У детей старше 1 года приобретенные гемолитические анемии могут быть иммунопатологическими, аутоиммунного или гетероиммунного порядка.

У детей старшего возраста и взрослых она часто возникает в результате срыва иммунологической толерантности к антигену в результате различных хронических заболеваний (лимфолейкоза, неспецифического язвенного колита и других заболеваний).

Часто это симптоматическая форма.

Антитела могут повреждать эритроциты периферической крови или костного мозга.

В связи с различными типами антител аутоиммунные гемолитические анемии подразделяются на:

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) с неполными холодовыми агглютининами;

АИГА с полными холодовыми агглютининами;

АИГА с тепловыми гемолизинами;

АИГАсдвухфазными гемолизинами.

Холодовые агглютинины (полные и неполные) вызывают агглютинацию эритроцитов в организме (пробирке) при понижении температуры.

В этих случаях происходит склеивание эритроцитов, повреждение их мембран. Неполные антитела фиксируются на эритроцитах, вызывая их склеивание.

Костный мозг при аутоиммунной гемолитической анемии находится в стадии раздражения костного ростка с высоким мегакориоцитозом, часто встречается ретикулоцитоз.

При этом в ходе исследования сыворотки крови определяется увеличение содержания гамма- глобулинов, кроме гипербилирубинемии морфологически эритроциты не меняются, уровень ретикулоцитов высок, могут определяться эритрокариоциты. В мазках крови отмечаются эритроциты с «изъеденными» краями.

Основные клинические симптомы

Сводятся к появлению признаков анемического синдрома. В случае фонического течения заболевания наряду с анемией имеет место незначительно выраженная желтуха. При возникновении гемолиза в других случаях анемия и желтуха быстро нарастают, что часто сопровождается повышением температуры.

Появляется увеличение селезенки.

При варианте с явлениями внутрисосудистого свертывания и аутоиммунной гемолитической анемии эритроциты, поврежденные аутоантителами, поглощаются макрофагальными клетками. При данной форме имеет место выделение темной мочи.

Аутоиммунные анемии могут встречаться в пожилом возрасте. Если это связано с возникновением холодовых агглютининов, заболевание развивается на фоне «полного здоровья»: внезапно возникают одышка, боли в области сердца, пояснице, повышается температура, появляется желтуха. В других случаях болезнь проявляется болями в животе, суставах, субфебрильной температурой.

Хроническое течение часто приобретает формы внутриклеточного гемолиза, вызванного Холодовыми агглютининами, что является следствием резкого охлаждения.

В таких случаях больные плохо переносятхолод, может развиться гангрена пальцев.

У больных часто встречаются непереносимость холода, при его воздействии происходит посинение пальцев, ушей, кончика носа, возникает боль в конечностях, увеличиваются селезенка и печень.

Диагностика

Строится на основании признаков гемолиза, постановке серологических реакций, прямой и непрямой пробы Кумбса, инкубации эритроцитов и сыворотки при различных температурных условиях.

Назначаются глюкокортикоиды. При неэффективности стероидной терапии решается вопрос о спленэктомии. В случаях заболевания аутоиммунной гемолитической анемией с полными холодовыми агглютининами наряду с кортикостероидами назначаются иммунодепрессанты (циклофосфан, метотрексат и др.). При тяжелом течении переливается кровь или «отмытые» (замороженные) эритроциты.

Иммунный гемолиз возникает вследствие образования антител к эритроцитарным антигенам, в результате чего происходит разрушение эритроцитов путем фагоцитоза или активации комплемента. Иммунный гемолиз может быть вызван как аутоантителами, так и аллоантителами. Также иммунный гемолиз различают как внутрисосудистый и внесосудистый (в качестве эффекторов внесосудистого иммунного гемолиза выступают макрофаги).

Изоиммунные гемолитические анемии возникают в результате попадание в организм из окружающей среды антител к антигенам эритроцитов пациента или эритроцитов, содержащих антигены, против которых в организме пациента есть антитела (например, гемолитическая болезнь новорожденных).

Аллоиммунная гемолитическая анемия

Аллоиммуные гемолитические анемии возникают в результате гемолиза при трансфузии эритроцитов, несовместимых по группе крови (системы AB0), резус-фактору или какой-нибудь другой системе, против которой в организме пациента выработаны антитела. Трансфузионные реакции бывают легкие и тяжелые.

Тяжелые трансфузионные реакции возникают при взаимодействии антител класса иммуноглобулина M c эритроцитарными антигенами A и B, в результате чего активируется комплемент и внутрисосудистый гемолиз. Внутрисосудистый гемолиз сопровождается высвобождением в плазму крови свободного гемоглобина, гемоглобинурией и образованием метгемальбумина (коричневого пигмента). При трансфузии несовместимой эритроцитарной массы у реципиента повышается температура тела, появляется озноб, боли в области груди и спины (см статью). Такие симптомы могут возникать даже при трансфузии незначительного количества эритроцитарной массы. Могут возникать тяжелые, опасные для жизни осложнения: острая почечная недостаточность, ДВС-синдром и шок. При возникновении трансфузионной реакции прогноз зависит от объема перелитой эритроцитарной массы и титра антител к эритроцитарным антигенам A и B в крови реципиента.

Если во время гемотрансфузии у реципиента появляются признаки трансфузионной реакции, процедуру переливания нужно немедленно прекратить. Затем следует провести забор проб крови реципиента и донорской эритроцитарной массы для проведения анализов (посева и микроскопического исследования). Контейнер с используемой донорской эритроцитарной массой не выбрасывают - он направляется в центр переливания крови вместе с образцом крови реципиента для проведения индивидуальной совместимости, прямой пробы Кумбса и повторного определения группы крови и резус-фактора.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунные гемолитические анемии характеризуются выделением антител к собственным неизмененным антигенам эритроцитов.

Аутоиммунные гемолитические анемии с неполными тепловыми агглютининами (антителами). Почти все тепловые антитела относятся к классу иммуноглобулина G, некоторые - к иммуноглобулину A, редко - к классу M. Гемолиз эритроцитов иммуноглобулин-G-антителами может происходить по двум механизмам:

• Иммунная адгезия эритроцитов к макрофагам, опосредованная непосредственно антителами и компонентами комплемента, адсорбированными на мембране эритроцита - это основной механизм
• Активация комплемента, которая завершает повреждение мембраны эритроцита.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами может возникать в любом возрасте (чаще встречается среди взрослых женщин). Примерно у 25% пациентов эта патология возникает как симптом гемобластозов или системных заболеваний соединительной ткани (особенно при СКВ - системной красной волчанке). Тяжелые формы аутоиммунной гемолитической анемии характеризуются острым начало: повышение температуры тела, слабость, желтуха. Хроническое течение из-за сильного гемолиза сопровождается увеличением селезенки и почти у 50% пациентов - увеличением печени. Также может возникать иммунная тромбоцитопения - синдром Фишера-Эванса (у больного образуются антитела к эритроцитам и тромбоцитам, иногда возникает тромбоз вен).

Лабораторные исследования демонстрируют наличие нормохромной анемии, ретикулоцитоз (рис 1, 2), уровень лейкоцитов определяют той патологией, на фоне которой развилась аутоиммунная гемолитическая анемия, уровень тромбоцитов остается в норме или наблюдается тромбоцитопения.

Рисунок 1. Гемолитическая анемия. Пунктат костного мозга. Усиление эритроидного отростка (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×50)

Рисунок 2. Гемолитическая анемия. Пунктат костного мозга. Эритрофаг. Усиление эритроидного отростка (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×50)

Миелограмма демонстрирует раздражение «красного ростка (рис 3-7).

Рисунок 3. Гемолитическая анемия. Пунктат костного мозга. Усиление эритроидного отростка. Базофильные нормобласты (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×100)

Рисунок 4. Гемолитическая анемия. Ретикулоцитоз в периферической крови (окр. бриллиантовым крезиловым синим, ув. ×100)

Рисунок 5. Гемолитическая анемия. Костный мозг (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×50)

Рисунок 6. Гемолитическая анемия. Костный мозг. Эритроидный островок (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×100)

Рисунок 7. Гемолитическая анемия. Ретикулоциты разной степени зрелости в периферической крови (окр. бриллиантовым крезиловым синим, ув ×100)

Также отмечается повышение кислотоустойчивости эритроцитов и снижение их осмотической резистентности. Увеличивается уровень непрямого билирубина. Примерно в 98% случаев прямая проба Кумбса показывает положительный результат. Чаще всего обнаруживают иммуноглобулин G в сочетании с компонентом комплемента C3 или без него. Если прямая проба Кумбса показала отрицательный результат, анализ на наличие антител к эритроцитам проводят путем агрегат-гемагглютационной пробы. Важно отметить, что даже при тяжелой форме иммунной гемолитической анемии (как и при легкой форме), антитела могут не обнаруживаться.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами - редкая патология, для которой характерно спокойное начало (за редким исключением). Заболевание сопровождается внутрисосудистым гемолизом (моча больного приобретает черный или бурый цвет), возможно развитие тромбоза мезентериальных сосудов и периферических вен. У некоторых пациентов отмечается увеличение селезенки и/или печени.

Лабораторные анализы показывают высокий уровень несвязанного гемоглобина в крови, отрицательную пробу Кумбса и положительную пробу Хема, с помощью которой определяют степень чувствительности к действию комплемента.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми агглютининами. К холодовым агглютининам относят в основном иммуноглобулин M, иногда - смесь иммуноглобулинов разных классов, способных вызвать максимальную агглютинацию эритроцитов при температуре +4°C. В низком титре (не более 1:64) холодовые агглютинины обнаруживают и у здоровых лиц (как правило, это поликлональные холодовые агглютинины). Симптоматическая форма этого заболевания наблюдается при инфекционном мононуклеозе, гриппе, аденовирусной инфекции, микоплазменной пневмонии, хроническом гепатите, гемобластозах. Холодовые антитела, которые реагируют в основном на эритроциты у взрослых (анти-I-антитела), характерны для микоплазменных инфекций и доброкачественной моноклональной гаммапатии. Анти-I-антитела - антитела, которые реагируют преимущественно с фетальными эритроцитами. Они характерны для инфекционного мононуклеоза и лимфом высокой степени злокачественности.

Нужно отличать холодовые от криоглобулинов. Холодовые агглютинины - иммуноглобулины, вступающие в связь с эритроцитарными антигенами при температуре ниже 37°C. Криоглобулины , в отличие от холодовых агглютининов, преципитируют при низких температурах и не связываются с эритроцитарными антигенами.

Лабораторные исследования показывают анемию и ретикулоцитоз. Агглютинация эритроцитов при комнатной температуре сильно выражена (даже невозможно подсчитать количество эритроцитов). В крови повышается уровень непрямого билирубина, обнаруживаются холодовые агглютинины. Прямая проба Кумбса с антителами к комплементу может быть положительной, с антителами к иммуноглобулинам, как правило, - отрицательная.

При лечении тепловых форм аутоиммунной гемолитической анемии препаратом первой линии является Преднизолон . В случае отсутствия лечебного эффекта и возникновении разного рода осложнений от глюкокортикостероидной терапии, больному проводят хирургическое удаление селезенки (спленэктомию). В некоторых случаях больному назначают Циклоспорин А .

В.В.Долгов, С.А.Луговская,
В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь
Российская медицинская академия
последипломного образования

Иммунная гемолитическая анемия (ИГА) изоиммунного или аутоиммунного (АИГА) генеза - клинический синдром, проявляющийся некомпенсированным гемолизом, который развивается вследствие аберрации иммунных реакций, направленных против измененных и неизмененных антигенов эритроцитов.

При ИГА в организме появляются чужеродные антигены, на которые вырабатываются антитела нормальными клетками иммунологической ткани. При АИГА клетки иммунологической системы синтезируют антитела к собственным неизмененным антигенам эритроцитов. Причиной иммунизации могут быть перенесенные инфекции (вирусные, бактериальные), лекарственные препараты, переохлаждение, вакцинация и другие факторы, под влиянием которых образуются антитела к клеточным элементам крови. При наличии двух заболеваний ИГА считается симптоматической или вторичной.

Иммунная гемолитическая анемия может предшествовать другим заболеваниям, тем не менее наличие ее указывает на генерализованное, множественное иммунологическое нарушение. Иммунный конфликт происходит с антигенами, находящимися на поверхности клеток, либо с клеточными структурами, в результате эритроциты разрушаются - развивается гемолитическая анемия. Течение болезни, клиническую картину, гематологические и лабораторные показатели определяют вид антител и их функциональные характеристики.

