Пневмония. Пневмония на снимке

Диагностика пневмоний основана на выявлении 5 наиболее простых и достаточно информативных клинико-лабораторных и инструментальных признаков, называемых "золотым стандартом" диагностики:

Острого начала заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела выше 38 С.
Внезапного появления или заметного усиления кашля с отделением мокроты преимущественно гнойного или/и геморрагического характера.
Появление ранее отсутствующих локального притупления (укорочения) перкуторного звука и описанных выше аускультативных феноменов, характерных для долевой (крупозной) или очаговой пневмонии (ослабление дыхания, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы, шум трения плевры).
Лейкоцитоза или (реже) лейкопении в сочетании с нейтрофильным сдвигом.
Рентгенологических признаков пневмонии - очаговых воспалительных инфильтратов в легких, которые ранее не выявлялись.

Тем не менее современные подходы к этиотропному лечению больных пневмонией требуют проведения ряда дополнительных лабораторных и инструментальных тестов с целью возможной идентификации возбудителя, проведения дифференциальной диагностики поражения легких, оценки функционального состояния дыхательной системы и своевременной диагностики осложнений заболевания. С этой целью, помимо рентгенографии грудной клетки, общего и биохимического анализа крови, предусматривают проведение следующих дополнительных исследований:

исследование мокроты (микроскопия окрашенного препарата и посев для выявления возбудителя);
оценку функции внешнего дыхания;
исследование газов крови и сатурации кислородом артериальной крови (в случаях
пневмонии тяжелого течения, подлежащей лечению в ОРИТ;
повторные анализы крови «на стерильность» (при подозрении на бактериемию и сепсис);
рентгеновскую компьютерную томографию (при недостаточной информативности традиционного рентгенологического исследования);
плевральную пункцию (при наличии выпота) и некоторые другие.

Выбор каждого из этих методов индивидуален и должен основываться на анализе особенностей клинической картины заболевания и эффективности проводимой диагностики, дифференциальной диагностики и лечения.

Состояние диагностики пневмонии тревожит практическое здравоохранение России с давних времен, и борьба за улучшение диагностики пневмонии проводится уже более 50 лет. Несмотря на интенсивную работу наших предшественников, до настоящего времени сохраняется значительное число диагностических ошибок. Расхождение диагнозов в поликлиниках и стационарах достигает сейчас 30%.

Диагностика пневмонии относится к числу сложных медицинских задача, даже если соблюдать правило «золотого стандарта ». В это понятие включены пять признаков: острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой и повышением температуры тела, кашель с мокротой гнойного характера, укорочение перкуторного звука и появление аускультативных феноменов пневмонии, лейкоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом, выявляемым при рентгенологическом исследовании инфильтрат в легком.

Таким образом, диагноз острой пневмонии - это диагноз клинический, который должен суммироваться врачом из различных клинических признаков, лабораторных и инструментальных данных.

Три основные задачи стоят перед врачом при диагностики острой пневмонии:

1) доказать, что внутрилегочный процесс является действительно пневмонией и исключить другие заболевания легочной ткани.

2) установить этиологический фактор.

3) установить степень тяжести острой пневмонии

Наиболее ответственным этапом диагностики является установление факта наличия пневмонии как самостоятельной формы.

Диагноз пневмонии базируется на выявлении с помощью клинико-рентгенологического обследования легочных и внелегочных ее проявлений.

Легочные проявления пневмонии : одышка, кашель, выделение мокроты, боли при дыхании, локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры), локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

Внелегочные проявления пневмонии : лихорадка, ознобы и потливость, миалгии, головная боль, цианоз, тахикардия, herpes labialis, спутанность сознания, диарея, желтуха, изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение РОЭ).

Диагноз острой пневмонии, особенно при крупозном характере воспаления легочной ткани не вызывает существенных затруднений. Так, течение пневмонии по типу крупозной свидетельствует с большей вероятностью о ее пневмококковой этиологии; образование характерных множественных тонкостенных полостей - об участие стафилококка; сливной характер очаговой пневмонии с множественной деструкцией по типу расползающегося легкого - об клебсиеллах; возникновение истинного абсцесса, проявляющегося прорывом со зловонной мокротой и образованием горизонтального уровня - о присоединении анаэробной инфекции; 2-х сторонний прикорневой процесс с наличием прожилок крови в мокроте - о вирусной пневмонии.

Однако изменение клинико-рентгенологической картины острой пневмонии в настоящее время создает дополнительные трудности для ее распознавания, что является причиной диагностических ошибок, поздней госпитализации и, следовательно, неадекватного лечения.

Практическая диагностика пневмонии в настоящее время затруднена также из-за неполного соответствия традиционных представлений о нозологических формах заболеваний легких тем вариантам пневмоний, с которыми приходится реально встречаться как в поликлинике, так и в стационаре .

Сочетание типичных клинических и рентгенологических признаков острой пневмонии отмечается лишь в 1/4 части случаев.

Следовательно, в настоящее время клинико-рентгенологическая диагностика острой пневмонии в большинстве случаев не может основываться на традиционных признаках и требует дополнительных диагностических критериев, прежде всего для выявления очагового характера поражения легких.

