Лейкопластырь Silkofix - не только в медицине, но и в спорте полезен. Цитаты о врачах и медицине

Не каждый человек решится кардинально изменить свою судьбу, тем более, не всегда это случается в лучшую сторону. Журналистка Виктория Федорова произвела фурор, когда бросила карьеру, успешную жизнь в Москве, богатого жениха и, вернувшись на родину в Саратов, в 30 лет начала жить заново: поступила в медицинский университет и устроилась работать в больницу санитаркой.

Про нее писали газеты, снимали сюжеты, казалось, счастливее девушки в России нет. С трудом верилось, что человек осознанно отказался от благ, семьи и профессии, связанной с коридорами Кремля, ради мытья больничных туалетов. Спустя 3 года мы разыскали Викторию, чтобы узнать, совпали ли ее желания с реальностью и о чем сейчас мечтает 34-летняя студентка СГМУ им. В.И. Разумовского, санитарка отделения экстренной хирургии 6-й саратовской горбольницы.

– Напомните: зачем вы в зрелом возрасте, проработав 13 лет журналистом, пошли в медицину?

– Наверное, случился «кризис среднего возраста». Бывают такие моменты, когда начинаешь задаваться вопросами: «Кто я? Что делаю? Чего хочу от жизни?». На тот момент была полная стагнация. Я благодарна журналистике за опыт и радость от прожитых лет, но радость ушла, когда поняла, что не вижу результатов своего труда. Сколько, допустим, ни пиши про дороги – они разом не станут автобанами, как в Европе. Освещая проблемы в стране, нужно быть готовым, что они решатся не сразу. Но жизнь коротка и хочется увидеть результат. Был вариант создать семью, родить ребенка и успокоиться на этом… Но цели такой у меня не было. Я долго находилась в депрессии, в итоге выход пришел из подсознания. Мне приснился сон, в котором я со слезами на глазах признаюсь матери, что хочу стать врачом. Это оказалось тем, что нужно: врач по факту видит, помог он конкретному человеку или нет. В итоге вышло, как во сне. Я призналась маме в этом желании. Она – врач скорой помощи – расплакалась и сказала, что всю жизнь мечтала услышать от своего ребенка такие слова. Это стало отправной точкой: собрав чемоданы, я вернулась в Саратов поступать в медицинский вуз.

– Сложно было поступить в медицинский вуз в 30 лет?

– С первого раза я не поступила. После окончания школы прошло много лет, ЕГЭ тогда не было, и мне пришлось ходить на курсы предвузовской подготовки при СГМУ. Но этого оказалось мало, основы химии были забыты. Я занималась с репетиторами и поступила в вуз только со второго раза. Тогда же устроилась санитаркой в больницу: мне нужно было понять, а туда ли я иду. За всю жизнь я ни разу не лежала в больницах и мало что знала об этом. Видела только уставшую маму с дежурств, из интереса читала медлитературу, так же писала о проблемах в медицине. Но одно дело, когда ты пришла с диктофоном и ушла, а другое – когда сутками дежуришь в больнице и видишь всю систему изнутри.

– Как прошло погружение в медицину?

– Сначала была эйфория: я была счастлива, что добилась того, чего хотела. Вот иду в хирургической пижаме по больничным коридорам, вот сижу в белом халате в старейшей анатомической аудитории – все это было похоже на сказку. Мне казалось, что любой человек может осуществить любую свою мечту – стоит только захотеть. Работа, университет, олимпиады – ко мне вернулся интерес к жизни. И до сих пор я считаю, что лучше вынесу судно за тяжело больным человеком, чем напишу тысячу статей. Проку будет больше. Хотя из журналистики не ушла. Открылось второе дыхание – я начала писать на медицинские темы, делать интервью с врачами. Это дополнительный доход – стыдно сидеть на шее у мамы в 30 лет. Сейчас зарплаты младшего медицинского персонала повысили, но писать не расхотелось. В последние годы отношение к врачам изменилось не в лучшую сторону. Мне кажется, надо больше рассказывать о настоящих специалистах своего дела, а не только лить грязь, как все плохо.

– А в российской медицине все хорошо?

– В медицине, как в любой другой сфере, по-разному. Я вижу недостатки, например, кучу ненужной документации, но бюрократические проблемы есть не только в медицине. О хамстве врачей и пациентов много разговоров, но за все время работы такие случаи можно пересчитать по пальцам. И то, хамство пациентов объясняется нездоровьем, а хамство персонала – эмоциональным выгоранием. Постоянно иметь дело с человеческой болью и страданиями сложно. Только за неподобающее поведение можно получить выговор, с зарплаты снимаются проценты. На самом деле вся медицина держится на человеческом факторе. Найдешь ли ты общий язык с пациентом, объяснишь ли правильно суть заболевания, чтобы человек не лез в интернет и не пытался лечиться сам. Любому человеку нужно внимание, тогда он не будет лезть на рожон, писать жалобы. Хотя недовольные будут всегда – это нормально. Всем угодить невозможно. Мне везет: я вижу вокруг милых и отзывчивых людей – и медиков, и пациентов. Но что с меня взять – я простая санитарка и пока ни за что не несу ответственность, кроме чистых полов.

– Вы лукавите – вы не простая санитарка, а еще и журналистка. Может, при вас никто не обсуждает истинное положение дел?

