Хроническая почечная недостаточность гемодиализ. Хроническая почечная недостаточность - причина пожизненного диализа

Это стойкое нарушение функций почек, вызванное потерей массы нефронов. Она может возникать вследствие многих прогрессирующих заболеваний.

Причины возникновения ХПН

Среди причин, вызывающих развитие данного недуга, такие:

быстропрогрессирующий или хронический гломерулонефрит;
заболевания соединительной ткани;
амилоидоз;
сахарный диабет;
гипертензия и атеросклероз;
поликистоз почек.

Механизм развития ХПН

Уменьшение массы нефронов или снижение клубочковой фильтрации сопровождает дефицит одних и накопление других биологических субстанций. На начальных этапах формирования хронического процесса происходит снижение функциональной возможности почек, а именно способность осуществлять фильтрацию в ответ на протеиновую нагрузку. Это приводит к нарушению экскреции - повышению в крови мочевины, креатинина, задержке натрия. Хроническая почечная недостаточность влечет к нарушению выработки эритропоэтина в почках, а из-за этого снижается продукция эритроцитов. Поскольку почки не могут выводить из организма уремические токсины, происходит нарушение обмена веществ :

задержка электролитов;
нарушение процесса образования витаминов;
возникновение отеков;
уменьшение кальция и увеличение фосфора в крови;
анемии;
гиперкоагуляция.

Клиника

В зависимости от тяжести протекания, показателей скорости клубочковой фильтрации, нарастания азотемии различают пять стадий хронической болезни почек. В самом начале заболевания отмечаются быстрая утомляемость, плохие сон и аппетит, увеличение суточной мочи. Как правило, чем выше степень ХПН, тем более выражена клиническая картина. Со стороны органов пищеварения наблюдаются частая тошнота, металлический привкус во рту, тяжесть в эпигастральной области. Рвота и понос приводят к истощению и отрицательному азотистому балансу. Хроническая почечная недостаточность может вызвать пептическую язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Возникают поражения сердца и сосудистой системы - артериальная гипертензия, дистрофические изменения в миокарде, перикардит, атеросклероз сосудов. Также происходят изменения со стороны дыхательной системы - накопление серозного выпота в синусах (экссудативный плеврит), возникает интерстициальный отек легких вследствие высокой проницаемости капилляров, присоединяется вторичная уремическая пневмония. В крови уменьшаются гемоглобин и эритроциты (анемия), возникают точечные кровоизлияния на коже (геморрагический диатез), увеличивается количество лейкоцитов (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево). Хроническая почечная недостаточность ведет к остеопорозу, остеосклерозу, дефициту витамина D, метаболическому ацидозу. Если вовремя не начать заместительную почечную терапию, то больной может умереть в результате уремии, отека легких, тампонады сердца или от присоединения вторичной инфекции.

Лечение

Лечение на ранних стадиях предусматривает диету и медикаментозную терапию. Диета при хронической почечной недостаточности должна быть направлена на уменьшение потребления белка, увеличение жиров и углеводов за счет фруктов и овощей. Количество употребляемой воды должно быть равно количеству мочи за предыдущие сутки плюс 500 мл. Уменьшить в рационе питания поваренную соль до 5 мг (чайная ложка) в день. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности требует заместительной почечной терапии. Больному на выбор предлагается гемодиализ или перитонеальный диализ.

Актуальность

Актуальность проблемы. Главными задачами гемодиализного лечения являются коррекция нарушений электролитного состава крови и кислотно- основного состояния, адекватная дегидратация больного и снижение азотемии. Эти задачи решаются с помощью методов диффузии и ультрафильтрации при контакте крови с диализирующим раствором (ДР) через полупроницаемую мембрану диализатора. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев используют бикарбонатный ДР, состав которого не претерпел существенных изменений за последние десятилетия. Бикарбонатный ДР содержит в небольших количествах ион ацетата, что позволяет снизить рН раствора и предотвратить преципитацию нерастворимых солей кальция. Ацетат обладает буферными свойствами, что способствует стабилизации раствора при его разведении в аппарате «искусственная почка». Вместе с тем, в последние годы появились исследования, свидетельствующие о том, что даже минимальные количества ацетата в бикарбонатном ДР (3-9 ммоль/л) оказывают неблагоприятное воздействие на организм больного, вызывая гипоксию, вазодилатацию и артериальную гипотензию, а также воспалительный стресс, являясь причиной повышения продукции воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1в, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли. Эти эффекты особенно ярко проявляются при использовании конвекционных методов диализного лечения

Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, развивающийся в результате прогрессирующей гибели нефронов как результат практически любого хронического заболевания почек. Данное состояние характеризуется постепенным ухудшением функциональных способностей почек и связанными с этим нарушениями жизнедеятельности.

В настоящее время хроническая почечная недостаточность находится на 11-м месте среди причин летальности.

