Осложнения рака ободочной кишки. Симптомы осложнений проявляются

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак ободочной кишки (РОК) занимает 2-3 место в структуре злокачественных новообразований ЖКТ и составляет от 4до6 % всей онкологической заболеваемости. Преимущественный возраст заболевших - более 50 лет. В 2007 г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом РОК составило 30 814 человек: 12 709 мужчин и 18 105 - женщин. Заболеваемость в 2007 г. в целом по России была 21,7 на 100 тыс. населения. Наиболее высокие ее показатели в 2005 г. у мужчин были зарегистрированы в Магаданской области (35,9), у женщин - в Чукотском автономном округе (32,1), наименьшие - в Республике Тыва (у мужчин - 4,7, у женщин - 4,8). Смертность мужчин от РОК в России в 2005 г. была 10,1 на 100 тыс. населения, среди женщин - 7,7.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

По мнению большинства исследователей, на рост заболеваемости РОК оказывают влияние следующие этиологические и патогенетические факторы:

1) характер питания населения: малошлаковая пища с преобладанием животных жиров, белков и рафинированных углеводов (сахар);

2) малоподвижный образ жизни - гипокинезия, ожирение, возраст старше 50 лет;

3) гипотония и атония кишечника в пожилом возрасте - хронический запор;

4) наличие в кишечном содержимом эндогенных канцерогенов (индола, скатола, гуанидина, метаболитов стероидных гормонов)

и их воздействие на слизистую оболочку кишки в условиях длительного застоя каловых масс; 5) хроническая травматизация калом слизистой оболочки толстой кишки в местах физиологических изгибов.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

К предраковым заболеваниям относятся:

Хронический колит, в частности хронический неспецифический язвенный колит и гранулематозный колит (болезнь Крона), которые составляют основную группу факультативных предраковых заболеваний;

Дивертикулы (дивертикулез) ободочной кишки (дивертикулит). Малигнизируются редко;

Полипозное поражение ободочной кишки (облигатный предрак):

а) одиночные полипы (аденоматозный, ворсинчатый), которые малигнизируются в 45-50 % случаев, особенно полипы величиной >2 см; ворсинчатые полипы озлокачествляются чаще;

б) множественный полипоз ободочной кишки, который, в свою очередь, может иметь следующие формы:

генетически детерминированные:

Семейно-наследственный диффузный полипоз;

Синдром Пейтца-Егерса;

Синдром Тюрка; ненаследственные:

Спорадический полипоз;

Сочетанный полипоз;

Синдром Кронкхайта-Канада;

Семейно-наследственный полипоз (является облигатным предраком и почти в 100 % случаев приводит к раку).

Болезнь Крона - это хроническое неспецифическое воспаление подслизистого слоя с изъязвлением слизистой оболочки, гранулематозными изменениями (отсюда другое название - гранулематозный колит), свищами, инфильтратами, сопровождающимися сужением просвета, воспалением, утолщениями стенки кишки. Патология может локализоваться и в прямой кишке, но наиболее часто - в терминальном отделе подвздошной кишки. Болезнь

может напоминать саркоидоз, трещины, язвы прямой кишки. Рельеф кишечника напоминает «булыжную мостовую» с линейными язвами.

Полипы бывают гиперпластические (воспалительные) и аденоматозные (железистые).

Морфологически полипы представляют собой папиллярные и тубулярные разрастания железистой ткани со стромой, отличающейся от нормальной слизистой оболочки полиморфизмом клеточных элементов, высокой митотической активностью, полной или частичной утратой способности к дифференциации.

Полипы бывают гладкие и бархатистые (ворсинчатые). Целесообразно выделение двух групп полипоза толстой кишки - наследственный и ненаследственный, так как при генетически детерминированных формах необходимо обследовать родственников и всех членов семьи заболевшего, даже если отсутствуют жалобы на дисфункцию ЖКТ. В то же время внекишечные сопутствующие проявления синдромов Пейтца-Егерса, Гарднера, Тюрка могут быть ранними диагностическими паранеопластическими признаками полипоза толстой кишки.

Так, для синдрома Пейтца-Егерса характерно полипозное поражение ЖКТ с мелкопятнистой меланиновой гиперпигментацией слизистой оболочки щек и губ, а также других естественных анатомических отверстий тела человека. Для синдрома Гарднера характерно сочетание полипозного поражения толстой кишки с множественными доброкачественными опухолями (костные экзостозы, остеомы черепа и нижней челюсти, эпидермоидные кисты и опухоли кожи) и послеоперационными рубцовыми десмоидами. Для синдрома Тюрка типична комбинация полипоза толстой кишки с опухолями различных отделов нервной системы (глиомы и глиобластомы).

При сочетанном полипозе полипы обнаруживают не только в толстой кишке, но и в желудке, двенадцатиперстной и тонкой кишках. Относительно редкой его разновидностью считается синдром Кронкхайта-Канада - ненаследственный, генерализованный желудочно-кишечный полипоз в сочетании с тотальной алопецией и атрофией ногтей. Поэтому с учетом возможности одновременной локализации новообразований в других отделах ЖКТ, показано его комплексное рентгеноэндоскопическое обследование даже при обнаружении одиночного полипа в толстой кишке.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Профилактические осмотры необходимы для выявления групп населения повышенного риска и ранних форм рака ободочной и прямой кишок. Современные автоматизированные скрининги предусматривают использование разработанных карт-анкет с последующей их обработкой на ЭВМ. Огромное значение при этом имеет использование гемокульт-теста для отбора групп повышенного риска с целью последующего эндоскопического исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия с морфологическим исследованием биоптатов опухоли).

2. Диспансеризация, наблюдение и лечение больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями.

3. Формирование и пропаганда здорового образа жизни, рационального питания.

4. Оздоровление экологической обстановки.

5. У излеченных больных с учетом возможности рецидива или появления второй опухоли, при первично-множественных поражениях показана диспансеризация, включающая периодические активные осмотры с применением рентгенологических, эндоскопических, морфологических и лабораторных методов.

Патолого-анатомическая характеристика

РОК может локализоваться в любых анатомических отделах, но частота их поражения неодинакова. Преобладающей локализацией РОК является сигмовидная кишка - 50 %, на 2-м месте слепая кишка - 21-23 %. Остальные отделы поражаются гораздо реже. В 1-3 % случаев наблюдается первично-множественная локализация опухоли.

Согласно клиническому материалу РОНЦ (Кныш В.И. и соавт., 1996), в правой половине ободочной кишки опухоли локализовались у 34,3 % больных, в левой - у 59,3 %, т.е. значительно чаще.

Клинико-анатомические формы РОК:

1) экзофитная (полиповидная, ворсинчато-папиллярная, узловая);

2) эндофитная (инфильтрирующая, язвенно-инфильтративная, циркулярно-стриктурирующая);

3) переходная или смешанная.

Рак с преимущественно экзофитной формой роста чаще наблюдается в правой половине ободочной кишки, а с преимущественно инфильтрирующим характером роста - в левой.

Согласно отечественной гистологической классификации, различают следующие формы опухолей ободочной кишки: аденокарцинома, солидный рак, слизистый (перстневидно-клеточный) и скиррозный рак. Различают также 3 степени дифференцировки рака: высокодифференцированный, средней степени дифференцировки и низкодифференцированный.

Приводим Международную морфологическую классификацию

1. Аденокарцинома:

а) высокодифференцированная;

б) умеренно дифференцированная;

в) малодифференцированная.

2. Слизистая аденокарцинома:

а) мукоидный рак;

б) слизистый рак;

в) коллоидный рак.

3. Перстневидно-клеточный рак - мукоцеллюлярный.

4. Недифференцированный рак (carcinoma simplex, медуллярный, трабекулярный).

5. Неклассифицируемый рак.

Закономерности метастазирования

Метастазирование РОК имеет свои особенности.

Лимфогенный путь. Различают 3 этапа метастазирования в регионарные лимфатические узлы:

I этап - эпиколические или параколические лимфатические узлы;

II этап - промежуточные или собственно брыжеечные лимфатические узлы;

III этап - парааортальные, в область корня брыжейки ободочной кишки.

Далее лимфа собирается в лимфатическую цистерну, расположенную поперечно в области I-II поясничных позвонков. От цистерны лимфа по грудному лимфатическому протоку вливается в венозную систему в области левого венозного угла - места слияния подключичной вены с внутренней яремной. Там же обычно определяются надключичные метастазы.

Гематогенный путь метастазирования связан с прорастанием опухоли в венозную сеть с последующим распространением с током крови - прежде всего в печень, легкие, кости и другие органы.

Имплантационный путь метастазирования, или контактный, связан с прорастанием опухолью всех слоев стенки кишки, отрывом раковых клеток от основной массы опухоли и их имплантацией по брюшине. Эти раковые клетки дают начало мелкобугристому высыпанию, называемому карциноматозом брюшины. Последний обычно сопровождается раковым асцитом. Проявлением карциноматоза являются метастазы в пупок и по брюшине малого таза. Эти метастазы могут быть определены при первичном осмотре больного с применением пальцевого ректального и вагинального методов обследования. Их обнаружение свидетельствует о запущенном процессе.

Деление на стадии

Стадию рака ободочной кишки или степень распространенности опухолевого процесса определяют следующие 3 компонента:

Размер и глубина инвазии первичной опухоли;

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы;

Метастазирование в отдаленные органы.

I стадия - опухоль до 1,5 см в наибольшем измерении, локализующаяся в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Регионарных метастазов при этой стадии нет.

II стадия:

а) опухоль больших размеров, но занимающая не более полуокружности кишки и не прорастающая серозный покров; регионарных метастазов нет;

б) опухоль такого же или меньшего размера, но имеются одиночные метастазы в ближайших регионарных лимфатических узлах.

III стадия:

а) опухоль, занимающая более половины окружности кишки, прорастающая все слои ее стенки и серозный покров; метастазов нет;

б) опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, наличие множественных лимфогенных метастазов или опухоль любых размеров с наличием отдаленных метастазов.

Необходимо отметить, что достоверно стадия заболевания должна быть установлена после всестороннего обследования больного - выяснения местного статуса, возможных метастазов, морфологического исследования операционного материала. Отсутствие соответствующей

информации часто ведет к необоснованному завышению стадии процесса, что, естественно, отражается на показателях запущенности.

Для унификации стадирования РОК используется Международная клиническая классификация по системе TNM (2002).

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака. В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомические области

Ободочная кишка

1. Червеобразный отросток.

2. Слепая кишка.

3. Восходящая ободочная кишка.

4. Печеночный изгиб ободочной кишки.

5. Поперечная ободочная кишка.

6. Селезеночный изгиб ободочной кишки.