– При трудоустройстве о моем прошлом знали только в отделе кадров. Я ничего не рассказывала и была просто студенткой на подработке. Вся правда раскрылась примерно через полгода, когда я начала писать о своей работе в соцсетях. Тогда же мне пришла мысль сделать библиотеку: большинство пациентов – люди пожилого возраста, они не пользуются гаджетами, им скучно лежать в больнице. Главврач одобрил эту идею. Через интернет откликнулись люди, передали в больницу книги. Потом мы пошли дальше и устроили с журналистами акцию по сбору средств гигиены для одиноких стариков. Но больница – большое учреждение, где работают сотни людей, запоминать в лицо санитарок никто не будет. Так же, как и в университете: там я обычный студент. Халат и шапочка маскируют возраст, мне удается слиться с толпой. Мало кто из преподавателей догадывается, кто перед ними сидит. Смешно получается с пациентами: из разговоров они понимают, что я студентка, и пытаются познакомиться, думая, что мне 20 лет (смеется. – Авт. ). А женщины сватают в мужья своих сыновей. Я отшучиваюсь, что замуж мне еще рано – сначала надо окончить университет.

– Учеба в медуниверситете дается легко?

– Нет, я бы не советовала туда поступать после 30 лет. Либо делать это при условии, что есть деньги на безбедную жизнь. Фактически я работаю на двух работах и учусь, это большая нагрузка. После дежурства хочется спать, а занятия пропускать нельзя. Медицинское образование очень объемно и многоступенчато, только на 3-м курсе начинаешь понимать то, что тебе преподавали на 1-м курсе. Картинка выстраивается, как паззл, и первое время я была в шоке от того, сколько всего не знала. В 30 лет тебе кажется, что ты умный и тебя ничем не удивить, но это большое заблуждение. Медицина – это бескрайний и, местами, неизведанный мир. Я пошла туда за ответами, а получила еще больше вопросов. Теорий обоняния семь, зрения – три, канцерогенеза – минимум пять. Этиология многих заболеваний неизвестна. По сути, о человеческом теле мы знаем не больше, чем о сотворении мира. Хорошо, что наука развивается, есть отлаженные схемы лечения, эффективная фармакотерапия. Но по большому счету мы не можем быть ни в чем уверены. Иногда злокачественная опухоль дает регресс, а пациент, идущий на поправку, умирает. В первом случае мы говорим о чуде, а во втором – виним врачей. Это неправильно. Ни один врач не пожелает плохого своему пациенту. А если такое случается – это большой удар по самолюбию. И все равно нужно признать: врачи – не боги и тоже допускают ошибки.

– Что делать, чтобы их избежать?

– Для этого создаются консилиумы, нормальный врач не посчитает постыдным проконсультироваться с коллегой. Самонадеянность слишком дорогого стоит. Мы имеем кучу возможностей – интернет, телемедицина. Пациент не должен пугаться, если врач что-то уточняет в интернете. Мир меняется ежеминутно. Если же пациент сомневается в компетентности врача – он без труда может обратиться к другому. Лучше не полениться и собрать мнения нескольких докторов, выбрав того, кому вы больше доверяете.

– Какое мнение у вас, как у журналиста, сложилось о студентах-медиках?

– Не все студенты в учебе заинтересованы, но это не трагедия. Никто никого насильно не держит. Конечно, я ожидала большего процента людей с горящими глазами, потому что мне казалось, что поступить в такой престижный вуз – мечта любого абитуриента. Но на самом деле для кого-то это мечта их родителей. Некоторое время я была разочарована, а потом поняла, что занимаюсь глупостями. Какие мечты у человека в 17 лет? Он разве мечтает всю жизнь работать, как проклятый? Нет, конечно. И славно, что эти ребята обладают такими талантами, что хотя бы для начала могут поступить в медвуз. А потом уже разобраться, их это путь или нет. У многих глаза загораются тогда, когда они находят свою специальность, ту область медицины, что им интересна. Просто надо дождаться этого момента.

– Вы уже выбрали свою специальность?

– Я ее выбрала еще до поступления в вуз. Но цикл по ней начнется только на пятом курсе и еще рано о чем-то говорить. Жизнь слишком непредсказуема. Когда я поступала, еще не было отмены интернатуры. Теперь не знаю, смогу ли поступить в ординатуру, потому что на платное обучение мне точно не хватит денег, а на бюджетной основе может не хватить мест. Так что будущее туманно и мне не хотелось бы сейчас что-то утверждать наверняка. Жизнь внесет свои коррективы.

– Вы говорите, что когда поступили в медицинский вуз, «были» счастливым человеком – то есть в прошедшем времени. Сейчас вы несчастливы?

– Во-первых, поступить в вуз недостаточно, надо его еще и окончить (смеется. – Авт .) Во-вторых, спустя три года пелена спадает с глаз. Все эти «вау» проходят, ты понимаешь, что впереди долгие годы упорного труда. Никто тебя не ждет, как журналиста, на фуршете с подарками и шампанским. Впереди люди, которым требуется помощь, и это не только «белые воротнички» и интеллигенты. Тебя могут обложить матом, на тебя могут написать жалобу, и самое страшное – ты можешь кому-то не помочь, как бы тебе ни хотелось. Всех не спасти. И еще – люди умирают. Смерть всегда рядом. Все эти мысли не позволяют мне сейчас говорить, что я самый счастливый человек на свете. Я многого боюсь.

– Нет желания все оставить и уйти обратно в журналистику?

– Нет, конечно, не для этого я учусь. Я боюсь, но я иду.

– Не жалеете о своем решении пойти в медицину?

– Вы знаете, в Москве я жила прекрасно, у меня даже была машина с личным водителем. А счастья не было. Зато в Саратове после очередного тяжелого дежурства, когда ты был по локоть в крови и нечистотах, я как-то шла домой пешком, потому что не было денег на трамвай. Шла и думала: «Какое же счастье работать в медицине! Как мне повезло, что все так получилось! Вместе мы делаем очень важное дело!». И вот я так до сих пор хожу и думаю.

