Ампутации и вычленения нижней конечности. Экзартикуляция и ампутация конечностей: показания, техника, осложнения Виды и способы проведения операции

Ампутацией называют операцию отсечения конечности на протяжении ее сегмента. Отсечение конечности на уровне сустава называют экзартикуляцией или вычленением. Эти операции следует считать полноценными средствами хирургической помощи больным. Проводят их тогда, когда другие методы лечения неэффективны или невозможны.

Показания к ампутации

1. Травматические повреждения конечностей: раздавливание сегмента на значительном протяжении с нежизнеспособностью тканей, отрыв сегмента конечности, если невозможна его реплантации или если будет отсутствие, он не будет ощутимо влиять на функцию конечности (дистальные фаланги пальцев, IV-V палец кисти и т.д.). После травматических отрывов проводят первичную хирургическую обработку раны с формированием культи.

2. Травматический токсикоз, который не поддается лечению и угрожает жизни больного.

3. Острые гнойно-некротические посттравматические процессы (анаэробная инфекция, ).

4. Хронические гнойные процессы конечностей, которые истощают больных и угрожают амилоидозом внутренних органов (почек) или раковым перерождением свищей (около 10% больных хроническим остеомиелитом), трофическими язвами.

5. Тромбоз и эмболия, если не удалось восстановить кровоток или если появились признаки демаркационного омертвения тканей конечности.

6. Гангрена сегментов конечности вследствие сосудистой недостаточности (эндартериит, ), отморожения, ожогов IV степени (иногда при эндартериите проводят ампутацию до появления омертвения тканей вследствие сильной ишемической боли, которая истощает больного).

7. Злокачественные опухоли костей и суставов.

8. Невосполнимые врожденные и приобретенные ортопедические деформации, если после ампутации, рационального протезирования функция конечности будет значительно лучше.

Если возникает сомнение, делать или не делать ампутацию, учитывая серьезность операции и значительную ответственность, вопрос следует решать консилиумом. Перед операцией больному объясняют причины и необходимость ампутации, информируют о протезировании и его социальную реабилитацию. В случаях, когда больной не дает согласия на ампутацию и абсолютные показания к ней, следует разъяснить его близким о возможных последствиях.

Выбор уровня ампутации конечности имеет важное практическое значение в связи с протезированием. В свое время были предложены ампутационные схемы (Цурверта, Юсевича), которые сводились к определенному типу протезов и облегчали работу протезистов. Теперь, выбирая уровень ампутации, хирург учитывает характер патологического процесса, возраст, социальное положение, характер труда (физическое или умственная) больного и наиболее рациональный способ протезирования. Поэтому уровень ампутации выбирают такой, чтобы культя была максимально выносливая (чем больше рычаг, тем легче пользоваться протезом) и наиболее выгодна для протезирования. Например, культя голени пригодна для протезирования, если она не короче 7 10 см. Если речь идет о сохранении коленного сустава, то при выборе длины культи следует исходить из того, что сейчас ее можно удлинить с помощью дистракции по Г. А. Илизарову.

Способы ампутации

1. Гильотинный: сечение всех тканей конечности, в том числе кости на одном уровне. Это старый способ ампутации, существовавший еще до внедрения наркоза. Сейчас он не применяется, поскольку рана нагнаивается и долго заживает, мягкие ткани сокращаются, и кость выступает даже после заживления раны, требуется реампутация (повторная ампутация).

2. Круговой способ ампутации, который отличается от гильотинного тем, что при нем удается сшить рану и закрыть кость. Если применяют трехмоментный круговой способ ампутации по Н. И. Пирогову (сечение кожи и фасций на одном уровне, мышц — несколько выше, а кости еще выше), края кожи сшивают без натяжения, рубец бывает подвижным, но большим, а рана заживает вторичным натяжением. Такие культи в большинстве случаев непригодны для протезирования.

3. Клаптевый способ ампутации наиболее рациональный и используется чаще всего. Его преимущества: сечение делают так, чтобы послеоперационный рубец не травмировался в протезе, создаются лучшие условия для заживления раны. После применения этого способа в реконструктивных вмешательствах нет необходимости.

Различают закрытый и открытый клаптевый способ ампутации. Закрытый — это такой, когда рану после операции зашивают наглухо. Пользуются им в случае плановых операций, когда нет угрозы нагноения. Формируют классические кожно-фасциальные лоскуты, предоставляющие культе нормальную форму.

Открытый клаптевый способ применяют во всех случаях открытых травм, когда есть угроза развития инфекции и гнойно-воспалительных процессах.

2) потребность сформировать культю, пригодную для протезирования, в тех случаях, когда этого не удалось сделать при ампутации;

3) болезни и пороки культи, исключающие протезирование.

В связи с техническим усовершенствованием протезирования, а также улучшением качества лечения больных с патологическим состоянием культей, показания к реампутации значительно сузились.

Реампутацию проводят преимущественно закрытым клаптевым способом. Во всех случаях реампутация должна быть последней операцией для больного. Для этого следует по достоинству оценить местное патологическое состояние культи, подготовить ее, выбрать оптимальное время и способ для реампутации, чтобы предотвратить повторные осложнения. Это особенно касается воспалительно-гнойных процессов культи.

Техника операции ампутации

Ампутацию проводят под общей или перидуральной анестезией. Для уменьшения кровопотери можно использовать жгут, но только в тех случаях, если нет гнойно-воспалительного процесса или сосудистой патологии. Размеры лоскутов кожи рассчитывают так, чтобы можно было зашивать рану без натяжения. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят одномоментно с .

При ампутации в пределах бедра целесообразно сначала выделить магистральную артерию, перевязать ее двумя лигатурами (с прошивкой конечной) и пересечь. После обескровливания перевязывают магистральную вену. Поверхностные мышцы пересекают несколько выше лоскута кожи, а глубокие — еще выше.

Ствол нерва выделяют, обезболивают 2% раствором новокаина, пережимают зажимом и пересекают нерв одним махом острой бритвой, чтобы не было разволокнений. Культю нерва изолируют от места пересечения мышц и возможной гематомы в фасциальных ложе наложением на фасцию шва. Разволокнение культи нерва ведет к образованию неврином, а вовлечение ее в рубец — к боли.

Пересекают скальпелем надкостницу и сдвигают ее розпатором дистально от места пересечения. Кость пересекают пилой Джигли или листовой, отступая на 0,5 см ниже пересечения надкостницы. Разволокнения надкостницы пилой ведет к образованию экзостозов, а сечение кости, обнаженной от надкостницы, на большее расстояние 0,5 см, ведет к краевому некрозу и перстневидному секвестру.

При ампутации в пределах голени следует также сгладить рашпелем острый передний край большеберцовой кости, который может вызвать пролежень и перфорацию лоскута кожи. Если ампутации плановые, после контроля на гемостаз мышцы-антагонисты и клочья кожи сшивают между собой послойно, а рану на 24 ч дренируют.

При открытой клаптевой ампутации рану зашивают, а покрывают повязкой с раствором антисептика и антибиотика. После ампутации накладывают гипсовую лангету для иммобилизации конечности.

Экзартикуляция

Экзартикуляцию проводят очень редко, несмотря на то, что эта операция технически проще и менее кровоточащая, поскольку пересекаются фиброзные мягкие ткани и не повреждается кость, а также меньше угроза возникновения остеомиелита при нагноении раны. Исключение составляют экзартикуляции на уровне плечевого и особенно тазобедренного суставов, которые технически сложные, травматические, и не создают возможности для полноценного .

Для протезирования непригодны и культи после экзартикуляции стопы и голени, поскольку после протезирования оставлен сегмент конечности становится длиннее за счет функциональных узлов протеза. Учитывая это, нецелесообразно делать экзартикуляцию на уровне тазобедренного, коленного, голеностопного и плечевого суставов, а лучше провести ампутацию в расчете на полноценное протезирование. Поэтому экзартикуляции проводят в основном в пределах кисти и стопы, где протезирование не требуется или не влияет на функцию конечности или только косметическое. Кроме этого, когда речь идет о сохранении каждого миллиметра пальца кисти, экзартикуляция во многих случаях дает возможность это сделать.

Особенности ампутации у детей

При проведении ампутации у детей следует учитывать особенности детского организма. Во-первых, при ампутациях нужно помнить, что в костях есть ростковый хрящ. Если его сохранить в пределах культи, рост кости в длину продолжается, хотя в меньшей степени, поскольку степень нагрузки конечности в протезе несколько меньше. Поэтому в случае необходимости ампутации дистального конца бедра желательно, по возможности, сохранить дистальный ростковый хрящ путем экзартикуляции в коленном суставе или пересечения бедренной кости ниже него.