7. Нисходящая ободочная кишка.

8. Сигмовидная кишка. Ректосигмоидное соединение

Регионарные лимфатические узлы

Ниже представлены основные группы лимфатических узлов для каждой анатомической области.

Червеобразный отросток: подвздошно-ободочные лимфати-

ческие узлы.

Слепая кишка: подвздошно-ободочные и правые

ободочные лимфатические узлы.

Восходящая ободочная кишка: подвздошно-ободочные, правые

ободочные, средние ободочные лимфатические узлы.

Печеночный изгиб: правые ободочные и средние обо-

дочные лимфатические узлы.

Метастазы в иные лимфатические узлы расценивают как отдаленные. Исключение составляет первичная опухоль, которая распространяется на другие сегменты ободочной и прямой кишки либо на тонкую кишку.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена.

Tis - рак in situ: раковые клетки обнаруживают в пределах базальной мембраны желез или в собственной пластинке слизистой оболочки*.

Т1 - опухоль поражает подслизистый слой.

Т2 - опухоль проникает в мышечный слой.

Обратите внимание!

* К раку in situ не относят опухоли, которые проникают в подслизистый слой или мышечную пластинку слизистой оболочки.

Т3 - опухоль проникает в субсерозный слой либо не покрытую брюшиной околоколитическую и параректальную клетчатку.

Т4 - опухоль поражает соседние органы и ткани* , ** и (или) проникает через висцеральную брюшину.

Обратите внимание!

* Поражение соседних органов и тканей включает распространение опухоли на другие отделы толстой кишки через серозную оболочку (например, распространение опухоли слепой кишки на сигмовидную кишку).

** Макроскопическое распространение опухоли на соседние органы расценивают как стадию Т4. Поражение органов, по данным микроскопического исследования, расценивают как стадию рТ3.

N - регионарные лимфатические узлы

Состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - поражено от 1 до 3 регионарных лимфатических узлов. N2 - поражено 4 регионарных лимфатических узла и более.

Обратите внимание!

Обнаружение пораженных лимфатических узлов обычной формы в околоколитической или параректальной жировой клетчатке при отсутствии резидуальных лимфатических узлов без гистологического подтверждения описывают по pN и расценивают как метастазы в регионарные лимфатические узлы. В свою очередь, обнаружение метастатических узлов неправильной формы определяется как рТ и свидетельствует о поражении сосудов. В случае микроскопического прорастания стенки вен опухоль описывают как V1, при макроскопическом прорастании - как V2.

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация pTNМ

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление 12 регионарных лимфатических узлов или более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани

при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию pN0.

Группировка по стадиям

Осложнения

К осложнениям РОК относятся:

Обтурационная кишечная непроходимость;

Перфорация опухоли толстой кишки с развитием перитонита;

Перифокальные воспалительно-гнойные процессы (гнойный параколит, паранефрит, флегмона брюшной стенки, забрюшинного пространства);

Кровотечение из опухоли (редко профузное);

Прорастание опухоли в соседние органы и развитие межорганных свищей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы рака правой и левой половины ободочной кишки

Клинические проявления РОК весьма многообразны и определяются локализацией опухоли, анатомическим типом роста новообразования, гистологической структурой рака, стадией и степенью распространенности опухолевого процесса, осложнениями и индивидуальной реактивностью организма.

Клиническая картина РОК характеризуется следующими группами симптомов.

1. Боли в животе. Как начальный признак в 2-3 раза чаще встречаются при расположении опухоли в правой половине ободочной кишки. По характеру болевые ощущения могут быть самыми разнообразными - от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных, вынуждающих госпитализировать больных в хирургические стационары в порядке экстренной помощи. Появление таких болей свидетельствует о нарушении пассажа кишечного содержимого, развитии кишечной непроходимости, наблюдающейся чаще всего при левосторонней локализации опухоли.

2. Кишечный дискомфорт (потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, ощущение тяжести в верхней половине живота). Эти симптомы чаще наблюдаются при поражении поперечной ободочной кишки, правой ее половины, реже - при левосторонней локализации опухоли.

3. Кишечные расстройства (запор, понос, чередование запора с поносом, урчание и вздутие живота). Эти симптомы расстройства кишечного пассажа чаще всего наблюдаются при левосторонней локализации опухоли, что объясняется, во-первых, преимущественно циркулярным ростом опухоли в левой половине ободочной кишки, во-вторых, плотной консистенцией уже сформировавшихся каловых масс. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие частичной, а затем и полной обтурационной толстокишечной непроходимости.

4. Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации - частое проявление рака дистальных отделов сигмовидной кишки.

5. Нарушение общего состояния больных выражается недомоганием, повышенной утомляемостью, слабостью, похудением, лихорадкой, бледностью кожных покровов и нарастающей гипохромной анемией. Все эти общие симптомы заболевания связаны с интоксикацией организма, обусловленной распадающейся раковой опухолью и инфицированным кишечным отделяемым, характерным для рака правой половины ободочной кишки. Он связан с функциональной особенностью (всасывательной способностью) слизистой оболочки этого отдела толстой кишки.

Наличие пальпируемой опухоли редко бывает первым симптомом заболевания, ему, как правило, предшествуют другие симптомы. Тем

не менее пальпаторное определение опухоли зачастую служит основанием для постановки правильного диагноза.

Основные клинические формы

В настоящее время, по мнению большинства исследователей, целесообразно выделять 6 форм клинического течения РОК.

1. Токсико-анемическая форма - чаще всего наблюдается при раке правой половины ободочной кишки, при котором на первый план выступают признаки нарушения общего состояния больных на фоне прогрессирующей гипохромной анемии и лихорадки. Такие больные значительное время обследуются в различных лечебных учреждениях по поводу анемии неясного генеза, пока не появятся кишечные расстройства. Этот контингент больных нуждается в тщательном специальном исследовании всей толстой кишки.

2. Энтероколитическая форма - клиническая картина заболевания начинается с кишечных расстройств. Таким больным очень часто ставят различные диагнозы: колит, энтерит, энтероколит, а при наличии крови в кале или при жидком кале - диагноз дизентерии. Поэтому при наличии перечисленных симптомов всегда требуется тщательное исследование всей толстой кишки.

3. Диспепсическая форма - характерно наличие признаков желудочно-кишечного дискомфорта. При этой форме течения РОК зачастую ставят диагноз: гастрит, язвенная болезнь, холецистит, и т.п., поэтому проводят обследование только верхних отделов ЖКТ. При дальнейшем прогрессировании заболевания присоединяются кишечные расстройства, и правильный диагноз устанавливают только после полного рентгеноэндоскопического исследования толстой кишки.

4. Обтурационная форма - чаще всего служит проявлением рака левой половины ободочной кишки с симптомами прогрессирующей кишечной непроходимости (частичная и полная обтурационная толстокишечная непроходимость).

5. Псевдовоспалительная форма - в клинической картине заболевания на 1-е место выступают признаки воспалительного процесса в брюшной полости (боли в животе, повышение температуры, появление признаков раздражения брюшины, в анализе крови - лейкоцитоз). Этот симптомокомплекс часто бывает проявлением течения РОК, осложненного гнойно-воспалительным процессом по типу параколита. Данная форма рака трудна для диагностики, так как в зависимости от локализации опухоли клиническая картина

может симулировать острый аппендицит, холецистит, аднексит, пиелонефрит и другие воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза.

6. Опухолевая (атипичная) форма - при этой форме течения рака ободочной кишки заболевание начинается с того, что сам больной или врач при профилактическом осмотре на фоне полного благополучия пальпаторно находят в брюшной полости опухоль. Пальпаторное определение опухоли в животе - частое явление у больных РОК. Однако к опухолевой форме течения рака следует относить только те случаи, когда пальпаторное определение опухоли клинически доминирует, а другие признаки не выражены либо столь незначительны, что не фиксируют на себе внимание больного.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

С учетом тесного взаимоотношения ободочной кишки с органами брюшной полости, забрюшинного пространства, передней брюшной стенки РОК необходимо дифференцировать со многими заболеваниями как самой кишки, так и смежных с ней органов и тканей. Чаще всего это:

1) воспалительные заболевания ободочной кишки - хронический колит, хронический неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, аппендикулярный инфильтрат и др.;

2) специфические воспалительные процессы - туберкулез, актиномикоз;

3) внекишечные заболевания органов брюшной полости и малого таза;

4) неэпителиальные доброкачественные (лейомиома, фибромиома) и злокачественные (саркома) опухоли ободочной кишки;

5) другие виды кишечной непроходимости - спаечная, странгуляционная, заворот, инвагинация, копростаз, динамическая кишечная непроходимость;

6) полипоз ободочной кишки;

7) дивертикулез (дивертикулиты) ободочной кишки;

8) опухоли и кисты почек, нефроптоз;

9) внеорганные забрюшинные опухоли;

10) опухоли и кисты яичников.

Схема дифференциальной диагностики заболеваний ободочной кишки представлена в табл. 21.1.

Таблица 21.1. Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний толстой кишки

Хронический колит чаще бывает следствием перенесенного дизентерийного или амебного колита. Возможны частые обострения, бактерионосительство.

Хронический неспецифический язвенный колит характеризуется аутоаллергией на собственную слизистую оболочку толстой кишки, которая отторгается, обнажая раневую поверхность; через нее выделяются эритроциты, плазма, белки плазмы и т.д. За сутки больные могут терять до 500 мл крови. Наблюдается частый, жидкий стул - несколько десятков раз в сутки. Вследствие хронического воспалительного процесса кишка становится короткой (до 60-80 см), просвет суживается; при эндоскопическом исследовании обнаруживаются язвы, которые подлежат биопсии и морфологическому исследованию.

Болезнь Крона - это терминальный илеит, но патологический процесс может локализоваться также в ободочной и прямой кишке. Этот неспецифический воспалительный инфильтрат может протекать как рак слепой кишки. Рентгенологически отмечается чередование суженных и расширенных участков. Кишка деформирована. Эндоскопическая картина напоминает «булыжную мостовую».

Периаппендикулярный инфильтрат является следствием острого аппендицита. Он включает в себя слепую кишку, червеобразный отросток, большой сальник, петлю тонкой кишки, переднюю брюшную стенку. Как правило, в его центре расплавленный червеобразный отросток, гнойник, который может при определенных условиях прорваться в свободную брюшную полость. Обычно инфильтрат появляется на 3-й и последующие дни после приступа острого аппендицита, который не был своевременно диагностирован. Инфильтрат, как правило, пальпируется в правой подвздошной области, вначале он болезненный. Такие больные подлежат консервативному лечению - им назначают местно холод, антибактериальную, противовоспалительную, детоксикационную терапию. При абсцедировании и прорыве гнойника в свободную брюшную полость показано экстренное оперативное вмешательство - лапаротомия, аппендэктомия и дренирование брюшной полости.