Беседовал Семён Карлов

Каждый сеанс Шульц рекомендует проводить в течение 20-30 минут, и на вдохе, под приказом психолога «Открыть глаза», выйти из.состояний аутогенного погружения. Шульц подчеркивает обяза­тельное соблюдение последовательности упражнений (Шульц, 1985).

Упражнение «Мой лоб приятно прохладен» выполняется путем представления прохладного ветерка, овевающего лоб и виски.

Упражнение «Мое солнечное сплетение излучает тепло» усва­ивается труднее, и ему следует уделять больше внимания. Оно ре­ализуется лучше, если проглотить слюну или полностью поло­жить правую ладонь на солнечное сплетение и ощущать тепло непосредственно под ладонью.

Игра 1

Цель: отработка участниками группы умений ролевой игры.

Ход занятий: группа делится пополам, образуя два круга, один внутри другого. По сигналу психолога группа участников внешне­го круга движется по часовой стрелке, а внутренняя группа -- про­тив часовой стрелки. По сигналу психолога участники останавли­ваются и поворачиваются лицом друг к другу. Находящиеся во внешнем круге играют роль полицейских, дающих указание по дви­жению своим партнерам во внутреннем круге, которые играют роль автомобилистов. Участники спонтанно продолжают игру в течение трех минут, затем в течение двух минут делятся с партнерами мыс­лями и чувствами относительно своего игрового опыта.

Для развития спонтанности группы можно использовать иг­ру «Монолог с двойником».

Цель: развитие спонтанности поведения у членов группы.

Ход занятий: психолог предлагает желающему подростку встать в центр группы и произнести монолог.

Инструкция: «Начинайте говорить о своих мыслях, чувст­вах, переживаниях. Не произносите речь, а просто излагайте вслух свои мысли. Можете свободно двигаться по комнате. Представьте себе, что вы один в комнате». Через несколько ми­нут психолог предлагает желающим подросткам сыграть его, представить чувства и мысли произносящего монолог, скопиро­вать его поведение. Каждый член группы должен иметь возмож­ность хотя бы один раз поработать двойником.

Опыт нашей работы показал высокую эффективность таких занятий для сплочения группы, формирования спонтанного, есте­ственного поведения ее членов.

На стадии действия проводятся ролевые игры по образцу реаль­ной жизни. Например, психолог выполняет роль родителя или при­ятеля и предлагает подростку разрешить предложенную ситуацию и выбрать наиболее приемлемые варианты выхода из нее. Все чле­ны группы выступают в главной роли и разрешают ситуацию. В про­цессе ролевого проигрывания ситуации, где проблема подростка проявляется наиболее ярко, необходимо, чтобы подросток показы­вал свои действия свободно, в субъективной манере, каким бы иска­женным не представлялся этот показ психологу и наблюдателям. Психолог в процессе игры подростка анализирует травмирующие его переживания, которые вызывают определенный способ реагиро­вания на эту ситуацию в игре. С другой стороны, в процессе игры пе­ред психологом стоит задача подвести подростка к необходимости искать новые способы эмоционального реагирования на конфликт. Это достигается с помощью следующих психологических техник:

1. Психолог, включаясь в ролевую игру, выполняя определен­ную роль (например, роль родителя), ставит перед подростком но­вые задачи, тем самым побуждая его к поиску новых способов эмоционального реагирования.

2. Психолог привлекает к выполнению роли других подрост­ков с идентичными проблемами.

На данном этапе психолог обучает подростка новым способам реагирования на привычные конфликтные ситуации.

На стадии интерпретации психолог совместно с другими уча­стниками игры предлагает подростку варианты альтернативного поведения. Например, на доске выписываются все предложенные варианты поведения, обсуждаются варианты, наиболее приемле­мые для подростка.

На четвертой, оценочной стадии необходимо учитывать такие параметры, как степень эмоциональной стабильности подростка после занятия, состояние комфорта, степень рефлексии, оптимиз­ма и реальные планы подростка на будущее.

Особое значение в психокоррекции поведения детей и подро­стков с дисгармонией в развитии является обучение их расшире­нию диапазона возможных вариантов поведения в трудных для них ситуациях.

Это достигается с помощью игровых методов, таких как сю-жетно-ролевые игры и игры-драматизации.

В процессе проведения таких игр необходимо учитывать возраст детей. Для детей дошкольного и младшего школьного возраста ре­комендуется проводить занятия в форме игры с использованием ку­кол, масок и других игровых материалов. Детям предлагаются игры-драматизации, в которых отражены их поведенческие особенности.

Например, у девочки семи лет наблюдался выраженный эгоцентризм, что проявлялось в желании быть в центре внимания, в бурных протестах, ког­да ей отказывали в удовлетворении ее просьб. Перед началом коррекцион-ной работы психолог совместно с родителями изучал реальные ситуации, при которых у девочки возникали патохарактерологические реакции, и на ос­нове этого были разработаны сценарии игровой психокоррекции. В игре уча­ствовали психолог, кот Мурзик (кукла) и девочка. Психолог выполнял роль ведущего, кот Мурзик был главным героем и в процессе игры реагировал на ситуации таким же образом, как девочка в реальной жизни (был упрямым, закатывал истерики, ругался и даже пытался драться). Девочка выступала в роли подруги кота, его матери, бабушки, воспитательницы и пр. После каж­дого игрового сеанса психолог вместе с девочкой обсуждал поведение Мур-зика, обращал внимание на негативные и позитивные стороны его поступ­ков. После занятия девочке предлагалось домашнее задание – придумать

ситуации, где Мурзик ведет себя правильно, проявляет героизм и пр. По­сле двух месяцев игровой коррекции родители обратили внимание на улуч­шение поведения ребенка.

