если позволяет состояние человека. Обязательно проводят анализ крови и мочи, выявляют группу крови, измеряют кровяное давление и пульс. Делают также рентгенографию конечностей, грудной клетки, таза, черепа и так далее. В некоторых случаях проводят эхоэнцефалографию и лапароскопию. Диагностирование проводится с участием травматолога, реаниматолога, хирурга и нейрохирурга.

Лечение

Пострадавшего отправляют в . Здесь проводят противошоковую терапию. При кровотечениях производят их остановку, все переломы подвергаются иммобилизации. Если наблюдается гемоторакс, медиками проводится дренирование полости груди, нередко используют лапаротомию. В зависимости от повреждений, проводят соответствующие хирургические вмешательства. Если наблюдаются обширные кровотечения, операции проводят две бригады врачей. Лечение переломов обычно проводят после того, как будет устранен травматический шок. В этом случае применяется инфузионная терапия. Потом пострадавшим назначают медикаментозное лечение для восстановления работы органов и систем, проводят разные манипуляции, например, перевязки. После того как состояние больного нормализуется, его переводят в травматологию или хирургическое отделение и продолжают лечение, проводят реабилитацию.

Осложнения

При политравмах нередко возникают различные осложнения, которые могут быть как опасными для жизни, так и неопасными. Ко вторым осложнениям относят технические (деформация фиксаторов и так далее) и функциональные (нарушение походки, осанки и прочее). К опасным относят неинфекционные (нарушения работы ЖКТ, пневмоторакс, стриктура трахеи и прочее), инфекционные (пневмония, дисбактериоз, пролежни, цистит и так далее), а также послеоперационные осложнения (некрозы, абсцессы, ампутации конечностей и прочее).

Таким образом, для медиков очень важно вовремя оказать экстренную помощь пострадавшим. От этого зависит дальнейшее образование осложнений и сохранность жизни человека. Важным моментом является лечение травматического шока, который может стать причиной летального исхода. Также важно правильно поставить диагноз, чтобы проводить лечебные мероприятия.

Политравма - это совокупность двух повреждений и более, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Это не просто сумма повреждений, а именно совокупность, т. е. общий, результирующий итог всех повреждений.

Характер и тяжесть этого "итога" будут определять характер, последовательность и интенсивность лечебно-профилактических мер как общего порядка, так и специально направленных на каждое локальное повреждение.

Выделяют следующие виды политравм.

1. Множественные повреждения.

1.1. Множественные переломы костей.

1.1.1. Множественные переломы костей туловища.

1.1.2. Множественные переломы костей конечностей:

Одного сегмента;

Одной конечности:

Внутри- и околосуставные;

Диафизарные;

Двух конечностей:

Односторонние;

Симметричные;

Перекрестные;

Трех и четырех конечностей.

2. Другие виды множественных повреждений.

3. Сочетанные повреждения. ЗЛ.Сочетанные переломы костей конечностей.

3.1.1. Сочетанная черепно-мозговая травма.

3.1.2. Сочетанные повреждения позвоночника.

3.1.3. Сочетанные повреждения груди.

3.1.4. Сочетанные повреждения таза.

3.1.5. Сочетанные повреждения органов живота.

3.1.6. Сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов, обширные разрушения мышц, клетчатки, кожи.

3.2. Другие виды сочетанных повреждений.

4. Комбинированные поражения.

4.1. Радиационно-механические.

4.2. Радиационно-термические.

4.3. Радиационно-термомеханические.

4.4. Термомеханические.

4.5. Другие виды комбинированных поражений.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Лечение пострадавших с политравмами является одной из актуальных проблем современной медицины. Для решения этой сложной проблемы необходимы усилия многих специалистов. Основные усилия травматологов и ортопедов должны быть направлены на улучшение результатов лечения множественных переломов в сочетании с повреждениями внутренних органов живота, груди, с черепно-мозговой травмой, спинномозговой травмой, а также с повреждениями магистральных сосудов, крупных нервных стволов, обширными разрушениями мягких тканей, существенно отягощающими прогноз как для жизни, так и для функции поврежденных конечностей.

Основные принципы лечения пострадавших с тяжелыми политравмами в настоящее время достаточно полно разработаны практически и обоснованы теоретически: в первую очередь необходимо осуществлять меры реанимации и интенсивной терапии, направленные на сохранение жизни пострадавшего и восстановление функций жизненно важных органов. Сроки и объем лечения всех других поврежденных органов и систем, в том числе и опорно-двигательной, определяются эффективностью противошоковых мероприятий и прогнозом для жизни пострадавшего и жизнеспособности поврежденного органа.

Хотя переломы костей непосредственно не угрожают жизни пострадавших, нельзя не учитывать, что область перелома, а тем более нескольких переломов, также является источником кровопотери, интоксикации, интенсивных болевых раздражителей. Кроме того, переломы костей всегда таят в себе угрозу возникновения жировой эмболии, а разрушения мягких тканей - угрозу развития гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы, специализированное лечение переломов нельзя откладывать надолго, так как расстройства местного кровообращения, воспалительные процессы, болевой синдром усугубляют общее состояние пострадавших, а потеря функции поврежденных сегментов конечностей ведет к стойкой инвалидности.

С практической точки зрения целесообразно разделить лечение переломов на предварительное и окончательное.

Предварительное лечение переломов необходимо рассматривать как важную составную часть комплекса реанимационных мер и интенсивной терапии и осуществлять в обязательном порядке всем пострадавшим в первые часы госпитализации.

Показаниями к предварительному лечению перелома являются:

Тяжелый шок и терминальные состояния;

Массовое поступление больных;

Отсутствие возможности выполнить окончательное специализированное лечение переломов (например, при отсутствии специалиста, при оказании помощи в неспециализированном лечебном учреждении и т. д.).

Предварительное лечение переломов включает предварительную репозицию и предварительную фиксацию переломов.

Основными задачами предварительной репозиции являются:

Устранение грубых угловых и ротационных деформаций, нарушающих местное кровообращение и травмирующих мягкие ткани, сосуды, нервы;

Ориентирование дистального фрагмента вдоль оси проксимального;

Восстановление, по возможности, длины поврежденного сегмента;

Придание конечности функционально выгодного положения;

Вправление вывихов.