Этиология

Наиболее часто к ХПН приводят следующие причины: ХГН, хронический пиелонефрит, СД, урологические заболевания (поликистоз почек, врожденные аномалии, аденома предстательной железы и т.д.), артериальная гипертензия, системные заболевания соединительной ткани, интерстициальные нефриты, и др.

Патогенез

В результате хронического патологического процесса в почечной паренхиме происходят необратимые изменения, связанные с уменьшением количества функционирующих нефронов и замещением пораженных клеток соединительной тканью. На первых порах здоровые нефроны берут на себя функцию пораженных, однако со временем компенсаторные возможности почек истощаются, продукты обмена не выводятся с мочой, а накапливаются в организме, повреждая другие ткани и органы: вследствие нарушения выделительной функции почек в организме накапливаются продукты азотистого обмена, оказывающие токсическое воздействие на центральную нервную систему; в результате нарушения водного баланса возрастает нагрузка на нефроны, что приводит к снижению относительной плотности мочи (гипостенурия) и отсутствию суточных колебаний ее плотности (изостенурия); учащаются ночные мочеиспускания (никтурия); на начальных стадиях отмечается увеличение количества выделяемой мочи (полиурия), а в терминальном периоде объем выделяемой мочи постепенно уменьшается (олигоурия) вплоть до полного прекращения (анурии); задержка мочевины приводит к нарушениям минерального обмена (усиленно выводятся натрий, калий кальций, задерживаются фосфаты - возникают аритмии, вторичный гиперпаратиреоз, остеопороз, остеомаляция, полинейропатии); почки теряют способность синтезировать эритропоэтин (вещество, способствующее образованию эритроцитов) - развивается анемия; ее развитию также способствует токсическое воздействие уремических токсинов на костный мозг и повышенный внутрисосудистый гемолиз (разрушение) эритроцитов; результатом накопления продуктов обмена является нарушение кислотно-щелочного равновесия - развивается ацидоз; нарушается углеводный обмен - повышается уровень глюкозы в крови, нарушается толерантность организма к ней; нарушается соотношение факторов, регулирующих артериальное давление, в результате чего отмечается стойкая артериальная гипертензия.

Стадии ХПН (Лопаткин, Кучинский, 1972)

1) Начальная (латентная);
2) компенсированная;
3) интермиттирующая;
4) терминальная.

"Уремические токсины":

мочевина, креатинин, мочевая кислота, метилгуанин, индикан-фенол,"средние молекулы", и др.

Стадии заболевания

ХПН I: поражение почек с нормальной или повышенной СКФ (скоростью клубочковой фильтрации) (90 мл/мин/1,73 м2). Хронической почечной недостаточности нет;

ХПН ІІ: поражение почек с умеренным снижением СКФ (60-89 мл/мин/1,73 м2). Начальная стадия ХПН.

ХПН ІІІ: поражение почек со средней степенью снижения СКФ (30-59 мл/мин/1,73 м2). ХПН компенсированная;

ХПН ІV: поражение почек со значительной степенью снижения СКФ (15-29 мл/мин/1,73 м2). ХПН декомпенсированная (не компенсируется);

ХПН V: поражение почек с терминальной ХПН (< 15 мл/мин/1,73 м2).

х Стадия I:

Возможна полиурия, умеренная анемия, в 40-50% случаев - артериальная гипертензия.

х Стадия II:

Слабость, снижение трудоспособности, полиурия (надо же выводить шлаки) с никтурией, у большинства - артериальная гипертензия и анемия.

х Стадия III:

Олигурия, выраженные проявления уремии с тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного гомеостаза, поражением ПНС и ЦНС, миокарда…

В начальной стадии - клиническая картина определяется основным заболеванием, при этом на первый план выступают общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.

При объективном исследовании выявляются бледность кожных покровов, желтоватый оттенок кожи (задержка урохрома), "синяки".

х В терминальную стадию частым является/

-кожный зуд, связанный с выделением через кожу кристаллов мочевины, которая иногда видна в виде своеобразного уремического "инея".
-Из-за раздражения кожи и слизистых часто возникают гнойничковые заболевания.
-На коже нередко отмечают следы расчесов. -С задержкой "уремических токсинов" связаны парестезии, носовые кровотечения, кровотечения из десен, желудочно-кишечные, маточные, подкожные геморрагии.

х Боли в костях (остеомаляция, остеосклероз);

х Вторичная подагра с типичными приступами артрита, подагрический палец - поражение первого плюснево-фалангового сустава;

Нервная система:

х Больные угнетены, характерна частая смена настроения, могут быть подергивания мышц, иногда болезненные судороги икроножных мышц. Со временем усиливается слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия).

х В терминальной стадии могут быть тяжелые полинейропатии с болевым и дистрофическим синдромами, судорожные подергивания, энцефалопатия вплоть до развития уремической комы, с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля). Иногда развивается тяжелая миопатия. На фоне злокачественной гипертензии (до 90%) могут развиться церебральные инсульты.