Приобретенные гемолитические анемии возникают при появлении в сыворотке крови агглютининов, представляющих по серологическим свойствам неполные и полные холодовые и тепловые антитела. Их отличительной особенностью является внутриклеточный гемолиз и изменение показателей пигментного обмена. Гемолитические анемии, обусловленные присутствием в крови гемолизинов, вызывают разрушение эритроцитов в кровяном русле при обязательном взаимодействии с комплементом. Для них характерно наличие внутрисосудистого гемолиза, показатели которого - гемоглобинемия, гемоглобинурия и гемосидеринурия.

От серологических свойств антител, их класса, концентрации на клеточной мембране, температурного оптимума антител и других факторов зависит локализация лизиса эритроцитов. Так, холодовые антитела, которые относятся к IgМ, реагируют с эритроцитами при низких температурах (ниже температуры тела). В эту реакцию обычно вовлекаются и факторы системы комплемента, поэтому преобладает внутрисосудистый гемолиз, а секвестрация эритроцитов в селезенке ограничена. Тепловые антитела, принадлежащие к IgG, вызывают реакцию при температуре тела без вовлечения комплемента. Секвестрация эритроцитов в селезенке является ведущим механизмом деструкции клеток.

1. Посттрансфузионные анемии

   Наиболее частым внеэритроцитарным фактором, вызывающим гемолитическую анемию, являются антитела к антигенам эритроцитов. Антитела в крови возникают при введении в организм чужеродных антигенов. В основе анемий, развивающихся в результате переливания крови, лежит, как правило, внутрисосудистый гемолиз эритроцитов. Многочисленные причины, которые приводят к гемотрансфузионным осложнениям, обусловлены несоблюдением правил при переливании крови. Можно выделить, по крайней мере, шесть групп различных факторов, способствующих развитию посттрансфузионных реакций, в числе которых - анемия.

   Причины осложнений при гемотрансфузиях

   • Несовместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов системы АВО, резус и других систем.
   • Недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, перегревание, переохлаждение, гемолиз эритроцитов, денатурация белков вследствие длительного хранения, нарушения температурного режима хранения и т. п.).
   • Погрешности в методике трансфузии (воздушная эмболия, тромбоэмболия, циркуляторная перегрузка, сердечно-сосудистая недостаточность и др.).
   • Массивные дозы трансфузии (40-50% объема ОЦК). В этом случае 50% перелитых эритроцитов секвестрируется в органах, что приводит к нарушению реологии крови (синдром гомологичной крови).
   • Не учитываются строго противопоказания к переливанию крови.
   • Перенос возбудителя инфекционных заболеваний с переливаемой кровью.

   Кровь каждого человека принадлежит к какой-либо одной из 4 групп крови системы АВО в зависимости от присутствия на эритроцитах антигенов А и В и соответствующих антител в плазме крови - агглютининов (анти-А и анти-В).

   В табл. 8 приведены характеристики основных групп крови системы АВО [показать] .

   Таблица 8. Характеристика групп крови системы АВО
   Группа крови системы АВО	Эритроциты				Сыворотка крови
   	наличие антигенов	реакция с антителами			наличие антител	реакция с антигенами эритроцитов
   		анти-А (α)	анти-В (β)	анти-А анти-В		А-антиген	В-антиген
   Оαβ (I)	нет	-	-	-	анти-А и анти-В	+	+
   Аβ (II)	А	+	-	+	анти-В	-	+
   Вα (III)	В	-	+	+	анти-А	+	-
   АВо (IV)	А и В	+	+	+	нет	-	-

   Во избежание несовместимости крови донора и реципиента по эритроцитам, следует учитывать их групповую и резус-принадлежность. Предпочтение отдается гемотрансфузиям одногруппной крови, совместимой по резус-фактору. В экстренных случаях возможно переливание эритроцитарной массы О (I) реципиенту любой группы крови.

   Наиболее частой причиной посттрансфузионных осложнений является переливание несовместимой крови, результатом которого является развитие реакции антител IgМ (несовместимость по АВО) или IgG (несовместимость по резус-фактору) с антигенами, встроенными в клеточную мембрану эритроцитов реципиента, связывание с комплементом и последующим гемолизом.

   В клинической картине посттрансфузионных осложнений выделяют два периода - гемотрансфузионный шок и острую почечную недостаточность (ОПН). Гемотрансфузионный шок развивается в ближайшие минуты или часы. Начинается реакция с появления боли в пояснице, грудине, по ходу вен. Появляется беспокойство, озноб, одышка, гиперемия кожных покровов. В тяжелых случаях развивается шок. Обязательным признаком при переливании несовместимой крови является острый гемолиз. Характер гемолиза определяется видом антител: при наличии агглютининов имеет место преимущественно внутриклеточный гемолиз, гемолизины вызывают внутрисосудистый гемолиз. При групповой несовместимости внутрисосудистый гемолиз определяется наличием высокого титра иммунных или аутоиммунных анти-А или анти-В антител донора, кровь которого переливают реципиенту. Первые признаки гемолиза выявляются сразу после переливания несовместимой крови. Тяжесть клинической и гематологической симптоматики зависит от дозы перелитой крови.

   Костномозговое кроветворение характеризуется резкой гиперплазией с преимущественной активацией эритропоэза. При острой почечной недостаточности в костном мозге обнаруживается угнетение эритропоэза по гипорегенераторному типу.

   Кровь . Анемия, возникающая вследствие повышенного распада эритроцитов, имеет гиперрегенераторный характер, о котором можно судить по нарастанию в крови ретикулоцитов, наличию полихроматофилии, эритрокариоцитов. Другие гематологические признаки гемолиза (изменение осмотической резистентности эритроцитов, их объема, диаметра, цветового показателя) непостоянны и нетипичны. Изменения лейкопоэза также непостоянны, чаще отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов.

   В сыворотке крови повышена концентрация неконъюгированного билирубина. Лишь в первые часы после переливания несовместимой крови можно обнаружить гемоглобинемию, поскольку свободный гемоглобин быстро поглощается клетками РЭС и выводится почками (гемоглобинурия). Количество мочи уменьшается, она приобретает бурый цвет, благодаря наличию в ней свободного гемоглобина (гемоглобинурия) и гемосидерина (гемосидеринурия).

   Анемия - постоянный симптом ОПН. Она характеризуется как макроцитарная, нормохромная, гипорегенераторная. Анемия выявляется с первых дней гемотрансфузионного осложнения и не купируется до тех пор, пока не нормализуется функция почек.

2. Гемолитическая болезнь новорожденных (эритробластоз плода)

   Гемолитическая анемия новорожденных чаще всего связана с резус(Rh)-несовместимостью родителей: у Rh-отрицательной женщины в период беременности Rh-положительным плодом, унаследовавшем Rh-положительный фактор от отца, образуются антирезус-антитела. Антитела, возникающие в организме матери, проникают в кровь плода, оседают на поверхности клеток и вызывают их агглютинацию с последующим гемолизом эритроцитов в организме плода. В результате у новорожденного в первые же часы жизни развивается гемолитическая анемия с эритробластозом, желтуха. Развитие эритробластоза плода объясняют активной реакцией костного мозга на распад эритроцитов в организме плода.

   Анти-Rh-антитела в крови резус-отрицательной женщины могут сохраняться в течение многих лет. Дифференциация Rh-фактора в эритроцитах плода начинается с 3-4 мес. внутриутробной жизни, а образование Rh-антител в организме матери с 4-5 мес. беременности. Поэтому при раннем прерывании беременности иммунизации женщины не происходит. Титр анти-Rh-антител в организме матери накапливается в основном в конце беременности и в период родов антитела оседают на эритроцитах плода, вызывая их гемолиз. Титр антител увеличивается с каждой последующей беременностью, поэтому вероятность Rh-конфликта увеличивается с каждой беременностью.

   Гемолитическая болезнь новорожденных может зависеть также от несовместимости крови матери и плода по групповой системе АВО, когда через плаценту в кровь плода проходят анти-А или анти-В агглютинины матери. Обычно групповая несовместимость по системе АВО крови матери и плода наблюдается при первой беременности. При гемолитической болезни имеет место внутриклеточный гемолиз.

   Клиника и лабораторные показатели . У новорожденных отмечаются резкая желтуха, увеличение селезенки и печени, кожные геморрагии, анемия со значительным количеством эритробластов, достигающих 100-150 тыс. в 1 мкл и высоким ретикулоцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов, неконъюгированная гипербилирубинемия, повышенное содержание стеркобилина в кале и уробилина в моче.

Аутоиммунные гемолитические анемии встречаются преимущественно после 40 лет и у детей до 10 лет в результате сенсибилизации организма и появлении в крови антител, обладающих способностью разрушать клеточные элементы крови в РЭС или сосудистом русле. В патогенезе гемолиза играет роль комплекс факторов: класс, подкласс и титр антиэритроци-тарных антител, температурный оптимум их действия, антигенные особенности эритроцитар-ной мембраны и направленность иммуноглобулинов к тем или иным антигенам, система комплемента и активность клеток системы мононуклеарных фагоцитов. Аутоиммунные гемолитические анемии диагностируют по наличию aутоантител, фиксированных на эритроцитах с помощью пробы Кумбса, при которой антиглобулиновые антитела вступают во взаимодействие с иммуноглобулинами эритроцитов (прямая реакция Кумбса) и вызывают агглютинацию эритроцитов. Можно выявлять циркулирующие антитела в сыворотке крови непрямой пробой Кумбса, смешивая сыворотку с эритроцитами донора. Как правило, выраженность прямой реакции Кумбса тесно коррелирует с количеством IgG, фиксированных на эритроцитах. Отрицательная проба Кумбса не исключает АИГА. Она может иметь место при интенсивном гемолизе, массивной гормональной терапии, низком титре антител.

1. Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная неполными тепловыми агглютининами

   Это наиболее распространенная форма аутоиммунных анемий. Заболевание может быть как идиопатическим, то есть без явной причины, так и симптоматическим. Симптоматические или вторичные АИГА развиваются на фоне лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных опухолей, болезней соединительной ткани, инфекций, аутоиммунных заболеваний (тиреоидит, неспецифический язвенный колит, сахарный диабет I типа, саркоидоз и др.). Тепловые агглютинины могут появляться при лечении большими дозами пенициллина или цефалоспоринов, при этом они направлены против комплекса антибиотика с антигенами мембраны эритроцита. Отмена антибиотика ведет к прекращению гемолиза эритроцитов.

   Неполные тепловые агглютинины относятся к классу IgG, IgА. В большинстве случаев антитела направлены к антигенам системы резус. Течение болезни может быть острое, хроническое и подострое. Обычно гемолиз развивается постепенно, редко остро. Острое начало более характерно для детского возраста и всегда в ассоциации с инфекционным процессом. Разрушение эритроцитов происходит в селезенке (внутриклеточный гемолиз). Потому в клинике наблюдаются признаки, характерные для анемии (бледность, сердцебиение, головокружение) и внутриклеточного гемолиза (желтуха различной интенсивности, спленомегалия).

   В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка, встречаются клетки с мегалобластоидной структурой ядерного хроматина. Анемия имеет нормо- или гиперхромный характер и сопровождается, как правило, умеренным, реже высоким ретикулоцитозом. Снижение концентрации гемоглобина зависит от степени гемолитического криза и достигает 50 г/л. В мазках крови отмечается анизоцитоз, полихроматофилия, могут присутствовать микроциты, микросфероциты, макроциты, эритрокариоциты. При автоматическом подсчете клеток отмечается высокий показатель анизоцитоза (RDW) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) (рис. 49).

   Количество лейкоцитов зависит от активности костного мозга и основного заболевания, которое лежит в основе гемолиза: может быть нормальным, при острой форме - лейкоцитоз со сдвигом влево, иногда лейкопения.

   Решающим диагностическим признаком этого вида АИГА является положительная прямая проба Кумбса. По мнению ряда исследователей, параллелизма между выраженностью прямой пробы Кумбса и интенсивностью гемолиза нет. Отрицательная реакция Кумбса не исключает диагноз АИГА. Минимальная разрешающая способность ее составляет 100-500 молекул IgG на эритроцит при меньшей концентрации антител реакция будет отрицательной. Кроме того, недостаточное отмывание эритроцитов при проведении реакции приводит к тому, что на поверхности эритроцитов остаются неотмытые сывороточные иммуноглобулины, которые нейтрализуют антиглобулиновую сыворотку. Отрицательная проба может быть следствием потери с поверхности эритроцита антител низкой афинности в процессе отмывания.