Предварительную репозицию осуществляют, как правило, закрытым ручным способом, при открытых переломах возможен также и визуальный контроль. Несомненно, ценным средством предварительной репозиции является скелетное вытяжение. Однако следует помнить, что без дополнительных манипуляций (иногда довольно сложных) добиться точной репозиции стандартной системой скелетного вытяжения удается редко.

Задачами предварительной фиксации отломков являются:

Устранение возможности грубых смещений отломков при вынужденных манипуляциях у пострадавших (например, для выполнения спинномозговой пункции, для профилактики пролежней, для транспортировки, для смены белья и т. д.), а также при двигательном возбуждении;

Обеспечение дистракции суставов при внутрисуставных переломах;

Обеспечение возможности обработки ран и последующего ухода и контроля за ними;

Сохранение длины сегмента при оскольчатых переломах.

Известные средства предварительной фиксации отломков - гипсовые повязки и системы скелетного вытяжения - не могут полностью обеспечить решение этих задач. Применение различных устройств внеочаговой фиксации отломков значительно повысило эффективность как предварительного, так и окончательного лечения переломов любой локализации.

Задачами предварительного лечения открытых переломов являются:

Временная остановка кровотечения (с помощью зажимов, давящей повязки, жгута);

Местное введение раствора новокаина с антибиотиками;

Удаление поверхностно лежащих осколков (крупные осколки целесообразно отмыть, обработать антисептиками, "насытить" антибиотиками, хранить в холодильнике);

Активное дренирование (при сильном загрязнении - одновременное промывание раны раствором хлоргексидина, хлорофиллипта, диоксидина).

После выведения пострадавших из шока проводят окончательное лечение открытых переломов путем полноценной хирургической обработки. При наличии нескольких ран целесообразно вначале обработать более тяжелую, более загрязненную, т. е. вначале необходимо ликвидировать главный очаг инфекции, а затем уже обрабатывать менее опасные очаги потенциальной инфекции, обработку которых, возможно, придется отложить из-за ухудшения состояния пострадавшего после первого вмешательства.

При наличии открытых и закрытых переломов окончательное лечение необходимо выполнить вначале в области открытого повреждения, так как оно является реальным очагом гнойной инфекции, и пока этот очаг не будет ликвидирован, вряд ли целесообразно выполнять чистую операцию. Риск развития гнойной инфекции значительно возрастает при вынужденной отсрочке хирургической обработки открытого перелома, например в связи с развитием шока после внутреннего остеосинтеза закрытого перелома бедра. Тезис "закрытый перелом необходимо лечить закрыто" приобретает особое значение при политравме. Для его реализации применяются интрамедуллярный остеосинтез с блокированием без рассверливания костномозгового канала, минимально ин-вазивный остеосинтез пластинами, а также внеочаговая наружная фиксация.

Окончательное лечение переломов, в задачу которого входят точная репозиция и прочная фиксация отломков, осуществляют после ликвидации угрожающих жизни состояний и инфекционных осложнений. Если в остром периоде травмы состояние пострадавшего не осложняется развитием шока, то окончательное лечение переломов целесообразно осуществлять в первые 2 сут. Для лечения полифрактур более предпочтительны комбинированные методы, направленно использующие положительные качества нескольких методов в соответствии с конкретным сочетанием повреждений. При выборе метода окончательной фиксации отломков предпочтение следует отдавать тем, которые позволяют быстро активизировать пострадавшего, поднять его на ноги и восстановить функцию ходьбы.

Сочетанные повреждения описаны в соответствующих разделах.

Демографический переход популяции сопровождается реструктуризацией патологии, в частности, причин смерти. Последовательно снижается удельный вес экзогенных причин и, соответственно, нарастают эндогенные и квазиэндогенные. К числу экзогенных принадлежат главным образом травмы и отравления. Среди причин смертности политравма занимает третье место, а в группе лиц моложе 40 лет - первое. Она отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительным нарушением жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения.

Практически все пострадавшие с политравмами имеют общие или местные осложнения, которые определяют выбор тактики и методов лечения повреждений, а при недостаточной диагностике и профилактике ведут к усугублению тяжести состояния пациентов. Ограничивающей органной системой при политравме выступает не отдельный орган, а комплекс, который мы сейчас называем « полиорганной недостаточностью » (ПОН). Факторы, способствующие ее развитию: тяжелое метаболическое поражение после травмы; развитие сепсиса; нарушение кровообращения; ограничение органной функции.

В начале XXI столетия мы сталкиваемся с неразрешимыми проблемами вследствие комплексных взаимодействий между инфекцией, адаптивным ответом организма и специфическими вмешательствами в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Очень важным в успешном лечении пострадавших являются профилактика полиорганной недостаточности, тщательный уход за такими больными, развитие иммуносупрессии вследствие пролонгированного пребывания в ОИТ, а также воздействие антибиотико-резистентных микроорганизмов.

В связи с этим для того, чтобы попытаться решить проблему профилактики осложнений при политравме первоначально необходимо правильно понимать течение процесса и оптимизировать его лечение: оценить сильные и слабые стороны существующих определений сепсиса и сопутствующих ему состояний; установить методологии, позволяющие улучшить точность, воспроизводимость и/или клиническую ценность диагноза сепсиса.

Заявление Согласительной конференции по определениям сепсиса 1992 г. ввело в обиход понятие синдрома системного воспалительного ответа (SIRS), который запускается локальной или генерализованной инфекцией, травмой или асептическим воспалительным процессом. Bone и соавторы определяли сепсис как SIRS+инфекцию, «тяжелый сепсис» как сепсис с органной дисфункцией, гипоперфузией или гипотензией, «септический шок» как сепсис с артериальной гипотензией. Эти общие определения в настоящее время широко используются в клинической практике.

