Предварительная подготовка операционного поля. Подготовка больного к плановой операции: как проводится Обработка операционного поля перед экстренной операцией
преподаватель ЛАГОДИЧ Леонтий Григорьевич, врач-хирург
ОБРАБОТКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
О технике выполнения манипуляции
«Обработка операционного поля
препаратами бактерицидного действия»
2-79 01 01 «Лечебное дело»,
2-79 01 31 «Сестринское дело»
Обработка операционного поля
препаратами бактерицидного действия
Обработку начинают сразу (если операция под местной анестезией), или после введения больного в наркоз.
Операционное поле обрабатывается антисептическими средствами.
1) дезинфекция и дубление кожи операционного поля.
Оснащение рабочего места:
1) стерильный перевязочный материал;
2) стерильный корнцанг;
4) стерильное операционное белье;
7) антисептические средства;
8) инструментальный столик;
9) емкости с растворами дезинфицирующих средств для обеззараживания поверхностей и использованного оснащения.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
1. Накануне информировать больного о необходимости выполнения и сущности манипуляции.
2. Вымыть руки проточной водой, дважды намыливая, просушить их стерильной салфеткой.
3. Провести хирургическую обработку рук.
4. Надеть маску, перчатки.
5. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение.
Основной этап выполнения манипуляции.
1. Широко обработать операционное поле от центра к периферии антисептическим средством двумя шариками на корнцанге.
2. Место разреза ограничить стерильным операционным бельем.
3. Повторно обработать операционное поле антисептическим средством (перед разрезом).
4. Перед наложением швов обработать кожу вокруг операционной раны антисептическим средством.
5. После наложения швов обработать операционное поле антисептическим средством.
1. Отработанный инструментарий и перевязочный материал поместить в разные емкости с растворами дезинфицирующих средств.
2. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с раствором дезинфицирующих средств.
3. Вымыть руки под проточной водой с мылом и просушить
1. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 21 июня 2006 г. № 509 «О стандартизации обучения технике выполнения лечебных манипуляций в учреждениях, обеспечивающих получение среднего специального образования медицинского профиля».
2. И.Р. Грицук, И.К. Ванькович, «Сестринское дело в хирургии» – Минск: Вышэйшая школа, 2000.
3. Яромич, И.В. Сестринское дело и манипуляционная техника – Минск: Вышэйшая школа, 2006.
www.news.moy-vrach.ru
Обработка операционного поля
Накануне плановой операции больной принимает ванну или душ, ему меняют нательное и постельное белье. В день операции операционное поле и прилегающую к нему область тщательно выбривают и обрабатывают 70% раствором спирта. Обработку операционного поля начинают либо сразу (если операция происходит под местной анестезией), либо после введения больного в наркоз. Перед экстренной операцией тщательно бреют операционное поле и больного подают в операционную. В течение многих лет наиболее распространенным был метод обработки операционного поля по Филончикову - операционное поле несколько раз обрабатывали 5- 10 % спиртовым раствором йода. В настоящее время этот метод запрещен из-за возникновения йодных контактных дерматитов, ожогов и общих аллергических реакций.
Для обработки кожи операционного поля в современной хирургии используют разные антисептические растворы.
Обработка йодонатом. Йодонат с концентрацией свободного йода 5 % выпускается в бутылках. Для обработки операционного поля исходный раствор разбавляют в 5 раз кипяченой или стерильной водой. Без предварительного мытья кожу операционного поля 2 раза обрабатывают стерильными тампонами, смоченными 5 - 7 мл раствора йодоната (с концентрацией свободного йода 1 %) не менее 1 мин. Перед наложением швов кожу обрабатывают повторно тем же раствором.
Обработка йодопироном. Йодопирон представляет собой смесь йода с поливинилпирролидоном. По сравнению с йодом он имеет ряд преимуществ: растворим в воде, устойчив при хранении, нетоксичен, не имеет запаха, не вызывает аллергических кожных проявлений. Используют 1 % раствор йодопирона. Операционное поле обрабатывают йодопироном по той же методике, что и при использовании йодоната.
Обработка гибитаном (хлоргексидинабиглюнатом). Гибитан выпускается в виде 20 % прозрачного водного раствора. Для обработки операционного поля используют 0,5 % раствор (препарат разводят 70 % спиртом в соотношении 1:40). Операционное поле обрабатывают дважды в течение 3 мин, дополнительно обработку кожи этим же раствором производят перед зашиванием кожи и после наложения швов.
После обработки операционное поле обкладывают стерильными простынями.
Обработка операционного поля.
Предварительно проводится санитарно-гигиеническая обработка. На операционном столе операционное поле обрабатывается химическими антисептиками (органические йодсодержащие препараты, 70˚ спирт, хлоргексидин, первомур, стерильные клеящиеся плёнки).
При этом соблюдаются следующие правила:
— широкая обработка; — последовательность «от центра — к периферии»; — загрязнённые участки обрабатываются в последнюю очередь; — многократность обработки в ходе операции (правило Филончикова-Гроссиха): обработка кожи производится перед ограничением стерильным бельём, непосредственно перед разрезом, периодически в ходе операции, а также перед наложением кожных швов и после него.
Кроме знания основ обработки рук хирурга, операционного поля необходимо соблюдать определённую последовательность действий перед началом любой хирургической операции.
Первой к операции готовится операционная сестра. Она переодевается в операционный костюм, надевает бахилы, колпак, маску. Затем в предоперационной производит обработку рук по одному из указанных выше способов. После чего входит в операционную, открывает бикс со стерильным бельём (нажатием педали, либо при помощи операционной санитарки) и надевает на себя стерильный халат, завязывает на рукавах халата завязки, а завязывание халата со стороны спины производит санитарка (её руки не стерильны, поэтому она может касаться только внутренней части халата). Вообще в течение всей операции стерильным считается халат сестры и хирурга спереди до пояса. Стерильные руки не должны подниматься выше плеч и не могут быть опущены ниже пояса, что связано с возможностью нарушения стерильности при неосторожных движениях. После облачения в стерильную одежду сестра надевает стерильные перчатки и накрывает стерильный стол для выполнения вмешательства: малый операционный столик покрывается 4 слоями стерильного белья и на него в определённой последовательности выкладываются необходимые для операции стерильные инструменты и перевязочный материал.
Хирург и ассистенты переодеваются и обрабатывают руки аналогичным образом. После этого один из них получает из рук сестры длинный инструмент (обычно корцанг) с салфеткой смоченной антисептиком и производит обработку операционного поля, несколько раз меняя салфетку с антисептиком. Затем хирурги ограничивают операционное поле стерильным хирургическим бельём (простыни), закрепляя его специальными бельевыми зажимами или цапками. Ещё раз производится обработка кожи и выполняется разрез, т.е. начинается операция.
Профилактика эндогенной инфекции.
Профилактика эндогенной инфекции – обязательный компонент современной хирургии. Различают профилактику эндогенной инфекции при плановой и экстренной операциях.
Плановая операция должна проходить на максимально благоприятном фоне. Поэтому одной из задач предоперационного периода является выявление возможных очагов эндогенной инфекции. Существует минимум обследования, проводимый у всех больных. Он включает: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, флюорографию грудной клетки, ЭКГ, ЭДС (реакция Вассермана), кал на яицеглист, маркеры гепатитов, форма 50 (на антитела к ВИЧ), заключение стоматолога о санации полости рта. Для женщин – заключение гинеколога. Если при обследовании выявлен источник эндогенной инфекции (кариес, аднексит и пр.), плановую операцию нельзя выполнять до тех пор, пока воспалительный процесс не будет ликвидирован. ОРЗ (ОРВИ), грипп – противопоказания к выполнению плановой операции. После перенесённого острого инфекционного заболевания нельзя оперировать в плановом порядке ещё в течении 2 недель после полного выздоровления.
Иная ситуация складывается при оказании экстренной помощи. Здесь полноценное обследование в короткий срок не возможно, да и отменить жизненно важную операцию нельзя. Однако учитывать очаги эндогенной инфекции необходимо, чтобы непосредственно перед операцией и в послеоперационном периоде назначить адекватное лечение.
Госпитальная инфекция – заболевания или осложнения, развитие которых связано с инфицированием больного, произошедшим во время его нахождения в хирургическом стационаре. Госпитальную инфекцию в последнее время называют нозокомиальной (noso– болезнь,komos– приобретение). Госпитальная инфекция остаётся важной проблемой хирургии, несмотря на постоянное совершенствование методов асептики и антисептики.
Законодательная база Российской Федерации
Бесплатная консультация
Федеральное законодательство
Их продолжительность зависит от срочности операции, хронических заболеваний, осложнений, тяжести состояния больного, умений медицинского персонала.