После консервативного лечения и рассасывания инфильтрата показана аппендэктомия через 4-6 мес.

Туберкулез толстой кишки чаще локализуется в слепой кишке, развивается у лиц молодого возраста и страдающих туберкулезом легких. У этих больных обнаруживается гладкая опухоль в проекции слепой кишки, которая характеризуется плотноэластической

консистенцией, болезненностью, малоподвижностью. У больных наблюдаются субфебрильная температура, лейкопения, лимфоцитоз. Возможно обнаружение в каловых массах туберкулезной палочки. Диагностике помогает колоноскопия с биопсией.

Актиномикоз наблюдается редко. При этом заболевании формируется инфильтрат деревянистой плотности, часто со свищами в области слепой кишки. Облегчает дифференциальную диагностику обнаружение в выделяемых из свища друз лучистого грибка - актиномицета.

Неэпителиальные опухоли ободочной кишки наблюдаются редко. Злокачественные их варианты отличаются инфильтрирующим ростом, распадом. Саркома может достигать больших размеров.

Опухоли сигмовидной кишки ввиду большой подвижности ее брыжейки часто приходится дифференцировать с опухолями и кистами яичников. Поэтому при патологии яичников необходимо обследование толстой кишки.

Большая группа опухолей забрюшинного пространства, рядом расположенных органов также требует проведения дифференциальной диагностики между ними и РОК - начиная от нефроптоза, кисты почки, первичного или вторичного рака печени, эхинококка печени, рака желудка, поджелудочной железы и т.д.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика РОК должна быть комплексной, включать клиническое исследование, рентгенологические, эндоскопические лабораторные методы, а также специальные дополнительные методы, в т.ч. эксплоративную лапаротомию.

1. Клинические методы:

Жалобы больного. Симптомы, связанные с недостаточностью переваривания, всасывания, экссудативной энтеропатией, кишечным дискомфортом, патологическими выделениями;

Сбор анамнеза, при котором могут быть найдены указания на наличие семейного полипоза, колита и других предшествующих заболеваний;

Данные объективного исследования - применяются все методы объективного исследования: осмотр, пальпация, перкуссия брюшной полости с обязательным изменением положения больного;

Пальцевое исследование прямой кишки - также необходимо проводить в различных положениях больного.

2. Рентгенологическая диагностика - ирригоскопия, ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости. Эти методы имеют свои разрешающие возможности и постоянно совершенствуются.

Исследование ободочной кишки проводится с применением контрастного вещества - раствора сернокислого бария, который вводят в толстую кишку с помощью клизмы. Тугое наполнение кишки раствором бария проводится не всегда, а по показаниям.

Чаще используют следующую методику: 300-400 мл раствора сернокислого бария вводят в кишечник в положении больного на спине или левом боку и делают 1-й рентгеновский снимок. В этом случае контрастируется прямая и сигмовидная кишка. Затем приподнимают ножной конец кушетки, на которой лежит больной; в таком положении заполняются селезеночный (левый) изгиб и дистальный сегмент поперечной ободочной кишки. Делают 2-й рентгеновский снимок. Затем больной поворачивается на правый бок; при этом заполняется правый изгиб. Больной встает в вертикальное положение - заполняются слепая кишка и восходящий отдел ободочной кишки. Для двойного контрастирования с помощью газоотводной трубки в просвет кишки вводят воздух.

Чаще всего при опухолях выявляют дефект наполнения толстой кишки, депо бария, отмечается отсутствие гаустраций, наблюдаются сужение просвета кишки, ригидность контура, нерасправление кишки, нарушение смещаемости и перистальтики, а также затекание контрастного вещества за пределы контура кишки при появлении свищевого хода.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить симптом чаши Клойбера. Они свидетельствуют о нарушении пассажа по кишке, но могут быть как при обтурационной непроходимости, так и при паралитической.

О состоянии пассажа по ЖКТ можно судить с помощью приема 2-3 глотков густого бария, который в норме через 2 ч должен покинуть просвет желудка, через 6-8 ч - тонкую кишку, а через 15-20 ч достичь прямой кишки. Отклонения от указанных временных показателей свидетельствуют о нарушении пассажа, что может служить основанием к принятию решения об экстренной операции.

3. Эндоскопическая диагностика - ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия (с биопсией, взятием мазков для цитологического и гистологического исследования).

Фиброколоноскопия позволяет осмотреть просвет толстой кишки до купола слепой кишки. Исследование включает обязательное

взятие материала на цитологическое и гистологическое исследование (рис. 21.1).

4. Лабораторная диагностика:

Общий анализ крови (для опухоли толстой кишки характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз);

Анализ кала на скрытую кровь (положительные реакция Грегерсена, криптогемтест);

Коагулограмма (наблюдаются признаки гиперкоагуляции);

Анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА) гликопротеид, который содержится в плазме, кишечнике, поджелудочной железе и печени эмбрионов и новорожденных. В небольших концентрациях РЭА обнаруживается как у здоровых людей, так и при некоторых формах злокачественных новообразований, в частности при РОК и раке прямой кишки.

5. Специальные дополнительные методы исследования для уточнения степени распространенности опухолевого процесса:

Сканирование печени - для диагностики гематогенных метастазов;

УЗИ и КТ - для диагностики метастазов в печень и забрюшинные лимфатические узлы и коллекторы (рис. 21.2).

6. Эксплоративная (диагностическая) лапаротомия.

ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод лечения РОК - хирургический, включающий 2 вида оперативных вмешательств.

1. Радикальные операции:

а) одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия (рис. 21.3), резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности или резекция ректосигмы по Гартману;

б) 2- и 3-этапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (колостомия + резекция кишки + закрытие кишечной стомы), операция обструктивной резекции ободочной кишки по Микуличу или по Грекову и др.;

в) комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах РОК.

2. Паллиативные операции:

а) наложение обходного анастомоза;

б) наложение кишечной стомы - илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.

Оперативные вмешательства на ободочной кишке целесообразно заканчивать пальцевым растяжением (девульсией, редрессацией) ануса. По показаниям проводится интубация зондом или двупросветной трубкой приводящего отдела кишки.

Тактика при раке, осложненном острой кишечной непроходимостью

Обтурационная кишечная непроходимость является одним из частых осложнений в течении РОК. На ее развитие влияет ряд факторов; доминирующие из них: локализация, анатомическая форма и стадия опухолевого процесса. Непроходимость кишечника при раке сигмовидной или нисходящей ободочной кишки развивается в 2-3 раза чаще, чем при поражении правой половины ободочной кишки, по следующим причинам:

1) диаметр сигмовидной и нисходящей ободочной кишки почти вдвое меньше диаметра слепой и восходящей ободочной кишки;

2) в левой половине чаще развиваются эндофитные стенозирующие опухоли;

3) сформировавшийся плотный кал чаще обтурирует стенозированный участок, чем жидкое или кашицеобразное содержимое оральных отделов ободочной кишки.

В лечении больных с острой кишечной непроходимостью, обусловленной опухолью, весьма ответственным моментом является выбор тактики и характера оперативного вмешательства. Как правило, такие операции проводятся в неблагоприятных условиях у тяжелобольных, ослабленных основным и сопутствующим заболеванием, что, несомненно, отражается на исходе лечения.

Основной задачей хирургического вмешательства при обтурационной толстокишечной непроходимости на 1-м этапе является опорожнение кишечника от содержимого и устранение его непроходимости. Эта задача может быть решена 2 путями: наложением свища (колостомы) для отведения кишечного содержимого наружу или созданием обходного анастомоза для его отведения внутрь кишечника. Каждое из этих вмешательств может быть окончательным (обычно при раке IV стадии) или временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам. Эти оперативные вмешательства носят паллиативный характер и направлены прежде всего на устранение непосредственной угрозы жизни больному, возникшей в результате непроходимости толстой кишки.

В отдельных случаях при осложненных формах рака толстой кишки могут быть проведены радикальные оперативные вмешательства по типу первичной обструктивной резекции, в том числе с наложением проксимальной колостомы. Последующие этапы выполняют через несколько месяцев, после дополнительной подготовки пациента. Однако первичные радикальные операции у больных с обтурационной кишечной непроходимостью опухолевого генеза показаны только при общем удовлетворительном их состоянии, отсутствии явлений перитонита и асцита. При этих же условиях, но при неудалимой опухоли может быть наложен обходной межкишечный анастомоз.

При острой кишечной непроходимости, обусловленной опухолью правой половины толстой, а также правой и средней третей поперечной ободочной кишки, могут быть выполнены следующие оперативные вмешательства:

1) правосторонняя гемиколэктомия с выведением концов подвздошной и поперечной ободочной кишки на переднюю брюшную стенку;

2) наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, наложение обходного или илеотрансверзоанастомоза с односторонним выключением правой половины ободочной и выведением аборального конца подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку, наложение двуствольной илеостомы и цекостомы.

Правосторонняя гемиколэктомия при острой обтурационной толстокишечной непроходимости, являющаяся радикальной операцией, осуществляется только при общем удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии признаков перитонита или асцита.

В период острой кишечной непроходимости, обусловленной раком левой половины толстой кишки, в основном применяются 2 вида оперативных вмешательств: обструктивная резекция пораженного опухолью участка толстой кишки с наложением проксимальной колостомы или только колостомы. Первичная резекция осуществляется лишь при общем удовлетворительном состоянии больного и отсутствии признаков перитонита или асцита. Однако основным видом оперативных вмешательств при острой обтурационной непроходимости левой половины толстой кишки является наложение проксимального по отношению к опухоли свища на толстую кишку (трансверзостома, сигмостома).

При острой кишечной непроходимости, обусловленной раковой опухолью левой половины толстой кишки, широко применяется

3-этапная операция типа Цейдлера-Шлоффера. Эта операция выполняется в случаях, когда имеются явления перитонита. На 1-м ее этапе производится наложение разгрузочной колостомы проксимальнее опухоли (по типу цекостомы, трансверзостомы или сигмостомы); 2-й этап заключается в резекции пораженного опухолью участка левой половины толстой кишки и наложении межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечника; этот этап выполняется после полной ликвидации признаков кишечной непроходимости и улучшения общего состояния больного. На 3-м этапе, обычно через 2-3 нед после заживления анастомоза, выполненного на 2-м этапе, производится закрытие колостомы.