Несмотря на то, что клиническое проявление системного воспаления при политравме многообразно, его метаболические характеристики могут быть более упорядоченными. Мы выявили повышение уровня липополисахарид-связывающего протеина, циркулирующих интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-2R, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фактора некроза опухоли, простагландинов, фактора активации тромбоцитов, С-реактивного белка, аполипопротеина А1, церулоплазмина, гапто- и макроглобулина у пациентов с политравмой, соответствующих критериям SIRS 1992 г. В последующем, если это подтвердится дальнейшими эпидемиологическими исследованиями, возможно, что использовать чисто биохимические и иммунные показатели будет предпочтительнее для идентификации критериев системного воспаления, нежели клинические данные. Но для подтверждения данного заключения необходимы масштабные проспективные испытания.

Очень важно обратить внимание на клиническое использование стратификации пациентов в зависимости от стадии течения заболевания. Используя вариации системы классификации злокачественных опухолей, авторы разработали схему классификации сепсиса, названную PIRO, которая стратифицирует пациентов на основе предрасполагающих условий, природы и характера повреждения, природы и величины ответа хозяина и степени сопутствующей органной дисфункции. Однако концепция PIRO рудиментарна, и потребуются ее широкое тестирование и дальнейшая доработка, чтобы она могла реально войти в широкую клиническую практику. Система PIRO предлагается как матрица для будущих исследований.

По мере увеличения наших знаний о жизнеугрожающих повреждениях и взаимосвязях биологических реакций на политравму мы будем лучше осуществлять профилактику сепсиса и его осложнений. Каждая новая информация будет делать мозаичную картину сепсиса все яснее.


Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М.
Федеральное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий

Часто в истории болезни человека, который упал с приличной высоты или попал в автокатастрофу, можно наблюдать такой термин, как политравма. Что это такое и почему так важно оказать больному? Именно об этом и пойдет речь в статье. Также узнаем, каким образом прохожий человек может спасти жизнь жертве автокатастрофы, а также какие методы диагностики и лечения применяются в данном случае.

Описание

Два и более травматических повреждений различных органов и тканей именуются как политравма. Что это такое и какие симптомы характерны для этого состояния? Политравма - это тяжелые полисистемные и полиорганные поражения, при которых возникает патологический процесс. В его основе лежат нарушения местных и общих адаптационных процессов, гомеостаза.

Такое состояние опасно тем, что оно не проявляет себя в полной мере. Явными могут быть только внешние повреждения:

• травматический шок;
• острые кровотечения;
• остановка дыхания;
• потеря сознания.

Остальные симптомы возникают в зависимости от вида политравмы.

Степени

1. Шок не наблюдается. Повреждены легкие. Функции органов полностью восстанавливаются.
2. Наблюдается шок 1 или 2 степени. Повреждения органов средней тяжести. Для реабилитации функции внутренних органов требуется длительный срок.
3. Шок 2 или 3 степени. Повреждения тяжелые. Наблюдается частичная или полная утрата функций пострадавших органов.
4. Шок 3 или 4 стадии. Повреждения очень тяжелые, опасные для жизни, причем не только в остром периоде, но и во время лечения.

Последствия

Различные множественные и комбинированные повреждения в плане жизнеопасности могут варьироваться в широких границах, поэтому необходимо классифицировать их на такие категории:

• жизнеопасная;
• нежизнеопасная;
• смертельная политравма.

Что это такое и чем отличается каждый вид?

Нежизнеопасное повреждение не вызывает нарушений жизнедеятельности организма, не представляет опасности для жизни.

Жизнеопасная травма поражает важные органы и системы, которые могут быть излечены с помощью своевременной и квалифицированной помощи.

Смертельное повреждение - разрушение внутренних органов, которые уже никак нельзя восстановить даже хирургическим путем.

Первая помощь

Человек, далекий от медицины, не сможет оказать в полном объеме медпомощь жертве, которая пострадала вследствие автомобильной аварии, несчастного случая на производстве и т. п. Однако первая помощь при политравме должна быть произведена. Непосредственно до приезда бригады врачей прохожий или знакомый человек должен провести такие несложные манипуляции с пострадавшим, которые облегчат ему состояние:

• Остановить кровотечение с помощью жгута или любых других подручных средств.
• Освободить потерпевшего от одежды (при необходимости).
• Немного приподнять туловище жертве.

Никаких других манипуляций проводить не стоит. Ведь человеку, далекому от медицины, невозможно будет понять, какой из видов политравм получен. Это может определить лишь врач, и то только после тщательного осмотра пациента.

Выполнение жизненно важных мероприятий

После приезда бригады врачей больному уже должна быть оказана поддержка при таком системном поражении, как политравма. медперсонала в этом случае следующая:

• Восстановление проходимости верхних дыхательных путей. Специалисты убирают слизь и рвотную массу из полости рта, вводят специальную трубку или надевают ларингеальную маску для чистого и ровного дыхания.
• Избавление от гипоксии. Врачи прибегают к помощи искусственной вентиляции легких.
• Полная остановка наружного кровотечения.

На выполнение этих манипуляций должно уходить не больше 4 минут.

Перекладывание пациента

Лечение политравмы должно проводиться в стенах больницы. Поэтому пострадавшего необходимо доставить в медучреждение. А для этого важно правильно уложить больного на носилки, специальный матрас или щит (в зависимости от того, в каком месте и каким образом был поврежден позвоночник).

Часто случаются такие моменты, когда политравма была получена в результате дорожно-транспортного происшествия. При этом пострадавший после аварии находится в коме либо же зажат кузовом машины. В этом случае еще до извлечения потерпевшего из салона автомобиля нужно обеспечить ему нормальную проходимость верхних дыхательных путей. Сделать это можно с помощью специального способного зафиксировать шейный отдел позвоночника.

План диагностики

При поступлении больного в реанимационную палату с ним производятся такие мероприятия:

1. Неотложный осмотр. Специалист проверяет, насколько человек стабилен или нет, декомпенсирован либо умирает. Также доктор одновременно исследует дыхание, артериальное давление.
2. Команда специалистов проводит мероприятия, которые способны поддержать жизнь больного: обеспечение доступа к венам, проходимость дыхательных путей, дренаж плевральной полости, операции по спасению жизни.
3. Подключение больного к кислородному аппарату, нормализующему дыхание, вентиляционный мониторинг.
4. Проведение неотложной диагностики:

• Осмотр груди, головы, живота, позвоночника, конечностей.
• Применение катетера для мочевого пузыря.
• Диагностика периферической пульсации.

