Профессиональная реабилитация при ишемической болезни сердца. Этапная реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургического лечения
Реабилитация больных после операций на сердце направлена на восстановление оптимальной функциональной способности организма, мобилизацию компенсаторных механизмов, устранение последствий хирургического вмешательства, замедление прогрессирования коронарной болезни сердца.
Реабилитация больных ИБС после хирургического лечения
Эффективность хирургического лечения значительно возрастает, если после операции реваскуляризации миокарда проводятся реабилитационные мероприятия на 4 этапах:
1. хирургический стационар (период клинической и гемодинамической неустойчивости);
2. специализированное стационарное отделение реабилитации
3. реабилитационные отделения местного кардиологического санатория (период стабилизации пациента);
4. поликнический.
Основные принципы реабилитации больных после операции включают раннее начало, комплексность мероприятий (медикаментозная терапия, диетотерапия, ЛФК, массаж, физиотератия), непрерывность и преемственность между этапами.
Задачами первого этапа являются устранение послеоперационных осложнений, достижение стабилизации гемодинамики, электрокардиографических и клинико-лабороторных показателей, физическая активизация в доступных пределах, психологическая адаптация к перенесенной операции. Длительность пребывания в стационаре определяется выраженностью послеоперацинных осложнений. Минимальные сроки - 8-10 дней. В конце пребывания в стационаре, при остутствии противопоказаний, проводится велоэргометрическая проба с целью определения толерантности к физической нагрузке. С учетом тяжести клинических симптомов и результатов ВЭП всех пациентов, подвергнувшихся АКШ , можно условно разделить на 4 группы:
1. Больные, у которых обычные физические нагрузки на достигнутом уровне реабилитации (стационар) не вызывают стенокардии, одышки, усталости. Толерантность к физической нагрузке 300-450 кгм/мин (70 Вт и более).
2. Пациенты, у которых умеренные физические нагрузки вызывают небольшую одышку, стенокардию, быструю утомляемость. Толерантность к физической нагрузке 200-300 кгм/мин (40-65 Вт).
3. Больные со стенокардией, одышкой, утомляемостью при малых нагрузках. Толерантность к физической нагрузке 150-200 кгм/мин (25-40 Вт).
4. Пациенты, у которых частые приступы стенокардии при незначительной нагрузке и в покое, сложные нарушения ритма и симптомы недостаточности кровообращения Н2А и более.
При отсутствии послеоперационных осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний больные направляются в специализированное отделение реабилитации, а затем в кардиологическое отделение санатория. Противопоказанием для перевода после АКШ являются: частые и длительные приступы стенокардии напряжения и покоя, нестабильная ; свежий ; недостаточность кровообращения IV ф.кл. NYHA; выраженные нарушения ритма; выраженная артериальная гипертензия с поражением внутренних органов, плохо поддающаяся коррекции; послеоперационные осложнения; наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся лихорадкой; остаточные явления тромбоэмболии в сосуды головного мозга.
На этапе санаторной реабилитации необходимо закрепить эффект хирургического и медикаментозного лечения, полученного на стационарном этапе, адаптировать больного к предстоящим бытовым нагрузкам, социальному общению, трудовой деятельности.
Задачи санаторного этапа следующие: разработка и применение оптимальных программ тренировок; определение индивидуального темпа активизации в зависимости от характера, адекватности оперативного вмешательства и компенсаторных возможностей организма; подбор и применение ЛФК; нормализация психо-эмоционального статуса больного; проведение вторичной профилактики для предотвращения основного заболевания и устранение факторов риска.
На поликлиническом этапе основными задачами являются развитие компенсаторных возможностей организма с целью восстановления трудоспособности, предупреждение возможных обострений ИБС , борьба с факторами риска. При неблагоприятном прогнозе пациент направляется на МРЭК. При благоприятном течение больной выписывается на работу с наблюдением у кардиолога 1 раз в 3 месяца, у кардиохирурга – 1 раз в год.
Оценка эффективности проведения реабилитации основывается на изменении характера течения заболевания (исчезновение приступов стенокардии, их урежение; приступ стенокардии возникает при выполнении нагрузки большей или меньшей интенсивности); необходимости приема лекарственных средств; изменении уровня физической работоспособности, в том числе переносимости бытовых и производственных нагрузок (оценивается по результатам ВЭП, суточного мониторирования ЭКГ и другим функциональным пробам.
Одним из осложнений после операции АКШ является окклюзия аутовенозных шунтов. В настоящее время нет доказательств того, что какие-либо лекарственные препараты, включая антитромботические, способны предотвращать развитие поздних окклюзий, наступающих более чем через 1 год после операции. Однако, учитывая патогенез поздних окклюзий, профилактического эффекта скорее всего можно ожидать при длительном приеме гипохолестеринемических препаратов.
Тромбоз шунтов
В шунтах, по которым объемный кровоток составляет 30 мл/мин и менее быстро возникает тромбоз. Тромбоз венозных шунтов возникает значительно чаще, чем артериальных. Аспирин значительно снижает частоту окклюзий венозных шунтов в течение первого года после операции. При этом аспирин практически не действует на проходимость артериальных шунтов.
При назначении аспирина позднее 48 часов после операции он теряет свое действие на проходимость венозных шунтов. Следовательно, аспирин следует назначать в раннем послеоперационном периоде в дозе от 100 до 325 мг (индивидуализированно) больным с венозными шунтами в течение, как минимум, одного года после АКШ.
Проф, д.м.н. Островский Ю.П.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
лечебная физическая культура при ишемической болезни сердца
МОСКВА 2016
Введение
1. Понятие ишемическая болезнь сердца.
2. Способствующие факторы и причины заболевания.
3. Клинические проявления ИБС.
4. Особенности лечебной физической культуры:
4.1 Периоды ЛФК
4.2 Задачи ЛФК
Введение
Восстановительная терапия или реабилитация страдающих ишемической болезнью сердца является одним из частных разделов реабилитации в медицине. Она зародилась в годы первой мировой войны, когда впервые возникла и стала решаться задание возобновления здоровья и работоспособности инвалидов войны. Практически проблема реабилитации возникла из области травматологии и вскоре стала распространяться на другие области: увечья, психические и некоторые соматические заболевания. При этом одним из важных элементов реабилитации была трудотерапия, в первый раз примененная в английских госпиталях для инвалидов первой мировой войны и, что проводилась под руководством квалифицированных рабочих, которые пошли на пенсию.
Невзирая на то, что реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями оформилась как самостоятельная отрасль медицины относительно недавно, много элементов ее существовали уже сначала развития советского здравоохранения. Стоит подчеркнуть, что социальное обеспечение является материальным источником, который гарантирует разные формы проявления беспокойства государства о своих гражданах, которые потеряли работоспособность. Иначе говоря, система социального обеспечения инвалидов является одним из непременных условий успешного функционирования службы реабилитации.
Лечебные и реабилитационные мероприятия при ишемической болезни сердца должны находиться в их диалектическом единстве и тесной взаимосвязи. При инфаркте миокарда и других формах ишемической болезни сердца вряд ли можно выделить чисто лечебные и чисто реабилитационные мероприятия.
Вовремя начатая и адекватно проведенная реабилитация на фоне патогенетического лечения способствует более раннему и стабильному возобновлению здоровья и работоспособности у большинства больных острым инфарктом миокарда. В то же время более позднее приложение реабилитационных мер дает хуже результаты.
Активное расширение режима больных при остром инфаркте миокарда, безусловно, относится к сфере так называемого физического аспекта реабилитации. Вместе с тем раннее расширение режима может иметь, и сугубо терапевтическое значение - при склонности к недостаточности кровообращения, особенно по левожелудочковому типу, сидячее положение способствует уменьшению венозного притока к сердцу, уменьшает тем самым и ударный объем и, следовательно, работу сердца. Таким способом лечится одно из наиболее серьезных осложнений - сердечная астма и отек легких.
Глава 1. Понятие ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - этим термином специалисты объединяют группу острых и хронических сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит, соответственно, острое или хроническое нарушение кровообращения в венечных (коронарных) артериях, обеспечивающих кровью сердечную мышцу (миокард). Ишемическая болезнь сердца хроническая болезнь, обусловленная недостаточностью кровоснабжения миокарда, в подавляющем большинстве случаев является следствием атеросклероза коронарных артерий сердца.
С этим заболеванием сталкивались наверняка все: не у себя, так у близких родственников.
Ишемическая болезнь сердца имеет несколько форм:
Стенокардия;
Инфаркт миокарда;
Атеросклеротический кардиосклероз;
Соответственно, к заболеваниям, характеризующимся острым нарушением коронарного кровообращения (острая ишемическая болезнь сердца), относят острый инфаркт миокарда, внезапную коронарную смерть. Хроническое нарушение коронарного кровообращения (хроническая ишемическая болезнь сердца) проявляется стенокардией, различными нарушениями сердечного ритма и/или сердечной недостаточностью, которые могут сопровождаться или не сопровождаться стенокардией.
Они встречаются у больных как изолированно, так и в сочетании, в том числе и с различными их осложнениями и последствиями (сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболии).
Ишемическая болезнь сердца - это состояние, при котором дисбаланс между потребностью сердечной мышцы (миокарда) в кислороде и его доставкой приводит к кислородному голоданию сердечной мышцы (гипоксии миокарда) и накоплению токсических продуктов обмена веществ в миокарде, что вызывает боль. Причинами нарушения кровотока по коронарным артериям являются атеросклероз и спазм сосудов.
Среди основных факторов, вызывающих ишемическую болезнь сердца, помимо возраста - курение, ожирение, повышенное артериальное давление (гипертония), бесконтрольный прием лекарственных средств и др.
Причиной нехватки кислорода является закупорка коронарных артерий, которая, в свою очередь, может быть вызвана атеросклеротической бляшкой, тромбом, временным спазмом коронарной артерии или их сочетанием. Нарушение проходимости коронарных артерий и вызывает ишемию миокарда - недостаточное поступление крови и кислорода к сердечной мышце.
Дело в том, что с течением времени отложения холестерина и кальция, а также разрастание соединительной ткани в стенках коронарных сосудов утолщают их внутреннюю оболочку и приводят к сужению просвета. Частичное сужение коронарных артерий, ограничивающее кровоснабжение сердечной мышцы, может вызывать стенокардию (грудную жабу) - сжимающие боли за грудиной, приступы которых чаще всего возникают при увеличении рабочей нагрузки на сердце и соответственно его потребности в кислороде. Сужение просвета коронарных артерий способствует также образованию в них тромбозов. Коронаротромбоз приводит обычно к инфаркту миокарда (омертвению и последующему рубцеванию участка сердечной ткани), сопровождающемуся нарушением ритма сердечных сокращений (аритмией) или, в худшем случае, блокадой сердца. "Золотым стандартом" в диагностике ишемической болезни сердца стала катетеризация его полостей. Через вены и артерии в камеры сердца проводят длинные гибкие трубки (катетеры). За движением катетеров следят на экране телевизора и отмечают наличие любых аномальных соединений (шунтов). После введения в сердце специального контрастного вещества получают движущееся изображение, на котором видны места сужений коронарных артерий, негерметичность клапанов и нарушения работы сердечной мышцы. Кроме того, применяют также методику эхокардиографии - ультразвуковой метод, дающий изображение сердечной мышцы и клапанов в движении, а также изотопное сканирование, позволяющее с помощью малых доз радиоактивных изотопов получить изображение камер сердца. Поскольку суженные коронарные артерии не в состоянии удовлетворить возрастающую при физических нагрузках потребность сердечной мышцы в кислороде, для диагностики часто применяют нагрузочные пробы с одновременной регистрацией электрокардиограммы и холтер-мониторинг ЭКГ. Лечение ишемической болезни сердца основано на использовании медикаментозных средств, которые, в соответствии с показаниями кардиолога, либо уменьшают нагрузку на сердце, снижая кровяное давление и уравнивая сердечный ритм, либо вызывают расширение самих коронарных артерий. Кстати, расширить суженные артерии можно и механическим путем - при помощи метода коронарной ангиопластики. Когда такое лечение оказывается безуспешным, обычно кардиохирурги прибегают к операции шунтирования, суть которой - в направлении крови из аорты по венозному трансплантату в нормальный участок коронарной артерии в обход суженного ее участка.
Стенокардия - приступ внезапной боли в груди, который всегда отвечает следующим признакам: имеет четко выраженное время возникновения и прекращения, появляется при определенных обстоятельствах (при ходьбе обычной, после еды или с тяжелой ношей, при ускорении движения, подъеме в гору, резком встречном ветре, ином физическом усилии); боль начинает стихать или совсем прекращается под влиянием нитроглицерина (через 1-3 минуты после приема таблетки под язык). Боль располагается за грудиной (наиболее типично), иногда - в области шеи, нижней челюсти, зубах, руках, надплечье, в области сердца. Характер ее - давящий, сжимающий, реже жгучий или тягостно ощутимый за грудиной. Одновременно может повыситься артериальное давление, кожа бледнеет, покрывается испариной, колеблется частота пульса, возможны экстрасистолы.
Глава 2. Способствующие факторы и причины заболевания
ишемический болезнь сердце гимнастика
Причинной ишемии миокарда может быть закупорка сосуда атеросклеротической бляшкой, процесс образования тромба или спазм сосудов. Постепенно увеличивающаяся закупорка сосуда обычно приводит к хронической недостаточности кровоснабжения миокарда, которая проявляется как стабильная стенокардия напряжения. Образование тромба или спазм сосуда ведет к острой недостаточности кровоснабжения миокарда, то есть к инфаркту миокарда.
В 95--97% случаев причиной развития ишемической болезни сердца становится атеросклероз. Процесс закупорки просвета сосуда атеросклеротическими бляшками, если он развивается в коронарных артериях, вызывает недостаточность питания сердца, то есть ишемию. Однако справедливости ради стоит отметить, что атеросклероз не является единственной причиной ИБС. Недостаточность питания сердца может быть вызвана, например, увеличением массы (гипертрофией) сердца при гипертонии, у людей физически тяжелого труда или спортсменов. Отмечаются и некоторые другие причины развития ИБС. Иногда ИБС наблюдается при аномальном развитии коронарных артерий, при воспалительных болезнях сосудов, при инфекционных процессах и т.д.
Однако процент случаев развития ИБС по причинам, не связанным с атеросклеротическими процессами, довольно незначителен. В любом случае ишемия миокарда связана с уменьшением диаметра сосуда, независимо от вызвавших это уменьшение причин.
Большое значение в развитии ИБС имеют так называемые факторы риска ИБС, которые способствуют возникновению ИБС и создают угрозу ее дальнейшего развития. Условно их можно разделить на две большие группы: изменяемые и неизменяемые факторы риска ИБС.
Для классификации множества факторов риска, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в эпидемиологических исследованиях предлагаются различные модели. Как вариант, показатели риска можно классифицировать следующим образом.
Биологические детерминанты или факторы:
Пожилой возраст;
Мужской пол;
Генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению. ишемический физический культура лечебный
Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:
Дислипидемия;
Артериальная гипертензия (АГ);
Ожирение и характер распределения жира в организме;
Сахарный диабет.
Поведенческие (бихевиоральные) факторы:
Пищевые привычки;
Курение;
Двигательная активность;
Потребление алкоголя;
Поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.
Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается синергически при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска.
Рассмотрение отдельных факторов.
