К процедуре гемотрансфузии (переливанию крови, плазмы) нельзя относится беспечно. Для того чтобы манипуляция принесла ожидаемую терапевтическую пользу, важно правильно подобрать донорский материал и подготовить реципиента.

Успешность проведения данной манипуляции зависит от ряда незаменимых факторов. Весомую роль играет тщательность предварительной оценки показаний к гемотрансфузии, правильная поэтапность выполнения операции. Несмотря на развитие современной трансфузиологии, со стопроцентной долей вероятности исключить риск такого последствия переливания плазмы крови, как летальный исход, невозможно.

Вкратце об истории манипуляции

В Москве, начиная с 1926 года, функционирует НМИЦ гематологии - ведущий научный центр России. Оказывается, первые попытки переливания крови были зафиксированы еще в средневековье. Преимущественная часть из них успехом не увенчалась. Причиной тому можно назвать практически полное отсутствие научных знаний в области трансфузиологии и невозможность установления групповой и резус-принадлежности.

Переливание плазмы крови при несовместимости антигенов обречено на смерть реципиента, поэтому в наши дни от практики введения цельной крови врачи отказались в пользу имплантации ее отдельных составляющих. Этот метод считается более безопасным и эффективным.

Риски для реципиента

Даже если переливание крови чем-то напоминает введение физраствора или медикаментов капельным путем, эта процедура является более сложной. Гемотрансфузия - это манипуляция, приравненная к трансплантации биологической живой ткани. Имплантируемые материалы, в том числе и кровь, содержат множество разнородных клеточных составляющих, которые несут чужеродные антигены, белки, молекулы. Идеально подобранная ткань ни при каких условиях не будет идентичной с тканями пациента, поэтому риск отторжения присутствует всегда. И в данном смысле ответственность за последствия переливания плазмы крови лежат исключительно на плечах специалиста.

Любое вмешательство несет в себе риски, не зависящие ни от квалификации врача, ни от предварительной подготовки к процедуре. При этом на любом этапе переливания плазмы (пробы или непосредственной инфузии) недопустимо поверхностное отношение медперсонала к работе, спешка или отсутствие достаточного уровня квалификации. В первую очередь врач должен убедиться, что без этой манипуляции не обойтись. При наличии показаний к переливанию плазмы доктор должен быть уверен, что исчерпаны все альтернативные способы терапии.

Кому показана гемотрансфузия

Данная манипуляции преследует четкие цели. В большинстве случаев вливание донорского материала обусловлено необходимостью восполнения потерянной крови при обширных кровотечениях. Также гемотрансфузия может быть единственным способом повышения уровня тромбоцитов для улучшения показателей свертываемости. Исходя из этого, показаниями к переливанию плазмы крови являются:

• смертельно опасная кровопотеря;
• шоковое состояние;
• анемия тяжелой степени;
• подготовка к плановому хирургическому вмешательству, предположительно сопровождающемуся внушительными кровопотерями и осуществляемому с использованием приборов для искусственного кровообращения (операции на сердце, сосудах).

Эти показания являются абсолютными. Кроме них, послужить поводом к проведению гемотрансфузии может сепсис, заболевания крови, химическое отравление организма.

Переливание для детей

Возрастных ограничений к проведению гемотрансфузии нет. При объективной необходимости манипуляцию могут назначить и новорожденному. Переливание плазмы крови в раннем возрасте имеет аналогичные показания. Кроме того, при выборе метода лечения решение в пользу гемотрансфузии принимается в случае стремительного прогрессирования болезни. У детей первого года жизни переливание крови может быть вызвано желтухой, увеличением размеров печени или селезенки, а также повышением уровня эритроцитов.

Основным аргументов в пользу данной манипуляции считают показатель билирубина. Например, если у новорожденного он превышает 50 мкмоль/л (материал для исследований берут из за состоянием малыша начинают пристально следить, так как данное нарушение сигнализирует о необходимости введения донорской крови в ближайшем будущем. Врачи следят не только за показателями билирубина, но и за скоростью его накопления. Если она значительно превосходит норму, ребенку назначают гемотрансфузию.

Противопоказания

Определение противопоказаний — не менее важный этап в процессе подготовки к процедуре. Согласно правилам переливания плазмы крови, основными препятствиями к данной манипуляции относятся:

• сердечная недостаточность;
• перенесенный в недавнем прошлом инфаркт миокарда;
• ишемическая болезнь сердца;
• врожденные сердечные пороки;
• бактериальный эндокардит;
• гипертонический криз;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• тромбоэмболический синдром;
• отек легких;
• гломерулонефрит на стадии обострения;
• печеночная и почечная недостаточность;
• склонность к аллергии на множество раздражителей;
• бронхиальная астма.

В некоторых случаях, когда трансфузия - единственный способ сохранить больному жизнь, отдельные противопоказания могут игнорироваться. При этом ткани реципиента и донора с целью подтверждения совместимости должны пройти множество проб. Переливанию плазмы также должна предшествовать комплексная диагностика.

Донорская кровь для аллергиков

Для человека, страдающего аллергическими реакциями, действуют иные правила переливания плазмы. Непосредственно перед манипуляцией пациенту необходимо пройти курс десенсибилизирующей терапии. Для этого внутривенно вводят «Хлорид кальция», а также антигистаминные средства «Супрастин», «Пипольфен», гормональные препараты. Чтобы снизить риск ответной аллергической реакции на чужой биоматериал, реципиенту вводят минимально необходимое количество крови. Здесь акцент делается не на количественных, а на ее качественных показателях. В плазме для переливания оставляют только те составляющие, которых не достает больному. При этом объем жидкости восполняют за счет кровезаменителей.