Одним из оперативных вмешательств, применяемых при острой толстокишечной непроходимости, обусловленной раком, является операция Гартмана, предложенная для лечения рака сигмовидной и ректосигмоидного отдела ободочной кишки, а также опухолевого поражения верхнеампулярного отдела прямой кишки. Суть операции заключается в резекции пораженного опухолью участка толстой кишки и наложении проксимальной одноствольной колостомы. Преимущество операции заключается в возможности последующего отсроченного восстановления непрерывности кишечного тракта.

Распространенный РОК остается во всем мире существенной причиной смертности, связанной с раком. У большинства больных выживаемость может повысить химиотерапия. Многие десятилетия с этой целью применяется 5-фторурацил. В качестве монохимиотерапии препарат используется в суммарной дозе 2600 мг/м 2 в виде 24-ча- совой инфузии еженедельно до проявлений токсичности. Стандартом комбинированной химиотерапии РОК является сочетание 5-фтору- рацила с фолиевой кислотой - фторурацил в дозе 500 мг/м 2 внутривенно в 1, 8, 15, 22, 29, 36-й дни и лейковорин (фолинат кальция) в дозе 500 мг/м 2 внутривенно в виде 2-часовой инфузии за 1 ч до введения 5-фторурацила в те же дни.

В последние 10 лет произошла эволюция в лечении РОК с переходом от лечения 5FU/LV к ПХТ: флуоропиримидины с оксалиплатином (FOLFOX, XELOX) или иринотеканом (FOLFIRI, R-IFL) с интеграцией их в терапевтические стратегии, когда хирургическому лечению отводится все более важное место в терапии больных с метастазами. Оксалиплатин с 5FU/LV (FOLFOX) - первая комбинация, демонстрирующая превосходство перед 5FU/LV в адъювантном лечении колоректального рака. В корреляции с этим медиана

выживаемости больных с метастатическим раком ободочной кишки находится между 17 и 22 мес. Комбинация 5-фторурацил/фолие- вая кислота + капецитабин или оксалиплатин рассматривается как схема выбора в 1-й линии терапии метастатического колоректального рака. При добавлении высокодозной химиотерапии оксалиплатином к простому режиму (5-FU/LV 1 раз в 2 мес) как 2-й линии химиотерапии метастатического колоректального рака приводило к удлинению медианы выживаемости от 6,8 до 8,8 мес и увеличению выживаемости до 4,5 мес.

Современные тенденции лечения РОК связываются с использованием методов лечения, специфичных для каждого больного, чему способствуют выявление генетического и молекулярного профиля опухолей и увеличение числа таргетных агентов. Молекулярные факторы прогноза лучше всего изучены при колоректальном раке вследствие его большей распространенности и доступности для исследования и диагностики среди всех солидных опухолей - это опухолевые супрессоры онкогенеза р53, k-ras, DCC, биохимические детерминанты метаболизма 5-фторурацила и дефекты репарации ДНК. Улучшение результатов лечения при распространенных формах рака может быть продолжено в связи с разработкой мультимодальных подходов и внедрением новых таргетных агентов с инновационными комбинациями химиопрепаратов.

Две из наиболее перспективных мишеней в лечении колоректального рака - это эпителиальный рецептор фактора роста (EGFR) и сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF). Ангиогенез - обязательное условие роста опухоли более 2 мм, так как при этом простая диффузия кислорода не может больше поддерживать быструю пролиферацию злокачественных клеток. Процесс ангиогенеза - это точный баланс между ингибирующими и стимулирующими факторами, знание которых помогает определить мишени для лечения колоректального рака. Ангиогенез в первичных опухолях последовательно запускает каскад молекулярных событий, приводящих к быстрому экспоненциальному росту опухоли. При первичных опухолях метастазы в печень могут развиваться без традиционных путей ангиогенеза, кооптируясь в имеющуюся печеночную сосудистую сеть. Исследование ангиогенеза позволило выявить множество различных мишеней, которые могут атаковаться агентами типа ингибиторов тирозинкиназы. В настоящее время предклиническую оценку проходит множество антиангиогенных агентов, из которых

несколько проходят I и II фазы клинических испытаний. Однако уже сейчас предварительные результаты позволяют заключить, что антиангиогенная терапия может быть важным дополнением к конвенциональной химиотерапии РОК.

Компоненты, которые инактивируют EGFR или связывают VEGF, продемонстрировали клиническую активность как самостоятельно, так и в комбинации с химиотерапией во II и III фазах клинических испытаний. Наиболее перспективные из этих компонентов - цетуксимаб, который блокирует связывание EGF и FCF-α с EGFR, и бевацизумаб, который связывает свободный VEGF. Цетуксимаб и иринотекан оценивали в двух клинических исследованиях в США. Изучали результаты применения цетуксимаба у пациентов, рефрактерных к иринотекану, с EGFR-позитивными колоректальными метастазами. В 10,5 % случаев отмечена частичная регрессия, у 22,5 % больных удалось добиться объективной регрессии при использовании цетуксимаба и иринотекана. Другой перспективный агент бевацизумаб - вариант анти-VEGF моноклональных антител. VEGF продуцируется здоровыми и опухолевыми клетками. Установлена его активность к двум рецепторам тирозинкиназы. VEGF-сигнализация - проявление физиологического и патологического ангиогенеза. Бевацизумаб изучался как антиангиогенный терапевтический фактор в качестве самостоятельного агента и в комбинации с химиотерапией у больных с III и IV стадиями РОК. В дополнение к прямому антиангиогенному эффекту бевацизумаб может способствовать более эффективной доставке химиопрепаратов, повреждая опухолевую сосудистую сеть и уменьшая повышенное тканевое давление в опухоли. Добавление бевацизумаба в дозе 5 мг/кг к химиотерапии (5FU/LV) привело к более высокой частоте объективного эффекта (40 вместо 17 %), увеличению времени до опухолевой прогрессии (9 против 5,2 мес) и удлинению медианы выживаемости (21,5 против 13,8 мес). Исследования, направленные на выявление маркерных генов, позволяют спрогнозировать реакцию опухоли на химиотерапию. Цель этих исследований - выявление пациентов, которым необходима химиотерапия, и проведение лечения в соответствии с молекулярным профилем опухоли и больного.

Лучевое лечение РОК в настоящее время применяется ограниченно (Важенин А.В. и соавт., 2003), что обусловлено такими факторами, как подвижность ободочной кишки, небольшая толщина стенки, опасность перфорации, а также радиорезистентность аденокарциномы толстой кишки.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты лечения больных с ранними стадиями рака ободочной кишки удовлетворительные. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, 5-летняя выживаемость достигает 90-100 %. При II стадии этот показатель снижается до 70 %. При III стадии с метастазами в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость составляет около 30 %.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите показатели заболеваемости при РОК.

2. Перечислите предраковые заболевания ободочной кишки.

3. Приведите патолого-анатомические характеристики РОК.

4. Опишите особенности метастазирования РОК.

5. Как осуществляется деление на стадии?

6. Перечислите основные клинические проявления РОК.

7. В чем особенности течения РОК в зависимости от локализации?

8. Перечислите основные клинические варианты РОК.

9. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика РОК?

10. Охарактеризуйте принципы и методы диагностики РОК.

11. Какое диагностическое значение имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования?

12. Осветите принципы лечения РОК.

13. Какие объемы операций выполняются в зависимости от локализации рака?

14. В чем суть паллиативных операций?

15. Перечислите показания к лекарственному и комбинированному лечению.

Рак ободочной кишки представляет собой раковое новообразование, развивающееся в одном из ободочных отделов кишечника. Данная патология занимает второе место по количеству диагностируемых случаев онкологии ЖКТ. Наиболее восприимчивой группой населения к этому заболеванию считаются люди преклонного возраста.

Ведущие клиники за рубежом

Факторы риска развития рака ободочной кишки

В онкологической практике принято разделять следующие факторы риска развития мутации в ободочной кишке:

1. Генетическая предрасположенность. Симптомом наследственной передачи данной патологии считается формирование опухоли в молодом возрасте.
2. Непропорциональный рацион питания, при котором человек употребляет чрезмерное количество пищи животного происхождения.
3. Сидячий и малоподвижный способ жизни. В медицине этот фактор еще называется – гиподинамией.
4. Частые запоры. Механическое повреждение стенок кишечника может провоцировать мутацию клеток слизистой оболочки, что является ключевым механизмом формирования опухоли.
5. (хронические язвенные воспаления кишечника и полипы).
6. Возрастной фактор. , преимущественно, диагностируется у пациентов старше 50 лет.
7. Канцерогенное воздействие токсических веществ на производстве.

Стадии рака ободочной кишки

• 0 Стадия . Патология локализуется в толще слизистого слоя кишечника. При этом отсутствуют очаги вторичного поражения региональных лимфоузлов и отдаленных органов.
• 1 Стадия . Опухоль разрастается на подслизистый и мышечный слои желудочно-кишечного тракта. На этой стадии также не отмечаются .
• 2А Стадия . прорастают в близлежащие к кишке ткани. В лимфатических узлах и отдаленных органах не диагностируются метастатические поражения.
• 2В Стадия . Онкология находится в соседних органах и внутреннем листе плевры. Метастазы отсутствуют.
• 3А Стадия . в пределах подслизистого и мышечного слоев. Метастатические поражения определяются в 1-3 региональных лимфоузлах.
• 3В Стадия . Онкологическое поражение подсерозного слоя совмещается с вторичными очагами злокачественного роста в нескольких лимфатических узлах.
• 3С Стадия . Новообразование занимает весь объем кишки и при этом происходит метастатическое распространение мутированных клеток в 4 и более лимфоузла.
• 4 Стадия . Злокачественный процесс достигает значительных размеров. Метастазы выявляются в лимфосистеме и отдаленных органах.

Онкологическое поражение ободочной кишки также классифицируют по признаку расположения:

1. Рак восходящей ободочной кишки. (12%).
2. Рак сигмовидной кишки.(50%).
3. .(15%).
4. Рак поеречно ободочной кишки.(8%).
5. Рак кишечного изгиба (15%).

Симптомы и начальные признаки

Признаки злокачественного поражения ободочной кишки зависят от стадии и расположения опухоли. Так, новообразование правой части кишечного тракта вызывает нарушения процессов пищеварения, а онкология левого отдела кишки проявляется затруднением прохождения каловых масс. В некоторых случаях пациенты самостоятельно выявляют патологическое уплотнение, что зачастую является первым поводом к обращению за медицинской помощью.

Общие симптомы онкологии ободочной кишки включают следующие признаки:

• болевой синдром, который имеет тенденцию к постепенному нарастанию интенсивности боли;
• дисфункция пищеварения в виде вздутия, кишечной непроходимости, частой отрыжки, тошноты и чувства тяжести в нижнем участке живота;
• наличие кровяных и слизистых включений в кале;
• нарушение общесоматического состояния пациента (хроническая субфебрильная температура тела, потеря массы, недомогание). Кроме этого, злокачественный провоцирует развитие раковой интоксикации.