   Агрегат-гемагглютинационная проба, разработанная в 1976 г., во много раз повысила чувствительность реакции Кумбса, однако ввиду трудоемкости она не применяется в широкой клинической практике. Использование иммуноферментного анализа позволяет количественно оценить содержание иммуноглобулинов на поверхности одного эритроцита, а также определить их класс и тип. Значение этих исследований обусловлено тем, что различные классы и типы иммуноглобулинов обладают неодинаковой физиологической активностью in vivo. Показано усиление остроты гемолиза при участии в процессе одновременно нескольких классов иммуноглобулинов. Кроме того, подкласс иммуноглобулинов во многом определяет остроту гемолиза и место преимущественной деструкции эритроцитов.

   В настоящее время применяется гелевый тест (фирма Диамед, Швейцария), аналогичный пробе Кумбса, но более чувствительный. Проба не требует отмывания эритроцитов, с которым теряется часть ИГ, так как гель разделяет эритроциты и плазму.

2. Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная полными холодовыми агглютининами (холодовая гемагглютининовая болезнь)

   Описаны идиопатические формы, однако наиболее часто процесс является вторичным. В молодом возрасте холодовая гемагглютининовая болезнь (ХГАБ) обычно осложняет течение острой микоплазменной инфекции и разрешается по мере купирования последней. У пожилых больных холодовой гемолиз сопутствует хроническим лимфопролиферативным заболеваниям, протекающим с секрецией парапротеина IgМ, который играет ведущую роль в гемолитическом процессе. Наиболее часто ХГАБ сопровождает макроглобулинемию Вальденстрема и хронический лимфолейкоз с секрецией IgМ, а также системные заболевания соединительной ткани. Для этого вида анемии характерен преимущественно внутриклеточный гемолиз.

   Макроглобулин, обладающий свойствами холодовых агглютининов, благодаря своей высокой молекулярной массе, вызывает гипервискозный синдром. Заболевание проявляется синдромом Рейно, развитием акроцианоза, тромбофлебита, тромбозов, трофических изменений, вплоть до акрогангрены. IgМ функционирует при низких температурах, оптимальной для действия макроглобулина является температура +4 °C. Поэтому весь симптомокомплекс заболевания разыгрывается на холоде, при переохлаждении открытых частей тела. При переходе в теплое помещение гемолиз прекращается.

   В крови отмечается нормохромная анемия (Нb > 75 г/л), ретикулоцитоз, агглютинация эритроцитов. Агглютинация часто приводит к увеличению среднего объема эритроцитов и ложно низким значениям гемоглобина при исследовании крови на гематологических анализаторах. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в пределах нормальных величин, ускоренная СОЭ. В сыворотке крови - незначительное увеличение неконъюгированного билирубина.

   Наличие холодовых агглютининов затрудняет определение количества эритроцитов, групповой принадлежности эритроцитов и СОЭ. Поэтому определение проводят либо с подогретым физиологическим раствором, либо в термостате при температуре 37 °C (кровь берут в пробирку, предварительно опущенную в горячую воду). В сыворотке крови таких больных обнаруживают диагностически значимое повышение титра холодовых антител, на поверхности эритроцитов - IgМ. При использовании поливалентной антиглобулиновой сыворотки прямая проба Кумбса оказывается в ряде случаев положительной. Полные холодовые агглютинины имеют специфичность к системе антигенов Ii (Рр) на поверхности эритроцитов.

3. Аутоиммунные гемолитические анемии, обусловленные тепловыми гемолизинами

   Этот вариант АИГА встречается гораздо реже. В патогенезе этой формы анемии основную роль играют тепловые гемолизины, оптимум действия которых проявляется при 37 °C. Заболевание имеет хроническое течение и характеризуется признаками внутрисосудистого гемолиза. Доминирующим диагностическим критерием является гемоглобинурия и гемосидеронурия, которые окрашивают мочу, как правило, в черный (бурый) цвет. Интенсивность окраски зависит от степени гемолиза. При выраженном гемолизе имеет место небольшая спленомегалия и незначительное повышение неконъюгированного билирубина.

   В костном мозге отмечается активный эритропоэз. В периферической крови - анемия нормо- или гипохромного типа, как результат постепенной потери организмом железа, ретикулоцитоз. Количество лейкоцитов может быть повышено нередко со сдвигом до миелоцитов. Иногда развивается тромбоцитоз, осложняющийся тромбозами периферических вен. Может быть положительная проба Кумбса.

4. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия с двухфазными гемолизинами (анемия Доната-Ландштейнера)

   В патогенезе заболевания играет роль переохлаждение тела, перенесенная вирусная инфекция, в частности грипп, корь, паротит, нельзя полностью исключить сифилис. Двухфазные гемолизины относятся к классу 1§О. Фиксация гемолизинов на эритроцитах происходит при температуре 0-15 °C (первая фаза), а внутрисосудистый гемолиз, который идет с участием комплемента, при температуре 37 °C (вторая фаза). Гемолитический эффект наступает при переходе человека в теплое помещение.

   Заболевание проявляется приступами озноба, лихорадкой, болями в животе, рвотой, тошнотой, вазомоторными нарушениями, появлением мочи черного цвета через несколько часов после переохлаждения. Может появиться иктеричность склер, спленомегалия.

   В костном мозге отмечается гиперплазия красного ростка. В периферической крови содержание гемоглобина вне криза бывает нормальным. В период криза развивается анемия, ретикулоцитоз, лейкопения, реже тромбоцитопения. В сыворотке крови имеет место повышение уровня свободного гемоглобина плазмы, снижение концентрации гаптоглобина. Регистрируется положительный тест Хема (лизис исследуемых эритроцитов донорской сывороткой, где имеются белки системы комплемента), прямая сахарозная проба. В моче - гемоглобинурия, гемосидеринурия.

БИБЛИОГРАФИЯ [показать]

1. Беркоу Р. Руководство по медицине The Merck manual. - М.: Мир, 1997.
2. Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева. - М.: Медицина, 1985.
3. Долгов В.В., Луговская С.А., Почтарь М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа: Учебное пособие. - М., 1996.
4. Козинец Г.И., Макаров В.А. Исследование системы крови в клинической практике. - М.: Триада-Х, 1997.
5. Козинец Г.И. Физиологические системы организма человека, основные показатели. - М., Триада-Х, 2000.
6. Козинец Г.И., Хакимова Я.Х., Быкова И.А. и др. Цитологические особенности эритрона при анемиях. - Ташкент: Медицина, 1988.
7. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия. - М.-СПб., 1999.
8. Мосягина Е.Н., Владимирская Е.Б., Торубарова Н.А., Мызина Н.В. Кинетика форменных элементов крови. - М.: Медицина, 1976.
9. Рябое С.И., Шостка Г.Д. Молекулярно-генетические аспекты эритропоэза. - М.: Медицина, 1973.
10. Наследственные анемии и гемоглобинопатии / Под ред. Ю.Н. Токарева, С.Р. Холлан, Ф. Корраля-Альмонте. - М.: Медицина, 1983.
11. Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Гемоглобинопатии. - М.: Изд-во Российского университета дружбы народов, 1996.
12. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. - М.-СПб., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. Medical Biochemistry. - L.: Mosby, 1999.

Источник : В.В.Долгов, С.А.Луговская, В.Т.Морозова, М.Е.Почтарь. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. - Тверь: "Губернская медицина", 2001

сятся возбудители малярии , барто-

неллезэ и клостридиозов . У некоторых больных гемолиз вызывали и другие микроорганизмы, в том числе многие грамположительные и грамотрицательные бактерии и даже возбудители туберкулеза. Гемолитические нарушения могут вызывать вирусы и микоплазмы, но, по-видимому, опосредованно через иммунологические механизмы.

Иммунная гемолитическая анемия

Иммунная гемолитическая анемия, вызванная тепловыми антителами

Тепловые антитела, вызывающие гемолитическую анемию, могут возникать первично (идиопатически) или как вторичный феномен при различных заболеваниях (табл. 24). Такая анемия чаще встречается у женщин, а частота вторичных форм увеличивается с возрастом . Аутоиммунная гемолитическая анемия, по-видимому, возникает при наличии генетической предрасположенности и расстройстве иммунологической регуляции . При поиске причин аутоиммунной гемолитической анемии у лиц пожилого возраста следует в первую очередь думать о вторичной фориге или о лекарственной этиологии.

Таблица 24. Иммунная гемолитическая анемия

Связанная с тепловыми антителами

а) идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия

б) вторичная при:

системной красной волчанке и других коллагенозах хроническом лимфолейкозе и других злокачественных лимфоретикулярных заболеваниях, включая множественную миелому других опухолях и злокачественных новообразованиях

вирусных инфекциях синдромах иммунодефицита

Связанная с холодовыми антителами

а) первичная - идиопатическая «болезнь холодовых агглютининов»

б) вторичная при:

инфекциях, особенно микоплазменной пневмонии хроническом лимфолейкозе, лимфомах

в) пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

идиопатическая вторичная при сифилисе и вирусных инфекциях

Медикаментозная иммунная гемолитическая анемия

а) пенициллинового типа

б) стибофенового типа (типа «невинного свидетеля»)

в) типа обусловленной a -метилдофа

г) стрептомицинового типа

Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная тепловыми антителами, вызывается разными причинами и протекает по-разному. Формы анемии, вторичные по отношению к злокачественным новообразованиям, обычно развиваются постепенно, а их течение соответствует течению основного заболевания. Первичные формы анемии весьма вариабельны в своих проявлениях - от легких, почти бессимптомных до молниеносных и заканчивающихся летальным исходом. Симптомы обычно характерны для анемии и включают слабость и головокружение. К

типичным признакам относятся гепатомегалия, лимфаденопатия и особенно спленомегалия, однако желтуха обычно не наблюда-

ется .

Диагностика аутоиммунной гемолитической анемии строится преимущественно на лабораторных данных. Обычно обнаруживается нормоцитарная нормохромная анемия, но иногда она бывает макроцитарной в зависимости от степени ретикулоцитоза. Число ретикулоцитов обычно повышено, но сопутствующие нарушения- анемия, сопутствующая хроническим заболеваниям, дефицитное состояние или миелофтиз могут существенно снижать выраженность ретикулоцитоза .

Примерно в 25 % случаев наблюдается ретикулоцитопения, обусловленная, по-видимому, антителами к ретикулоцитам . В мазке периферической крови в классических случаях обнаруживается микросфероцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия, анизоцитоз и полихроматофильные макроциты. Часто встречаются ядросодержащие эритроциты. Число лейкоцитов может быть низким, нормальным или увеличенным (при остром развитии анемии); число тромбоцитов обычно находится в пределах нормы. Одновременное наличие аутоиммунной гемолитической анемии и аутоиммунной тромбоцитопении характерно для синдрома Эванса, который мо-

жет сопровождать лимфому .

Уровень сывороточного билирубина обычно повышен незначительно, а гемолиз, как правило, является внесосудистый за

пробы Кумбса . Положительные результаты прямого антиглобулинового теста свидетельствуют о присутствии антител на поверхности эритроцитов, что характерно почти для всех больных аутоиммунной гемолитической анемией.

Этот тест можно модифицировать для получения информации о классе и подклассе иммуноглобулина, а также о присутствии компонентов комплемента . Для обнаружения антител в сыворотке можно использовать непрямой антиглобулиновый тест. Теоретически, единственным недостатком пробы Кумбса является ее сравнительно низкая чувствительность. Коммерческие реагенты, обычно используемые в лабораториях банков крови, дают положительные реакции, если на поверхности каждого эритроцита находится100-500 молекул антител . Следует помнить, что поскольку 10 молекул антител к Rh-фактору достаточно, чтобы уменьшить период полужизни эритроцитов до 3 дней, тяжелая гемолитическая анемия может иметь место у больных с отрицательной ан-

тиглобулиновой пробой , однако такая ситуация встречается редко. В настоящее время исполь-

или полибрена в суспензию эритроцитов с целью уменьшить расстояние между ними , В частности, применение полибрена в автоматических анализаторах с проточными системами значительно увеличило чувствительность метода . Гораздо более чувствительны и широко используются методы с обработкой эритроцитов протеолитически-

ми ферментами .