Система дыхания:

х Ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии, уремический пневмонит и плеврит, нефрогенный отек легких. Характерны одышка, приступы удушья (ОЛЖН). В таких случаях на рентгенограмме - "уремический отек легких" в виде бабочки.

Сердечно-сосудистая система:

х Проявления гипертензивного синдрома (неприятные ощущения в области сердца, головная боль, головокружение, признаки ЛЖН от одышки до кардиальной астмы). Уремические миокардиты, перикардиты, болевой синдром, типичный для стенокардии, вплоть до развития инфаркта миокарда.

х В терминальной стадии развивается перикардит, фибринозный или выпотной, проявляющийся выраженными загрудинными болями, одышкой, "уремическим шумом" трения перикарда, ранее называвшимся "похоронным маршем уремика".

Желудочно-кишечный тракт:

х Извращение вкуса, отвращение к пище, тошнота, неукротимая рвота, икота, желудочно-кишечные кровотечения, поносы (реже запоры), стоматит, глоссит, хейлит, выделительный гастрит, дуоденит, энтероколит.

х В терминальной стадии - аммиачный запах изо рта, повышение слюноотделения, изъязвления слизистой рта.

Диагностика

х 1. ОА крови, мочи.

х 2. Суточный диурез и количество выпитой жидкости.

х 3. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко.

х 4. БАК. общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин,

х билирубин, трансаминазы, калий, кальций, натрий,

х хлориды, кислотно-щелочное равновесие.

х 5 Радиоизотопная ренография и сканирование почек.

х 6 Ультразвуковое сканирование почек.

х 7. Исследование глазного дна.

х 8. Электрокардиография.

Постепенно нарастающая анемия,токсический лейкоцитоз со сдвигом влево, снижение числа тромбоцитов и их способности к агрегации, ускоренная СОЭ в различной степени.

Анализ мочи:

Вначале - изменения определяются основным заболеванием, но по мере прогрессирования они нивелируются, ранний симптом ХПН - снижение относительной плотности мочи до 1004-1011 независимо от величины диуреза, часто никтурия, прогрессивно снижается СКФ.

Чтобы отдифференцировать, какое заболевание привело к ХПН, нужно проанализировать предыдущие лабораторные данные, но в интермиттирующей и тем более в терминальной стадии этого сделать практически невозможно даже при биопсии.

Биохимия:

Повышение мочевины, креатинина, средних молекул, магния, фосфора, калия (в терминальную стадию), снижение уровня кальция;

При полиурии - гипокалиемия, метаболический ацидоз (более характерно для терминальной стадии); при олиго - или анурии - гиперкалиемия.

Лечение

Лечебная программа при ХПН в консервативной стадии.

1. Лечение основного заболевания, приведшего к уремии.
2. Режим.
3. Лечебное питание.
4. Адекватный прием жидкости (коррекция нарушений водного баланса).
5. Коррекция нарушений электролитного обмена.
6. Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с азотемией).
7. Коррекция ацидоза.
8. Лечение артериальной гипертензии.
9. Лечение анемии.
10. Лечение уремической остеодистрофии.
11. Лечение инфекционных осложнений.

Больному следует избегать переохлаждений, больших физических и эмоциональных нагрузок. Больной нуждается в оптимальных условиях работы и быта. Он должен быть окружен вниманием и заботой, ему необходимо предоставлять дополнительный отдых во время работы, целесообразен также более продолжительный отпуск.

Диета при ХПН основывается на следующих принципах:

ограничение поступления с пищей белка до 60-40-20 г в сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности;

обеспечение достаточной калорийности рациона, соответствующей энергетическим потребностям организма, за счет жиров, углеводов, полное обеспечение организма микроэлементами и витаминами;

ограничение поступления фосфатов с пищей;

контроль за поступлением натрия хлорида, воды и калия.

Гемодиализ

Гемодиализ-- метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов.

Следует отличать гемодиализ (при котором очищение крови осуществляется через искусственную мембрану с применением аппарата «искусственная почка») от перитонеального диализа (при котором очищение крови производится за счёт смены специальных растворов в брюшной полости, а в качестве мембраны выступает брюшина пациента) и кишечного диализа (промывание слизистой оболочки кишечника умеренно гипертоническими растворами).

хронический почечный недостаточность гемодиализ

Показания к применению

Применяется при необходимости очищения крови от находящихся в ней вредных для организма веществ при следующих патологических состояниях:

Острая почечная недостаточность.

Хроническая почечная недостаточность.

Отравления ядами и лекарствами (способными пройти через гемодиализную мембрану).

Самое частое среди показаний является финальная стадия хронической поченой недостаточности, при которой почки полностью теряют фильтрующую функцию, а скапливающиеся в организме яды отравляют его.