Ведущие специалисты клиник за рубежом

Современня диагностика новообразований ободочной кишки

Установление онкологического диагноза состоит из следующих мероприятий:

1. Первичный физический осмотр пациента, в ходе которого врач определяет состояние кожных покровов, наличие уплотнения в области живота и увеличенных лимфоузлов.
2. Рентгенография. Проведение рентгенологического исследования с применением контрастного вещества дает возможность обнаружить злокачественное новообразование и выяснить его размер.
3. Колоноскопия. Данная методика включает визуальный осмотр внутренней стенки кишечника с помощью специального оптического прибора. В ходе эндоскопического обследования проводится . Гистологический и цитологический анализы пораженного участка определяют окончательный диагноз.
4. Ультразвуковое исследование. Метод применяется для уточнения размера и распространения раковой опухоли.

Лечение рака ободочной кишки

Противораковая терапия желудочно-кишечного тракта включает следующие методики:

1. Хирургическая операция по иссечению патологической ткани с последующим ушиванием кишечника. Во время резекции новообразования врач также удаляет близлежащие лимфоузлы. Объем и сложность оперативного вмешательства определяются степенью распространения опухоли.
2. Лучевая терапия и химиотерапия считаются паллиативными способами лечения. Показанием к проведению такой терапии считается .
3. . В современной онкологической практике специалисты все чаще используют препараты, которые точечно воздействуют на раковый очаг.

Прогноз

Прогноз онкологического поражения ободочной кишки, выявленный на начальных стадиях, является благоприятным. Установление диагноза злокачественного новообразования на этапе распространения за пределы кишечника предполагает негативный исход лечения и угрозу для жизни больного. В таких случаях, пациенты подвергаются симптоматической терапии.

Рак ободочной кишки – столько живут?

Если у пациента рак ободочной кишки на 1 стадии, то пятилетняя выживаемость после оперативного лечения составляет 90-100%. На поздних этапах этот показатель находится в пределах 20-50%.

Рак ободочной кишки составляет 5-6% всех случаев рака кишечника и может возникнуть в любом из ее отделов:

• восходящей ободочной кишке (24 см);
• поперечной ободочной (56 см);
• нисходящей ободочной (22 см);
• сигмовидной ободочной (47 см).

Опухоли ободочной кишки образуются на стенках и при росте могут частично или полностью закрывать просвет кишки, внутренний диаметр которой 5-8 см. Мужчины 50-60-летнего возраста чаще страдают онкологией ободочной кишки. Предопухолевыми заболеваниями, повышающими риск развития рака, являются:

• неспецифический язвенный колит;
• диффузный полипоз;
• аденомы.

Симптомы рака ободочной кишки чаще проявляются у людей при включении в пищевой рацион в большей степени мясной еды, включая животный жир, жирную свинину и говядину. В меньшей степени они употребляют клетчатку. Вегетарианцы, наоборот, страдают онкологией намного реже.

Повысилась частота онкозаболеваний кишечника у работников лесопильных предприятий и связанных с переработкой асбеста. Предрасполагающим фактором появления онкоопухоли являются запоры, поскольку они формируются в изгибах толстой кишки, где застаиваются каловые массы. При полипозе и хроническом колите также следует серьезно отнестись к симптомам, поскольку за ними могут «спрятаться» опухоли двойной или тройной локализации. Чаще всего множественные очаги могут появиться в слепой (40%) и сигмовидной (25%) кишке.

Формы онкоопухолей:

• инфильтрирующие эндофитные;
• экзофитные (растут внутрь кишки);
• отграниченные;
• смешанные.

Ранние симптомы рака ободочной кишки (РОК) яркими не бывают, хотя самочувствие снижается, как и трудоспособность, теряется аппетит. Но при этом больные прибавляют в весе, а не худеют.

В дальнейшем рак ободочной кишки, симптомы можно принять за признаки кишечного расстройства, что проявляются:

• постоянными тупыми болями в животе, не связанными с приемом пищи;
• периодическими и схваткообразными болями из-за поносов или запоров;
• урчанием и переливанием в кишечнике;
• неравномерным вздутием живота с одной стороны, где сузился просвет кишки;
• анемией с правой стороны за счет медленных хронических кровопотерь.

При нарастании признаков, у больных могут обнаружить:

• кишечную непроходимость;
• кровотечения;
• воспаления: перитонит, флегмону и абсцесс.

Важно! Беспокоиться нужно при метеоризме, испражнениях в виде овечьего помета, с кровью и слизью, при тянущих или резких схваткообразных болях, что указывает на непроходимость кишечника и . А также при нарушении моторики кишечника, интоксикации, на что будет указывать лихорадка, анемия, слабость, утомляемость и резкое похудение.

Причины возникновения рака ободочной кишки

Ожирение - является главной причиной возникновения рака кишечника

Основные причины рака кишечника в области ободочной кишки связаны с наличием:

• наследственности – при выявлении у близких родных такой формы рака, возрастает риск онкозаболевания;
• рафинированной пищи и животных жиров в меню и нерационального питания;
• малоактивного образа жизни, гиподинамии и ожирения;
• упорных хронических запоров и при этом травм кишки каловыми массами в ее физиологических изгибах;
• атонии и гипотонии кишечника у людей старшего возраста;
• предраковых заболеваний: семейного полипоза, одиночных аденоматозных полипов, дивертикулеза, язвенного колита, болезни Крона;
• возрастного фактора;
• вредной работы на производствах: контактов с химикатами и горной пылью.

Классификация и стадии ободочной кишки

Среди онкологических опухолей ободочной кишки встречается:

• часто – аденокарцинома (из клеток эпителия);
• слизистая аденокарцинома (развивается из железистого эпителия слизистой оболочки);
• коллоидный и солидный рак;
• реже – перстневидно-клеточная карцинома (форма клеток в виде пузырьков, не объединенных между собой);
• плоскоклеточная или железисто-плоскоклеточная (в основе опухоли только клетки эпителия: плоского или железистого и плоского)
• недифференцированная карцинома.

Стадии	Характеристика
0	Имеются поражения слизистой оболочки без инфильтрации, метастазов и поражений лимфатических узлов.
1	Развивается маленькая первичная опухоль в слизистой и подслизистой кишки, регионарные и отдаленные метастазы не обнаружены.
2	Опухолью закрыта 1/3 окружности стенки кишки, за ее пределы и в соседние органы не прорастает. В ЛУ обнаружены единичные метастазы.
3	Опухолью закрыта ½ и более окружности кишки, проросла сквозь толщу стенки кишки и на другие органы брюшины. Обнаружены метастазы в ЛУ, отдаленных метастаз - нет.
4	Опухоль более 5 см в диаметре, достигла соседних органов, множество регионарных и отдаленных метастазов.

Отделы, виды и формы рака ободочной кишки. Локализация опухолей

Из чего состоит толстый кишечник?

Клинически рак ободочной кишки проявляется в зависимости от дислокации опухоли в ее отделах, степени распространения и осложнений, что отягощают течение первичного рака.

Если диагностирован рак восходящей ободочной кишки , симптомы проявляются болью у 80% пациентов чаще, чем при опухоли нисходящей кишки слева. Причиной становится нарушение двигательной функции: маятникообразного перемещения содержимого из тонкой в слепую кишку и обратно. Опухоль можно пропальпировать через брюшную стенку, что указывает на рак восходящего отдела ободочной кишки, прогноз будет зависеть от стадии, наличия метастаз, успешного лечения, восстановления двигательной (моторно-эвакуаторной) функции, отсутствия интоксикации организма.

Рак поперечно ободочной кишки при спастических сокращениях кишечника, что проталкивают каловые массы через узкий просвет возле опухоли, вызывает резкие боли. Их усугубляет перифокальный и внутриопухолевый воспалительный процесс стенки кишки в сопровождении инфекции от распадающихся опухолей.

Рак поперечно ободочной кишки вначале не проявляется болевыми синдромами до момента распространения опухоли за пределы стенки кишки, перехода на брюшину и окружающие органы. Тогда опухоль можно пропальпировать через переднюю стенку брюшины, а боли будут возникать с разной периодичностью и интенсивностью.

Рак печеночного изгиба ободочной кишки приводит к сужению и непроходимости просвета кишки. Иногда хирургу не удается ввести туда эндоскоп в связи с глубокой инфильтрацией слизистой и тугоподвижности.

Рак печеночного угла ободочной кишки может иметь вид распадающейся опухоли в печеночном изгибе толстой кишки, что врастает в петлю ДПК. При такой дислокации опухоли стимулируются хронические заболевания: язва желудка и ДПК, аднексит, холецистит и аппендицит.

Присутствует угроза непроходимости кишки, возможен толстокишечный свищ или в ДПК. Рак восходящей ободочной кишки , как и печеночного угла, может также осложняться субкомпенсированным стенозом ДПК и нарушением толстокишечной проходимости, атеросклеротическим кардиосклерозом и вторичной гипохромной анемией.

При таком диагнозе требуется проведение правосторонней гемиколэктомии и гастропанкреатодуоденальной и резекции паранефральной клетчатки с правой стороны, иссечения метастаза из печени при наличии его в 7 сегменте органа.

Рак селезеночного изгиба ободочной кишки , нисходящего отдела и сигмовидной кишки случается у 5-10% больных раком кишечника. Болевой синдром может сочетаться с гипертермической реакцией (повышением температуры), лейкоцитозом и ригидностью (напряжением) мышц брюшной стенки спереди и слева. Каловые массы могут скапливаться выше опухоли, что приводит к усилению процессов гниения и брожения, вздутию живота и задержке стула и газов, тошноте, рвоте. При этом изменяется нормальный состав кишечной флоры, появляются патологические выделения из прямой кишки.

Основные формы рака ободочной кишки и их симптомы:

1. Обтурационная с ведущим симптомом: кишечной непроходимостью. При частичной непроходимости симптомы проявляются: чувством распирания, урчанием, вздутием живота, приступами схваткообразной боли, затрудненным отхождением газов и кала. При уменьшении просвета кишки – острой кишечной непроходимостью, что требует экстренной операции.
2. Токсико-анемическая и она приводит к развитию анемии, слабости, высокой утомляемости и к бледному виду кожи.
3. Диспепсическая с характерной тошнотой и рвотой, отрыжкой, отвращением к пище, с болями вверху живота в сопровождении тяжести и вздутия.
4. Энтероколитической с расстройством кишечника: запорами или поносами, распиранием, урчанием и вздутием живота в сопровождении болей, кровью и слизью в каловых массах.
5. Псевдовоспалительной с повышенной температурой и болями в животе, незначительными расстройствами, повышенным СОЭ и лейкоцитозом.
6. Опухолевидной без особых симптомов, но при обследовании можно прощупать опухоль через стенку живота.

