Статья гипотонические кровотечения. Гипотоническое кровотечение

Гипотония и атония матки. Наиболее частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки, при которых нарушается послеродовой гемостаз и не происходит констрикции разорванных сосудов в области плацентарной площадки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки при этом реагируют на различные раздражители, но степень этих реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония -- обратимое состояние.

При атонии миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Мышцы матки не реагируют на раздражители. Наступает своеобразный "паралич" матки. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения.

К гипотонии и атонии матки предрасполагают чрезмерно молодой или пожилой возраст рожениц, нейроэндокринная недостаточность, пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц (перенесенные ранее воспалительные процессы, наличие рубцовой ткани, большое число предшествующих родов и абортов); перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод); стремительные или затянувшиеся роды при слабости родовой деятельности и длительной активации окситоцином; наличие обширной плацентарной площадки, особенно в нижнем сегменте. При сочетании нескольких из перечисленных выше причин наблюдаются выраженная гипотония матки и кровотечение.

Тяжелые формы гипотонии матки и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушениями гемостаза, протекающими по типу диссе-минированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). В связи с этим особое место занимают кровотечения, появляющиеся после шока различной этиологии (токсического, болевого, анафилактического), коллапса, связанного с синдромом сдавления нижней половой вены, или на

Мероприятия по остановке кровотечения при нарушении сократительной способности матки

Все мероприятия по остановке кровотечения проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии в такой последовательности.

1. Опорожнение катетером мочевого пузыря.
2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, применяя прием Креде--Лазаревича, выжимают из нее скопившиеся сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин). Хорошо зарекомендовал себя отечественный препарат ораксопростол. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.
3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл или при большой скорости кровотечения необходимо под наркозом произвести ручное обследование матки, во время которого удаляют ее содержимое (оболочки, сгустки крови), после чего производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке (рис. 22.8). Руку, находящуюся в матке, сжимают в кулак; на кулаке, как на подставке, наружной рукой через переднюю брюшную стенку массируют последовательно различные участки стенки матки, прижимая в то же время матку к лобковому симфизу. Одновременно с ручным обследованием матки внутривенно капельно вводят окситоцин (5 ЕД в 250 мл 5 % раствора глюкозы) с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки. В последующем проверяют тонус матки и внутривенно капельно вводят препараты, сокращающие матку.
4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000--1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и уд&тении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным.

В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий, препятствующих притоку крови к матке и вызывающих ее ишемию, тем самым усиливая сокращения матки. Этого добиваются прижатием брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку (рис. 22.9). Для усиления сокращений матки можно применять наложение клемм на шейку матки по Бакшееву. С этой целью шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3--4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую -- на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз.

Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление нисходящих ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то аборт-цанги постепенно убирают.

Хирургическое лечение при гипотонии матки должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии, инфузионно-трансфузионной терапии с применением современного наркоза, искусственной вентиляции легких.

Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превысившей 1300--1500 мл, а комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении с явным нарушением гемостаза, развитием ДВС-синдрома и геморрагического шока показана экстирпация матки. Во время операции (экстирпации или ампутации) следует дренировать брюшную полость, после экстирпации дополнительно оставляют незашитым влагалище. Перевязка сосудов матки как самостоятельный хирургический метод остановки кровотечения не получил распространения.

После экстирпации матки на фоне развернутой картины ДВС-синдрома возможно кровотечение из культи влагалища. В этой ситуации необходимо произвести перевязку внутренних подвздошных артерий.

Перспективным представляется метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.

фоне кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона), при эмболии околоплодными водами. Причиной гипотонии матки при указанных патологических состояниях является блокада сократительных белков матки продуктами деградации фибрина (фибриногена) или околоплодными водами (чаще эмболия связана с проникновением небольшого количества околоплодных вод, тромбопластин которых запускает механизм ДВС-синдрома).

Массивные кровотечения после родов могут быть проявлением синдрома полиорганной недостаточности, наблюдаемого при гестозах, экстрагени-тальной патологии. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки. Существует взаимосвязь между степенью тяжести общего состояния женщины и глубиной поражения матки.

Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. Кровь выделяется сгустками различной величины или вытекает струей. Кровотечение может иметь волнообразный характер: останавливается, вновь возобновляясь. Последовые схватки редкие и короткие. При осмотре матка дряблая, большого размера, верхняя граница ее доходит до пупка и выше. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки может восстанавливаться, но затем вновь возможна гипотония.

При атонии матка мягкая, тестова-тая, контуры ее не определяются. Матка как бы расплывается по брюшной полости. Дно ее доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Если не оказать своевременную помощь, быстро развивается клиническая картина геморрагического шока. Появляются бледность кожного покрова, тахикардия, гипотен-зия, похолодание конечностей. Количество теряемой родильницей крови не всегда соответствует тяжести заболевания. Клиническая картина во многом зависит от исходного состояния родильницы и от скорости кровотечения. При быстрой кровопотере геморрагический шок может развиться в считанные минуты.

Диагностика. С учетом характера кровотечения и состояния матки, диагностика гипотонии матки не представляет трудностей. В начале кровь выделяется со сгустками, в последующем она теряет способность к свертыванию. Степень нарушения сократительной способности матки можно уточнить при введении руки в ее полость во время ручного обследования. При нормальной моторной функции матки сила маточных сокращений отчетливо ощущается рукой, введенной в ее полость. При атонии сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения.

Дифференциальная диагностика обычно проводится между гипотонией матки и травматическими повреждениями родового канала. Сильное кровотечение при расслабленной большой и плохо контурируемой через переднюю брюшную стенку матке свидетельствует о гипотоническом кровотечении; кровотечение при плотной, хорошо сократившейся матке указывает на повреждения мягких тканей, шейки матки или влагалища, которые окончательно диагностируются путем осмотра с помощью влагалищных зеркал. Мероприятия по остановке кровотечения -- см. с. 587--588.

Профилактика. В послеродовом периоде профилактика кровотечения включает в себя следующее.

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с искусственными абортами и невынашиванием.
2. Рациональное ведение беременности, профилактика гестозов и осложнений беременности, полноценная психофизиопрофилактическая подготовка к родам.
3. Рациональное ведение родов: правильная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности, обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.
4. Рациональное ведение последового периода, профилактическое введение медикаментозных средств, вызывающих сокращение матки, начиная с конца периода изгнания, включая последовый период и первые 2 ч раннего послеродового периода.
5. Повышение сократительной способности послеродовой матки.

Обязательны опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки, тщательный учет количества теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

Гипотоническое кровотечение в акушерстве считается осложнением раннего послеродового периода. Потеря крови до 250 мл является физиологической и не требует медикаментозного возмещения. Гипотоническое кровотечение часто встречается в раннем периоде после родов, что связано с нарушением способности матки к сокращению. Именно кровотечения остаются главной причиной неотложных состояний в акушерстве и гинекологии.

Гипотоническое кровотечение: суть

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде характеризуется ощутимым снижением тонуса матки, ее способности сокращаться. Активное тромбообразование и ретракция миометрия в месте отслоения плаценты препятствуют развитию маточных кровотечений в раннем периоде. В норме через 2,5 часа после родов формируются прочные сгустки, которые сформированы в сосудистой стенке. Ранний послеродовой период длится приблизительно 2 часа после рождения ребенка и до момента отхождения плаценты. Среди факторов, из-за которых возникают кровотечения, выделяют:

Гипотонию матки – неспособность миометрия эффективно сокращаться;
Атонию матки – полная утрата способности к сокращению, ответа на раздражители не определяется.

Состояние достаточно сложное, требующее внимания со стороны персонала. Роженица должна говорить о малейших изменениях своего состояния. Контакт между доктором и пациенткой обязательно должен состояться. Мониторинг таких больных ведется круглосуточно.