С этой целью выделено три типа аускультативных и рентгенологических признаков очагового поражения легких: достоверные, вероятные и негативные.

Достоверными являются отсутствовавшие до этого локализованные звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы и рентгенологически определяемая инфильтрация легочной ткани.

Изменения качества, количества и области выслушивания локализованных влажных хрипов у больных с патологическим аускультативным фоном, а также впервые появившиеся локализованные сухие хрипы могут быть отнесены к вероятным аускультативным признакам острой пневмонии.

Недооценка практикующими врачами данных перкуссии и аускультации под предлогом несравненно большей информативности инструментальных методов исследования приводит к серьезным диагностическим просчетам. Надо всегда помнить об опасности переоценки данных инструментальных и лабораторных исследований. Эта ошибка не менее грубая, чем их недооценка. Следует всегда помнить о ведущей роли клинических проявлений.

Именно объективные симптомы, такие, как изменение характера везикулярного дыхания, усиление бронхофонии, крепитация, звучные влажные хрипы, являются убедительными признаками острой пневмонии. Некоторое удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании свидетельтсвует о бронхиальной обструкции. Таким образом, аускультация является необходимым методом диагностики пневмонии. Она дает врачу сведения, имеющие самостоятельную диагностическую ценность и основания для углубленного рентгенологического, бронхологического и функционального состояния.

Рентгенологически вероятными признаками считаются локальные изменения легочного рисунка, более выраженные в начале заболевания, претерпевающие положительную динамику в результате лечения.

Вероятными перечисленные аускультативные и рентгенологические признаки названы потому, что сами по себе они не являются достаточно убедительными симптомами воспаления легких и становятся таковыми только в случае обнаружения их динамики.

Помимо клинических методов исследования, для диагностики пневмонии решающее значение имеет рентгенография органов грудной клетки. Традиционная рентгенография легких в двух проекциях в течение последних 100 лет является основополагающей в диагностике пневмоний. Она выполняется всем больным, является основой последующих дообследований и динамического контроля.

Ценность рентгенологического исследования заключается в следующем:

1) подтверждении и уточнении диагноза острой пневмонии при очевидных клинических данных, установлении клинико-морфологического типа пневмонии - крупозная, очаговая, интерстициальная.

2) выявлении возможных внутрилегочных осложнений - плеврита, абсцесса

3) исключении или предположении других заболеваний - туберкулеза, рака, саркоидоза, лимфагранулематоза.

4) установлении диагноза острой пневмонии при отсутствии или нечеткости физикальных симптомов.

5) оценке тяжести заболевания при повторных исследованиях.

Главным рентгенологическим признаком пневмонии является затемнение инфильтративного характера разной формы, величины, интенсивности и гомогенности, когда изменения в легких носят в основном экссудативный характер. Затемнение может распространяться на сегмент, группу сегментов, долю, несколько долей, процесс может быть одно- и двусторонним. Второй вариант - преимущественно интерстициальные изменения, которые заключаются в усилении легочного рисунка за счет перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации. Преимущественно интерстициальная форма рентгенологического проявления пневмонии, вероятно, обусловлена видом возбудителя, особенностью ответной реакции на воспалительный агент.

Рентгенологическая картина острой пневмонии любой этиологии динамична и зависит от дня болезни. Типичные рентгеновские признаки пневмонии наблюдаются к 3-му дню заболевания. Ранее в области патологических изменений, при отчетливой клинической картине, наблюдается только усиление легочного рисунка. В первые 7-10 дней болезни преобладают инфильтративные изменения с неоднородной внутренней структурой и размытыми наружными контурами, отмечается реакция плевры вплоть до развития выпотного плеврита. Корень легкого уплотняется за счет реакции лимфатической системы, теряет структуру. По мере их уменьшения становится видимым вовлечение в процесс интерстициальной ткани легкого, которое может длительно сохраняться. Данная рентгенологическая картина характерна для пневмонии, обусловленной пневмококком.

При стафилококковой, стрептококковой пневмонии к 5 - 7 дню заболевания в зоне инфильтрации появляются очаги распада легочной ткани с образованием полостей. При неудовлетворительном дренаже зона распада может увеличиваться с формированием абсцесса или воздушной кисты.

Пневмония, вызванная палочкой Фридлендера, захватывает долю или все легкое, приводит к распаду легочной ткани на 2 - 3 сутки заболевания с образованием крупных полостей. Развивается выраженный экссудативный плеврит с высокой вероятностью развития эмпиемы плевры.

Грибковые пневмонии по рентгенологической картине не отличаются от вызванных пневмококком. Подозрение на грибковое заболевание легких возникает при отсутствии эффекта от обычной терапии, “застывшей” или отрицательной рентгенологической картины.

Рентгенологическое исследование, как правило, у 95% больных бывает достаточным для постановки диагноза пневмонии.

В то же время отсутствии проявления воспалительного процесса на обычных рентгенограммах не дает оснований оспаривать клинико-лабораторные данные за воспаление.