При аутоиммунной гемолитической анемии, обусловленной тепловыми антителами, у 30-40 % больных на эритроцитах обнаруживаются только IgG-антитела, у 40-50 % - IgG и комплемент и у 10%-только комплемент (обычно у больных системной красной волчанкой) . Многие антитела направлены против антигенных детерминант Rh, что затрудняет определение групповой принадлежности и совместимости крови . Антитела класса IgG обычно поликло-

нальны .

Терапия аутоиммунной гемолитической анемии, обусловленной тепловыми антителами, должна обязательно включать

лечение основного заболевания. Если основным заболеванием является лимфома и особенно - хронический лимфолейкоз или опухоль, лечение его во многих случаях приводит к ремиссии гемолитической анемии . В неотложных ситуациях при молниеносном развитии гемолиза может возникнуть необходимость в переливании крови. При этом, однако, надо помнить о проблемах, связанных с определением групповой принадлежности и совместимости крови. В этих случаях для переливания используют «наиболее совместимые» эритроциты . Переливание недостаточно совместимой крови необходимо осуществлять медленно, постоянно наблюдая за состоянием больного. Одновременно следует вводить адре- но-кортикостероиды.

Эти гормоны являются препаратами выбора в начале лечения. Обычно начинают с преднизолона в дозе40 мг/м2 поверхности тела в сутки, но могут потребоваться и более высокие дозы. Улучшение гематологических показателей обычно наступает на 3-7-е сутки и в последующие недели уровень ге-

можно постепенно снижать. Как правило, следует снизить дозу вдвое в течение 4-6 нед, а затем медленно отменить предни-

золон в последующие 3-4 мес . При-

мерно у 15-20 % больных кортикостероиды не дают эффекта, из-за чего приходится прибегать к спленэктомии или назначению цитоток-сических препаратов. Примерно в четверти случаев кортикостероид удается полностью отменить, а в остальных случаях приходится применять поддерживающие дозы стероидов, несмотря на риск связанных с этим осложнений у лиц пожилого возраста.

Спленэктомия показана в тех случаях, когда анемия не поддается лечению стероидами, при необходимости длительного приема высоких доз стероидов, а также при возникновении серьезных осложнений стероидной терапии . Эффективность спленэктомии возрастает при отборе для операции тех больных, в селезенке которых интенсивно задерживаются меченные 51 Сг эритроциты . Вопрос о целесообразности спленэктомии у данного пожилого больного всегда следует решать с учетом всех имеющихся у него болезней . Перед опера-

цией больному следует ввести пневмококковую вакцину для уменьшения риска возникновения послеоперационного пневмококкового сепсиса.

Цитотоксические препараты пожилым лицам назначают только в тех случаях, когда отсутствует эффект от лечения кортикостероидами или спленэктомии, а также в случаях рецидива гемолитической анемии после спленэктомии или при наличии противопоказаний к этой операции. Чаще всего используют циклофосфан и азатиоприн(оба препарата в комбинации с преднизоном) .

Иммунные гемолитические анемии, вызванные холодовыми антителами

Аутоантитела, реагирующие с эритроцитами при температуре ниже 32 ° С, называются холодовыми. Они обусловливают развитие двух клинических синдромов: синдрома «холодовых агглютининов» и пароксизмальной холодовой гемоглобинурии (табл. 24). Последнее состояние встречается очень редко, обычно при сифилисе.

Холодовые	агглютинины, как		относятся
классу IgM . Эти			антитела
быть как поликлональными, так и моноклональными (табл. 25),
и почти все они связывают комплемент. Боль-
шинство антител специфично по отношению к одному из эритро-
цитарных антигенов Ii. Ii-антигены присутствуют и на других
клетках, поэтому	холодовые анти-Ii-агглютинины могут