Стандарт подготовки
Подготовка к операции необходима в любом случае, даже если пациент ургентный (т. е. экстренный). Она предусматривает следующие действия:
- За двенадцать часов до операции и утром перед ней нужно вымыть пациента. От того, насколько чист больной, зависит дальнейшая обработка операционного поля.
- Перед операцией под общим наркозом надо сделать очистительную клизму или выпить слабительное. Это нужно, чтобы после введения миорелаксантов и расслабления гладкой мускулатуры кишечника не было расстерилизации операционной.
- В день проведения процедуры нельзя ничего есть и пить.
- Более чем за полчаса до операции необходимо вызвать анестезиолога для премедикации.
- Основная задача, которую нужно выполнить на этом этапе, – это максимально обезопасить как больного, как и хирургов от неожиданностей в процессе операции.
Психологическая подготовка
Очень многое зависит от того, насколько доверительные отношения сложились у пациента, хирурга и анестезиолога. Поэтому со стороны врача крайне важно проявить чуткость, заботу и понимание к ситуации больного, уделить ему время, объяснить суть проводимого вмешательства, его этапы, рассказать, что и как будет проходить в операционной. Это поможет успокоить больного, дать ему уверенность в квалификации врача и профессионализме его команды.
Хирургу нужно уметь склонить пациента к наиболее правильному решению, потому что, имея много разрозненной информации, неподготовленному человеку тяжело в ней разобраться. В день операции врач должен зайти утром к своему подопечному, узнать его самочувствие, настроение. Еще раз успокоить, если это необходимо.
Особенности подготовки детей и лиц пожилого возраста
Так как детский организм еще растет и развивается, и многие системы не до конца сформированы, к ним нужен особый подход. В первую очередь необходимо узнать точный возраст и вес маленького пациента (для расчета лекарств). Запретить родителям кормить свое чадо за шесть часов до операции. Очистить ему кишечник клизмой или мягким слабительным, а при операции на желудке рекомендовано промывание. Для построения отношений с ребенком и послеоперационного курирования хирург должен тесно сотрудничать с педиатром.
Для пожилых людей хирург приглашает на консультацию терапевта. И уже под его контролем готовит пациента к вмешательству. Необходимо собрать полный анамнез, сделать ЭКГ и рентген грудной клетки. Анестезиологам нужно учитывать особенности старческой физиологии и рассчитывать дозу препарата не только на вес, но и делать поправку на изношенность всех систем организма. Врач-хирург должен помнить, что, помимо основной, у пациента есть еще сопутствующие патологии, которые требуют внимания. Как и с детьми, с пожилыми людьми трудно выстроить доверительные отношения.
Алгоритм работы
Когда пациент транспортирован в операционную, над ним начинается колдовать сестра. Она должна подготовить для хирурга рабочее место. И действует всегда по одному плану.
Обработка операционного поля, алгоритм которой должна знать каждая медсестра, начинается с приготовления инструментов:
Перед тем как начнется обработка операционного поля, хирургическая сестра должна вымыть руки согласно правилам асептики и антисептики, надеть стерильное белье и перенести на операционный столик весь необходимый инструментарий.
Обработка больного
Методы обработки операционного поля могут отличаться в зависимости от вида хирургического вмешательства, но наиболее распространенный вариант — по Филончикову-Гроссиху. Он включает в себя четыре обязательных смазывания кожи пациента раствором антисептиков:
Подготовка операционного поля начинается в предоперационном периоде (гигиеническая ванна, очистка загрязнений эфиром или бензином, обработка кожи зеленым или калиевым мылом, бритье волос в области операционного поля).
Накануне операции больной принимает ванну, ему меняют белье. Утром, в день операции, волосы в области операционного поля тщательно обривают. Для бритья следует применять острые бритвы, не вызывающие раздражения кожи. После бритья кожу протирают спиртом. Волосяной покров в области предстоящего оперативного вмешательства можно также удалять с помощью специального крема-депилятора. Это обеспечивает удобство при обработке кожи в зоне складок и уменьшает опасность микроповреждений, что наблюдается при обработке лезвием бритвы.
Классический метод обработки операционного поля по методу Гроссиха-Филончикова - смазывание 5 % спиртовым раствором йода сейчас не применяется. Для обработки кожи операционного поля в настоящее время чаще всего используют йодонат, йодопирон, 0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата
Основные правила обработки операционного поля:
1. Производить обработку широко.
2. Обработку производить от центра к периферии.
3. Более загрязненные участки обрабатывать в последнюю очередь.
4. Обработка производится многократно.
Первый раз смазывают операционное поле перед наложением стерильного белья, второй - после наложения белья, третий - перед зашиванием кожи и четвертый раз - после наложения швов на кожу. Как показали многочисленные исследования, йод дубит кожу и, проникая в глубину складок и пор, дезинфицирует ее.
Для обработки операционного поля используются и другие антисептические вещества (1 % раствор дегмицида, 1 % раствор роккала или катамина А-Б, 2,4 % раствор первомура). Для дезинфекции слизистых их смазывают 1 % раствором бриллиантового зеленого, 3 % раствором перекиси водорода, 1 % раствором йодоната или йодопирона, а также 0,5 % спиртовым раствором гибитана.
Для изоляции кожи операционного поля можно применять специальную стерильную пленку (протектор).
Еще по теме Обработка операционного поля:
- Воздействие сверхвысокочастотного электромагнитного поля
- Первичные, вторичные и третичные цито-е поля. Их роль в нарушении ВПФ
Подготовка поля операции состоит из четырех этапов:
- 1. Механическая очистка
- 2. Обезжиривание
- 3. Обработка антисептиком (асептизация)
- 4. Изоляция поля операции.
- 1. Механическая очистка включает в себя мытье с мылом (лучше хозяйственным), удаление волосяного покрова бритьем или выстриганием. При этом величина подготавливаемого поля операции должна быть достаточной для обеспечения стерильных условий операции. Механическая очистка является особенно важным этапом в подготовке поля операции, и проводить ее необходимо особенно тщательно, поскольку именно она удаляет основное количество грязи и микроорганизмов.
Предпочтение отдают сбриванию, поскольку асептизация при этом способе достигается более тщательная. В практике чаще всего используют безопасную бритву. Установлено, что бритье волос лучше всего проводить накануне операции, что позволяет не только удалить тщательно волосы, но и хорошо вымыть операционное поле, которое, как правило, сильно загрязнено. Кроме того, раздражение кожи, наблюдаемое после бритья, исчезает к моменту операции, в результате этого кожа становится менее чувствительна к раствору йода и дерматиты развиваются реже. Случайные ранения кожи во время бритья к моменту операции успевают покрыться плотным струпом за счет свернувшейся крови.
- 2. Обезжиривание поля операции проводят стерильным марлевым тампоном, пропитанным 0,5% раствором нашатырного спирта или бензином в течение 1--2 минут. Обезжиренное поле операции обрабатывают антисептиком по одному из нижеперечисленных способов.
- 3. Асептизация антисептиком.
Способ Гроссиха-Филончикова предложен в 1908 году. Сущность заключается в том, что обезжиренное операционное поле "дубят" и асептизируют 5% раствором йода сначала после механической очистки, а затем непосредственно перед разрезом или после инфильтрационной анестезии. При этом интервал между обработками должен быть не менее 5 минут.
Способ Мытина заключается в том, что после бритья, механической очистки и обезжиривания поле операции обрабатывают 10% водным раствором перманганата калия.
Способ Борхерса. предложен в 1927 году и основан на применении 5% раствора формалина в 96° спирте после механической очистки, бритья и обезжиривания кожи. Способ позволяет добиться, в отличие от большинства других способов, стерильности в белковой среде (при загрязнении гноем), поскольку формалин сохраняет при этом свои антисептические свойства.
Обработку операционного поля антисептиком начинают от центра (места разреза или прокола) к периферии. Исключение составляет наличие вскрытого гнойного очага, при котором обработку начинают с периферии и заканчивают в центре.
Обработка операционного поля катаполом предложен в 1986 г. (Видении В.Н., 1986). Способ заключается в том, что после традиционной механической очистки операционное поле тщательно промывают 1% водным раствором катапола в течение 1-2 минут. Стерильность сохраняется до 1 часа.
Обработка операционного поля этонием. Предложено в 1986 году (Видении В.Н., 1986). Согласно этому способу после механической очистки операционное поле обрабатывают 0,5-1% водным раствором этония в течение 1-2 минут. При этом кроме антимикробного эффекта наблюдается обезжиривание кожи.
4. Изоляция поля операции проводится с помощью стерильных простынь или клеенок, которые прикрепляются один к другому специальными цапками (клеммами Бакгауза).