Возраст: известно, что атеросклеротический процесс начинается в детском возрасте. Результаты аутопсических исследований подтверждают, что с возрастом атеросклероз прогрессирует. Распространенность инсульта еще больше связана с возрастом. С каждым десятилетием после достижения 55-летнего возраста количество инсультов удваивается.
Результаты наблюдений показывают, что степень риска с возрастом увеличивается, даже если остальные факторы риска остаются в «нормальном» диапазоне. Вместе с тем вполне очевидно, что значительная степень увеличения риска коронарной болезни сердца и инсульта с возрастом связана с теми факторами риска, на которые можно воздействовать. Видоизменение основных факторов риска в любом возрасте снижает вероятность распространения заболеваний и смертности вследствие начальных или рецидивирующих сердечно-сосудистых заболеваний. В последнее время большое внимание стали уделять воздействию на факторы риска в детском возрасте, чтобы свести к минимуму раннее развитие атеросклероза, а также снизить «переход» факторов риска с возрастом.
Пол: среди множества противоречивых положений, касающихся ИБС, одно не вызывает сомнений -- преобладание среди больных лиц мужского пола. У женщин число заболеваний медленно нарастает в возрасте от 40 до 70 лет. У менструирующих женщин ИБС отмечается редко, причем обычно при наличии факторов риска курение, артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперхолестренемия, а также заболевания половой сферы. Половые различия особенно резко выступают в молодом возрасте, а с годами начинают убывать, и в пожилом возрасте оба пола страдают ИБС одинаково часто.
Генетические факторы: значение генетических факторов в развитии коронарной болезни сердца хорошо известно, для людей, чьи родители или другие члены семьи имеют симптоматическую коронарную болезнь сердца, характерен повышенный риск развития заболевания. Ассоциированное увеличение относительного риска в значительной степени колеблется и может быть в 5 раз выше, чем у лиц, чьи родители и близкие родственники не страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями. Избыточный риск особенно высок, если развитие коронарной болезни сердца у родителей или других членов семьи произошло до 55-летнего возраста. Наследственные факторы способствуют развитию дислипидемии, гипертензии, сахарного диабета, ожирения и, возможно, определенных структур поведения, приводящих к развитию заболевания сердца.
Нерациональное питание: большинство факторов риска развития ИБС связаны с образом жизни, одним из важных компонентов которого является питание. В связи с необходимостью ежедневного приема пищи и огромной ролью этого процесса в жизнедеятельности нашего организма, важно знать и соблюдать оптимальный рацион питания. Давно замечено, что высококалорийное питание с большим содержанием в пищевом рационе животных жиров является важнейшим фактором риска атеросклероза.
Сахарный диабет: оба типа диабета заметно повышают риск развития ИБС и заболеваний периферических сосудов, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Повышение риска связано как с самим диабетом, так и с большей распространенностью у этих больных других факторов риска (дислипидемия, артериальная гипертония). Повышенная распространенность встречается уже при интолерантности к углеводам, выявляемой с помощью углеводной нагрузки. Тщательно изучается «синдром инсулинрезистентности», или «метаболический синдром»: сочетание нарушенной толерантности к углеводам с дислипидемией, гипертонией и ожирением, при котором риск развития ИБС высокий. Для снижения риска развития сосудистых осложнений у больных диабетом необходимы нормализация углеводного обмена и коррекция других факторов риска. Лицам со стабильным диабетом I и II типов показаны физические нагрузки, которые способствуют улучшению функциональной способности.
Избыточная масса тела (Ожирение): к числу наиболее значимых и в то же время наиболее легко модифицируемых факторов риска ИБС относится ожирение. В настоящее время получены убедительные данные о том, что ожирение является не только независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, но и одним из звеньев -- возможно, пусковым механизмом -- других факторов. Так, в ряде исследований была выявлена прямая зависимость между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и массой тела. Более опасно так называемое абдоминальное ожирение (мужского типа), когда жир откладывается на животе.
Низкая физическая активность: у лиц с низкой физической активностью ИБС развивается чаще, чем у лиц, ведущих физически активный образ жизни. При выборе программы физических упражнений необходимо учитывать 4 момента: вид физических упражнений, их частоту, продолжительность и интенсивность. Для целей профилактики ИБС и укрепления здоровья больше всего подходят физические упражнения, в которые вовлекаются регулярные ритмические сокращения больших групп мышц, быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, ходьба на лыжах и др.
Курение: курение влияет и на развитие атеросклероза, и на процессы тромбообразования. В сигаретном дыме содержится свыше 4000 химических компонентов. Из них никотин и оксид углерода являются основными элементами, которые оказывают отрицательное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы.
Потребление алкоголя: зависимость между потреблением алкоголя и смертностью от ИБС такова: у непьющих и пьющих много риск смертельного исхода выше, чем у пьющих умеренно (до 30 г в день в пересчете на чистый этанол). Несмотря на то, что умеренные дозы алкоголя снижают риск развития ИБС, другое действие алкоголя на здоровье (повышение АД, риска развития внезапной смерти, влияние на психосоциальный статус) не позволяет рекомендовать алкоголь для профилактики ИБС.
Психосоциальные факторы: известно, что у лиц с более высокими уровнями образования и социально-экономическим положением риск развития ИБС ниже, чем с более низкими. Такую закономерность лишь частично можно объяснить различием в уровне общепризнанных факторов риска. Самостоятельную роль психосоциальных факторов в развитии ИБС определить сложно, так как их количественное измерение представляет большие трудности. На практике часто выявляют лиц с поведением так называемого типа «А». Работа с ними направлена на изменение их поведенческих реакций, в частности на снижение характерного для них компонента враждебности.
Наибольших успехов в профилактике ИБС можно достичь, следуя двум главным стратегическим направлениям. Первое из них -- популяционное -- состоит в изменении образа жизни больших групп населения и окружающей их среды с целью снижения влияния факторов, способствующих эпидемии ИБС. Второе заключается в выявлении лиц с высоким риском развития и прогрессирования ИБС для последующего его снижения.
К изменяемым факторам риска ИБС относятся:
Артериальная гипертензия (то есть повышенное давление),
Курение,
Избыточная масса тела,
Нарушения углеводного обмена (в частности сахарный диабет),
Малоподвижный образ жизни (гиподинамия),
Нерациональное питание,
Повышенное содержание в крови холестерина и т.д.
Наиболее опасными с точки зрения возможного развития ИБС являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение и ожирение.
К неизменяемым факторам риска ИБС, как понятно из названия, относятся те, от которых уже, как говорится, никуда не денешься. Это такие факторы, как:
Возраст (старше 50--60 лет);
Мужской пол;
Отягощенная наследственность, то есть случаи заболевания ИБС у ближайших родственников.
В некоторых источниках можно найти другую классификацию факторов риска ИБС, по которой они делятся на социально-культурные (экзогенные) и внутренние (эндогенные) факторы риска ИБС. Социально-культурными факторами риска ИБС называются те из них, которые обусловлены средой проживания человека. Среди этих факторов риска ИБС наиболее распространены:
Неправильное питание (избыточное потребление высококалорийной пищи, насыщенной жирами и холестерином);
Гиподинамия;
Нервно-психические перенапряжения;
Курение;
Алкоголизм;
Риск возникновения ИБС у женщин увеличится при длительном применении гормональных контрацептивов.
Внутренними факторами риска называются те из них, которые вызваны состоянием организма больного. Среди них:
Гиперхолестеринемия, то есть повышенное содержание в крови холестерина;
Артериальная гипертензия;
Ожирение;
Нарушение обмена веществ;
Желчнокаменная болезнь;
Некоторые особенности личности и поведения;
Наследственность;
Возрастной и половой факторы.
Заметное влияние на риск развития ИБС оказывают такие, на первый взгляд не относящиеся к кровоснабжению сердца факторы, как частые стрессовые ситуации, психическое перенапряжение, умственное переутомление.
Впрочем, чаще всего «виноваты» не стрессы сами по себе, а их влияние на особенности личности человека. В медицине выделяется два поведенческих типа людей, их принято называть типом А и типом Б. К типу А относятся люди с легковозбудимой нервной системой, чаще всего холерического темперамента. Отличительная особенность этого типа - стремление к соревнованию со всеми и победе во что бы то ни стало. Такой человек склонен к завышенным амбициям, тщеславен, постоянно неудовлетворен достигнутым, пребывает в вечном напряжении. Кардиологи утверждают, что именно этот тип личности наименее способен адаптироваться к стрессовой ситуации, и у людей этого типа ИБС развивается намного чаще (в молодом возрасте -- в 6,5 раз), чем у людей так называемого типа Б, уравновешенных, флегматичных, доброжелательных.
Глава 3. Клинические проявления ИБС
Первыми признаками ИБС, как правило, становятся тягостные ощущения -- то есть признаки чисто субъективные. Чем раньше больной заострит на них внимание, тем лучше. Поводом для обращения к кардиологу должно быть любое неприятное ощущение в области сердца, особенно если оно незнакомо больному и прежде не испытывалось им. Впрочем, то же самое относится и к «знакомым» ощущениям, которые изменили свой характер или условия возникновения. Подозрение на ИБС должно возникнуть у больного и в том случае, если боли в загрудинной области возникают при физической или эмоциональной нагрузке и проходят в покое, имеют характер приступа. Кроме того, любая загрудинная боль монотонного характера тоже требует немедленного обращения к кардиологу, независимо ни от силы боли, ни от молодого возраста больного, ни от его хорошего самочувствия в остальное время.
Как уже говорилось, обычно ИБС протекает волнообразно: периоды спокойствия без проявления выраженных симптомов сменяются эпизодами обострения заболевания. Развитие ИБС длится десятилетиями, за время прогрессирования заболевания могут меняться его формы и, соответственно, клинические проявления и симптомы. Получается, что симптомы и признаки ИБС -- это симптомы и признаки одной из его форм, каждая из которых имеет свои особенности и течение. Поэтому мы будем рассматривать наиболее часто встречающиеся симптомы ИБС в той же последовательности, в которой рассматривали ее основные формы в разделе «Классификация ИБС». Впрочем, надо отметить, что около одной трети пациентов с ИБС могут вообще не испытывать никаких симптомов заболевания, и даже не знать о его существовании. Особенно это касается больных с безболевой ишемией миокарда. Остальных могут беспокоить такие симптомы ИБС, как боль в грудной клетке, боль в руке, боль в нижней челюсти, боль в спине, одышка, тошнота, чрезмерное потоотделение, сердцебиение или нарушения сердечного ритма.
Что касается симптомов такой формы ИБС как внезапная сердечная смерть, то о них можно сказать очень немного: за несколько дней до приступа у человека появляются приступообразные неприятные ощущения в загрудинной области, часто наблюдаются психоэмоциональные расстройства, страх близкой смерти. Симптомы внезапной сердечной смерти: потеря сознания, остановка дыхания, отсутствие пульса на крупных артериях (сонных и бедренных); отсутствие тонов сердца; расширение зрачков; появление бледно-серого оттенка кожи. Во время приступа, который часто происходит ночью во сне, через 120 секунд после его начала начинают гибнуть клетки головного мозга. Через 4--6 минут наступают необратимые изменения центральной нервной системы. Примерно через 8--20 минут сердце останавливается и наступает смерть.
Наиболее типичным и распространенным проявлением ИБС является стенокардия (или грудная жаба). Основным симптомом этой формы ишемической болезни сердца является боль. Боль во время приступа стенокардии чаще всего локализуется в загрудинной области, обычно с левой стороны, в области сердца. Боль может распространяться в плечо, руку, шею, иногда в спину. При приступе стенокардии возможна не только боль, но и чувство сдавливания, тяжести, жжения за грудиной. Интенсивность боли тоже может быть различна -- от легкой до непереносимо сильной. Боль нередко сопровождается чувством страха смерти, тревогой, общей слабостью, чрезмерной потливостью, тошнотой. Больной бледен, у него снижается температура тела, кожа становится влажной, дыхание частое и поверхностное, учащается сердцебиение.
Средняя продолжительность приступа стенокардии, как правило, невелика, она редко превышает 10 минут. Еще один отличительный признак стенокардии -- приступ довольно легко купируется с помощью нитроглицерина. Развитие стенокардии возможно в двух вариантах: стабильном или нестабильном. Для стабильной стенокардии характерны боли только при нагрузке, физической или нервно-психической. В покое боли быстро проходят сами или после приема нитроглицерина, который расширяет сосуды и помогает наладить нормальное кровоснабжение. При нестабильной стенокардии загрудинные боли возникают в покое или при малейшей нагрузке, появляется одышка. Это очень опасное состояние, которое может продолжаться несколько часов и часто приводит к развитию инфаркта миокарда.
По симптомам приступ инфаркта миокарда можно спутать с приступом стенокардии, но только на начальном его этапе. Позднее инфаркт развивается совсем иначе: это приступ загрудинной боли, которая не утихает в течение нескольких часов и не купируется приемом нитроглицерина, что, как мы говорили, было характерной чертой приступа стенокардии. Во время приступа инфаркта миокарда часто значительно повышается давление, поднимается температура тела, может возникнуть состояние удушья, перебои сердечного ритма (аритмия).
Основными проявлениями кардиосклероза являются признаки сердечной недостаточности и аритмии. Самый заметный симптом сердечной недостаточности -- это патологическая одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке, а иногда даже в состоянии покоя. Кроме того, признаками сердечной недостаточности могут быть усиленное сердцебиение, повышенная утомляемость и отеки, вызванные избыточной задержкой жидкости в организме. Симптомы аритмий могут быть различны, потому что это общее название для совершенно разных состояний, которые объединяет только то, что они связаны с перебоями в ритме сердечных сокращений. Объединяющий различные виды аритмий симптом -- это неприятные ощущения, связанные с тем, что больной чувствует, как «неправильно» бьется его сердце. При этом сердцебиение может быть учащенным (тахикардия), уреженным (брадикардия), сердце может биться с перебоями и т.д.
Следует еще раз напомнить, что, подобно большинству сердечно-сосудистых заболеваний, ишемическая болезнь развивается у больного в течение многих лет, и чем раньше поставлен правильный диагноз и начато соответствующее лечение, тем больше у больного шансов на полноценную жизнь в дальнейшем.
Глава 4. Особенности лечебной физической культуры
4.1 Периоды ЛФК
Методика лечебной гимнастики разрабатывается, в зависимости от принадлежности больного к одной из трех групп, по классификации всемирной организации здравоохранения.
К I группе отнесены больные со стенокардией без перенесенного инфаркта миокарда;
Ко II группе - с постинфарктным кардиосклерозом;
К III группе - с постинфарктной аневризмой левого желудочка.
Физическую нагрузку дозируют на основании определения стадии заболевания:
I (начальная) - клинические признаки коронарной недостаточности наблюдаются после значительных физических и нервно-психических напряжений;
II (типичная) - коронарная недостаточность оказывается после нагрузки (быстрая ходьба, подъемы по лестнице, негативные эмоции и так далее);
III (резко выраженная) - клинические симптомы патологии отмечаются при незначительных физических напряжениях.
В предоперационном периоде для определения толерантности к физической нагрузке применяют дозированные пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, удвоенная проба Мастера и др.).
У больных I группы гемодинамичные показатели после физической нагрузки более высоки, чем у больных других групп.