Диагностика, лечение и прогноз при раке ободочной кишки. Как подготовиться к проведению операции?

Диагностика рака ободочной кишки (как и всего кишечника) проводится с помощью:

1. Физикального осмотра, при этом оценивается состояние больного: цвет кожных покровов, наличие в полости брюшины жидкости (определяется при постукивании). Определить примерный размер опухоли через стенку живота удается только при больших узлах.
2. Лабораторных исследований крови, включая определение специфических антигенов, кала на наличие крови.
3. Инструментальных методов исследования: ректороманоскопии для оценки состояния нижнего отдела кишечника, колоноскопии для обследования и получения ткани для , рентгена с взвесью бария для выявления локализации опухоли, УЗИ и КТ для уточнения распространенности онкопроцесса и четкого изображения анатомических структур.

Лечение рака ободочной кишки

Лечение рака (кишечника) ободочной кишки проводят радикальным хирургическим вмешательством и последующей лучевой и химиотерапией. Врачом учитывается тип и локализация опухоли, стадия процесса, метастазы и сопутствующие заболевания, общее состояние пациента и возраст.

Лечение рака ободочной кишки без наличия осложнений (непроходимости или перфорации) и метастазов проводится радикальными операциями с удалением пораженных участков кишки с брыжейкой и регионарными ЛУ.

При наличии опухоли в ободочной кишке справа выполняется правосторонняя гемиколонэктомия: удаляется слепая кишка, восходящая, треть поперечной ободочной и 10 см подвздошной кишки в терминальном отделе. Удаляют одновременно регионарные ЛУ, и поводится формирование анастомоза (соединение тонкой и толстой кишки).

При поражении ободочной кишки слева проводится левосторонняя гемиколонэктомия. Проводят анастомоз и удаляют:

• треть поперечной ободочной кишки;
• нисходящая кишка;
• часть сигмовидной кишки;
• брыжейка;
• регионарные ЛУ.

Небольшую опухоль в центре поперечного отдела удаляют, как и сальник с ЛУ. Опухоль внизу сигмовидной кишки и в ее центре удаляют с ЛУ и брыжейкой, соединяют толстую кишку с тонкой.

При распространении опухоли на другие органы и ткани комбинированной операцией удаляют пораженные участки. К паллиативным операциям приступают, если форма рака стала неоперабельной или запущена.

В процессе операции накладывают обходные анастомозы на участки кишки, между которыми оказался каловый свищ, чтобы исключить острую кишечную непроходимость. Для полного выключения приводящую и отводящую петлю кишечника прошивают между анастомозом и свищом, а затем свищ вместе с выключенной частью кишки удаляют. Такая операция актуальна при наличии множественных свищей и высоких свищей при скоротечном ухудшении состояния больного.

Информативное видео: лечение рака ободочной кишки при помощи оперативного вмешательства

Как подготавливают к операции

До операции больного переводят на бесшлаковую диету и назначают за 2 дня очистительные клизмы и масло касторовое. Исключаются из рациона блюда из картофеля, любых овощей, хлеб. В профилактических целях больному назначают прием антибиотиков и сульфамидов.

Непосредственно перед операцией очищают кишечник с помощью слабительного средства Фортранс или проводят ортоградное промывание кишечника с помощью изотонического раствора, водимого через зонд.

Лучевая и химиотерапия

Лучевую терапию в зоне роста опухоли начинают через 2-3 недели после операции. При этом часто наблюдаются побочные симптомы за счет повреждения слизистой оболочки в кишечнике, что проявляются отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой.

Последующий этап – проведение химиотерапии современными препаратами для исключения побочных эффектов. Не всем удается легко перенести химию, поэтому кроме тошноты и рвоты возможно появление аллергических высыпаний на коже, лейкопении (снижения концентрации в крови лейкоцитов).

Послеоперационные мероприятия

В течение первых суток больной не принимает пищу, получает лечебные процедуры по устранению шока, интоксикации и обезвоживания. На вторые сутки больной может пить и употреблять полужидкую и мягкую еду. Рацион постепенно расширяется:

• бульонами;
• протертыми кашами;
• овощными пюре;
• омлетами;
• травяными чаями;
• соками и компотами.

Важно. Для исключения запоров и формирования калового комка больной дважды в день должен принимать вазелиновое масло в качестве послабляющего средства. Такая мера предупреждает травмирование свежих швов после операции.

Осложнения в период прохождения лечения. Последствия рака ободочной кишки

При отсутствии лечения на ранних стадиях, злокачественный процесс приводит к тяжелым осложнениям:

• • кишечной непроходимости;
  • кровотечениям;
  • воспалительно-гнойным процессам: абсцессам, флегмонам;
  • перфорации стенок кишки;
  • развитию перитонита;
  • прорастанию опухоли в полые органы;
  • образованию свищей.

Информативное видео: послеоперационные осложнения у больных колоректальным раком: диагностика и лечение

При облучении могут появиться ранние временные осложнения, проходящие после завершения курса.

Симптомы осложнений проявляются:

• • • слабостью, утомляемостью;
    • эрозиями кожи в эпицентре облучения;
    • угнетением функциональной работы половых органов;
    • поносами, циститом с частыми позывами к мочеиспусканию.

При накоплении некоторой критической дозы излучения поздние осложнения проявляются симптомами, схожими с лучевой болезнью.

Они не проходят, а склонны нарастать и проявляться:

• • • лейкозом;
    • атрофией органов;
    • некрозом (омертвлением) костей.

Прогноз при раке ободочной кишки

При диагнозе рак ободочной кишки прогноз ухудшается всеми осложнениями и побочными эффектами. Летальных исходов после операций опухоли ободочной кишки бывает в пределах 6-8%. Если отсутствует лечение и запущена смертность составляет - 100%.

Выживаемость в течение 5 лет после радикальной операции – 50%. При наличии опухоли, не распространившейся за подслизистую оболочку – 100%. При отсутствии метастазов в регионарных ЛУ – 80%, при наличии метастазов в ЛУ и в печени – 40%.

Меры по профилактике

Профилактика рака ободочной кишки направлена на проведение медицинских осмотров для выявления ранних симптомов онкоопухолей. Использование современных автоматизированных скринингов позволяет выявлять группы повышенного риска, направлять их на исследование с помощью эндоскопов.

;

Ободочная кишка – это отдел желудочно-кишечного тракта, относящийся к толстому кишечнику, который является продолжением слепой кишки и продолжается затем в сигмовидную. Непосредственного процесса пищеварения в ней не происходит, т.к. он завершается ранее, но идет активное всасывание полезных веществ, электролитов, жидкости и формируются каловые массы. Рак ободочной кишки (обозначается аббревиатурой РОК) – это появление в каком-либо отделе кишки злокачественной опухоли, которое сопровождается соответствующей клинической картиной и течением заболевания.

Статистические данные

Чаще данный недуг диагностируют у жителей Северной Америки и в Австралии, ниже эти показатели в Европейских странах, и наиболее редко встречается в Азии, Южно-Американских и Африканских странах. Рак ободочной кишки составляет 5-6% в общем количестве выявляемых онкологических болезней, а среди всех злокачественных опухолей ЖКТ – занимает 2 место.

Более 70% пациентов, имеющих рак ободочной кишки, обращаются за помощью уже достигнув последних стадий (3-4), что затрудняет лечение. При этом выяснено, что если производить оперативное вмешательство и химиотерапию, когда процесс еще локализован, то выживаемость в течение пяти лет наблюдается у 92% больных. Если лечение проведено при уже имеющихся региональных метастатических очагах – пятилетняя выживаемость составляет 63%, с отдаленными метастазами – лишь 7%.

Причины патологии

Условиями для любого ракового заболевания зачастую являются процессы, приводящие к длительному воспалению в тканях, частому их травмированию, токсическому поражению. В данном случае считается, что рак ободочной кишки может провоцироваться следующими факторами:

• Наследственно обусловленная предрасположенность, приводит к раннему появлению опухоли в кишке. Если у Вас есть родственники, столкнувшиеся с РОК не достигнув 50 лет, этот факт скорее всего указывает на высокий риск развития заболевания и наследственную отягощенность.
• Нерациональное несбалансированное питание с доминирующей ролью животных жиров и рафинированных продуктов, а также с пониженным содержанием клетчатки, приводит к нарушению перистальтики в кишке, содержимое слишком долго в ней находится и теряет воду, формируются плотные конкременты с острыми краями.
• Длительные запоры, т.к. в этом случае кал становится твердым и способен серьезно повреждать стенку кишки. Повреждения ведут к воспалительным реакциям и повышенному делению клеток эпителия, что увеличивает вероятность появления раковой опухоли.
• Наличие заболеваний кишки, называемых предраковыми, то есть также часто преобразующихся со временем в раковые опухоли: болезнь Крона, НЯК, железистые полипы, дивертикулез, семейный полипоз и др.
• Преклонный возраст, когда в кишечнике ухудшается кровообращение, часта атония (понижение сократительной способности мускулатуры стенок кишки, приводящее к запорам), накапливаются патологические изменения в тканях.

Частота обнаружения рака ободочной кишки увеличивается после 40 лет и достигает максимума в 60-75 лет. Также заболевание может быть вызвано такими факторами как:

• ожирение, особенно у мужской части человечества;
• работа во вредных условиях, связанная с производственными интоксикациями;
• курение и любовь к алкоголю.

Классификация

МКБ 10 - злокачественная опухоль ободочной кишки обозначается кодом С18 (С18.1, С18.2, С18.3, С18.4, С18.5, С18.6, С18.7).

Под термином «Рак поперечной ободочной кишки» выделяют несколько разновидностей опухолей в зависимости от их происхождения (из какого вида клеток они получили развитие) и морфологии (приведенная классификация важна при гистологическом исследовании тканей новообразования):

• Аденокарцинома – наиболее распространенный вид рака ободочной кишки, происходит из атипично измененных эпителиальных клеток ее внутренней поверхности.
• Слизистая аденокарцинома – происходит из железистого эпителия стенки кишки, выделяющего слизь, соответственно сама всегда сильно покрыта ею.
• Перстневидно-клеточная карцинома – представлена перстневидными клетками, содержащими слизь в цитоплазме, видима как скопление пузырьков, которые не связаны друг с другом.
• Плоскоклеточный рак – образуется из плоскоклеточного эпителия, при микроскопии видны мостики и гранулы кератина, выявляется достаточно редко.
• Железисто-плоскоклеточная опухоль – объединяет в себе качества плоскоклеточного рака и аденокарциномы.
• Недифференцированный рак – клетки, составляющие опухоль, не выделяют слизь и не являются составляющими желез, образуют тяжи, которые отделяются соединительно-тканной стромой.
• Неклассифицируемый рак – ставится, когда опухоль не соответствует ни одному из перечисленных вариантов.