Трансплантация почки

Трансплантация почки - это оперативный метод лечения заболеваний почки, которые невозможно вылечить без пересадки донорского органа.

Показания к трансплантации почки

Единственное показание для пересадки почки - это хроническая почечная недостаточность (ХПН) в последней стадии. Она может развиваться при следующих заболеваниях:

Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, нефропатия диабетическая, травмы почек, аномалии развития почек, онкологические новообразования почек, если после лечения прошло 2 года и более.

Список литературы

1. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. А. В. Виноградов. 2001 г.
2. Эндокринология. Покровский А.В.
3. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г. И. Бурчинского. 4-е изд., перераб. и доп. Головное изд-во, 2000.
4. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. А. В. Виноградов. 2001 г.
5. Клиническая ангиология - Покровский А.В.

… гемодиализ не может полностью заменить собой почки, но с помощью этого метода больные могут нормально жить и работать, несмотря на почечную недостаточность .

Гемодиализ (от греч. haemo - крово- и dialisis - отделение, разложение) - эфферентный метод экстракорпоральной детоксикации, осуществляемый с помощью аппарата «искусственная почка», при котором происходит сорбционная очистка крови .

!!! Гемодиализ применяется для удаления электролитов и азотистых шлаков и может осуществляться стационарно, амбулаторно и на дому.

Гемодиализ основан * на обмене веществ через полупроницаемую мембрану, омываемую с одной стороны постоянным током крови, с другой - диализирующего раствора. Гидростатический градиент давления, создаваемый между кровью и диализирующей жидкостью, позволяет с помощью ультрафильтрации выводить избыток жидкости при нарушении водовыделительной функции почек. При этом путем диффузии и ультрафильтрации происходят удаление из крови вредных и поступление нужных веществ. Корректируя состав диализирующего раствора, тип диализатора (метод подачи крови и диализирующего раствора, тип и площадь поверхности мембраны) и режим диализа (частоту и длительность сеансов), можно замещать функцию почек и поддерживать удовлетворительное состояние больных.

*Принцип гемодиализа основан на открытии английским химиком Грэмом (1861, 1862 гг.) явления диализа, которое заключается в освобождении коллоидных растворов от кристаллоидов путемизбирательной диффузии через полупроницаемую мембрану, помещенную между двумя средами.

История развития гемодиализа . Экспериментальный аппарат «искусственной почки» был создан J.J.Abel в 1913 году, и лишь в 1943 году U. Kolff создал аппарат пригодный для клинического применения. В нашей стране первый гемодиализ больному с ХПН был проведен 4 марта 1958 г. А.Я. Пытелем и Н.А. Лопаткиным в урологической клинике 2-го Московского медицинского института нааппарате «искусственная почка». В настоящее время создана совершенная диализная аппаратура, эффективные диализаторы с различными полупроницаемыми мембранами (полисульфон, акрилонитрил, полиметилметакрилат, купрофан и др.), позволяющие не только продлить жизнь ранее безнадежным больным, но и вернуть им трудоспособность. Максимальная продолжительность жизни больных на гемодиализе достигла 25 лет.

Аппараты для гемодиализа состоят из трех компонентов : (1) устройства для подачи крови , (2) устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора и (3) диализатора . Кровь подается в диализатор по трубкам с помощью роликового насоса; к этой системе подсоединены приборы для измерения скорости тока крови и давления (оптимальной считают скорость тока крови 300-450 мл/мин). Диализирующий раствор подается в диализатор из резервуара или дозаторов, в которых раствор готовится extempore. В большинстве аппаратов диализирующий раствор проходит мимо мембраны один раз со скоростью 500 мл/мин в направлении, обратном току крови. Диализирующий раствор по составу, как правило, сходен с жидкой частью плазмы, но при необходимости состав меняют в зависимости от уровней электролитов у больного. Чаще всего меняют концентрацию калия; концентрации кальция, хлора и бикарбоната, как правило, постоянны. Регулируя в ходе диализа концентрацию натрия в диализирующем растворе (профилирование натрия), увеличивают или уменьшают удаление воды.

Показанием для гемодиализа является острая почечная недостаточность (ОПН) и терминальная стадия хронической почечной недостаточности (ХПН). При этом показатели креатинина в сыворотке крови составляют 800 - 1000 мкмоль/л, мочевины 20 - 40 ммоль/л, уровень клубочковой фильтрации - ниже 5 мл/мин, а содержание бикарбонатов (метаболический ацидоз) - ниже 15 ммоль/л. Для осуществления гемодиализа накладывается артериовенозный шунт (или анастомоз). Гемодиализ осуществляют 2 - 3 раза в неделю сеансами по 5 - 6 ч. Противопоказаниями к гемодиализу являются геморрагический диатез, далеко зашедший общий атеросклероз, тяжелая недостаточность кровообращения с сердечной астмой и ряд других состояний.