5. Лабораторные показатели:

• Свертываемость крови.
• Гемограмма.
• Группа крови, проба на совместимость.
• Токсикологический скрининг.

6. Сонография.
7. Рентген.
8. Компьютерная томография.

при политравме в госпитале

После того как пострадавшего привезут в больницу, им сразу же должны начать заниматься специалисты. После проведенных анализов больного готовят к операции по остановке сильного кровотечения (например, при или селезенки, повреждении сосудов и т. д.).

Одновременно с хирургическим вмешательством оказание помощи при политравме сопровождается интенсивным лечением шокового состояния. Больному вкалывают специальные препараты.

Возможные операции при политравмах:

• Трепанация черепа при повреждениях мозга.
• Хирургическая обработка ран, которые сильно кровоточат.
• Ампутация конечности.
• Обработка открытых переломов, суставов, сосудов, нервов.

После хирургического вмешательства больному дальше проводят целью которой является нормализация работы сердечно-сосудистой, дыхательной систем. На этом этапе больному проводятся такие исследования, как:

• томограмма черепа;
• рентгенография таза, груди, живота, конечностей.

Психологическая реабилитация

Людям, которые перенесли травму, для полноценного приспособления к жизни в обществе нужно пройти восстановление. Причем не только на физическом, но и на психологическом уровне. Такое восстановление просто необходимо людям, у которых снижены функциональные способности, социальные отношения, элементарные навыки ухода за собой и т. д. Психологическая помощь при политравме должна быть и от специалистов, и от родственников пострадавшего. В период реабилитации родные должны помогать больному, быть всегда рядом, однако ни в коем случае не пытаться сделать все за него. Бывает такое, что после политравмы у пациента пропадают элементарные навыки самообслуживания. Задача родственников - помогать пострадавшему быстрее восстановиться, вновь приспособиться к жизни.

Психологическая и социальная реабилитация должна включать такие пункты, как:

• Обучение пострадавшего самообслуживанию.
• Ликбез для семьи пациента.
• Организация жизни больного в быту (адаптация помещения, в котором живет человек, к его потребностям).
• Обучение жизненно важным навыкам.
• Обеспечение непрерывным социальным общением.
• Постоянное наблюдение и работа с психологом.

Специалисты, занимающиеся реабилитацией

Обеспечивать психологическую и физическую помощь при политравме должны такие врачи, как:

• Реабилитолог.
• Психолог.
• Специалист по физиотерапии.
• Дефектолог.
• Окулист.
• Психотерапевт.
• Невропатолог.
• Ортопед.

Принципы проведения лечебного процесса для больных

1. Оперативность. Проведение комплексной диагностики должно проходить на протяжении 1 часа после происшествия.
2. Безопасность. Никакие манипуляции, проводимые с больным, не должны угрожать его жизни.
3. Одновременность. Все лечебные и диагностические мероприятия должны выполняться синхронно.

Специфика политравмы

Врачам тяжело иметь дело с людьми, которые сильно пострадали в результате ДТП. Особенностями политравмы, а отсюда и сложностями являются:

• Острая нехватка времени.
• Ограничение возможности нормальной транспортировки пострадавшего даже внутри больницы.
• Лимитирование круга диагностических и терапевтических методов по причине того, что больной всегда находится в положении на спине, его невозможно повернуть.
• Оперативный поиск повреждений живота, черепа, груди, брюшины, быстрая диагностика и ликвидация проблем.

Выводы

В этой статье вы ознакомились с такой важной и актуальной темой, как оказание первой помощи при диагнозе "политравма". Что это такое и на какие степени распределяются такие повреждения, тоже выяснили. Поняли, что оперативность, четкость и грамотность действий медицинского персонала позволяет человеку не только выжить после происшествия, но и полностью восстановиться.

Политравма - термин, появившийся в научной литературе и обихо­де врачей практического здравоохранения в последние 15-20 лет прош­лого столетия. Он стал общепризнанным понятием, обозначающим на­личие у пострадавшего множественных или сочетанных повреждений опорно-двигательной системы и внутренних органов.

Политравма - это не простая сумма переломов и повреждений внут­ренних органов. Это травматическая болезнь организма со сложным и многогранным патогенезом, в остром периоде которой на первый план выходят не признаки переломов, а нарушение витальных функций, уг­рожающих жизни больного.

Клиническое течение политравмы условно можно разделить на три периода: острый период, период местных проявлений, период послед­ствий политравмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ НА ФОТО

Полноценная помощь больному на всех этапах её оказания будет эффективной при соблюдении принципа: «Быстро, бережно одновре­менно». Мы хотим обратить внимание на постулат «одновременно поскольку его функцию читателю приходится представлять самостоя­тельно, домысливать. Авторы, излагая материал по тактике и лечению, политравмы, не в состоянии одновременно описывать борьбу с шоком кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, диагностику по­вреждений и т.д. во избежание эклектики и неразберихи. Поэтому мате­риал расчленен и изложен по синдромам, сопровождающим политрав­му, а оказание помощи пострадавшему на практике должно проводиться комплексно и одновременно! 4

В приёмном покое пострадавшему измеряют АД и считают пульс определяя его качества, одновременно снимают с больного одежду часы украшения, которые затем сдают на хранение, зафиксировав в квитан­ции, подклеенной к истории болезни. Если одежду нельзя снять, не при­чинив вреда больному, её разрезают, но оставлять какие-то части одеж­ды не следует. Пострадавший должен быть раздет полностью Если требуется санитарная обработка, то быстро и щадяще производят влаж­ное обтирание. Все описанные манипуляции выполняют без многократ­ных перекладываний больного на носилках «скорой помощи» или на каталке приёмного покоя.

Если позволяет состояние пациента, он может быть бегло осмотрен врачом приемного покоя, если нет (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.) пострадавшего срочно доставляют на следующий этап.