Динамика клиники выздоровления и рентгеновская картина легких могут не совпадать. Нормализация, восстановление структуры легочной ткани могут наступать в срок от 3 до 6 месяцев. В большинстве случаев происходит полное восстановление легочного рисунка, но уплотнение корня легкого или его части на стороне поражения остается на всю жизнь.

Оценка исхода пневмонии важна в прогностическом плане для больного. Отсутствие анамнестических данных о пневмосклерозе, карнификации зачастую обрекает больных в будущем на ненужные обследования для исключения онкопатологии.

Томография показана в случаях замедленного обратного развития инфильтративных изменений, при осложненном течении, для исключения других патологических процессов, первую очередь рака бронха и туберкулеза. Томография дает представление о макроструктуре воспалительного очага, междолевой плевральной щели, корня легкого и существенно дополняет обзорные рентгенограммы.

При рентгеннегативных пневмониях рентгеновская компьютерная томография выявляет зоны экссудативных изменений в альвеолярной ткани, перибронхиальную и периваскулярную инфильтрацию. С помощью этого метода можно значительно раньше выявить начало распада воспалительного инфильтрата, а также мелкие очаги распада. Рентгеновская компьютерная томография незаменима в диагностике обширных воспалительных изменений с распадом, когда необходимо уточнить заинтересованность плевральной полости, распространенность и топику изменений, формирование абсцесса, наличие или отсутствие бронхиального дренажа.

Магнитно-ядерная резонансная томография до настоящего времени не получила широкого распространения в диагностике пневмоний в силу ряда причин - дороговизна метода, относительно малая или равная информативность при значительных затратах на получении информации.

Бронхография выполняется также в случаях затянувшегося течения с целью выявления причины этого осложнения, а также для выявления полостей распада в легочной ткани, бронхоэктазов, вокруг которых при обострении возможно развитие инфильтративных изменений.

В настоящее время все шире в диагностике пневмонии используются ультразвуковые методы исследования. По данным П.М. Котлярова (1997) УЗИ незаменимо и много эффективней обычного рентгеновского исследования в выявлении небольшого количества плеврального выпота, который часто является основным признаком пневмонии (так называемые “рентгеннегативные”). УЗИ позволяет получать ранние признаки нагноения выпота, формирования гангрены легкого, эмпиемы плевры.

Таким образом, лучевая диагностика с применением всех ее методов позволяет документировать острую пневмонию практически у 100% пациентов, следить за динамикой развития болезни, ее исходом. Отсутствие проявления воспалительного процесса на обычных рентгенограммах связано с ограничением возможности метода и не дает оснований оспаривать клинико-лабораторные данные за воспаление.

Пневмония – это острое воспалительное заболевание легких инфекционной природы, клинически проявляющееся лихорадкой, одышкой, и болью в груди. Является одним из наиболее распространенных заболеваний организма человека. Болеют лица всех возрастов и обоих полов, но чаще болезнь поражает детей и пожилых людей. О причинах пневмонии и о том, как проявляется данная патология, а сейчас обсудим принципы диагностики и лечения воспаления легких.

Диагностика пневмонии

Ведущий метод диагностики пневмонии - рентгенография органов грудной клетки.

Главным методом, позволяющим достоверно определить, есть ли у больного пневмония, является рентгенография органов грудной клетки. Для постановки точного диагноза данное исследование должно быть проведено в 2 проекциях – прямой и боковой. При анализе рентгенограммы специалист оценивает объем, характер, однородность поражения ткани легких, характеристики плевры. В первые часы заболевания в области поражения определяется лишь усиление легочного рисунка, однако по мере развития болезни появляются очаговые (диаметром до нескольких сантиметров) и более крупные – занимающие всю долю или даже несколько долей с одной или обеих сторон – затемнения.

В общем анализе крови при пневмонии также будут обнаружены изменения воспалительного характера: повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) до 20 * 10 9 г/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с повышением числа нейтрофилов до 10 %, ускорение СОЭ. В ряде случаев – как правило, у лиц с дефектами иммунитета – число лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови при пневмонии может быть не только в пределах нормы, но и даже ниже требуемого.

Важную роль в диагностике пневмонии играют микробиологические исследования – определение вида микроорганизма, вызвавшего заболевание. Как правило, материалом для исследования является . Микробиологические анализы обычно проводят в такой последовательности:

ориентировочный экспресс-метод – микроскопия мазков;
посев биологического материала на питательную среду для идентификации вида возбудителя с последующим определением его чувствительности к антибактериальным препаратам;
микроскопия мазков по Цилю–Нильсену (этот метод позволяет верифицировать такой опасный микроорганизм, как микобактерия );
серологические методы – определение в сыворотке крови специфических иммунных клеток (с целью обнаружения возбудителей атипичной пневмонии).