Режим и программа хронического гемодиализа обычно определяются для каждого больного индивидуально. Однако наиболее широко используется принцип трехразового в неделю (3 раза в неделю) диализа по 4–5 часов . Большой выбор диализных мембран с различной полезной поверхностью позволяет использовать различные программы: (1) короткий ежедневный двухчасовой диализ; (2) двухразовый в неделю, но более продолжительный (4–5 ч); (3) при наличии остаточной функции почек, характеризующейся сохранением водовыделительной функции почек (более 1 л), допустимо применение двух сеансов в неделю.

В междиализный период рекомендуется прирост массы тела не более чем на 3% от массы тела. Пациенты должны ограничивать продукты питания содержащие большое количество калия (сухофрукты, овощи, фрукты). Калий в меньшей степени содержится в продуктах животного происхождения. У пациентов находящихся на гемодиализе часто нарушен фосфорно-кальциевый обмен, для коррекции которого назначают специальные лекарственные препараты с одновременным ограничением продуктов, содержащих большое количество фосфора, например, молочных продуктов. Также ограничение препаратов, содержащих алюминий. Алюминий очень токсичен для пациентов с почечной недостаточностью и вызывает ряд серьезных осложнений (тяжелое поражение ЦНС), поражение костной ткани, анемию. С этой целью нами используется станция водоочистки, в которой при помощи ионо-обменных смол удаляется алюминий и другие токсичные элементы. Пациентам с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, находящимся на гемодиализе, не следует готовить пищу в алюминиевой посуде, а также без консультации сотрудников отделения гемодиализа («искусственной почки») принимать поливитаминные комплексы, содержащие витамин А и минеральные добавки.

Показанием к применению гемодиализа является состояние больного, выраженность клинических проявлений уремической интоксикации и отсутствие положительного эффекта от проводимой консервативной терапии**. Таким образом, показанием к гемодиализу является наличие у пациента (1) отравления диализируемыми ядами (к сожалению, далеко не все токсические вещества можно удалить из организма этим методом); (2) передозировка лекарственных препаратов; (3) тяжелые нарушения электролитного состава крови. Клинико-лабораторные показания к гемодиализу сводятся , прежде всего, к наличию острой почечной недостаточности (ОПН), терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), характеризующейся значительным угнетением всех функций почек - снижению скорости клубочковой фильтрации до 10 мл/мин и ниже, гиперазотемии - мочевина сыворотки крови выше 35 ммоль/л, креатинина - более 0,7–0,8 ммоль/л, тенденциик гиперкалиемии, ацидозу, задержке жидкости с некупирующейся артериальной гипертензией.

**Следует понимать, что при хронических заболеваниях почек проводить гемодиализ начинают, когда почечная недостаточность уже не поддается консервативной терапии и переходит в терминальную стадию. Гемодиализ в такой ситуации является методом поддерживающей терапии.

Противопоказания к проведению программного хронического гемодиализа и перитонеального диализа при ХПН, терминальная стадия .

Абсолютные противопоказания : (1) возраст более 80 лет; (2) возраст старше 70 лет, но с сахарным диабетом; (3) любого возраста, но с двумя или более из перичисленных сопутствующих заболеваний: злокачественные заболевания; ИБС с перенесеным инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью; оклюзионные заболевания периферических сосудов в стадии декомпенсации; хронический гепатит и цирроз печени; обструктивные заболевания легких; поражения сосудов головного мозга; (4) инкурабельные злокачественные заболевания; (5) психические заболевания (шизофрения , эпилепсия, психозы); (6) поражения системы крови (апластические анемии, лейкозы); (7) не показан с низким интеллектом, не заинтересованные в социальной реабилитации (при наклонностях к бродяжничеству, алкоголизму, наркомании); (8) тяжелые поражения нервной системы.

Относительные противопоказания : (1) активные формы туберкулеза легких и других органов; (2) заболевания, при которых имеется высокая степень риска возникновения массивных кровотечений при введении антикоагулянтов (фибромы матки, синдром Мелори-Вейса, язвенная болезнь с частыми обострениями и осложнениями).