В зависимости от того, как относительно стенок кишки растет опухоль, существует три формы:

1. Экзофитный рост – если опухоль выступает внутрь просвета кишки;
2. Эндофитный рост – рак начинает врастать в стенку кишки, может распространяться на окружающие органы и ткани;
3. Переходная форма – есть признаки обеих форм.

Стадии рака ободочной кишки

Стадии определяют тяжесть процесса, насколько рак распространился в пределах кишки и окружающих тканей:

• 0 стадия – опухолевые клетки находятся в пределах слизистой кишечника и пока не распространились на более глубокие ее слои и в лимфоузлы;
• 1 стадия – затрагивается также подслизистая оболочка стенки кишки;
• 2А стадия – рак ободочной кишки распространяется на мышечный слой ее стенки, на прилегающие ткани, закрывает просвет кишки на половину или более, метастического распространения нет.
• 2В стадия – происходит прорастание рака в плевру, метастаз нет;
• 3А стадия – выше перечисленное и метастазы в регионарных лимфоузлах;
• 3В стадия – рак поражает подсерозный слой кишки и рядом находящиеся ткани, может затрагивать другие органы и плевру, есть метастазы в не более чем 3 регионарных лимфоузла;
• 3С стадия – метастазы распространяются в более чем 4 регионарных лимфоузла, закрывается просвет кишки;
• 4 – появляются отдаленные метастазы в другие органы.

Стадия заболевания определяет прогноз.

Симптомы и клинические проявления

То, какие симптомы будут сопровождать развивающийся рак ободочной кишки, часто коррелирует с локализацией процесса. Рассмотрим это подробнее.

Рак восходящей ободочной кишки. Чаще всего пациенты с опухолями такой локализации страдают болями, которые объясняются тем, что пассаж содержимого из тонкой кишки в слепую нарушается, из-за закрытия просвета опухолью. Переваренная пища сократительными движениями кишечника постоянно проталкивается вперед и встречает сопротивление, на этом фоне возникают схваткообразные боли, появляются , нарастает интоксикация. Часто опухоль возможно ощутить сквозь стенку живота, как твердый патологический узел в кишке.

Рак печеночного изгиба ободочной кишки. В этом месте быстро происходит закрытие просвета кишки с ростом опухоли, часто возникают сложности с введением специального приспособления – эндоскопа, применяемого для осмотра патологического очага и взятия биопсийного материала из опухолевых тканей. Данные трудности вызываются из-за сильного отека слизистой и снижения подвижности кишки.

Рак поперечной ободочной кишки. Рак поперечно ободочной кишки в целом проявляется так же – в связи с нарушенным продвижением каловых масс по кишке, могут возникать резкие боли как основной симптом, развивается непроходимость кишечника, начинают всасываться токсины. Если же рост рака эндофитный, то болей может не быть, пока опухоль не распространится на окружающие ткани.

Опухоль печеночного угла ободочной кишки. В данном случае основную роль в развитии симптомов играет анатомическая близость к петле двенадцатиперстной кишки, то есть опухоль может распространяться и на нее, вызывать стеноз, нарушать отделение желчи в ее просвет. При росте опухоли, ее распаде, метастазировании, происходит реакция на процесс в других отделах кишечника и органах брюшной полости. Это проявляется в обострении хронических заболеваний и возникновении острых: , аднексит, холецистит, язвы двенадцатиперстной кишки и желудка и др. Также не нужно забывать про развитие непроходимости, а иногда и образование свищей в прямую кишку, или в двенадцатиперстную.

Раковые опухоли нисходящего отдела ободочной кишки. Грозят в общем тем же, что и опухоли печеночного угла ободочной кишки. Различие в месте обнаружения при пальпации, локализации болей и особенностях лечения.

В общем можно описать течение рака ободочной кишки, выделив основные формы, синдромы, появляющиеся при рассматриваемом недуге. Симптомы рака ободочной кишки в различных клинических случаях могут сочетаться, но обычно можно вычленить преобладающие:

• опухолевидная форма рака – когда больной ничего не ощущает, но во время пальпации опухоль чувствуется;
• обтурационная – когда ход по кишке закрывается и симптоматика развивается в основном из-за нарушенного пассажа пищи. Появляются схваткообразные боли, живот вздувается, появляются патогномоничные для непроходимости кишечника симптомы (шум плеска, симптом падающей капли, симптом Обуховской больницы и т.д.), мучает рвота, идет интоксикация;
• токсико-анемическая – снижается гемоглобин, на фоне чего пациент становится бледным, сонным, вялым, слабеет, теряет толерантность к физическим нагрузкам, испытывает головокружение, одышку, перед глазами возникают мушки, темные пятна и т.д;
• псевдовоспалительная – имитирует воспалительный процесс в животе, пациент испытывает боли в животе, небольшие диспепсические расстройства, повышается температура, СОЭ, лейкоциты крови;
• энтероколитическая – как следует из названия в картине заболевания наблюдаются понос или запоры, вздутие, урчание, боли, кал со слизистым, кровянистым, гнойным отделяемым;
• диспепсическая – может развиться отвращение к определенным продуктам, пациенты испытывают тошноту, рвоту, часты отрыжка, тяжесть, боли в эпигастрии, в кишке скапливаются газы.

Такова бывает общая картина. Если вы обнаружили у себя симптомы рака ободочной кишки, то срочно обратитесь в больницу. Как видно, опухоли ободочной кишки могут давать симптомы, проходящие и для других болезней, поэтому всегда надо быть на стороже.

Методы диагностики

Во-первых всегда общий осмотр врача. Оценивается внешний вид больного: состояние кожи, слизистых, конституция. Заподозрить наличие рака можно при пальпации (ощупывании), если есть довольно большие опухоли, так же выявляют увеличение поверхностных лимфоузлов. В то же время, используя перкуссию (постукивание), можно определить наличие жидкости в брюшной полости, которое косвенно может указывать на опухолевый процесс.

Во-вторых, лабораторные исследования. Общий анализ крови выявит повышенное СОЭ и лейкоцитоз, которые указывают на имеющееся воспаление в организме. Анализы на специфические онко-маркеры дают уже практически точный результат. Анализ кала на скрытую кровь при положительном результате также косвенно выступает за наличие рака, но только вкупе с другими достоверными признаками.

В-третьих, инструментальные методы. Сначала это обзорная рентгенография, затем уже рентгенография с контрастом, колоноскопия, ректороманоскопия, УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Все исследования назначает врач после оценки клинической картины.

В-четвертых, изучение биоптатов. Диагноз рака является точным только после проведения биопсии (забор тканей опухоли) и изучения полученных материалов под микроскопом. При обнаружении четких признаков злокачественной опухоли, выставляется диагноз Рак ободочной кишки, при сомнительном результате проводят еще и иммуно-гисто-химическое исследование биоптата.

Особенности лечения: видео операции, рецидивы

Перед выбором тактики врачом тщательно оценивается стадия опухолевого процесса, его распространение, состояние организма больного – сопутствующие патологии, возраст. Наиболее эффективным является радикальное (полное) удаление всех опухолевых клеток, метастаз, пораженных лимфоузлов с адъювантной (то есть проводимой после хирургического вмешательства против рака) химиотерапией и/или лучевой терапией. Однако то, насколько это осуществимо, в каждом конкретном случае лимитируется запущенностью процесса и общим состоянием организма.

Если опухоль появилась справа, то реализуется правосторонняя гемиколонэктомия, когда удаляется слепая кишка, восходящая ободочная кишка, 1/3 поперечной ободочной кишки и конечная часть подвздошной. Регионарные лимфоузлы также убирают, т.к. там могут остаться опухолевые клетки, которые в будущем вызовут новое появление рака.

Напоследок формируется анастомоз (сшивание) тонкой и толстой кишки «конец в конец».
При опухоли, наличествующей в левых частях ободочной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию, где убирается дистальная 1/3 поперечной ободочной кишки, нисходящая ободочная, частично сигмовидная кишка, плюс прилегающая брыжейка и лимфоузлы. По окончании сшивают кишку конец в конец, либо (зависит от условий) формируют колостому, и уже потом, через месяцы, на следующей операции, сшивают оба конца.

Часто пациенты появляются у онколога с процессом, распространившимся на другие органы. В таком случае по возможности удаляют не только часть кишки, но и все пораженные части органов.

Когда метастазы множественные и отдаленные, радикальная операция не возможна, проводятся паллиативные вмешательства. Например, колостома, делается при непроходимости кишечника из-за обтурации опухолью, чтобы вывести содержимое кишки и облегчить страдания больного, либо формирование свищей.

Лучевую терапию начинают примерно через три недели после операции, она может обусловить тошноту, рвоту, что объясняют повреждающим воздействием на слизистую кишки, и другие многочисленные осложнения, однако необходима для предотвращения рецидивирования.

После лучевой терапии могут возникнуть временные и долговременные осложнения:

• чувство повышенной слабости;
• нарушения целостности кожи в местах воздействия;
• понижение функции половой системы;
• воспаление мочевого пузыря, дизурические расстройства, поносы;
• симптомы лучевой болезни (лейкоз, появление участков некрозов, атрофия тканей).

Борьба против рака долгая, упорная и трудная, однако очень часто не безнадежная.
Химиотерапия обычно проходит легче для больного с появлением современных препаратов.

Среди всех раковых заболеваний, этот тип опухоли встречается у каждого пятого на сотню случаев заболевания раком, а если рассматривать опухоли, поражающие желудочно-кишечную систему то — здесь, рак ободочной кишки уверенно удерживает второе место. Симптомы этого недуга в основном, присущи представителям пожилого возраста независимо от пола.

Что же вызывает это заболевание?

Причины, вызывающие злокачественные новообразования однозначно пока еще не определены, однако, существует ряд факторов, которые существенно увеличивают риск заболевания:

• Генетическая предрасположенность. Этот фактор актуален для людей, близкие родственники которых болели этим недугом в возрасте до 50 лет;
• Нездоровый пищевой рацион с преобладанием белков, животного происхождения, особенно жирных;
• Отсутствие достаточных физических нагрузок — малоподвижный образ жизни;
• Нарушение в системе пищеварения, а именно хронические запоры. При таком положении дел, твердые фекальные массы, проходя углы изгибов кишечника, постоянно его травмируют;
• Работа, связанная с вредным производством;
• Пожилой возраст - выше 50 лет.