Дифференциальная диагностика пневмонии

Существует ряд заболеваний, сходных по клиническим проявлениям с пневмонией; врачу следует обращать внимание на особенности течения той или иной патологии, чтобы не ошибиться при постановке диагноза. Это следующие заболевания:

грипп и другие (при этих инфекциях симптомы интоксикации, как правило, преобладают над респираторными симптомами, кроме того, отсутствуют рентгенологические признаки поражения легких; а общем анализе крови обычно лейкопения (снижение уровня лейкоцитов), а не лейкоцитоз);
острый бронхит (обычно он возникает после перенесенной ОРВИ или одновременно с ней; основной симптом – приступообразный сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты кашель; температура остается в пределах нормы или повышается до субфебрильных (не более 38° С) значений; изменения лейкоцитарной формулы в периферической крови отсутствуют; на рентгенограмме органов грудной клетки – усиление легочного рисунка; признаки поражения легочной ткани отсутствуют);
(поскольку у лиц пожилого возраста, особенно курящих, зачастую присутствует хронический бронхит, иногда бывает достаточно сложно определить, какое заболевание имеет место – пневмония, обострение основного заболевания или обе патологии одновременно);
туберкулез (очень важно, особенно в регионах, неблагоприятных по туберкулезу, не поставить ошибочный диагноз «пневмония»; существует целый ряд клинических и рентгенологических отличий этих двух заболеваний – врач должен обратить внимание на каждое из них; наиболее достоверный критерий подтверждения диагноза «туберкулез» – обнаружение в мокроте микобактерий, вызывающих эту патологию);
экссудативный (имеет много признаков, сходных с таковыми при пневмонии, особенно на ранней стадии патологического процесса; в тяжелых случаях, когда на рентгенограмме жидкость в плевральной полости не обнаруживается (так бывает при небольшом ее количестве), больному проводят УЗИ легких, на котором и будет обнаружен выпот; в ряде случаев с целью уточнения диагноза проводят плевральную пункцию);
новообразование легкого (в пользу этой грозной патологии могут свидетельствовать данные анамнеза – больной курит, симптомы присутствуют на протяжении длительного времени, отмечаются кровохарканье, похудание, необъяснимая выраженная общая слабость, отсутствие аппетита);
ателектаз (спадение) легкого (к данному состоянию может привести целый ряд заболеваний легких – туберкулез, рак, глистная инвазия, инородные тела бронхов; оно может быть сходно с пневмонией даже рентгенологически; в сложных диагностических случаях проводят томографию легких и бронхоскопию с биопсией);
спонтанный пневмоторакс (о данном заболевании скажет внезапное начало, выраженная одышка, резкое ослабление дыхания на стороне поражения, а также данные );
тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (в ряде случаев бывает достаточно сложно клинически отличить пневмонию от некоторых болезней сердца, таких как инфаркт миокарда, кардиосклероз с хронической сердечной недостаточностью и др.; чтобы избежать диагностической ошибки, следует проводить не только рентгенографическое исследование, но и ЭКГ);
ТЭЛА, или тромбоэмболия легочной артерии (это очень серьезное осложнение многих тяжелых заболеваний сердца, тромбофлебита сосудов нижних конечностей, послеоперационного и послеродового периода; типичных отличительных признаков этого заболевания от пневмонии нет, но все же клинически при ТЭЛА преобладает удушье и признаки кардиогенного шока, а при воспалении легких – интоксикационный синдром; существуют также ЭКГ-признаки ТЭЛА, наличие которых является подтверждением диагноза).

Принципы лечения пневмонии

Лица пожилого возраста, заболевшие пневмонией, должны получать лечение в условиях стационара.

Основу терапии пневмонии составляет (подробнее о ней в соответствующей статье). В идеале она должна основываться на результатах микробиологического исследования мокроты, однако это исследование требует определенных затрат времени, а начинать лечение желательно как можно раньше – сразу после постановки диагноза, поэтому сначала антибиотик назначают эмпирически, в зависимости от вероятного возбудителя заболевания.

Основные принципы антибиотикотерапии при пневмонии:

Терапия антибиотиком должна начинаться как можно раньше.
Перед началом лечения следует осуществить забор мокроты или промывных вод бронхов с целью бактериологического исследования.
Антибактериальный препарат подбирают, основываясь на конкретной клинической ситуации – особенностях течения болезни у данного больного, эпидемической ситуации, предполагаемых механизмах инфицирования, данных рентгенологического исследования. Препарат назначает исключительно врач! Заниматься самолечением в данной ситуации категорически недопустимо, поскольку оно может стать даже причиной смерти больного!
Когда результаты бактериологического исследования получены, следует оценить эффективность эмпирического лечения и с учетом чувствительности выделенного микроорганизма к тому или иному антибиотику скорректировать лечение, если в этом есть необходимость.

При назначении рациональной антибиотикотерапии врач может столкнуться с рядом трудностей, основными из которых являются:

у лиц, больных пневмонией, не всегда сопровождается отделением мокроты. Некоторые категории больных (в основном женщины и дети), даже если кашель продуктивный, не могут отхаркивать мокроту – они попросту сглатывают ее. Больным следует понимать, что сдать именно мокроту (а не слюну!) очень важно для постановки верного диагноза, и постараться собрать ее, следуя всем правилам.
Даже при использовании современных методик исследования возбудитель будет выделен из исследуемого материала не ранее чем через 2 суток после забора. В ряде случаев результат исследования может оказаться ложным. Основные причины этого – ошибки больных при заборе мокроты и ошибки медперсонала при ее хранении и транспортировке в лабораторию.
Некоторые возбудители пневмонии (в основном атипичные) на стандартных питательных средах не растут. Для их верификации следует использовать серологические методы диагностики.
Если больной до момента забора биологического материала на исследование уже принимал какой-либо антибактериальный препарат, информативность исследования существенно снижается – вероятнее всего, оно окажется неинформативным. Здесь мы еще раз хотим акцентировать внимание читателя на том, что нельзя назначать антибиотики себе самостоятельно, не дожидаясь осмотра врача! Это может обернуться развитием осложнений и даже стать причиной смерти.