При ампутации выше росткового хряща рост кости значительно уменьшается. Например, после ампутации бедра в нижней его трети через несколько лет культя бедра укорачивается настолько, что едва достигает середины здорового бедра. В этом случае, когда выбирают между ампутацией нижней трети и экзартикуляции, следует предпочитать вычленению голени в .

В случае необходимости ампутации голени в пределах верхнего ее конца следует также, по возможности, сохранить проксимальный (более активный, чем дистальный) ростковый хрящ большеберцовой кости даже при формировании короткой культи. В процессе роста культя удлиняется и становится пригодной для полноценного протезирования.

Во-вторых, у детей отмечается неравномерный рост парных костей ампутированного сегмента вследствие различной активности ростковых хрящей этих костей. Малоберцовая кость растет быстрее, чем большеберцовая, а лучевая быстрее, чем локтевая. Вследствие этого возникает искривление культи. Поэтому при ампутации голени у детей в 10-12-летнем возрасте малоберцовую кость нужно пересекать на 2-3 см выше, чем большеберцовую, а в более молодом возрасте на 3-4 см.

После ампутации у детей рост мышц отстает от роста кости в длину, что приводит со временем к остроконусной культе и осложнениям для протезирования. Поэтому у детей во время операции при формировании культи необходимо оставлять максимальное количество мышц.

Лечение больных с ампутациями в послеоперационном периоде

Его проводят по общепринятой в хирургии методике. После снятия швов больному назначают физиотерапевтические процедуры, ЛФК, проводят бинтование культи для уменьшения ее отека и быстрой инволюции. Важно, чтобы больной сохранил ощущение фантома (отсутствия части конечности и особенно пальцев) и движений в нем. Для этого больной симметрично вкладывает нижние конечности и осуществляет одновременно активные движения в суставах как здорового, так и недостающей части конечности. По объему движений в суставах здоровой конечности методист следит за объемом движений фантома. Этот способ лечения позволяет предупредить возникновение фантомных , дает лучшие функциональные результаты протезирования.

Если больной не разрабатывает движения, возникают ощущения контрактур в суставах отсутствующего сегмента конечности, особенно пальцев и навесной в эквинусном положении супинированной стопы.

Протезирование на операционном столе

В настоящее время широко используют раннее протезирование больных на операционном столе — экспресс-протезирование. Сама идея немедленного протезирования появилась уже давно, однако в практике здравоохранения она разработана и воплощена благодаря Маршан Вайсу (Варшавский центр реабилитации), а в Украине — А. Коржу и В. А. Бердникова. Суть метода заключается в проведении миопластической операции с протезированием конечности на операционном столе. Экспресс-протезирование используют преимущественно при выполнении плановых операций (опухолевые и сосудистые заболевания конечностей, последствия травм и т.д.).

Преимущества экспресс-протезирования:

1) больной уже в первые дни после операции может вставать с постели и ходить, дозировано нагружая конечность;

2) нагружая ногу, больной не теряет ощущение земли после ампутации, стереотипа ходьбы, и это предупреждает возникновение контрактур фантома;

3) быстрее происходит адаптация больного к протезу, и это способствует более быстрой подготовке культи к первичному постоянному протезированию;

4) положительный психологический фактор, поскольку больной имеет возможность ходить.

Если некоторое время больного не протезируют после ампутации, то, например, при сосудистой патологии это приводит к ухудшению состояния второй перегруженной конечности, а иногда возникают осложнения от костылей (парез верхней конечности). Больной теряет ощущение земли и стереотип ходьбы, что влияет на его состояние после постоянного протезирования.

После классически выполненной миопластической ампутации рану дренируют на 1-2 суток длинной ниппельной трубкой, которую выводят за пределы протеза. Сверху асептической повязки натягивают стерильный чулок, а затем накладывают протез с культедержателем, который формируют из пластика или гипсовых бинтов. Стандартный экспресс-протез для бедра и голени производят на протезном заводе. Он содержит суставные узлы и телескопическую трубку, что позволяет индивидуально регулировать длину протеза согласно здоровому сегмента конечности.

После снятия швов культедержатель из пластика заменяют гипсовым культедержателем с мягким эластичным дном и стенками. Этот протез стимулирует местное кровообращение, во время ходьбы действует подобно насосу, что способствует уменьшению отека и формированию культи. При использовании лечебно-тренировочного протеза культя становится пригодной для постоянного протезирования через 1-1,5 мес. Таким образом, при экспресс-протезировании у больного нет неактивного периода после ампутации до времени постоянного протезирования.

Экзартикуляция представляет собой оперативное вмешательство, в ходе которого часть конечности удаляется по линии суставной щели. Некоторые медики относят её к разновидностям ампутации, так как, по сути, результатом её является удаление конечности несколькими разнообразными техниками.

Экзартикуляция – методика, к которой прибегают только в исключительных случаях, так как она связана с лишением человека конечности. В результате у пациента остаётся сильный косметический дефект, а также может формироваться психологическая травма. В дальнейшем, ему придётся научиться пользоваться протезом для того, чтобы иметь возможность вести обычный образ жизни.

Что такое экзартикуляция, для чего она назначается

Экзартикуляция – операция по вычленению конечности по линии сустава, в основном, не связанная с дроблением кости.

Проведение подобного вмешательства может происходить только при наличии серьёзных показаний, так как образующаяся в результате культя может быть неудобна для протезирования, и в целом причиняет человеку физические и психологические неудобства. Периферическая часть конечности удаляется по линии щели между головкой и впадиной сустава, причём операция происходит в три этапа – сначала рассекаются мягкие ткани, потом – связки и капсула сустава, а далее происходит туалет раны.

Экзартикуляция – радикальная мера лечения, она может назначаться только в случаях, если любые другие способы лечения неэффективны. В отличие от ампутации, экзартикуляция не нарушает целостности кости, так как надрез производится выше поверхности головки кости.

Проведение такой операции имеет целью удаление конечности для того, чтобы не допустить развития патологических состояний, воспаления, заражения тканей, которые могут угрожать жизни пациента.

Показания и противопоказания к процедуре

В случаях, когда спасти конечность невозможно, когда в области сустава происходят необратимые процессы, и жизни больного угрожает реальная опасность, назначает экзартикуляцию бедра, чтобы в последствии, по возможности, выполнить протезирование удалённой конечности.

Любые состояния, которые возможно исправить другими операциями или консервативными способами, не могут быть показаниями к экзартикуляции, пока нет объективных доказательств того, что они не поддаются любому другому лечению.

Все показания к операции могут делиться на три общие группы. К первой относятся заболевания сосудов, связанные с развитием гангрены. Вторая группа включает в себя травмы, а третья – опухоли, врождённые уродства и неизлечимый остеомиелит.

Таким образом, отсечение нижней конечности по суставу проводится:

• при повреждении магистральных нервов и сосудов;
• при отрыве конечности;
• при наличии опухолей;
• в случае, если в результате травмы конечность держится на лоскуте;
• при обморожениях и ожогах четвёртой степени;
• при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей;
• при повреждении двух третей периметра мягких тканей вместе с магистральными сосудами и нервами;
• при гангрене и сепсисе;
• в случае гнойного процесса при ране тазобедренного сустава;
• при длительно существующих трофических язвах, которые не поддаются лечению.

Что касается противопоказаний, основное из них – наличие травматического шока. Проведение операции возможно только после того, как лечащий врач выведет поражённого из этого состояния. Общее тяжёлое состояние больного обычно не является противопоказанием к операции, однако, по возможности, сначала необходимо стабилизировать состояние пациента.

Техника подготовки к экзартикуляции бедра

Предоперационная подготовка, в первую очередь, требует от врача оценки существующей угрозы для больного, а также выявления возможностей спасти конечность. Хирург оценивает степень и опасность травмы, после чего, вместе с другими специалистами, принимает решение об экзартикуляции бедра. По возможности следует провести хирургические мероприятия для восстановления сосудистого сообщения и остановки кровотечения.

При наличии травматического шока, больного нужно вывести из этого состояния. Если у поражённого диагностирован сахарный диабет, необходима коррекционная медикаментозная терапия. Следует отметить, что операция такого типа, чаще всего, не является плановой, поэтому времени для как таковой подготовки к ней практически не остаётся.