Биоматериал для трансфузии

В качестве жидкости для переливания могут быть использованы:

• цельная донорская кровь, что применяется крайне редко;
• эритроцитная масса, содержащая мизерное количество лейкоцитов и тромбоцитов;
• тромбоцитарная масса, которая может сберегаться не более трех дней;
• свежезамороженная плазма (к переливанию прибегают в случае осложненной стафилококковой, столбнячной инфекции, ожогов);
• компоненты для улучшения показателей свертывания.

Введение цельной крови зачастую оказывается нецелесообразным ввиду большого расхода биоматериала и высочайшего риска отторжения. К тому же, пациент, как правило, нуждается в конкретно недостающих компонентах, смысла в том, чтобы «нагружать» его дополнительными чужеродными клетками, нет. Цельную кровь переливают в основном при операциях на открытом сердце, а также в экстренных случаях при опасных для жизни кровопотерях. Введение трансфузионной среды может осуществляться несколькими способами:

• Внутривенное восполнение недостающих составляющих крови.
• Обменное переливание - часть крови реципиента заменяют донорской жидкой тканью. Данный метод актуален при интоксикациях, заболеваниях, сопровождающихся гемолизом, острой почечной недостаточностью. Чаще всего осуществляется переливание свежезамороженной плазмы.
• Аутогемотрансфузия. Подразумевается вливание собственной крови пациента. Такую жидкость собирают при кровотечениях, после чего материал очищают и консервируют. Такой вид гемотрансфузии актуален для больных с редкой группой, при которой возникают сложности с поиском донора.

О совместимости

Переливание плазмы или цельной крови подразумевает использование материалов одной группы, совпадающих по резус-принадлежности. Но, как известно, у любого правила есть исключение. Если подходящей донорской ткани нет, в экстренной ситуации больным с IV группой разрешено вводить кровь (плазму) любой группы. При этом важно соблюдать только совместимость резус-факторов. Еще одна интересная особенность касается крови I группы: пациентам, нуждающимся в восполнении объема эритроцитов, 0,5 л этой жидкой ткани могут заменить 1 л отмытых эритроцитов.

До начала процедуры персонал должен убедиться в пригодности трансфузионной среды, проверить срок годности материала, условия его хранения, герметичность емкости. Оценить важно и внешний вид крови (плазмы). Если в жидкости присутствуют хлопья, странные примеси, свертки, пленка на поверхности, вводить ее реципиенту нельзя. Перед непосредственным проведением манипуляции специалист обязан еще раз уточнить группу и резус-фактор крови донора и больного.

Подготовка к переливанию

Процедура начинается с формальностей. В первую очередь больной должен ознакомиться с вероятными рисками данной манипуляции и подписать все необходимые документы.

Следующий этап - проведение первичного исследования групповой принадлежности и резус-фактора крови по системе АВО с применением цоликлонов. Полученные сведения фиксируются в специальном регистрационном журнале медучреждения. Затем изъятый образец ткани отправляют в лабораторию для уточнения фенотипов крови по антигенам. Результаты исследования указываются на титульном листе истории болезни. Для больных, имеющих в анамнезе осложнения переливания плазмы или других компонентов крови, а также беременных и новорожденных трансфузионную среду подбирают индивидуально в лаборатории.

В день проведения манипуляции у реципиента берут кровь из вены (10 мл). Половину помещают в пробирку с антикоагулянтом, а остальную отправляют в емкость для проведения ряда анализов и биологических проб. При переливании плазмы или любых других компонентов крови, помимо проверки по системе АВО, материал тестируют на предмет индивидуальной совместимости по одному из методов:

• конглютинации с полиглюкином;
• конглютинации с желатином;
• непрямой реакции Кумбса;
• реакции на плоскости при комнатной температуре.

Это основные виды проб, какие проводят при переливании плазмы, цельной крови или ее отдельных компонентов. Другие анализы назначаются больному по усмотрению врача.

С утра нельзя ничего есть обоим участникам процедуры. Переливание крови, плазмы совершают в первой половине дня. Реципиенту рекомендуется очистить мочевой пузырь и кишечник.

Как проходит процедура

Сама по себе операция не представляет собой сложного вмешательства, требующего серьезного технического оснащения. Для обменного переливания крови пунктируют подкожные сосуды на руках. Если предстоит долгая трансфузия, используют крупные артерии - яремную или подключичную.

Перед тем, как приступить к непосредственному вливанию крови, доктор не должен иметь ни малейших сомнений в качестве и пригодности внедряемых компонентов. Обязательно проводится детальный осмотр контейнера и его герметичность, корректность оформления сопроводительных документов.

Первым этапом при переливании плазмы крови является однократное введение 10 мл трансфузионной среды. Жидкость вводится в кровоток реципиенту неспешно, при оптимальной скорости 40-60 капель в минуту. После вливания пробных 10 мл донорской крови за состоянием больного наблюдают в течение 5-10 минут. повторяют дважды.

Опасными признаками, которые указывают на несовместимость биоматериалов донора и реципиента, являются внезапная одышка, учащение сердцебиения, сильное покраснение кожи лица, снижение артериального давления, удушье. В случае появления такой симптоматики манипуляцию останавливают и сразу же оказывают больному необходимую лечебную помощь.

Если никаких негативных изменений не произошло, приступают к основной части гемотрансфузии. Одновременно с поступлением в организм человека компонентов крови необходимо следить за температурой его тела, осуществлять динамический кардиореспираторный мониторинг, контролировать диурез. Скорость введения крови или ее отдельных компонентов зависит от показаний. В принципе допускается струйное и капельное введение со скоростью около 60 капель ежеминутно.

