Ушиб диафрагмы симптомы. Диагностика, клинические проявления

Закрытые повреждения диафрагмы у детей встречаются сравнительно редко и являются следствием тяжелой травмы. Среди оперированных в нашей клинике детей 1 поступил после падения с большой высоты и 5 были сбиты или придавлены автомобилем. Механизм разрыва диафрагмы обычно обусловлен внезапным и резким повышением внутрибрюш-ного давления. В связи с этим особенно должны настораживать хирурга в отношении возможного разрыва диафрагмы случаи сдавления живота с переломом таза. Повреждения локализуются преимущественно слева, чаше в области сухожильного центра или по ходу щелей между отдельными мышечными группами, иногда распространяясь на перикард. Через образовавшийся раневой дефект в плевральную полость перемещаются брюшные органы (желудок, кишечник, селезенка и др.), сдавливая легкое, смещая средостение в противоположную сторону. Это состояние принято называть острой травматической диафрагмальной грыжей. Разрыв диафрагмы обычно является одним из компонентов комбинированной травмы живота. Реже происходит изолированное повреждение диафрагмы. В таких случаях разрыв может быть нераспознанным. В последующем через дефект диафрагмы в грудную полость периодически смещаются органы брюшной полости. Возникает «хроническая» травматическая диафрзг-мальная грыжа. При этом заболевании необходимость срочного хирургического вмешательства возникает только в случаях осложнений, которые по своему характеру однотипны с осложнениями, наблюдаемыми при ложных врожденных диафрагмальных грыжах.

Клиническая картина. Изолированное повреждение диафрагмы не сопровождается характерными признаками. Ребенок жалуется на боли в животе и груди, затрудненный вдох. Некоторое диагностическое значение имеет иррадиация болей в плечо или надплечье. Пальпация живота болезненна в верхних отделах. Общее состояние ребенка резко ухудшается при смещении в грудную полость и ущемлении брюшных органов. Развивается картина тяжелого шока. Выражены расстройства дыхания и сердечной деятельности. Физикальные данные при исследовании грудной клетки зависят от степени перемещения брюшных органов. Как правило, отмечается смещение границ средостения. Если произошло внедрение в грудную полость желудка или кишок, то перкуторно выявляется тимпанит, а при аускультации - шум плеска. Смещение в грудную полость печени или селезенки сопровождается притуплением перкуторного звука в соответствующих местах, а при выслушивании дыхательные шумы не определяются.

Наиболее сложна диагностика разрыва при комбинированной травме живота. Обычно более яркие симптомы повреждения органов брюшной полости, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением и тяжелым шоком, полностью маскируют травму диафрагмы. Только в случаях значительного перемещения органов живота в грудную полость, вызывающего значительные расстройства дыхания, можно заподозрить наличие острой травматической диафрагмальной грыжи. Физикальные данные помо-

гают диагностике. Окончательное суждение о наличии смещения органов брюшной полости в грудную можно сделать после рентгенологического исследования. На снимках в грудной полости отчетливо видны газовые пузыри желудка или типичная гаустрация кишечных петель. Смещение селезенки определяется менее отчетливо.

Дифференциальную диагностику разрыва диафрагмы проводят с повреждением легкого (при наличии гемопневмоторакса). Особая сложность клинической картины и тяжесть течения этих повреждений создают значительные трудности для диагностики. Только рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер повреждения.

Лечение - хирургическое. Выявленный разрыв диафрагмы является показанием к немедленной операции.

Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной, направленной на ликвидацию шока. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Техника зашивания разрыва диафрагмы. Производят срединную лапаротомию, тщательную ревизию органов брюшной полости. Обнаруженный дефект диафрагмы после гемостаза зашивают одним рядом отдельных шелковых швов. При краевых отрывах диафрагму подшивают к грудной стенке, проводя нити вокруг ребра. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны брюшной стенки. Пневмоторакс ликвидируют путем пункции плевральной полости и отсасыванием воздуха шприцем Жане с одновременным расправлением легкого аппаратом для наркоза.

При комбинированной травме, кроме тяжелого шока, у ребенка обычно нарастают явления внутреннего кровоизлияния. Оперативное вмешательство в таких случаях не терпит отлагательства. Ребенка немедленно доставляют в операционную, струйно переливают кровь (в 2-3 вены одновременно), начинают наркоз и хирургическое вмешательство. Тактика врача при выборе очередности ликвидации последствий травмы зависит от операционных находок. В первую очередь останавливают кровотечение, затем зашивают (резецируют) поврежденные полые органы, в последнюю очередь ликвидируют разрыв диафрагмы. Эта последовательность может быть нарушена в связи с особенностями выявленных повреждений.