Двигательный режим допускает включение физических упражнений для всех мускульных групп, выполняемых с полной амплитудой. Дыхательные упражнения в основном динамического характера.
Длительная иммобилизация (больных хронической ишемической болезнью сердца) после операции негативно влияет на функцию сердечно-сосудистой системы, вызывает нарушение трофики центральной нервной системы, увеличивает общее сопротивление в периферических сосудах, что отражается неблагоприятно на работе сердца. Дозированные физические упражнения стимулируют обменные процессы в миокарде, снижают чувствительность коронарных артерий к гуморальным спазмолитическим влияниям, увеличивают энергетические возможности миокарда.
После хирургического лечения больных хронической ишемической болезнью сердца предусматривается раннее проведение лечебной гимнастики (в первые сутки) и постепенное расширение двигательной активности, а до конца пребывания в стационаре - переход к активным тренировочным нагрузкам. При каждом изменении комплекса физических упражнений необходимо получить сводку о реакции больного нагрузкой, которая в дальнейшем является основанием для повышения нагрузки, увеличения активности, и ведет к сокращению сроков стационарного лечения.
После операции для подбора физических упражнений больных подразделяют на 2 группы: с неусложненным и усложненным протеканием послеоперационного периода (ишемия миокарда, легочное осложнение). При неусложненном послеоперационном протекании выделяют 5 периодов ведения больных:
I - ранний (1-3-й день);
II - палатный (4-6-й день);
III - малых тренировочных нагрузок (7-15-й день);
IV - средних тренировочных нагрузок (16-25-й день);
V - повышенных тренировочных нагрузок (с 26-30-го дня до выписки из стационара).
Длительность периодов разная, потому что послеоперационное протекание часто имеет ряд особенностей, которые требуют изменения характера физической нагрузки.
4.2 Задачи ЛФК
К задачам ЛФК при ишемической болезни сердца относятся:
ѕ способствование регулированию координированной деятельности всех звеньев кровообращения;
ѕ развитие резервных возможностей сердечно-сосудистой системы человека;
ѕ улучшение коронарного и периферического кровообращения;
ѕ улучшение эмоционального состояния пациента;
ѕ повышение и поддержание физической работоспособности;
ѕ вторичная профилактика ИБС.
4.3 Методические особенности ЛФК
Применение физических упражнений при сердечно-сосудистых заболеваниях позволяет использовать все механизмы их лечебного действия: тонизирующего влияния, трофического действия, формирования компенсаций и нормализации функций.
При многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы ограничивается двигательный режим больного. Больной угнетен, «погружен в болезнь», в центральной нервной системе преобладают тормозные процессы. В этом случае физические упражнения приобретают важное значение для оказания общего тонизирующего воздействия. Улучшение функций всех органов и систем под воздействием физических упражнений предупреждает осложнения, активизирует защитные силы организма и ускоряет выздоровление. Улучшается психоэмоциональное состояние больного, что, несомненно, также положительно влияет на процессы саногенеза. Физические упражнения улучшают трофические процессы в сердце и во всем организме. Они увеличивают кровоснабжение сердца за счет усиления венечного кровотока, раскрытия резервных капилляров и развития коллатералей, активизируют обмен веществ. Все это стимулирует восстановительные процессы в миокарде, повышает его сократительную способность. Физические упражнения улучшают и общий обмен в организме, снижают содержание холестерина в крови, задерживая развитие атеросклероза. Очень важным механизмом является формирование компенсаций. При многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, особенно при тяжелом состоянии больного, используются физические упражнения, оказывающие действие через внесердечные (экстракардиальные) факторы кровообращения. Так, упражнения для мелких мышечных групп способствуют продвижению крови по венам, действуя как мышечный насос и вызывая расширение артериол, снижают периферическое сопротивление артериальному кровотоку. Дыхательные упражнения способствуют притоку венозной крови к сердцу за счет ритмического изменения внутрибрюшного и внутригрудного давления. Во время вдоха отрицательное давление в грудной полости оказывает присасывающее действие, а повышающееся при этом внутрибрюшное давление как бы выжимает кровь из брюшной полости в грудную. Во время выдоха облегчается продвижение венозной крови из нижних конечностей, так как внутрибрюшное давление при этом снижается.
Нормализация функций достигается постепенной и осторожной тренировкой, которая укрепляет миокард и улучшает его сократительную способность, восстанавливает сосудистые реакции на мышечную работу и перемену положения тела. Физические упражнения нормализуют функцию регулирующих систем, их способность координировать работу сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма во время физических нагрузок. Таким образом, повышается способность выполнять больший объем работы. Систематические занятия физическими упражнениями оказывают влияние на артериальное давление через многие звенья регулирующих систем длительного воздействия. Так, под воздействием постепенной дозированной тренировки увеличивается тонус блуждающего нерва и продукция гормонов (например, простогландинов), снижающих артериальное давление. В результате в покое урежается частота сердечных сокращений и понижается артериальное давление.
Особо следует остановиться на специальных упражнениях, которые, оказывая действие в основном через нервно-рефлекторные механизмы, снижают артериальное давление. Так, дыхательные упражнения с удлинением выдоха и урежением дыхания снижают частоту сердечных сокращений. Упражнения в расслаблении мышц и для мелких мышечных групп понижают тонус артериол и уменьшают периферическое сопротивление току крови. При заболеваниях сердца и сосудов физические упражнения совершенствуют (нормализуют) адаптационные процессы сердечно-сосудистой системы, заключающиеся в усилении энергетических и регенеративных механизмов, восстанавливающих функции и нарушенные структуры. Физическая культура играет большое значение для профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы, так как восполняет недостаток двигательной активности современного человека. Физические упражнения повышают общие адаптационные (приспособительные) возможности организма, его сопротивляемость к различным стрессовым воздействиям, давая психическую разрядку и улучшая эмоциональное состояние.
Физическая тренировка развивает физиологические функции и двигательные качества, повышая умственную и физическую работоспособность. Активизация двигательного режима различными физическими упражнениями совершенствует функции систем, регулирующих кровообращение, улучшает сократительную способность миокарда и кровообращение, уменьшает содержание липидов и холестерина в крови, повышает активность противосвертывающей системы крови, способствует развитию коллатеральных сосудов, снижает гипоксию, т. е. предупреждает и устраняет проявления большинства факторов риска основных болезней сердечно-сосудистой системы.
Таким образом, физическая культура показана всем здоровым людям не только как оздоровительное, но и как профилактическое средство. Особенно она необходима для тех лиц, которые в настоящее время здоровы, но имеют какие-либо факторы риска к сердечно-сосудистым заболеваниям. Для лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, физические упражнения являются важнейшим реабилитационным средством и средством вторичной профилактики.
Показания и противопоказания к применению лечебной физкультуры. Физические упражнения как средство лечения и реабилитации показаны при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Противопоказания носят лишь временный характер. Лечебная физкультура противопоказана в острой стадии заболевания (миокардит, эндокардит, стенокардия и инфаркт миокарда в период частых и интенсивных приступов болей в области сердца, выраженных нарушениях сердечного ритма), при нарастании сердечной недостаточности, присоединении тяжелых осложнений со стороны других органов. При снятии острых явлений и прекращении нарастания сердечной недостаточности, улучшении общего состояния следует приступать к занятиям физическими упражнениями.
4.4 Комплекс лечебной гимнастики
Действенным методом профилактики ИБС, помимо рационального питания, являются умеренные занятия физкультурой (ходьба, бег трусцой, ходьба на лыжах, туризм, езда на велосипеде, плавание) и закаливание организма. При этом не следует увлекаться подъемом тяжестей (гирь, больших гантелей и проч.) и выполнять длительные (более часа) пробежки, вызывающие сильное утомление.
Очень полезна ежедневная утренняя гимнастика, включающая нижеприведенный комплекс упражнений:
Упражнение 1: Исходное положение (и.п.) -- стоя, руки на поясе. Отвести руки в стороны -- вдох; руки на пояс -- выдох. 4-6 раз. Дыхание равномерное.
Упражнение 2: И.п. -- то же. Руки вверх -- вдох; наклон вперед -- выдох. 5-7 раз. Темп средний (т.с.).
Упражнение 3: И.п. -- стоя, руки перед грудью. Отвести руки в стороны -- вдох; вернуться в и.п. -- выдох. 4-6 раз. Темп медленный (т.м.).
Упражнение 4: И.п. -- сидя. Согнуть правую ногу -- хлопок; вернуться в и.п. То же с другой ногой. 3-5 раз. Т.с.
Упражнение 5: И.п. -- стоя у стула. Присесть -- выдох; встать -- вдох. 5-7 раз. Т.м.
Упражнение 6: И.п. -- сидя на стуле. Присесть впереди стула; вернуться в и.п. Дыхание не задерживать. 5-7 раз. Т.м.
Упражнение 7: И.п. -- то же, ноги выпрямлены, руки вперед. Согнуть ноги в коленях, руки -- на пояс; вернуться в и.п. 4-6 раз. Т.с.
Упражнение 8: И.п. -- стоя, отвести правую ногу назад, руки вверх -- вдох; вернуться в и.п. -- выдох. То же с левой ноги. По 4-6 раз. Т.м.
Упражнение 9: И.п. -- стоя, руки на поясе. Наклоны влево-вправо. по 3-5 раз. Т.м.
Упражнение 10: И.п. -- стоя, руки перед грудью. Отвести руки в стороны -- вдох; вернуться в и.п. -- выдох. 4-6 раз. Т.с.
Упражнение 11: И.п. -- стоя. Отвести правую ногу и руку вперед. То же с левой ноги. По 3-5 раз. Т.с.
Упражнение 12: И.п. -- стоя, руки вверх. Присесть; вернуться в и.п. 5-7 раз. Т.с. Дыхание равномерное.
Упражнение 13: И.п. -- то же, руки вверх, кисти «в замок». Вращение туловища. 3-5 раз. Т.м. Дыхание не задерживать.
Упражнение 14: И.п. -- стоя. Шаг с левой ноги вперед -- руки вверх; вернуться в и.п. То же с правой ноги. По 5-7 раз. Т.с.
Упражнение 15: И.п. -- стоя, руки перед грудью. Повороты влево-вправо с разведением рук. 4-5 раз. Т.м.
Упражнение 16: И.п. -- стоя, руки к плечам. По очереди выпрямление рук. 6-7 раз. Т.с.
Упражнение 17: Ходьба на месте или по комнате -- 30 с. Дыхание равномерное.
Список использованной литературы
1. Заболевания сердца и реабилитация / М. Л. Поллок, Д. Х. Шмидт. -- Киев. Олимпийская литература, 2000. -- 408 с.
2. Ишемическая болезнь сердца / А. Н. Иньков. -- Ростов н/д: Феникс, 2000. -- 96 с.
3. Лечебная физическая культура: Справочник / В. А. Епифанова. -- М.: Медицина, 1987. -- 528 с.
4. Общая физиотерапия. Учебник для студентов медицинских вузов / В. М. Боголюбов, Г. Н. Пономаренко. -- М.: Медицина, 1999. -- 430 с.
5. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда / В. С. Гасилин, Н. М. Куликова. -- М.: Медицина, 1984. -- 174 с.
6. Предупреждение заболеваний сердца / Н. С. Молчанов. -- М.: «Знание», 1970. -- 95 с.
7. http://www.cardiodoctor.narod.ru/heart.html
8. http://www.diainfo2tip.com/rea/ibs.html
9. http://www.jenessi.net/fizicheskaya_reabilitaciya/47-3.3.- fizicheskaya-reabilitaciya-pri.html
10. http://www.jenessi.net/fizicheskaya_reabilitaciya/49-3.3.2.-metodika-fizicheskojj.html
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Распространенность клинических форм ишемической болезни сердца, гендерный, возрастной и психологический аспекты болезни сердца. Разработка психокоррекционной программы с целью улучшения психологического благополучия людей с ишемической болезнью сердца.
дипломная работа , добавлен 20.11.2011
Формы ишемической болезни сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз. Причины дисбаланса между потребностью сердечной мышцы (миокарда) в кислороде и его доставкой. Клинические проявления ИБС. Лечебная физическая культура.
курсовая работа , добавлен 20.05.2011
Классификация, клиническая картина проявления ишемической болезни сердца. Значение генетических факторов в развитии коронарной болезни сердца. Методы диагностики, лечении. Модификация образа жизни. Роль фельдшера в профилактике ишемической болезни сердца.
дипломная работа , добавлен 28.05.2015
Понятие ишемической болезни сердца, ее виды, симптомы, лечение и профилактика. Причины нарушения кровотока по коронарным артериям. Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в России и смертность от них. Факторы, влияющие на предрасположенность.
курсовая работа , добавлен 07.04.2015
Классификация ишемической болезни сердца. Факторы риска развития ИБС. Стенокардия: клиника; дифференциальный диагноз. Купирование приступа стенокардии. Лечение в межприступный период. Лечебное питание при ИБС. Профилактика ишемической болезни сердца.
контрольная работа , добавлен 16.03.2011
Основной симптом ишемической болезни. Клиника синдрома, механизмы развития (патогенез). Диагностические критерии, исключающие стенокардию. Изучение осведомленности различных возрастных групп населения о первых симптомах ишемической болезни сердца.
курсовая работа , добавлен 21.04.2015
Факторы риска сердечно сосудистых заболеваний, лечение. Особенности психологического состояния пациентов. Сравнительный анализ сестринского процесса при ишемической болезни сердца у пациентов кардиологического, терапевтического, хирургического отделений.
дипломная работа , добавлен 15.06.2015
Влияние факторов риска на развитие ишемической болезни сердца, ее формы (стенокардия, инфаркт миокарда) и осложнения. Атеросклероз как основная причина развития ишемической болезни сердца. Диагностика и принципы медикаментозной коррекции нарушений.
контрольная работа , добавлен 22.02.2010
Симптомы ишемической болезни сердца (ИБС). Традиционные инструментальные методы диагностики ИБС. Электрокардиография (ЭКГ) в покое, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Диагностические возможности эхокардиографии. Нагрузочные тесты, коронарография.
курсовая работа , добавлен 22.02.2013
Ишемическая болезнь сердца: понятие, классификация и типы, степень распространенности в современной России, стратегия и тактика лечения, фармакологическое действие и эффективность Моночинкве. Фармакоэкономическая оценка лечения ишемической болезни.
Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима. В занятиях ЛГ, кроме упражнений умеренной интенсивности, допускаются 2-3 кратковременные нагрузки большой и интенсивности.
Тренировка в дозированной ходьбе начинается с 5 км, и доводиться до 8-10 км при скорости ходьбы 4-5 км/час. Во время ходьбы выполняются ускорения, участки маршрута могут иметь подъем 10-17. После того, как больные хорошо осваивают дистанцию 10 км, они могут приступить к тренировке бегом трусцой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводятся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличивается с 30 до 45-60 мин.
Больные II функционального касса занимаются по программе щадяще-тренирующего режима. В занятиях используются нагрузки умеренной интенсивности. Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5-6.
Скорость ходьбы в начале 3 км/ час, затем 4., часть маршрута может иметь подъем 5- 10 . При занятиях в бассейне постепенно увеличивается время нахождения в воде, а продолжительность всего занятия доводится до 30 - 45 мин. Максимальные сдвиги ЧСС - до 130 уд/ мин.