Причины развития гипотонических кровотечений

На протяжении 30 минут после рождения ребенка, без помощи врача должна отслоиться плацента. На этом месте появляется рана эндометрия в матке, которая может привести к развитию кровопотери. Зачастую причинами ранних послеродовых кровотечений становятся нарушения сократимости матки. Этому состоянию способствуют:

Болезни крови беременной – гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура.
Родовые травмы – разрыв влагалища, шейки или тела матки.
Воспалительные заболевания матки, которые связаны с абортами, опухолями (фибромиома), патологическими родами.
Перенесенные ранее операции – кесарево сечение, аборты, выскабливание полости матки.
Большой плод, многоводие, многоплодие.
Врожденная недоразвитость матки – инфантилизм, гипофункция или поликистоз яичников, фетоплацентарная недостаточность.
Сопутствующие болезни – сахарный диабет 1 типа, гипертиреоз, гипотиреоз, гипертоническая болезнь.
Слабость родовой деятельности, бесконтрольное введение окситоцина, эклампсия.
Предлежание плаценты, преждевременное отхождение плаценты, плотное прикрепление и задержка отхождения плаценты больше 30 минут.

Отделение последа происходит на протяжении первого получаса по окончании родов. Повышают риск развития кровопотери ручное удаление плаценты, неполное отслаивание ее оболочек, выскабливание полости матки. Гипотоническое кровотечение возникает наиболее часто, если плацента расположена у дна или около шейки матки. Это происходит вследствие нарушения сокращения маточных артерий и вен, а также миометрия в этой зоне.

Симптомы гипотонических кровотечений

Постоянное или периодическое выделение крови с половых органов – главный признак гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Роженицу тревожит общая слабость, сухость во рту, головокружение, тошнота. При осмотре гинекологом обнаруживается бледность кожи, тахикардия, снижение давления до 90/50 мм рт. ст. Кровотечение может быть двух видов:

Молниеносное, которое появляется сразу после рождения ребенка, интенсивное (за несколько минут > 1000 мл), матка не способна сокращаться, нарастает клиника геморрагического шока.
Умеренное, когда гипотонические кровотечения в раннем послеродовом периоде появляются с первыми маточными сокращениями, выделяется кровь со сгустками, характерно чередование гипотонии матки с восстановлением тонуса, остановкой и продолжением кровопотери.

Состояние роженицы зависит от интенсивности утраты крови, своевременного обнаружения и лечения этого осложнения. Кровопотеря больше 1% от массы тела в акушерстве расценивается как патологическая. Она требует ликвидации главной причины, восстановления ОЦК, а в тяжелых случаях переливания крови. При этом может развиться геморрагический шок с потерей сознания и ДВС-синдром, что зачастую приводят к необратимым последствиям.

Геморрагический шок проявляется выраженной слабостью, головокружением, потемнением в глазах, рвотой, а при продолжающейся кровопотере – утратой сознания и комой. Резко учащается пульс до 100–120, появляется гипотония, одышка, цианоз кожи конечностей, исчезает диурез. Молниеносная потеря крови способствует развитию сердечной и почечной недостаточности. Лечение необходимо проводить в условиях реанимационного отделения.

ДВС-синдром возникает, когда гипотоническое кровотечение после физиологических родов не удается успешно ликвидировать. Истощается функция системы свертываемости, уменьшается количество тромбоцитов, увеличивается время ретракции (сокращения) сгустка. Этот синдром проявляется продолжающимся маточным кровотечением, которое невозможно остановить, гипотонией, тахикардией, потерей сознания, а в критических случаях – ТЭЛА (при этом образовываются тромбы в легочных артериях) и остановкой сердца.

Лечение

Лечение гипотонических и атонических кровотечений предназначено для восстановления способности матки к сокращению и борьбы с острым малокровием. Неотложная помощь проводится в родильном зале акушером, гинекологом и реаниматологом. Для этого применяют консервативные и хирургические методы. Каждый из них разработан для борьбы с гипотонией, остановки гипотонического кровотечения в раннем периоде, восстановления ОЦК.

Если кровотечение продолжается, а гемодинамические показатели ухудшаются – исполняют лапаротомию под общим наркозом. В случае глубокого разрыва матки выполняют ее ампутацию (оставляют шейку и придатки матки), а при атоническом кровотечении – экстирпацию матки (полное удаление). Одновременно переливают свежезамороженную плазму, эритроцитную массу, а в критических случаях – фактор VII свертываемости крови. Лечение осуществляется в реанимационном отделении, где проводится мониторинг ЦВД, артериального давления, диуреза и коррекция кровопотери.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Причинами кровотечения в III периоде родов являются:

1) нарушение отделения и выделения последа из матки;

2) травмы мягких тканей родовых путей;

3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.