Послеоперационное лечение. При изолированном разрыве диафрагмы в послеоперационном периоде лечебные мероприятия должны быть направлены на предупреждение хирургической инфекции и осложнений со стороны легких. Ребенку назначают антибиотики, оксиге-нотерапию, придают возвышенное положение. На следующий день после операции назначают активную дыхательную гимнастику. Контрольную рентгенограмму проводят через 2-3 дня. Выявленный гемоторакс является показанием к пункции плевральной полости. При сочетанной и комбинированной травме назначают (кроме указанного выше) лечебные мероприятия, рекомендованные в послеоперационном периоде детям с повреждением соответствующих органов грудной и брюшной полостей.

Разрывы диафрагмы при тупой травме груди относятся к редким, но грозным осложнениям. Частота их составляет 0,8-2,2% (В.А. Акбаров, 1960; Konrad, Millinckrodt, 1963). Мы наблюдали разрывы диафрагмы у 6 больных (0,1%). Редкость разрыва грудобрюшной преграды при закрытом повреждении груди объясняется тем, что при сдавлении грудной клетки диафрагма легко прогибается вниз и остается неподвижной.
Drews (1967) считает, что при сдавлении груди в передне-заднем направлении чаще возникает разрыв купола диафрагмы, идущий спереди назад, при боковых травмах разрыв имеет поперечное направление. Еще реже встречается непосредственное ранение диафрагмы сломанными ребрами (Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин, Н.О. Николаев, 1966). Из 6 наблюдавшихся нами больных с диафрагмальной грыжей у 5 она образовалась вследствие тяжелой авто- или железнодорожной травмы, сопровождавшейся повреждением внутренних органов, шоком II степени. У 1 больного это случилось вследствие ушиба грудной клетки при падении. У 3 пострадавших был множественный перелом ребер, у остальных 3 - закрытая тупая травма груди без нарушения целости костей грудной клетки.
Тяжесть состояния больных с повреждением диафрагмы во многом объясняется тем, что данная патология часто возникает при сочетанной травме, то есть политравме (Ю.В. Прогрессов, 1973; Popovici, Bricin, 1974).
Наиболее часто при закрытой травме разрыв локализуется в левой половине диафрагмы (Е.А. Вагнер, 1964; 1969; И.И. Шмулевич, 1965; А.П. Лебедев, 1971). У всех наших больных была левосторонняя грыжа. Правосторонние разрывы диафрагмы наблюдаются редко, так как печень закрывает снизу всю правую половину грудобрюшной преграды. Крайне редко происходит разрыв обоих куполов диафрагмы (А.И. Гузеев, 1976; Konrad, Millinckrodt, 1963).
В плевральную полость через отверстие в диафрагме выпадают желудок, сальник, петли тонкой и толстой кишок, изредка пролабирует печень. Выпадение органов груди в брюшную полость встречается крайне редко. И.Д. Корабельников (1951) наблюдал частичное выпадение сердца через разрыв левого купола диафрагмы, обнаруженный им во время операции. Подобный случай описали Т.Я. Арьев и О.А. Михайлова (1953).
Выпадение внутренних органов может произойти как сразу после травмы, так и значительно позже. У 2 наших больных при первичном рентгенологическом обследовании сразу после травмы патологии не выявили, а спустя 6-8 мес при обследовании, связанном с появлением боли в левом подреберье, иррадиирующей в область спины, обнаружили диафрагмальную грыжу.
Возникший дефект в диафрагме может привести к ущемлению в нем внутренних органов.
Грозность этой патологии обусловливается еще и тем, что она часто обнаруживается поздно или вообще не диагностируется.
У 2 наблюдаемых нами больных при первичном клинико-рентгенологическом обследовании был поставлен диагноз левостороннего пневмоторакса, и лишь спустя месяц после травмы у одного из них при обследовании в специализированном торакальном отделении, а у другого - через 10 мес при оперативном вмешательстве, предпринятом по поводу острой непроходимости кишок, обнаружили диафрагмальную грыжу. Связано это с тем, что подчас симптомы травмы грудной клетки превалируют над признаками, характерными для разрыва диафрагмы.
У этой категории больных могут быть явления шока, боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею, руку. Последним моментам как важным признакам разрыва диафрагмы придавали значение еще Н.А. Щеголев (1902) и В.Ф. Вой- но-Ясенецкий (1927). Больные беспокойны, жалуются на сухость во рту, одышку, цианоз. При перкуссии в нижних отделах пораженной половины грудной клетки участки тимпанического звука могут чередоваться с участками притупления. При выслушивании - дыхание над этими участками ослабленное или совсем отсутствует. Часто выслушиваются необычные шумы (кишечная перистальтика, шум плеска при раздутом газами желудке). Иногда бывает выражен френикус-симптом. Сердце смещено вправо (при левосторонней грыже), наблюдаются тахикардия и нарушение сердечного ритма. Все это связано со сдавлением легкого и оттеснением в здоровую сторону органов средостения. Часто отмечаются тошнота, рвота, явления частичной или полной непроходимости кишок.