Осложнения гемодиализа . Наиболее частым осложнениями гемодиализа является артериальная гипертензия , мышечные судороги , тошнота , рвота . !!! Смертельным осложнением гемодиализа является воздушная эмболия ***, которая может произойти при неисправном ультразвуковом детекторе уровня крови в венозной камере или при нарушении техники отключения диализатора. Наиболее уязвимая сторона гемодиализа, определяющая его прямые осложнения, связана с использованием сосудистого доступа. Инфекция фистул и катетеров , установленных во внутренней яремной вене, часто осложняется сепсисом и септической эмболией (преобладающий возбудитель Staphylococcus aureus). Быстрое снижение осмоляльности плазмы может вызвать гипоосмолярный диализный синдром в виде оглушенности, спутанности сознания и эпилептических припадков. Кроме того, быстрые изменения уровней электролитов, особенно калия, могут привести к нарушениям сердечного ритма . При проведении гемодиализа возможно развитие артериальной гипотонии . В результате алюминиевой интоксикации вследствие поглощения алюминия из диализирующего раствора или приема больших доз гидроксида алюминия возможно развитие диализной деменции , остеомаляции и микроцитарная анемия . Однако теперь такие осложнения крайне редки благодаря удалению алюминия из диализирующего раствора и ограничению приема таких веществ. Из-за контакта крови с мембранами возможны гипоксемия и опосредованная комплементом лейкопения . Тяжелые реакции на материал для мембран (боль в спине, боль в груди, бронхоспазм, аллергические реакции немедленного типа) встречаются редко.

***Такие осложнения гемодиализа, как воздушная эмболия, кровотечение, загрязнение диализирующего раствора и гемолиз, встречаются все реже по мере совершенствования оборудования для диализа.

Лечение хронической почечной недостаточностью (ХПН)

Основной задачей лечения больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) является поддержание гомеостаза.
У больных с клубочковой фильтрацией (КФ) до 35 мл/мин. возможна консервативная терапия, а при более низком уровне КФ следует использовать активные методы: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация ночки.

Важнейшее место в комплексе лечебных мероприятий занимает диета. Суточное потребление белка составляет 10-40 г. Рекомендуется яичный белок как наиболее полноценный.

Количество потребляемой жидкости составляет 400 мл + диурез предыдущего дня.

Для борьбы с гиперкалиемией целесообразно введение 100-200 мл 40% раствора глюкозы с 15-20 Ед. инсулина. Можно воспользоваться 10% раствором кальция хлорида и 3-5% раствором натрия гидрокарбоната.

Для борьбы с гипонатриемией вводят внутривенно 10% раствор натрия хлорида.

Гипокальциемия грозит развитием патологических переломов костей. Для ее коррекции рекомендуется введение препаратов кальция.

При ацидозе: ощелачивающая диета, содовые клизмы, внутривенное введение щелочных растворов.

При алкалозе (при поносе и неукротимой рвоте) вводится внутривенно калия или аммония хлорид (2% раствор 200 мл).

Переливание крови проводят при острой кровопотере и при уровне гемоглобина ниже 60-70 г/л.

В лечении анемии также используется рекомбинантный эритропоэтин.

Если речь идет о кровопотере, обусловленной ДВС-синдромом (носовые профузные кровотечения, маточные, желудочно-кишечные), то в этом случае необходимо перелить достаточное для гемостаза количество свежезамороженной плазмы и только потом обсуждать введение эритроцитов.

Для борьбы с нефрогенным отеком легких мочегонные препараты практически мало эффективны. Однако, возможно назначение лазикса в больших дозах до 1000 мг. Целесообразнее использование слабительных - сорбита, ксилита до 150 г, что вызывает диарею и ведет к экстраренальным потерям жидкости. Используется в/венное капельное введение нитроглицерина в дозе 5-100 мкг за одну минуту.

Основным методом лечения больных с терминальной хронической почечной недостаточностью () является хронический гемодиализ, с помощью которого проводится внепочечное очищение крови. Метод основан на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других веществ, задерживающихся в крови при уремии.

В основе этого метода лежат физико-химические процессы: диффузия, осмос и фильтрация. С одной стороны полупроницаемой мембраны течет кровь больного, а с другой - диализирующая жидкость (диализат), которая представляет собой электролитный раствор, близкий по составу к ультрафильтрату нормальной плазмы. Благодаря различию концентрации ионов в диализате и крови (концентрационный градиент), их движение осуществляется в сторону с меньшей концентрацией.

Впервые предложил гемодиализ для лечения хронической почечной недостаточности (ХПН) В. Кольф в 1943 г., его считают отцом искусственной ночки.

Гемодиализ дает выживаемость более 5 лет 73% больных.

Показания к гемодиализу при хронической почечной недостаточности (ХПН)

♦ клубочковая фильтрация ниже 10 мл/мин;

♦ уровень креатинина крови более 0,6 ммоль/л;

♦ калий сыворотки более 6,5 ммоль/л;

♦ перикардит;

♦ рецидивирующий отек легких;

♦ высокая артериальная гипертензия.

Наряду с гемодиализом существует перитонеальный диализ, впервые примененный S. Воеn в 1961 г., при котором диализирующая жидкость вводится небольшими порциями на определенное время в полость брюшины больного, где она насыщается продуктами метаболизма, а потом заменяется свежим раствором. Этот метод также получил широкое распространение, так как для его проведения не требуется дорогостоящего оборудования.

Для повышения антитромботических свойств сосудистой стенки, ингибиции роста фибробластов на длительные сроки назначаются ингибиторы АПФ и антагонисты АТ 1 -рецепторов.