Перспективными могут стать способы подготовки операционного поля с использованием 1% раствора йодопирона, дегмина, хлоргексидина (гибитата), первомура, декаметоксина (в частности декаметоксиносодержащий препарат амосепт) (Палий ПК. с соавт. 1997), асепура, сагротана.
Операционное поле готовят в следующей последовательности: начинают с центра (места разреза, прокола) до периферии. При наличии гнойного процесса (особенно вскрытого) наоборот - начинают от периферии и заканчивают возле гнойника. Слизистые оболочки асептизируют по другому принципу. Так, конъюнктиву промывают раствором этакридина лактата (риванола) в разведении 1:1000. Слизистую рта и носовой полости обрабатывают этим же раствором, а кожу вокруг окружности входа в эти полости 5% раствором йода. Слизистые десен смазывают 5% раствором йода.
Слизистую влагалища обрабатывают раствором этакридина лактата в разведении 1:1000 или 2% лизолом, 1% раствором молочной кислоты. Кожу половых губ смазывают 5% раствором йода.
Слизистую прямой кишки обрабатывают из клистирной кружки 1% раствором перманганата калия или 2% лизолом, а кожу вокруг ануса 5% раствором йода.
В последние годы появились антисептики в виде аэрозолей (септонекс, кубатол, лифузоль и др.). Их применение существенно облегчает проникновение антисептика в тяжелодоступные участки тела через густую шерсть, особенно облегчает обеспечить асептичность при выполнении инъекций, пункций, небольших хирургических манипуляций в условиях отгонных пастбищ, скотных дворов и т.д.
Анализ данных литературы и результатов наших опытов позволяет заключить, что использование поверхностно-активных антисептиков возможно с успехом на всех этапах вероятного распространения возбудителей гнойного осложнения: источник инфекции -- пути передачи - восприимчивый организм. Следует учитывать, что согласно учению русского хирурга Чирикова, микроорганизмы находятся в глубоких слоях кожи рук хирурга, кожи животного, во время операции эти бактерии выходят из глубоких пластов кожи с потоотделением и обсеменяют операционное поле. Это обстоятельство делает невозможным говорить о стерильности кожи даже при применении наиболее современных способов подготовки поля операции и кожи рук хирурга, в том числе "дубления" предложенного Гейзнером еще в 1906 году, что свидетельствует о наличии постоянного источника микробного загрязнения "аутоинфекции" во время операции.
Наш опыт выполнения операций у животных также подтверждает, что химическая антисептика и антибиотикотерапия являются существенным дополнением хирургической антисептики. Именно хирургическая антисептика является ведущей, поскольку только она создает оптимальные анатомические и биологические условия для борьбы с возбудителями послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у животных.
Однако, опыт показывает, что даже своевременная и тщательная первичная хирургическая обработка ран не исключает необходимости применения антисептики. При этом в конечном итоге исход инфекционного процесса в операционной ране определяет не столько возбудитель, сколько биологическое состояние тканей раны, функциональное состояние всего организма. Здоровая, жизнеспособная ткань, является лучшим антисептиком и определяющим условием для успешного заживления операционной раны. Так, надежда американских врачей во время войны во Вьетнаме на "уничтожение" микроорганизмов самыми современными антибиотиками в ране или гнойном очаге без иссечения нежизнеспособных тканей не подтвердилась, поскольку они надежно защищены некротизированнымн тканями (Рейер К.К., 1975). Это еще раз подтверждает, что антибиотикотерапия (оставаясь ведущим методом этиологического лечения животных с инфекционной патологией) и химиотерапия могут быть эффективными только в живых, жизнеспособных тканях. Поэтому лучшим видом профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений является комбинированный метод химической и хирургической антисептики (иссечение некротизированных и нежизнеспособных тканей и адекватное дренирование) в сочетании с антибиотикотерапией, адекватным симптоматическим лечением, а при необходимости иммунокоррекцией.
Подытоживая, можно отметить, что при употреблении антисептических средств необходимо руководствоваться следующими положениями:
- 1) никакое антисептическое средство не поможет простерилизовать ткани раны до тех пор, пока там имеются мертвые ткани, задержавшийся гной, или инородные тела и не созданы условия покоя,
- 2) активная роль защиты падает на ткани раны, а антисептические средства только создают благоприятные условия для этой защиты,
- 3) при всех значительных глубоких свежих ранах на первом месте должна стоять первичная хирургическая обработка, то есть, иссечение всего загрязненного и мертвого, извлечение инородных тел, раскрытие отслоек, карманов и обеспечение покоя,
- 4) хирургическая обработка раны комбинированная с химической, является лучшей профилактикой инфекции,
5) химическую антисептику нельзя применять и в тех случаях, когда не представляется возможным оперативное иссечение загрязненной раны.
И меняет белье. Перед операцией на участки тела, подверженные загрязнению (стопы, кисти), рекомендуют на протяжении нескольких дней накладывать стерильные с растворами антисептиков или применять антисептические ванночки. При наличии , фурункулеза, дерматита подготовку О. п. начинают задолго до плановой операции. При экстренных операциях выполняют частичную санитарную обработку. За 1-1 1 / 2 ч до операции в области О. п. сбривают и кожу протирают спиртом. Непосредственно перед операцией (на операционном столе) О. п. обрабатывают растворами антисептиков.
При использовании метода Гроссиха - Филончикова кожу смазывают 5% спиртовым раствором йода четырехкратно (перед отгораживанием О. п. стерильным бельем, перед выполнением разреза, перед зашиванием раны, после швов на рану). Такую обработку сочетают с протиранием кожи спиртом. Этот метод имеет ограниченное применение в связи с частыми осложнениями (аллергические реакции, дерматит). При обработке операционного поля 1% раствором йодоната кожу смазывают перед операцией и повторно - перед наложением швов на рану. Готовят 1% раствор йодоната путем разведения в 5 раз стерильной водой исходного раствора препарата, содержащего 4,5% свободного йода. Для обработки О. п. применяют также 1% раствор йодопирона. Обработку кожи 0,5% водно-спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата осуществляют двукратно в течение 2 мин . Рабочий раствор готовят путем разбавления 20% раствора хлоргексидина 70% спиртом в отношении 1:40. Обработку кожи 1% раствором дегмина проводят двукратно по 3 мин , используя ватный или губку. Необходимый раствор готовят путем смешивания 1 части 30% раствора дегмицида с 29 частями водопроводной воды. Обработка 1% раствором роккала заключается в смазывании кожи в течение 2 мин с помощью тампона. Обработку кожи 14% раствором первомура (С-4) проводят дважды по 30 с . Готовят раствор смешивая 17,1 мл 33% перекиси водорода и 6,9 мл 100% муравьиной кислоты и добавляя до 1 л дистиллированной воды. Наиболее эффективными являются способы обработки О. п. растворами хлоргексидина, йодоната или йодопирона.
Независимо способа обработки О. п. при чистых операциях кожу смазывают антисептиком вначале в области предполагаемого разреза, а затем к периферии от него. При наличии гнойных ран, свищей обработку выполняют от периферии к центру. При вертикальном или косом расположении О. п. обработку начинают сверху и продолжают вниз. Благодаря этому стекающий вниз загрязненный раствор не попадает на обработанные участки
О. п. После обработки О. п. кожу закрывают стерильным бельем, оставляя открытым участок ее в месте предполагаемого разреза. Операционную рану дополнительно изолируют стерильным материалом. По ходу операции при необходимости (например, перед вскрытием кишки) марлевыми тампонами или салфетками изолируют участок О. п. Отгораживающий материал заменяют при его загрязнении и при переходе к чистому этапу операции. Перед заменой изолирующего операционного белья повторно обрабатывают кожу, меняют перчатки и инструмент. Для более полноценной изоляции кожи О. п. от операционной раны используют тлеющиеся синтетические пленки.
Бактериологический контроль эффективности обработки О. п. проводят выборочно 1 раз в неделю. Смыв с кожи берут стерильной марлевой салфеткой, которую затем помещают в широкую пробирку с физиологическим раствором. Пробирку встряхивают в течение 10 мин , затем жидкость засевают глубинным способом по 0,5 мл на чашку Петри с мясопептонным агаром. Марлевую салфетку помещают в 0,5% раствор сахарного бульона. Посев культивируют в течение 48 ч при температуре 37°. считается стерильной при отсутствии роста микрофлоры на обеих средах.
Библиогр.: гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии, с. 19, М., 1987; Стручков В.И. и Стручков Ю.В. Общая , с. 75, М., 1988.