Решающее значение в установлении диагноза при разрыве диафрагмы имеют данные рентгенологического исследования. При разрыве ее, не осложненном выпадением, наблюдаются ограничение подвижности и повышение уровня ее стояния. Возникающий при этом гемоторакс дает либо значительное затенение, либо признаки небольшого скопления жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. При выпадении органа можно обнаружить в плевральной полости над куполом диафрагмы полый орган с уровнем жидкости, сжатие легкого, смещение сердечнососудистого пучка в здоровую сторону.
При малейшем сомнении нельзя ограничиваться лишь обзорной рентгеноскопией. Необходимо провести также контрастное рентгенологическое исследование желудка, тонкой и толстой кишок. В некоторых случаях применяют пневмоперитонеум, особенно если при узком отверстии в диафрагме бариевая взвесь не может попасть в пролабированный отдел органа.
Следует отметить, что несмотря на множество приемов диагностики разрывов диафрагмы, все же встречаются ошибки. Связано это в первую очередь с редким использованием специальных методов обследования. Бывают случаи, когда не уделяется должного внимания клинической картине, ограничиваются лишь обзорной рентгеноскопией груди. В результате ставят диагноз пневмоторакса, гемоторакса, экссудативного плеврита, после чего производят пункцию. Л. Левшин (1909, 1912) сообщил о больном, у которого травма вследствие сдавления груди буферами железнодорожных вагонов квалифицирована как пневмоторакс, что послужило поводом к торакоцентезу.
При последнем острием стилета троакара была перфорирована смещенная в грудную полость поперечная ободочная кишка и больной умер. Для иллюстрации неправильной диагностики приводим выписку из истории болезни.
Больной Б., 34 лет, 22.04.68 доставлен в больницу после железнодорожной травмы. Обстоятельства травмы выяснить не удалось из-за алкогольного опьянения больного.
Диагностированы ушиб грудной клетки, разрыв правой почки, забрюшинная гематома в левой поясничной области, компрессионный перелом 3-4 поясничных позвонков, шок II степени. Срочно удалена правая почка, дренирована левая околопочечная клетчатка. Состояние больного стало улучшаться. 02.05.68 внезапно появилась резкая боль в левой половине грудной клетки. При перкуссии над левым легким определялся тимпанический звук, при аускультации дыхание не прослушивалось. При рентгенологическом исследовании обнаружен газовый пузырь, занимающий почти все левое легочное поле (рис. 22). На основании полученных данных поставили диагноз левостороннего пневмоторакса. При пункции было получено 400 мл желтоватой жидкости. 08.05.68 произведен торакоцентез, введена дренажная трубка. Дренаж плохо функционировал и 17.05.68 произведена резекция V ребра, торакотомия, в рану введены марлевые дренажи, при удалении которых на следующий день выделилось около 1,5 л желудочного содержимого. 23.05.68 больной переведен в торакальное отделение.
При обследовании: состояние больного тяжелое, пониженного питания, кожные покровы бледные. Пульс-120 в 1 мин, артериальное давление 149/104 гПа. Грудная клетка симметричная, левая половина ее отстает в акте дыхания, здесь же при аускультации дыхание не прослушивается, перкуторно определяется тимпанический звук. При рентгеноконтрастном исследовании кишок обнаружено: пищевод свободно проходим; желудок деформирован, развернут, располагается в левой плевральной полости (рис. 23). Сразу после приема контрастное вещество вытекает через торакальный свищ в VII межреберье. Через 2 ч появилось небольшое количество контрастного вещества в петлях тонкой и толстой кишок, которые частично смещены в плевральную полость.
Поставлен диагноз травматической левосторонней диафрагмальной грыжи со смещением желудка, частично тонкой и толстой кишок в плевральную полость; желудочно-плевральный наружный свищ, эмпиема плевры.
29.05.68 под эндотрахеальным наркозом произведена левосторонняя торакотомия через заднюю надкостницу резецированного VI ребра. В плевральной полости обнаружены желудок, селезенка, петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, сальник. Легкое коллабировано. Париетальная плевра утолщена, покрыта фибринозным налетом грязно-серого цвета. Органы брюшной полости, расположенные в плевральной полости, рыхло спаяны между собой. По большой кривизне желудка имеется рана длиной 12 см, через которую содержимое желудка изливается в плевральную полость и далее через торакальный свищ наружу. На боковой поверхности желудка рана 3*1,5 см. Раны желудка ушиты двухрядным швом. Органы брюшной полости вправлены. Большой дефект в диафрагме ушит. В плевральную полость введено два дренажа через II н VIII межреберья. Рана грудной клетки зашита наглухо. В послеоперационный период развилась эмпиема плевры, в результате чего больной 08.06.68 умер.
Из приведенного наблюдения следует, что для правильной диагностики разрыва диафрагмы при закрытой травме груди необходимо тщательное клинико-рентгенологическое исследование. При малейшем сомнении нельзя ограничиваться лишь обзорной рентгеноскопией, нужно прибегать также к контрастному рентгенологическому исследованию желудка, тонкой и толстой кишок, применять пневмоперитонеум.