Помимо этого, рак ободочной кишки может стать следствием хронических патологических процессов:

• Синдром Гарднера;
• Аденоматозный полипоз;
• Язвенный неспецифический колит;
• Дивертикулез;
• Заболеванеи Крона и Тюрка;
• Амебиаз;
• Полипы.

Это только небольшой перечень факторов, способных вызвать рак ободочной кишки.

Стадии протекания болезни

Сегодня различают восемь стадий развития болезни с соответствующими симптомами:

• Стадия - 0 «T IS — N0 M0». На этой стадии не наблюдается прорастание опухоли в лимфатические узлы близлежащей локации и не выявляются удаленные метастазы. Очаг болезни — преинвазивная карцинома эпителия или кишечника, точнее, его слизистой;
• Стадия — 1 «T1-2 N0 M0». Метастазы, как регионарные, так и удаленные, не выявляются. На этом этапе, новообразование поражает подслизистые ткани, а иногда и прорастает в ткани мышц;
• Стадия - 2А «T3 N0 M0 ». Метастазов по-прежнему нет, а опухоль, проникает в соседние ткани или их основу;
• Стадия 2В «T4 N0 M0 ». На этом этапе, происходит разрастание опухоли на клетки висцеральной плевры, соседствующие структуры, и органы. Заметных метастазов еще не выявляют;
• Стадия 3А «T1-2 N1 M0 ». Появляются пораженные метастазами лимфоузлы, соседствующие с очагом опухоли, удаленных метастазов нет, а раковая опухоль поражает ткани мышечной оболочки;
• Стадия 3В «T3-4 N1 M0 ». Опухоль активно инфильтруется в ткани, окружающие кишку и подсерозную основу, нередко поражает соседние органы, а иногда даже прорастает в висцеральную плевру. Появляется до трех метастазов в близлежащих лимфоузлах при отсутствии удаленных;
• Стадия 3С «T1-4 N2 M0 ». На этой стадии наблюдают явное разрастание опухоли во все структуры кишки и частичное поражение тканей соседних органов, а количество регионарных метастазов увеличивается до четырех. Отдаленных метастазов не наблюдают;
• Стадия 4 «T1-4 N-3 M0-1 ». На этом этапе поражение опухолью тканей кишки и сторонних органов максимально велико. Обнаруживаются метастазы, как регионарные, так и отдаленные. Прогнозы в этом случае неутешительные.

Типы опухолей ободочной кишки

Наиболее часто, такой вид рака начинается с поражения эпителиальных клеток карциномой. Такое положение дел связано с тем, что основная часть клеток слизистой оболочки ободочной кишки состоит из эпителия, поэтому рак ободочной и прямой кишки практически всегда, представлен эпителиальной карциномой восходящего и нисходящего отдела. Вероятность такого течения событий примерно 95%.

Иногда встречаются опухоли и других типов:

• Плоскоклеточная. При таком типе опухоли, перерождаются клетки эпителия плоского;
• Железисто-плоскоклеточная. В данном случае происходит перерождение клеток как плоского, так и железистого эпителия;
• Карционома перстневидно-клеточная;
• Аденокарцинома слизистая.

Помимо этих (основных) типов опухолей иногда (довольно редко) встречаются карциномы не классифицируемой симптоматики.

Симптоматика заболевания

Рак ободочной кишки проявляет себя не всегда одинаково. Его симптоматика может быть различна, в зависимости от места возникновения очага поражения и формы макроскопического роста опухоли. Левая и правая стороны ободочной кишки отличаются по своим физиологическим функциям, а поэтому и реагируют на опухоль по-разному.

Правостороннее поражение кишки нарушает физиологию впитывания питательных веществ, что сопровождается ухудшением пищеварения, а опухоль, локализованная в левой стороне приводит к существенному снижению проходимости, что выражается учащающимися запорами, переходящими в хронические.

Наиболее типичные симптомы роста опухоли в ободочной кишке, заметные без медицинского обследования:

• Нарушение нормального процесса пищеварения. Симптомы следующие - потеря привычного аппетита, тянущие ощущения внутри живота, отрыжки, тошнота и рвоты, урчащие звуки, поносы, запоры, а в тяжелых случаях непроходимость;
• Возникновение дискомфорта внизу живота, болевые ощущения;
• Изменение состава каловых масс – они выделяются с примесью слизи и кровянистых сгустков.

Для правосторонней локализации опухоли ободочной кишки характерны такие симптомы:

• Резкое снижение общего тонуса;
• Хроническая усталость;
• Недомогание;
• Частые лихорадочные состояния;
• Развитие анемии.

Такое поведение организма – следствие печеночного отравления продуктами жизнедеятельности или распада (на поздних стадиях) клеток опухоли.

Процедура диагностики заболевания

Во главу угла диагностики раковых опухолей, современная медицина ставит 4 основных типа исследования. Опишем их по порядку.

Физический осмотр

На этом этапе осуществляется визуальная оценка состояния кожных покровов, степени вздутия живота и проводится пальпация. Последнее, позволяет предварительно оценить наличие опухоли, ее размеры, плотность и подвижность, а также степень боли, испытываемой пациентом во время обследования. Далее, проводят простукивание проблемной области с целью выявления в брюшине жидкости.

Рентгенография

Рентгенографию проводят с применением контрастного вещества - метод иригископии. Этот метод позволяет выявить такие дефекты кишки, как ее расширение вокруг опухоли, сужение, укорачивание и степень выведения контрастного вещества.

Колоноскопия (эндоскопическое исследование)

Суть исследования заключена в отсечении тонкого слоя ткани опухоли для визуального ее исследования под углом зрения микроскопа на предмет определения типа. Процедура проводится хирургическим способом под общим или местным наркозом.

УЗИ и КТМ

Обследование с помощью ультразвука и томографии позволяет, с высокой степенью точности, определить размеры опухоли, область ее пораженную и выявить метастазы, даже удаленные от места локации основного очага, например, в печени.

Видео по теме

Методы терапии рака ободочной кишки

Комплексное лечение состоит из трех типов терапии.

Оперативное вмешательство

Суть метода состоит в удалении опухоли хирургическим путем. При этом, крайне важно, провести процедуру так, чтобы края отсеченной опухоли не содержали измененные (опухолевые) клетки. При хирургическом вмешательстве, вместе с основной опухолью одновременно удаляют также лимфоузлы, расположенные вблизи очага, в печеночной области и все другие, выявленные метастазы.

Степень такого вмешательства может быть местной или объемной:

• Правостороннее расположение опухоли. Такое расположение предполагает гемиколонэктомию пораженного органа. Также, удалению подлежит 10 см участка терминального отдела подвздошной и третьей части поперечно-ободочной кишок, вместе с отрезком, прилегающим к большому сальнику. Кроме того, проводят отсечение слепой и восходящей ободочной кишок. Удаление лимфоузлов регионарной локации обязательно. По окончании процедуры удаления, для формирования тонкотолстокишечного анастомоза проводят сшивание тонкой и толстой кишок.
• Левостороннее расположение опухоли. Проводится удаление дистального отдела поперечно-ободочной кишки – ее трети нисходящего отдела, частично удаляется сигмовидная, а нисходящая полностью. Селезеночный изгиб, брыжейку и регионарные лимфы удаляют полностью, а по окончании проводят сращивание толстого кишечника с тонким. При обширных поражениях селезенки, ее удаляют полностью.
• Опухоль малых размеров. Если она расположена в середине пораженной кишки или восходящем отделе, прибегают к ее удалению, одновременно с удалением большого сальника и близлежащих лимфоузлов.
• Опухоль нижнерасположенная и в сигмовидной кишке. Такое расположение позволяет провести резекцию кишки. Удаляется часть сигмовидной кишки, соседствующие лимфоузлы и брыжейка. У пациентов с кишечной непроходимостью, проводят обструктивную резекцию ободочной кишки, после чего, восстанавливают ее непрерывность. При поражении опухолью больших участков тканей и даже отдельных органов, прибегают к операциям комбинированного типа. Чаще всего, наблюдают образование печеночного метастаза, а у женщин, метастазы поражают яичники. Такие метастазы удаляют.

Если процесс развития опухоли зашел далеко и поражение метастазами имеет объемный характер, применяют паллиативную методу - анастомоз формируют способом наложения колостомы.

Метод радиационной (лучевой) терапии

Такой метод используют как до операции, так и после нее. Предоперационная лучевая терапия призвана ослабить раковые клетки и облегчить хирургическое вмешательство, а постоперационная - адъювантная терапия служит для закрепления результатов оперативного вмешательства и снижения риска возникновения рецидива.

Адъювантная терапия заключается в направленном облучении пораженного отдела тканей для угнетения раковых клеток.

Такое лечение имеет ряд побочных эффектов с такими симптомами, как тошнота и рвота с потерей аппетита, диарея и появление в кале крови.

Химиотерапия

Суть ее в использовании угнетающих раковые клетки химических препаратов. На данный момент, препаратов такого толка существует довольно много, однако, наиболее востребованы - иринотекан, капецитабин и оксиплатин.

Как и лучевая, химиотерапия дает побочные эффекты. Наиболее часто, наблюдают тошноту и рвоту, лейкопению разной степени (понижение уровня лейкоцитов в крови) и аллергические реакции, в основном это кожные высыпания, покраснения и зуд.

Прогнозы

Прогнозы выживаемости при раке обводной кишки можно делать только после четкого определения типа опухоли и стадии ее развития, и только после проведенной терапии — исходя из ее результатов.

Начальные стадии дают почти 100% вероятность того, что после проведенного лечения пациент проживет не менее 5 лет. На второй стадии и в начале третьей, такой процент снижается до 60 - 70%, а третья стадия, оставляет шанс не более чем половине пациентов. Касаемо последней, четвертой стадии, то при ней не всегда предлагается лечение, поскольку даже при всех принятых мерах, прогноз, крайне негативный — такой пациент живет в среднем от полугода до года.

Профилактика рака ободочной кишки

Самостоятельно определить заболевание на ранних стадиях невозможно, поскольку симптомы, его сопровождающие не вполне явны, а поэтому для группы риска рекомендуют слеующее:

• Ежегодное обследование кала на скрытую кровь;
• Один раз в 5 лет проводить сигмоскопию;
• Не реже раза в 10 лет делать процедуру колоноскопии.

Помимо этого, стоит понимать, что лучшее лечение - это профилактика, поэтому обязательно сбалансируйте пищевой рацион в сторону снижения потребления животных жиров, белков и компенсации их растительными продуктами. Кроме этого, следует вовремя реагировать на воспалительные процессы в толстом кишечнике - своевременно их лечить, а в случае выявления полипов, их обязательно нужно удалить.

Видео по теме