II Операцио́нное по́ле1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Смотреть что такое "Операционное поле" в других словарях:
Участок поверхности тела, через который осуществляется оперативный доступ … Большой медицинский словарь
Я; мн. поля, ей; ср. 1. Безлесная равнина. Гулять по полю и по полю. Собирать цветы в п. Бежать полем. Отъезжее п. (устар.; отдалённый от усадьбы участок для охоты). 2. Обрабатываемая под посев земля, возделанный участок. Вспахать, удобрить,… … Энциклопедический словарь
поле - я; мн. поля/, е/й; ср. см. тж. полюшко 1) Безлесная равнина. Гулять по/ полю и по по/лю. Собирать цветы в по/ле. Бежать полем. Отъезжее по/ … Словарь многих выражений
Первичная хирургическая обработка раны в условиях хирургического стационара осуществляется рассечение и иссечение краёв раны, при необходимости выполняется дренирование всевозможных «карманов» и полостей, иссечение нежизнесопособных тканей… … Википедия
ЛЕГКИЕ - ЛЕГКИЕ. Легкие (лат. pulmones, греч. pleumon, pneumon), орган воздушного наземного дыхания (см.) позвоночных. I. Сравнительная анатомия. Легкие позвоночных имеются в качестве добавочных органов воздушного дыхания уже у нек рых рыб (у двудышащих,… …
МАТКА - (uterus), орган, являющийся источником менструальной крови (см. Менструация) и местом развития плодного яйца (см. Беременность, Роды), занимает центральное положение в половом аппарате женщины и в тазовой полости; лежит в геометрическом центре… … Большая медицинская энциклопедия
ОПЕРАЦИОННАЯ - ОПЕРАЦИОННАЯ, помещение, специально предназначенное для производства операций. Такое помещение предусматривается в плане постройки общебольничного учреждения, специального хир. отделения или хир. клиники; помещение для О. может быть выделено и… … Большая медицинская энциклопедия
Я, мн. поля, ср. 1. Безлесная равнина. Заяц выскочил из лесу и побежал полем. Пушкин, Барышня крестьянка. Солнце нисходило к роще, освещая поле нестерпимо ярко. М. Горький, Жизнь Клима Самгина. || Засеянный или возделанный под посев участок земли … Малый академический словарь
Действующее вещество ›› Йод + [Калия йодид + Алкилсульфонат + Фосфорная кислота] (Iodide + ) Латинское название Iodonatum АТХ: ›› D08AG03 Йод Фармакологические группы: Местнораздражающие… … Словарь медицинских препаратов
- (лат. punctio укол) прокол стенки сосуда (чаще вены) или какого либо органа с лечебной или диагностической целью. Часто производится с обеими целями сразу. Содержание 1 Диагностическая пункция 2 Лечебная пункция … Википедия
6.1. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ
В зависимости от тяжести заболевания и сложности оперативного вмешательства подготовка больного к операции различная. У всех больных до операции проводится санация полости рта. Невыполнение этого правила может привести к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде и ухудшить результаты проведенного хирургического лечения. Ряд вмешательств требует изготовления внутриротовых шин, защитных пластинок или аппаратов, которые готовятся до операции в ортопедическом отделении стоматологической поликлиники.
6.2. ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА
Обработка рук хирурга, ассистентов, операционной сестры проводится перед любыми хирургическими вмешательствами и предполагает специальную обработку рук для уничтожения микрофлоры. Обработка рук состоит из двух этапов: мытья рук и воздействия антисептическими средствами. После обработки рук надеваются стерильные перчатки.
Обработку рук можно проводить 2,4% раствором первомура, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, повидон-йодным раствором в 70% изопропаноле или этаноле, 60% раствором изопропанола или 70% раствором этанола со смягчителем (например, 0,5% глицерин), дегмином, дегмицидом, церигелем, лизанином, ахдезом 3000, АХД, АХД-специаль, евросептом и др.
Перед применением указанных средств руки моют теплой проточной водой с кусковым или жидким туалетным мылом в течение 2 мин. Мыть руки следует в определенной последовательности: подногтевые пространства, околоногтевые валики, межпальцевые промежутки, пальцы кисти, ладонную и тыльную поверхности левой кисти, затем правой кисти, левое и правое запястья, левое и правое предплечья до локтевого сгиба, держа руки все время так, чтобы вода стекала с кисти
к предплечью. После мытья высушивают руки стерильной салфеткой или полотенцем в таком порядке:
Пальцы правой руки от ногтевых фаланг до основания пальцев;
Ладонную поверхность правой кисти от основания пальцев к лучезапястному суставу;
Тыл кисти (в той же последовательности);
Внутреннюю поверхность правого предплечья (до средней трети);
Наружную поверхность предплечья;
Внутреннюю поверхность правого предплечья от средней трети до локтевого сгиба, затем - наружную поверхность предплечья от средней трети с захватом локтевого сустава;
Потом переложить нижнюю часть полотенца на высушенную правую кисть и сушить левую кисть в той же последовательности.
СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК 2,4% РАСТВОРОМ ПЕРВОМУРА
Первомур представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. Она является мощным антисептиком, вызывающим образование тончайшей пленки на поверхности кожи и закрывающей поры. Обработка проводится в емкостях в течение 1 мин, после чего руки высушиваются стерильным полотенцем.
СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК 0,5% СПИРТОВЫМ РАСТВОРОМ ХЛОРГЕКСИДИНА БИГЛЮКОНАТА
Обработка проводится дважды тампоном, смоченным антисептиком, в течение 3 мин. Малыми стерильными салфетками, смоченными 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, вначале обрабатывают руки от ногтевых фаланг до локтевого сгиба (в той же последовательности, как и мытье рук под проточной водой с мылом) в течение 2 мин. Затем повторно обрабатывают руки до средней трети предплечья в течение 1 мин.
Так же обрабатываются руки повидон-йодным раствором в 70% изопропаноле или этаноле, 60% раствором изопропанола или 70% раствором этанола со смягчителем.
СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК 1% РАСТВОРОМ ДЕГМИНА ИДЕГМИЦИДА
Эти антисептики относятся к группе поверхностно-активных веществ. Обработка проводится путем протирания рук двумя стерильными салфетками, смоченными в растворе, по 3 мин каждой. Можно проводить обработку в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой.
СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК АХД, АХД-СПЕЦИАЛЬ, ЕВРОСЕПТОМ
Эти комбинированные антисептики содержат этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин и выпускаются в специальных флаконах. С помощью специального устройства для мытья рук дезинфицирующими растворами (УМР-01) путем нажатия на рычаг определенная доза раствора выливается на руки хирурга, и он втирает дважды по 2-3 мин раствор в кожу рук.
СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК ЛИЗАНИНОМ
5 мл препарата наносят на кисти рук и втирают в кожу в течение 2,5 мин, поддерживая руки во влажном состоянии в течение 5 мин. После полного высыхания средства на руки надевают стерильные перчатки.
СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК АХДЕЗОМ 3000
5 мл препарата наносят на кисти рук и втирают в кожу рук и предплечий в течение 2,5 мин, после этого снова наносят 5 мл средства на кисти и втирают в кожу кисти рук и предплечий в течение 2,5 мин (поддерживая руки во влажном состоянии). Общее время обработки составляет 5 мин. Стерильные перчатки надевают после полного высыхания средства.
6.3. РАБОТА В ОПЕРАЦИОННОЙ
В операции участвуют хирург, один-два ассистента, операционная сестра и санитарка. В зависимости от особенностей хирургического вмешательства состав участвующих может дополняться анестезиоло- гической бригадой. Расположение участников операции должно быть подчинено соображениям асептики и удобства работы. Хирург, как правило, находится справа от больного, если только характер операции не требует иного расположения. Ассистент находится на противоположной стороне, если ассистентов два, то они располагаются различно в зависимости от характера вмешательства и указаний хирурга. Инструментальный столик удобнее всего разместить у ножного конца операционного стола. Между инструментальным столиком и операционным столом имеет право находиться только операционная сестра.
Больной должен доставляться в операционную лишь тогда, когда там все готово к операции, а хирург и его помощники вымыли руки. При укладывании больного на операционный стол необходимо придать ему нужное положение, которое не вызывало бы переутомление
и в то же время создавало максимальное удобство для хирурга при производстве операции. Все операции на лице и в полости рта, за исключением типичного удаления зуба, производятся на операцион- ном столе в положении больного лежа, так как пациент в положении сидя может впасть в обморочное состояние.
Вся работа в операционной должна протекать при самом строгом соблюдении правил асептики не только непосредственными участниками операции, но и всеми присутствующими в операционной.
Обработав руки, хирург или операционная сестра вынимают из бикса и разворачивают стерильный халат. Хирург вводит обе руки в рукава, а санитарка сзади натягивает халат и завязывает. Хирург завязывает рукава на халате, в этом ему может помочь операционная сестра. После этого хирург вынимает из кармана халата поясок или его подает операционная сестра. Хирург держит пояс посередине обеими руками так, чтобы свешивались концы, и подает их санитарке. Последняя, находясь позади хирурга, берет концы пояса и завязывает их сзади.