Больные III функционального касса занимаются по программе щадящего режима санатория. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с дистанции 500 м, ежедневно увеличивается на 200 - 500 м и постепенно доводится до 3 км со скоростью 2-3 км/час. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические нагрузки. Максимальные сдвиги ЧСС во время занятий до 110 уд/мин.
Физическая реабилитация больных ИБС ГУ функционального класса
Задачи:
Добиться полного самообслуживания больных;
Приобщить больных к бытовым нагрузкам малой и умеренной интенсивности);
Уменьшить прием лекарств;
Улучшить психическое состояние.
Программа занятий физическими упражнениями должна иметь следующие особенности:
Занятия физическими упражнениями проводятся только в условиях кардиологического стационара;
Точная индивидуальная дозировка нагрузок осуществляется с помощью велоэргометра с электрокардиографическим контролем;
Применяют нагрузки малой интенсивности;
В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц с количеством повторений 10-12 и 4-6 раз соответственно. Общее количество упражнений - 13-14.
На поликлиническом этапе реабилитация больных и ИБС подразделяется на 3 периода: щадящий, щадящее - тренировочный, тренировочный. Наилучшей формой являются длительные тренировочные нагрузки.
Они противопоказаны только при частых приступах стенокардии, серьезных нарушениях сердечного ритма.
Занятия ЛФК проходят в 2 этапа.
Первый этап основного периода длиться 2-2,5 месяцев. В занятия на этом этапе включаются:
1.упражнения в тренирующем режиме с числом повторений отдельных
упражнений до 6-8 раз, выполняемых в среднем темпе;
2.усложненная ходьба (на носках, пятках, на внутренней и внешней стороне
стопы по 15-20 секунд);
3.дозированная ходьба в среднем темпе в вводной и заключительной частях занятия; в быстром темпе(120 шагов в минуту), дважды в основной части (4 минуты);
4.дозированный бег в темпе 120-130 шагов в минуту или усложненную ходьбу (ходьба с высоким подъемом коленей в течение 1 минуты);
5.тренировка на велоэргометре с дозированием физической нагрузки по времени (15-10минут) и мощности (75% индивидуальной пороговой мощности).
На втором этапе (длительность 5 месяцев) программа тренировок усложняется, увеличиваются тяжесть и продолжительность нагрузок. Применяется дозированный бег в медленном и среднем темпе (до 3 минут) работа на велоэргометре (до 10 минут).
ИНФАРКТ МИОКАРДА
Инфаркт миокарда - очаг ишемического некроза в сердечной мышце, обусловленный острой недостаточностью ее кровоснабжения.
Главным фактором острой недостаточности является непроходимость венечных артерий (тромбоз, длительный спазм суженной артерии).
Острая (быстрая) закупорка просвета венечной артерии обычно приводит к крупноочаговому некрозу или обширному инфаркту (захватывает стенку, перегородку, верхушку сердца); сужение артерии - к мелкоочаговому некрозу или микроинфаркту (поражает часть стенки).
Тяжелым поражением сердца является трансмуральный инфаркт миокарда, при котором некроз поражает всю толщину мышцы .
Место некроза замещается соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубцовую. Рассасывание некротических масс и образование рубцовой ткани длится 1,5-3 месяца.
Инфаркт миокарда
Клиника:
1 период - болевой или ишемический : чаще всего инфаркт миокарда начинается с нарастающих болей за грудиной, нередко носящих пульсирующий характер.
Характерна обширная иррадиация болей - в руки, спину, живот, голову и т.д. Часто присутствуют признаки сердечной и сосудистой недостаточности - холодные конечности, липкий пот и др. Болевой синдром длительный, не снимается нитроглицерином. Возникают различные расстройства ритма сердца, падение артериального давления. Длительность 1 периода от нескольких часов до 2-х суток.
2-й период - острый (воспалительный ): характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на месте ишемии. Боли, как правило, проходят. Длительность острого периода до 2-х недель. Самочувствие больного постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, недомогание, тахикардия. Тоны сердца глухие. Повышение температуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде, обычно небольшое, до 38°С, появляется обычно на 3-й день заболевания. К концу первой недели температура, как правило, нормализуется.
3-й период - (подострый или период рубцевания) : длится 4-6 недель, нормализуется температура тела и исчезают все другие признаки острого процесса: на месте некроза развивается соединительно-тканный рубец. Субъективно больной чувствует себя здоровым.
4-й период - (период реабилитации, восстановительный)
: длится от 6-ти
месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. Происходит
постепенное восстановление функции миокарда.
Физическая реабилитация:
Противопоказания к ЛФК: частые приступы стенокардии, стенокардия покоя, нестабильная стенокардия, тяжелые нарушения сердечного ритма (частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия), недостаточность кровообращения ПБ (и выше) стадии, стойкая артериальная гипертензия свыше 170/110 мм рт. ст., сопутствующий тяжело протекающий сахарный диабет.
При ишемической болезни сердца методы консервативного лечения недостаточно эффективны, потому нередко приходится прибегать к хирургии. Оперативное вмешательство проводят по определенным показаниям. Подходящий вариант хирургического лечения выбирают индивидуально, учитывая ряд критериев, особенности течения болезни и состояния организма больного.
Показания к хирургическому лечению
Оперативное вмешательство при ИБС проводят с целью реваскуляризации миокарда. Это означает, что посредством операции восстанавливают сосудистое кровоснабжение сердечной мышцы и кровоток по артериям сердца, включая их ветви, когда просвет сосудов сужен более чем на 50%.
Основная цель оперативного вмешательства – устранение атеросклеротических изменений, приводящих к коронарной недостаточности. Такая патология является частой причиной смерти (10% всего населения).
При необходимости хирургического вмешательства учитывают степень поражения коронарных артерий, наличие сопутствующих заболеваний, технические возможности медицинского учреждения.
Операция необходима при наличии следующих факторов:
- патологии сонной артерии;
- сниженной сократительной функции миокарда;
- острой сердечной недостаточности;
- атеросклероза коронарных артерий;
- множественного поражения коронарных артерий.
Все эти патологии могут сопровождать ишемическую болезнь сердца. Оперативное вмешательство необходимо для повышения качества жизни, снижения рисков осложнений, избавления от некоторых проявлений болезни либо их снижения.
Оперативное вмешательство не проводят на ранних сроках после инфаркта миокарда, а также в случае тяжелой сердечной недостаточности (III стадия, II стадия рассматривается индивидуально).
Все операции при ИБС делятся на 2 большие группы – прямые и непрямые.
Прямые операции при ИБС
Наиболее распространены и эффективны методы прямой реваскуляризации. Такое вмешательство требует длительной реабилитации, последующей медикаментозной терапии, но в большинстве случаев восстанавливает кровоток и улучшает состояние сердечной мышцы.
Аортокоронарное шунтирование
Методика является микрохирургической и подразумевает использование искусственных сосудов – шунтов. Они позволяют восстановить нормальный кровоток от аорты до коронарных артерий. Вместо пораженного участка сосудов кровь будет двигаться по шунту, то есть создается новый обходной путь.
Как проходит операция, можно понять, просмотрев этот анимационный ролик:
Аортокоронарное шунтирование может выполняться на работающем или неработающем сердце. Первая методика сложнее в исполнении, но снижает риск осложнений и ускоряет выздоровление. При операции на неработающем сердце используют аппарат искусственного кровообращения, который временно будет выполнять функции органа.
Операция может проводиться также эндоскопическим методом. В таком случае разрезы делают минимальные.
Аортокоронарное шунтирование может быть маммарно-коронарным, аутоартериальным или аутовенозным. В основе такого разделения тип используемых шунтов.
При успешном проведении операции прогноз благоприятен. Такая методика привлекательна определенными преимуществами:
- восстановлением кровотока;
- возможностью заменить несколько пораженных участков;
- значительным повышением качества жизни;
- увеличением продолжительности жизни;
- прекращением приступов стенокардии;
- снижением риска инфаркта миокарда.
Аортокоронарное шунтирование привлекательно возможностью применения при стенозе сразу нескольких артерий, что большинство других методик не позволяет. Такая техника показана пациентам с высокой группой риска, то есть при сердечной недостаточности, сахарном диабете, возрасте старше 65 лет.
Возможно применение коронарного шунтирования при осложненной форме ишемической болезни сердца. Подразумевается сниженная фракция выброса левого желудочка, аневризма левого желудочка, митральная недостаточность, фибрилляция предсердий.
К недостаткам аортокоронарного шунтирования можно отнести возможные осложнения. Во время операции либо после нее есть риск:
- кровотечения;
- инфаркта;
- тромбоза;
- сужения шунта;
- инфицирования раны;
- медиастенита.
Аортокоронарное шунтирование не обеспечивает постоянного эффекта. Обычно срок службы шунтов составляет 5 лет.
Такую методику называют также операцией Демихова-Колесова и считают золотым стандартом коронарного шунтирования. Ее основное отличие заключается в использовании внутренней грудной артерии, которая служит естественным шунтом. Обходной путь для кровотока в таком случае создается от этой артерии к коронарной. Соединение выполняют ниже участка стеноза.
Доступ к сердцу обеспечивается срединной стернотомией, одновременно с такими манипуляциями выполняют забор аутовенозного трансплантата.
Основные преимущества такой операции следующие:
- устойчивость маммарной артерии к атеросклерозу;
- долговечность маммарной артерии в качестве шунта (в сравнении с веной);
- отсутствие у внутренней грудной артерии варикоза и клапанов;
- снижение риска рецидива стенокардии, инфаркта, сердечной недостаточности, необходимости повторной операции;
- улучшение работы левого желудочка;
- способность маммарной артерии к увеличению в диаметре.
Главный недостаток маммарно-коронарного шунтирования состоит в сложности техники. Выделение внутренней грудной артерии затрудненно, кроме того, она отличается небольшим диаметром и тонкой стенкой.
При маммарно-коронарном шунтировании возможность реваскуляризации нескольких артерий ограничивается, так как есть только 2 внутренние грудные артерии.
Стентирование коронарных артерий
Такую методику называют внутрисосудистым протезированием. В целях операции используют стент, представляющий собой сетчатый каркас из металла.
Операцию выполняют через бедренную артерию. В ней делают прокол и посредством проводникового катетера вводят специальный баллон со стентом. Баллон расправляет стент, а просвет артерии восстанавливается. Устанавливают стент напротив атеросклеротической бляшки.
Как происходит установка стента, наглядно показывает этот анимационный ролик:
Из-за использования в ходе операции баллона такую методику часто называют баллонной ангиопластикой. Применение баллона необязательно. Некоторые виды стентов раскрываются самостоятельно.
Наиболее современный вариант – скаффолды. Такие стенки имеют биорастворимое покрытие. Лекарство выделяется в течение нескольких месяцев. Оно заживляет внутреннюю оболочку сосуда и предотвращает ее патологическое разрастание.
Такая методика привлекательна минимальной травматичностью. К преимуществам стентирования относят также следующие факторы:
- риск повторного стеноза значительно снижается (особенно при использовании стентов с лекарственным покрытием);
- организм восстанавливается намного быстрее;
- восстановление нормального диаметра пораженной артерии;
- не требуется общий наркоз;
- количество возможных осложнений минимально.
Выделяют и некоторые недостатки коронарного стентирования. Они касаются наличия противопоказаний к операции и сложности ее проведения в случае кальциевых отложений в сосудах. Риск повторного стеноза полностью не исключается, поэтому пациенту необходим прием профилактических средств.
Использование стентирования не оправдано при стабильном течении ишемической болезни сердца, но показано при ее прогрессировании либо подозрении на инфаркт миокарда.
Аутопластика коронарных артерий
Такая методика является в медицине относительно молодой. Она подразумевает использование тканей собственного организма. Источником являются вены.
Эту операцию называют также аутовенозным шунтированием. В качестве шунта используют участок поверхностной вены. Источником может быть голень или бедро. Наиболее эффективна для замены коронарного сосуда подкожная вена голени.
Проведение такой операции подразумевает условия искусственного кровообращения. После остановки сердца проводят ревизию коронарного русла и накладывают дистальный анастомоз. Затем сердечную деятельность восстанавливают и накладывают проксимальный анастомоз шунта с аортой, при этом выполняют ее боковое отжатие.
Такая методика привлекательна малой травматичностью относительно сшитых концов сосудов. Стенка используемой вены постепенно перестраивается, что обеспечивает максимальное сходство трансплантата с артерией.
Недостаток метода заключается в том, что при необходимости замены большого участка сосуда просвет концов вставки отличается по диаметру. Особенности техники операции в таком случае могу привести к возникновению турбулентных потоков крови и тромбозу сосудов.
Баллонная дилатация венечных артерий
Этот метод основан на расширении суженной артерии посредством особого баллончика. Его вводят в нужный участок с помощью катетера. Там баллончик раздувается, устраняя стеноз. Такую методику обычно применяют при поражении 1-2 сосудов. Если участков стеноза больше, то уместнее проведение коронарного шунтирования.
Вся процедура проходит под контролем рентгена. Баллончик можно заполнять несколько раз. Для степени остаточного стеноза проводится ангиографический контроль. После операции в обязательном порядке назначают антикоагулянты и антиагреганты, чтобы избежать тромбообразования в расширенном сосуде.
Сначала проводят коронарографию стандартным способом, используя ангиографический катетер. Для последующих манипуляций применяют катетер-проводник, который необходим для проведения дилатационного катетера.
Баллонная ангиопластика является основным методом лечения при запущенной ишемической болезни сердца и эффективна в 8 случаях из 10. Такая операция особенно уместна, когда стеноз наблюдается на небольших участках артерии, а кальциевые отложения незначительны.
Оперативное вмешательство не всегда позволяет избавиться от стеноза полностью. Если сосуд имеет диаметр более 3 мм, то дополнительно к баллонной дилатации может быть проведено коронарное стентирование.
Смотрите анимацию проведения баллонной ангиопластики со стентированием:
В 80% случаев стенокардия исчезает полностью либо ее приступы проявляются значительно реже. Практически у всех пациентов (более 90%) толерантность к физическим нагрузкам повышается. Улучшается перфузия и сократительная способность миокарда.
Основной недостаток методики – риск окклюзии и перфорации сосуда. В таком случае может понадобиться проведение срочного аортокоронарного шунтирования. Существует риск и других осложнений – острого инфаркта миокарда, спазма коронарной артерии, фибрилляции желудочков.
Анастомоз с желудочно-сальниковой артерией
Такая методика означает необходимость вскрытия брюшной полости. Желудочно-сальниковую артерию выделяют в жировой ткани и клипируют ее боковые ветви. Дистальную часть артерии отсекают и проводят в полость перикарды к нужному участку.
Преимущество этой техники заключается в аналогичных биологических особенностях желудочно-сальниковой и внутренней грудной артерии.
Сегодня такая методика менее востребована, так как несет риск осложнений, связанных с дополнительным вскрытием брюшной полости.
В настоящее время такую технику используют нечасто. Основное показание к ней – распространенный атеросклероз.
Операция может проводиться открытым или закрытым методом. В первом случае эндартерэктомию проводят из передней межжелудочковй ветви, что обеспечивает освобождение боковых артерий. Делают максимальный разрез и извлекают атероматозно измененную интиму. Образуется дефект, который закрывают заплатой из аутовены, а в нее вшивают внутреннюю грудную артерию (конец в бок).