– это повреждения грудобрюшной преграды, возникающие в результате воздействия внешних факторов. При небольших разрывах симптоматика стертая. Обширные закрытые травмы могут проявляться признаками сдавления лёгкого, внутреннего кровотечения, ущемления желудка или кишечника. При открытых ранениях присутствуют симптомы нарушения целостности органов грудной клетки и (или) брюшной полости. Патология диагностируется с помощью осмотра, физикальных данных, УЗИ и лучевых методов исследования грудной и абдоминальной полостей, торако- или лапароскопии. После обнаружения дефекта диафрагмы осуществляется его хирургическая коррекция.

Классификация

В зависимости от локализации места разрыва различают травмы левого или правого купола диафрагмы, а также нарушения целостности ее мышечной или сухожильной части. Ранения органа могут быть единичными и множественными, изолированными или сочетанными с другими травматическими повреждениями. Большое клиническое значение имеет деление травм грудобрюшной перегородки на:

1. Открытые. Возникают при проникающем ранении живота или груди. По клиническим проявлениям подразделяются на следующие группы:

С преимущественно абдоминальными повреждениями. Преобладают признаки ранения органов живота. Травма ОГК незначительная. Явления гемо- или пневмоторакса отсутствуют.
С превалирующими торакальными поражениями. На первый план выходят симптомы тяжёлой травматизации плевры и лёгкого, выраженная дыхательная недостаточность .
С признаками торакоабдоминальной травмы. Ярко выражены проявления ранений органов обеих полостей.

2. Закрытые. Не сопровождается нарушением целостности кожных покровов. Раневой канал отсутствует. Клиническая картина определяется размерами разрыва и степенью пролабирования органов живота в полость груди.

Симптомы травм диафрагмы

Клинические проявления диафрагмальной травмы очень разнообразны, зависят от величины разрыва и наличия сочетанных повреждений других органов. Патогномоничным симптомом диафрагмальной травмы является болезненность в области мечевидного отростка грудины. Иногда появляется некупируемая икота . При открытых травмах всегда присутствует глубокий раневой канал, нередко имеющий выходное отверстие. Ранение с повреждением брюшной полости характеризуется картиной острого живота . Пострадавшие жалуются на интенсивные, усиливающиеся при пальпации боли в животе, которые могут быть острыми или тупыми, разлитыми или локализованными. Ярко выраженный болевой синдром нередко сопровождается рвотой. Пациенты принимают вынужденное положение, беспокойны.