Одним из самых эффективных методов лечения хронической почечной недостаточности (ХПН) является трансплантация почки. Однако, несмотря на видимые успехи этого метода лечения, многие вопросы требуют дальнейшего решения.

Почки - сложный механизм. Их функционирование имеет большое значение для здоровой жизни. Гемодиализ почек нужен в случае снижения функционирования органа, когда хронические процессы отделения мочи в организме приводят к тому, что почки не могут справиться с очисткой крови от вредных результатов обмена, яды отравляют кровь, прожить без помощи невозможно и человек может стать инвалидом.

Что такое гемодиализ почки?

Нефрология и диализ - раздел науки, изучающей принципы работы и болезнь почек. Нефрология рассматривает принцип диагностики, лечение, прогноз выздоровления и возможность жить с проблемой. Диализ - последняя возможность прожить до трансплантации. Гемодиализ почек - экстракорпоральный метод очистки крови от токсических элементов, шлаков (мочевина, креатинин, яды), проводимый вне организма при острой почечной недостаточности.

Суть гемодиализа заключается в экстренной очистке организма и регулировке нарушения водно-электролитного, кислотного баланса, улучшении жизнедеятельности человека. На последних стадиях онкологии снимает интоксикацию.

Виды процедур

В зависимости от места проведения

В домашнем окружении

Специальное оборудование (новый System One) позволяет заменить естественный фильтр и ежедневно дома прочищать кровь. Продолжительность процесса 2−4 часа. Гемодиализ в домашних условиях - программный метод, улучшающий качество жизни, может заменить операцию пересадки органа. В нашей стране из-за высокой стоимости подключение установки дома не имеет большой популярности, хотя инвалид не всегда может добраться в больницу.

Плюсы: прост в использовании (система One весит не больше 30 кг), есть возможность совместить время процедуры и потребности организма, уменьшается вероятность осложнения в виде гепатита.
Минусы: большая стоимость аппаратуры, не все люди могут применять сосудистые иглы, необходимо обучение.

В амбулаторных условиях

Продолжительность процедуры одного этапа занимает 4 часа.

Процедуру проводят в специальной клинике 3 раза за 7 дней. Продолжительность одного этапа занимает 4 часа. Данный способ нужен человеку с острой недостаточностью функций почек или на стадии хронического процесса, когда восстановить функциональность органа невозможно. Рассмотрим сколько плюсов у процедуры:

Плюсы: контроль специалистов, отслеживание результатов анализов для корректировки лечения (низкое содержание креатинина в моче, креатинин в крови, анемия), стерильная чистота помещения, возможность доставки больного инвалида на лечение и домой (при необходимости).
Минусы: посещение клиники несколько раз в неделю, ожидание в очереди, небольшой риск заразиться гепатитом.

В стационаре

Данный вид терапии применяют к больным при тяжелом отравлении организма, улучшая работу печени и почек. В любой клинике находятся кабинеты с аппаратурой «искусственная почка». Технически операция очищения крови в стационаре не отличается от амбулаторной. Кроме того, аппаратура, используемая для фильтрации одинакова.

Плюсы: постоянный контроль специалистов.
Минусы: необходимость нахождения в больнице, велика возможность заражения гепатитом.

В зависимости от функциональной возможности аппарата

Обычный диализ

Фильтрование делают при помощи аппаратуры, в основу которой входит целлюлозная мембрана, размером 0,8-1,5 кв.м. Использование фильтра с низкой пропускной способностью позволяет пропускать частицы маленького размера. Скорость кровяного потока невысокая и достигает 200−300 мл в минуту. Время проведения занимает 4−5 часов.

Высокоэффективный диализ

Гемодиализ делают при помощи аппарата, который называется диализатор. Размер поверхности диализатора 1,5-2,2 кв.м. Кровь движется со скоростью до 350-500 мл в минуту, в обратную сторону направляется диализат, скорость 600-800 мл в минуту. За счет увеличения эффективности мембраны, повышается скорость потока крови, уменьшается время применения до 3-4 часов и количество процедур в неделю.

Гемодиализ с использованием высокопроницаемых мембран

Во время процедуры кровь пациента многократно пропускают сквозь диализатор.

В данном виде объединены гемодиализ и гемофильтрация. Суть заключается в использовании специальных высокопроницаемых поверхностей. Высокопоточный гемодиализ способствует прохождению молекул большого размера. Благодаря высокопроницаемой мембране уменьшается вероятность возникновения осложнений. Но увеличивается вероятность попадания веществ из диализата в кровь, поэтому нужен стерильный аппарат.

В медицине альтернатива вышеописанным гемодиализам - перитонеальный метод. Заменить гемодиализ перитонеальным методом стоит при индивидуальной непереносимости, когда нельзя получить доступ к подключению аппарата «искусственной почки». Его часто используют при онкологии. Не нужно применять дорогие наборы инструментов, фильтром в перитонеальном методе выступает брюшная полость. Способ перитонеальной фильтрации имеет минусы:

длительность;
риск заражения инфекцией;
развитие перитонита.