Для подростков рекомендуются специальные групповые заня­тия с использованием игр-драматизаций, в которых должны быть отражены потребности и проблемы каждого участника группы. С этой целью целесообразно использовать психотехники, разрабо­танные А. Б. Добровичем (1987).

Например, игра «Свое пространство», психологический смысл которой направлен: 1) на углубление самосознания одно­го из участников занятий; 2) утверждение в глазах группы зна­чимости личности конкретного участника; 3) выявление косвен­ным путем (через реализацию игрового задания) отношений данной личности к каждому из членов группы.

Ход занятий: психолог выделяет из группы одного подростка и предлагает стать или сесть в центр игровой площадки, а всех ос­тальных участников группы просят тесно сгрудиться вокруг него. После паузы в две-три минуты психолог говорит подростку сле­дующее: «Сейчас вы превращаетесь в светило, на разном удалении от которого окажутся многочисленные планеты - другие люди. Те из них, чье притяжение вами ощущается сильнее, естественно, зай­мут место ближе к вам. Те, чье притяжение слабее, расположатся подальше или вовсе оторвутся от вас. Закройте глаза, сосредоточь­тесь.... Теперь откройте глаза. Медленно поворачивайтесь вокруг своей оси. Каждому, кто окружает вас, поочередно сообщайте, в ка­ком направлении ему (или ей) следует отходить. Пока человек не отдалится на расстояние, соответствующее вашему внутреннему чувству притяжения, командуйте: «Еще... еще... стоп!». Те, кому вы так и не сказали «стоп», вообще покидают игровую площадку. Вы вправе, конечно, не только удалять, но и оставлять человека на ме­сте, либо приближать его к себе до 30 см. Начали!» После разме­щения участников игры вокруг «светила» психолог дает следую­щую инструкцию: «Вы создали сейчас свое психологическое пространство. Хорошо вам в нем?...Если не вполне, можете внести любые изменения в расположение окружающих вас людей. Доби­вайтесь такой расстановки, чтобы ощутить чувство комфорта вну-

три данной среды». Расстановку играющих после первой инструк­ции можно рассматривать как демонстрацию симпатий или анти­патий подростка. Однако среди участников игры, удаленных на значительное расстояние или вообще «изгнанных», нередко нахо­дятся те, кому подросток отдает особое предпочтение, но хочет скрыть это от группы. Точно так же среди играющих, оставленных близко, могут оказаться лица, безразличные или даже антипатич­ные подростку. Расстановка после второй инструкции в большей степени отражает подлинную систему отношений подростка. Не рекомендуется последующее обсуждение группой действий подростка. В заключение игры психолог объявляет: «Право любо­го играющего формировать свое пространство в этой игре так, как ему подсказывает интуиция. Люди могут быть весьма схожи обра­зом мысли, но интуиция все-таки у каждого своя». После этого можно предложить быть «светилом» другому подростку. Однако не рекомендуется проводить занятия более чем с тремя подрост­ками - «светилами», так как это может быстро надоесть осталь­ным участникам группы.

Для формирования позитивных отношений группы к подрост­ку, имеющему низкий статус, рекомендуется проводить игру «По­четный гость», которая направлена на решение следующих задач:

1) Формирование у подростка положительного статуса в группе.

2) Формирование у группы позитивных форм группового взаимодействия.

Психолог объясняет сущность игры: «Сейчас один из вас на время покинет помещение и подождет за дверью, пока его не вы­зовут. Из остальных мы выберем семь человек в состав жюри, ко­торые будут оценивать по пятибалльной шкале поведение каждо­го участника игры. Задача состоит вот в чем: человек за дверью - ваш почетный гость. Вообразите себе, что он очень уважаемый че­ловек, имеет много заслуг. Когда он войдет в комнату, каждый из вас постарается пожать ему руку, о чем-то спросить, что-то рас­сказать, в общем, сделать так, чтобы ему было не скучно. Члены жюри, принимая решение независимо друг от друга, снижают оценку тем, кто поведет себя с гостем слишком сухо или слишком формально, подобострастно или грубо, скованно или раскованно. По оценкам членов жюри будет выведена средняя оценка».

Во время занятий можно производить видеозапись и после окончания игры коллективно обсуждать поведение каждого уча­стника. Роль почетного гостя рекомендуется предложить подро­стку, имеющему низкий статус в группе, неустойчивую самооцен­ку. Опыт нашей работы показал высокую эффективность данной игровой техники в коррекции не только межличностных отноше­ний, но и в формировании адекватных способов общения.

Ролевое взаимодействие подростков в процессе групповых игр можно разделить на четыре основных этапа:

1. Подготовка группы к проигрыванию ситуации.

2. Кристаллизация группы в процессе «разминки».

3. Импровизация или инсценизация.

4. Дискуссия по перестройке структуры роли и поведения в группе и обществе.

Темы, выбираемые для ролевой импровизации, должны соот­ветствовать жизненному опыту играющих. Возможно дозирован­ное проведение игровой процедуры с постепенным усложнением ролевых задач.

Гройсман А. Л. (1992) предлагает следующие психотехничес­кие приемы в процессе ролевой психокоррекции:

«Смена ролей», что способствует формированию взаимопони­мания «отцов и детей». Например, психолог берет на себя роль ученика, а ученик - учителя. Такие игры способствуют нейтрали­зации и разрешению драматических коллизий и правильному адаптивно-интегральному исполнению жизненных ролей.

Методика «дублирования ролей», когда каждый из играющих поочередно проигрывает одну и ту же конфликтную ситуацию. Это способствует лучшему пониманию символики собственной жизненной роли, нахождению недостатков и формированию ре­флексии.