Объектом закрытой техники обычно является правая коронарная артерия. Делают разрез, отслаивают бляшку и извлекают ее из просвета сосуда. Затем в этот участок вшивают шунт.
Успешность операции напрямую зависит от диаметра коронарной артерии – чем он больше, тем благоприятнее прогноз.
К недостаткам такой методики относят техническую сложность и высокий риск тромбоза коронарной артерии. Вероятна также повторная окклюзия сосуда.
Непрямые операции при ИБС
Непрямая реваскуляризация увеличивает приток крови к сердечной мышце. Для этого применяют механические средства и химические вещества.
Основная цель оперативного вмешательства – создать дополнительный источник кровоснабжения. С помощью непрямой реваскуляризации восстанавливают кровообращение в небольших артериях.
Такая операция проводится с целью прекратить передачу нервного импульса и снять артериальный спазм. Для этого клипируют или разрушают нервные волокна в симпатическом стволе. При технике клипирования есть возможность возвращения проходимости нервного волокна.
Радикальной техникой является разрушение нервного волокна электрическим воздействием. В таком случае операция высокоэффективна, но ее результаты необратимы.
Современная симпатэктомия является эндоскопической методикой. Она проводится под общей анестезией и полностью безопасна.
Преимущества такого вмешательства заключатся в получаемом эффекте – снятии сосудистого спазма, спадания отека, исчезновении болевых ощущений.
Симпатэктомия неуместна при выраженной сердечной недостаточности. В числе противопоказаний также ряд прочих заболеваний.
Кардиопексия
Такую методику называют также кардиоперикардопексией. В качестве дополнительного источника кровоснабжения используется перикард.
В ходе операции получают внеплевральный доступ к передней поверхности перикарда. Ее вскрывают, отсасывают из полости жидкость и распыляют стерильный тальк. Такой подход называют методом (модификацией) Томпсона.
Операция приводит к развитию асептического воспалительного процесса на поверхности сердца. В результате перикард и эпикард тесно сращиваются, раскрываются интракоронарные и развиваются экстракоронарные анастомозы. Это обеспечивает дополнительную реваскуляризацию миокарда.
Различают также оментокардиопексию. Дополнительный источник кровоснабжения в таком случае создают из лоскута большого сальника.
Источником кровоснабжения могут служить также другие материалы. При пневмокардиопексии это легкое, при кардиомиопексии – грудная мышца, при диафрагмокардиопексии – диафрагма.
Операция Вайнберга
Такая техника является промежуточной между прямыми и непрямыми оперативными вмешательствами при ишемической болезни сердца.
Улучшение кровоснабжения миокарда выполняется за счет имплантации в него внутренней грудной артерии. Используется кровоточащий дистальный конец сосуда. Он имплантируется в толщу миокарда. Сначала формируется внутримиокардиальная гематома, а затем между внутренней грудной артерией и ветвями коронарных артерий развиваются анастомозы.
Сегодня такое оперативное вмешательство нередко проводят двухсторонне. Для этого прибегают к трансстернальному доступу, то есть мобилизации внутренней грудной артерии на всем протяжении.
Основной недостаток такой методики заключается в том, что она не обеспечивает немедленный эффект.
Операция Фиески
Такая техника позволяет усилить коллатеральное кровоснабжение сердца, что необходимо при коронарной недостаточности хронического характера. Заключается методика в двухсторонней перевязке внутренних грудных артерий.
Перевязку выполняют на участке ниже перикардодиафрагмальной ветви. Благодаря такому подходу по всей артерии усиливается кровоток. Этот эффект обеспечивается увеличением сброса крови в венечные артерии, что объясняется увеличением давления в перикардиально-диафрагмальных ветвях.
Лазерная реваскуляризация
Такая методика считается экспериментальной, но довольно распространена. Пациенту выполняют разрез на груди для подведения к сердцу специального проводника.
Лазер используется для выполнения отверстий в миокарде и создания каналов для поступления крови. В течение нескольких месяцев эти каналы закрываются, но эффект сохраняется на годы.
Благодаря созданию временных каналов стимулируется образование новой сети сосудов. Это позволяет компенсировать перфузию миокарда и устранить ишемию.
Лазерная реваскуляризация привлекательна тем, что может быть выполнена пациентам, имеющим противопоказания к аортокоронарному шунтированию. Обычно такой подход требуется при атеросклеротическом поражении мелких сосудов.
Лазерную технику можно применять в комплексе с коронарным шунтированием.
Преимущество лазерной реваскуляризации заключается в проведении на работающем сердце, то есть аппарат искусственного кровоснабжения не требуется. Лазерная методика привлекательна также минимальной травматичностью, невысоким риском осложнений и непродолжительным восстановительным периодом. Использование такой техники устраняет болевой импульс.
Реабилитация после хирургического лечения ИБС
После любого типа оперативного вмешательства необходима коррекция образа жизни. Она направлена на питание, физические нагрузки, режим отдыха и труда, избавление от вредных привычек. Такие меры необходимы для ускорения реабилитации, снижения риска рецидивов болезни и развития сопутствующих патологий.
Операция при ишемической болезни сердца проводится по определенным показаниям. Различают несколько хирургических методик, при выборе подходящего варианта учитывают клиническую картину болезни и анатомию поражения. Оперативное вмешательство не означает отмену медикаментозной терапии – обе методики применяются в комплексе и дополняют друг друга.
Профессор Терентьев Владимир Петрович, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, Член Международного общества по кардиологической реабилитации, Член Правления Всероссийского научного общества кардиологов
Профессор Багмет Александр Данилович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой поликлинической терапии РостГМУ
Профессор Кастанаян Александр Александрович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой внутренних болезней РостГМУ, Заведующий ревматологическим отделением РостГМУ
Врач высшей квалификационной категории, Врач-кардиолог
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Реабилитации, т. е. восстановительной терапии, больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, целью которой является возможно более полное восстановление трудоспособности больных, в СССР уделялось серьезное внимание с давних пор. Еще в 30-е годы Г. Ф. Лангом были сформулированы основные принципы восстановительной терапии кардиологических больных. Применительно к лечению больных с сердечной недостаточностью Г. Ф. Ланг выделил три этапа.
На первом этапе, по его мнению, достигается восстановление компенсации с помощью медикаментозных средств, диеты и покоя. Второй этап предусматривает возможно большее повышение работоспособности сердца или, вернее, всего аппарата кровообращения посредством физических методов лечения - гимнастики, массажа, лечебной физкультуры, а также бальнеотерапевтических и климатических воздействий.
Реабилитация больных. Третий этап лечения, согласно Г. Ф. Лангу, практически сводится к установлению и проведению под врачебным контролем трудового и бытового режима, соответствующего состоянию больного и функциональной способности его сердечно-сосудистой системы.
Можно видеть, что выдвинутые Г. Ф. Лангом принципы сохраняют свое значение и в настоящее время. Важным следует считать также предложение Г. Ф. Ланга дифференцировать понятия восстановление работоспособности и трудоспособности, подразумевая под первой способность к работе вообще, а под второй - способность больного выполнять работу по своей профессии. В соответствии с этими положениями, которые по существу вытекали из самой Практики советского здравоохранения, в СССР складывалась и развивалась система восстановительного лечения лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Для эффективного решения указанной задачи в нашей стране созданы благоприятные условия: неуклонно расширяется сеть больниц и поликлиник, совершенствуются методы функциональной диагностики и лечения, развивается и принимает все более совершенные формы санаторно-курортное дело, улучшается трудовая экспертиза и трудоустройство больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Таким образом, к тому времени, когда в зарубежной медицине нашел широкое применение термин «реабилитация» применительно к больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, в Советском Союзе уже были разработаны теоретические основы и практические пути восстановительного лечения этих больных. Не случайно видный американский кардиолог Raab неоднократно обращал внимание на то, что ежегодно 5 млн. американцев вынуждены выезжать за пределы своей страны в центры здоровья, в то время как в СССР к услугам граждан предоставлены тысячи санаториев и курортов, где они проходят один из важных этапов реабилитации (Raab, 1962,1963)
Реабилитация больных. Появившийся впервые в 1956 г. на страницах советской медицинской печати термин «реабилитация» в отношении лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы явился скорее лингвистической новинкой.
Следует, однако, сказать, что в последние годы в нашей стране значительно возрос интерес к проблеме восстановительного лечения кардиологических больных. Ведутся серьезные исследования по научному обоснованию принципов, критериев и методов восстановительного лечения больных на различных этапах реабилитации, осуществляется объединение в единую систему различных учреждений, принимающих участие в восстановительной терапии кардиологических больных, создаются центры реабилитации.
Большое внимание к проблеме восстановительного лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями диктуется многими обстоятельствами, среди которых неуклонный рост числа больных этими заболеваниями является одним из наиболее существенных. В нашей стране, как и в других экономически развитых странах, заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место среди причин инвалидности.
В. А. Нестеров и В. А. Якобашвили (1969) сообщают, что в 1964 г. в Краснодаре атеросклероз коронарных артерий и инфаркт миокарда были самыми частыми причинами инвалидности среди всех сердечно-сосудистых заболеваний, составляя 69,5-84,3 случая на 10000 населения.
Сердечно-сосудистые заболевания являются в большинстве своем уделом людей среднего и пожилого возраста, составляющих значительную часть населения. Если же принять во внимание, что за последние годы обнаруживается выраженный сдвиг заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями в сторону более молодого возраста, то необходимость успешного решения задач, связанных с проблемой реабилитаций, становится еще более очевидной.
Реабилитация больных. Успехи, достигнутые в лечении больных с острым инфарктом миокарда, позволили уменьшить летальность при инфаркте миокарда приблизительно в 2 раза.
В связи с этим заметно увеличилось число лиц, перенесших инфаркт миокарда и в то же самое время утративших трудоспособность. Согласно Pell и D’Alonzo (1964), около 75% лиц, перенесших первый инфаркт миокарда, на протяжении ближайших 5 лет остаются в живых. К этой категории относятся чаще люди, находящиеся в наиболее продуктивном и творческом возрасте, наделенные большим жизненным и профессиональным опытом, приносящие неоценимую пользу обществу.
По материалам ЦИЭТИН (1970), основанным на анализе 364 случаев инфаркта миокарда, 51% больных были в возрасте 50-59 лет, 29% - в возрасте 40-49 лет, 9% - в возрасте 30-39 лет. Отмечена значительная разница в возрасте по группам инвалидности: среди ограниченно трудоспособных лиц в возрасте 40-49 лет было 35,5% в возрасте 30-39 лет - 16,8 % , это почти в 3 раза больше, чем в группе нетрудоспособных.
Уход больных из активной трудовой жизни сопряжен с немалым ущербом для государства, в какой бы сфере профессиональной деятельности они до этого ни трудились. Проиллюстрируем это положение данными Helander (1970), отражающими величину ущерба, причиняемого национальной продукции в связи сердечно-сосудистыми заболеваниями. Речь идет, в частности, о шведском городе Альвсборге с населением 375000 чел., где в 1963 г. было 2657 больных и им выплачивалась пенсия по нетрудоспособности в среднем за 90 дней. Соответствующими расчетами установлено, что из-за нетрудоспособности упомянутых больных было потеряно около 2,5% национального дохода. Если бы эти больные были трудоспособны, то они смогли бы в 1970 г. дать продукцию на 125 млн. американских долларов.
Реабилитация больных. Когда речь идет о людях более старших возрастных групп, то и здесь проблема реабилитации имеет не меньшее значение, в частности ее социальный и семейный аспекты.
Хотя в этих случаях восстановительное лечение не всегда преследует цель возвращения больного к трудовой деятельности, тем не менее успешное восстановление у таких больных способности к самообслуживанию, возможности справляться с повседневными бытовыми делами облегчает положение других членов семьи и позволяет $м вернуться к работе.
Сказанным, безусловно, не исчерпывается огромная значимость реабилитации в комплексе мер борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их последствиями. Многообразие и сложность этого раздела сердечно-сосудистой патологии заставляют автора остановиться на характеристике лишь некоторых аспектов этой проблемы.
Прежде всего следует коснуться содержания понятия реабилитации. Согласно определению ВОЗ (1965), реабилитация, или восстановительное лечение, представляет собой совокупность лечебных и социально-экономических мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями в результате болезни такого физического, психического и социального состояния, которое позволило бы им вновь включиться в жизнь и занять соответствующее их возможностям положение в обществе.
Реабилитация больных. К медицинским аспектам относятся вопросы ран ней диагностики и своевременной госпитализации больных, возможно раннего применения патогенетической терапии и пр.
физический аспект, являющийся частью медицинской реабилитации, предусматривает все возможные мероприятия по восстановлению физической работоспособности, что достигается своевременной и адекватной активизацией больных, применением лечебной физкультуры, а также проведением постепенно нарастающих по интенсивности физических тренировок в течение более или менее продолжительного периода времени.
Важное значение имеет психологический (или психический) аспект проблемы, который предусматривает преодоление отрицательных реакций со стороны психики больного, возникающих в связи с болезнью и обусловленным ею изменением материального и социального положения больного.
Профессиональный и социально-экономический аспекты затрагивают вопросы приспособления больного к соответствующему виду труда по специальности или его переквалификации, что предоставляет больному возможность к материальному самообеспечению в связи с самостоятельностью в трудовой деятельности. Таким образом, профессиональный и социально-экономический аспекты реабилитации относятся к области, связанной с трудоспособностью, трудоустройством, взаимоотношением больного и общества, больного и членов его семьи и т. д.
Реабилитация больных. Существует нечеткость в определении и трактовке различных этапов реабилитации.
Нередко различные аспекты реабилитации смешиваются с ее этапами, нет единства в понимании начала сроков реабилитации.
Прежде всего следует подчеркнуть, что мысль о реабилитации должна быть в центре внимания врача уже со времени его первого контакта с больным. При этом должны учитываться физиологические, психологические, клинические, социально-экономические проблемы, которые выдвигает перед больным возникшее у него заболевание. Реабилитацию необходимо рассматривать как неотъемлемую часть медицинского лечения, которое представляет собой совокупность органически связанных между собой терапевтических мероприятий. Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности больных ИБС, является одним из разделов общей проблемы реабилитации, требующей от медицинских работников и общества принятия всех возможных мер, которые позволили бы вернуть человека, временно ставшего инвалидом, к производительному труду.
До последнего времени фазы реабилитации понимались разными авторами различно, не было общепринятой классификации. Е. И. Чазов (1970), Askanas (1968) различают больничный и послебольничный этапы. Послебольничный этап складывается из: а) санаторного, б) поликлинического, в) по месту работы. Этим этапам соответствуют: 1) период стабилизации (консолидации инфаркта миокарда под влиянием раннего и комплексного лечения в условиях стационара); 2) период мобилизации, преимущественно продолжающийся в санаторных условиях и имеющий целью выявление и наибольшее развитие компенсаторных возможностей организма; 3) период реактивации, связанной с возвращением больного к профессиональной деятельности (Е. И. Чазов, 1970; Konig, 1969).
Реабилитация больных. Существуют и другие классификации, которые в настоящее время имеют лишь историческое значение.
Для примера можно сослаться на определение этапов реабилитаций, которые дают Rulli и Venerando (1968). Авторы выделяют три этапа, первый из которых состоит в определении состояния больного, второй - в приспособлении его к новым условиям и третий - включение его в работу, если это совместимо с фактической трудоспособностью больного.