При сопутствующем повреждении ОГК больного беспокоят резкие боли в груди и затруднение дыхания. При вдохе со стороны входного отверстия раны слышен «сосущий» звук. При выдохе или кашле воздух выталкивается из раны вместе с пенистой кровью. Возникает и нарастает подкожная эмфизема. В области груди, шеи, лица появляется быстро распространяющаяся припухлость, при пальпации которой слышен характерный хруст. Травмы грудной клетки с повреждением диафрагмы часто сопровождаются кровохарканьем. Из-за раздражения большого количества рецепторов париетального и висцерального листков плевры может развиваться плевропульмональный шок, характеризующийся нарушением гемодинамики и выраженной респираторной недостаточностью.

Резкое снижение артериального давления, тахикардия , бледность кожных покровов, слабость, нарушение сознания наблюдаются при значительной кровопотере, обусловленной ранением крупных кровеносных сосудов. При пролабировании внутренних органов в грудную полость обнаруживаются признаки компрессии лёгкого, смещение средостения. У пострадавшего возникает одышка при малейшей нагрузке и в покое. Кожа приобретает цианотичный оттенок. Присутствует учащенное сердцебиение и нарушения сердечного ритма.

Осложнения

Из-за хорошего кровоснабжения диафрагмы травмы этого органа часто осложняются внутрибрюшным или внутригрудным кровотечением. Описаны случаи смерти пациентов от кровопотери, вызванной травматизацией грудобрюшной преграды во время плевральной пункции. Своевременно не диагностированные сопутствующие абдоминальные травмы через несколько дней приводят к развитию перитонита . Массивные торакальные повреждения нередко сопровождаются плевропульмональным шоком. Из-за сложностей диагностики небольшие по размеру травмы диафрагмы часто остаются невыявленными, в последующем формируются травматические диафрагмальные грыжи . Грозным осложнением таких грыж является ущемление в образовавшемся разрыве внутренних органов с последующим некрозом их стенок, развитием кишечной непроходимости , перитонита.

Диагностика

Диагностическим поиском при подозрении на травму диафрагмы занимаются травматологи , торакальные и абдоминальные хирурги . При массивном ранении явными симптомами разрыва грудобрюшной преграды считаются выпадение органов живота из раны на груди, истечение из неё желчи, желудочного или кишечного содержимого. Обнаружить небольшие повреждения перегородки при проникающей травме груди или живота часто бывает трудно из-за общего тяжёлого состояния пострадавшего. Наличие дефекта в диафрагме выявляется с помощью следующих методов:

Осмотр и физикальные данные. При осмотре открытой раны оценивается состояние входного и выходного отверстий, определяется ход раневого канала. Обнаружить образовавшийся дефект иногда удается путем пальпации раневого хода пальцем. Иногда наблюдается асимметрия живота либо грудной клетки. На разрывы диафрагмы указывает наличие перитонеальных симптомов и притупления в отлогих местах живота при повреждении груди, укорочение лёгочного звука или тимпанит, ослабление дыхания при травмах брюшной полости. При аускультации лёгких могут прослушиваться кишечные шумы.
Лучевая диагностика. Выполняется рентгенография и КТ грудной полости , КТ брюшной полости . Выявить разрыв на рентгенограмме можно только при пролапсе органов пищеварения в область грудной клетки. Для уточнения локализации травматического дефекта грудобрюшной перегородки, дифференциальной диагностики травмы и релаксации органа осуществляется контрастная рентгенография желудка либо ирригография . Просматривается желудок или петли кишечника в левой половине грудной клетки, определяется смещение пищевода.
Ультразвуковое исследование. УЗИ ОБП и УЗИ плевральной полости даёт возможность подтвердить наличие диафрагмального дефекта, смещение ОБП, наличие свободной жидкости в обеих полостях. Наблюдается высокое стояние одного из куполов диафрагмы. Левосторонний разрыв сопровождается разъединением плевральных листков с появлением неоднородного содержимого между ними. При правостороннем дефекте обнаруживается необычно высокое расположение печени – её верхний край может находиться на уровне второго ребра.
Лапароскопия , видеоторакоскопия. Являются наиболее информативными методами диагностики. Позволяют визуализировать и локализовать разрыв органа. Применяются в сложных случаях, в том числе – для дифференцировки травмы с релаксацией диафрагмы . Видеоторакоскопия выполняется осторожно, верхним доступом из-за опасности повредить пролабирующие органы.

Лечение травм диафрагмы

В целях снижения летальности устранение жизнеугрожающих состояний, осложняющих диафрагмальную травму, должно быть максимально ранним и начинаться на догоспитальном этапе. Назначается адекватное обезболивание. Выполняется остановка кровотечения и восполнение ОЦК путем внутривенного вливания коллоидных плазмозаменителей и кристаллоидных растворов. Восстанавливается проходимость дыхательных путей, производится подача увлажнённого кислорода. Артериальная гипотензия купируется введением прессорных аминов.