6.3.1. Подготовка операционного поля
Обработка операционного поля проводится в два этапа. Первый этап - это гигиеническое обмывание операционного поля мыльным раствором с водой и сбривание волос. Накануне операции производится санитарно-гигиеническая обработка больного (мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного белья), если к этому нет особых противопоказаний, а операция не выполняется по срочным показаниям. Особенно тщательно моются места, покрытые волосяным покровом, имеющие складки кожи, а также ногтевые ложа и пупок. Гигиеническая обработка кожи должна проводиться после выполнения всех подготовительных процедур: очистительной клизмы, промывания желудка и мочевого пузыря (если последнее показано). При наличии в области операционного поля расчесов, гнойников операция откладывается.
Перед доставкой больного в операционную сбриваются волосы, находящиеся в области предполагаемого операционного разреза и в непосредственной близости от него. Учитывая, что иногда во время операции приходится расширять разрез, волосы бреют далеко за пределами предполагаемого операционного поля. При операциях на волосистой части головы сбривают все волосы. Брови сбриваются с согласия больного.Если предполагается пересадка кожи, то следует тщательно выбрить волосы на местах для взятия лоскута.
Больного, находящегося на стационарном лечении, после выполненной премедикации доставляют в операционную лежа на каталке. В предоперационной длинные волосы головы собираются на резинку (тесьму, шнурок или др.) и на голову надевается шапочка или косынка, а на ноги - бахилы.
Если больной находится в тяжелом состоянии и требуется немедленное выполнение хирургического вмешательства, ограничиваются только обработкой операционного поля в операционной.
До обезболивания, если операция проводится под местной анестезией или после введения пациента в наркоз, подготовка операционного поля на операционном столе включает обработку операционного поля антисептиком и обкладывание операционного поля стерильным материалом (полотенцем, простыней, салфеткой).
Для этого проводится двукратная широкая обработка кожи от центра операционного поля к периферии. После отграничения поля стерильным бельем кожа вновь обрабатывается непосредственно перед разрезом. Края раны смазываются антисептиком и в конце операции перед наложением и после наложения швов на кожу.
На операционном столе операционное поле можно обрабатывать различными антисептиками: 0,5% спиртовым раствором хлор- гексидина биглюконата, 70% раствором спирта; 2,4% раствором первомура, 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1% раствором дегмина.
Более совершенная обработка операционного поля стала возможной с появлением антисептиков, представляющих собой поверхностно-активные вещества, которые обладают высокой бактерицидностью, хорошими смачивающими и моющими свойствами. Они глубоко проникают в кожу и обеспечивают длительную ее асептичность. К таким антисептикам относятся асептол, диоцид, дегмицид, йодоформ (йодонат), новосепт, лизанин оп-ред, роккал и др.
6.3.2. Обработка операционного поля
Н.М. Филончиков (1904), а за ним Гроссих (A. Grossich, 1908) ввели в процедуру обработки кожи операционного поля ее дубление, которое обеспечивает обтурацию выводных протоков сальных и потовых желез и создает препятствие выходу микробов на поверхность кожи. Предложенный ими метод состоит из четырехкратного смазывания кожи 5% спиртовым раствором йода:
1-е смазывание - за 5-10 мин до производства разреза кожи;
2-е смазывание - непосредственно перед разрезом кожи;
3-е смазывание - перед наложением швов на кожу;
4-е смазывание - после наложения швов на кожу.
Метод исключает мытье операционного поля водой с мылом, поскольку увлажненная кожа хуже поддается действию дубящих веществ. Поэтому для механической очистки иногда использовался бензин.
Принцип дублений лежал в основе обработки операционного поля более 50 лет. Метод Филончикова-Гроссиха не потерял своего значения, особенно в экстренной и военно-полевой хирургии.
асептолом кожу протирают марлевым тампоном, смоченным 2% раствором антисептика в течение 3 мин.
После обработки антисептиком операционное поле целесообразно покрыть стерильной липкой пленкой из полимера. Затем его отграничивают стерильными простынями или полотенцами. Разрез может про- изводиться через пленку, которая остается на коже до конца операции.
При обработке операционного поля новосептом (3% раствор) или дегмицидом (1% раствор) кожу протирают губкой, смоченной в растворе антисептика, в течение 4-5 мин, затем высушивают стерильными салфетками.
Обработка операционного поля 1% раствором йодоната состоит в следующем: кожу двукратно смазывают стерильными тампонами, смоченными в небольшом количестве (5-7 мл) раствора антисептика, который готовят перед операцией, разбавляя исходный препарат кипяченой или дистиллированной водой в 5 раз.
Обработка операционного поля дезинфицирующим средством- лизанин оп-ред производится двукратным протиранием кожи раздельными стерильными марлевыми тампонами, обильно смоченными средством. Время выдержки после окончания обработки 2 мин.
При обработке операционного поля 1% раствором роккала кожу протирают марлевым шариком, смоченным в растворе антисептика, в течение 2 мин. Образующуюся пену удаляют стерильной салфеткой.
При обработке кожи раствором первомура ее протирают дважды салфетками, смоченными раствором антисептика, в течение 30 с каждый раз.
Подготовка полости рта к операции заключается в ее механической очистке. Перед хирургическим вмешательством в полости рта больной до операции прополаскивает полость рта раствором перманганата калия или раствором фурациллина (1:5000).
Слизистую оболочку полости рта и зубы тщательно обтирают шариками или ватой, пропитанной теплым изотоническим раство- ром хлорида натрия, раствором бикарбоната натрия (одна чайная ложка на стакан воды), перманганата калия 1:1000 или перекиси водорода, 0,2% водным раствором хлоргексидина биглюконата.
Глазное яблоко омывается и промывается из шприца от наружного угла глаза к внутреннему. Наружный слуховой проход на стороне поражения закладывается ватным тампоном, чтобы предупредить затекание антисептика.
В процессе операции защита органов и тканей от бактериального загрязнения со стороны инфицированных очагов достигается использованием часто сменяемых стерильных салфеток, полотенец, сменой перчаток, инструментов, повторной обработкой рук персонала, участвующего в операции.
По окончании операции маски, халаты, колпаки не следует бросать в беспорядке куда попало, а класть в особые корзины, а перчатки - в таз с дезинфицирующим раствором.
Удаленные при операции или полученные при биопсии органы и ткани направляются для патогистологического исследования в соответствующую лабораторию. Для этого ткани или органы погружаются в банку с 10% раствором формалина, на которую наклеивается соответствующая этикетка и прикладывается направление. После операции хирург записывает протокол операции в историю болезни и операционный журнал.
6.4. ВИДЫ И СПОСОБЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Во всех случаях, когда врачебные процедуры сопряжены с появлением боли у пациента, показано обезболивание. В проведении обезболивания нуждаются не только пациенты отделений челюстно-лицевой хирургии, но и значительное число амбулаторных больных, находящихся на лечении у хирурга-стоматолога, а также в терапевтическом и ортопедическом отделениях стоматологических поликлиник.
Стоматологические вмешательства нередко сопровождаются неприятными ощущениями, болевым синдромом. Это вызывает страх перед лечением, отказ от своевременной помощи и диктует необходимость предоперационной психомедикаментозной подготовки больных к операции, проводимой не только в условиях стационара, но и амбулаторно под общим и местным обезболиванием.
6.4.1. Премедикация
Показания к премедикации в амбулаторных условиях
Заболевания, при которых повышенная двигательная активность пациента затрудняет работу врача: психические и умственные расстройства, паркинсонизм, эпилепсия и т.д.
Заболевания, при которых в связи с проведением местной анестезии могут возникнуть критические состояния, представляющие угрозу для жизни больного и требующие оказания ему неотложной помощи: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз и т.д.
Повышенная психоэмоциональная лабильность.
Труднопреодолимый или непреодолимый страх перед лечением у стоматолога.
Беременность.
Выраженный рвотный рефлекс.
Наличие в анамнезе реакций на введение местных анестетиков.
Длительное и травматичное вмешательство.
Наиболее приемлемы для условий амбулаторного стоматологического приема в первую очередь бензодиазепиновые транквилизаторы: феназепам, диазепам (седуксен, сибазон, реланиум), оксазепам (тазепам), элениум, фенибут, мебикар. При недостаточной эффективности транквилизаторов диазепам или феназепам сочетают с небольшими дозами амитриптилина или галоперидола.