Следующим этапом может быть палата реанимации или операцион­ная, т.е. подразделение, в котором можно оказать полноценную помощь продолжить диагностику всеми доступными методами, а в случае необ­ходимости перейти к хирургическому лечению. Мы для этих целей пред­почитаем ургентную операционную. В чем заключается беглый предва­рительный осмотр?

Больной лежит на спине. Внешний осмотр: определяют цвет кож­ных покровов и слизистых оболочек, а также фиксируют деформации различных участков тела, наличие ран, ссадин, гематом. Затем врач ох­ватывает голову пострадавшего руками так, чтобы ладони располагались на височных областях, а пальцы - на теменных. Перемещая пальцы кпереди и кзади, ощупывают свод черепа, определяя наличие ран под­кожных гематом, а иногда и дефектов черепа. Не отрывая рук, больши- ми пальцами приподнимают веки и осматривают зрачки и глазные яб­локи. Скользящим движением переводят кисти рук на шею, затем на надплечья, плечевые суставы. Ощупывают позвоночник, ключицу, ло­патки и плечевые суставы в поисках деформации (припухлость или за-падение, нарушение конфигурации кости), костного хруста, патологи­ческой подвижности. Таким же образом пальпируют обе верхние конечности, скользя руками сверху вниз. Дойдя до дистального конца конечности, захватывают кисти пострадавшего и приподнимают руки на 2-3 с, проверяя нет ли патологической подвижности диафизов плеча и предплечья с обеих сторон.

Дальше врач располагает свои ладони у грудины больного, а затем с каждой дыхательной экскурсией передвигает их от центра к периферии, доходя до позвоночника, который ощупывают вместе с лопатками. Скользя руками по грудной клетке больного во время дыхания, можно выявить крепитацию воздуха в подкожной клетчатке при наличии под­кожной эмфиземы, крепитацию отломков рёбер, парадоксальное дыха­ние, хрипы и многое другое. Руки хирурга смещаются вниз, пальпируя поверхностно переднюю брюшную стенку, определяя её напряжение, и поясничную область в поисках гематом и повреждений позвоночника. Руки переводят на таз и охватывают его с боков. Одновременно переме­щая поочередно руки кпереди и кзади, как бы поглаживая таз проверя­ют его конфигурацию. Слегка сжав во фронтальной и сагиттальной плос­костях, убеждаются в отсутствии подвижности костей и крепитации. Осматривают наружные половые органы и промежность. Руки переме­щают на тазобедренные суставы, ощупывают их форму, а затем спуска­ют вниз, поэтапно пальпируя кости и суставы в поисках деформаций, крепитации костей, патологической подвижности. Дойдя до дисталь­ного конца ног, так же, как и на руках, их захватывают за стопы и при­поднимают. Ищут патологическую подвижность диафизов бедра и го­лени и нарушение естественной подвижности в суставах.

Все выявленные места повреждения записывают, пациента переправ­ляют из приёмного покоя на следующий этап. Если обследование нача­то в операционной, то его проводят параллельно с оказанием помощи.

Оказание помощи пострадавшему в тяжёлом состоянии начинают с пункции вены в области локтевого сгиба или же подключичной вены. Потягивая поршень на себя, получают кровь, которую тут же отправляют в лабораторию для определения групповой принадлежности и резус-фак­тора. К канюле иглы подсоединяют систему для вливаний и начинают инфузионную терапию. Подключичную вену катетеризируют, а затем ис­пользуют для постоянного введения жидких лекарственных препаратов.

С учётом тяжёлого состояния пострадавшего возникает вопрос: что вводить в вену, в каком количестве и с какой скоростью?

Начинать инфузию следует с имеющегося под руками жидкого ве­щества, приемлемого для внутривенного введения. Это может быть фи зиологический раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы и т.д. Ле­чение начато и можно подобрать необходимые препараты, ориентировочно определить их количество и темп введения.

Цель терапии на начальном этапе: восполнить ОЦК, поднять АД до нормальных или близких к норме показателей, ликвидировать болевой синдром. Последующая терапия направлена на нормализацию микро­циркуляции, обменных процессов, восстановление деятельности жиз­ненно важных органов и лишь затем приступают к восстановлению ана­томических взаимоотношений более устойчивых к гипоксии и нарушениям обмена структур опорно-двйгательного аппарата.

Думаем, уместным будет напоминание, что больным в тяжёлом со­стоянии с систолическим АД 70 мм рт.ст. и ниже никаких подкожных и внутримышечных инъекций производить не следует.

Инфузионную терапию целесообрно начинать с крупномолекуляр­ных препаратов, которые способны длительное время находиться в крови и хорошо удерживать жидкость в сосудистом русле, создавая благопри­ятный реологический эффект и стабильность АД. Этими качествами обладает декстран [ср. мол. масса 50000-70000].

Преследуя вышеуказанные цели, вводят и другие плазмозаменяющие растворы (повидон 8000 + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат, декстран [ср. мол. масса 50000-70000], желатин), а также белковые и солевые растворы. Острую анемию и гипоксию тяжёлой степени устраняют переливанием препаратов крови, не забывая на каждые 500 мл препаратов крови вво­дить 10 мл 10% раствора хлорида натрия.

Соотношение крови, коллоидных и кристаллоидных растворов в объёме инфузионной терапии при травматическом шоке представлены в табл. 3.

Таким образом, при лечении больных в шоке тяжёлой степени и тер­минальном состоянии удельный вес препаратов крови в переливаемой жидкости составляет 50-80%.

Вливая большое количество кровезамещающих жидкостей, врач не должен забывать о гемодилюции. Разведение крови в пределах 30% явля­ется оптимальным. Большее разведение (35% и более) опасно, поскольку уменьшается приток кислорода к тканям, развивается гипоксемия, а при разведении крови меньше чем на 20% теряется реологический эффект.

Соотношение ингредиентов инфузионной терапии при травмати­ческой шоке

Следует также остановиться на темпе переливания жидких средств. Темп вливания жидкостей, как и степень гемодилюции, имеет двой­ственную ответную реакцию: быстрое введение большого количества растворов может привести к перегрузке сердца, медленное заполнение сосудистого русла не даёт желаемого результата.