Особую роль в задержке отделения плаценты играют различные виды патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное (рис. 60), истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.

Наиболее часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или различных

Рис. 60. Частичное плотное прикрепление плаценты

дистрофических изменений губчатый слой рубцово перерождается, изза чего разрыв тканей в нем в III периоде родов невозможен, и плацента не отделяется.

В некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно, компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один или более) плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки (placenta accreta) или иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, иplacenta percreta - прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки. Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при пороках развития матки, новообразованиях матки.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии плотного прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли. При истинном приращении плаценты невозможно отделить плаценту от стенки матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом исследовании матки.

Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты.

Причиной кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму «песочных часов», что затрудняет выделение последа.

Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-

бое захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III периода родов. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению плаценты.

Клиническая картина. При нарушении отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают. При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют. Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.

Кровотечения порой обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Такие чаще наблюдаются при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают веточки шеечных сосудов. Кровотечение при этом начинается сразу после рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно также кровотечение из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение, если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalis или a. pudenda. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды.

В случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом (рис. 61).

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка прорастания.

Рис. 61. Ручное отделение плаценты и выделение последа

Тщательно обследуются стенки матки для выявления добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови. После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружновнутренний дозированный массаж матки на кулаке.

При подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить отделение ее и произвести ампутацию или экстирпацию матки. Последствиями чрезмерного усердия при попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное кровотечение и разрыв матки.

Диагностика. Основные клинические проявления: кровотечение возникает сразу после рождения ребенка; несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся, кровь вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.

Лечение. Лечебные мероприятия должны быть четко направлены на отделение плаценты и выделение последа.

Последовательность мероприятий при кровотечении в III периоде родов

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Пункция или катетеризация локтевой вены.

3. Определение признаков отделения плаценты:

1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе;

2) при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

3) при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение сокращающих матку средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При продолжающемся кровотечении на фоне введения сокращающих матку средств, плазмы для коррекции гемостаза показана экстирпация матки после перевязки внутренних подвздошных артерий.

4. Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем восстановления целостности тканей.

кровотечение в раннем послеродовом периоде

Причинами кровотечения, которое начинается после рождения последа, бывают разрывы матки или мягких тканей родовых путей, дефекты гемостаза, а также задержка частей последа в полости матки (дольки плаценты, оболочки), что препятствует нормальному сокращению матки и способствует кровотечению. Диагностика проводится на основании тщательного осмотра последа сразу после рождения с целью определения дефекта тканей. При обнаружении дефекта тканей плаценты, оболочек, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможно наличие оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или возникновении сомнения в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое.

Гипотоническое и атоническое кровотечение. Частыми причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония и атония матки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение сократительной способности; мышцы матки реагируют на различные раздражители, но степень реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония матки - обратимое состояние. При атонии матки миометрий полностью теряет тонус и сократительную способность. Атония матки встречается чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения. Причины гипотонии и атонии матки: пороки развития матки, миома, дистрофические изменения мышц, перерастяжение матки во время беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод), стремительные или затянувшие роды при слабости родовой деятельности, наличие обширной плацентарной площадки, особенно в

нижнем сегменте, пожилой или молодой возраст, нейроэндокринная недостаточность. Тяжелые формы гипотонии и массивные кровотечения, как правило, сочетаются с нарушением гемостаза, протекающим по типу ДВС-синдрома. Массивные кровотечения могут быть проявлением полиорганной недостаточности. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения, кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки.

Клиническая картина. Основным симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая, контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается клиническая картина геморрагического шока.

Диагностика не представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками, впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.

Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.

1. Опорожнение мочевого пузыря.

2. При кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.

3. При продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом производят ручное обследование матки, а также дозированный наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как матка сократится, руку извлекают из матки.

4. При продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл, следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих мето-

дов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.

Таблица 16

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений

В процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий: прижатие брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, наложение клемм по Бакшееву на шейку матки; на боковые стенки накладывают по 3-4 абортцанга, матку смещают вниз.