Премедикация в амбулаторных условиях включает прием транквилизатора за 30-40 мин до вмешательства и седативных средств, таких, как настой корня валерианы (60 капель), трава пустырника (60 капель), корвалол, валокордин (по 30 капель) за 30-40 минут до вмешательства. При продолжительных операциях в полости рта иногда необходимо уменьшить секрецию слюны, которая заливает операционное поле. С этой целью за 10-15 мин до операции больному вводят под кожу 0,5 мл 0,1% раствора сульфата атропина.
При оказании помощи больным, находящимся на стационарном лечении, премедикацию проводит анестезиолог.
6.4.2. Виды обезболивания
Обезболивание делится на местное и общее. Местное обезболивание включает: неинъекционные и инъекционные методы.
Неинъекционные методы местной анестезии:
Физические (использование низких температур, лучей лазера, электромагнитных волн);
Физико-химические (введение анестетиков при помощи электрофореза);
Химические (аппликационная анестезия). Инъекционные методы:
Инфильтрационная анестезия (мягких тканей, поднадкостничная, интралигаментарная, интрасептальная, внутрипульпарная);
Проводниковая анестезия (внеротовая и внутриротовая). Неинъекционные методы местной анестезии в современной
стоматологической практике применяются весьма ограниченно. Использование жидкостей с низкой температурой кипения (хлорэтил, фармаэтил) приводит к быстрому охлаждению тканей и повышению порога болевой чувствительности. Это позволяет безболезненно проводить такие оперативные вмешательства, как дренирование подслизистых абсцессов, удаление подвижных зубов. Анестезия наступает немедленно, но быстро проходит. К недостаткам этого метода следует отнести возможность воздействия используемого агента на дыхательные пути пациента и врача.
Неинъекционные методы местной анестезии осуществляются в основном путем аппликации мазей, растворов, содержащих анестетики, или воздействием аэрозолей. Для поверхностной анестезии при- меняются дикаин (0,25-0,5% раствор), совкаин (0,05-0,2% раствор), тримекаин (4-10% раствор), пиромекаин (2 % раствор), лидокаин (2-10 % раствор, мази, аэрозоль), фаликаин (мази, пасты, аэрозоль), тетракаин (мази), перилен-ультра, пульпанест, ксилонор.
Аппликационная анестезия занимает незначительное место в стоматологии из-за кратковременного поверхностно-анестезирующего действия и используется для обезболивания места вкола инъекционной иглы при лечении пульпита, особенно у детей и пациентов с лабильной психикой. Она может применяться для подавления рвотного рефлекса при получении слепков, при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта, удалении зубного камня, подвижных временных зубов, вскрытии подслизистых абсцессов, припасовке коронок и мостовидных протезов.
Инъекционное обезболивание
Инфильтрационная анестезия - послойное пропитывание анестетиком тканей в месте проведения операции. При этом способе анестезии
происходит блокада концевых отделов ветвей тройничного нерва за счет диффузии раствора анестетика местного действия. Применяется местная инфильтрационная анестезия при удалении всех зубов верх- ней челюсти, передней группы зубов нижней челюсти, при операциях на альвеолярном отростке (вскрытие поднадкостничных абсцессов, операция гранулемэктомии, цистэктомии с резекцией верхушки корня зуба и т.д.) и операциях на мягких тканях челюстно-лицевой области. Инфильтрационная анестезия может использоваться как самостоятельный метод и как дополнение к проводниковой анестезии.
К дополнительным инъекционным методам, применяемым для обезболивания твердых тканей зубов и пародонта, относится внутрикостная (интрасептальная), интралигаментарная, внутрипульпарная местная анестезия. При этих видах обезболивания в ограниченное пространство вводится малое количество анестетика - от 0,1 до 0,3 мл.
Интралигаментарная (внутрипериодонтальная) анестезия. Показания к использованию: ограниченные вмешательства на пародонте отдельных зубов (кюретаж, гингивэктомия), препарирование зубов под коронки, эндодонтические манипуляции. Для проведения анестезии необходим специальный инъекционный шприц, который позволяет вводить раствор под большим давлением. После предварительной обработки зоны анестезии антисептиком вкол инъекционной иглы производят в десневую борозду под углом 30? к оси зуба и внедряют конец иглы на глубину 1-3 мм. Затем медленно вводят 0,1 мл раствора анестетика. Через 5 с введение анестетика повторяют.
Интрасептальная анестезия, при которой раствор анестетика вводится в костно-мозговую часть межзубной перегородки, может применяться при проведении ограниченных вмешательств на пародонте отдельных зубов, при эндодонтическом лечении, препарировании зуба под коронку. При проведении данной анестезии вкол инъекционной иглы производят в вершину межзубной перегородки под прямым углом к поверхности кости на глубину 2-3 мм, после чего медленно под давлением вводят 0,2-0,4 мл раствора анестетика. Эффект анестезии достигается за счет распространения раствора по костно-мозговым пространствам вокруг лунок зубов, включая периапикальную область, а также внутрисосудисто по сосудам периодонта и костномозгового пространства.
Проводниковая (стволовая, региональная) анестезия производится введением анестетика к месту прохождения нервного ствола, при этом анестезируется иннервируемая им область.
В зависимости от анестезии той или иной ветви проводниковая анестезия делится на:
Обезболивание ветвей верхнечелюстного нерва:
Туберальная анестезия:
■ внутриротовой способ;
■ внеротовой способ;
Инфраорбитальная анестезия:
■ внутриротовой способ;
■ внеротовой способ;
Блокада большого нёбного нерва;
Блокада носонёбного нерва;
Блокада верхнечелюстного нерва в крыловидно-нёбной ямке:
■ подскулокрыловидный путь (по С.Н. Вайсблату);
■ подскуловой путь;
■ орбитальный путь (по Войно-Ясенецкому);
■ нёбный путь (внутриротовой);
Обезболивание ветвей нижнечелюстного нерва:
Мандибулярная анестезия:
■ внутриротовой способ;
■ внеротовой способ:
♦ поднижнечелюстной;
♦ подскуловой (Берше-Дубова);
Торусальная анестезия;
Блокада подбородочного нерва;
Внутриротовой способ при ограниченном открывании рта;
Блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия.
6.4.3. Туберальная анестезия
При туберальной анестезии происходит выключение верхнезадних альвеолярных нервов у места их вхождения в бугор верхней челюсти. Анестезию производят при оперативных вмешательствах на задней поверхности верхней челюсти и альвеолярном отростке в области моляров. При слегка открытом рте вкол инъекционной иглы производят в переходную складку над вторым верхним моляром (при отсутствии зубов - позади скулоальвеолярного гребня) и продвигают ее кверху, кзади и кнутри под углом 45?. Игла должна быть обращена к кости скошенной поверхностью острия. Для профилактики повреждения сосудов венозного сплетения при продвижении иглы необходимо постоянно производить гидропрепаровку тканей
раствором анестетика. На глубине 2,5 см вводят раствор анестетика. Зона обезболивания распространяется на верхние моляры и слизистую оболочку десны со стороны преддверия полости рта.
При туберальной анестезии по С.Н. Вайсблату врач, фиксируя смещенные кзади и книзу мягкие ткани щеки большим и указательным пальцами, вводит иглу на 4-5 см до упора в заднюю поверхность ску- лоальвеолярного гребня, а затем, выпустив немного обезболивающего раствора, продвигает иглу вверх и внутрь на 2 см и вводит остальное коли чество анестетика.
При туберальной анестезии по П.М. Егорову врач находится справа от больного. Инъекционную иглу вкалывают у передненижнего угла скуловой кости под углом 45? вверх и внутрь на глубину, равную расстоянию от места вкола до нижненаружного угла глазницы. Предварительно следует определить это расстояние в сантиметрах. Направление иглы должно быть перпендикулярным франкфуртской линии.
6.4.4. Инфраорбитальная анестезия
Применяется при оперативных вмешательствах на переднебоковом отделе верхней челюсти, удалении верхних резцов, клыков и малых коренных зубов, а также при операциях на нижнем веке, щеке, носу и верхней губе. Анестезия у подглазничного отверстия производится двумя способами - внутриротовым и внеротовым.
Внутриротовой способ имеет более широкое распространение, чем внеротовой. Вначале определяют расположение устья подглазничного канала. Устье канала расположено на 0,5-0,75 см ниже нижнего края глазницы и на 0,5 см кнутри от его середины. Можно ориентироваться по отношению к зубам: отверстие расположено на вертикальной линии, проведенной через второй премоляр, и на 0,5-0,75 см ниже нижнеглазничного края. После определения устья канала указательным пальцем левой руки прочно фиксируют к этому месту мягкие ткани. Большим пальцем той же руки смещают верхнюю губу кнаружи и вверх. Иглу длиной 4-5 см вводят в слизистую оболочку переходной складки между центральным и боковым резцами по направлению к устью подглазничного отверстия, находящемуся на уровне кончика указательного пальца. Для безболезненного продвижения иглы вводят примерно 0,5 мл анестетика. Для получения анестезии 1,5-2 мл раствора анестетика достаточно ввести вблизи подглазничного отверстия, не входя в подглазничный канал. Чтобы блокировать
анастомозы одноименного нерва с противоположной стороны, анестетик вводят на уровне уздечки верхней губы (0,3-0,5 мл) и второго премоляра.