В ходе переливания крови иглу может застопорить тромб. В этом случае нельзя проталкивать сгусток в вену. Процедуру приостанавливают, тромбированную иглу извлекают из кровеносного сосуда и заменяют ее новой, которую уже вводят в другую вену и восстанавливают подачу жидкой ткани.

После трансфузии

Когда все необходимое количество донорской крови поступит в организм пациента, в емкости оставляют немного крови (плазмы) и хранят ее на протяжении двух-трех дней в холодильнике. Это необходимо на тот случай, если у больного внезапно возникнут посттрансфузионные осложнения. Препарат позволит выявить их причину.

Основная информация о манипуляции заносится в историю болезни. В документах отмечается объем введенной крови (ее компонентов), состав, результат предварительных проб, точное время манипуляции, описание самочувствия пациента.

После процедуры больному нельзя сразу вставать. Последующие несколько часов придется провести лежа. За это время медперсонал должен тщательно следить за сердцебиением, температурными показателями. Спустя сутки после вливания, реципиент сдает анализы мочи и крови.

Малейшее отклонение в самочувствии может говорить о непредвиденных негативных реакциях организма, отторжении донорской ткани. При учащении сердцебиения, резком снижении давления и болезненности в груди пациента переводят в отделение реанимации или интенсивной терапии. Если в течение следующих четырех часов после переливания плазмы или других компонентов крови у реципиента не повышается температура тела, а показатели давления и пульса находятся в пределах нормы, можно говорить об успешном проведении манипуляции.

Какие могут быть осложнения

При соблюдении верного алгоритма и правил переливания крови процедура абсолютно безопасна для человека. Малейшая погрешность может обойтись человеческой жизни. Так, например, при попадании воздуха через просвет сосудов возможно развитие эмболии или тромбоза, которые проявляются нарушениями дыхания, синюшностью кожных покровов, резкими падением артериального давления. Подобные состояния требуют проведения экстренных реанимационных мероприятий, так как являются смертельно опасными для пациента.

Посттрансфузионные осложнения, о которых было сказано выше, крайне редко угрожают жизни и зачастую представляют собой аллергическую реакцию на компоненты донорской ткани. Справиться с таковыми помогают антигистаминные средства.

Более опасным осложнением, имеющим фатальные последствия, является несовместимость крови по группе и резусу, в результате которой происходит разрушение эритроцитов, наступает полиорганная недостаточность и смерть больного.

Бактериальное или вирусное инфицирование во время процедуры - сравнительно редкое осложнение, но все же полностью исключать его вероятность нельзя. Если трансфузионная среда хранилась не в карантинных условиях, а при ее заготовке не были соблюдены все правила стерильности, минимальный риск заражения гепатитом или ВИЧ все же имеет место.

ПЛАЗМА

Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов. Нормальный объем плазмы составляет около 4 % общей массы тела (40-45 мл/кг). Компоненты плазмы поддерживают нормальный объем циркулирующей крови и ее жидкое состояние. Белки плазмы определяют ее коллоидно-онкотическое давление и баланс с гидростатическим давлением; они же поддерживают в равновесном состоянии системы свертывания крови и фибринолиза. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и кислотно-щелочное равновесие крови.

В лечебной практике используются плазма свежезамороженная, нативная, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, гамма-глобулины, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы.

ПЛАЗМА СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ

Под плазмой свежезамороженной понимается плазма, в течение 4-6 часов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры - 30°С за час. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до года) хранение. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания.

Желательно, чтобы плазма свежезамороженная соответствовала следующим стандартным критериям качества : количество белка не менее 60 г/л, количество гемоглобина менее 0,05 г/л, уровень калия менее 5 ммоль/л. Уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы. Результаты анализов на маркеры сифилиса, гепатитов В и С, ВИЧ - отрицательны.

Объем плазмы свежезамороженной , полученный методом центрифугирования из одной дозы крови, составляет 200-250 мл. При проведении двойного донорского плазмафереза выход плазмы может составить 400-500 мл, аппаратного плазмафереза - не более 600 мл.

Хранят при температуре - 20° С. При такой температуре ПСЗ может храниться до 1 года . В течение этого времени в ней сохраняются лабильные факторы системы гемостаза. Непосредственно перед переливанием ПСЗ оттаивают в воде при температуре +37 - +38° С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует переливанию через стандартные пластикатные системы, имеющие фильтры. Появление значительной мутности, массивных сгустков, свидетельствуют о недоброкачественности плазмы, и ее переливать нельзя.

Размороженная плазма до переливания может сохраняться не более 1 часа . Повторное ее замораживание недопустимо.

Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ 0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как плазма свежезамороженная представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях плазмы свежезамороженной (более 1 л) резус совместимость обязательна. Совместимость по минорным эритроцитарным антигенам не требуется. При переливании ПСЗ проба на групповую совместимость не проводится. (?)

В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы свежезамороженной допускается переливание плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.

Показания и противопоказания к переливанию плазмы свежезамороженной:

• - острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий;
• - острая массивная кровопотеря (более 30 % объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
• - болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);
• - передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);
• - при выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;
• - коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.
• - при ожоговой болезни во всех клинических фазах;
• - при гнойно-септических процессах;

Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парэнтерального питания. С осторожностью следует назначать переливание плазмы свежезамороженной у лиц с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.