Таблица 25.		Болезни, приводящие к возникновению холо-
довых агглютининов
Поликлональные холодовые агглютинины			Моноклональные холодовые агглютинины
			Хроническая болезнь «Холодовых агглютини-
Пневмония, вызванная микоплазмами
			Макроглобулинемия Вальденстрема
Ангиоиммунобластная лимфаденопатия
Коллагенозы и иммунокомплексные болезни			Хронический лимфолейкоз
Подострый бактериальный эндокардит			Саркома Капоши
Другие инфекции			Множественная миелома
			Микоплазменная пневмония (редко)
Поликлональный вариант болезни «холодовых агглютини-
нов» чаще всего	обусловлен инфекцией Mycoplasma pneumoniae
и наблюдается		основном у молодых	больных, но может возникать и у пожилых. Другие болезни, при которых вырабатываются поликлональные холодовые агглютинины встречаются редко. Вместе с тем гемолитическая анемия, обусловленная моноклональными Холодовыми агглютининами, наблюдается главным образом у пожилых, причем частота ее достигает максимума в возрастной группе60-80 лет Холодовые агглютинины, свя- занные со злокачественными лимфоретикулярными новообразованиями, также встречаются почти исключительно у пожилых лиц Клинические проявления обусловлены внутрисосудистой агглютинацией клеток или гемолизом . При прохождении крови через капилляры кожи и подкожных тканей ее температура может падать до 28° С или даже ниже. Если холодовые антитела активны при этой температуре, они агглютинируют клетки и связывают комплемент. Агглютинация приводит к закупорке сосудов, а активация комплемента может вызвать внутрисосудистый гемолиз и секвестрацию клеток в печени Акроцианоз или выраженное изменение окраски кожи- от бледной до синюшной - обусловлены внутрикапиллярной агглютинацией эритроцитов в тех участках тела, которые охлаж- или болью и чаще всего наблюдаются в дистальных отделах ко- Хроническая гемолитическая анемия при идиопатической болезни «холодовых агглютининов» обычно бывает умеренно выраженной и характеризуется внесосудистый гемолизом. Концентрация гемоглобина обычно поддерживается на уровне выше70 г/л. Во многих случаях состояние больных ухудшается в холодную погоду. Система инактиватора С3 b может оказаться функционально недостаточной при холодовом стрессе, высоком титре антител или высокой термореактивности. Развитие острого внутрисосудистого гемолиза, обусловленного охлаждением, может сопровождаться гемоглобинурией, ознобами и даже острой почечной недостаточностью. Для выявления гемолиза при охлаждении можно использовать пальцевую пробу Эрлиха. Палец перетягивают резиновой манжеткой так, чтобы перекрыть венозный отток, и погружают в холодную воду (20° С) на 15 мин. Для контроля другой палец погружают в воду, имеющую температуру 37° С. После центрифугирования пробы крови из пальца, находившегося в холодной воде, выяв- ляется гемолиз; кровь, взятая из пальца, находившегося в теплой воде, не гемолизируется. У больного обычно обнаруживают акроцианоз, бледность и иногда легкую желтуху. Изредка с трудом пальпируется селезенка, может быть несколько увеличена и печень. Исследование крови позволяет выявить признаки анемии, умеренный ретикулоцитоз и иногда легкую гипербилирубинемию, а также специфические проявления внутрисосудистого гемолиза. Клетки крови могут агглютинироваться при комнатной температуре, и первое предположение о возможном диагнозе возникает в связи с трудностями при подсчете числа эритроцитов или при приготовлении мазка периферической крови. Подтверждением диагноза служит обнаружение повышенных титров Холодовых агглютининов. Антиглобулиновый тест положителен, но специфичен только в отношении компонентов комплемента, тогда как реакция с антигаммаглобулиновой сывороткой отрицательна. При выраженном гемолизе уровни комплемента снижены . Лечение данного состояния заключается главным образом в том, чтобы дать больному совет, как поддерживать температуру тела выше той, при которой антитела проявляют свою активность. Необходимости в переливаниях крови обычно не возникает, они могут быть даже опасными из-за возможного усиления гемолиза . Если все же необходимо перелить кровь, то пробу на совместимость следует проводить при 37° С, а донорскую кровь перед переливанием не- обходимо подогревать . Эффективность кортикостероидов и спленэктомии не доказана. Опыт применения цитотоксических препаратов ограничен; пользу может принести хлорбутин в низких дозах (2-4 мг в сутки). В настоящее время лучший метод лечения - избегать охлаждения организма. Лекарственная иммунная гемолитическая анемия Число сообщений о случаях лекарственной иммунной гемолитической анемии невелико. Между тем большинство специалистов считают, что это заболевание встречается гораздо чаще, чем диагностируется. В частности, у пожилого пациента страдающего тем или иным хроническим заболеванием, обычные признаки гемолиза могут остаться незамеченными, и диагноз не будет поставлен. Кроме того, следует отметить, что выяснение типа гемолиза, индуцированного лекарственными препаратами, позволяет глубже понять механизмы развития аутоиммунного процесса в целом. Типы гемолиза, индуцируемого лекарственными препаратами перечислены в табл. 26. При гемолизе пенициллинового типа лекарство действует как гаптен и прочно связывается с мембраной эритроцитов . Вырабатываемые антитела реагируют с самим лекарственным веществом, а не с каким-либо компонентом эритроцитарной мембраны. Реакция этого типа встреча- ется редко и возникает только при применении относительно обычно относятся к классу IgG, они тепловые и не связывают комплемент, хотя есть отдельные сообщения об активации комплемента . Такая реакция наблюдалась также при терапии цефалоспоринами, но реже, чем при приме- нении пенициллина . Гемолиз, индуцированный пенициллином, обычно развивается вне сосудов, и большинство эритроцитов разрушается в селезенке. Прямой антиглобулиновый тест резко положителен, а элюированные антитела реагируют с производными пенициллина, а не с компонентами эритроцитарной мембраны. Лечение заключается в отмене пенициллина, после чего гемолиз обычно прекращается в течение нескольких дней или недель. Иногда возникает необходимость в переливании крови или введении кортикостероидов. Гемолиз стибофенового типа, когда эритроциты играют роль «невинного свидетеля», может быть индуцирован большим числом различных препаратов (табл. 27). В этом случае анти- тела вырабатываются против лекарственного вещества и реаги- руют с комплексом лекарственного вещества и растворимой макромолекулы, крупный агрегат антиген-антитело. Такой комплекс оседает на клеточной поверхности. Здесь эритроцит является «невинным свидетелем», поскольку к его компонентам антитела не образуются, а сам он с лекарст- венным препаратом не взаимодействует . Антитела к лекарственному препарату относятся к классу IgG или IgM или к обоим классам и, как правило, способны связы- вать комплемент. Поэтому развивающаяся гемолитическая ане- мия обычно является внутрисосудистой . Таблица 26. Типы лекарственных иммунных гемолитиче- ских анемий Лекарство-прототип Роль лекарства Присоединение антител к эритроци Антиглобули- Место разрушения новый тест Гаптен, связанный с Присоединяется к лекарст- Пенициллин венному веществу, связанно Вне сосудов эритроцитом му с клеткой Стибофен Антиген в составе ком- Иммунный комплекс Комплемент Внутри сосудов плекса антиген - анти- a -Метилдофа Подавляет супрессорные Rh-рецепторы на эритроците Вне сосудов Гаптен, связанный с Присоединяется к лекарст- Стрептомицин венному веществу, связанно Внутри сосудов эритроцитом му с клеткой Цефалоспорины Сывороточные белки аб- сорбируются на эритро- («псевдогемо- Отсутствует Гемолиза нет ците; не иммунологиче- Доза лекарственного препарата, вызывающего иммуноге- молитическую анемию этого типа, обычно невелика, и для раз- вития гемолиза необходимо присутствие препарата в организ- ме. Гемолитическая анемия может быть очень тяжелой, и по- скольку гемолиз носит внутрисосудистый характер, ему сопут- ствуют гемоглобинемия и гемоглобинурия. Часто возникает по- чечная недостаточность. Могут иметь место лейкопения и тромбоцитопения, а также диффузный внутрисосудистый лиз. Прямой антиглобулиновый тест положителен, однако его постановке следует использовать реагенты, содержащие комплемент. Реакция может оставаться положительной в течение двух месяцев после отмены препарата . Лечение состоит в отмене лекарственного средства. Применение стероидов бессмысленно, поскольку гемолиз носит внутрисосудистый характер. Может возникнуть необходимость в переливании крови, однако введенные эритроциты разрушаются так же быстро, как и собственные клетки больного. Почечная недостаточность представляет реальную угрозу жизни больного и требует интенсивного лечения . Таблица 27. Лекарства, способные вызывать иммунную гемолитическую анемию стибофенового типа или типа«невинного свидетеля» Стибофен Хинин Парааминосалициловая кислота Фенацетин Сульфаниламиды Уросульфан Тиазиды Аминазин Изониазид (ГИНК) Инсектициды Анальгин Ангистин Антазолин Амидопирин Ибупрофен Триамтерен Гемолитическая анемия, обусловленная приемом a - метилдофа, наиболее распространенный тип медикаментозной иммуногемолитической анемии. Прямой антиглобулиновый тест положителен у 15% больных, принимающих этот препарат, однако гемолитическая анемия возникает менее чем 1у % . Известно, что a -метилдофа подав- редь приводит к нарушению Т-клеток. Предполагается, что у некоторых людей такое снижение активности Т-супрессоров приводит к нерегулируемой выработке аутоантител субпопуляцией В-клеток. Группу наибольшего риска составляют, вероят- но, люди, имеющие HLA-B7. У тех больных, принимающихa - метилдофа, у которых антиглобулиновый тест дает положительный результат, снижается общее содержание Т-клеток . Положительный результат антиглобулинового теста, вероятно, не является следствием какой-либо реакции между лекарственным препаратом и мембраной эритроцита. Часть образующихся антител направлена против Rh-антигенов эритроцита . Кроме того, у больных, принимающихa - метилдофа, обнаруживаются другие аутоантитела - антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор и антитела к клеткам слизистой оболочки желудка . Этот препарат следует назначать с осторожностью людям пожилого возраста, у которых нередко развиваются сходные аутоиммунные феномены Вырабатываемые антитела являются IgG, относятся к тепловым и, по-видимому, идентичны тепловым антителам, описанным при аутоиммунной гемолитической анемии. Действительно, многие исследователи предполагают, что этот лекарственный препарат может быть прототипом большого числа других веществ, которые вызывают аутоиммунные феномены в результате повреждения иммунной системы, но не участвуют непосредственно в иммунном ответе . Сейчас установлено, что гемолитическую анемию такого типа вызывают и другие препараты, а именно мефенамовая кислота и леводопа . Клинические проявления гемолитической анемии обычно возникают через 18 нед-4 года после начала леченияa - метилдофа. Заболевание обычно бывает слабо или умеренно выраженным и сходно по течению с аутоиммунной гемолитической анемией, вызванной тепловыми антителами . Большинство пациентов не нуждаются ни в какой иной терапии, кроме отмены препарата. Однако сердечно-легочная недостаточность представляет в ряде случаев реальную угрозу жизни больных и может потребовать переливания крови. Сообщалось о случаях иммунной гемолитической анемии и почечной недостаточности у больных, леченных стрептомицином . Предполагается, что в этих случаях лекарство действует как гаптен, связываясь с мембраной эритроцита. Гемолиз вызывается комплементсвязывающими антителами классаIgG, специфичными по отношению к стрептомицину. Внутрисосудистый гемолиз возникает в результате связывания комплемента. Вследствие этого клиническая картина весьма сходна с той, которая наблюдается при гемолитической анемии стибофенового типа (тип «невинного свидетеля»); сходно также и лечение, заключающееся в отмене пре- парата . Положительный антиглобулиновый быть результатом неспецифической и неиммунной абсорбции сы- вороточных белков на эритроцитах. Это явление часто наблю- цефалотином и не приводит гемолизу («псевдогемолиз»). Подобный тип реакции, по-видимому, воз- препаратов . Кроме того, он наблюдается при тяжелой мегалобластной анемии. Травматические гемолитические анемии (синдромы фрагментации эритроцитов) Эритроциты, подвергающиеся интенсивному физическому воздействию в кровеносном русле, могут преждевременно фраг- 1967]. В таких случаях гемолиз является внутрисосудистым, а его признаком служит появление шизоцитов. Шизоциты - это фрагменты эритроцитов, образовавшиеся в результате разрыва мембраны. Они быстро элиминируются из кровеносного русла ретикулоэндотелиальной системой. Шизоциты напоминают па форме колпачки, микросфероциты, треугольники и полумесяцы также прямым травмированием эритроцитов в результате их столкновения с естественными или искусственными аномальными сосудистыми структурами . Гемолиз усиливается при увеличении активности больного и возрастании у него сердечного выброса. Возникает порочный круг: увеличивается гемолиз, более тяжелой становится анемия, усиливается работа сердца, прогрессирует анемия. Таблица 28. Классификация синдромов фрагментации эритроцитов - травматической гемолитической анемии Болезни сердца и крупных сосудов синтетические протезы клапанов гомотрансплантаты клапанов аутопластика клапанов разрыв сухожильных хорд ликвидация дефектов внутрисердечных перегородок дефекты клапанов (неоперированные) артериовенозные фистулы коарктация аорты Микроангиопатическая гемолитическая анемия диссеминированное внутрисосудистое свертывание кро- микроангиопатия, обусловленная иммунными механизма- гемангиомы диссеминированный рак злокачественная гипертензия легочная гипертензия другие (у пожилых наблюдается редко) Тяжесть анемии вариабельна. В мазке периферической крови обнаруживаются фрагментация эритроцитов и ретикулоцитоз. Налицо признаки внутрисосудистого гемолиза, у больного железа и фолиевой кислоты. Если же анемия прогрессирует и наблюдаются сердечно-сосудистые осложнения, необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству. Мнкроангиопатическая гемолитическая анемия обычно связана с отложением фибрина в мелких сосудах [Ви11 et al., 1968; Rubenberg et al., 1968], тяжелой системной гипертензией или сосудистым спазмом . В этих условиях фрагментация эритроцитов происходит в процессе их прохождения под давлением сквозь сеть фибрина, а также при непосредственном поражении сосуда. При воспалении, нарушениях структуры и пролиферации эндотелия фрагментация эритроцитов происходит тогда, когда мощный поток артериальной крови проходит мимо эритроцитов, прилипших к поврежденному эндотелию . В таком случае диагноз ставят также на основании обнаружения шизоцитов и признаков внутрисосудистого гемолиза. Однако анемия у таких больных обычно не является основной проблемой, и лечение состоит главным образом в воздействии на основное заболевание. У людей пожилого возраста микроангиопатическая гемолитическая анемия, вероятно, чаще всего наблюдается при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови. Последнее состояние может развиваться вторично при сепсисе , злокачественных новообразованиях Тепловом ударе , вшивании тромбированных сосудистых трансплантатов Молниеносной пурпуре , а также при иммунном повреждении мелких со- судов . Шпороклеточная анемия при болезнях печени Шпоровидные клетки, или акантоциты, могут возникать при тяжелом поражении паренхимы печени. Шпоровидная клетка- это плотный сжавшийся эритроцит с несколькими неравномернорасположенными на его поверхности шпоровидными отростками. Число таких отростков меньше, чем у «шиловидных» клеток, наблюдаемых при уремии, и, кроме того, отростки варьируются по длине и ширине . При заболеваниях печени появление шпоровидных клеток обусловлено увеличением содержания холестерина и соотношения холестерин/фосфолипиды в мембранах эритроцитов . Гемолиз, по- видимому, является результатом захвата измененных клеток макрофагами. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) - редко встречающееся приобретенное заболевание, вызванное наруше- гемоглобинурией и гемосидеринурией, явлениями, тромбоза и гипоплазией костного мозга . Это заболевание обычно впервые диагностируется у лиц в возрастной группе 20-40 лет, но может встречаться и у пожилых . Предполагается, что ПНГ возникает вследствие пролиферации дефектного клона стволовых клеток костного мозга; такой клон дает начало по меньшей мере трем популяциям эритроцитов, различающихся по чувствительности к активированным компонентам комплемента . Повышенная чувствительность к комплементу в наибольшей сте- Клиническое течение очень вариабельно- от мягкого доброкачественного до тяжелого агрессивного. При классической форме гемолиз проис- в то время, когда больной спит (ночная гемоглобину- что может быть обусловлено небольшим снижением ночью рН крови. Однако гемоглобинурия наблюдается только примерно у 25% больных, причем у многих не в ночное время. В боль- шинстве случаев заболевание проявляется симптомами анемии. Гемолитические вспышки могут возникать после инфекции, тя- физической нагрузки, хирургического вмешательства, менструации, переливания крови и введения препаратов железа с терапевтической целью. Часто гемолиз сопровождается боля- костях и мышцах, недомоганием лихорадкой . Характерны признаки, бледность, желтушность, бронзовая окраска кожи и умеренная спленомега- лия. Многие пациенты жалуются на затрудненное или болезнен- глотание , возникают спонтанный внутрисосудистый инфекции, предлейкоз, миелопролиферативные за- болевания и острый миелолейкоз. Обнаружение спленомегалии у больного апластической служить основанием для обследования с целью выявления ПНГ Анемия протекает зачастую тяжело, уровень гемоглобина составляет 60 г/л или ниже. Обычно встречаются лейкопения и тромбоцитопения . В мазке периферической крови, как правило, наблюдается картина нормоцитоза, однако при длительной гемосидеринурии наступает дефицит железа, проявляющийся признаками анизоцитоза и наличием микроцитарных гипохромных эритроцитов . Число ретикулоцитов повышено, за исключением тех случаев, когда имеет место недостаточность костного мозга. Костный мозг в начале заболевания обычно гиперплазирован, однако в дальнейшем может развиваться гипоплазия и даже аплазия. щелочной фосфатазы нейтрофилах иногда вплоть до полного ее отсутствия. Могут обнаруживаться все признаки внутрисосудистого гемолиза, однако обычно наблюдается тяжелая гемосидерину- рия, которая ведет к дефициту железа. Кроме того, хрониче- ская гемосидеринурия вызывает отложение железа в почечных канальцах нарушение проксимальных Антиглобулиновый тест, как правило, отрицателен . ПНГ должен быть заподозрен у любого больного гемолитической анемией неясной этиологии при наличии дефицита железа, комбинированного дефицита железа и фолиевой кислоты, панцитопении, спленомегалии и эпизодического тромбообразования. С целью диагностики используют тест Хэма . Эти тесты служат для определения резистентности эритроцитов к небольшим дозам комплемента. Лечение симптоматическое, поскольку специфической терапии не существует. Если возникает необходимость в пере- еще лучше замороженные эритроциты, которые перед введением размораживают и отмывают от глицерина. Препараты железа, назначаемые после переливания крови, подавляют эритропоэз Сообщалось, что у некоторых больных хороший эффект дали кортикостероиды в высоких дозах ; полезным может оказаться применение андрогенов . Антикоагулянты показаны после Мембрана эритроцита состоит из двойного липидного слоя, пронизанного различными белками, выполняющими роль насосов для разнообразных микроэлементов. К внутренней поверхности мембраны прикрепляются элементы цитоскелета. На внешней поверхности эритроцита располагается большое количество гликопротеидов, выполняющих роль рецепторов и антигенов – молекул, определяющих уникальность клетки. На сегодняшний день на поверхности эритроцитов обнаружено более 250 видов антигенов, наиболее изученными из которых являются антигены системы АВ0 и системы резус-фактора . По системе АВ0 различают 4 группы крови, а по резус-фактору – 2 группы. Открытие данных групп крови ознаменовало начало новой эры в медицине, поскольку позволило производить переливание крови и ее компонентов пациентам со злокачественными заболеваниями крови, массивными кровопотерями и др. Также благодаря переливанию крови значительно возросла выживаемость пациентов после массивных хирургических вмешательств. По системе АВ0 различают следующие группы крови: агглютиногены (антигены на поверхности эритроцитов, которые при контакте с одноименными агглютининами вызывают осаждение красных кровяных телец ) на поверхности эритроцитов отсутствуют; присутствуют агглютиногены А; присутствуют агглютиногены В; присутствуют агглютиногены А и В. По наличию резус-фактора различают следующие группы крови: резус-положительная – 85% населения; резус-отрицательная – 15% населения. Несмотря на тот факт, что, теоретически, переливая полностью совместимую кровь от одного пациента другому анафилактических реакций быть не должно, периодически они случаются. Причиной такого осложнения является несовместимость по остальным типам эритроцитарных антигенов, которые, к сожалению, практически не изучены на сегодняшний день. Кроме того, причиной анафилаксии могут быть некоторые компоненты плазмы – жидкой части крови, Поэтому согласно последним рекомендациям международных медицинских гидов переливание цельной крови не приветствуется. Вместо этого переливаются компоненты крови – эритроцитарная масса, тромбоцитарная масса, альбумины, свежезамороженная плазма концентраты факторов свертывания и т. д. Упомянутые ранее гликопротеиды, расположенные на поверхности мембраны эритроцитов, формируют слой, называющийся гликокаликсом. Важной особенностью данного слоя является отрицательный заряд на его поверхности. Поверхность внутреннего слоя сосудов также имеет отрицательный заряд. Соответственно, в кровеносном русле эритроциты отталкиваются от стенок сосуда и друг от друга, что предотвращает образование кровяных сгустков. Однако стоит произойти повреждению эритроцита или ранению стенки сосуда, как отрицательный их заряд постепенно сменяется на положительный, здоровые эритроциты группируются вокруг места повреждения, и формируется тромб . Понятие деформируемости и цитоплазматической вязкости эритроцита тесно сопряжено с функциями цитоскелета и концентрацией гемоглобина в клетке. Деформируемостью называется способность эритроцита клетки произвольно изменять свою форму для преодоления препятствий. Цитоплазматическая вязкость обратно пропорциональна деформируемости и возрастает вместе с увеличением содержания гемоглобина по отношению к жидкой части клетки. Увеличение вязкости происходит при старении эритроцита и является физиологическим процессом. Параллельно с увеличением вязкости происходит уменьшение деформируемости. Тем не менее, изменение данных показателей может иметь место не только при физиологическом процессе старения эритроцита, но еще и при многих врожденных и приобретенных патологиях, таких как наследственные мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии, которые более подробно будут описаны далее. Эритроцит, как и любая другая живая клетка, нуждается в энергии для успешного функционирования. Энергию эритроцит получает при окислительно-восстановительных процессах, происходящих в митохондриях. Митохондрии сравниваются с электростанциями клетки, поскольку преобразуют глюкозу в АТФ в ходе процесса, именуемого гликолизом. Отличительной способностью эритроцита является то, что его митохондрии образуют АТФ только путем анаэробного гликолиза. Иными словами, данные клетки не нуждаются в кислороде для обеспечения своей жизнедеятельности и поэтому доставляют тканям ровно столько кислорода, сколько получили при прохождении через легочные альвеолы. Несмотря на то, что об эритроцитах сложилось мнение как об основных переносчиках кислорода и углекислого газа, помимо этого они выполняют еще ряд важных функций. Второстепенными функциями эритроцитов являются: регуляция кислотно-щелочного равновесия крови посредством карбонатной буферной системы; гемостаз – процесс, направленный на остановку кровотечения; определение реологических свойств крови – изменение численности эритроцитов по отношению к общему количеству плазмы приводит к сгущению или разжижению крови. участие в иммунных процессах – на поверхности эритроцита находятся рецепторы для прикрепления антител; пищеварительная функция – распадаясь, эритроциты высвобождают гем, самостоятельно трансформирующийся в свободный билирубин . В печени свободный билирубин превращается в желчь, использующуюся для расщепления жиров пищи. Жизненный цикл эритроцита Эритроциты образуются в красном костном мозге, проходя через многочисленные стадии роста и созревания. Все промежуточные формы предшественников эритроцитов объединяются в единый термин – эритроцитарный росток. По мере созревания предшественники эритроцита претерпевают изменение кислотности цитоплазмы (жидкой части клетки ), самопереваривание ядра и накопление гемоглобина. Непосредственным предшественником эритроцита является ретикулоцит – клетка, в которой при рассмотрении под микроскопом можно встретить некоторые плотные включения, являвшиеся некогда ядром. Ретикулоциты циркулируют в крови от 36 до 44 часов, за которые они избавляются от остатков ядра и заканчивают синтез гемоглобина из остаточных цепей матричной РНК (рибонуклеиновой кислоты ). Регуляция созревания новых эритроцитов осуществляется посредством прямого механизма обратной связи. Веществом, стимулирующим рост числа эритроцитов, является эритропоэтин – гормон, вырабатываемый паренхимой почек. При кислородном голодании выработка эритропоэтина усиливается, что приводит к ускорению созревания эритроцитов и в конечном итоге – восстановлению оптимального уровня насыщения тканей кислородом. Второстепенная регуляция деятельности эритроцитарного ростка осуществляется посредством интерлейкина-3, фактора стволовых клеток, витамина В 12 , гормонов (тироксин, соматостатин, андрогены, эстрогены , кортикостероиды ) и микроэлементов (селен, железо, цинк, медь и др. ). По истечении 3 – 4 месяцев существования эритроцита происходит его постепенная инволюция, проявляющаяся выходом внутриклеточной жидкости из него по причине износа большинства транспортных ферментных систем. Вслед за этим происходит уплотнение эритроцита, сопровождающееся снижением его пластических свойств. Снижение пластических свойств ухудшает проходимость эритроцита через капилляры. В конечном итоге такой эритроцит попадает в селезенку, застревает в ее капиллярах и разрушается лейкоцитами и макрофагами, располагающимися вокруг них. После разрушения эритроцита в кровеносное русло выделяется свободный гемоглобин. При скорости гемолиза менее 10% от общего числа эритроцитов в сутки гемоглобин захватывается белком под названием гаптоглобин и оседает в селезенке и внутреннем слое сосудов, где разрушается макрофагами. Макрофаги уничтожают белковую часть гемоглобина, но высвобождают гем. Гем под действием ряда ферментов крови трансформируется в свободный билирубин, после чего транспортируется в печень белком альбумином. Наличие в крови большого количества свободного билирубина сопровождается появлением желтухи лимонного оттенка. В печени свободный билирубин связывается с глюкуроновой кислотой и выделяется в кишечник в виде желчи. При наличии препятствия оттоку желчи она поступает обратно в кровь и циркулирует в виде связанного билирубина. В таком случае также появляется желтуха, однако более темного оттенка (слизистые и кожные покровы оранжевого или красноватого цвета ). После выхода связанного билирубина в кишечник в виде желчи происходит его восстановление до стеркобилиногена и уробилиногена при помощи кишечной флоры. Большая часть стеркобилиногена превращается в стеркобилин, который выделяется с калом и окрашивает его в коричневый цвет. Остаточная часть стеркобилиногена и уробилиноген всасывается в кишечнике и поступает обратно в кровоток. Уробилиноген трансформируется в уробилин и выделяется с мочой, а стеркобилиноген повторно поступает в печень и выводится с желчью. Данный цикл с первого взгляда может показаться бессмысленным, однако, это заблуждение. Во время повторного попадания продуктов распада эритроцитов в кровь осуществляется стимуляция активности иммунной системы. При увеличении скорости гемолиза от 10% до 17 – 18% от общего числа эритроцитов в сутки резервов гаптоглобина становится недостаточно, для того чтобы захватывать высвобождающийся гемоглобин и утилизировать его путем, описанным выше. В таком случае свободный гемоглобин с током крови поступает в почечные капилляры, отфильтровывается в первичную мочу и окисляется до гемосидерина. Затем гемосидерин поступает во вторичную мочу и выводится из организма. При крайне выраженном гемолизе, темпы которого превышают 17 – 18% от общего количества эритроцитов в сутки, гемоглобин поступает в почки в слишком большом количестве. Из-за этого не успевает происходить его окисление и в мочу поступает чистый гемоглобин. Таким образом, определение в моче избытка уробилина является признаком легкой гемолитической анемии. Появление гемосидерина свидетельствует о переходе в среднюю степень гемолиза. Обнаружение гемоглобина в моче говорит о высокой интенсивности разрушения эритроцитов. Что такое гемолитическая анемия? Гемолитическая анемия является заболеванием, при котором значительно укорачивается длительность существования эритроцитов за счет ряда внешних и внутренних эритроцитарных факторов. Внутренними факторами, приводящими к уничтожению эритроцитов, являются различные аномалии строения ферментов эритроцитов, гема или клеточной мембраны. Внешними факторами, способными привести к разрушению эритроцита, являются различного рода иммунные конфликты, механическое разрушение эритроцитов, а также заражение организма некоторыми инфекционными заболеваниями. Гемолитические анемии классифицируются на врожденные и приобретенные. Различают следующие виды врожденных гемолитических анемий: мембранопатии; ферментопатии; гемоглобинопатии. Различают следующие виды приобретенных гемолитических анемий: иммунные гемолитические анемии; приобретенные мембранопатии; анемии из-за механического разрушения эритроцитов; гемолитические анемии, вызванные инфекционными агентами. Врожденные гемолитические анемии Мембранопатии Как описывалось ранее, нормальной формой эритроцита является форма двояковогнутого диска. Такая форма соответствует правильному белковому составу мембраны и позволяет эритроциту проникать через капилляры, диаметр которых в несколько раз меньше диаметра самого эритроцита. Высокая проникающая способность эритроцитов, с одной стороны, позволяет им