При шоке тяжёлой степени, особенно при терминальных состояни­ях врач вынужден прибегать к высокому темпу переливания крови и кровезаменителей путём вливания в две вены, вену и артерию и даже путём нагнетания крови в артерии. Темп при этом может достигать 400-500 мл/мин. Естественно, его нельзя выдерживать долго. Как толь­ко появляется розовая окраска губ, ушных раковин, пульс достигает 90-100 в минуту при хорошем его качестве, систолическое АД устанавлива­ется на цифрах 100 мм рт.ст. и выше, форсированное введение растворов следует прекратить и перейти к обычному темпу вливаний.

С целью коррекции метаболических расстройств вместе с вливаемы­ми растворами внутривенно вводят 40% раствор декстрозы в количес­тве 60-100 мл с добавлением инсулина (1 ЕД инсулина на 4 г декстро­зы), витамины группы В, 1% раствор аскорбиновой кислоты 5-7 мл, глюкокортикоиды (100-200 мг гидрокортизона). Для борьбы с ацидо­зом применяют внутривенное капельное вливание 3-5% раствора гид­рокарбоната натрия.

Кроме того, внутривенно вводят все препараты, необходимые для стимуляции дыхания, сердечной деятельности, нормализации сосудис­того тонуса, антигистаминные вещества и другие лекарственные сред­ства, применяемые для патогенетической и симптоматической терапии.

При массивной инфузионной терапии обязательно применение диу­ретиков, контроль за выделительной функцией почек. Лучшим моче­гонным препаратом является фуросемид, который назначают в виде 1% раствора в количестве 4-6 мл и более.

Непосредственно с началом инфузионной терапии начинают и борь бу с болевым синдромом, направленную на снижение чувствительнос­ти к боли и прерывание потока шокогенных импульсов, идущих в цен­тральную нервную систему. Внутривенно вводят 1-2 мл 1-2% раствори тримепередина. Неплохой обезболивающий эффект даёт внутривенное введение 2-5 мл 50% раствора метамизола натрия. При стабильном АД можно ввести внутривенно декстрозо-прокаиновую смесь, состоящую из 150 мл 5% раствора декстрозы и 150 мл 0,25% раствора прокаина.

Важнейшее противошоковое мероприятие - прокаиновые или про-каиново-спиртовые блокады. Это могут быть проводниковые, футляр­ные блокады или блокады непосредственно мест переломов. При опа­сении получить гипотензивный эффект от применения прокаина показано введение 1 мл 10% раствора кофеина.

После анестезии необходимо обездвижить повреждённые сегмен­ты тела. Если состояние больного позволяет, накладывают скелетное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и конечности фиксируют гипсовыми повязками. Если же манипуляции из-за тяже­сти состояния больного невозможны, повреждённые конечности им­мобилизуют временными гипсовыми лонгетами до определения так­тики лечения по выходу пострадавшего из критического состояния.

Борьбу с острой дыхательной недостаточностью начинают с осмотра верхних дыхательных путей, устранения западания языка и нижней че­люсти. Затем с помощью электроотсоса аспирируют из трахеобронхиаль-ного дерева слизь, кровь и другие жидкие ингредиенты, восстанавливая его проходимость. Если больной в сознании и восстановилось адекват­ное дыхание, дают увлажнённый кислород через маску и контролируют вентиляцию лёгких. Тяжёлых больных интубируют и переводят на искус­ственную вентиляцию лёгких. Периодически отсасывают слизь из дыха­тельных путей тонким катетером через интубационную трубку.

Наиболее сложный раздел борьбы с острой дыхательной недостаточ­ностью - восстановление каркасности грудной клетки при множествен­ных и особенно окончатых (флотирующих) переломах. В этих случаях возникает парадоксальное дыхание. В момент вдоха, когда грудная клет­ка расширяется, образовавшаяся рёберная панель западает, и наоборот, в момент спадения грудной клетки при выдохе - выбухает над её по­верхностью (рис. 143).

Сегментарные переломы рёбер по задней поверхности грудной клет­ки менее опасны, так как пострадавший своей массой тела прижимает рёберную панель, исключая её флотацию. Переломы передних и боко­вых поверхностей грудной клетки нуждаются в незамедлительном вос- становлении её каркасности. Наиболее простые способы - фиксация рёберной панели мешочками с песком или специальными пелотами. Из плотного картона или пластмассы вырезают заготовку по форме ребер­ной панели, но несколько больших размеров. Оборачивают ее ватой и марлей и укладывают на подвижную часть грудной стенки. Фиксацию пелота осуществляют ремнями или полосой липкого пластыря вокруг всей грудной клетки, но без её сжатия. Через 2-3 нед фиксацию можно постепенно ослабить и в последующем снять, ориентируясь на состоя­ние больного.

Чаще всего восстановление каркасности создают путем вытяжения за мягкие ткани, а ещё лучше - за рёбра или грудину. Рёбра захватыва­ют бельевыми цапками или подведёнными под них толстыми шелковы­ми нитями, а грудину - пулевыми щипцами. Вытяжение осуществляют с помощью грузов, подвешенных к балканским рамам. Сроки тракции составляют 2-4 нед (рис. 144).

Попытки остеосинтеза рёбер спицами и сшивания танталовыми скрепками широкого распространения не нашли из-за травматичное™ и продолжительности вмешательства.

Способы фиксации рёбер для восстановления каркасности грудной клетки представлены на рис. 145.

Все перечисленные тактические и лечебные мероприятия в борьбе с шоком кровопотерей и острой дыхательной недостаточностью выпол­няют не последовательно, а как гласит один из постулатов лечения травмы - одновременно. Благодаря этому удаётся вывести больного из критического состояния, добиться подъёма систолического АД до 90-100 мм рт.ст., что позволяет продолжить обследование больного. В первую очередь необходимо исключить сдавление головного мозга, повреждение сердца, гемопневмоторакс, повреждение паринхематозно-го органа с внутренним кровотечением или полого органа в брюшной полости, травму почки, мочевого пузыря и уретры. Это наиболее час­тые и грозные спутники политравмы.