Чтобы назначить максимально чувствительный к возможным возбудителям пневмонии у конкретного больного антибиотик, всех больных в зависимости от особенностей клинического течения заболевания делят на 4 группы. Кроме того, группа определяет условия лечения больного – амбулаторно или в стационаре. Подробно о группах и особенностях антибактериальной терапии каждой из них пойдет речь . Здесь скажем коротко о том, что основными антибиотиками, применяемыми эмпирически, являются препараты группы аминопенициллинов (Флемоксин, Флемоклав, Аугментин), цефалоспоринов 2–3-го поколений (Цефуроксим, Цефиксим, Цефподоксим), макролидов (Азитромицин, Ровамицин) или респираторных фторхинолонов (Ципрофлоксацин, Левофлоксацин). В зависимости от клинической ситуации назначают один антибиотик или одновременный прием нескольких препаратов, внутрь или внутримышечно/внутривенно.

Через 2 суток с момента начала антибактериальной терапии необходим повторный осмотр больного с целью оценки эффективности проводимого лечения. Если отмечается хоть какая-то положительная динамика (снижение температуры тела, улучшение субъективного состояния больного), терапию продолжают. Если никаких изменений в лучшую сторону все еще нет или отмечается даже ухудшение состояния больного, лечение считают неэффективным и заменяют антибактериальный препарат на другой – более сильный. В среднем продолжительность антибактериальной терапии составляет от 7 до 10 дней, в тяжелых случаях – до 21 дня и более.

Параллельно с этиотропной – антибактериальной – терапией больной должен получать терапию симптоматическую – направленную на устранение тех или иных неприятных симптомов болезни:

жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен) – используются при повышении температуры свыше 38,5° С, по показаниям, а не систематически;
отхаркивающие препараты (солодка, алтей и др.);
муколитические препараты (Амброксол, Бромгексин);
инфузионная терапия с целью дезинтоксикации (при лечении больного в условиях стационара) – 5%-ный раствор глюкозы, физраствор;
при длительном лечении – иммуномодуляторы (препараты эхинацеи, Рибомунил, ИРС-19).

При тяжелом течении пневмонии возможен даже летальный исход – обычно это случается в первые три дня болезни. Причины смерти – инфекционно-токсический шок вследствие бактериемии (попадания бактерий в кровь) и острая дыхательная недостаточность. Эти состояния требуют немедленного оказания квалифицированной помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Профилактика пневмонии

Специфической профилактики этого заболевания не существует. Чтобы снизить риск развития пневмонии до минимума, следует придерживаться следующих рекомендаций.

Диагностика пневмонии необходима для своевременного выявления воспаления легких и лечения этого грозного заболевания. Также диагностика помогает убедиться в точности поставленного врачом диагноза, выявить причины болезни, определить степень тяжести воспаления.

Понятие диагностики

Диагностика пневмонии включает дифференциальную (разграничительную) диагностику с другой патологией легких, визуальный осмотр больного, выслушивание (аускультацию), простукивание (перкуссию), рентгенографию, лабораторное и лучевое диагностирование, компьютерную томографию, спирографию.

Врач сначала собирает анамнез (историю начала заболевания и его течения), где фиксирует данные о недавних простудах, сопутствующих хронических болезнях, осматривает кожные покровы, грудную клетку и межреберные промежутки, оценивает общее состояние пациента и назначает ряд анализов.

Диагностировать воспаление легких хороший специалист может на основании данных осмотра и выслушивании органов дыхания, но для назначения четкой схемы терапии заболевания пользуется подтверждающими способами.

Выслушивание легких

Аускультация при пневмонии основана на выслушивании органов дыхания фонендоскопами и стетоскопами.

Понять, что у больного воспаление легких при аускультации можно по таким признакам:

Слышны мелкопузырчатые влажные хрипы.
Четко прослушивается бронхиальное дыхание (бронхофония) и ослабление и укорочение легочного звука.
Прослушивается инспираторная крепитация пневмонии – ее четкий признак (специфический звук в момент выдоха).

Отсутствие хрипов в легких говорит о том, что воспаления легких нет.

Выслушивание легких должно быть проведено правильно:

Грудь и спину пациента обнажают, чтобы белье ненужными шумами не мешало разграничивать звуки.
Если у мужчин много волос, то их смачивают не холодной водой или жирным кремом, чтобы трение стетоскопа о волосы не мешало уху.
Прослушивание должно быть при тишине и комнатном температурном режиме, так как мышечное сокращение из-за окружающей прохлады, может симулировать другие звуки.
Трубка должна плотно и без боли прилегать к кожным покровам пациента с фиксацией пальцами, чтобы не образовывать ненужные шумы.
Аускультация обязательно должна сравнивать симметричные участки органов дыхания.
Прослушивать начинают с верхушки легкого и вниз по боковым и задним отделам.