Подобное представление об этапах реабилитации является малоприемлемым для клиницистов. Недостатком является то, что реабилитация по этой классификации выступает чем-то самостоятельным, в отрыве от лечебного процесса, являющегося одним из непременных условий успешного восстановления трудоспособности.
С клинической точки зрения наиболее приемлемой и удобной является классификация фаз реабилитации больных инфарктом миокарда, предложенная Комитетом экспертов ВОЗ (1968), по которой различают: 1) больничную фазу, начинающуюся с момента поступления больного в стационар; 2) фазу реконвалесценции (выздоровления); программа этой фазы выполняется в центрах реабилитации или, в крайнем случае, дома под наблюдением специалистов; в эту фазу происходит выздоровление больного; 3) фазу постконвалесценции (поддерживающую), эта фаза длится всю остальную часть жизни больного и проводится при длительном диспансерном наблюдении.
Реабилитация больных. Знание физиологических основ реабилитации является одним из узловых вопросов в этой проблеме, определяющих правильную ориентацию врачей в оценке работоспособности и трудоспособности больных и адекватный контроль за проведением реабилитационных мероприятий.
Как, каким образом и в какой мере физическая нагрузка (работа) или другой вид нагрузки влияет на сердечнососудистую систему больного, каковы механизмы, обеспечивающие адаптацию больного к физической или другой нагрузке, каковы пути наиболее эффективного использования сохранившихся у больного функциональных резервов и улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой и других систем организма, - вот далеко неполный перечень вопросов, относящийся к физиологическим основам реабилитации, В силу большой значимости данного аспекта проблемы считаем необходимым охарактеризовать его более подробно.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В настоящее время на основании данных клинических и эпидемиологических исследований сложилось мнение, что достаточная физическая активность может быть одним из реальных средств профилактики ИБС. Кроме того, установлено, что улучшение механической функции поврежденного миокарда, в частности при коронарной недостаточности, и соответственно повышение физической активности в целом играют важную роль в комплексе мероприятий по реабилитации больных ИБС и в предупреждении рецидивов заболевания (Hellerstein, 1969).
В этом положении заключена по существу главная цель, которую преследуют исследования по физиологическим аспектам реабилитации при ИБС.
Реабилитация больных. Она сводится к изучению эффектов физической нагрузки на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.
Мы полностью разделяем точку зрения Varnauskas (1969), состоящую в том, что независимо от методов восстановительного лечения и связанных с ними физиологических механизмов адаптация системы кровообращения к физической (мускульной) работе, с одной стороны, занимает центральное положение в оценке эффекта восстановительного лечения, а с другой - сама регулярная физическая нагрузка (тренировка) рассматривается как ценное средство реабилитации больных.
В связи с этим существенно знать, какой тип физической нагрузки при этом используется, чем характеризуются адаптационные реакции сердечно-сосудистой системы при физической нагрузке, в том числе в условиях предшествующей физической тренировки, каковы принципиальные различия в адаптационных реакциях между здоровыми людьми и больными. При этом должны учитываться изменения, происходящие со стороны дыхательной и мышечной систем, нервной системы и некоторых видов обмена веществ.
В литературе термин «физическое напряжение» обычно употребляется по отношению к ритмическому или динамическому мышечному напряжению. В связи с этим различают работу мышц статическую с преимущественным изометрическим мышечным сокращением и динамическую с преимущественным изотоническим сокращением. Физиологические сходства и различия между ними выражаются в том, что мышечное сокращение сопровождается в том и в другом случае расширением кровеносных сосудов, однако при ритмическом сокращении происходит увеличение кровотока по дилятированным сосудам.
Реабилитация больных. При статическом (изометрическом) сокращении дилятированные сосуды подвергаются компрессии сократившейся мышцей, что приводит к уменьшению кровотока в них.
Следует, однако, сказать, что при динамическом сокращении также происходит механическая компрессия сосудов, но она носит преходящий (ритмический) характер, тогда как при статическом сокращении компрессионные экстраваскулярные воздействия на сосуды обусловливают постоянное снижение кровотока по ним.
Дифференциация видов мышечного сокращения основана на особенностях кинетики окислительных метаболических процессов в тканях и находится в соответствии с преимущественно анаэробным, аэробным или смешанным типами тканевого дыхания.
Анаэробный тип дыхания обычно имеется при напряженной и кратковременной физической работе, в условиях которой происходит значительное сокращение кислородной задолженности. Последняя компенсируется во время отдыха.
Аэробный тип дыхания характерен для работы, выполняемой в течение длительного времени без больших физических усилий. В этих условиях достигается равновесие между потребностями, доставкой и потреблением кислорода. Такое относительно стабильное состояние именуется в литературе как steady state.
Реабилитация больных. В обычных условиях физической активности у человека имеет место сочетание упомянутых видов работы с различными уровнями кислородной задолженности, т. о. идет речь о работе, темп и интенсивность которой может меняться, но может и оставаться на уровне steady state.
Согласно имеющимся наблюдениям, центральный сердечно-сосудистый ответ на мышечное сокращение, умеренное по силе и но доходящее до степени утомления, сводится лишь к локальному изменению кровотока. В условиях же утомления мышцы сердечно-сосудистые реакции характеризуются драматическим повышением систолического и диастолического системного артериального давления. При этом частота сердечных сокращений и ударный выброс умеренно увеличиваются (Andersen, 1970).
Мы намеренно привели эти данные, заимствованные из работ Rulli (1969), Bruce (1970), Andersen (1970), так как считаем, что они имеют определенное значение для практических мероприятий по реабилитации в смысле выбора наиболее рациональных форм и степеней физической тренировки больных и оценки их реакции на физическую нагрузку.
В качестве критериев оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, в том числе в условиях физической нагрузки, в настоящее время используются следующие показатели: ударный объем крови и число сердечных сокращений, высота артериального давления и величина периферического сосудистого сопротивления, артерио-венозная разница по кислороду и распределение периферического тока крови.
Реабилитация больных. Между тем для более глубокой характеристики функционального состояния организма, его резервных и компенсаторных возможностей наряду с исследованиями основных гемодинамических сдвигов не менее важным следует считать изучение кислородного режима.
Изучение функционального состояния этих систем позволяет получить более полное представление об участии кардиальных и экстракардиальных факторов в механизмах адаптации организма сердечного больного к физической нагрузке.
Необходимость изучения различных показателей, характеризующих функцию сердечно-сосудистой системы и дыхания, вытекает из основного назначения системы кровообращения. Оно состоит в создании адекватного кровотока через капилляры, который обеспечивает необходимый уровень тканевого обмена. Этот механизм лежит в основе приспособления периферического кровообращения к метаболическим потребностям тканей.
Исследования показали, что у всех здоровых при физической нагрузке происходит увеличение сердечного индекса в среднем на 63% (с колебаниями от 0,7 до 2,3 л/м 2) исходного уровня. У обследованных больных прирост минутного объема оказался неадекватным. Сердечный выброс был более инертным у больных с митральным стенозом и атеросклеротическим кардиосклерозом (в среднем он увеличился на 25 и 22% соответственно), у 2 больных с выраженным постинфарктным кардиосклерозом этот показатель даже незначительно снизился. При этих заболеваниях, особенно при митральном стенозе, отмечены наиболее низкие показатели сердечного выброса и в условиях покоя. Подобные же результаты были получены и в других исследованиях.
Реабилитация больных. Можно допустить, что понижение сердечного выброса при митральном стенозе связано с ограничением притока крови вследствие развития второго барьера, депонирования крови у некоторых больных.
При атеросклеротическом кардиосклерозе выброс уменьшен, вероятно, вследствие понижения сократительной способности миокарда, уменьшения коронарного резерва и, возможно, существований разгрузочных рефлексов на миокард. К аналогичным выводам приходят и другие авторы (А. С. Смётнев и И. И. Сивков, 1965; Г. Д. Карпова, 1966; С. М. Каменкер, 1966; Donald, 1959; Chapman и Fraser, 1954;: Harvey е. а., 1962). Определенное значение в уменьшении сердечного индекса, видимо, имеет и мерцательная аритмия, которая была зарегистрирована у 8 больных с митральным стенозом и у 4 - с кардиосклерозом.
Очевидно, указанные механизмы приобретают еще большее значение при этих заболеваниях в условиях физической нагрузки.
Для сопоставления приведем показатели сердечного индекса у больных гипертонической болезнью, с легочным сердцем и недостаточностью аортальных клапанов. У всех этих больных исходные показатели были либо в пределах величин, свойственных здоровым лицам, либо превышали их. Это касалось, в частности, больных с легочным сердцем и больных с недостаточностью аортальных клапанов. При физической нагрузке у всех больных наблюдалось значительное увеличение показателей сердечного индекса: на 54% - при легочном сердце, на 53% - при гипертонической болезни и на 38% - при аортальной недостаточности.
Реабилитация больных. Значительное увеличение сердечного выброса при физической нагрузке у больных гипертонической болезнью, невидимому, обусловлено гипертрофией левого желудочка и связанной с ней гиперфункцией миокарда.
Вместе с тем при легочном сердце существуют механизмы ограничивающие приток крови к сердцу, в частности вдутригрудное давление. Его увеличение даже в покое может достигнуть значительных величин, а при физической нагрузке оно повышается еще больше, что и приводит к ограничению притока крови к сердцу. По-видимому, если бы этот фактор отсутствовал, следовало ожидать еще большего прироста минутного объема у больных с легочным сердцем.
Что касается больных с аортальной недостаточностью, то; несмотря на сравнительно высокий показатель сердечного индекса в покое, при физической нагрузке его прирост составлял лишь 38 % исходного уровня, т. е. был значительно меньше, чем у здоровых. Это может указывать на то, что механизмы, обеспечивающие нормальный уровень кровотока в условиях покоя (большой диастолический объем, гипертрофия и гиперфункция миокарда), не способны поддержать минутный объем у этих больных на адекватном уровне при физической нагрузке.
Анализ данных об изменении сердечного индекса показывает, что увеличение минутного объема крови при физической нагрузке у здоровых людей происходит и за счет увеличения ударного объема. У больных с заболеваниями сердца сердечный выброс увеличивается в основном за счет учащения сердечных сокращений. Более того, у ряда больных при физической нагрузке уменьшался систолический объем вследствие уменьшения диастолического наполнения сердца из-за резкой тахикардии.
Реабилитация больных. Следовательно, характерной особенностью гемодинамики у сердечных больных и при ИБС без признаков или с начальными признаками сердечной недостаточности является неадекватный рост сердечного выброса, реализуемый в основном только за счет учащения сердечных сокращений.
Уменьшение минутного объема крови в покое и неадекватное его повышение при физической нагрузке могут компенсироваться за счет мобилизации различных систем, в частности дыхательных ресурсов (увеличение объема вентиляции, поглощения кислорода и т. д.). С этой точки зрения представляет интерес изучение кислородного режима и вентиляции под влиянием физической нагрузки. В результате этих исследований, проведенных с использованием аппарата «Белау», нам удалось выявить определенные различия в показателях газообмена и легочной вентиляции у различных групп больных.
Минутный объем дыхания (МОД) в покое был несколько выше у больных, чем у здоровых, а его прирост значительно превышал показатель в контроле. Этот факт свидетельствует о компенсаторной реакции аппарата дыхания при заболеваниях сердца, когда прирост минутного объема крови становится неадекватным степени физической нагрузки. Так, МОД увеличился у здоровых лиц на 70%, при митральном стенозе - на 105 %, аортальном пороке - на 90%, гипертонической болезни - на 90%, атеросклеротическом кардиосклерозе - на 95% и при легочном сердце - на 70%.
Различия в изменениях МОД особенно значительны у больных митральным стенозом и атеросклеротическим кардиосклерозом, у которых уже в условиях покоя отношение МОД к минутному объему крови значительно больше, чем у здоровых. Однако следует учесть, что повышение объема вентиляции дается дорогой ценой и требует дополнительной затраты энергии.
Реабилитация больных. Так, если у здоровых увеличение объема вентиляции в 2 раза сопровождается повышением работы дыхания также примерно в 2 раза, то у больных с заболеваниями сердца прирост работы дыхания значительно выше.
У больных физическая нагрузка сопровождается увеличением поглощения кислорода, но вследствие снижения резервных и адаптационных способностей аппарата кровообращения это увеличение происходит в восстановительном периоде, тогда как во время физической нагрузки потребление кислорода ниже, чем у здоровых. Таким образом, отношение количества потребленного кислорода во время нагрузки к уровню его в восстановительном периоде (коэффициент восстановления - КВ) снижается, причем по-разному у различных больных. В контрольной группе коэффициент восстановления был равен 1,88, при митральном стенозе - 1,19, при атеросклеротическом кардиосклерозе- 1,08, при аортальном пороке -1,65, при гипертонической болезни - 1,58.
Если сопоставить эти показатели с результатами гемодинамических исследований, то можно отчетливо видеть, что они находятся в полном соответствии с особенностями гемодинамики у больных этих групп. Например, при митральном стенозе и атеросклеротическом кардиосклерозе, как мы уже указывали, отмечались наиболее низкие показатели сердечного выброса в покое и при физической нагрузке. Естественно, что и кислородная задолженность у этих больных оказалась выше.
Энергетические затраты организма более полно характеризуются показателями расхода кислорода на единицу работы и показателем эффективности труда (ЭТ - отношение выполненной работы к расходу энергии). Эти показатели характеризуют экономичность труда.
Реабилитация больных. В контрольной группе показатель равен 1,99 мл/кгм, а ЭТ - 23,79%.
У больных эти показатели существенно менялись: при митральном стенозе 2,27 мл/кгм и 20,32% соответственно, при атеросклеротическом кардиосклерозе 2,28 мл/кгм и 20,76%, при аортальном пороке 2,41 мл/кгм и 20,02%, при гипертонической болезни 2,46 мл/кгм и 19,80%, при легочном сердце 2,45 мл/кгм и 20,44% соответственно.
Увеличение потребления кислорода на единицу работы и уменьшение эффективности труда могут свидетельствовать о том, что выполнение работы у больных потребовало значительно большего напряжения прежде всего сердечно-сосудистой системы, чем у здоровых.
Приведенные данные, основанные на сравнительном изучении ряда показателей гемодинамики и кислородного режима у здоровых и сердечных больных, указывают на существенные отклонения исследованных показателей у больных с сердечно-сосудистой патологией, особенно четко выявляемые с помощью физической нагрузки. Эти отклонения резко выражены, в частности, у больных ИБС (коронарным атеросклерозом III стадии по классификации A. Л. Мясникова) и у больных с митральным стенозом. Результаты этих исследований позволяют признать, что среди механизмов, обеспечивающих адаптацию организма к физической нагрузке, наряду с кардиальными определенную роль играют экстракардиальные факторы.
Реабилитация больных. Последние как бы компенсируют имеющиеся нарушения в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, главным образом за счет мобилизации дыхательных резервов.
Выявленное нами соответствие изменений показателей, характеризующих кислородный режим и легочную вентиляцию, с гемодинамическими сдвигами, наблюдавшимися у больных после физической нагрузки, дает основание использовать метод изучения показателей легочной вентиляции и газообмена в качестве самостоятельного и достаточно информативного критерия для оценки функционального состояния организма и его реакций на физическую нагрузку. Ценность метода спироэргометрии заключается, таким образом, в том, что он дает возможность исследовать интегральную функцию кровообращения и дыхания в их взаимодействии.