При стабильности показателей гемодинамики и отсутствии подозрений на повреждение внутренних органов производят рентгенологическое ис­следование областей, в которых заподозрено наличие переломов или вы­вихов. Больным, находящимся в бессознательном состоянии с признака­ми шока тяжёлой степени, необходимо произвести рентгенографию черепа, грудной клетки и таза, так как при политравме наиболее частые ошибки в диагностике допускаются при повреждении этих частей тела.

Значительно серьёзнее обстоит дело, когда нет полной уверенности в целостности внутренних органов. Наиболее часто возникают трудно­сти в диагностике при повреждении содержимого грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

При травмах грудной клетки грозными явлениями становятся крово­течение и поступчение воздуха в плевральную полость. И то, и другое раздражает плевру, изменяет отрицательное давление в плевральной полости на избыточно положительное, коллабирует лёгкое, выключая его из газообмена, смещает средостение в здоровую сторону, раздражая нервные сплетения аорты, бронхов, а в сумме создаёт симптомокомп-лекс, именуемый плевропульмональным шоком.

Наличие воздуха в плевральной полости можно определить по под­кожной эмфиземе, видимой невооружённым глазом и издающей кре­питацию газа в подкожной клетчатке при пальпации. Границы подкож­ной эмфиземы следует очертить раствором какого-нибудь красителя, чтобы иметь возможность контролировать динамику ее размеров. При перкуссии находят коробочный звук и исчезновение или резкое умень­шение границ лёгкого. Голосовое дрожание не проводится. Аускульта-тивно не находят дыхательных шумов. На обзорной рентгенограмме грудной клетки выявляют отсутствие лёгочного рисунка по всей поло­вине грудной клетки, лёгкое определяется в виде плотной треугольной тени расположенной у его корня. Возможно наличие смещения средо­стения. В подкожной жировой клетчатке имеются участки просветле­ния соответствующие местам скопления воздуха.

Выявленный пневмоторакс, если не нарастают острая дыхательная недостаточность и подкожная эмфизема, является закрытым. Необходи­мо произвести плевральную пункцию во П-Ш межреберье по средней ключичной линии и эвакуировать воздух, добившись максимального раз­режения Обязателен рентгенологический контроль за расправлением лёгкого. Если манипуляция удалась, ателектаз устранён (пусть даже не полностью) - дальнейшее лечение консервативное.

Если же создать максимальное разрежение не удаётся, легкое распра­вилось незначительно, надо думать об открытом внутреннем пневмото­раксе Необходимо в месте, где производилась пункция, поставить в плев­ральную полость дренаж по Бюлау или же, подключив дренажную трубку к водоструйному отсосу, создать активную аспирацию воздуха.

Определить наличие крови в плевральной полости бывает значитель­но труднее Суть в том, что пострадавший наиболее часто занимает го­ризонтальное положение. Кровь, разлившись по всему заднему отделу плевральной полости, практически не изменяет физикальных данных. Те минимальные изменения (ослабление дыхания по задней поверх­ности сомнительные укорочения перкуторного звука и т.д.), которые бывают при значительном кровоизлиянии в плевральную полость, не могут быть достоверным его подтверждением. На рентгенограмме вы­являют тотальное затенение всей половины грудной клетки, которое свидетельствует о наличии крови в плевральной полости, но не отвеча­ет на два главных вопроса: каков объём гематоракса и остановилось ли

кровотечение?

Ответ на эти вопросы даёт плевральная пункция, которую произво­дят в VIII межреберье по задней подмышечной линии. Каплю получен­ной крови наносят на фарфоровую тарелку и ждут в течение 1-2 мин. Если кровь не свёртывается, значит кровотечение остановилось, а про­ведённый тест именуется отрицательной пробой Рувилуа-Грегуара, и наоборот, свернувшаяся кровь указывает на продолжающееся кровоте­чение, а пробу считают положительной.

При остановившемся кровотечении содержимое плевральной поло­сти эвакуируют шприцем Жане. Место пункции заклеивают стериль­ным шариком, в дальнейшем лечат больного консервативно.

Больным с продолжающимся кровотечением показано оперативное лечение - торакотомия, поиск и устранение источника кровотечения.

Повреждение органов брюшной полости чревато массивными крово­течениями и разрывами полых органов, вызывающих перитонит. Кро­вотечения бывают наиболее часто из травмированных печени и селе­зёнки, но возможны и из сосудов желудка, брыжейки и других органов.

Общие признаки внутрибрюшного кровотечения такие же, как и при внутриплевральном. Тяжёлое состояние больного, связанное с полит­равмой, затушёвывает или не позволяет выяснить многие характерные признаки.

Живот обычной конфигурации, участие в акте дыхания несколько ослаблено. При пальпации выявляют умеренное напряжение мышц, слабо положительный или сомнительный симптом Щёткина-Блюмбер-га. Перистальтика кишечника ослаблена, определяются единичные вол­ны. Перкуторно можно выявить наличие жидкости в брюшной полос­ти, если объём её не менее 750-1500 мл. Характерно смещение границ притупления в отлогих местах при перемене положения тела больного. Для этого достаточно подложить с одной стороны под спину пострадав­шего мешочек с песком. При ректальном или вагинальном исследова­нии обнаруживают нависание прямокишечно-пузырного или пузырно-маточного углубления брюшины.

Если остаются сомнения в правильности диагноза, производят пун­кцию брюшной полости, а лучше - лапароцентез.

Пункцию выполняют на середине расстояния между пупком и лоб­ковым симфизом по белой линии живота. Кожу двукратно смазывают спиртовым раствором йода. В место пункции вводят 0,25% раствор про-каина, создавая «лимонную корочку», кожу захватывают бельевой цап­кой и приподнимают кпереди. Длинной толстой иглой прокалывают переднюю брюшную стенку строго перпендикулярно. На канюлю наде­вают шприц, наполовину заполненный 0,25% раствором прокаина, и, убедившись, что игла проходима и находится в брюшной полости (про-каин идёт свободно), потягивают поршень на себя. В шприц может по­ступать кровь, содержимое полых органов и т.д.