«Зеркальная методика». Психолог дает портрет кого-то из уча­стников занятий и раскрывает его «проблему». Сам человек не на­зывается. В такой игровой ситуации подростку дается возмож­ность быть не только актером и режиссером, но и зрителем собственной драмы и собственного поведения. Эта методика спо­собствует формированию эмпатии у участников группы к чужим проблемам.

«Методика близнецов», при которой герой разыгрывает опре­деленные сцены, отражающие хронологию событий в прошлом, настоящем и будущем в биографии героя.

Методика «солилоквиум», где главный герой делится с ауди­торией своими переживаниями или свободными ассоциациями.

«Монологическая методика», когда один из участников игры говорит приходящие в голову ассоциации, а остальные члены груп­пы комментируют высказанное, составляя психологический порт­рет исполнителя «монолога». Психолог наблюдает за импровиза­цией группы, не комментирует высказывания участников. Эта методика имеет важное диагностическое значение.

Большое значение в коррекции поведения имеет развитие на­выков саморегуляции у подростков с проблемами в поведении с помощью суггестивных методов.

Еще в конце XIX века многие клиницисты и психологи обра­тили внимание на самовнушение как метод психотерапии (Куэ, 1929; Бехтерев В. М., 1908 и др.). Немецкий врач-психоневролог Иоганнес Шульц в начале прошлого столетия, посетив Индию, ввел в клиническую практику разработанную им методику ауто­генной тренировки, которая в последующем была много раз мо­дифицирована и пользуется большой популярностью в настоящее время. В основе аутогенной тренировки (AT) лежит самовнуше­ние. Действие самовнушения возможно лишь при определенных физиологических условиях мышечного расслабления и некото­рого снижения уровня бодрствования мозга, в связи с чем фор­мируются так называемые «зоны рапорта», дающие возможность активного применения словесных формулировок. Мышечная ре­лаксация вызывает расширение сосудов, ослабление бодрствова­ния, в результате чего самоинструкция получает на фоне тормоз­ной коры необходимое влияние на всю кору, на вегетативные отделы ствола мозга, на ретикулярную формацию, на нижележа­щие элементы и на весь организм в целом. Этим объясняется воз­можность с помощью аутогенной тренировки при соответствую­щем опыте обучения повлиять как на психологическое состояние человека (например, улучшить настроение), так и на вегетативно-сосудистые проявления, регуляцию артериального давления и на энергетический уровень организма. AT можно использовать не

только как самостоятельную психотерапевтическую методику, но и сочетать с другими методами.

Шульц предложил следующие 6 формул AT:

Подготовительная формула: «Я совершенно спокоен».

Формула 1. «Моя правая (левая) рука, (нога) тяжелая, обе ру­ки и ноги тяжелые».

Формула 2. Моя правая (левая) рука, (нога) теплая, руки и но­ги теплые.

Формула 3. «Сердце бьется ровно и мощно».

Формула 4. «Дыхание совершенно спокойно».

Формула 5. «Мое солнечное сплетение излучает тепло».

Формула 6. «Мой лоб приятно прохладен»

Формулы упражнений произносятся, диктуются психологом. Обучающиеся должны мысленно повторять несколько раз вслед за психологом.

Тяжелая рука. Начинать это упражнение следует с правой ру- _ ки у правшей, а у левшей - с левой руки. Добившись ощущения тя­жести в одной руке, пациенты на следующих занятиях таким же об­разом добиваются ощущения тяжести во второй руке, а затем в двух руках одновременно. Также реализуется упражнение с ощущением тяжести в ногах, вначале поочередно, а затем - одновременно. Окончательная формулировка упражнения: «Мои руки и ноги ста­ли совсем тяжелые».

Рука теплая. Кратко диктуется формула первого упражнения: «Мои руки и ноги стали совсем тяжелыми». Затем разучивается второе упражнение словесной формулой, внушающей тепло, в той же последовательности, как и первое упражнение. Окончательная формулировка, завершающая первые два упражнения: «Мои ру­ки и ноги стали тяжелыми и теплыми».

Повторяется предыдущая формула. После нее пациенты вслед за психологом повторяют про себя: «Мое сердце бьется мощно и ровно», представляя себе соответствующие ощущения, обяза­тельно окрашенные приятными эмоциями.

Упражнение «Дыхание совершенно спокойно» - осваивается так же, как и предыдущее. Оно направлено на нормализацию ды­хательного ритма.

В 1895 г. Вильгельм Рентген открыл новый вид лучей. С помощью «Х-лучей» (название, данное Рентгеном) он впервые выполнил снимок кисти руки у своей жены. Так было положено начало новому направлению не только в медицине, но и в других научных сферах. В 1898 г. профессор Ф. И. Пастернацкий в России продемонстрировал рентгеновский снимок больного с калькулезом мочевого пузыря. С этого времени рентгенологические методы стали завоевывать ведущие позиции в уронефрологическом обследовании, так как визуализация органов мочевой системы позволяет уточнить состояние собирательной системы почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, диагностировать обструктивную уропатию, т. е. выявить факторы, способствующие развитию воспалительного процесса в органах мочевой системы. Рентгеноурологические исследования остаются доступными и востребованными, несмотря на существование других методов, способствующих уточнению состояния органов мочевой системы. Проведение рентгенологических исследований в нефрологии является в большинстве случаев необходимым, поскольку дает возможность оценить не только анатомические и моторные особенности органов мочевыделения, но и функциональное состояние почек.

Наиболее часто в детской нефрологической практике выполняются:

• экскреторная урография (и ее модификация — инфузионная урография);
• микционная цистография.