При наличии локальной инфекции, операцию следует отложить насколько это возможно, до подавления патологического процесса. Если у пациента присутствует влажная гангрена, конечность необходимо обкладывать льдом для замедления процесса её распространения.

Виды и способы проведения операции

Больного переводят в операционную палату, оборудованную специальным образом. Процесс экзартикуляции производится коллективом медиков с участием хирурга, и .

Пациента размещают на операционном столе, ближе к краю, максимально удобно располагая оперируемую конечность, приподнимая ей для усиления оттока крови.

Больному вводится наркоз – чаще всего, спинномозговым способом, но может применяться ингаляционная, инфильтрационная или проводниковая анестезия.

Основными типами осуществления операции является экзартикуляция бедра:

• по Фараберу;
• по Петровскому.

Удаление конечности по Фараберу: методика осуществления

Этот тип операции считается классическим. Медики отмечают, что удаление конечности вместе с головкой сустава нежелательно, так как, в таком случае, протезирование будет затруднено.

При экзартикуляции по Фараберу хирург осуществляет ракетный разрез. Доктор обнажает бедренные сосуды, перевязывает их, используя лигатуры, после чего перерезает их. Переднюю группу мышц нужно рассекать послойно, а встречающиеся при этом сосуды подлежат перевязке. Передняя стенка капсулы тазобедренного сустава рассекается вдоль шейки бедренной кости. Далее хирург ротирует бедро по направлению внутрь, после чего отсекает мышцы, которые крепятся к большому вертелу. Рассекается капсула сустава и мышечные сухожилия. Доктор высвобождает головку кости из суставной впадины и перерезает круглую связку.

Задняя поверхность бедренной кости освобождается от мягких тканей. По краю кожного надреза рассекаются мышцы задней поверхности бедра. Нервы необходимо укоротить, используя острый скальпель или бритву, после чего сосуды подлежат перевязке. Мышцы, фасцию и кожу сшивают, после чего в рану вводят дренаж.

Как проводится операция по Петровскому

Больного располагают в позиции на спине. На передней поверхности бедра доктор выкраивает полуовальный лоскут кожи. Далее обнажаются подвздошные сосуды над пупартовой связкой, где их перевязывают.

Под пупартовой связкой послойно рассекают портняжную, подвздошную и гребенчатую мышцы, после чего обнажается сосудисто-нервный пучок. Бедренный нерв пересекается между лигатурами бедренной вены и артерии. Далее послойно разрезаются напрягатель широкой фасции бедра, прямая бедренная мышца, тонкая мышца, мышца-замыкатель, подлопаточная мышца, большая приводящая мышца.

Таким образом, доктор получает доступ к передней поверхности тазобедренного сустава, который подлежит вскрытию по переднему краю вертлужной впадины.

Далее бедро отводится в сторону, из-за чего оно частично выводится из суставной впадины вперёд. Чтобы добиться полного вывиха вперёд, необходимо рассечь ножницами круглую связку бедра. После того, как головка полностью вывихивается вперёд, она обнажает заднюю полуокружность сустава.

В этой области капсула рассекается скальпелем. Разрезается седалищный нерв с дополнительной анестезией. Для полного удаления конечности рассекаются задние мышцы бедра.

Хирурги используют и другие алгоритмы удаления конечности. Осуществив предварительную перевязку бедренной артерии, хирург выкраивает задний кожно-апоневротический лоскут крупного размера, расположенный вниз выпуклостью. Лоскут меньших размеров вырезается спереди. Произведя отслоение лоскута и отбросив его вверх, доктор перевязывает бедренные сосуды.

Далее необходимо пересечь мышцы в одной плоскости на уровне верхушки большого вертела, и укоротить нервы.

На уровне вертела перепиливается бедренная кость. Мышцы над шейкой необходимо расслоить, после чего вскрывается суставная капсула. Оставшаяся костная культя захватывается щипцами, посредством осуществления вращательных движений её освобождают от мышц, капсулы и связок.

Головку удаляют вместе с остатком бедренной кости, после чего доктор осуществляет окончательный гемостаз. Задний кожный лоскут подшивается к переднему, в рану устанавливается дренаж.

Операция по Петровскому имеет свои преимущества – получающийся в результате рубец располагается на передней поверхности культи, кроме того, в культе не остаётся избытка мягких тканей и мышц, поэтому осуществить протезирование после такого типа экзартикуляции несколько легче, чем после операции по Фараберу.

В случае, если у больного подозревается наличие гнойного процесса, в вертлужной впадине проделывается отверстие, в котором может локализоваться тазовый гнойник. Для лучшего оттока гноя в подвздошной области может осуществляться дополнительный разрез. Рана подлежит вакуумизации, после чего её промывают асептическими растворами, а в рану засыпают антибиотики.

Послеоперационное лечение и протезирование после экзартикуляции

Лечение, направленное на восстановление после операции, происходит по общим правилам хирургии. После снятия швов пациенту назначают физиопроцедуры, комплекс лечебной физкультуры. Для быстрой инволюции культи и снятия отёка производится её бинтование. Больному необходимо осуществлять симметричные движения и здоровой конечностью, и забинтованным суставом, чтобы сохранить ощущение фантома. Такой способ позволяет получить лучшие функциональные результаты протезирования. Если пациент не разрабатывает движения в области удалённой конечности, в суставе отсутствующего сегмента конечности могут возникать ощущения контрактур.

После операции культя выглядит как покрытая кожей поверхность с рубцами. На ней располагается кожа задней поверхности бедра, приспособленная к давлению.

Протез для конечности после экзартикуляции состоит из матерчатого или кожаного чехла для таза. Тазовая часть соединяется с бедренной гильзой посредством шарниров. Современные конструкции тазобедренных суставов позволяют прооперированным достаточно хорошо сидеть и передвигаться.

Экспресс-протезирование – способ протезирования непосредственно после удаления конечности, который происходит сразу на операционном столе. Такое протезирование происходит, в основном, после плановых операций. В результате, уже в первые несколько дней после операции больной может понемногу ходить, дозировано нагружая конечность. При этом, пациент не теряет ощущение ходьбы и чувство “заземления” после удаления конечности. Больной таким образом имеет возможность быстрее привыкнуть к протезу.

Экзартикуляция бедра – операция, к которой прибегают в самых крайних случаях, когда другие методы лечения не дают возможности помочь больному, когда сохранение конечности невозможно, и, более того, опасно для жизни человека.

Экзартикуляция, в отличие от ампутации, происходит по линии суставной щели, то есть щели между головкой кости и плоскостью суставной впадины. Рассекая мышцы и связки, хирург получает доступ непосредственно к суставу, после чего, по методу Петровского или Фарабера удаляет головку сустава конечности из суставной впадины. В результате, на месте изъятой конечности формируется культя, к которой в дальнейшем может прикрепляться протез.

Гнойные воспаления, ожоги и обморожения, сепсис и гангрена, а также другие патологические состояния могут быть показанием к экзартикуляции. Прежде чем назначить столь радикальный метод лечения, лечащий врач должен объективно оценить состояние больного, и выявить невозможность эффективного лечения любыми другими способами.

Протезирование конечностей - Оrthopedicsurgery.ru - 2012

К числу ампутаций в области тазобедренного сустава относят резекцию бедра выше малого вертела, экзартикуляцию непосредственно в тазобедренном суставе и гемипельвэктомию (операцию по удалению половины таза), основными причинами которых служат травматические повреждения и опухоли.

Кроме того, нередко к подобному шагу вынуждает наличие осложнений после эндопротезирования, например, если во время хирургического вмешательства была повреждена тазовая артерия либо в постоперационном периоде развилась тяжёлая инфекция, и отсутствуют другие способы с ней справиться.

Залог качественной ампутации в области тазобедренного сустава - это создание культи, на которой пациенту удобно сидеть. Если удаётся сохранить интактной шейку бедра вместе с вертельным массивом, поверхность для сидения получается существенно больше той, что остаётся после экзартикуляций, когда в распоряжении находится только седалищная кость таза.

При гемипельвэктомии зачастую приходится жертвовать и седалищной костью, и какой-то частью гребня подвздошной кости. Причём вне зависимости от уровня ампутации дистальный конец культи обязательно должен быть достаточно широких размеров и полностью опороспособным. Важной противоопорой здесь служат талия и гребень подвздошной кости. Там, где гребня подвздошной кости нет, возможна дополнительная опора на грудную клетку, однако в ней нет абсолютной необходимости.