В хирургическом стационаре осуществляется предоперационная подготовка, включающая в себя устранение пневмо- и гемоторакса , постановку назогастрального зонда и удаление содержимого желудка. Все эти мероприятия проводятся на фоне продолжающейся инфузионной терапии. Непосредственно во время операции выполняется прошивание кровоточащих сосудов, восстановление целостности внутренних органов, удаление патологического содержимого из полостей.

Объём оперативного вмешательства зависит от давности повреждения и состояния органов, перемещённых в плевральную полость (при наличии подобной патологии). Из-за отсутствия прочных сращений в течение нескольких часов или дней после травмы низведение осуществляется легко, лапаротомным доступом . При невозможности этой манипуляции или ущемлении органов дополнительно производится торакотомия. После восстановления нормального расположения внутренних органов производится ушивание дефекта диафрагмы . В послеоперационном периоде контролируются и корригируются витальные функции, назначается антибактериальная терапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз во многом зависит от характера травмы и величины образовавшегося дефекта. Около 50% пациентов с разрывом диафрагмы погибают от летальных осложнений до установления диагноза. Смерть в постоперационном периоде наступает в 35% случаев, чаще обусловлена наличием сочетанных повреждений. У пострадавших с открытым ранением диафрагмы прогностические показатели хуже, чем у больных с закрытой травмой. К профилактике подобных повреждений можно отнести общие меры по предупреждению травматизма, соблюдение правил личной безопасности в быту и на рабочем месте.

Травмы диафрагмы делят на открытые и закрытые.

Открытые травмы диафрагмы

При огнестрельных ранениях диафрагма может травмироваться в любом месте. Ранения мышечной части встречаются чаще, чем ранения сухожильного центра. Величина отверстия в диафрагме может быть весьма различной - от небольшой (2-4 см) до крупного дефекта (15-20 см).

При ранениях холодным оружием чаще повреждаются задние отделы левой половины диафрагмы, так как ранящее оружие находится в правой руке.

Изолированные ранения диафрагмы встречаются довольно редко, чаще при ранениях холодным оружием, чем при огнестрельных. Почти как правило, речь идет о сочетанных ранениях, когда одновременно с диафрагмой повреждаются органы грудной или брюшной полости или обеих полостей тела.

Изолированное ранение диафрагмы может протекать совершенно бессимптомно или сопровождаться столь незначительными признаками, что ранняя диагностика этого повреждения может оказаться трудной. При сочетанных повреждениях превалируют симптомы, обусловленные ранением внутренних органов. К прямым признакам нарушения целости диафрагмы при ранении относится выпадение сальника, желудка или кишки либо истечение желудочного содержимого через рану. В большинстве случаев необходимо специальное исследование для уточнения диагноза. Прежде всего нужно помнить о возможности ранения диафрагмы. Основанием для этого служит, в частности, локализация раны. Ранения в пределах максимальных смещений диафрагмы (IV- XI ребра), особенно на уровне нижних шести ребер, подозрительны в отношении возможности ранения диафрагмы. Эти границы являются почти предельными при ранении холодным оружием. При огнестрельных ранениях может произойти при входном отверстии на уровне первых ребер, что бывает при горизонтальном положении туловища в момент ранения и направлении пули вдоль длинной оси тела. При ранениях через стенку живота повреждения диафрагмы наблюдаются гораздо реже, как и в случаях входного отверстия в пояснице. Для суждения о возможности ранения диафрагмы нужно представить себе ход раневого канала по расположению входного и выходного отверстия или входного отверстия и инородного тела. Поэтому рентген при слепых ранениях является обязательным.

Различают три основных типа симптомокомплексов торакоабдоминальных ранений.

К первой группе травы диафрагмы относят случаи, когда одновременно и одинаково хорошо выражены симптомы ранения грудной и брюшной полости. Это наблюдается чаще при тяжелых повреждениях плевры и легкого и значительных разрушениях органов живота. Наличие трансдиафрагмального ранения несомненно.
У больных с ранениями второй группы преобладают симптомы повреждения органов живота. Ранение плевральной полости при этом незначительное и нет ни выраженного пневмоторакса, ни гемоторакса. У таких раненых даже при нередко травма диафрагмы не диагностируется, так как о возможности его не думают и область диафрагмы не осматривают.
У больных с ранениями третьей группы резко выражены симптомы повреждения грудной полости, имеется открытый , . Напряжение верхних отделов брюшной стенки может трактоваться в таких случаях как результат повреждения груди. Вместе с тем одновременное повреждение диафрагмы может сопровождаться нарушением целости брюшных органов. Несвоевременное распознавание может быть гибельным для больного.