Внеротовой способ. Определяют проекцию устья подглазничного канала. На этом уровне мягкие ткани фиксируют указательным пальцем левой руки. Вкол иглы производят до кости, а затем из шприца выпускают 0,5-1 мл раствора анестетика с целью безболезненного поиска иглой устья канала. Медленно выпуская анестетик, иглу продвигают по каналу на глубину 6-10 мм по направлению несколько вверх, кнаружи и внутрь. В канал вводят не более 1,5-2 мл обезболивающего раствора. Полное обезболивание достигается через 7-10 мин.
6.4.5. Нёбная (палатинальная) анестезия
Переднее, или большое, нёбное отверстие находится у внутренней поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне верхнего третьего моляра, а если он не прорезался, то оно расположено кнутри и кзади от второго моляра. При отсутствии этих зубов большое нёбное отверстие определяют на расстоянии 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого нёба. Анестезию производят при широко открытом рте. Голова больного запрокинута назад. Шприц располагают на противоположной стороне. Иглу продвигают до кости, проводят аспирационную пробу, после чего вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика. Анестезия наступает спустя 3-5 мин после инъекции, распространяясь на слизистую оболочку нёба от средней линии до гребня альвеолярного отростка, спереди - до уровня середины клыка. Иногда эта область становится бледной.
6.4.6. Носонёбная (резцовая) анестезия
Носонёбный нерв выходит в передний отдел нёба через резцовый канал. Отверстие резцового канала расположено по средней линии нёба между центральными резцами в 7-8 мм от десневого края. Кпереди от устья канала слизистая оболочка твердого нёба образует резцовый сосочек, который служит ориентиром при анестезии носонёбного нерва. Существуют два способа обезболивания - внутриротовой и внутриносовой (внеротовой).
Внутриротовой способ. При широко открытом рте иглу вкалывают в область резцового сосочка, т.е. несколько кпереди от устья резцового канала. Поскольку укол болезненный, слизистую оболочку
предварительно следует обработать 1-2% раствором дикаина или воздействовать на нее струей 10% аэрозоля лидокаина. Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика, который блокирует нерв в канале. Хороший анестетический эффект достигается при введении иглы в канал на глубину 0,5-0,75 см. Введение иглы в канал может быть затруднено при сочетанных деформациях челюстей (нижняя макроили прогнатия, верхняя микроили ретрогнатия). Анестезия слизистой оболочки нёба в области 4 верхних резцов наступает в течение 5 мин.
Внутриносовой способ. Обезболивание достигается двусторонней инъекцией анестетика у основания перегородки носа или аппликационным обезболиванием тампоном, смоченным 3-5% раствором дикаина с адреналином и введенным на несколько минут в нижние носовые ходы справа и слева от перегородки носа.
6.4.7. Мандибулярная анестезия
Блокирование нижнего альвеольярного и язычного нервов у нижнечелюстного отверстия можно выполнить внутри- и внеротовым способами. Внутриротовое блокирование осуществляют пальпаторно и аподактильно.
Внутриротовой метод. С помощью указательного пальца определяют передний край ветви нижней челюсти. Кнутри от него нащупывают позадимолярную ямку, а за ней - височный гребень. Иглу вкалывают при широко раскрытом рте больного кнутри от этого височного гребешка на 0,5-1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров. Шприц кладут на премоляры противоположной стороны, а при отсутствии зубов - в угол рта. Иглу продвигают до соприкосновения с костью, поворачивают параллельно альвеолярному отростку и дальше проводят вдоль внутренней поверхности ветви на глубину до 2 см, куда и вводят раствор анестетика. Следует учесть, что анестезия языка наступает раньше, чем блокируется альвеолярный нерв, что связано с одновременным выключением болевой чувствительности и язычного нерва, лежащего на несколько миллиметров кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Зона анестезии включает зубы, костную ткань альвеолярного отростка, а также покрывающие его мягкие ткани с наружной (губной и щечной) стороны на протяжении от последнего зуба до средней линии. При выключении язычного нерва обезболиваются слизистая оболочка дна полости рта и передние две трети языка.
Для более полного обезболивания необходимо блокировать и щечный нерв, иннервирующий слизистую оболочку на альвеолярном отростке с наружной стороны от середины второго премоляра до середины второго моляра. С этой целью раствор анестетика вводят в переходную складку преддверия рта в области удаляемого зуба.
Аподактильный метод обезболивания на нижней челюсти не требует предварительного прощупывания пальцем переднего края ветви челюсти. Иглу стараются ввести в крыловидно-челюстное пространство через треугольник, образованный ветвью нижней челюсти и крыловидно-челюстной складкой, расположенной между крючком крыловидного отростка и язычной поверхностью заднего отдела альвеолярного отростка нижней челюсти. Поместив шприц с раствором анестетика в противоположный угол широко раскрытого рта больного, вкалывают иглу в наружный отдел крыловидно-челюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров. Продвинув иглу на глубину 1,5-2 см, достигают кости. Если на такой глубине кость не прощупывается, то шприц нужно еще больше отвести, оттянув противоположный угол рта. Достигнув иглой кости, вводят обезболивающий раствор. При широкой крыловидно-челюстной складке вкол иглы производят по середине нее. Если складка очень узкая и близко примыкает к слизистой оболочке щеки, иглу вкалывают в медиальный край складки.
Внеротовой метод применяется при ограничении открывания рта в случаях, когда локализация и характер патологического процесса не дают возможности использовать внутриротовой путь. Больной слегка запрокидывает голову и поворачивает ее в противоположную сторону. Вкол иглы производят в поднижнечелюстной области, отступив на 1,5-2 см кпереди от угла нижней челюсти до кости, предпосылая продвижению иглы введение раствора анестетика, продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти параллельно ее заднему краю, чувствуя иглой кость, на глубину 4-5 см и вводят раствор анестетика.
Подскуловой способ по Берше-Дубову. Вкол инъекционной иглы производят под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха перпендикулярно поверхности кожи. Предпосылая раствор анестетика, продвигают иглу через вырезку нижней челюсти на глубину 2,0-2,5 см и вводят раствор анестетика. Блокада двигательных волокон третьей ветви тройничного нерва ослабляет воспалительную контрактуру жевательных мышц и позволяет больному шире открыть рот,
т.е. обеспечивает возможность проведения оперативных вмешательств в полости рта, а если необходимо, выполнения проводниковой анестезии внутриротовым способом. В модификации М.Д. Дубова инъекционную иглу продвигают глубже, на 3,0-3,5 см от поверхности кожи, и вводят раствор анестетика, который проникает к внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, где располагаются нижний альвеолярный и язычный нервы. Эффект анестезии по М.Д. Дубову проявляется снижением воспалительной контрактуры жевательных мышц (улучшением открывания рта) и анестезией тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и язычным нервами.
6.4.8. Торусальная анестезия (по методу М.М. Вейсбрема)
На внутренней поверхности основания венечного отростка нижней челюсти имеется небольшое костное возвышение, где несколько ниже и кнутри от него располагаются три нерва: нижний альвеолярный, язычный и щечный. Костное возвышение располагается немного выше и кпереди от язычка нижней челюсти. Торусальную анестезию производят при максимально открытом рте. Точка вкола иглы находится на пересечении двух линий: горизонтальной - на 0,5 см ниже и параллельно жевательной поверхности верхнего третьего (иногда второго) моляра и вертикальной, проходящей через нечетко выраженную борозду, которая находится между крылонижнечелюстной складкой и шекой; это место проецируется на нижнечелюстное возвышение.
6.4.9. Обезболивание нижнего альвеолярного и язычного нервов по Егорову
В связи с неодинаковым анатомическим строением крыловидночелюстного пространства П.М. Егоров рекомендует вводить раствор анестетика между крыловидными и височной мышцами. Вкол иглы производят на 1,5 см ниже и латеральнее крючка крыловидного отростка основной кости. Иглу продвигают к внутренней поверхности ветви нижней челюсти, оставляя по пути анестезирующий раствор. Анестезия нижнеальвеолярного, язычного и частично щечного нервов наступает через 2-5 мин. Анестезия по Егорову возможна и при ограниченном открывании рта.