максимально эффективно выполнять основную свою функцию – обмен газов между внутренней средой организма и внешней средой, а с другой стороны – избегать избыточного их разрушения в селезенке. Дефект определенных белков мембраны приводит к нарушению ее формы. С нарушением формы происходит снижение деформируемости эритроцитов и как следствие усиленное их разрушение в селезенке. На сегодняшний день различают 3 вида врожденных мембранопатий: микросфероцитоз овалоцитоз Акантоцитозом называется состояние, при котором в кровеносном русле больного появляются эритроциты с многочисленными выростами, называемые акантоцитами. Мембрана таких эритроцитов не является округлой и под микроскопом напоминает кант, отсюда и название патологии. Причины акантоцитоза на сегодняшний день изучены не полностью, однако прослеживается четкая связь между данной патологией и тяжелым поражением печени с высокими цифрами показателей жирности крови (общий холестерин и его фракции, бета-липопротеиды, триацилглицериды и др. ). Сочетание данных факторов может иметь место при таких наследственных заболеваниях как хорея Гентингтона и абеталипопротеинемия. Акантоциты не в состоянии пройти через капилляры селезенки и поэтому вскоре разрушаются, приводя к гемолитической анемии. Таким образом, выраженность акантоцитоза напрямую коррелирует с интенсивностью гемолиза и клиническими признаками анемии. Микросфероцитоз – заболевание, которое в прошлом встречалось под названием семейной гемолитической желтухи, поскольку при нем прослеживается четкое аутосомно-рецессивное наследование дефектного гена, ответственного за формирование двояковогнутой формы эритроцита. В результате у таких больных все сформированные эритроциты отличаются сферической формой и меньшим диаметром, по отношению к здоровым красным кровяным тельцам. Сферическая форма обладает меньшей площадью поверхности по сравнению с нормальной двояковогнутой формой, поэтому эффективность газообмена таких эритроцитов снижена. Более того, они содержат меньшее количество гемоглобина и хуже видоизменяются при прохождении через капилляры. Данные особенности приводят к укорочению длительности существования таких эритроцитов посредством преждевременного гемолиза в селезенке. С детства у таких пациентов происходит гипертрофия эритроцитарного костномозгового ростка, компенсирующая гемолиз. Поэтому при микросфероцитозе чаще наблюдается легкая и средней тяжести анемия, появляющаяся преимущественно в моменты ослабления организма вирусными заболеваниями, недостаточным питанием или интенсивным физическим трудом. Овалоцитоз является наследственным заболеванием, передающимся по аутосомно-доминантному типу. Чаще заболевание протекает субклинически с наличием в крови менее чем 25% овальных эритроцитов. Гораздо реже встречаются тяжелые формы, при которых число дефектных эритроцитов приближается к 100%. Причина овалоцитоза кроется в дефекте гена, ответственного за синтез белка спектрина. Спектрин участвует в построении цитоскелета эритроцита. Таким образом, из-за недостаточной пластичности цитоскелета эритроцит не способен восстановить двояковогнутую форму после прохождения через капилляры и циркулирует в периферической крови в виде клеток эллипсоидной формы. Чем выраженнее соотношение продольного и поперечного диаметра овалоцита, тем скорее наступает его разрушение в селезенке. Удаление селезенки значительно снижает темпы гемолиза и приводит к ремиссии заболевания в 87% случаев. Ферментопатии Эритроцит содержит ряд ферментов, при помощи которых поддерживается постоянство его внутренней среды, осуществляется переработка глюкозы в АТФ и регуляция кислотно-щелочного баланса крови. Соответственно вышеуказанным направлениям различают 3 вида ферментопатий: дефицит ферментов, участвующих в окислении и восстановлении глутатиона (см. ниже ); дефицит ферментов гликолиза; дефицит ферментов, использующих АТФ. Глутатион является трипептидным комплексом, участвующим в большинстве окислительно-восстановительных процессов организма. В частности, он необходим для работы митохондрий – энергетических станций любой клетки, в том числе и эритроцита. Врожденные дефекты ферментов, участвующих в окислении и восстановлении глутатиона эритроцитов, приводят к снижению скорости продукции молекул АТФ – основного энергетического субстрата для большинства энергозависимых систем клетки. Дефицит АТФ приводит к замедлению обмена веществ эритроцитов и их скорому самостоятельному уничтожению, называемому апоптозом. Гликолиз является процессом распада глюкозы с образованием молекул АТФ. Для осуществления гликолиза необходимо присутствие ряда ферментов, которые многократно преобразуют глюкозу в промежуточные соединения и в итоге высвобождают АТФ. Как указывалось ранее, эритроцит является клеткой, не использующей кислород для образования молекул АТФ. Такой тип гликолиза является анаэробным (безвоздушным ). В результате из одной молекулы глюкозы в эритроците образуется 2 молекулы АТФ, использующиеся для поддержания работоспособности большинства ферментных систем клетки. Соответственно врожденный дефект ферментов гликолиза лишает эритроцит необходимого количества энергии для поддержания жизнедеятельности, и он разрушается. АТФ является универсальной молекулой, окисление которой высвобождает энергию, необходимую для работы более чем 90% ферментных систем всех клеток организма. Эритроцит также содержит множество ферментных систем, субстратом которых является АТФ. Высвобождаемая энергия расходуется на процесс газообмена, поддержание постоянного ионного равновесия внутри и снаружи клетки, поддержание постоянного осмотического и онкотического давления клетки, а также на активную работу цитоскелета и многое другое. Нарушение утилизации глюкозы как минимум в одной из вышеупомянутых систем приводит к выпадению ее функции и дальнейшей цепной реакции, итогом которой является разрушение эритроцита. Гемоглобинопатии Гемоглобин – молекула, занимающая 98% объема эритроцита, ответственная за обеспечение процессов захвата и высвобождения газов, а также за их транспортировку от легочных альвеол к периферическим тканям и обратно. При некоторых дефектах гемоглобина эритроциты значительно хуже осуществляют перенос газов. Кроме того, на фоне изменения молекулы гемоглобина попутно изменяется и форма самого эритроцита, что также отрицательно отражается на длительности их циркуляции в кровеносном русле. Различают 2 вида гемоглобинопатий: количественные – талассемии; качественные – серповидноклеточная анемия или дрепаноцитоз. Талассемии являются наследственными заболеваниями, связанными с нарушением синтеза гемоглобина. По своей структуре гемоглобин является сложной молекулой, состоящей из двух альфа-мономеров и двух бета-мономеров, связанных между собой. Альфа цепь синтезируется с 4-х участков ДНК . Цепь бета – с 2-х участков. Таким образом, при возникновении мутации в одном из 6 участков снижается или прекращается синтез того мономера, ген которого поврежден. Здоровые гены продолжают синтез мономеров, что со временем приводит к количественному преобладанию одних цепей над другими. Те мономеры, которые оказываются в избытке, образуют непрочные соединения, функция которых значительно уступает нормальному гемоглобину. Соответственно той цепи, синтез которой нарушен, выделяют 3 основных типа талассемий – альфа, бета и смешанная альфа-бета талассемия. Клиническая картина зависит от количества мутировавших генов. Серповидноклеточная анемия является наследственным заболеванием, при котором вместо нормального гемоглобина А формируется аномальный гемоглобин S. Данный аномальный гемоглобин значительно уступает в функциональности гемоглобину А, а также изменяет форму эритроцита на серповидную. Такая форма приводит к разрушению эритроцитов в срок от 5 до 70 дней в сравнении с нормальной длительностью их существования – от 90 до 120 дней. В результате в крови появляется доля серповидных эритроцитов, величина которой зависит от того, является мутация гетерозиготной или гомозиготной. При гетерозиготной мутации доля аномальных эритроцитов редко достигает 50%, а больной испытывает симптомы анемии только при значительной физической нагрузке или в условиях сниженной концентрации кислорода в атмосферном воздухе. При гомозиготной мутации все эритроциты больного являются серповидными и поэтому симптомы анемии проявляются с рождения ребенка, а болезнь характеризуется тяжелым течением. Приобретенные гемолитические анемии Иммунные гемолитические анемии При данном типе анемий разрушение эритроцитов происходит под действием иммунной системы организма. Различают 4 типа иммунных гемолитических анемий: аутоиммунные; изоиммунные; гетероиммунные; трансиммунные. При аутоиммунных анемиях собственный организм пациента вырабатывает антитела к нормальным эритроцитам крови вследствие сбоя в работе иммунной системы и нарушения распознавания лимфоцитами своих и чужих клеток. Изоиммунные анемии развиваются при переливании пациенту крови несовместимой по АВ0 системе и резус-фактору или, иными словами, крови другой группы. В данном случае накануне перелитые эритроциты разрушаются клетками иммунной системы и антителами реципиента. Аналогичный иммунный конфликт развивается при положительном резус-факторе в крови плода и отрицательном – в крови беременной матери. Такая патология именуется гемолитической болезнью новорожденных детей. Гетероиммунные анемии развиваются в случае появления на мембране эритроцита чужеродных антигенов, признаваемых иммунной системой пациента как чужеродные. Чужеродные антигены могут появиться на поверхности эритроцита в случае употребления некоторых медикаментов или после перенесенных острых вирусных инфекций . Трансиммунные анемии развиваются у плода, когда в организме матери присутствуют антитела против эритроцитов (аутоиммунная анемия ). В данном случае мишенью иммунной системы становятся как эритроциты матери, так и эритроциты плода, даже если не выявляется несовместимость по резус-фактору, как при гемолитической болезни новорожденных. Приобретенные мембранопатии Представителем данной группы является пароксизмальная ночная гемоглобинурия или болезнь Маркиафавы-Микели. В основе данного заболевания находится постоянное формирование небольшого процента эритроцитов с дефектной мембраной. Предположительно эритроцитарный росток определенного участка костного мозга претерпевает мутацию, вызванную различными вредоносными факторами, такими как радиация, химические агенты и др. Образовавшийся дефект делает эритроциты неустойчивыми к контакту с белками системы комплемента (один из основных компонентов иммунной защиты организма ). Таким образом, здоровые эритроциты не деформируются, а дефектные эритроциты уничтожаются комплементом в кровеносном русле. В результате выделяется большое количество свободного гемоглобина, который выделяется с мочой преимущественно в ночное время. Анемии из-за механического разрушения эритроцитов К данной группе заболеваний относят: маршевую гемоглобинурию; микроангиопатическую гемолитическую анемию; анемию при пересадке механических клапанов сердца. Маршевая гемоглобинурия , исходя из названия, развивается при длительном маршировании. Форменные элементы крови, находящиеся в ступнях, при длительном регулярном сдавлении подошв подвергаются деформации и даже разрушаются. В результате в кровь выделяется большое количество несвязанного гемоглобина, который выделяется с мочой. Микроангиопатическая гемолитическая анемия развивается из-за деформации и последующего разрушения эритроцитов при острых гломерулонефритах и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В первом случае по причине воспаления почечных канальцев и соответственно окружающих их капилляров просвет их сужается, а эритроциты деформируются при трении с их внутренней оболочкой. Во втором случае во всей кровеносной системе происходит молниеносная агрегация тромбоцитов , сопровождающаяся образованием множества фибриновых нитей, перекрывающих просвет сосудов. Часть эритроцитов сразу застревает в образовавшейся сети и образует множественные тромбы, а оставшаяся часть на высокой скорости проскальзывает через данную сеть, попутно деформируясь. В результате деформированные таким образом эритроциты, называющиеся «венценосными», какое-то время еще циркулируют в крови, а затем разрушаются самостоятельно или при прохождении через капилляры селезенки. Анемия при пересадке механических клапанов сердца развивается при столкновении эритроцитов, двигающихся с высокой скоростью, с плотным пластиком или металлом, из которого состоит искусственный клапан сердца. Темпы разрушения зависят от скорости кровотока в области клапана. Гемолиз усиливается при совершении физической работы, эмоциональных переживаниях, резком повышении или снижении артериального давления и повышении температуры тела. Гемолитические анемии, вызванные инфекционными агентами Такие микроорганизмы как плазмодии малярии и токсоплазма гонди (возбудитель токсоплазмоза ) используют эритроциты в качестве субстрата для размножения и роста себе подобных. В результате заражения данными инфекциями возбудители проникают в эритроцит и размножаются в нем. Затем по прошествии определенного времени численность микроорганизмов настолько возрастает, что разрушает клетку изнутри. При этом в кровь выделяется еще большее количество возбудителя, который заселяется в здоровые эритроциты и повторяет цикл. В результате при малярии каждые 3 – 4 дня (в зависимости от вида возбудителя ) наблюдается волна гемолиза, сопровождающаяся подъемом температуры. При токсоплазмозе гемолиз развивается по аналогичному сценарию, однако чаще имеет неволновое течение. Причины гемолитической анемии Резюмируя всю информацию из предыдущего раздела, можно с уверенностью сказать, что причин гемолиза огромное множество. Причины могут крыться как в наследственных заболеваниях, так и в приобретенных. Именно по этой причине огромное значение придается поиску причины гемолиза не только в системе крови, но и в остальных системах организма, поскольку зачастую разрушение эритроцитов является не самостоятельным заболеванием, а симптомом другой болезни. Таким образом, гемолитическая анемия может развиться по следующим причинам: попадание в кровь различных токсинов и ядов (ядохимикаты, пестициды, укусы змей и т. д. ); механическое разрушение эритроцитов (во время многочасового хождения, после имплантации искусственного клапана сердца и др. ); синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; различные генетические аномалии строения эритроцитов; аутоиммунные болезни; паранеопластический синдром (перекрестное иммунное уничтожение эритроцитов вместе с опухолевыми клетками ); осложнения после переливания донорской крови; заражение некоторыми инфекционными болезнями (малярия, токсоплазмоз ); хронический гломерулонефрит; тяжелые гнойные инфекции, сопровождающиеся сепсисом ; инфекционный гепатит B, реже С и D; авитаминозы и др. Симптомы гемолитической анемии Симптомы гемолитической анемии вписываются в два основных синдрома - анемический и гемолитический. В случае, когда гемолиз является симптомом другого заболевания, то клиническая картина осложняется и его симптомами. Анемический синдром проявляется следующими симптомами: бледность кожных покровов и слизистых оболочек; головокружение; выраженная общая слабость ; скорая утомляемость; одышка при обычной физической нагрузке; сердцебиение; Гемолитический синдром проявляется следующими