Особенности переливания плазмы свежезамороженной. Переливание плазмы свежезамороженной осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний - струйно или капельно, при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом - струйно. Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера или бутылки.

При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови). Первые несколько минут после начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций. плазма свежезамороженная нативная криопреципитат

Объем переливаемой СЗП зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом показано введение не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов плазмы свежезамороженной под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300-400 мл) плазмы.

При острой массивной кровопотере (более 30 % объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее 25-30 % всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800-1000 мл.

При хроническом ДВС-синдроме , как правило, сочетают переливание плазмы свежезамороженной с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной - не менее 600 мл.

При тяжелых заболеваниях печени , сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4-8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5-10 мл/кг).

Возможность длительного хранения плазмы свежезамороженной позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор - один реципиент", что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.

Реакции при переливании плазмы свежезамороженной. Наиболее тяжелым риском при переливании плазмы свежезамороженной, является возможность передачи вирусных и бактериальных инфекций . Именно поэтому сегодня уделяется большое внимание методам вирусной инактивации плазмы свежезамороженной (карантинизация плазмы в течение 3-6 месяцев, обработка детергентом и др.).

Кроме того, потенциально возможны иммунологические реакции , связанные с наличием антител в плазме донора и реципиента. Наиболее тяжелая из них - анафилактический шок, клинически проявляющийся ознобом, гипотонией, бронхоспазмом, загрудинными болями. Как правило, подобная реакция обусловлена дефицитом IgA у реципиента. В этих случаях требуется прекращение переливания плазмы, введение адреналина и преднизолона. При жизненной необходимости продолжения терапии с помощью переливания плазмы свежезамороженной возможно назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов за 1 час до начала инфузии и повторное их введение во время переливания.

Абсолютные противопоказания к трансфузиям СЗП :

• * гиперкоагуляция;
• * сенсибилизация к парентеральному введению белка. Необходимо помнить, что плазма является основным носителем маркеров инфекционных заболеваний.

Техника получения и приготовления плазмы. Заготовка плазмы может осуществляться несколькими методами:

• · центрифугированием дозы консервированной крови и выделением из нее нативной плазмы;
• · методом плазмафереза - повторным взятием дозы крови у одного донора, центрифугированием ее, выделением плазмы и возвращением донору эритроцитарной массы;
• · методом автоматического плазмафереза - выделением плазмы из непрерывного потока крови донора, поступающей в автоматический сепаратор

В настоящее время учреждения службы крови могут заготавливать несколько видов плазмы:

• · плазма нативная - выделенная из донорской консервированной крови в течение допустимых сроков ее хранения;
• · плазма свежезамороженная (СЗП);
• · плазма, обедненная фактором VIII (плазма, остающаяся после выделения криопреципитата);
• · плазма, обедненная клетками (остающаяся после заготовки КТ и КЛ из ЛТС).

Из 500 мл. консервированной крови получают 250-300 мл. нативной плазмы. Контейнеры с эритроцитарной массой и плазмой асептично разделяются, герметизируются и этикеруются. Плазма направляется: для переработки на лекарственные препараты; замораживается или используется для переливания больным.

Получение компонентов крови с помощью методов плазмацитофереза квалифицированным, специально подготовленным персоналом является безопасной процедурой. Операция плазмафереза состоит из ряда этапов: подготовка оборудования, аппаратуры и полимерных сдвоенных контейнеров; взятие крови у донора в полимерный контейнер;центрифугирование полимерного контейнера с кровью; отделение плазмы; реинфузия донору аутологичных эритроцитов. После возвращения донору собственных эритроцитов процедура однократного плазмафереза прекращается. Заготовленная плазма должна быть передана в клинику для трансфузии в течение первых 3-х часов после окончания плазмафереза или не позднее 4 часов, после чего плазма должна быть заморожена.

Автоматический аппаратный плазмаферез проводится системой получения плазмы аппарата типа "Геманетик", которая полностью автоматизирована и компьютизирована. Она получает от донора цельную кровь; перемешивает ее с антикоагулянтом, отделяет плазму от глобулярной массы и возвращает неиспользованные клеточные элементы донору.

Заготовленная плазма собирается в пластикатные контейнеры. Большее ее количество замораживается, а часть направляется для клинического применения.

Плазма крови представляет собой ее жидкую фракцию, в которой растворены различные вещества и взвешены клеточные компоненты. Ее состав зависит от возраста, пола, расы, особенностей питания человека и других индивидуальных характеристик. На 90 % плазма состоит из воды. Она содержит более 700 белков, выполняющих различные функции, факторов свертываемости, витаминов, микроэлементов, гормонов.

Показания к применению

Передозировка антикоагулянтов - одно из показаний к переливанию плазмы.

В клинической практике к трансфузии плазмы существуют строгие показания. Среди них выделяют абсолютные и относительные. К первым из них относятся:

• острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания при шоковых состояниях различной природы, обширных хирургических вмешательствах, тяжелых травматических повреждениях с размозжением мягких тканей;
• патология гемостаза, обусловленная недостатком плазменных факторов свертываемости;
• передозировка лекарственных препаратов, угнетающих активность свертывающей системы ();
• дефицит витамина К.

Также введение плазмы используется в качестве заместительной терапии после проведения плазмафереза у пациентов с , тяжелыми отравлениями, сепсисом.

Относительными показаниями к трансфузии плазмы являются:

• массивная кровопотеря с выраженными гемостатическими нарушениями и развитием геморрагического шока;
• дефицит в крови плазменных факторов свертывания при заболеваниях печени.