Для управления протезом и движений на нём после таких операций остаётся лишь таз, мышцы спины и живота и здоровая конечность. Особо важная роль для протезирования отводится сильной мускулатуре и максимально возможной хорошей подвижности суставов второй ноги и поясничного отдела позвоночника.

К слову, успешное замещение протезом всей нижней конечности долгое время считали невозможным. Узел искусственного тазобедренного сустава устанавливали в основном сбоку, он был либо слишком широким, либо недостаточно прочным, либо должен был замыкаться в положении стоя, поэтому приведение протеза ноги в рабочее состояние требовало больших усилий и/или не совсем естественных движений.

В 1954 г. Мак-Лорин (McLaurin) и его команда выдвинули концепцию так называемого канадского протеза (протеза-корзины). Благодаря перемещению узла тазобедренного сустава вперёд эта конструкция оказалась стабильной в стоячем положении даже без замыкания в шарнирах. В фазе переноса либо при сидении стало достаточно одного наклона данного протеза, чтобы в шарнирах начинались пассивные движения. Правда, недостаток имеется - это несоответствие между размерами протеза-корзины, предназначенной для таза, и протеза-ноги, причём как так и в их массе, так и в плече рычага. Чем тяжелее искусственная нижняя конечность, тем массивнее делается протез-корзина для таза. А чем выше охватывается таз культеприёмной гильзой, тем сильнее он препятствует движениям в поясничном отделе позвоночника и способствует развитию атрофии мышц спины и живота. Из-за такого высоко стоящего жёсткого протеза-таза в большинстве случаев пациентам трудно дышать и есть, а у лиц женского пола корсет протеза иногда доходит до молочных желёз, что также вызывает дискомфорт. К тому же возникают и гигиенические проблемы.

В этой связи создатели протеза решили ограничиться малым корсетом-корзиной и, соответственно, минимальной массой искусственной конечности, чтобы не ухудшать так сильно качество жизни больных. Приблизиться к этой цели, в частности, позволили современные методы модульного производства протезов с пригоночными деталями из сплава титана.

Протезирование культи бедра

В ходе подготовки к протезированию культи бедра, исходя из длины бедренной кости, рассчитывается протяжённость плеча рычага. Для силы рычага мерилом служит диафизарная часть, то есть трубчатая кость, расположенная дистальнее малого вертела.

Также для культи бедра имеет большое значение возможность полной нагрузки на торец культи. Как правило, в ситуациях подобного рода эта способность ограничена где-то на 20-30%. По сути, малые размеры поперечника трубчатой кости позволяют лишь частично нагружать протез ноги по оси. К тому же, при его надевании в процессе втягивания культи в гильзу при помощи вентиляционного отверстия и чулка мягкие ткани, находящиеся здесь, предварительно растягиваются.

В случае с ультракороткой культёй бедра от диафиза бедренной кости обычно не остаётся ничего лишнего. Линия ампутации идёт через спонгиозную кость вертелов. Для протезирования же действуют правила, аналогичные тем, что и при ампутации в зоне тазобедренного сустава. Но здесь идёт речь о том, что такая ультракороткая культя является важной частью поверхности, необходимой для сидения, и поэтому по возможности должна быть сохранена.

Ввиду того, что в естественных условиях бедренная кость окружена более-менее выраженным массивом мягких тканей, конец культи её также необходимо укрыть мышцами, при этом их чрезмерного утолщения, обычно наблюдающегося после перенесенных миопластических операций, следует избегать. Если мышцы плохо помещаются в гильзе протеза, при стоянии они как бы выворачиваются, что ведёт к прободению бедренной кости наружу через мягкие ткани. Седалищный нерв пересекают минимум на пять сантиметров выше уровня опила, одновременно защищая его от механического давления, действующего на конец культи.

Плохо укрытым остаётся лишь выдающийся в сторону большой вертел - он покрыт сугубо кожей и сухожилиями, поэтому его особенно точно и аккуратно укладывают в гильзу протеза. Последняя в современных условиях считается, пожалуй, единственной конструкцией, предназначенной для дополнительной передачи усилий выше уровня расположения своего шарнирного узла. То есть если при протезировании после осуществления экзартикуляции в коленном суставе было бы серьёзной ошибкой гильзу протеза расширять за пределы бедра, то при ампутации, произведенной через трубчатый отдел бедренной кости, в процессе протезирования без дополнительной опоры на таз уже не обойтись. В соответствии с особенностями анатомического строения передача аксиальных сил на концевой участок культи возможна лишь частично и едва достигает 30 %. Для оставшейся доли формируются соответствующие механические предпосылки в районе таза.

Укрытие культи бедра в зависимости от конкретной клинической ситуации выполняется по одному из следующих методов. Первый - это так называемая рыхлая выстилка без взаимодействия между гильзой протеза и культёй. Второй - охватывающий протез в отсутствии контакта в концевом отделе. Третий - охватывающий протез с наличием полного контакта, но без нагрузки на конец культи. И четвёртый - охватывающий протез и с полным контактом, и с максимальной нагрузкой на конец культи.

Протез после вычленения бедра

В 1954 году группой канадских учёных, которой руководил К.А. Мак-Лорин (С.А. McLaurin), была создана особая конструкция, предназначавшаяся для протезирования лиц, перенесших ампутацию нижней конечности посредством операции вычленения в тазобедренном суставе. На практике их изобретение, а также его модификации в эндоскелетном модульном исполнении так и именуются «канадским протезом после вычленения бедра».

В отличие от своих прототипов, современный протезный тазобедренный шарнир не имеет замка и абсолютно свободно сгибается. Подкосоустойчивость от нежелательного сгибания в нём обеспечивается посредством его изначального расположения, задаваемого сразу в процессе сборки протеза. Монтируется шарнир под углом приблизительно равным 45° и устанавливается впереди и несколько книзу по отношению к естественному центру вращения «родного» тазобедренного сустава.

Благодаря такой локализации физическая ось шарнира протеза смещается кпереди от общего центра масс, и, таким образом, масса тела пациента оказывает воздействие на протезный шарнир при ходьбе и в положении стоя исключительно в плане переразгибания, но отнюдь не в смысле сгибания тазобедренного сустава.

Получается, что данный тазобедренный шарнир и без замка, подобного тем, что использовался в прежних конструкциях, застрахован от неожиданного сгибания. Однако при этом в фазе переноса он не мешает протезу ноги совершать характерные качательные движения. Не желаемое же переразгибание предотвращается упором, который в настоящее время можно даже частично юстировать.

Культеприёмная гильза протеза после того, как произведено вычленение бедра, достаточно плотно прилегает к телу. Она как бы охватывает собой культю и где-то половину таза на стороне ампутации, минимум в виде полу-чаши. Но, принимая во внимание тот факт, что в локомоционном акте ходьбы более надёжно осуществляется контроль, протезисты всё же стараются охватить весь таз больного. Изготавливаются гильзы на современном этапе из литьевых смол либо термопластов.

Сам шарнир состоит или из металлической втулки с приваренными к ней пластинами для крепления, или из деревянного блока с вклеенной стандартной втулкой, которая фиксируется на нём под углом около 30° к горизонтальной поверхности.

Ввиду того, что в данной ситуации структура физиологической передачи нагрузки отсутствует, так как тазобедренный сустав вычленен, в качестве главной точки приложения сосредоточенной силы используется седалищная кость, а в роли вспомогательной поверхности для приложения этой силы - подвзодошная кость на стороне ампутации. На второй план в осуществлении передачи нагрузки уходят мягкие ткани, которые, после деформации с предварительным сжатием помещаются в чашеобразной приёмной полости таза.

Необходимо отметить, что в настоящее время канадские протезы после вычленения являются достаточно редким видом протезного обеспечения. Поэтому отнюдь не каждая ортопедическая мастерская может предоставить такого рода шарниры про запас или же у неё может не быть возможности заказать их у фирм-изготовителей.

Протезы после двусторонней ампутации бедра

Протезирование лиц, перенесших двустороннюю ампутацию бедра - отнюдь не простая задача. Способность балансировать и подкосоустойчивость, то есть равнонадёжная фиксация коленного шарнира в абсолютно любой момент при любом положении голени относительно бедра - это свойства, которые в случае выполнения односторонней ампутации достигаются благодаря сохранившейся здоровой нижней конечности и которые утрачиваются после двусторонней ампутации ног. Человек лишается ощущения опорной поверхности, и страх падения у него увеличивается прямо пропорционально длине протезов.