Если операция выполнена быстро при кровопотере, не превышающей 1300-1500 мл, и комплексная терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся кровотечении и развитии ДВС-синдрома, геморрагического шока показаны экстирпация матки, дренирование брюшной полости, перевязка внутренних подвздошных артерий. Перспективным является метод остановки кровотечения путем эмболизации маточных сосудов.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.

2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.

3. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

4. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые 2 ч после родов.

5. Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (греч, hypo- + tonos напряжение) - маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. Кровотечения этого генеза могут возникать при отделении плаценты или после ее рождения, а также при задержке в полости матки частей плодного яйца (см. Аборт , Последовый период , Послеродовой период).

Этиология

Основная причина Г. к. - гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению маточного кровотечения при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует.

Степень реакции нервно-мышечного аппарата матки на механические, физ. и фармакол, раздражители, как правило, не адекватна силе раздражителя. Можно наблюдать парадоксальные реакции, при которых сильный или продолжительный раздражитель вызывает небольшой механический ответ (сокращение), а слабый - более высокую ответную реакцию.

Гипотония матки чаще является следствием: а) недостаточной стимуляции матки и систем ее регуляции гормонами фетоплацентарного комплекса; б) торможения отдельных звеньев генетического кода, ответственных за включение нормальной сократительной функции матки в родах и обеспечение энергией этого процесса; в) морфол, неполноценности матки (недостаточное развитие ее структур ко времени родов, рубцы, очаги воспаления, перерастяжением преждевременная инволюция внутриорганных нервных структур миометрия). Г. к. возникают чаще у рожениц, у которых роды осложняются слабостью схваток, поздним токсикозом, перерастяжением матки и эндометритом, а также при оперативных методах родоразрешения.

Г. к. в последовом и раннем послеродовом периоде не носят постоянного характера. Кровь выделяется из матки небольшими порциями, чаще в виде сгустков, особенно при отделении плаценты по методу Кюстнера-Чукалова (см. Последовый период), Первые порции крови при неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки скапливаются в ее полости и влагалище, не выделяясь полностью силой сокращения матки. Их можно удалить из матки выдавливанием, если к этому имеются соответствующие показания. Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, в результате чего применение методов отделения плаценты и восстановления моторной функции матки в значительной степени запаздывает.

Гипотония матки и как следствие этого кровотечение нередко исчезают без всякого вмешательства при очень бережном ведении третьего периода родов. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут способствовать развитию Г. к.

Г. к. в раннем послеродовом периоде могут быть продолжением кровотечений последового периода или возникнуть самостоятельно при неправильном, чрезмерно активном ведении третьего периода родов. Эти кровотечения имеют волнообразный характер и могут не вызывать настороженности у акушера, ведущего роды. Как правило, при обследовании матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. После выдавливания сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) исходное положение матки (в нижней части брюшной полости) сравнительно быстро восстанавливается.

Степень нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в ее полость для массажа на кулаке. При нормальной моторной функции матки введенной в ее полость рукой отчетливо ощущается сила сокращения миометрия. При гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения; при атонии - сокращения отсутствуют, матка не реагирует на механические раздражения.