Почечная ангиография и томография обычно имеют четко сформулированные показания для проведения.

Микционная цистоуретрография (от греч. kystos — пузырь и grapho — рисую) представляет собой рентгенологический метод исследования уретры и мочевого пузыря, предварительно наполненных жидкостью.

Показания к проведению цистоуретрографии:

• рецидивирующая инфекция мочевой системы;
• подозрение на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), рефлюкс-нефропатии;
• микрогематурия;
• дизурические явления, поллакиурия, затрудненное и редкое мочеиспускание;
• пороки развития аноректальной зоны;
• травмы мочевого пузыря и уретры;
• опухоль живота и малого таза;
• большие паховые грыжи, сопровождающиеся дизурическими явлениями;
• контроль и оценка результатов консервативного и оперативного лечения на органах мочевой системы и прямой кишки.

Противопоказания к проведению микционной цистоуретрографии:

• острые воспалительные заболевания мочевых путей (острый пиелонефрит, цистит, уретрит);
• макрогематурия;
• тяжелое общее состояние ребенка.

Количество вводимого раствора при микционной цистографии должно соответствовать возрастной физиологической емкости мочевого пузыря (табл. 1).

При оценке цистоуретрограмм описывают контуры мочевого пузыря, его размеры, наличие пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов, состояние уретры. «Бахромчатость» контуров характерна для нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и цистита. Двойной контур мочевого пузыря в нижних его отделах часто наблюдается при атонии. При дивертикулах на цистограмме выявляется дополнительная тень различных размеров и форм.

Заполнение контрастным веществом мочеточников (одного или обоих) свидетельствует о наличии ПМР. Длительно существующие ПМР высоких степеней способствуют развитию вторичного сморщивания почки. Определенные трудности возникают при диагностике гипоплазированной и вторично сморщенной почки. Нередко для дифференциального диагноза требуется проведение радиоизотопных методов исследования — непрямой ангиографии, динамической нефросцинтиграфии с тубулотропными и гломерулотропными радиофармпрепаратами, а также статической нефросцинтиграфии с 99m Тс-DMSA.

При трактовке цистоуретрограмм необходимо оценить состояние мочеиспускательного канала. Особенно важно не пропустить у мальчиков клапан задней уретры, который диагностируется на основании сужения мочеиспускательного канала и расширения уретры над местом сужения.

Экскреторная урография дает возможность оценить анатомическое строение почек и мочевыводящих путей, выявить признаки их поражения, контролировать динамику патологического процесса. При проведении экскреторной урографии наибольшие трудности представляет определение функционального состояния почек.

Показаниями к проведению этого исследования являются:

• ультразвуковые данные, указывающие на возможность наличия пороков и аномалий развития мочевой системы;
• боли в животе или поясничной области неясного происхождения независимо от наличия или отсутствия изменений в анализах мочи;
• артериальная гипертензия неясной этиологии;
• энурез, сопровождающийся минимальными изменениями в анализах мочи;
• гломерулонефрит, сочетающийся с уроренальной инфекцией.

Противопоказания к проведению экскреторной урографии:

• тяжелые заболевания органов мочевой системы с нарушением азотовыделительной функции почек;
• острая и хроническая почечная недостаточность;
• выраженная активность паренхиматозных заболеваний почек;
• аллергия на рентгеноконтрастные вещества и препараты йода;
• тяжелые поражения печени с функциональной недостаточностью;
• коллапс и шок;
• туберкулез в активной фазе;
• тиреотоксикоз.

При подготовке больного к рентгеноконтрастному исследованию следует уточнить анамнестические данные о наличии аллергических реакций; при риске развития аллергии на рентгеноконтрастные средства (РКС) назначают антигистаминные препараты в течение 2-3 дней, предшествующих рентгенологическому исследованию. В день проведения экскреторной урографии больным с аллергическими реакциями показано однократное введение преднизолона в возрастной дозировке.

Существенную роль в получении качественных рентгенограмм играет подготовка желудочно-кишечного тракта ребенка — очищение кишечника от каловых масс и газа. Для предотвращения образования «голодных» газов утром в день исследования за 1-1,5 ч до проведения урографии детям старшего возраста можно предложить «сухую» кашу или кусочек булки и несладкий чай. С целью уменьшения аэроколии рекомендуется за 2-3 дня до исследования исключение из пищи продуктов, богатых углеводами, сырых овощей, соков, цельного коровьего молока, черного хлеба. Целесообразно назначение сорбентов, настоя ромашки, вареной моркови. У детей старшего возраста очищение кишечника проводят вазелиновым маслом в объеме 30 мл с последующей постановкой двух очистительных клизм: через 2 ч после приема масла и утром за 2 ч до рентгенологического исследования. Объем очистительной клизмы составляет 50 мл жидкости из расчета на 1 год жизни. Детям, склонным к запорам, не следует ставить очистительные клизмы с большим количеством воды, поскольку есть опасность возникновения гипергидратации, ведущей к снижению концентрации контрастного вещества. У детей в возрасте до 1 года утреннее кормление пропускается, а с началом обследования кормят ребенка через соску жидкой пищей с таким расчетом, чтобы он заглатывал некоторое количество воздуха. Заполненный воздухом желудок оттесняет кишечные петли книзу, что способствует улучшению визуализации почки. Детям раннего возраста, склонным к повышенному газообразованию, назначают средства, способствующие его уменьшению (препараты симетикона — саб-симплекс, эспумизан). Возбудимым детям целесообразно назначать отвар корня валерианы в течение 2 дней до исследования и 1 столовую ложку в клизме накануне исследования. Для очищения кишечника у детей раннего возраста используют обычные клизмы с кипяченой водой или назначают слабительные средства (транзипег, дюфалак, микролакс и др.).