Для уточнения травмы диафрагмы, кроме указанного изучения топографии раневого канала, можно воспользоваться осмотром раны при ранении плевральной полости, особенно при относительно широком открытии ее в момент ранения. Осмотр и ощупывание диафрагмы пальцем может выявить выпадение брюшных органов или обнаружить дефект в диафрагме. При небольшом входном отверстии на грудной клетке нет основания прибегать во всех случаях к широкой диагностической торакотомии, а следует тщательно проверить брюшные симптомы и при малейшем подозрении не откладывать лапаротомии. При выраженных признаках кровотечения после ранения груди следует прибегать к торакотомии. При торакальных ранениях выявлению ранения диафрагмы может помочь обнаружение газа в брюшной полости.

При наличии у раненого симптомов травмы диафрагмы надо иметь в виду возможность не только ранения диафрагмы, но и одновременное ранение двух полостей двумя снарядами.

Трудности диагностики открытых повреждений диафрагмы в ближайшие часы и сутки после ранения и частота диагностических ошибок требуют тщательного и целенаправленного исследования с возможно широким использованием методов рентгенологического исследования.

Закрытые травмы диафрагмы

Частота подкожных повреждений диафрагмы в последние годы нарастает в связи с учащением уличной (транспортной) травмы. Тупая травма живота наблюдается нередко и в военных условиях. По материалам войны Украины против русских оккупантов на ее долю приходится 3,8% всех повреждений живота; в 2% из них было нарушение целости диафрагмы.

Основными обстоятельствами травмы, приводящей к повреждению диафрагмы, являются падение с высоты, сдавление буферами, колесом машины, бортом автомобиля, удар по животу.

Неоднократно сообщались случаи разрыва диафрагмы без внешнего насилия, в результате одного лишь ее сокращения или сокращения брюшного пресса при поднятии тяжести, рвоте, чихании. Наблюдения эти не всегда достаточно убедительны. Нельзя исключить, что слабое место или даже дефект в диафрагме существовали раньше. Опытами на кроликах показано, что разрыв диафрагмы наступал при давлении в брюшной полости в пределах 290-320 мм ртутного столба, т. е. при такой высоте давления, какая, по-видимому, не бывает при кашле, рвоте, родовой деятельности.

Характер травмы во многом определяет механизм и вид разрыва диафрагмы. Диафрагма представляет собой купол, натянутый в рамке. При сдавливании рамки купол диафрагмы натягивается. Тяга может превысить пределы эластичности диафрагмы и тогда она разрывается, отрываясь от ребер. Подобная картина наблюдается при сдавлении нижних ребер. Так как грудь сдавливается чаще в переднезаднем направлении, то область отрыва диафрагмы располагается между передней и задней аксиллярными линиями. Реже встречаются отрывы диафрагмы спереди или сзади. Длина разрыва обычно бывает около 10 см.

При сдавлении живота повышение внутрибрюшного давления приводит к разрыву в одних случаях только в куполе диафрагмы, в сухожильном центре или в области перехода мышц в сухожилие, но чаще сопровождается разрывом диафрагмы в радиальном направлении от сухожильного центра до реберных прикреплений. Эти разрывы достигают особенно большой величины - 18-20 см в длину.

При переломах ребер со значительным смещением отломков возможен разрыв диафрагмы краем ребра вблизи прикрепления диафрагмы к ребрам.

Закрытые травмы диафрагмы наблюдаются почти исключительно слева. Описаны единичные случаи двустороннего разрыва диафрагмы.

Симптомов, патогномоничных для разрывов диафрагмы, не существует. Боли в груди, особенно при кашле, иррадиирующие в плечо, боли при надавливании на реберную дугу. могут возникать без повреждения диафрагмы и отсутствовать при ее разрыве. Симптомы травмы диафргамы определяются образованием диафрагмальной грыжи. Выявлению этой патологии помогает прежде всего рентгенологическое исследование, которое должно производиться всегда, когда можно заподозрить травму диафрагмы. Оно должно быть как можно более ранним и целенаправленным. В некоторых случаях дефект в диафрагме может быть выявлен при томографии. В случаях, когда состояние больного, перенесшего закрытую травму груди или живота, потребовало производства торакотомии или лапаротомии, диафрагма должна быть тщательно осмотрена.