При наличии посттрансфузионных осложнений в анамнезе переливания плазмы следует избегать. В случае острой необходимости оно может выполняться под прикрытием преднизолона.

С осторожностью трансфузия плазмы проводится лицам, страдающим с застоем в большом или малом кругах кровообращения.

Методы получения плазмы

Плазма относится к группе корректоров гемостаза. Она нормализует свертываемость крови с помощью плазменно-коагуляционных факторов. От способов ее заготовки и скорости заморозки зависит качество и сроки хранения.

• Если плазма отделена от форменных элементов крови в первые 4-6 часов после забора крови и заморожена до температуры -45 градусов в течение 1 часа, то она считается свежезамороженной. Такая методика заготовки дает возможность сохранить все свойства препарата и обеспечивает длительное хранение (12 месяцев).
• Если плазма заморожена позже, чем через 6 часов после забора крови, то она является сырьем для производства лекарств.

В медицине существует несколько методов получения плазмы из крови донора:

• седиментация эритроцитов или центрифугирование;
• аппаратный плазмаферез;
• мембранный плазмаферез;
• гравитационный плазмаферез.

В результате применения этих методик кровь донора разделяется на плазму и клеточные компоненты (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты), которые тоже могут быть перелиты больному по другим показаниям.

Особенности процедуры переливания плазмы

Трансфузии свежезамороженной плазмы выполняются при наличии показаний после проведения биологической пробы на совместимость. Непосредственно перед применением она размораживается в особых условиях (на водяной бане при температуре около 37 градусов).

Технически для проведения переливания плазмы необходима стандартная система для переливания крови с фильтром. При этом плазма может вводиться внутривенно капельно или струйно (с учетом клинических показаний).

Существуют некоторые особенности введения плазмы при разных патологических состояниях.

• При кровотечении, в основе которого лежит ДВС-синдром, свежезамороженная плазма вводится в организм больного в объеме не менее 1000 мл под контролем показателей гемодинамики (пульс, ).
• При острой потере большого объема крови количество переливаемой плазмы должно составлять 25-30 % от всего объема трансфузионной терапии (около 1000 мл), а остальное возмещается специальными растворами.
• При хроническом течении ДВС-синдрома плазму вводят в сочетании с дезагрегантами и антикоагулянтами.
• Если у пациента имеется недостаток плазменных факторов свертывания вследствие тяжелых заболеваний печени, то переливание плазмы проводится из расчета 15 мл на 1 кг массы тела.

Нежелательные реакции

Вместе с плохо очищенной плазмой в организм пациента могут проникнуть бактерии и вирусы.

Несмотря на частое использование плазмы в клинической практике, реакцию на ее введение не всегда можно предугадать. Одни пациенты хорошо переносят такие процедуры, у других развиваются посттрансфузионные осложнения. К ним относятся:

• и другие иммунологические реакции;
• гемолиз эритроцитов (обусловлен наличием антиэритроцитарных антител);
• заражение бактериальными и вирусными инфекциями;
• перегрузка объемом;
• реакции, обусловленные примесью лейкоцитов (аллоиммунизация, угнетение иммунитета и др.).

Многие из этих осложнений удается предупредить путем:

• применения вирусной инактивации плазмы;
• использования фильтрации через специальные фильтры на этапе заготовки;
• облучения γ-лучами.

Во избежание неоправданных рисков и нежелательных эффектов переливание плазмы должно проводиться по строгим показаниям. Если существуют альтернативные виды лечения и без этой процедуры можно обойтись, то следует отдавать предпочтение более безопасным методам.

8. Переливание корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза

8.1. Характеристика корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза

8.2. Показанияипротивопоказаниякпереливанию плазмы

свежезамороженной

8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной

8.4. Реакции при переливании плазмы свежезамороженной

Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов. Нормальный объем плазмы составляет около 4% общей массы тела (40 - 45 мл/кг). Компоненты плазмы поддерживают нормальный объем циркулирующей крови и ее жидкое состояние. Белки плазмы определяют ее коллоидно-онкотическое давление и баланс с гидростатическим давлением; они же поддерживают в равновесном состоянии системы свертывания крови и фибринолиза. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и кислотно-щелочное равновесие крови.

В лечебной практике используются плазма свежезамороженная, нативная, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, гамма-глобулины, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы.

8.1. Характеристика корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза

Под плазмой свежезамороженной понимается плазма, в течение 4 - 6 часов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры - 30°С за час. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до года) хранение. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания.

Если из плазмы в процессе фракционирования удалить криопреципитат, то оставшаяся часть плазмы является супернатантной фракцией плазмы (криосупернатант), имеющей свои показания к применению.

После отделения из плазмы воды концентрация в ней общего белка, плазменных факторов свертывания, в частности, IX, существенно возрастает - такая плазма называется "плазма нативная концентрированная".

Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как плазма свежезамороженная представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях плазмы свежезамороженной (более 1 л) резус совместимость обязательна. Совместимость по минорным эритроцитарным антигенам не требуется.

Желательно, чтобы плазма свежезамороженная соответствовала следующим стандартным критериям качества: количество белка не менее 60 г/л, количество гемоглобина менее 0,05 г/л, уровень калия менее 5 ммоль/л. Уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы. Результаты анализов на маркеры сифилиса, гепатитов В и С, ВИЧ - отрицательны.

После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию плазма не подлежит. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы свежезамороженной допускается переливание плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.

Объем плазмы свежезамороженной, полученный методом центрифугирования из одной дозы крови, составляет 200 - 250 мл. При проведении двойного донорского плазмафереза выход плазмы может составить 400 - 500 мл, аппаратного плазмафереза - не более 600 мл.