Перкуссия (простукивание) – это физический метод, основанный на специальном простукивание границ легкого пальцевыми ударами, с оцениванием получившихся звуков врачом.

Данный метод позволяет определить патологию легких и плевральной полости, путем сравнения перкуторного звука на одинаковых участках и определить размер и форму органа. Метод основан на знании характера возникающих звуков, которые существуют в норме.

Пример: притупленно-тимпанический звук слышен в начале и конце протекания крупозного воспаления легких.

Правильная перкуссия заключается в нанесении двух ударов глухого характера пальцами короткими временными интервалами по груди с целью установления расположения поля легких и их воздушности. При пневмонии они плотные (особенно при крупозном воспалении легких).

Перкуссия при пневмонии считается наилучшим методом диагностирования у детей всех возрастов.

Рентген

Это основной и наиболее информативный метод при диагностики пневмонии, основанный на использовании специальных лучей. Рентген позволяет наблюдать за органами дыхания во время терапии с оценкой ее эффективности.

Рентгенограмму выполняют в трех проекциях: прямой, боковой (правой или левой) и в одной из косых. Фотография должна быть четкой. Изменения на снимках рентгена при воспалении возникают к третьему дню болезни. Ранний рентген показывает усиленный легочной рисунок, который бывает и при других заболеваниях.

Рентген выявляет увеличенные лимфоузлы средостений, характеризует появившиеся тени, показывает, как деформировался в процессе воспаления корень бронха, обнаруживает прикорневую инфильтрацию, сам очаг воспаления.Рентгенографию повторно делают спустя один месяц после терапии с оценкой ее эффективности.

Рентгенодиагностика пневмоний показывает следующее:

очаговые, долевые или сегментарные затемнениях;
деформацию легочного рисунка тканей;
усиление корня легкого и лимфаденит;
процессы воспаления в плевре;
видимый экссудат.

На снимках очаги воспаления представлены затемнением тканей разной плотности и распространенности. Встречается затемнение очага, поли-сегментарное затемнение, субтотальное и тотальное.

Ограниченный инфильтрат не выходит за сегментный отдел. Субтотальный очаг обнаруживается при воспалении одной или двух долей легкого. Такие признаки характерны для крупозного воспаления и при осложнениях.

Если за 7 дней инфильтрат на рентгеновской пленке не исчезает, то это говорит о вирусной пневмонии.

Рисунок появляется из-за повышенного снабжения кровью и сниженной легочной емкости. Рентгенограмма выглядит решеткой, но только в месте очага. Когда повышается воздушность, поля легкого на снимке прозрачные.

Рентгенограмма при воспалении легких при выздоровлении характеризуется тем, что:

снижается интенсивность затемнения;
уменьшается размер тени;
расширяется корень легкого;
обогащается легочный рисунок (появляется много мелких элементов на всей поверхности легкого).

Расширенным корень может быть потом несколько месяцев подряд, до полного восстановления легочной ткани.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика пневмонии заключается в различных исследованиях крови, мокроты, смыва бронхов, плевральной жидкости, мочи, использовании иммунологических тестов на коже при выявлении аллергенов на антибактериальные препараты и др.

Методы лабораторной диагностики пневмонии:

Клинические анализы крови показывает признаки пневмонии в виде умеренного или повышенного лейкоцитоза, ускоренной СОЭ, сдвига повышения формулы нейтрофилов влево, с патологической зернистостью.
Биохимию крови — это исследование С-реактивного белка при пневмонии (при нарушении обмена белков), гликемический уровень, рост глобулинов, низкий уровень активности сыворотки, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ) и др. Назначают при определении патологических процессов, сопутствующих болезнях, затрудняющих лечение пневмонии.
Микробиологию образцов крови применяют при культивировании микробов на питательные среды у больных, которым необходима госпитализация в отделении интенсивной терапии.
Серологию крови применяют в диагностировании таких вирусов, как микоплазмы, хламидии, легионеллы. Назначают, когда есть предположения об атипичной пневмонии.
Иммунологический показатель характеризует умеренное снижением Т — лимфоцитов и повышение их активности (Ig G) и снижением (Ig А) (при микоплазменной пневмонии).
Свертывание крови определяют тестами, которые отражают процесс в легочной ткани для предотвращения кровотечений, тромбозов и эмболий артерии.
Мокроту и смыв из бронхов исследуют: бактериоскопией мазков, окрашенных по Грамму, лабораторным исследованием культур, определяют чувствительность к антибактериальным препаратам. Микробиологию делают тогда, когда эффект от лечения антибиотиками не наступает за первые семь дней после установления диагноза.
Исследования мокроты позволяют узнать характер патологического процесса. Количество и цвет говорят о гнойных процессах в легких и наличии осложнений. При пневмонии мокрота бывает слизистой, гнойной, с примесью крови – ржавой. По консистенции вязкой или клейкой (при крупозном воспалении), жидкой (при начинающемся отеке легкого). Запах – при пневмонии она без запаха. Если запах присутствует – возникли осложнения в виде абсцессов, гангрены. Смотрят на состав и сгустки. В мокроте всегда есть лейкоциты.
Исследуют мокроту на наличие грибка и других микроорганизмов — проводят посевы мокроты и идентифицируют их, а также выявляют их чувствительность к антибиотикам
Плевральную пункцию используют при необходимости удаления жидкости или воздуха из плевральной полости, а также для введения в плевру лечебных средств при плевритах, возникших как осложнение пневмонии. Плевральную жидкость исследуют цитологически, оценивают физически, химически, микроскопически в нативных и окрашенных препаратах.
Определение газов артериальной крови используют у больных с признаками дыхательной недостаточности.
Назначают общий анализ мочи и дополнительный экспресс-метод, когда выявляются легионелллы, из-за который часто погибают больные.
Бактериологию крови делают при наличии патологического процесса. Она помогает коррегировать лечение в больничных условиях.