Существуют различные способы расчета дозировки контрастного средства, однако наиболее точной является определение дозы РКС при ее расчете на 1 кв. м поверхности тела ребенка (табл. 2). Увеличение расчетных доз для детей раннего возраста связано с более активным выведением мочи и физиологически обусловленной низкой концентрационной способностью почек.

Рекомендуется ввести 1 мл РКС и сделать 2-3-минутную паузу, во время которой необходимо понаблюдать за состоянием больного. Если реакции нет, то можно продолжать введение РКС. При появлении у больного реакции на введение РКС необходимо прекратить введение контраста и срочно начать оказывать помощь.

Модификацией экскреторной урографии является инфузионно-капельная урография, которая выполняется при выраженных пороках развития мочевой системы, снижении клиренса эндогенного креатинина до 50 мл/мин, нарушении концентрационной функции почек, а также у новорожденных и грудных детей из-за морфологической «незрелости» нефрона, снижающей четкость контрастирования почек. Доза РКС при инфузионной урографии удваивается и смешивается с равным количеством 5% раствора глюкозы. Вводят средство струйно (120-150 капель в минуту), снимки выполняют через 5, 10, 20, 40 и 60 мин с момента начала инфузии.

Известно, что визуальная оценка функции почек по степени контрастирования чашечно-лоханочной системы недостаточно точна. Контрастность изображения на урограммах зависит прежде всего от следующих факторов:

• функционального состояния почек;
• состояния уродинамики верхних мочевых путей и почечной гемодинамики;
• функционального состояния мочевого пузыря;
• качества РКС.

В идеале РКС должно хорошо поглощать рентгеновское излучение и при этом достигать необходимой концентрации в почках, не оказывая вредного воздействия на почечную паренхиму. К сожалению, при применении большинства РКС возможно развитие нежелательных побочных явлений. Одним из серьезных недостатков РКС является относительно высокая частота возникновения побочных реакций и осложнений после их введения в кровяное русло. Многие годы эти явления связывались с йодизмом, т. е. с индивидуальной непереносимостью йода. Однако, как показали клинические и лабораторные исследования, элементы контрастного вещества настолько прочно связаны с бензольным кольцом, что распада с освобождением атомов йода не происходит. Нежелательные побочные эффекты связаны с двумя другими факторами: непереносимостью самого солевого комплекса РКС и его высокой осмолярностью. Непереносимость выражается в проявлении аллергической реакции. Явления, возникающие за счет высокой осмолярности РКС, носят более многосторонний характер. В конце 60-х гг. прошлого века была установлена решающая роль осмолярности и ионности в неблагоприятных воздействиях на организм человека контрастных препаратов, поэтому после синтеза неионных мономеров большинство разработок были посвящены снижению осмолярности препаратов.

Создание и применение РКС для внутрисосудистого введения можно разделить на три этапа ( ).

Именно наличием высокой осмолярности объясняются такие осложнения, как возникновение гемодинамических нарушений, увеличение уровня выделения ряда ферментов и гормонов, нарушение электролитного баланса, повышение склонности к агглютинации эритроцитов и тромбообразованию.

Выбирая РКС, необходимо учитывать три основных фактора: диагностическую эффективность, безопасность и стоимость препарата. Диагностическая ценность РКС в основном зависит от дозы йода, а наиболее высокой эффективностью по способности поглощать рентгеновское излучение обладает молекула неионного димера.

На токсичность РКС влияет множество различных факторов ( ).

Все контрастные средства, применяемые в настоящее время для рентгеноконтрастных исследований, можно разделить на ионные и неионные ( ).

Создание неионных РКС явилось шагом вперед по пути снижения токсичности препаратов. При применении высоко- и низкоосмолярных РКС возможно развитие нежелательных побочных явлений, для предупреждения которых необходимо оценить наличие у больного факторов риска.

Факторы риска развития осложнений при введении РКС

• Аллергические реакции на другие РКС в анамнезе.
• Аллергические заболевания у ребенка (пищевая аллергия, бронхиальная астма, атопический дерматит, поллиноз).
• Патология сердечно-сосудистой системы (аритмии, отек легких, недостаточность кровообращения).
• Сахарный диабет.
• Прием лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства (аспирин), β-блокаторы).
• Метаболические нарушения (обезвоживание, полицетемия, гиперкоагуляция).
• Патология почек.
• Прием наркотиков, употребление алкоголя.

На протяжении многих лет внимание рентгенологов и детских нефрологов привлекают проблемы нефротоксичности РКС. Как правило, применение ионных и неионных РКС у больных с почечной патологией, но при сохраненной функции почек не сопровождается развитием выраженного нефротоксического эффекта. Наиболее вероятно развитие нефротоксического эффекта при применении ионных РКС у больных с нарушенной функцией почек ( ).

Критерием развития нефротоксического эффекта у взрослых считается повышение уровня сывороточного креатинина на 25% (или 44 мкмоль/л) по сравнению с первоначальным показателем в течение 3 дней после введения РКС.

К факторам риска развития нефротоксичности, непосредственно связанных с самим РКС, относятся:

• высокая или низкая осмолярность препарата;
• большая доза РКС средства;
• путь введения РКС (при внутриартериальном пути риск увеличивается);
• использование РКС ранее (в анамнезе).

После введения РКС целесообразно наблюдать за пациентом в течение 30 мин после исследования, так как по большей части побочные явления возникают в этот период. Возможно развитие отсроченных побочных реакций и в более отдаленные сроки. Почечная недостаточность, вызванная введением РКС, как правило, не сопровождается развитием олигурии, при этом уровень сывороточного креатинина нормализуется в течение 7-10 дней.