Судьба отверстия в диафрагме. Если в результате ранения или закрытой травмы образуется дефект в диафрагме, то судьба больного определяется тем, закроется этот дефект или останется сообщение между грудной и брюшной полостями. Небольшие раны диафрагмы в части случаев заживают самостоятельно. Внедрение сальника между краями дефекта не препятствует образованию рубца. Наблюдения на людях показывают, что раны диафрагмы справа часто заживают самостоятельно. В левой половине диафрагмы только небольшие раны периферических отделов, без зияния, могут иногда зажить спонтанно. Как правило, раны левой половины диафрагмы самостоятельно не заживают, поэтому они должны быть зашиты.

Лечение травмы диафрагмы

Любое нарушение целости диафрагмы должно быть ликвидировано оперативным путем. Ввиду того что изолированные травмы диафрагмы наблюдаются редко, проблема лечения открытых повреждений диафрагмы перерастает в более широкую проблему лечения торакоабдоминальных ранений. В этих случаях задачей является не только наложение швов на диафрагму, но и остановка кровотечения, устранение повреждений органов, закрытие полостей тела. Применение дает право оперировать не только в первые сутки после ранения, как считалось еще недавно, но и позже этого срока.

Шов диафрагмы легче осуществим при доступе через грудную полость, и этот путь должен считаться основным при лечении торакоабдоминальных повреждений. При тяжелом повреждении грудной клетки, как при преобладании грудных симптомов, так и при одинаковой выраженности симптомов со стороны грудной и брюшной полости, показана торакотомия. Торакальный доступ разрезом в восьмом межреберье дает возможность восстановить целость брюшных органов, вышедших в грудную полость, произвести широкую ревизию поддиафрагмального пространства после рассечения диафрагмы вдоль ее волокон. Торакотомия является единственно правильным доступом при ранении груди справа, когда можно предполагать повреждение печени.

При огнестрельном ранении и небольшой ране на грудной стенке можно ушить рану на груди и сделать лапаротомию. Если зашивание раны диафрагмы при этом доступе будет трудным, можно продлить разрез на грудную стенку в таком размере, какой обеспечивает удобный доступ к диафрагме. Некоторые хирурги прибегали к лапаротомии и торакотомии из двух изолированных разрезов.

При огнестрельном ранении груди с выраженным преобладанием явлений со стороны брюшной полости, при входном отверстии на стенке живота, при ходе раневого канала ниже XI ребра следует начинать вмешательство с широкой лапаротомии.

Если при ножевом ранении грудной стенки повреждение диафрагмы не установлено, хотя его и можно предположить, и нет данных, указывающих на повреждение брюшных органов, не следует производить торакотомию для ревизии диафрагмы. Нужно ограничиться обработкой раны грудной стенки с последующим тщательным рентгенологическим контролем в ближайшие дни после ранения, и в более отдаленные сроки.

При закрытых травмах диафрагмы следует пользоваться доступом через брюшную полость, что обеспечивает возможность осмотра брюшных органов. Зашивание раны в диафрагме при этом подходе может быть облегчено, если захватить края дефекта несколькими длинными зажимами и с их помощью подтянуть диафрагму вниз.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Методы исследования

Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений и заболеваний диафрагмы. При спокойном дыхании экскурсия диафрагмы равна 1-2 см, при форсированном - достигает 6 см. Высокое расположение обоих куполов диафрагмы отмечают при беременности, асците, перитоните, паралитической непроходимости кишечника. Высокое стояние одного из куполов наблюдают при парезах, параличах, релаксации диафрагмы, опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафраг-мальных абсцессах.

Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах передней брюшной стенки, висцероптозе, астенической конституции.

Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе) возникает при параличах и релаксации ее.

О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгенологическом исследовании пищевода, желудка, кишечника, наложении искусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума. Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательного объема легких, нарушением сердечной деятельности.

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и производственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутри-брюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90- 95% случаев происходит разрыв левого купола. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутри-грудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая или толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. В остром периоде превалируют симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопнев-моторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Основными методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологическое исследование, компьютерная томография.

Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция - ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от характера травмы операцию начинают с лапаро- или торакотомии.