В связи с этим пациенты с двусторонней ампутацией бедра, как правило, пользуются двумя костылями, что мешает им задействовать руки для других занятий. Чтобы устранить данную проблему, в своё время у учёных возникла идея конструировать протезы на основе преимуществ колеса. Смысл здесь кроется в том, что на ровной поверхности ось колеса всегда поддерживается перпендикулярно, оставаясь при вращении на той же высоте. Так строились протезы, состоявшие лишь из культеприёмной гильзы и перекатной стопы с поверхностью движения в виде кругового сегмента по типу папье-маше. Такие короткие протезы бедра являются частью радиуса круга, центром которого становится тазобедренный сустав инвалида. При этом гильза играет роль спицы, а перекатная стопа - части обода колеса.

Сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах, часто возникающие у двусторонне ампутированных вследствие длительного сидения, можно компенсировать посредством смещения перекатных стоп кзади. Таким образом обеспечивается даже при несколько согнутом и расслабленном положении культей бёдер достаточно прямая поддержка общего центра массы тела человека.

Носковые части стопы здесь делать не нужно, ведь перекатные движения с задним толчком находятся в пределах вертикальной позиции культи. При виде спереди либо сзади перекатные стопы должны находиться в таком супинационном положении (когда их наружный край опущен, а внутренний приподнят), чтобы стопы при немного расставленных культях ног всей шириной своих подошв лежали на поверхности опоры. Если же перекат осуществляется сугубо внутренним краем стопы, внутренняя стенка гильзы давит, а у внешней стенки вверху между культёй и приёмной гильзой формируется своеобразный карман, и к тому же, стопа с этой стороны больше изнашивается.

В процессе изготовления посадочного края обязательно уделяется внимание тому, чтобы площадка под бугор седалищной кости имела адекватную выборку вовнутрь приёмной полости, и седалищная кость во время разгибания тазобедренного сустава свободно могла соскальзывать в нужном направлении.

Когда посадочная площадка делается горизонтальной, седалищная кость при разгибании в тазобедренном суставе поднимает культю, центр вращения данного сустава смещается к площадке, страдает равновесие при движении и появляются поршневые движения культи в приёмной гильзе. В результате общий центр масс должен подниматься выше, что требует большего расхода энергии.

В принципе, если учесть все эти конструкционные замечания, инвалид сможет уверенно и вполне расслаблено стоять, а руки его останутся свободными.

^ Ампутации и вычленения стопы

После ранения или отморожения пальцев ампутацию фаланг производить нецелесообразно, так как оставшиеся культи паль­цев принимают контрактурное положение и легко травмируют­ся обувью; функциональная ценность культей фаланг стопы незначительна. При повреждении пальцев целесообразнее про­изводить не ампутацию, а вычленение в межфаланговых суста­вах, а нередко и вычленение всего пальца.

Вычленение всех пальцев в плюсне-фаланговых суставах на­зывается операцией Гаранжо (рис. 64, а). При этом выкраи­вается более длинный подошвенный и несколько меньших раз­меров тыльный лоскут кожи. Удалять хрящи головок плюсне­вых костей нецелесообразно, так как это усложняет операцию, а при присоединении инфекции может возникнуть остеомиелит или некроз головок плюсневых костей. Рубец после этой опера-

Ции будет располагаться на передней тыльной поверхности культи стопы.

Ампутация на протяжении плюсневых костей именуется опе­рацией Шарпа (см. рис. 64, б). Ампутацию на любом уровне плюсневых костей следует считать операцией вполне целесо­образной.

Рис. 64. Схемы ампутаций и вычленений стопы.

а - по Гаранжо; б - по Шарпу; в - по Лисфранку; г - по Жоберу; д - по Бона-Йегеру; е - по Лабори; ж- по Шопару; з - по Годунову.

При вычленении стопы по Лисфранку прежнего требова­ния - располагать рубец как после этой операции, так и дру­гих уровнях усечения обязательно на тыле стопы - придержи­ваться не следует, так как для этого нужно выкраивать длин­ный подошвенный лоскут кожи и резко укорачивать кости. Разрез на подошве должен начинаться на уровне головок плюс­невых костей и простираться до их основания. Тыльный лоскут выкраивается более короткий и имеет дугообразную форму вы­пуклостью вперед. Вычленение производится по линии плюсне-предплюсневых суставов (см. рис. 64,б) (сустав Лисфранка). На месте соприкосновения основания 2-й плюсневой кости с

Боковой поверхностью 1-й клиновидной кости натянута межкост­ная клиновидно-плюсневая связка (lig. cuneometatarseum inter-osseum), называемая «ключом» сустава Лисфранка. Эта связка представляет некоторые трудности для пересечения. Другие связки, соединяющие плюсневые кости с клиновидными, легко доступны и свободно рассекаются.

В настоящее время эта операция производится редко. После травмы переднего отдела стопы обычно повреждается и кожа подошвы, поэтому лоскуты не могут быть выкроены достаточ­ной длины, чтобы закрыть дефект после вычленения по Лис-франку. После отморожения создаются такие же условия. Если же кожа подошвы сохранена, можно сделать более экономную ампутацию, например, в пределах оснований плюсневых костей. Выгоднее произвести вначале удаление нежизнеспособных тка­ней, предоставив рану вторичному натяжению. В дальнейшем можно на грануляционную поверхность или по иссечении руб­цов произвести пластику перфорированным лоскутом. Способы Филатова и итальянский более трудоемки и менее выгодны в смысле приживления кожи. Кроме того, после этих операций создается значительное утолщение переднего отдела культи, вы­нуждающее изготовлять некосметическую обувь, что особенно нежелательно у женщин.

Другие уровни ампутаций и вычленений на стопе (по Жо беру, Бона-Йегеру, Лабори) (рис. 64, г, д, е) следует считать более выгодными, чем вычленение по Шопару. Производить вычленение по Шопару в расчете на первичное натяжение длин­ного подошвенного лоскута нецелесообразно), так как всегда эту операцию можно заменить вычленением по Лисфранку или од­ним из более экономных способов усечений стопы. Вычленение по Шопару (рис. 64, ж) при недостатке подошвенной кожи до­пустимо производить как первый этап перед костнопластиче­ской ампутацией по Пирогову, которая выполняется после того, как угроза инфекции миновала.

Нередко встречаются культи после вычленения по Шопару с линейным подвижным рубцом после заживления раны пер­вичным натяжением. Это, несомненно, свидетельствует о том, что ампутация была произведена значительно проксимальнее уровня повреждения. В большинстве же случаев после вычлене­ния по Шопару имеются обширные, спаянные с костью перед­ние рубцы при эквинусном положении культи. Если рубцы вы­держивают длительную нагрузку и не изъязвляются, протези­рование осуществляется при помощи шопаровского кожного или шинно-кожного протеза. При резком эквинусном положе­нии культи протезирование возможно, но ампутированные хо­дят плохо, вследствие возникновения рецидивирующих язв и болей при нагрузке на культю.

В подобных случаях показана костнопластическая ампута­ция голени по Пирогову. Применяются также различные пла­стические операции на мягких тканях и костях, устраняющие эквинусное положение культи. Однако после этих операций при типичных культях Шопара часто возникают рецидивы язв. По­этому вычленение по Шопару показано преимущественно как первый этап лечебного плана после ранений, отморожений и прочих повреждений стопы.

Часто отморожение или ранение захватывает передний и задний отделы стопы, при этом кожа медиально-подошвенной поверхности может сохраняться неповрежденной.

В дальнейшем, если даже наступает заживление ран, на заднем и переднем отделах стопы образуются легко изъязвляю­щиеся рубцы, препятствующие нагрузке. Присоединяющиеся эквинусная или эквиноварусная деформации культи приводят к полной утрате опорной функции конечности. При подобных состояниях культей стопы раньше производилась ампутация го­лени по Биру или другим способом. Однако при этом не ис­пользовалась кожа средней части подошвы, структура которой позволяет выдерживать полную и длительную нагрузку тела. Поэтому при подобных дефектах переднего и заднего отделов стопы вместо усечения голени показаны в зависимости от слу­чая чрестаранная, чрезлодыжечная или надлодыжечная ампу­тация (по С. Ф. Годунову, рис. 64, з). Техника чрестаранной ам­путации сводится к следующему: выкраивается медиально-подо­швенный лоскут, включающий все ткани до связок, таранная кость перепиливается на 0,5-1,0 см дистальнее вершины вну­тренней лодыжки; соответственно распилу таранной кости уко­рачивается и наружная лодыжка, латеральная поверхность ко­торой закругляется, полученный медиально-подошвенный лос­кут подшивается к коже голени по окружности голеностопного сустава. При невозможности использовать таранную кость про­изводится чрезлодыжечная или надлодыжечная ампутация с по­добным лоскутом кожи.