Такое заключение подтверждено специальными исследованиями, проведенными в Институте кардиологии АМН СССР им. A. Л. Мясникова (Д. М. Аронов и К. А. Меметов), в которых методом спироэргометрии были изучены газовый обмен и легочная вентиляция под влиянием физической нагрузки у больных ИБС.
Было исследовано 59 мужчин с атеросклерозом коронарных артерий в возрасте от 33 до 65 лет. Из них 35 страдали атеросклерозом коронарных артерий III стадии (по классификации А. Л. Мясникова) и имели атеросклеротический постинфарктный кардиосклероз с выраженными изменениями миокарда. У 24 больных был атеросклероз коронарных артерий I стадии. В качестве контроля исследованы 30 практически здоровых лиц того же возраста. Методика исследования заключалась в изучении газообмена и легочной вентиляции сначала в покое, во время физической нагрузки в условиях steady state и после нее. Спироэргометрия производилась на аппарате «Белау» после предварительного обучения больных дыханию через загубник. Физическая нагрузка в пределах 40-60 Вт давалась в течение 3 мин в виде восхождения по одноступенчатой лестнице в заданном ритме.
Реабилитация больных. Можно видеть существенные различия, выявленные прежде всего со стороны коэффициента восстановления (КВ).
Если в норме он равняется 1,48, то у больных ИБС при аналогичной нагрузке он значительно ниже - 1,11 при I стадии и 0,82 при III стадии коронарного атеросклероза. Мы придаем этому показателю существенное значение, так как он позволяет более глубоко оценить состояние резервных и адаптационных возможностей аппарата кровообращения в условиях нагрузки. Снижение величины этого показателя у больных коронарным атеросклерозом связано с тем, что повышенное поглощение кислорода происходит не во время физической нагрузки, а в основном в восстановительном периоде -во время отдыха.
Это свидетельствует о пониженной способности сердечно-сосудистой системы адаптировать кровоток в органах и тканях к предъявляемым организму нагрузкам. На этом же рисунке можно видеть, что по мере прогрессирования коронарного атеросклероза увеличивается потребление кислорода на 1 Кгм работы (ПОг/кгм). Если в контрольной группе на 1 кгм работы расходуется в среднем 2,12 мл кислорода, то у больных атеросклерозом коронарных артерий I стадии на тот же объем работы необходимо 2,26 мл, а у больных в III стадии заболевания - 2,63 мл кислорода. Видно также, что у больных отчетливо снижается эффективность труда (ЭТ). Эффективность труда в контрольной группе, у больных коронарным атеросклерозом I и III стадии соответственно равнялась 22,3%, 20,78% и 18,94%.
Таким образом, у больных ИБС наблюдается повышение потребления кислорода на единицу работы и понижение эффективности труда. Это свидетельствует о том, что экономичность труда у таких больных снижена, выполнение работы требует от них большого расхода энергии, большого напряжения сократительной функции миокарда и легочной вентиляции.
Анализ данных, полученных в результате этих исследований, показал, что повышение потребления кислорода на 1 кгм работы у больных ИБС сопровождается снижением по сравнению с нормой коэффициента использования кислорода (КИ), особенно при физической нагрузке.
Реабилитация больных. КИ, как известно, представляет собой величину, характеризующую эффективность легочной вентиляции, и зависит как от состояния системы дыхания, так и от ударного объема сердца, т. е. от сократительной способности миокарда.
Какие же компенсаторные механизмы обеспечивают энергетические затраты больных во время физической нагрузки? Исследования показывают, что у больных как в покое, так особенно при нагрузке увеличивается минутный объем дыхания (МОД). С другой стороны, выявлен низкий прирост потребления кислорода в единицу времени при нагрузке (394 мл у больных против 509 мл у здоровых). Малый прирост потребления кислорода в единицу времени указывает на пониженную способность миокарда к увеличению минутного объема, о чем свидетельствуют данные об изменении сердечного индекса у больных ИБС под влиянием физической нагрузки, приведенные выше.
Приведенные исследования характеризуют преимущественно общие закономерности в изменениях функционального состояния аппарата кровообращения и дыхания, возникающих под влиянием физической нагрузки у больных ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На основе этих данных удается до известной степени понять механизмы, с одной стороны, общие, а с другой - специфические для каждого вида патологии, обеспечивающие адаптацию сердечных больных к физической нагрузке.
Заканчивая изложение этого раздела, считаем необходимым подчеркнуть, что мы не ставили перед собой задачу обсудить все стороны этой сложной проблемы - проблемы адаптации сердечно-сосудистой системы больных ИБС к различного рода нагрузкам. Само определение и измерение оптимальной работоспособности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы сопряжены со многими еще не решенными вопросами.
Реабилитация больных. К ним, в частности, относится влияние на процесс адаптации пола, возраста, степени физической подготовки (тренированности) человека, его эмоциональной (психологической) настроенности и пр.
Применительно к больным ИБС при оценке адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, конечно, необходимо учитывать также степень и распространенность атеросклеротического поражения коронарных сосудов, возможность сочетания поражений коронарных сосудов с другими локализациями атеросклероза, например мозговой, периферический и др. При этом необходимо принимать во внимание степень пораженности самой сердечной мышцы, выраженность и характер клинических проявлений болезни, давность перенесенного инфаркта миокарда, число инфарктов в прошлом, наличие осложнений и пр. Хотя эти вопросы больше относятся к клиническим аспектам реабилитации, к оценке работоспособности и трудоспособности больных, к выбору наиболее адекватных средств реабилитации, тем не менее знание их, на наш взгляд, позволит глубже понять физиологические основы реабилитации.
Особенно мало изученным является вопрос об изменениях регионарного кровообращения как у здоровых, так и у больных в условиях физической нагрузки. Это относится, в частности, к таким сосудистым бассейнам, как коронарный, мозговой, почечный. Динамика изменений кровотока в этих органах и перераспределение крови при атеросклеротическом поражении сосудов могут оказать решающее влияние на процесс адаптации больного к физической нагрузке. Между тем в этом отношении имеются лишь косвенные данные, основанные на исследовании показателей гемодинамики, газообмена и функции дыхания электрокардиограммы и пр.
Ранее мы специально останавливались на компенсаторно-приспособительных механизмах, развивающихся в системе коронарного кровообращения при его нарушениях, в частности на значении при этом коллатерального кровообращения, на понятии коронарного резерва и пр. Все эти вопросы, включая вопрос о местных механизмах саморегуляции коронарного кровотока, о внесосудистых влияниях на коронарный кровоток, могут иметь непосредственное отношение к изучению физиологических основ реабилитации при ИБС, возможностей и механизмов адаптации больных к физической нагрузке.
Реабилитация больных. Все материалы и суждения, приведенные выше, касались влияния кратковременной физической нагрузки на функциональные системы организма.
Между тем принципиально важное значение для проблемы реабилитации имели бы данные, характеризующие изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы под влиянием длительной физической тренировки.
ПРИСПОСОБЛЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА К ФИЗИЧЕСКОЙ ТРЕНИРОВКЕ
В литературе имеются многочисленные сообщения о благоприятном влиянии систематических физических тренировок на клиническое состояние больных ИБС, однако специальных работ, посвященных изучению физиологических механизмов, определяющих адаптацию сердечно-сосудистой системы к физической тренировке, проводилось мало.
Имеются экспериментальные наблюдения на животных, согласно которым систематические физические нагрузки способствуют развитию коллатерального кровообращения и улучшению кровоснабжения миокарда.
Определенный интерес имеют наблюдения Varnauskas (1960), полученные в результате контрастной ангиографии коронарных сосудов у больных ИБС до и во время острой гипоксии, вызванной вдыханием 10% смеси кислорода с воздухом.
Реабилитация больных. Автор наблюдал при этом заметное увеличение сети коллатеральных сосудов и видимое расширение ветвей коронарных сосудов.
На основании подобных наблюдений выдвигается предположение, что систематическая физическая нагрузка или тренировка, вызывая усиление имеющейся в условиях коронарного атеросклероза гипоксии миокарда, может способствовать раскрытию и новообразованию коллатеральных сосудов, а также расширению основных ветвей коронарных сосудов, тем самым улучшая кровоснабжение миокарда.
Такое предположение делается главным образом на основании данных, полученных в эксперименте на животных, у которых, однако, изменения миокарда, подобные имеющимся при ИБС у человека, обычно воспроизводят посредством стенозирования или перевязки одной или нескольких ветвей коронарных сосудов. В целом же коронарная система животных не поражена процессом, подобным атеросклерозу, а поэтому имеются определенные пределы возможного использования результатов опытов для понимания процессов, происходящих в человеческом сердце, пораженном атеросклерозом.
Взять хотя бы, к примеру, вопрос о способности коронарных сосудов, пораженных атеросклеротическим процессом, к расширению. Хотя общее мнение на этот счет и сводится к отрицанию такой возможности, поскольку, как предполагается, сосуды и без того пребывают в состоянии максимального расширения, мы считаем, что этот вопрос следует рассматривать с позиции стадийности течения ИВС, о чем подробно шла речь в разделе о патогенезе ишемической болезни сердца. Можно допустить, что в первом периоде болезни и в компенсируемой фазе второго периода коронарные сосуды, главным образом сосуды мелкого калибра, способны к дальнейшему расширению, т. е. они сохраняют констрикторный тонус, благодаря которому и существует потенциал их расширения.
Реабилитация больных. Мы приводили ряд доводов в пользу оправданности такого представления, хотя и считаем необходимым дальнейшее изучение этого вопроса.
Более документирована фактическими данными возможность развития коллатерального кровообращения в условиях стенозирующего коронарного атеросклероза. В этом отношении большая роль принадлежит, как известно, фактору времени. С одной стороны, это доказывается морфологическими данными, свидетельствующими о развитии интенсивной сети коллатеральных сосудов при стенозирующем атеросклерозе, в особенности у лиц пожилого возраста, и об отсутствии развитой сети коллатералей при острой закупорке одной из ветвей коронарных артерий при малой степени атеросклеротических изменений во всей коронарной системе.
С другой стороны, согласно экспериментальным наблюдениям, постепенное уменьшение кровоснабжения миокарда, вызванное дозированным сужением одного из основных стволов коронарных сосудов или последовательной перевязкой нескольких ветвей, отходящих от основного ствола коронарных артерий, сопровождается раскрытием и образованием коллатеральных сосудов.
Эти данные хотя и не отвечают прямо на вопрос о том, в какой мере регулярная физическая тренировка способна оказать стимулирующее влияние на развитие коллатералей, тем не менее, свидетельствуют о большой роли в развитии коллатерального кровообращения гипоксического фактора. Степень последнего, с одной стороны, не должна быть настолько велика, чтобы привести к повреждению миокарда, с другой стороны должна быть достаточна, чтобы вызвать соответствующую сосудорасширяющую реакцию.
Реабилитация больных. Тщательное изучение механизма и особенностей развития межкоронарных анастомозов в эксперименте на собаках при постепенной (хронической) окклюзии коронарной артерии выявило интересные закономерности (Schaper, 1969).
Прежде всего установлено, что процесс новообразования коллатеральных сосудов в ответ на коронарную окклюзию происходит за счет митотической пролиферации эндотелиальных клеток, гладкомышечных клеток и фибробластов, допускается также возможность метапластической трансформации эндотелиальных клеток в гладкомышечные. По мнению автора этого исследования, процесс роста сосудов тесно связан с повреждением артерии, т. е. с возросшим напряжением сосудистой стенки проксимальнее окклюзии и с химическими влияниями из гипоксической ткани. В этих условиях активизируется синтез всех составных частей артериальной стенки, и нормальные коронарные артерии развиваются в большинстве случаев спустя 6 мес после коронарной окклюзии. Вначале в развитии коллатерального кровообращения участвует много артериол, но лишь некоторые из них трансформируются в крупные коронарные артерии, другие же со временем полностью вырождаются.
Установленные закономерности в развитии коллатерального кровообращения важны с точки зрения изучения факторов, создающих постоянный стимул к сохранению и дальнейшему формированию дополнительной, окольной сосудистой сети.
Мы полагаем, что одним из таких факторов может быть адекватная длительно проводящаяся физическая тренировка, вызывающая в системе коронарного кровообращения определенную степень напряжения и повышающая интенсивность метаболических процессов в миокарде.
Реабилитация больных. Выдвигая это положение, мы отдаем себе отчет в том, что оно до некоторой степени носит гипотетический характер.
На практике мы нередко встречаемся с больными ИБС, у которых малейшее физическое усилие вызывает резкое ухудшение состояния, проявляющееся ангинозным или астматическим приступом, ухудшением коронарного кровообращения и показателей ЭКГ. В таких случаях, когда коронарный резерв исчерпан, вряд ли можно рассчитывать на благоприятный эффект физической тренировки, которая должна уступить место прямо противоположной тактике, предусматривающей уменьшение работы сердца и потребности его в кислороде. К такому же выводу приходят Mussafia с соавторами (1969) на основании изучения 100 различных по тяжести больных ИБС, которым применялись пробы с дозированной физической нагрузкой и нитроглицерином.
При анализе механизмов гемодинамической адаптации к физической тренировке следует принимать во внимание ее эффект на регуляцию периферического кровотока и процесс перераспределения крови. Одна и та же нагрузка, но наблюдениям Varnauskas (1966), может вызывать заметное снижение кровотока в ряде внутренних органов, прежде всего в почках, в группе неработающих мышц и др. В результате происходит уменьшение величины соотношения перфузия - извлечение кислорода в тканях, что сопровождается понижением содержания кислорода в венозной крови и увеличением артерио-венозной разницы по кислороду. Понижение величины соотношения перфузия - извлечение кислорода может быть также вызвано путем повышения способности тканей к извлечению кислорода, что связано с изменением под влиянием физической тренировки активности окислительно-восстановительных ферментов.
Реабилитация больных. Таким образом, описанные механизмы, участвуя в адаптации сердечно-сосудистой системы к физической тренировке, позволяют мышечным клеткам извлекать большее количество кислорода.
В результате можно ожидать улучшения режима гемодинамики, что в первую очередь проявится снижением минутного объема сердца. Иными словами, на выполнение работы с одной и той же нагрузкой после длительной тренировки деятельность сердца будет более экономичной, с меньшими затратами энергии.
Данное положение подтверждается рядом наблюдений, имеющихся в Институте кардиологии им; А. Л. Мясникова АМН СССР. В этих исследованиях была сделана попытка повысить адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и компенсаторные механизмы аппарата у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями путем применения систематических физических упражнений. Занятия состояли из комплекса лечебной гимнастики, чередуемого с упражнениями на расслабление и дыхательными упражнениями.
Продолжительность выполнения каждого комплекса лечебной гимнастики в соответствии с режимом двигательной активности равнялась 15- 25 мин. Упражнения проводили из исходного положения сидя или стоя, в медленном и среднем темпе при постепенном увеличении физической нагрузки. Такие упражнения способствуют более равномерному оттоку крови, предотвращают резкое повышение давления в легочных венах и левом предсердии.
Реабилитация больных. Результаты динамического наблюдения можно, например, иллюстрировать на группе больных коронарным атеросклерозом, прослеженных Д. М. Ароновым п К. А. Meметовым.