8.2. Показания и противопоказания к переливанию плазмы свежезамороженной

Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:

Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий.

Острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

Болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);

Передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);

При выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;

Коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парэнтерального питания. С осторожностью следует назначать переливание плазмы свежезамороженной у лиц с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.

8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной

Переливание плазмы свежезамороженной осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний - струйно или капельно, при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом - струйно. Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера или бутылки.

При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови). Первые несколько минут после начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.

Объем переливаемой плазма свежезамороженная зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом показано введение не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов плазмы свежезамороженной под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300 - 400 мл) плазмы.

При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее 25 - 30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800 - 1000 мл.

При хроническом ДВС-синдроме, как правило, сочетают переливание плазмы свежезамороженной с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной - не менее 600 мл.

При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 - 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 - 10 мл/кг).

Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37°С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.

Возможность длительного хранения плазмы свежезамороженной позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор - один реципиент", что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.

8.4. Реакции при переливании плазмы свежезамороженной

Наиболее тяжелым риском при переливании плазмы свежезамороженной, является возможность передачи вирусных и бактериальных инфекций. Именно поэтому сегодня уделяется большое внимание методам вирусной инактивации плазмы свежезамороженной (карантинизация плазмы в течение 3 - 6 месяцев, обработка детергентом и др.).

Кроме того, потенциально возможны иммунологические реакции, связанные с наличием антител в плазме донора и реципиента. Наиболее тяжелая из них - анафилактический шок, клинически проявляющийся ознобом, гипотонией, бронхоспазмом, загрудинными болями. Как правило, подобная реакция обусловлена дефицитом IgA у реципиента. В этих случаях требуется прекращение переливания плазмы, введение адреналина и преднизолона. При жизненной необходимости продолжения терапии с помощью переливания плазмы свежезамороженной возможно назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов за 1 час до начала инфузии и повторное их введение во время переливания.

8.5. Переливание криопреципитата

В последнее время криопреципитат, являющийся лекарственным средством, получаемым из донорской крови, рассматривается не столько как трансфузионная среда для лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебранда, сколько как исходное сырье для дальнейшего фракционирования с целью получения очищенных концентратов фактора VIII.

Для гемостаза необходимо поддерживать уровень фактора VIII до 50% во время операций и до 30% в послеоперационном периоде. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл плазмы свежезамороженной. Криопреципитат, полученный из одной дозы крови, должен содержать, как минимум, 100 ЕД фактора VIII.

Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:

Масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл).

Объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл)

Объем плазмы (мл) х (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (ед)

Необходимое количество фактора VIII (ед):100 ед = количество доз криопреципитата, нужное для разовой трансфузии.

Время полужизни перелитого фактора VIII в циркуляции реципиента составляет 8 - 12 часов, поэтому, как правило, необходимы повторные переливания криопреципитата для поддержания терапевтического уровня.

В целом, количество переливаемого криопреципитата зависит от тяжести гемофилии А и выраженности кровотечения. Гемофилия расценивается как тяжелая при уровне фактора VIII менее 1%, средней тяжести - при уровне в пределах 1 - 5%, легкая - при уровне 6 - 30%.

Терапевтический эффект переливаний криопреципитата зависит от степени распределения фактора между внутрисосудистым и внесосудистым пространствами. В среднем, четвертая часть перелитого фактора VIII, содержащегося в криопреципитате, переходит во внесосудистое пространство в процессе терапии.

Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести и локализации кровотечения, клинического ответа пациента. При больших хирургических операциях или экстракции зубов необходимо поддерживать уровень фактора VIII не менее 30% в течение 10 - 14 дней.

Если в силу каких-либо обстоятельств нет возможности определить уровень фактора VIII у реципиента, то опосредованно можно судить об адекватности терапии по активированному частичному тромбопластиновому времени. Если оно в пределах нормы (30 - 40 с), то фактор VIII обычно выше 10%.

Еще одно показание к назначению криопреципитата - это гипофибриногенемия, которая крайне редко наблюдается изолированно, чаще являясь признаком острого ДВС. Одна доза криопреципитата содержит, в среднем, 250 мг фибриногена. Однако большие дозы криопреципитата могут вызвать гиперфибриногенемию, чреватую тромботическими осложнениями и повышенной седиментацией эритроцитов.

Криопреципитат должен быть совместим по системе АВ0. Объем каждой дозы небольшой, но переливание сразу многих доз чревато волемическими нарушениями, что особенно важно учитывать у детей, имеющих меньший объем крови, чем взрослые. Анафилаксия, аллергические реакции на плазменные белки, волемическая перегрузка могут наблюдаться при переливании криопреципитата. Трансфузиолог должен постоянно помнить о риске их развития и при их появлении проводить соответствующую терапию (прекратить переливание, назначить преднизолон, антигистаминные средства, адреналин).

Свежезамороженная плазма (СЗП) относится к группе корректоров коагуляционного гемостаза. В ней содержится альбумин, факторы свертывания, фибринолиза, комплемента, иммуноглобулины, ингибиторы протеаз.

Главная цель применения СЗП - восполнить дефицит факторов свертывания крови. Единственным признанным Американским и Европейским обществами трансфузионной медицины показанием к переливанию СЗП является наличие клинически значимого дефицита факторов свертывания крови.

В соответствии с вышеприведенным приказом показаниями к трансфузии СЗП является:

Острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

Снижение концентрации фибриногена до 0,8 г/л;

Снижение протромбинового индекса менее 60%;

Удлинение ТВ или АЧТВ более чем в 1,8 раза от контроля.