В результате получаются опорные культи с большой пло­щадью поперечного сечения. При чрестаранной ампутации всегда вскрывается голеностопный сустав, но это не отражает­ся отрицательно на спорности культи. Преимущества опера­ций: сохраняется вся длина голени, образуется широкая опор­ная площадка, покрытая подошвенной кожей, приспособленной к нагрузке. Незначительная подвижность в голеностопном су­ставе после чрестаранной ампутации создает хорошую амор­тизацию при ходьбе.

^ Ампутация голени

Костнопластическая эпифизарная ампутация голени боль­шей частью производится типично по Пирогову. Стремеобраз-ный разрез мягких тканей до кости от верхушки наружной ло-

Дыжки через подошву к латеральной поверхности внутренней лодыжки. Тыльным дугообразным разрезом, выпуклостью, об­ращенной к пальцам, соединяют концы первого разреза (рис. 65). Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боко­вые связки и производят резкое подошвенное сгибание стопы (рис. 66, а). В плоскости подошвенного разреза перепиливают пяточную кость позади таранной (рис. 66, б) и удаляют стопу. Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на 2-3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени (рис. 66, в). Перевязывают кетгутом a. dorsales pedis и ветви a. tibialis pos­ter. Малоберцовую кость с наружной стороны спиливают косо и закругляют рашпилем. Укорачивается n. cutaneus dorsalis med. (pedis) и п. cutaneus dorsalis intermedius. Оставшуюся часть пяточной кости фиксируют к опилам костей голени двумя

Рис. 65. Разрез мягких тканей при костнопластиче­ской ампутации по Пирогову.

Кетгутовыми швами, проведенными через пяточную и больше-берцовую кость. Дополнительные кетгутовые швы на мягкие ткани. Шелковые швы на кожу. Стеклянный или резиновый дре­наж в наружно-нижний угол раны (рис. 66, г). Передне-задний гипсовый лонгет. Дренаж удаляют через 48 часов, не снимая лонгета. При ампутации у женщин перепиливание костей го­лени производится выше с таким расчётом, чтобы получить уко­рочение на 6-7 см. При таком укорочении можно изготовить протез более косметического вида. Для сохранения эпифизар-ного хряща у детей отпиливание костей голени производится не­посредственно над суставной поверхностью, что предохраняет от слишком резкого отставания роста голени.

Ампутация по Пирогову может производиться и без вскры­тия голеностопного сустава. Этот способ применяется при ан­килозе, тугоподвижности или инфицированности этого сустава. Разрезы те же. После отделения переднего лоскута перепили­ваются или перебиваются долотом кости голени, затем пере­пиливается позади таранной пяточная кость. В остальном ход операции тот же.

Хороший результат получается после разновидности ампу­тации, которая заключается в том, что пяточная и берцовые кости перепиливаются не перпендикулярно их длинным осям, а под углом. Преимущество этой модификации заключается в том, что опорной поверхностью культи будет нижняя поверх­ность пятки, а не задняя, как после типичной ампутации по Пирогову. В литературе эта модификация именуется способом Гюнтера.

На протяжении голени производятся фасциопластические, периостопластические и костнопластические ампутации. Пери-

а б в г

Рис. 66. Костнопластическая операция по Пирогову.

А - вскрытие голеностопного сустава; б - перепиливание пяточной кости; в - опилы пяточной кости и костей голени; г -вид культи при операции по Пирогову.

Остопластическая ампутация производится преимущественно у молодых людей, так как. потенциальная возможность над­костницы у них больше и через несколько месяцев из надкост­ницы образуется костный мостик, который спаивает в единый блок обе кости голени. У пожилых людей после периостопла-стической ампутации образования костной перемычки вслед­ствие пониженной регенеративной способности надкостницы не происходит.

Расположение рубцов на голени зависит от характера ране­ния. Целесообразнее располагать рубец на нижнезадней поверх­ности культи, но если передняя поверхность кожи неполноцен­на, можно пользоваться задним кожно-фасциальным лоскутом. После заживления раны первичным натяжением линейный, подвижный передний рубец отрицательно не отражается на протезировании; функциональная ценность таких культей не ниже, чем культей с задним рубцом. Начиная со средней трети голени, следует экономить каждый сантиметр кости. При

Этом требование - располагать рубец обязательно на задней поверхности культи - с современной точки зрения является неправильным. Для того, чтобы расположить рубец на задней поверхности голени, необходимо удалить по крайней мере 5- 7 см кости. Если ампутация производится на границе средней и верхней трети, то такая жертва без особых показаний не­обоснованна, так как после этого остается очень короткая куль­тя голени, которая в функциональном отношении менее вы­годна, а протезирование при этом очень затрудняется. Проте­зирование короткой культи голени с использованием актив­ных движений в коленном суставе возможно при длине ее 6-4 см.

Отрицательное отношение к протезированию на согнутое колено при коротких культях голени, укоренившееся среди врачей, ничем не оправдано. Эти культи обладают опороспо-собностью при правильной конструкции и пригонке протеза; патологических изменений со стороны тканей опорной поверх­ности культи не наблюдается, несмотря на многолетнее поль­зование искусственной конечностью. Протезирование на согну­тое колено при коротких культях голени особенно показано при облитерирующем эндартериите, в престарелом возрасте, и у лю­дей тяжелого физического труда. Если с одной стороны ампу­тировано бедро, а с другой имеется очень короткая культя голени, протез на согнутое колено является основным, а протез бедра вспомогательным. Культя на согнутое колено значитель­но выносливее, а опороспособность их несравненно выше, чем у культей после ампутации по Гритти. Поэтому вместо ампу­тации по Гритти нередко выгоднее производить ампутацию голени через бугристость большеберцовой кости.

Техника ампутации голени. После предваритель­ного обескровливания конечности эластическим бинтом выкраи­вается передний кожно-фасциальный лоскут, включающий собственно фасцию голени, которая при известном навыке легко отделяется от мышц и надкостницы. Кожно-фасциальный лоскут откидывается вверх. Задний, тоже кожно-фасциальный лоскут выкраивается несколько меньших размеров. Мышцы пересекаются сантиметра на 3-4 дистальнее основания кож­ных лоскутов, в одной плоскости. Если мышцы перерезать на уровне отпила костей, то вследствие ретракции перерезанных мышц вскоре образуется конусная культя. Тупыми крючками мышцы отодвигаются вверх. Большеберцовая кость перепили­вается на уровне основания кожного лоскута, малоберцовая кость оставляется сантиметра на 1"/2-2 короче большеберцо­вой. Вычерпывать костный мозг или вдавливать его в костно­мозговой канал не имеет смысла. Передний гребень больше­берцовой кости спиливается или сбивается долотом и тща­тельно сглаживается рашпилем. Большеберцовая, передняя

Берцовая и малоберцовая артерии тщательно освобождаются от окружающих мягких тканей и перевязываются кетгутом. Мышечные ветви лигируются вместе с окружающими мыш­цами. Большеберцовый, поверхностный, малоберцовый и сред­ний кожный нервы голени без всякой обработки укорачивают

Рис. 67. Схема ампутации голени по Биру.

а- разрез фасции и надкостницы; б - выпилива-

Ние костной пластинки; в - подшивание костной

Пластинки к распилам костей.

на 4-6 см, пересекают ост­рым скальпелем. После тщательного гемостаза, ес­ли нет противопоказаний, накладываются швы на ко­жу, в которые захватывает­ся и фасция. В наружный угол раны на 48 часов вво­дится стеклянный или ре­зиновый дренаж. Асептиче­ская повязка. Культя вме­сте с коленным суставом фиксируется задним гипсо­вым лонгетом в положении полного разгибания на 12- 14 дней. Швы удаляются на 11 - 12-й день. Назначаются тепловые процедуры для ликвидации отека. Если ра­на зажила первичным на­тяжением, через 14-16 дней изготовляется времен­ный гипсовый или учебно-тренировочный протез, в ко­тором больной передвигает­ся сначала с костылями, за­тем с двумя тростями и по­том ходит свободно. При­близительно через 3-4 не­дели пользования времен­ным протезом можно зака­зать постоянный протез. Следует иметь в виду, что атрофия подкожной жиро­вой клетчатки, а также оставшихся мышц, двигав-

Ших стопу, продолжается

Приблизительно 4-6 месяцев и дольше. Поэтому часто первый протез через указанный срок заменяется новым, так как он становится широким.