Лечение

Лечение Г. к. должно быть направлено на быстрейшее восстановление нормальной моторной функции матки. При Г. к., связанном с задержкой в полости матки частей плодного яйца, показано срочное удаление их рукой или с помощью большой тупой кюретки (см. Выскабливание, матки). Если патологическое кровотечение возникло в последовом периоде (кровопотеря 400 мл и более), надо немедленно приступить к выжиманию плаценты, а при безуспешности - к ручному отделению и ее удалению вместе с оболочками. Не следует применять в последовом периоде многократно методики наружного выжимания плаценты, т. к. они не гарантируют ее удаления, а в то же время ухудшают сократительную функцию матки и увеличивают кровопотери). Отделение и выделение плаценты в большинстве случаев приводит к восстановлению сокращений матки и остановке кровотечения, т. к. ее удаление устраняет блокирующее влияние на моторную функцию матки плацентарного прогестерона. Рука, введенная в матку, не должна извлекаться сразу после удаления плаценты. Необходимо убедиться в восстановлении нормальных сокращений миометрия матки. При наличии гипотонии проводится массаж матки на кулаке (рис. 1). Для этого матка смещается кулаком введенной руки кпереди, а второй рукой производят легкие ее поглаживания через покровы передней брюшной стенки. Массаж должен проводиться бережно. Грубое механическое раздражение матки может привести к ее травме и появлению обширных крупноочаговых кровоизлияний, которые резко ухудшат ее и так нарушенную сократительную функцию. Одновременно с этим для стимуляции сокращения матки показано введение окситоцина или питуитрина (5-10 ЕД подкожно или непосредственно в миометрий). Хороший эффект оказывают эрготамин, эргометрин, эрготал и др. Передозировка указанных препаратов может вызвать парадоксальную реакцию миометрия матки, т. е. еще больше ухудшить ее сократительную функцию. Иногда хороший эффект - усиление сократительной функции матки - наблюдается после помещения на низ живота пузыря со льдом. Рефлекторное сокращение матки при Г. к. можно также вызвать раздражением рецепторных полей шейки матки. Для этого в задний свод влагалища вводится на корнцанге тампон, смоченный эфиром. В комплексе с другими мероприятиями иногда хороший эффект оказывает поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Для этой цели используют толстый кетгут. Шов снимается через 12-20 час. Предложены также различные методы электростимуляции матки. М. И. Медведева использовала для целей стимуляции переменный ток напряжением 5-10 в, а 3. А. Чиладзе - разряд постоянного тока напряжением 4000 в. При продолжающемся кровотечении показано применение метода Бакшеева, при к-ром с помощью окончатых щипцов (3-4 с каждой стороны) производится клеммирование боковых отделов матки. Одна бранша зажима вводится в полость матки, а другая в боковой свод на область сосудистого пучка (рис. 2). При сдавлении сосудов уменьшается, а иногда полностью прекращается кровотечение. Хороший эффект достигается и при сдавлении маточных сосудов зажимами, наложенными на область параметрия через боковые своды влагалища (метод Генкеля - Тиканадзе). И. Е. Тиканадзе предложил заменить щипцы Мюзе кишечными зажимами, на которые надевают резиновые трубочки, что почти полностью исключает возможность повреждения тканей влагалища, сосудов, мочеточника и мочевого пузыря. Тампонада матки при Г. к. мало эффективна. При продолжающемся кровотечении необходимо применять механические методы его остановки: метрогемостат по Роговенко, а также различные приемы, направленные на сдавление брюшной аорты. Г. к. при кровопотерях, превышающих 500-600 мл, могут привести к нарушению гемодинамики, а при продолжающемся кровотечении и недостаточном восполнении объема потерянной крови явиться даже причиной гибели больных. При кровопотере свыше 400 мл и более показано переливание свежеконсервированной крови. Восполнение кровопотери плазмозаменителями или кровью длительных сроков хранения может привести к гипофибриногенемии и к усилению кровотечения даже при хорошо сократившейся матке. При атоническом кровотечении, к-рое возникает вследствие полной потери тонуса миометрия, консервативные мероприятия не эффективны. Показано хирургическое лечение: перевязка сосудов матки и экстирпация матки (см.).

Прогноз благоприятный при своевременно начатых лечебных мероприятиях.

Профилактика

Профилактика - проведение комплекса мероприятий по оздоровлению беременных, предупреждение абортной травмы и эффективное лечение воспалительных процессов матки, рациональное питание беременных, применение мероприятий по предупреждению слабости родовой деятельности, а при ее развитии - эффективное лечение. С целью предупреждения развития Г. к. у рожениц со слабой родовой деятельностью и другой акушерской патологией (многоводие, многоплодие, крупный плод и т. д.) в конце второго периода родов внутривенно капельно вводят 1-2 ЕД окситоцина на физиол, р-ре или 5% р-ре глюкозы. Для усиления энергетических процессов в мышечной ткани больным назначают кислород, внутривенное введение 40% р-ра глюкозы, 10% р-ра глюконата кальция и 1% р-ра сигетина.

Библиография: Бакшеев Н. С. Маточные кровотечения в акушерстве, Киев, 1970, библиогр.; О р л о в Р. С. и др. Регуляторные механизмы клеток гладкой мускулатуры и миокарда, Л., 1971, библиогр.; «Персианинов Л. С. Акушерский семинар, т. 1, Ташкент, 1973 библиогр.