Доза СЗП определяется выраженностью указанных расстройств. Разовая доза составляет, как правило, 10-20 мл/кг.

Тромбоцитарный концентрат

Тромбоцитарный концентрат (ТК) представляет собой суспензию жизнеспособных и гемостатически активных тромбоцитов в плазме.

Главная цель применения ТК - предупредить возможное нарушение свертывания крови при тяжелой и особенно крайне тяжелой степени тяжести кровопотери.

Показаниями к назначению ТК является снижение числа тромбоцитов менее 50×10 9 /л или же снижение индуцированной агрегации тромбоцитов в половину от нормы.

Условная единица измерения ТК - 1 доза, приготовленная из 500 мл консервированной крови. Содержит 55 млрд тромбоцитов в 50-70 мл плазмы. Обычно назначают 1 дозу КТ на 10 кг массы больного.

Примечание. ТК имеет небольшой срок хранения (3-5 суток), поэтому в большинстве случаев службы переливания крови не имеют его дежурного запаса.

Раствор альбумина

Основная физиологическая роль альбумина, концентрация которого в плазме составляет от 35 до 50 г/л, состоит в поддержании онкотического давления плазмы и обеспечении транспортной функции крови (В. Городецкий, 2003).

Раствор альбумина человека представляет собой препарат плазмы. Альбумины на 80% обеспечивают коллоидно-онкотическое (КОД) давление плазмы, равное 28 мм рт.ст.

Главная цель применения раствора альбумина человека - нормализовать коллоидно-онкотическое давление крови.

Показаниями к трансфузии раствора альбумина являются снижение общего белка менее 52 г/л и снижение содержания альбумина менее 27 г/л.

Для восполнения дефицита альбумина, обусловленного острой кровопотерей, наиболее показано применение 5% раствора. Разовая доза составляет 200-400 мл.

Плазмозаменители

К плазмозаменителям относятся синтетические коллоидные и кристаллоидные объемозамещающие растворы: растворы желатина, декстраны, растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), растворы полиэтиленгликоля, солевые растворы и растворы сахаров.

Главная цель применения плазмозаменителей при острой кровопотере - восполнить дефицит ОЦК.

Фармакологические свойства плазмозаменителей представлены в табл. 18-3. Одним из важнейших показателей плазмозаменителей является волемический эффект - отношение прироста ОЦК к объему введенного коллоида. Волемический эффект более 100% указывает на переход жидкости из интерстиция в сосудистое русло, менее 100% - на обратный процесс.

Механизм действия любых коллоидов, без учета их специфических свойств, заключается в следующем: происходит улучшение реологических свойств крови за счет гемодилюции, в связи с уменьшением ее относительной вязкости, повышением КОД, дезагрегацией эритроцитов. Каждые 500 мл коллоидов, введенные в/в в течение 15 мин, снижают гематокрит на 4-6%. При гемодилюционном снижении гематокрита менее 28% может развиться гемодилюционная коагулопатия (Барышев Б.А., 2003).

Растворы желатина. Желатина является высокомолекулярным водорастворимым веществом животного происхождения. В сравнении с другими белками не обладает специфичностью, что делает возможным использовать его в качестве кровезаменителя.

К препаратам, созданным на основе желатина, относятся Желатиноль, Модежель, Гелофузин (модифицированный (сукцинилированный) желатин). В сравнительном аспекте первые два препарата обладают более низким волемическим эффектом (Желатиноль 60%, Модежель 40-60%), поэтому их чаще применяют в качестве плазмозамещающих средств при геморрагиях, операционном и травматическом шоке I и II степени, для заполнения аппаратов искусственного кровообращения.

Гелофузин [модифицированный (сукцинилированный) желатин] не оказывает ингибирующего воздействия на первичный и вторичный гемостаз, обладает 100% волемическим эффектом длительностью волемического эффекта 3-4 ч. Разрешенная максимальная суточная доза данного препарата до 200 мл/кг/24 ч, что позволяет использовать его при массивных кровотечениях в объеме до 10-15 л в сутки, а это в конечном итоге приводит к значительному увеличению ОЦК и СВ.

Гелофузин понижает вязкость крови, это улучшает микроциркуляцию и кислородно-транспортную функцию крови (необходимо следить, чтобы Ht не стал менее 25% и у пожилых менее 30%). Благодаря коллоидно-онкотическому давлению гелофузина, равному 33,3 мм рт.ст., на фоне его применения снижается развитие интерстициальных отеков, он не накапливается в тканях, обладает выраженным детоксикационным эффектом.

Гелофузин выводится 95% почками и 5% кишечником, не оказывает отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз, допускается использование при почечной недостаточности.

Таблица 18 -3. Фармакологические свойства кровезаменителей на основе желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала и полиэтиленгликоля (цит. по Б.А. Барышев, 2001)

Окончание табл. 18-3

Примечание.

* - молекулярная масса, килодальтон;

** - молекулярная масса, килодальтон/степень замещения.

Отмечается двухкратная экономическая выгода гелофузина при аналогичном влиянии на показатели гемодинамики в сравнении с растворами гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Он улучшает микроциркуляцию тканей эффективней, чем препараты ГЭК.

Примечание. 1. При введении 2000-3000 мл гелофузина необходим контроль уровня белка крови. При его снижении ниже 52 г/л требуется проведение коррекции растворами альбумина.