Операция дефибуляции производится, как исключение, только при очень короткой культе голени и резком вальгусном

Отклонении остатка малоберцовой кости, затрудняющем подго­товку протеза.

Техника ампутации по Биру. Выкраивается пе-реднемедиальный лоскут кожи. Рассекается фасция голени и надкостница по боковым и передней поверхностям больше­берцовой кости, этим очерчивается размер трансплантата. Рас­патором слегка сдвигается надкостница с трех сторон буду­щего трансплантата. Дистальная граница трансплантата над­пиливается поперечно. Для выпиливания костной пластинки полотно пилы должно располагаться параллельно planum ti­biae, поэтому, отступя на ширину полотна пилы, делают второй надпил, долотом выбивают кусок кости между двумя надпила­ми. Полотно пилы ставят поперечно и выпиливают костную пластинку толщиною 1,5-2 мм, длиною 4-5 см, у основа­ния костную пластинку надпиливают узкой пилой и вместе с мягкими тканями отгибают вверх. Пластинку выравнивают, сглаживают ее края. Производят ампутацию голени в одной плоскости у основания пластинки. Сбивают долотом и сглажи­вают гребень большеберцовой кости. Лигируют сосуды, укора­чивают большеберцовый, поверхностный, малоберцовый и средний кожный нервы голени. Лоскут кожи, содержащий костную пластинку, поворачивают на раневую поверхность. Пластинку за надкостницу и фасцию пришивают над спилами костей голени, за мышцы и фасцию. Швы на кожу (рис. 67). Дренаж в наружный угол раны. Повязка: гипсовый лонгет.

Костнопластические ампутации в настоящее время произво­дятся преимущественно у детей и подростков с целью предот­вращения образования (вследствие неравномерного роста ко­стей) конусной культи.

У молодых людей синостозирования можно достигнуть бо­лее простым способом - по Феоктистову; этот способ заклю­чается в перекрытии опилов костей голени надкостничным лоскутом, выкроенным на передней грани большеберцовой кости.

Начиная со средней трети, соблюдается строжайшая эко­номия голени. Короткие культи голени, даже меньше 4 см, так­же должны сохраняться.

^ Ампутация бедра

Диафизарные ампутации бедра на любом уровне целесо­образнее производить преимущественно фасциопластическим способом. Выкраиваются передний больших и задний меньших размеров кожно-апоневротические лоскуты, в сумме равные диаметру конечности на данном уровне. На сократимость кожи прибавляются 3-4 см, мышцы пересекаются в одной плоско­сти на 5-6 см дистальнее основания лоскутов. Затем мышцы оттягиваются вверх по направлению к тазобедренному суставу;

Кость перепиливается по краю оттянутых мышц. Хороший ре­зультат дает следующий прием: после предварительного пере-пиливания кости на уровне перерезанных мышц культе бедра придается вертикальное положение, под влиянием собствен­ного веса мышцы отходят в проксимальном направлении; после

Рис. 68. Техника диафизарной ампутации бедра.

А -разрез кожи и фасции; б -общий вид после усечения конеч­ности; в - сшивание фасции; г - после сшивания кожи.

Этого производится вторичное пересечение мышц круговым способом по проксимальному краю вышестоящей кости, кото­рая отпиливается вновь. После такого способа усечения конус­ной культи образоваться не может, так как при горизонталь­ном положении культи мышцы полностью закрывают опил ко­сти. Сшивания мышц над спилом кости не производится (рис. 68).

Перед перепиливанием кости надкостница круговым надре­зом пересекается, слегка сдвигается дистальнее, чтобы пилой

ее не повредить. Костный мозг не вычерпывается. Острые края кости сглаживаются рашпилем.

Все сосуды, в том числе бедренная артерия и вены, после предварительного освобождения от мягких тканей перевязы­ваются кетгутом.

При ампутации бедра седалищный нерв, если ампутация производится в средней и верхней трети бедра, и большеберцо­вый и общий малоберцовый, если ампутация производится в нижней трети его, должны укорачиваться без специальной обработки. Во всех случаях также необходимо укорачивать n. saphenus и n. cutaneus femoris posterior. Эти кожные нервы, вовлеченные в рубцы, вызывают резкие боли, которые нередко лишают возможности пользоваться протезами. Накладываются кетгутовые швы на апоневроз и шелковые - на кожу.

В наружный угол раны на 48 часов вводится стеклянный или резиновый дренаж. При обильном кровотечении из капил­ляров целесообразно ввести два дренажа, в медиальный и ла­теральный углы раны. По задней поверхности культи вводить дренаж не рекомендуется, так как после ампутации первые дни больные могут лежать только на спине. Дренажи, введен­ные по задней поверхности, сдавливаются между постелью и кожей культи, что нередко вызывает пролежни вокруг дре­нажа.

В условиях войны чаще ампутация бедра производится трехмоментным способом Н. И. Пирогова. Рана предоставляет­ся вторичному натяжению, или по прошествии опасности раз­вития тяжелой инфекции (анаэробная) накладываются отсро­ченные швы.

Ампутации или реампутации бедра следует производить без мышечной подкладки. Достаточно покрытия костного опила кожно-фасциальным лоскутом. При этом пластика свободной фасцией или двумя листками фасции становится излишней.

Практика показывает, что чем длиннее культя бедра, тем успешнее инвалид пользуется протезом.

Костнопластическую ампутацию бедра целесообразно про­изводить только по Гритти - Шимановскому. Техника ее сле­дующая: тексторовским разрезом (см. стр. 160) вскрывается коленный сустав, лоскут вместе с коленной чашкой откиды­вается вверх, иссекается синовиальная оболочка сустава, зад­няя хрящевая поверхность надколенника спиливается, мягкие ткани пересекаются на уровне суставной щели, кость перепи­ливается над мыщелками. Коленная чашка фиксируется тремя кетгутовыми швами к опилу бедренной кости (рис. 69). Один шов скрепляет переднюю поверхность коленной чашки с бед­ренной костью, два другие шва - нижнебоковые поверхности. Накладываются кетгутовые швы на апоневроз, шелковые - на кожу. Дренаж в наружно-нижний угол раны на 48 часов. Швы

Удаляются на 11 - 12-й день. У больных все же культя бывает неопорной. Основная причина этого заключается в нестойко­сти к загрузке кожи, покрывающей коленную чашку. Нередко болезненность кожи зависит от вовлечения в рубец окончаний нервов.

Рис. 69. Техника ампутации по Гритти - Шимановскому.

А -фиксация надколенника кетгутовыми швами к опилу бедренной кости; 6 - после сшивания апо­невроза накладываются швы на кожу.

Другая причина неопороспособности - смещение коленной чашки. Для предотвращения этого осложнения ампутация должна производиться по методике Ю. К. Шимановского с фиксацией надколенника костными швами, для чего в над­коленнике с боков высверливаются два косых костных канала . при помощи сверла или шила и надколенник с помощью кет­гутовых швов, проведенных через костные каналы, фиксируется к опилу бедра. Даже частичная опора приносит значительное облегчение ампутированному при передвижении и работе; кон­струкция протеза при этом упрощается, а вес его уменьшается.

Эту ампутацию в показанных случаях следует производить и при облитерирующем эндартериите.

Опорных диафизарных культей бедра, как правило, не су­ществует и не может существовать, так как площадь попереч­ного сечения диафиза бедренной кости незначительна, а кожа бедра не приспособлена выносить длительную осевую на­грузку.

Ампутация по Гритти может быть заменена тендофасцио-пластической ампутацией по Каллендеру.

Тендофасциопластическая, надмыщелковая ампутация бед­ра по Каллендеру производится при некрозах дистального от­дела конечности вследствие облитерирующего эндартериита, при старческой или диабетической гангрене, после тяжелых травм конечности, когда невозможно выполнить костнопласти­ческую ампутацию по Гритти - Шимановскому.

Разрез кожи аналогичен разрезу при ампутации по Грит­ти - Шимановскому. Передний лоскут, содержащий надколен­ник, оттягивают кверху, надколенник удаляют таким образом, чтобы по возможности сохранить целость сухожилия четырех­главой мышцы бедра. Синовиальную оболочку сустава целе­сообразно иссечь.