При этом виде обезболивания голова больного должна быть запрокинута и повернута в сторону, противоположную той, где выполняют операцию. Вкол иглы производят по нижнему краю челюсти на рас- стоянии 1,5-2 см кпереди от угла рта. Иглу продвигают примерно на
4 см параллельно заднему краю ветви. Проекция нижнечелюстного отверстия находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины до места прикрепления переднего края жевательной мышцы к нижнему краю челюсти.
Для выполнения анестезии внеротовым путем задний край ветви фиксируют указательным пальцем, а большим пальцем следует упираться в нижний край челюсти кпереди от угла рта. Иглу длиной не менее 5-7 см следует вводить параллельно заднему краю ветви. Анестетик вводят, продвинув иглу (лучше без шприца) на глубину 4-5 см, все время сохраняя контакт с костью. Если есть необходимость обезболить и язычный нерв, то иглу надо продвинуть глубже еще на 1 см. Время наступления анестезии и ее продолжительность такие же, как при внутриротовом способе.
6.4.10. Обезболивание в области подбородочного нерва
Подбородочное отверстие находится на уровне проекции верхушки корня нижнего второго премоляра и на 12 мм выше основания тела нижней челюсти. Другими ориентирами могут служить передний край жевательной мышцы и средняя линия подбородка; посредине этого расстояния проецируется ментальное отверстие. Устье подбородочного канала открывается кзади, кверху и кнаружи.
Внутриротовой способ. При сжатых челюстях щеку отводят кнаружи. Иглу вводят на глубину 0,75-1 см на уровне середины коронки первого нижнего моляра, отступя несколько миллиметров от переходной складки. Концом иглы находят ментальное отверстие. О попадании иглы в канал судят по внезапному ее проваливанию и появлению боли в области нижней губы. Введя иглу в канал на глубину 3-5 мм, выпускают раствор анестетика. Обезболивание наступает через 5 мин в проекции малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка этой области, нижней губы и мягких тканей подбородка.
Внеротовой способ. Вначале на коже определяют проекцию ментального отверстия. Плотно прижимают пальцем мягкие ткани. Иглу вводят на глубину 0,5 см кзади от предполагаемого расположения отверстия канала. По мере ее продвижения вводят до 0,5-1 мл раствора анестетика. Проникнув в канал, иглу продвигают еще на 0,5 см и вводят анестезирующий раствор. Область и сроки наступления обезболивания такие же, как при внутриротовом способе. Учитывая наличие нервных анастомозов с противоположной стороны, необходимо дополнительно ввести раствор анестетика в переходную складку
по средней линии, а для блокады язычного нерва - под слизистую оболочку с язычной стороны во фронтальном отделе.
6.4.11. Блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия
Иглу вкалывают под скуловую дугу на 2-2,5 см кпереди от козелка уха в строго фронтальном направлении. При продвигании на глубину 4-5 см конец ее упирается в наружную пла стинку крыловидного отростка основной кости. Отметив это расстояние на игле, ее немного извлекают и, направляя ее кзади на 1 см, вводят на ту же глубину, после чего вводят анестетик.
6.4.12. Блокада нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу
Пациента располагают в горизонтальном или полугоризонтальном положении. При широко открытом рте пациента обрабатывают слизистую оболочку в месте предполагаемого вкола в крыловидночелюстном углублении, вначале высушив ее, а затем обезболив с помощью аппликационного анестетика. Наносить анестетик следует точечно, удалив через 2-3 мин его остатки. Перед прокалыванием слизистой оболочки пациент делает глубокий вдох и задерживает дыхание.
Взяв шприц в правую руку, располагают его в углу рта, противоположном стороне инъекции, отводя слизистую оболочку щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот. Иглу направляют в крыловидно-челюстное пространство медиальнее сухожилия височной мышцы в то место, где предварительно была проведена аппликационная анестезия, и медленно продвигают иглу до ее упора в кость - латеральный отдел мыщелкового отростка, за которым располагается кончик указательного пальца левой руки. Если этого не произошло, то иглу медленно выводят до поверхности слизистой оболочки и вновь повторяют ее ориентацию и продвижение к цели. Глубина продвижения иглы составляет в среднем 25 мм. Отводят иглу на 1 мм назад и проводят аспирационную пробу. При отрицательном результате аспирационной пробы медленно вводят 1,7-2 мл анестезирующего раствора. После введения анестетика иглу медленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение еще 2-3 мин, для того чтобы местноанестезирующий раствор пропитал окружающие ткани. Анестезия наступает через 8-10 мин, при этой анестезии блокируется язычный и (часто) щечный нервы.
6.5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
6.1. Основной вид обезболивания, применяемый при операции удаления зуба:
1. Местное.
2. Общее (наркоз).
3. Комбинированное.
4. Нейролептаналгезия.
5. Акупунктура.
6.2. Общим обезболиванием является:
1. Внутривенный наркоз.
2. Стволовая анестезия.
3. Спинальная анестезия.
4. Паранефральная блокада.
5. Вагосимпатическая блокада.
6.3. Наркоз, используемый при длительных и травматичных операциях:
1. Масочный.
2. Внутривенный.
3. Электронаркоз.
4. Эндотрахеальный.
5. Внутриартериальный.
6.4. В зону обезболивания при туберальной анестезии входят зубы:
1. 1.8, 1.7, 1.6, 2.6, 2.7, 2.8.
2. 1.8, 2.8.
3. 1.5, 1.4, 2.4, 2.5.
4. 1.8, 1.7, 1.6, 1.5, 1.4.
5. 1.7, 1.6, 2.6, 2.7.
6.5. В зону обезболивания верхней челюсти при инфраорбитальной анестезии входят:
1. Моляры.
2. Верхняя губа, крыло носа.
3. 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, слизистая оболочка альвеолярного отростка с нёбной стороны.
4. 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны.
5. Слизистая оболочка нёба.
6.6. При анестезии у большого нёбного отверстия наступает блокада:
1. Носонёбного нерва.
2. Большого нёбного нерва.
3. Среднего верхнего зубного сплетения.
4. Лицевых нервов.
5. Первой ветви тройничного нерва.
6.7. Анатомическим ориентиром при проведении мандибулярной анестезии внутриротовым способом являются:
1. Моляры.
2. Височный гребешок.
3. Позадимолярная ямка.
4. Крыловидно-челюстная складка.
5. Премоляры.
6.8. Зона обезболивания при туберальной анестезии:
1. Верхние большие коренные зубы.
2. Верхние и нижние большие коренные зубы.
3. Верхние большие и менее эффективно малые коренные зубы, слизистая оболочка со стороны преддверия рта.
4. Все зубы верхней челюсти на стороне выполненной проводниковой анестезии.
5. Верхние малые коренные зубы и слизистая оболочка твердого нёба.
6.9. Зона обезболивания при инфраорбитальной анестезии:
1. Верхние большие и малые коренные зубы.
2. Верхние малые коренные зубы.
3. Верхние малые коренные зубы, клыки, боковые резцы и слизистая оболочка со стороны преддверия рта.
4. Боковые резцы, клыки и слизистая оболочка со стороны преддверия рта и твердого нёба.
5. Боковые резцы, клыки и слизистая оболочка со стороны преддверия рта.
6.10. Зона обезболивания при палатинальной анестезии:
1. Большие и малые коренные зубы с вовлечением клыка и бокового резца.
2. Малые коренные зубы и слизистая оболочка твердого нёба.
3. Слизистая оболочка твердого нёба.
4. Ответы 1 + 3.
5. Ответы 1 + 3, слизистая оболочка преддверия рта.
6.11. Зона обезболивания при носонёбной анестезии:
1. Центральные, боковые резцы, несколько в меньшей степени клыки, слизистая оболочка передней трети твердого нёба.
2. Клыки, центральные и боковые резцы.
3. Центральные резцы, слизистая оболочка твердого нёба и преддверия рта.
4. Центральные резцы и слизистая оболочка твердого нёба в передней трети.
5. Центральные и боковые резцы.
6.12. Зоны обезболивания при мандибулярной анестезии:
1. От второго большого коренного зуба до бокового нижнего резца.
2. Слизистая оболочка альвеолярной части с язычной стороны, ткани соответствующей половины языка, слизистая оболочка преддверия рта на уровне от второго малого коренного зуба до центрального резца.
3. Большие коренные и малые коренные зубы.
4. Большие коренные и второй малый коренной зубы.
5. Ответы 1 + 2.
6.13. Зона обезболивания при торусальной анестезии:
1. Большие и малые коренные зубы.
2. Слизистая оболочка преддверия рта, дна рта и ткани соответствующей половины языка.
3. Большие и малые коренные зубы, ткани передней трети языка.
4. Все зубы нижней челюсти на соответствующей стороне и слизистая оболочка щеки.
