Основные принципы лечения ран. Изменения лабораторных данных

• 1. Современные методы лечения ран В основу современных методов лечения ран положены :
  • ? профилактика и борьба с раневой инфекцией и интоксикацией;
  • ? учет местной и общей реакции организма на травму и инфекцию раны;
  • ? динамические данные (период или фаза раневого процесса);
  • ? индивидуализация больного, его возрастные типологические особенности.

Раневая инфекция связана с тем, что все случайные раны первично микробно загрязнены . В первые 6-12 ч микробы находятся в статическом состоянии, то есть приспосабливаются к новой среде обитания, не размножаются и не проявляют патогенных свойств. Поэтому первичная хирургическая обработка раны в первые 6-12 ч после ранения позволяет удалить микробы механически, то есть произвести первичную хирургическую обработку раны - основной метод лечения ран и профилактику раневой инфекции.

Из многочисленных микробов, попавших в рану, лишь те виды их могут быть источником развития раневых осложнений, которые обладают патогенной активностью (молниеносный сепсис) или развитию которых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микробов, является синергическое действие отдельных их групп.

Поэтому разрыв цепи в микробной ассоциации (дегидратация, высушивание, антисептики, антибиотики) может предупредить развитие инфекции в ране или уменьшить ее степень.

Местная реакция тканей является проявлением общей реакции организма. При инфицированной ране местная реакция тканей выражается в нервно-сосудистых расстройствах, отеке, в мобилизации клеточных элементов и укреплении раневого барьера. При свежей инфицированной ране большое значение имеет профилактика развития инфекции (специфическая и неспецифическая). При наличии инфекции в ране создаются условия оттока гноя из нее, повышается иммуннобиологическое состояние организм.

Выполнила: Рамина
Чингизовна Тахирова

Патофизиология раневого процесса

В процесс заживления последовательно включаются различные механизмы,
однако имеются значительные различия во вкладе каждого механизма в
зависимости от типа раны. Понимание механизмов восстановления
целостности ткани, содействие им и поддержание оптимальной раневой
среды позволяет клиницисту более эффективно проводить лечение ран.
Фазы раневого процесса:
Воспаления
Пролиферации
Эпителизации
Ремоделирования рубца.

Фаза воспаления
Фаза воспаления начинается немедленно после повреждения ткани. Характеризуется типичными сосудистыми
реакциями в краях раны - вазоконстрикцией, сменяющейся через 10-15 мин вазодилатацией, выходом форменных
элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина и инфильтрацией окружающих тканей с отграничением
зоны повреждения. Сразу же в рану начинают перемещаться лейкоциты. В первые 24 ч в ране преобладают
полиморфонуклеарные лейкоциты, а в течение последующих нескольких дней активируются клетки фагоцитоза. В
отсутствие значительного бактериального загрязнения макрофаги быстро замещают полиморфонуклеарные
лейкоциты как доминирующий тип клетки в этой фазе. Лимфоциты также появляются в ранах в небольшом числе в
течение фазы воспаления. Но их роль более значительна при хроническом воспалении.
Макрофаги играют ведущую роль в воспалительной фазе заживления. Их роль не ограничена фагоцитозом. Они
наряду с тромбоцитами являются источником более чем 30 различных цитокинов, которые регулируют большинство
последующих процессов заживления раны. Эти факторы стимулируют продукцию внеклеточного матрикса, быстрое
увеличение числа фибробластов и ангиогенез.
В этой стадии рана наиболее загрязнена. Материал состоит из сгустков крови, белков плазмы, поврежденных
девитализированных тканей, патогенных микроорганизмов и инородного материала, попавших в рану во время
повреждения. При нормальном заживлении процесс очищения раны обычно продолжается несколько дней, но при
обильном загрязнении или хроническом течении - значительно удлиняется. Даже небольшое количество
поврежденных, некротических, ишемизированных или инфицированных тканей ведет к постоянному и чрезмерному
ответу активированных лейкоцитов. Субстраты, выделяемые ими, продолжают разрушать внеклеточную матрицу,
поддерживают воспаление и задерживают заживление. Поэтому для ускорения заживления надо проводить
дебридмент - очищение раны. При значительном загрязнении для ускорения заживления раны требуется
хирургическая обработка - самый быстрый, наименее дорогой и наиболее эффективный метод санации раны. Цель
хирургической обработки инфицированной раны - не в стерилизации, а скорее в сокращении микробной
контаминации, удалении некротических тканей и инородных тел, а также уменьшении уровня аутолитических
ферментов в ране. Небольшие количества девитализированных тканей, микроорганизмов и экссудат могут быть
удалены с помощью промывания и интерактивных повязок.

В фазе воспаления основные задачи лечения: борьба с инфекцией, адекватное
дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений
воспалительной реакции. Используются антибиотики, антисептики, осмотическиактивные вещества и водорастворимые мази. Жирорастворимые мази
противопоказаны, поскольку мешают оттоку инфицированного экссудата. Возможно
использование современных атравматичных перевязочных средств с высокой
абсорбционной способностью, способных поглощать и необратимо удерживать в
своей структуре раневой экссудат, микроорганизмы, токсины и тканевой детрит, а
также стимулировать процессы отторжения девитализированных тканей.
Современные комбинированные препараты для местного лечения ран содержат также
иммобилизованные ферменты - гентацикол, лизосорб, дальцекс-трипсин.