симптомами: желтушно-бледный окрас кожных покровов и слизистых оболочек; моча темно-коричневого, вишневого или алого цвета; увеличение размеров селезенки; болезненность в левом подреберьи и др. Диагностика гемолитической анемии Диагностика гемолитической анемии проводится в два этапа. На первом этапе диагностируется непосредственно гемолиз, происходящий в сосудистом русле или в селезенке. На втором этапе проводятся многочисленные дополнительные исследования для определения причины разрушения эритроцитов. Первый этап диагностики Гемолиз эритроцитов бывает двух видов. Первый вид гемолиза называется внутриклеточным, то есть разрушение эритроцитов происходит в селезенке посредством поглощения дефектных эритроцитов лимфоцитами и фагоцитами. Второй вид гемолиза называется внутрисосудистым, то есть разрушение эритроцитов имеет место в кровеносном русле под действием циркулирующих в крови лимфоцитов, антител и комплемента. Определение вида гемолиза крайне важно, поскольку дает исследователю подсказку, в каком направлении далее продолжать поиски причины разрушения красных кровяных телец. Подтверждение внутриклеточного гемолиза осуществляется при помощи следующих лабораторных показателей: гемоглобинемия – наличие свободного гемоглобина в крови вследствие активного разрушения эритроцитов; гемосидеринурия – наличие в моче гемосидерина – продукта окисления в почках избыточного гемоглобина; гемоглобинурия – наличие в моче неизмененного гемоглобина, признака крайне высокой скорости разрушения эритроцитов. Подтверждение внутрисосудистого гемолиза осуществляется при помощи следующих лабораторных анализов: общий анализ крови – снижение количества эритроцитов и\или гемоглобина, увеличение количества ретикулоцитов; биохимический анализ крови – увеличение общего билирубина за счет непрямой фракции. мазок периферической крови – при различных способах окраски и фиксации мазка определяется большинство аномалии строения эритроцита. При исключении гемолиза исследователь переключается на поиск иной причины анемии. Второй этап диагностики Причин развития гемолиза огромное множество, соответственно их поиск может занять непозволительно много времени. В таком случае необходимо максимально детально выяснить анамнез заболевания. Иными словами, требуется выяснить места, которые посещал пациент в последние полгода, где работал, в каких условиях жил, очередность появления симптомов заболевания, интенсивность их развития и многое другое. Такая информация может оказаться полезной для сужения круга поиска причин гемолиза. При отсутствии таковой информации осуществляется ряд анализов на определение субстрата наиболее частых заболеваний, приводящих к разрушению эритроцитов. Анализами второго этапа диагностики являются: прямой и непрямой тест Кумбса; циркулирующие иммунные комплексы; осмотическая резистентность эритроцитов; исследование активности ферментов эритроцита (глюкоза-6-фосфатдегидрогназа (Г-6-ФДГ), пируваткиназа и др. ); электрофорез гемоглобина; проба на серповидность эритроцитов; проба на тельца Гейнца; бактериологический посев крови; исследование «толстой капли» крови; миелограмма; проба Хема, проба Хартмана (сахарозная проба ). Прямой и непрямой тест Кумбса Данные тесты осуществляются с целью подтверждения или исключения аутоиммунной гемолитической анемии. Циркулирующие иммунные комплексы косвенно свидетельствуют об аутоиммунной природе гемолиза. Осмотическая резистентность эритроцитов Снижение осмотической резистентности эритроцитов чаще развивается при врожденных формах гемолитических анемий, таких как сфероцитоз, овалоцитоз и акантоцитоз. При талассемии, напротив, наблюдается увеличение осмотической резистентности эритроцитов. Исследование активности ферментов эритроцитов С данной целью сначала осуществляют качественные анализы на наличие или отсутствие искомых ферментов, а затем прибегают к количественным анализам, осуществляемым при помощи ПЦР (полимеразной цепной реакции ) . Количественное определение ферментов эритроцитов позволяет выявить их снижение по отношению к нормальным значениям и диагностировать скрытые формы эритроцитарных ферментопатий. Электрофорез гемоглобина Исследование осуществляется с целью исключения как качественных, так и количественных гемоглобинопатий (талассемий и серповидноклеточной анемии ). Проба на серповидность эритроцитов Сутью данного исследования является определение изменения формы эритроцитов по мере снижения парциального давления кислорода в крови. В случае если эритроциты принимают серповидную форму, то диагноз серповидноклеточной анемии считается подтвержденным. Проба на тельца Гейнца Целью данной пробы является обнаружение в мазке крови специальных включений, являющихся нерастворимым гемоглобином. Данная проба осуществляется для подтверждения такой ферментопатии как дефицит Г-6-ФДГ. Однако нужно помнить, что тельца Гейнца могут появиться в мазке крови при передозировке сульфаниламидов или анилиновых красителей. Определение данных образований осуществляется в темнопольном микроскопе или в обычном световом микроскопе при специальном окрашивании. Бактериологический посев крови Бак-посев проводится с целью определения видов циркулирующих в крови инфекционных агентов, которые могут взаимодействовать с эритроцитами и вызывать их разрушение прямым путем или посредством иммунных механизмов. Исследование «толстой капли» крови Данное исследование проводится с целью выявления возбудителей малярии, жизненный цикл которых тесно сопряжен с разрушением эритроцитов. Миелограмма Миелограмма является результатом пункции костного мозга. Данный параклинический метод позволяет выявить такие патологии как злокачественные заболевания крови, которые посредством перекрестной иммунной атаки при паранеопластическом синдроме разрушают и эритроциты. Помимо этого в пунктате костного мозга определяется разрастание эритроидного ростка, что свидетельствует о высоких темпах компенсаторной продукции эритроцитов в ответ на гемолиз. Проба Хема. Проба Хартмана (сахарозная проба ) Обе пробы проводятся с целью определения длительности существования эритроцитов того или иного пациента. Для того чтобы ускорить процесс их разрушения, тестируемый образец крови помещают в слабый раствор кислоты или сахарозы, а затем оценивают процент разрушенных эритроцитов. Проба Хема считается положительной при разрушении более 5% эритроцитов. Проба Хартмана считается положительной, когда разрушается более 4% эритроцитов. Положительная проба свидетельствует о пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Помимо представленных лабораторных тестов для установления причины гемолитической анемии могут быть проведены другие дополнительные тесты и инструментальные исследования, назначаемые специалистом в области того заболевания, которое предположительно является причиной гемолиза. Лечение гемолитической анемии Лечение гемолитических анемий является сложным многоуровневым динамическим процессом. Предпочтительно начинать лечение после полноценной диагностики и установления истинной причины гемолиза. Однако в некоторых случаях разрушение эритроцитов происходит настолько быстро, что времени на установление диагноза оказывается недостаточно. В таких случаях в качестве вынужденных мер производится восполнение потерянных эритроцитов посредством переливания донорской крови или отмытых эритроцитов. Лечением первичных идиопатических (неясной причины ) гемолитических анемий, а также вторичных гемолитических анемий вследствие заболеваний системы крови занимается врач-гематолог. Лечение вторичных гемолитических анемий по причине других заболеваний выпадает на долю того специалиста, в поле деятельности которого находится данное заболевание. Таким образом, анемию, вызванную малярией, будет лечить врач-инфекционист. Аутоиммунную анемию будет лечить врач-иммунолог или аллерголог. Анемию вследствие паранеопластического синдрома при злокачественной опухоли будет лечить онкохирург и т. д. Лечение гемолитической анемии медикаментами Основой лечения аутоиммунных болезней и, в частности, гемолитической анемии являются глюкокортикоидные гормоны. Они применяются длительное время – сначала для купирования обострения гемолиза, а затем в качестве поддерживающего лечения. Поскольку глюкокортикоиды обладают рядом побочных действий, то для их профилактики осуществляется вспомогательное лечение витаминами группы B и препаратами, снижающими кислотность желудочного сока. Помимо снижения аутоиммунной активности большое внимание должно уделяться профилактике ДВС-синдрома (нарушение процесса свертываемости крови ), в особенности при средней и высокой интенсивности гемолиза. При низкой эффективности глюкокортикоидной терапии препаратами последней линии лечения являются иммунодепрессанты. Медикамент Механизм действия Способ применения Преднизолон Является представителем глюкокортикоидных гормонов, обладающих наиболее выраженным противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. 1 – 2 мг\кг\сутки внутривенно, капельно. При выраженном гемолизе дозу препарата увеличивают до 150 мг\сутки. После нормализации показателей гемоглобина дозу медленно снижают до 15 – 20 мг\сутки и продолжают лечение еще 3 – 4 месяца. После этого дозу снижают по 5 мг каждые 2 – 3 дня до полной отмены препарата. Гепарин Является прямым антикоагулянтом короткого действия (4 – 6 часов ). Данный препарат назначается для профилактики ДВС-синдрома, часто развивающегося при остром гемолизе. Применяется при нестабильном состоянии пациента для более совершенного контроля свертываемости. 2500 – 5000 МЕ подкожно каждые 6 часов под контролем коагулограммы . Надропарин Является прямым антикоагулянтом длительного действия (24 – 48 часов ). Назначается пациентам со стабильным состоянием для профилактики тромбоэмболических осложнений и ДВС. 0,3 мл\сутки подкожно под контролем коагулограммы. Пентоксифиллин Периферический вазодилататор с умеренным антиагрегантным действием. Увеличивает поступление кислорода к периферическим тканям. 400 – 600 мг\сутки в 2 – 3 приема внутрь в течение минимум 2 недель. Рекомендуемая длительность лечения 1 – 3 месяца. Фолиевая кислота Относится к группе витаминов. При аутоиммунной гемолитической анемии используется с целью восполнения его запасов в организме. Лечение начинают с дозы 1 мг\сутки, а затем увеличивают ее до появления стойкого клинического эффекта. Максимальная суточная доза – 5 мг. Витамин В 12 При хроническом гемолизе запасы витамина В 12 постепенно истощаются, что приводит к увеличению диаметра эритроцита и снижению его пластических свойств. Во избежание данных осложнений осуществляется дополнительное назначение данного препарата. 100 – 200 мкг\сутки внутримышечно. Ранитидин Назначается с целью снижения агрессивного действия преднизолона на слизистую желудка посредством снижения кислотности желудочного сока. 300 мг\сутки в 1 – 2 приема внутрь. Хлористый калий Является внешним источником ионов калия, которые вымываются из организма в процессе лечения глюкокортикоидами. 2 – 3 г в сутки под ежедневным контролем ионограммы. Циклоспорин А Препарат из группы иммунодепрессантов. Применяется в качестве последней линии лечения при неэффективности глюкокортикоидов и спленэктомии. 3 мг\кг\сутки внутривенно, капельно. При выраженных побочных эффектах осуществляется отмена препарата с переходом к другому иммунодепрессанту. Азатиоприн Иммунодепрессант. Циклофосфамид Иммунодепрессант. 100 – 200 мг\сутки в течение 2 – 3 недель. Винкристин Иммунодепрессант. 1 – 2 мг\неделю капельно в течение 3 – 4 недель. При дефиците Г-6-ФДГ рекомендуется избегать применения препаратов, входящих в группу риска. Тем не менее, при развитии острого гемолиза на фоне данного заболевания осуществляется немедленная отмена препарата, вызвавшего разрушение эритроцитов, и при острой необходимости переливается отмытая донорская эритроцитарная масса. При тяжелых формах серповидноклеточной анемии или талассемии, требующих частых переливаний крови, назначается Дефероксамин – препарат, связывающий избыток железа и выводящий его из организма. Таким образом осуществляется профилактика гемохроматоза. Еще одним выходом для пациентов с тяжелой формой гемоглобинопатий является пересадка костного мозга от совместимого донора. При успешности данной процедуры существует вероятность значительного улучшения общего состояния пациента, вплоть до полного выздоровления. В случае, когда гемолиз выступает в качестве осложнения определенного системного заболевания и является вторичным, все лечебные мероприятия должны быть направлены на излечение заболевания, ставшего причиной разрушения красных кровяных телец. После излечения первичного заболевания прекращается и разрушение эритроцитов. Операция при гемолитической анемии При гемолитической анемии наиболее практикующейся операцией является спленэктомия (удаление селезенки ). Данная операция показана при первом рецидиве гемолиза после проведенного лечения глюкокортикоидными гормонами аутоиммунной гемолитической анемии. Помимо этого спленэктомия является предпочтительным методом лечения таких наследственных форм гемолитических анемий как сфероцитоз, акантоцитоз, овалоцитоз. Оптимальным возрастом, при котором рекомендуется удаление селезенки в случае вышеперечисленных заболеваний, является возраст 4 – 5 лет, однако в индивидуальных случаях операция может быть проведена и в более раннем возрасте. Талассемия и серповидноклеточная анемия длительное время может лечиться посредством переливания донорских отмытых эритроцитов, однако при наличии признаков гиперспленизма, сопровождающегося снижением количества и остальных клеточных элементов крови, операция по удалению селезенки является оправданной. Профилактика гемолитических анемий Профилактика гемолитических анемий подразделяется на первичную и вторичную. Первичная профилактика подразумевает меры, предотвращающие возникновение гемолитических анемий, а вторичная – снижение клинических проявлений уже существующего заболевания. Первичная профилактика идиопатических аутоиммунных анемий не производится за отсутствием причин таковых. Первичная профилактика вторичных аутоиммунных анемий заключается в: избегании сопутствующих инфекций; избегании нахождения в среде с низкой температурой при анемии с холодовыми антителами и с высокой температурой при анемии с тепловыми антителами; избегании укусов змей и нахождении в среде с высоким содержанием токсинов и солей тяжелых металлов; избегании употребления медикаментов из расположенного ниже списка при дефиците фермента Г-6-ФДГ. При дефиците Г-6-ФДГ гемолиз вызывают следующие медикаменты: антималярийные средства - примахин, памахин, пентахин; обезболивающие и жаропонижающие - ацетилсалициловая кислота (аспирин ); сульфаниламиды - сульфапиридин, сульфаметоксазол, сульфацетамид, дапсон; другие антибактериальные препараты - хлорамфеникол, налидиксовая кислота, ципрофлоксацин, нитрофураны; противотуберкулезные средства - этамбутол, изониазид, рифампицин; препараты других групп - пробенецид, метиленовый синий, аскорбиновая кислота, аналоги витамина К. Вторичная профилактика заключается в своевременной диагностике и соответствующем лечении инфекционных заболеваний, способных вызвать обострение гемолитических анемий. Поделиться с друзьями: Похожие публикации Яблочный пирог со сливками Вкусные яблочные пироги в мультиварке Урок русского языка "назывные предложения" Картофельный суп на воде Генерал головко - самое интересное в блогах