Лучевая диагностика

Лучевая диагностика пневмоний имеет огромное значение в правильной постановке диагноза и определении очага воспаления и состоит из ряда методов, использующих действие лучей.

Методы лучевой диагностики пневмонии включают в себя:

Обзорное рентгенографическое исследование органов дыхания двумя проекциями. Современные технологии воздействия рентгеновских лучей значительны и безвредны.
Компьютерную томографию (КТ) легких. Этот метод позволяет подробно просмотреть изображения очагов, которые находятся в глубине и определить изменения.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет сделать оценку состояние плевры и ее полости при экссудате и очаге воспаления. УЗИ назначают для уточнения всей характеристики легочных процессов.

Лучевая диагностика нужна для установки размеров легочных изменений и последовательность развивающегося воспалительного процесса в долях легкого.

Беременным женщинам лучевую диагностику не назначают!

КТ легких

Томограмму лёгочной ткани назначают тогда, когда у больного предполагают воспаление у корня, чтобы тщательно изучить легочную ткань при воспалении легких. КТ выявляет изменения не только в паренхиме под разными углами, но и в средостении. Компьютер превращает контрастное исследование в изображение поперечного сечения, которое реконструируют на экране монитора, пленке слайда несколькими режимами.

КТ при пневмонии позволяет получить послойное изображение с уровнем корней легкого. Здесь пучок импульсного рентгеновского облучения проходит через слой легочной ткани.

Томографию легких выполняют при низкой интенсивности рентген-снимка легких, когда нужно разграничить несколько видов патологии органов дыхания, с детальной фокусировкой заданного слоя, неподвижного по отношению к рентгеновской пленке в течение всего времени проведения.

КТ способствует распознаванию очаговых изменений и распада легочной ткани и обладает следующими преимуществами: более высокой чувствительностью (чем рентген), безопасностью, безболезненностью, эффективностью и высокой точностью (достигает 94%), дает возможность предотвращения осложнений. Но ранние стадии пневмонии снижают его точность. Приборы для проведения КТ позволяют значительно снизить дозу облучения процедуры.

Спирография - это запись регистрационных изменений объемов легкого графическим методом при движениях во время дыхания для получения показателя, описывающего легочную вентиляцию при помощи специальных приборов – спирографов.

Этот метод описывает воздушность объемов и емкость (характеристику упругости и растяжения органов дыхания), а также динамичность показателя определения количества воздуха, проходящего сквозь ткань легкого при вдохе и выдохе за принятую временную единицу. Показатели определяются режимом спокойного дыхания и проведением форсированных манёвров дыхания для выявления бронхиально–легочной обструкции.

Спирография при пневмонии показана в таких случаях:

Когда нужно определить тип и степень легочной недостаточности, и при начальных признаках.
Когда нужен мониторинговый анализ всех показателей вентиляционной способности органов дыхания и определение степени стремительности развития болезни.
Для того, чтобы провести разграничительную диагностику недостаточности легких и сердца.

Данные спирографии изображаются в виде кривой: сначала при спокойном дыхании – затем при глубоком дыхании – затем манёвры с наиболее глубоким вдыханием, а затем - быстрым и долгим (6 с) выдохом, с определением форсированной жизненной емкости легкого (ФЖЕЛ). Затем проводят записывание максимума вентиляции легких за 1 мин. Существуют общепринятые нормы объема ФЖЕЛ. По ним определяют отклонения и измеряют проходимость трахеи и бронхов при пневмони.

Чтобы распознать воспаление легких с помощью всех способов диагностики, надо вовремя обращаться к врачу, так как медицина имеет много средств диагностирования пневмонии, чтобы предотвратить появление грозных осложнений.

При постановке диагноза пневмонии врач должен решить три задачи :

доказать, что внутрилегочной процесс - это действительно пневмония;
установить степень тяжести пневмонии;
выявить этиологию пневмонии.