После проведенного в условиях санатория курса лечения отмечено повышение коэффициента восстановления у больных атеросклерозом коронарных артерии I стадии на 17,3%, а III стадии - на 19,5% по сравнению с исходным уровнем. Одновременно происходило снижение потребления кислорода на 1 кгм работы, в особенности выраженное у больных, перенесших инфаркт миокарс 2,63 мл кислорода па 1 кгм работы для лечения и 2,2 мл после. У больных с постинфарктным кардиосклероулучшение показателей кислородного режима под влиянием систематической физической тренировки шло параллельно улучшению показателей, характеризующих сократительную функцию миокарда.
Описанные данные позволяют считать, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеются возможности к восстановлению или улучшению сократительной функции сердечной мышцы, реализуемые в условиях систематических физических тренировок. Возможно, что эти изменения в деятельности сердца связаны с улучшением метаболических процессов в миокарде. Такое предположение согласуется с наблюдениями, согласно которым физические упражнения способствуют переходу ионов калия из сокращающихся поперечнополосатых скелетных мышц в миокард, где в силу хронической гипоксии, развивающейся в связи с коронарным атеросклерозом, имеется нарушение электролитного баланса в виде уменьшения внутриклеточной концентрации калия.
Благоприятное влияние длительной физической тренировки на показатели гемодинамики и спироэргометрии у больных ИБС, в том числе у больных, перенесших инфаркт миокарда, показано в работах McAlpin и Kattus (1966), Gottheiner (1968), Lachmann с соавторами (1967), Barry (1966) и др.
Реабилитация больных. К числу факторов, которые вовлекаются в процесс адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам в условиях тренировок, некоторые авторы относят изменения венозной системы.
Считается, что нарушение регуляции тонуса вен может сопровождаться наклонностью к развитию периферической веноконстрикции, ведущей к возникновению нарушений коронарного кровообращения. Устранение или смягчение действия этого фактора способствует улучшению гемодинамики в целом, что благоприятно отражается на способности сердечно-сосудистой системы отвечать на физические и другие нагрузки (Robinson е. а., 1971).
Приведенные исследования являются примером того, как длительная физическая тренировка может оказывать позитивное влияние на процессы приспособления сердечнососудистой системы и других систем организма больного ИБС к физиологическим нагрузкам, которые человек имеет в жизни и профессиональной деятельности.
Выше речь шла главным образом о том, посредством каких механизмов осуществляется эта адаптация. Между тем из практики хорошо известно, что в ряде случаев физическая нагрузка может вызвать тяжелые, порой необратимые нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы больного. Так, сообщается о случаях инфаркта миокарда и смерти во время физической нагрузки даже у практически здоровых и сравнительно молодых людей (Lepeschkin, 1960; Bruce е. а., 1968; Naughton е. а., 1964, и др.).
Возможность подобных инцидентов обусловлена тем, что эффективные нагрузки, преследующие цель способствовать развитию коллатералеи и расширению венечных артерий, должны быть близки к критическим, поскольку именно гипоксия как результат такой нагрузки выступает в роли адекватного раздражителя, который способен вызывать перечисленные выше эффекты.
Реабилитация больных. Таким образом, по отношению к больным ИБС физическая нагрузка в зависимости от ее интенсивности и от состояния больного может играть роль как патогенного, так и лечебного фактора.
Одной из труднейших задач реабилитации в связи с этим является установление той грани в степени физической нагрузки, превышение которой грозит больному серьезными последствиями. Этот вопрос, относящийся к клиническим аспектам реабилитации, к оценке работоспособности и трудоспособности больных, имеет непосредственную связь с методами контроля за функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы больных.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
Представление о способности больного к физической реадаптации можно получить на основании обычного клинического исследования, предусматривающе го расспрос, осмотр и наблюдение за больным при выполнении им физических упражнений. На основе клинических критериев сделаны попытки создать различные варианты функциональной классификации больных ИБС в связи с реабилитацией.
В качестве примера можно привести наиболее распространенную за рубежом классификацию, основанную на критериях, разработанных Нью-йоркской ассоциацией кардиологов (1955). Эта классификация предусматривает четыре функциональные группы больных в зависимости от наличия и выраженности у них болевого синдрома, одышки и других субъективных симптомов при физическом напряжении, состояния компенсации и степени расстройства кровообращения.
Реабилитация больных. К I группе относят больных, у которых в активном состоянии не возникает болей и признаков декомпенсации.
Даже значительные по степени физические упражнения не вызывают у таких больных никаких отклонений по сравнению со здоровыми людьми.
Ко II группе относятся больные с незначительными симптомами болезни, возникающими в процессе обычной деятельности, однако более напряженная физическая нагрузка сопровождается у них одышкой, сердцебиениями и приступами стенокардии. У этих больных отсутствуют симптомы декомпенсации.
В III группу включены больные, у которых даже умеренные физические усилия вызывают приступы стенокардии, одышку, сердцебиения. У них может развиваться декомпенсация, поддающаяся, однако, терапии.
У больных IV группы симптомы болезни имеются даже в состоянии покоя и с трудом поддаются или совсем не поддаются лечению.
Однако один лишь клинический осмотр без использования других, в частности инструментальных, методов исследования позволяет получить достаточно адекватную оценку работоспособности больного не более чем в 50- 60% случаев (Хроника ВОЗ, 1969). Это частично зависит, с одной стороны, от недостаточной информативности и объективности анамнестических данных, с другой - от того, что неблагоприятные последствия физических напряжений не всегда получают достаточное клиническое выражение. Из-за малой надежности клинических критериев они дополняются другими методами исследования, проводящимися чаще всего в условиях дозированной физической нагрузки.
Реабилитация больных. Известный опыт в этом отношении накоплен в отделении реабилитации Института кардиологии им. A. Л. Мясникова АМН СССР.
В качестве методов, дающих информацию о реакциях сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у больных, перенесших инфаркт миокарда, была использована телеэлектрокардиография. Эти исследования проводились В. М. Старк с помощью отечественного прибора ТЭК-1. Электрокардиограмма записывалась в одном из отведений по Нэбу на электрокардиографе с прямой записью. На следующих примерах телеэлектрокардиограмм, относящихся к трем больным с перенесенным инфарктом миокарда давностью от 22 до 47 дней, можно видеть, что умеренная физическая нагрузка в виде ходьбы по палате, прогулки по коридору и подъема по лестнице не вызывает неблагоприятных изменений электрокардиограммы, а приводит лишь к небольшому учащению сердечных сокращений, вполне адекватных для данного вида и степени нагрузки.
При оценке телеэлектрокардиограмм данного больного можно прийти к выводу, что резервы коронарного кровообращения позволяют ему ходить на значительные расстояния в умеренном и даже быстром темпе, совершать подъем на 3-й этаж, но лимитируют больного при подъеме на 4-й этаж.
Эти примеры иллюстрируют возможности телеэлектрокардиографии, преимуществом которой является то, что она позволяет изучать реакцию сердечно-сосудистой системы больных, перенесших инфаркт миокарда, в естественных условиях при выполнении привычных для больных физических нагрузок.
Реабилитация больных. Следующий метод, который был использован в качестве контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы больных, это длительное мониторное электрокардиографическое наблюдение.
В условиях отделения реабилитации длительное мониторное наблюдение за ЭКГ больных, перенесших инфаркт миокарда, было впервые осуществлено в Институте кардиологии им. A. Л. Мясникова АМН СССР. В силу особенностей метода наблюдение за ЭКГ проводилось лишь после выполнения физических нагрузок. С помощью мониторного устройства изучалась реакция больных на выполнение различных физических нагрузок лечебного и бытового характера, а именно после выполнения различных комплексов лечебной физкультуры, подъема по ступенькам, прогулок и дозированной ходьбы, приема пищи и т. д.
Эти примеры демонстрируют пределы возможности мониторного наблюдения за больными. Ценным свойством этого метода является возможность сигнализации при внезапных ухудшениях состояния больного, а также возможность наблюдать одновременно за несколькими больными. Недостаток состоит в невозможности наблюдения за больным в момент выполнения нагрузки, а также запись лишь одного отведения ЭКГ. Последний недостаток присущ телеэлектрокардиографии.
При регистрации во время нагрузок только одного отведения ЭКГ можно пропустить патологические изменения, которые могут произойти в тех отведениях, которые в силу технического несовершенства приборов не записываются. Поэтому при определении переносимости больными различных физических нагрузок необходимо учитывать изменения потенциала всего сердца.
Реабилитация больных. Кроме того, проведение реабилитации предусматривает точное количественное определение толерантности больных, страдающих коронарной недостаточностью, к физическим нагрузкам.
Поэтому из всех существующих методов мы считаем наиболее рациональным и показательным метод определения индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке, на характеристике которой остановимся более подробно.
Данные исследования проводились Д. М. Ароновым на 99 больных с различными стадиями коронарного атеросклероза (по классификации A. Л. Мясникова). Из них с I стадией (ишемической) было 32 человека, со II стадией (тромбо-некротической) - 36 человек и с III стадией (склеротической) - 31 человек. Больных со II стадией т. е. с острым инфарктом миокарда, исследовали не ранее чем через 2 мес со дня возникновения инфаркта миокарда перед отправкой их в пригородный кардиологический санаторий. К этому периоду все они были активизированы и совершали самостоятельные прогулки по территории института.
Приблизительно третью часть составляли лица молодого возраста (до 39 лет включительно); подавляющее число больных было мужского пола (91 из 99). Большинство больных относились к лицам умственного труда. Однако больные умственного труда в возрасте до 39 лет, как правило, систематически на протяжении многих лет занимались спортом и имели хорошо развитую мускулатуру.
Определение толерантности к физической нагрузке велось на велоэргометре, запись ЭКГ в трех отведениях по Нэбу производилась на многоканальном мингографе. ЭКГ записывалась в положении испытуемого сидя в седле ведоэргометра до нагрузки, а также в течение 10-15 с в конце каждой минуты исследования и в восстановительном периоде. Кроме того, осуществлялся непрерывный визуальный осциллоскопический контроль за деятельностью сердца. Наряду с этим измерялось артериальное давление до, во время и после выполнения пробы.
Реабилитация больных. Прекращение пробы по причинам, перечисленным в пунктах 7-12, производилось даже при отсутствии отрицательной динамики ЭКГ.
физическая нагрузка давалась в возрастающем объеме, ступенеобразно. Первоначальная нагрузка равнялась 50-90 кгм/мин для перенесших острый инфаркт миокарда, 100-200 кгм/мин для остальных больных и выполнялась испытуемым в течение 5 мин. При отсутствии признаков, перечисленных выше, нагрузка увеличивалась на 100% по сравнению с исходной. К выполнению каждой последующей ступени нагрузки приступали при полном восстановлении контрольной ЭКГ, пульса и давления, но не ранее чем через 10 мин после прекращения предыдущей нагрузки.
Тот уровень нагрузки, при котором появлялся один из вышеперечисленных признаков, считался предельным для данного больного.
Весьма важен тщательный отбор больных для проведения пробы с физической нагрузкой. Последняя не должна проводиться, по нашему мнению, в случаях острого инфаркта миокарда, при так называемом предынфарктном состоянии, при наличии катаральных или лихорадочных состояний. При соблюдении этих условий мы ни у одного больного не наблюдали каких-либо осложнений.
Ввиду практической значимости вопроса специально остановимся на моментах, послуживших поводом к прекращению дальнейшего выполнения нагрузки больным.
Реабилитация больных. Наиболее частым поводом к этому было горизонтальное или «корытообразное» смещение вниз на 1 мм и более интервала S - Г в одном (21 человек) или 2 и более (38 человек) отведениях.
Подъем интервала S - Т вверх на 1 мм или более отмечался у 17 человек, причем 16 из них перенесли инфаркт миокарда 2-3 мес назад или в более отдаленный период. Следует сказать, что подъем S - Т вверх, как правило, наступал в тех отведениях, где имелись глубокие зубцы Q или QS.
Инверсия зубца Т в одном или более отведениях наблюдалась также относительно часто - у 24 из 99 больных.
Резкие колебания (в основном в сторону повышения) артериального давления были выявлены только у 2 больных. Ни в одном случае не наблюдалось тенденции к снижению кровяного давления.
Наш опыт показывает, что больные с коронарной недостаточностью могут выполнять значительный объем работы, если работа производится с малой мощностью. При превышении мощности «ишемические» изменения ЭКГ возникают при гораздо меньшем объеме работы.
В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной Т., 50 лет, перенес повторный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка сердца. Через 27г мес после острого инфаркта произведена велоэргометрия. Работу объемом в 1000 кгм с мощностью 200 кгм/мин выполнил без каких-либо объективных и субъективных отклонений. При повышении же мощности производимой работы с 200 до 250 кгм/мин на 2-й минуте работы у больного появилось «ишемическое» снижение интервала S-Т в двух отведениях и возник приступ стенокардии.
Реабилитация больных. Учитывая этот факт, весьма важно определить не только общий объем работы, которую может свободно выполнять больной ИБС, но и мощность, с которой эта работа производится.
В этой связи заслуживают внимания индивидуальные показатели мощности работы у больных с коронарной недостаточностью, которые, по нашим наблюдениям, варьируют в пределах 50-600 кгм/мин.
Таким образом, данные определения толерантности к физической нагрузке могут существенно дополнить представления о сдвигах, происходящих в состоянии больных, о резервных возможностях коронарного кровообращения и позволяют тем самым более точно определить степень работоспособности и трудоспособности больных. На основе этих данных могут быть построены более рациональные и строго индивидуальные для каждого случая рекомендации относительно физической активности больного в бытовом и профессиональном плане.
Небезынтересны результаты исследования динамики частоты сердечных сокращений у больных ИБС при выполнении ими так называемой пороговой нагрузки, т. е. такой нагрузки, которая вызывает ишемические сдвиги на ЭКГ. Данные заставляют с осторожностью отнестись к рекомендациям ВОЗ, согласно которым больным с инфарктом миокарда в процессе физических тренировок можно доводить частоту пульса до 120 в 1 мин без угрозы каких-либо осложнений. Поэтому при оценке физической работоспособности больного метод количественного определения толерантности больного к физической нагрузке по сравнению с другими методами является более точным и безопасным.
Реабилитация больных. Например, определение физической работоспособности у здоровых производится с помощью вычисления коэффициента максимального поглощения кислорода.
Для его определения требуется выполнение испытуемым максимальной работы с доведением частоты пульса до 150-200 в мин. Наши наблюдения с очевидностью свидетельствуют о неприменимости подобной тактики в отношении больных ИБС.
При оценке физической работоспособности и для успешной реабилитации больных ИБС следует принимать во внимание возраст, характер профессии ж профессиональный опыт больного, условия его жизни, степень его эмоциональности и психологическое состояние, особенности реакции на семейную и производственную обстановку и яр.
На возможность возвращения больного к нормальной жизни и к трудовой деятельности оказывают влияние и другие факторы, в частности продолжительность вынужденного отстранения больного от профессиональной деятельности. Согласно статистическим данным ВОЗ, вероятность возвращения больного к труду вне зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы резко уменьшается, когда пребывание на инвалидности продолжается более года.
В силу большой значимости психологических аспектов проблемы реабилитации и вместе с тем малой их изученности считаем необходимым охарактеризовать их более подробно.
Вы можете записаться на прием к кардиологу по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.
Редактор статьи: Кутенко Владимир Сергеевич