Показания для проведения

Не любое заболевание нуждается в проведении экстракорпоральной фильтрации. Предписания для проведения определяются строго и включают признаки следующих состояний:

почечная недостаточность (острая или хроническая);
при сильных отравлениях (спиртом, ядом, лекарственными средствами);
существенные изменения в электролитном составе плазмы крови;
лишнее содержание воды в организме (отекают легкие).

Хроническую почечную недостаточность (хпн) нельзя вылечить консервативными методами, присваивается инвалидность. Без проведения гемодиализа ухудшается качество жизни, наступает летальный исход.

Основным показателем для процедур очищения при почечных патологиях служат показания:

при креатинине в крови больше 1 мкмоль на литр;
мочевина 20-40 ммоль на литр;
скорость фильтрации меньше 5 мл за минуту.

Противопоказания

Гемодиализ противопоказан при активном туберкулезе легких.

Встречаются ситуации, в каких при наличии вышеописанных показаний не проводится процедура гемодиализа. Например, при беременности велика вероятность осложнений. Но при развитии внезапной острой недостаточности уже во время беременности, выхода нет, подключается установка «искусственной почки». Экстренный случай противопоказаний не имеет. Противопоказания к проведению:

Абсолютные:
- цирроз печени;
- активный туберкулез легких;
- болезни, опасные внезапным началом обильных кровотечений.
Относительные:
- душевнобольные состояния (припадки, шизофрения, психические заболевания);
- запущенная онкология;
- патологии крови (анемия, онкология);
- серьезные нервные расстройства;
- беременность;
- ограничения в возрасте (свыше 80 лет или при сахарном диабете 70 лет);
- острый синдром алкогольной или наркотической зависимости;
- наличие двух или больше нарушений.

Аппарат для диализа и специальный раствор

Для процедуры экстракорпоральной фильтрации используют аппараты «искусственной почки» (диализаторы). Главная задача комплекта оборудования - проведение очистки крови от мочевины, конечного продукта белкового обмена, кальция, калия, натрия, воды. В современной медицине конструкции оборудования разнообразны. В комплект входит: диализатор, система, подающая кровь, система для приготовления и подачи под давлением специального раствора. Приборы отличаются между собой строением полупроницаемой мембраны.

Диализатор пластинчатого типа

Система состоит из пластинчатых канавок, по каким проходит кислотный диализат. Между собой пластины соединены вертикальными каналами цилиндрической формы, сверху покрыты мембраной. По пластинам протекает жидкость, а по мембране протекает кровь. Аппарат сложен в изготовлении, но его работа имеет ряд преимуществ:

небольшое противодействие потоку крови, снижая риск возникновения тромбов;
дозировка препарата против свертывания крови уменьшается;
свободный контроль степени фильтрации;
наполнение диализатора не требует большого объема крови, поэтому организм не испытывает ее дефицит.

Капиллярный диализатор

Самый эффективный и безопасный аппарат. Использованы комплекты синтетических, биологически неактивных материалов для изготовления мембраны. Набор из параллельных трубочек представляет систему, пропускающую через себя кровь. Их количество достигает 10 тысяч, диаметр 0,3 мм. Внешне, в обратном направлении, течет диализирующая жидкость. Благодаря такой конструкции качество очистки выше.

Если проводится гемодиализ у детей или первоначальная процедура у взрослых, используют облегченный способ программной фильтрации, в каком концентрат для гемодиализа направляется по ходу потока крови. Это уменьшает неприятные ощущения и вероятность негативного последствия.

Преимущества капиллярного прибора:

высокое качество, достигается большой поверхностью фильтра;
постоянная циркуляция и чистота диализирующей жидкости, что уменьшает вероятность заражения крови вирусами, микробами и бактериями.

Процедура проходит этапы:

Подготовка аппаратуры и материала.
Человек ложится в специальное кресло в полулежачем положении.
Рядом с креслом устанавливается прибор. Веновенозная или артериовенозная линия сообщает его с организмом.
Работа насоса создает давление, под которым кровь выводится в фильтр для контактирования со специальной жидкостью.
Через подсоединенную вторую вену в организм возвращается очищенная кровь.

От тяжести болезни зависит, сколько фильтраций необходимо. Одним достаточно одной процедуры, другим необходим хронический гемодиализ. Обычно очищение крови проводят до 3 раз в неделю с продолжительностью 4−5 часов. Режим, время гемодиализа устанавливается, согласно индивидуальным показателям. Адекватность гемодиализа состоит в биохимических и прочих показателях крови. Для избегания инфицирования возможно введение антибиотика. По окончании процедуры на место доступа к сосудам накладывается повязка.