Имеется несколько практических рекомендаций для постановки диагноза пневмонии . Так, пневмонию следует подозревать у больного при комбинации быстро развивающихся симптомов общего воспаления (выражены лихорадка и интоксикация) с легочными (кашель). В этом случае при аускультации больного возможно наличие трех вариантов данных:

нет хрипов - вероятно, имеется ОРЗ ;
диффузные, сухие хрипы разного калибра - следует думать о хроническом бронхите ;
очаговые, влажные, мелкопузырчатые, звучные хрипы (или крепитация) - вероятно, имеется пневмония . Диагностическое значение влажных хрипов резко возрастает, если одновременно выявляются физикальные признаки уплотнения легочной ткани (перкуторное притупление легочного звука и усиление бронхофонии).

Диагноз пневмонии можно верифицировать либо клинически, либо рентгенологически. Совпадение результатов не обязательно. Так, если имеются характерный анамнез и сочетание вышеназванных физикальных симптомов (или только одни звучные, влажные хрипы!), то даже негативные рентгенологические данные не снимают диагноз пневмонии. Но, с другой стороны, при пневмонии могут быть разными и физикальные данные. Могут определяться только ослабленное везикулярное дыхание, только сухие хрипы или даже их отсутствие. Поэтому больному с острым воспалительным заболеванием легких или с подозрением на него целесообразно проводить рентгенологическое обследование легких . Причем лучше делать рентгенографию, так как при рентгеноскопическом методе часто не видны интерстициальные, мягкие и небольшие очаговые тени.

Вместе с тем рентгенологический метод далеко не безупречен . Так, у 1/3 больных пневмонией в раннем периоде могут отсутствовать характерные рентгенологические симптомы в легких по ряду причин:

обезвоживание организма и снижение экссудации в легочную ткань;
наличие артефактов и наложений;
недостаточная квалификация врача-рентгенолога.

На томограммах у 70 % больных с рентгенонегативной пневмонией выявлялись изменения паренхимы и легочного рисунка. Поэтому не следует отказываться от диагноза пневмонии при наличии характерных клинических данных на фоне отсутствия рентгенологических.

Рентгенологическое обследование больного проводят в динамике, если имеются факторы риска развития осложнений пневмонии или негативные изменения болезни через 3-4 дня от начала лечения антибиотиком.

Эхокардиография эффективна в выявлении малых плевральных выпотов (10 мл и более) или симптомов раннего нагноения выпота. В целом результатов рентгенологического обследования и эхокардиографии достаточно для постановки диагноза пневмонии в 95 % случаев. Компьютерная томография (КТ) должна проводиться, когда рентгенологически не определяется предполагаемый распад мелкого воспалительного инфильтрата.

Рентгенологический метод эффективен в распознавании классической пневмонии у 70 % больных. Рентгенологически выявляются следующие два варианта пневмонии :

паренхиматозные изменения (затемнения) различной протяженности и локализации;
интерстициальные изменения (усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации).

При всех видах пневмонии наиболее часто поражаются нижние доли . Например, при бактериальной пневмонии чаще отмечаются гомогенные, сегментарные тени, чем диффузные или очаговые. Такая рентгенологическая симптоматика может быть и у половины больных атипичной пневмонией. Небольшой плевральный выпот обнаруживается только у 1/4 больных пневмонией, особенно если делается боковой снимок. В целом полость в легком формируется не часто при бактериальной пневмонии, если исключаются стафилококк и пневмококк 3-го серотипа.

Типичные рентгенологические изменения при пневмонии наблюдаются обычно к 3-му дню. Раньше этого срока в области поражения, как правило, определяется только усиление легочного рисунка. С 3-го дня (стадия красного опеченения) выявляются различные инфильтраты с размытыми наружными контурами. Это особенно характерно для пневмококковой пневмонии. Подозрение на грибковое поражение легких возникает при отсутствии эффекта от общепринятой терапии пневмонии и наличии «застывшей» (или негативной) рентгенологической картины. Поражение более чем одной доли является признаком тяжелого течения пневмонии. Иногда это может встречаться при легионеллезной и микоплазменной пневмонии, несмотря на адекватное лечение антибиотиками.

Обычно рентгеновские снимки делаются в начале болезни и через один месяц после клинического выздоровления для исключения наличия бронхогенного рака или верификации разрешения пневмонии. Не следует делать серию рентгеновских снимков у больных с быстрой положительной динамикой. Но в случае тяжелого течения пневмонии обзорную рентгенограмму легких можно делать каждые 3-4 дня. В 30 % случаев рентгенологически симптомы инфильтрации не выявляются (необходимо делать компьютерную томографию легких).

Исходы пневмонии следующие:

восстановление макроструктуры (70 %),
локальный пневмосклероз (20 %),
локальная карнификация (7 %),
уменьшение размеров сегмента или доли (2 %),
сморщивание доли, сегмента (1 %).

На тяжелое течение пневмонии указывают следующие данные:

первичная пневмония плохо разрешается или нарастает клиническая картина на фоне интенсивной антибиотикотерапии;
вторичная пневмония развивается на фоне большого рентгенологического инфильтрата независимо от состояния больного;
имеется пневмония с маловыраженными симптомами поражения бронхиального дерева (или их даже нет). Такое течение пневмонии обусловлено поражением преимущественно сосудистой системы легких (острый респираторный дистресс-синдром у взрослых при септических метастазах в легкие).

===================================