Более надёжное диагностическое средство - лапароцентез. Выпол­няют его в той же точке, под такой же анестезией. Вместо бельевой цап­ки можно использовать держалки из толстой шёлковой нити. Скальпе­лем надсекают кожу, затем троакаром перфорируют переднюю брюшную стенку. Стилет троакара извлекают, а в него вставляют резиновый кате­тер или тонкую силиконовую трубку. Троакар поочередно направляют в правое и левое подреберья и в подвздошные области, максимально глу­боко вводят в них трубку и аспирируют содержимое этих отделов брюш­ной полости, оценивая его по внешнему виду, запаху и лабораторно. С помощью такого поискового катетера можно у 80-90% пострадавших установить наличие внутреннего кровотечения или повреждения внут­реннего органа брюшной полости.

Оставшиеся сомнения в правильности диагноза может разрешить только лапаротомия, которая является крайним диагностическим сред­ством и первым лечебным при катастрофе брюшной полости.

При разрыве полого органа в животе (желудка, тонкой и толстой киш­ки) клиническая картина характеризуется явлениями перитонита с доволь­но интенсивным его прогрессированием. Язык сухой, жажда. Жалобы на боли в животе. Передняя брюшная стенка практически не участвует в акте дыхания, иногда втянута, напряжена. Если больной находится в бессозна­тельном состоянии, то напряжение передней брюшной стенки и болевая реакция на пальпацию живота сохраняются. Перистальтика кишечника не выслушивается. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный.

В некоторых случаях при перкуссии определяют исчезновение пече­ночной тупости. Феномен заключается в выходе газа из полого органа и скоплении его в правом подреберье, что и изменяет перкуторный звук. На обзорной рентгенограмме живота газ виден в виде серповидного про­светления в правом подреберье над тенью печени.

Закрытые повреждения почек занимают шестое место среди травм живота и составляют 4,5% (Романенко А.Е., 1985). Изолированные раз­рывы почек характеризуются клинической картиной внутреннего кро­вотечения и типичной триадой: боль в поясничной области, её припух­лость, гематурия.

Понятно, что в остром периоде политравмы общая симптоматика тя­жёлого состояния не проясняет клинической картины, но наличие осад-нения, гематомы, припухлости в поясничной области должно насторо­жить врача уже при беглом осмотре. Выявление крови в моче обязывает принять лечебные меры (холод на область почки, гемостатические сред­ства) и продолжить диагностику с целью определения функциональнос­ти обеих (!) почек. Производят внутривенную урографию.

Лечение большинства повреждений почек консервативное. Но если разрыв почки является источником интенсивного кровотечения (гемор­рагия из других органов исключена), то восстановление, резекция или удаление разрушенного органа, становится операцией выбора.

Повреждения костей, особенно нижних конечностей, сопровождают­ся шоком и значительной кровопотерей. Множественные переломы все­гда представляют угрозу для жизни пострадавшего, и лишь своевремен­ная полноценная интенсивная терапия может ликвидировать эту угрозу. Ещё более опасно размозжение конечности. Сама травма, приведшая к тотальному разрушению и гибели тканей конечности, вызывает шок тя­жёлой степени, а всасывание продуктов распада ведёт к тяжёлой инток­сикации и развитию печёночной и почечной недостаточности. Поэтому размозжённая конечность должна быть удалена как можно раньше. Для этого производят футлярную прокаиновую блокаду, систолическое АД поднимают до 90-100 мм рт.ст., а если не удаётся, то и при более низких цифрах производят усечение размозжённой конечности.

В ряде случаев при политравме помощь можно оказать только хи­рургическим путём на фоне тяжёлого состояния пострадавшего. Пока­зания к оперативному лечению больных с политравмой, находящихся в состоянии шока, с доминирующей травмой следующих частей тела пе­речислены ниже.

1. Голова: а) наружное кровотечение; б) сдавление головного мозга.

2. Грудь: а) подозрение на ранение сердца; б) продолжающееся внут-риплевральное кровотечение; в) напряжённый пневмоторакс.

3. Живот: а) внутрибрюшинное кровотечение; б) подозрение на по­вреждение внутреннего органа.

4. Почки: а) интенсивное продолжающееся кровотечение.

5. Конечности: а) отрыв, размозжение конечности с повреждением крупных сосудов и нервных стволов.

Проводимая до операции противошоковая терапия не должна пре­кращаться ни во время, ни после неё. Критерием при этом должно быть только стойкое выведение больного из состояния шока.

Независимо от избранного метода обезболивания, хирургическое вмешательство на конечностях следует проводить только после прокаи-новой блокады (места перелома или футлярной).

Хирургическое вмешательство при анатомических повреждениях, не представляющих непосредственной угрозы для жизни пострадавшего, должно быть отсрочено. Сложность и многогранность патогенеза травма­тической болезни, тяжёлое состояние больного, не всегда эффективная терапия и довольно высокая летальность при политравме определили тактику хирургов в остром периоде, которая может быть сформулирова­на двумя словами: «НЕ ВРЕДИ!».

В остром периоде политравмы подавляющее большинство хирургов придерживаются щадящей тактики. После стабилизации максимального АД на цифрах 90-100 мм рт.ст. и выше устраняют вывихи, накладывают скелетное вытяжение, производят закрытые ручные репозиции и фик­сацию конечности гипсовыми повязками. После выведения больного из шока выполняют закрытые ручные репозиции сложных переломов, при которых сопоставление отломков требует применения значитель­ных усилий и является травматичной манипуляцией. В это же время выполняют первичную хирургическую обработку ран, репозицию от­крытых переломов. Для фиксации отломков в ране можно использовать щадящие способы: спицами, проведёнными параллельно и перекрест­но, болтами, пластинами, перекрёстным проволочным швом и т.д.

В подтверждение сказанному приводим данные Г.Д. Никитина с со-авт. (1983) которые 96,4% больных с политравмой в остром периоде ле­чили консервативно (гипсовая повязка применена у 73% больных, ске­летное вытяжение - у 23,4%), отсроченный же остеосинтез выполнили v 23 8% этого же контингента пострадавших.

Если позволяет состояние больного, хороший эффект стабилизации костных отломков даёт применение аппаратов внешней фиксации: ГА. Илизарова, В.К. Калнберза, О.Н. Гудушаури и др.