В то же время у больных с высоким риском развития нефропатии возможно развитие острой почечной недостаточности в течение суток после введения РКС. Следует отметить, что у детей до года, особенно у новорожденных, нарушения гемодинамики при введении ионных РКС развиваются особенно легко.

Наиболее безопасным РКС для больных с патологией почек является изоосмолярный препарат йодиксанол (визипак). Препарат изотоничен крови во всех концентрациях, обладает более низкой концентрацией йода; электролитный состав сбалансирован. При введении препарата в вену отсутствуют болевые ощущения. При проведение экскреторной урографии детям до 7 лет визипак вводится из расчета 2-3 мл на килограмм массы тела, детям старше 7 лет — не более 50 мл.

Для предупреждения развития нефротоксического эффекта у больных почечной патологией следует учитывать ряд правил.

• Необходимо оценить факторы риска развития нефротоксического эффекта.
• Целесообразно провести мониторинг уровня креатинина до и после введения РКС.
• Показано применение изоосмолярных РКС.
• Нецелесообразно введение больших доз РКС.
• Необходимо обеспечить адекватную гидратацию — для предупреждения нефротоксического эффекта при применении ионных РКС; пациентам высокого риска показана внутривенная инфузия изотонического раствора хлорида натрия, которую следует начинать до момента введения РКС и продолжать до окончания выведения РКС.
• Не рекомендуется проведение оперативных вмешательств до момента выведения РКС из организма.
• Нельзя одновременно применять мочегонные препараты (особенно маннитол и петлевые диуретики).
• Не рекомендуется проводить повторные рентгеноконтрастные исследования в течение короткого времени (до восстановления функции почек).

Согласно рекомендациям Европейского общества урогенитальной радиологии (European Sosiety for Urogenital Radiology) по безопасному применению контрастных средств (Версия 2) от 2003 г., в случае снижения функции почек врач должен взвесить все «за» и «против» использования РКС . В случае необходимости применения РКС у взрослых принимают следующие меры предосторожности.

• Больной должен быть гидратирован (выпивать 100 мл в час жидкости) или следует вводить внутривенно физиологический раствор в течение 24 ч после назначения РКС.
• Проводится мониторирование функции почек (сывороточный креатинин, уровень молочной кислоты в сыворотке крови, рН крови).
• Осуществляется контроль симптомов молочного ацидоза (появление рвоты, сонливости, тошноты, болей в эпигастрии, анорексии, гиперапноэ, вялость, жажда, диарея) — при рН крови < 7,25 и уровне молочной кислоты > 5 ммоль.

В настоящее время разрабатываются пути дальнейшего снижения нефротоксичности РКС , имеются данные о том, что для предупреждения нефротоксического эффекта необходима премедикация с введением ацетилцистеина, эуфиллина, антагонистов ангиотензинпревращающего фермента.

Таким образом, несмотря на активное внедрение в детскую нефрологию современных ультразвуковых методов исследования, у большинства больных с патологией органов мочевой системы требуется проведение рентгеноконтрастных исследований, поскольку эти методы дают возможность объективно оценить не только анатомические и моторные особенности органов мочевыведения, но и функциональное состояние почек. Проводя рентгенологические исследования у детей, необходимо учитывать не только высокую чувствительность растущего детского организма к ионизирующему излучению, но также токсичность РКС, применяемых в детской нефрологии. Благодаря внедрению в клиническую практику новых неионных РКС рентгенологические методы исследования должны стать более безопасными.

Литература

1. Общее руководство по радиологии/под ред. H. Pettersson. NISER, 1995. 778 с.
2. Aspelin Pet. et al/N. England J Med. 2003; 348: 491-498.
3. Рекомендации Европейского общества урогенитальной радиологии (European Sosiety for Urogenital Radiology) по безопасному применению контрастных средств (Версия 2). 2003. С. 16.
4. Синицын В. Е. Применение ионных рентгеноконтрастных средств в современной лучевой диагностике//Вопросы клинической эффективности, безопасности и фармакоэкономики/Медицинская визуализация. 2003. № 1. С. 121-127.

И. Н. Захарова, доктор медицинских наук, профессор
Э. Б. Мумладзе, кандидат медицинских наук, доцент
О. А. Вороненко
Е. В. Захаркина
РМАПО, Москва

Страна-производитель данного товара - Китай. Вопреки предубеждению - качество пластыря более-менее нормальное. Насколько долго он может храниться не пересыхая и не теряя своей клейкости - мне сказать сложно, расходуются у нас такие рулончики быстро. Но срок годности от производителя - 3 года.

Сфера применения пластырей очень большая, но именно этот тип пластыря не подходит для непосредственного заклеивания ран и повреждений кожи.

Он предназначен именно для фиксации. Если даже небольшой порез на пальце заклеить таким пластырем - заживать он будет дольше и болезненней, проверено мной лично (по глупости). Несмотря на то, что пластырь заявлен как воздухопроницаемый, рана под ним мокнет, кожа преет - в общем, ничего хорошего.

Ткань пластыря чуть эластичная, он слегка пружинит, тянется, клейкость хорошая. Правда, видно на нем небольшие неровности и крупинки какие-то, но это не критично.

Использует этот пластырь мой муж в качестве замены профессиональный волейбольным тейпам. Если кто не знает - приглядитесь к рукам волейболистов во время какого-нибудь матча. Их пальцы обмотаны чем-то белым, напоминающим пластырь. Так вот - это и есть тейпы. Если учесть интенсивность тренировок (3-4 раза в неделю), то на тейпах мы бы просто разорились уже. Пластырь Silkofix легко взял на себя роль этого спортивного приспособления.