Бедренную кость перепиливают через спонгиозную часть несколько проксимальнее бугорка приводящих мышц. Края бедренной кости закругляют рашпилем. Тщательный гемостаз. Сухожилие четырехглавой мышцы вместе с передним лоскутом фасции пришивают к надкостнице по задней поверхности бед­ренной кости и мышцам. При избытке кожи лоскут укорачи­вают. Послойно ушивают рану. Стеклянный или резиновый дренаж в наружный угол раны на 48 часов. Асептическая по­вязка. Швы удаляют на 11-12-й день.

Опороспособность культей после ампутации по Каллен-деру, как правило, ниже, чем после операции по Гритти - Ши­мановскому.

Полное вычленение бедра в тазобедренном суставе нежела­тельно. Если нет противопоказаний, лучше оставить в сустав­ной впадине головку бедренной кости.

Вычленение бедра в Ленинградском институте протезиро­вания производится следующим способом. После предвари­тельной перевязки бедренной артерии и вены под пупартовой связкой выкраивают задний кожно-апоневротический лоскут больших размеров выпуклостью вниз и меньших размеров пе­редний лоскут. Мышцы на уровне вершины большого вертела пересекают последовательно в одной плоскости, перевязывая сосуды, укорачивая нервы. Бедренная кость перепиливается на уровне вертела. Расслаивают мышцы над шейкой, вскры­вают капсулу сустава, костную культю захватывают щипцами и, вращая, освобождают от мышц, связок и капсулы. Удаляют

Головку с остатком бедренной кости. Окончательный гемостаз. Задний лоскут кожи подшивают к переднему. Рану дрени­руют. Рубец располагается по передней поверхности культи, а не по нижней, кроме того, культя не имеет избытка мягких тканей, главным образом мышц, что облегчает протезиро­вание.

Инвалид после вычленения может сидеть в протезе, нагру­жая нижнюю поверхность культи, которая не содержит руб­цов и покрыта кожей задней поверхности бедра, приспособлен­ной к давлению.

Наиболее частые ошибки при ампутациях

1. 
   При определении уровня ампутации пользуются ампута­
   ционными схемами, вследствие чего усечения производятся
   выше, чем это необходимо.
2. 
   Часто применяются круговой или гильотинный способы
   ампутации вместо лоскутного при диафизарных ампутациях
   голени и бедра.

При ампутациях на стопе и кисти стремятся выкроить по­дошвенный или соответственно ладонный лоскут для закрытия раны, что ведет к значительному укорочению рычага и резкому снижению функции оставшегося сегмента конечности.

1. 
   Кожа и мышцы пересекаются без учета сократимости
   их, что приводит к выстоянию кости и образованию конусной
   культи.
2. 
   Кости отпиливаются на одном уровне с пересеченными
   мягкими тканями. Малоберцовая кость перепиливается ди­
   стальнее большеберцовой или удаляется при ампутациях, ре-
   ампутациях и реконструктивных операциях без особых показа­
   ний. Гребень большеберцовой кости не сбивается, не сглажи­
   ваются неровности спилов костей.
3. 
   Недостаточно или вообще не укорачиваются крупные и
   кожные нервы.
4. 
   Для лигирования сосудов применяются шелковые, а не
   кетгутовые лигатуры (лигатурные свищи). Вместе с бедренной
   артерией лигируется внутренний кожный нерв бедра.
5. 
   Мышцы сшиваются над опилом костей.
6. 
   Небрежно сшивается кожа. По боковым поверхностям
   культи оставляется избыток кожи. Допускается натяжение
   кожи (краевые некрозы). Не применяются отсроченные швы
   и вытяжение кожи.
7. 
   Не проводятся меры профилактики контрактур, особенно
   коленного и тазобедренного суставов.

10. Производят ранние реампутации при наличии значи­
тельной инфильтрации тканей или обширных ран, что приводит
к резкому укорочению сегмента конечности.

^ ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ Пункция суставов

Показания - гемартроз и воспалительные острые и хро­нические процессы в суставах. Пункция суставов является ди­агностическим, а иногда даже лечебным методом, позволяет определить наличие и характер жидкости в суставе и тем са­мым своевременно установить необходимость радикальной опе­рации.

За последнее время пункции суставов широко применяют в сочетании с введением в сустав антибиотиков. При инфек­ционных артритах это дает эффективные результаты.

Пункции суставов осуществляются в операционной с со­блюдением всех правил асептики. Подготовка рук хирурга и ассистентов и обработка операционного поля больного произ­водятся, как для любой хирургической операции. Калибр иглы должен быть достаточно широк для того, чтобы насосать через нее густые массы гноя или тканевого распада. Вообще для пункции рекомендуется иметь как тонкие иглы (для обез­боливания), так и толстые и длинные диаметром до 3-4 мм, чтобы крошковатые при туберкулезных выпотах массы могли проходить через канюлю. Перед пункцией непременно нужно испробовать, проходима ли игла, надетая на шприц. Кроме того, необходимо иметь под рукой стерильные пробирки и предметные стекла для исследования полученного выпота.

Положение больного на столе. Как правило, лю­бой сустав пунктировать следует в лежачем положении боль­ного.

О без бол и в а ние-местное (0,25-0,5%-ный раствор но­вокаина).

Техника пункции. Никогда не следует пунктировать быстро, толчками; лучше проникать в суставную полость мед­ленным движением иглы. Если нет уверенности, что жидкость скопилась именно в полости сустава, надо, проколов кожу, слегка потянуть поршень шприца, создав в нем отрицательное давление. Такая предосторожность помогает избежать занесе­ния инфекции в сустав, ибо при параартикулярных абсцессах жидкость в шприце появится немедленно, еще до прокола кап­сулы сустава. Чтобы максимально опорожнить суставную по­лость, нужно перед окончанием пункции производить на область сустава умеренное давление (рис. 70).

По окончании пункции иглу быстро извлекают и отверстие от прокола закрывают на 4-5 дней стерильной марлей или кусочком ваты, смоченным в коллодии.

Исследование пунктата. Пунктат, полученный из сустава, сразу же подвергается макроскопическому осмотру сначала в шприце, а затем в пробирке. Медленно стекая по

Стенкам пробирки, пунктах оставляет след, позволяющий уло­вить особенности полученной жидкости. Более плотные комочки пунктата подвергаются микроскопическому исследованию на предметном стекле.

Уже простой осмотр пунктата невооруженным глазом мо­жет дать ценные диагностические сведения.

1. Если пунктат кроваво-красного цвета оставляет на стен-ках пробирки равномерный мутный розовый налет, не пропу­скающий света (эритроцитов), и если кровянистая жидкость в

Рис. 70. Пункция коленного сустава. Выдавливание содержимого суставной полости двумя руками.

Пробирке непрозрачна, то такие свойства пунктата характерны для гемартроза.

1. 
   При наличии пунктата кроваво-красного цвета, оста­
   вляющего на стенках пробирки жирные пятна и на своей по­
   верхности капли жира, можно думать о гемартрозе при вну­
   трисуставном переломе.
2. 
   Пунктат прозрачный розовато-желтого цвета характе­
   рен для старого гемартроза.
3. 
   Пунктат кроваво-красного цвета с розово-мутным нале­
   том и белыми комочками в виде хлопьев на стенке пробирки,
   а также наличие белых хлопьев, плавающих в жидкости, го­
   ворят о нагнаивающемся гемартрозе.
4. 
   Такого же цвета пунктат с прозрачным розовым нале­
   том на стенках пробирки, а также в виде прозрачного стол­
   бика жидкости в пробирке указывает на гемолиз крови (гемо­
   литический стрептококк).
5. 
   Желтоватый, прозрачный, слабо тягучий и, по сравнению
   с нормальной синовиальной жидкостью, малоклейкий пунктат
   характерен для серозного эксудата без признаков нагноения.

146

1. 
   Желтовато-мутный (лейкоцитоз) пунктат с изредка встре­
   чающимися белыми хлопьями на стенках пробирки и в стол­
   бике жидкости типичен для серозно-фибринозного эксудата
   (начало патологического процесса). Если при повторных пунк­
   циях мутность пунктата увеличивается, можно думать о про­
   грессировании нагноения (переход в эмпиему).
2. 
   Пунктат с примесью в большом количестве явного гноя
   указывает на эмпиему сустава.
3. 
   Грязно-серого цвета пунктат с примесью белковых кро­
   шек и хлопьев фибрина типичен для туберкулеза.

После макроскопического определения характера получен­ной при пункции сустава жидкости последняя как в пробирке, так и на предметном стекле подлежит микроскопическому ис­следованию в лаборатории.