Растворы декстранов. Являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), состоящими из полимеров глюкозы. Известны декстраны со средней молекулярной массой 60 000-70 000 Да (полиглюкин, полифер), и с низкой молекулярной массой 40 000 Да (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс). Среднемолекулярные декстраны нормализуют главным образом показатели макроциркуляции, низкомелекулярные - микроциркуляции.

Примечания.

Полифер - раствор 6% полиглюкина + 0,015 - 0,020% связанного железа.

Реоглюман - раствор 10% реополиглюкина + 5% раствор маннитола и 0,9% раствора натрия хлорида.

Среднемолекулярные декстраны (полиглюкин, полифер, зарубежные аналоги: макродекс, интрадекс и другие) являются оптимальными плазмозаменителями для лечения острой кровопотери. Они обладают 120% волемическим эффектом и продолжительностью действия 4-6 ч. Благодаря большой молекулярной массе (60 000-70 000 Да) и высокому коллоидно-осмотическому давлению (КОД) полиглюкин в сосудистом русле притягивает к себе воду и образует стойкое и длительное увеличение ОЦК.

За счет выраженного волемического эффекта полиглюкин эффективно повышает ОЦК, АД, УОС, СВ. Препарат улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Разрешенная безопасная максимальная доза полиглюкина - 20 мл/кг/24 ч, суточная - 1500 мл. Превышение данной дозы может вызвать декстрановый синдром (повреждение легких, почек, гипокоагуляция), возникновение интерстициальной гипергидратации. Продолжительность клинического эффекта - 4-6 ч. Из организма полиглюкин выводится преимущественно почками.

При использовании полиглюкина всегда следует помнить о его волемическом эффекте (120%). При быстром в/в введении полиглюкина возможно формирование перегрузки сосудистой системы за счет осмотического эффекта препарата и форсированного привлечения в сосудистое русло жидкости из интерстициального пространства, поэтому использование данного декстрана должно сочетаться с инфузиями кристаллоидных растворов.

Растворы декстранов занимают первое место среди плазмозаменителей по ингибирующему воздействию на первичный и вторичный гемостаз, что в конечном итоге может вызвать нарушения в системе свертывания крови. Введение декстранов может сопровождаться аллергическими и анафилактическими реакциями и нарушением реологических свойств крови.

Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), полученными из амилопектинового крахмала, и состоящие из полимеризованных остатков глюкозы. В зависимости от средней молекулярной массы, которая колеблется от 200 000 до 450 000 Да, растворы ГЭК подразделяются на две фармакологические группы: пентакрахмалы и гетакрахмалы.

К пентакрахмалам относятся растворы ГЭК с молекулярной массой 200 000 Да и степенью замещения 0,4 (ГЭК 130/0,4, например, волювен), степенью замещения 0,5 (ГЭК 200/05, например, ХАЕС - стерил - 6% и 10%, Гемохес - 6% и 10%, Рефортан - 6% и Рефортан плюс - 10%, Инфукол ГЭК - 6% и 10%).

К гетакрахмалам относятся растворы ГЭК с молекулярной массой 450 000 Да и степенью замещения 0,6-0,8 (ГЭК 450/0,7, например стабизол). Растворы ГЭК 450/0,7, в сравнительном аспекте с ГЭК 130/0,4 и ГЭК 200/05 обладают способностью более долго удерживать воду в сосудистом русле.

Растворы ГЭК нормализуют нарушенную гемодинамику за счет увеличения ОЦК, АД, УОС, СВ; наступающая на фоне их применения гемодилюция улучшает реологические свойства крови за счет снижения Ht, снижается агрегация тромбоцитов, в конечном итоге улучшается доставка и потребление тканями кислорода. Они не высвобождают гистамин, аллергические реакции редки, нет риска инфекции.

Растворы ГЭК оказывают ингибирующее воздействие на первичный и вторичный гемостаз. Продолжительность волемического эффекта растворов ГЭК и максимально безопасные суточные дозы представлены в табл. 18-3.

Солевые растворы (изотонический раствор хлорида натрия, Рингер-лактат, лактасол и др.). Изотонический раствор хлорида натрия был первым препаратом, использованным для лечения кровопотери и дегидратации. Главная цель применения кристаллоидов при лечении острой кровопотери - восполнение дефицита объема интерстициального пространства, а не сосудистого русла.

Каждые 500 мл изоосмолярных электролитов, введенных в/в в течение 15 мин, вызывают 100% волемический эффект. В течение последующих 15 мин 80% перемещается в интерстиций, а 20% воды остается в сосудистом русле, т.е. волемический эффект снижается со 100% до 20% (цит. по Б.А. Барышев, 2003).

Через 3 ч от начала введения изотонический раствор полностью уходит из сосудистого русла. Могут возникнуть отрицательные эффекты при использовании больших объемов солевых растворов: гипергидратация, периферические отеки, отек легких. Введение больших количеств изотонического раствора может вызвать формирование гиперхлоремического ацидоза и повышенное выведения калия из организма.

Растворы сахаров. Включение растворов глюкозы или других растворов сахаров (например, глюкостерил) в протокол инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере целесообразно только для профилактики и лечения гипогликемии.

Поддержка внутрисосудистого объема растворами глюкозы неэффективна, а гипергликемия увеличивает неврологический дефицит, способствуя ишемическому повреждению нейронов. Образующаяся свободная вода при метаболизме глюкозы быстро пересекает интерстициальный сектор и проникает в клетки (в том числе головного мозга), вызывая их дополнительную гидратацию.

В критических ситуациях можно использовать струйное в/в введение растворов сахаров для кратковременной коррекции ОЦК.