Фаза регенерации или пролиферации
Процессы регенерации начинаются с формирования фибриновой матрицы и
фибронектина. Уже в первые 10 ч с момента повреждения начинается синтез коллагена,
который становится основной структурой в матрице ран и в дальнейшем придает
прочность образующемуся рубцу. Образование коллагена достигает максимума к 5-7-му
дню, а затем постепенно снижается. К 3-му дню появляются фибробласты и становятся
доминирующим типом клеток в эту фазу. Цитокины, выделенные макрофагами,
одновременно стимулируют пролиферацию сосудов. Разрастание капилляров внутри
ткани обеспечивает фибробласты кислородом и питательными веществами, обеспечивает
быстрый рост клеток и поддерживает производство постоянной матрицы раны.
Постепенно уменьшаются экссудация и отек, грануляционная ткань со дна раны заполняет
весь дефект. Грануляционная ткань содержит много новообразованных сосудов и
практически не иннервирована. При нормальном течении раневого процесса поверхность
гранулирующих ран яркая, "сочная", при перевязках характерна высокая контактная
кровоточивость и незначительная болезненность.
Фаза пролиферации в среднем продолжается 2-4 нед. Ее продолжительность зависит от
величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей.

В этой фазе заживления основные задачи лечения - продолжение борьбы с инфекцией,
защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в
дренировании раны уже отсутствует. Процессы заживления более активно проходят при
определенной влажности, поэтому основной задачей врача является создание подобных
условий с помощью повязок, препятствующих как высыханию, так и избыточной
влажности. В фазе регенерации повязка должна также надежно защитить рану от
механических повреждений и вторичной контаминации, не склеиваться с раной,
поддерживать необходимую аэрацию и стимулировать репаративные процессы.
При глубоких ранах после полного очищения и ликвидации воспалительного процесса на
гранулирующие раны накладывают вторичные швы или проводят лейкопластырное
сопоставление. Целью подобных вмешательств является уменьшение объема раневого
дефекта, устранение входных ворот для инфекции и ускорение заживления. Позже 21-х
суток вторичные швы накладывают только после иссечения образовавшейся рубцовой
ткани. При обширных плоских ранах и невозможности сопоставления краев для закрытия
дефекта производят аутодермопластику в максимально ранние сроки - сразу после
стихания воспалительного процесса.

Фаза эпителизации и ремоделирования. Накопление коллагена в пределах раны достигает
максимума в течение 2–3 нед. после повреждения. При нормальном течении раневого
процесса уменьшаются капиллярная плотность и число фибробластов. Рана теряет
розовый цвет и становится прогрессивно бледной. Коллаген подвергается постоянному
ремоделированию. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка –
происходят образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, а
содержание воды в рубцовой ткани снижается.
Эпителизация раны начинается одновременно с образованием грануляционной ткани.
Данный процесс регулируется действием эпидермального хейлона – контактного
ингибитора пролиферации. Эпидермис является барьером, защищающим от потери воды,
позволяя другим клеткам тела жить в жидкой окружающей среде, а также барьером для
бактерий. Вновь развившиеся эпителиальные клетки непрочно присоединены к дерме,
легко повреждаются при перевязке и требуют защиты, а полная эпителизация наступает в
течение 7–10 дней.
Бактерии, белковый экссудат из капилляров и некротические ткани значительно
задерживают эпителизацию. Отсроченная эпителизация приводит к более глубокому и
длительному воспалительному процессу и тем самым способствует формированию
грубого или гипертрофического рубца. Эпителизация – процесс миграции кератоцитов,
который происходит от краев раны со скоростью 1–2 мм в сутки. Хронические раны
быстрее, чем 1 см в месяц, эпителизируются редко, т.е. язва голени диаметром 2 см
требует для заживления около 2 мес.

В фазе эпитализации и реорганизации рубца основные задачи лечения – ускорение роста
эпителия и защита раны от повреждений.
Заключительная фаза заживления раны в зависимости от морфологии тканей
продолжается от нескольких недель до года. Формирующиеся рубцы никогда не достигают
степени прочности нормальной ткани. Их прочность повышается в течение 6 мес. и более
и в конце концов достигает 70% прочности нормальной кожи.

Определение понятия «хроническая рана»

Описанное течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом
одномоментного внешнего воздействия повреждающего фактора. Дно хронической раны
одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и
гнойного отделяемого; грануляции обычно вялые и бледные, края раны и ткани вокруг
уплотнены; часто имеет место краевая эпителизация.
Единого временного критерия определения хронической раны также нет. Одни авторы
хронической считают рану, существующую более 4 нед. без признаков активного
заживления; исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной
репарации.
Другие авторы считают хронической рану, незаживающую при адекватном лечении в
течение 6 нед. . Так, в 1983 г. группа шотландских исследователей под руководством J. Dale
дала определение хронической трофической язвы нижней конечности как «...открытой
раны на голени или стопе, не заживающей более 6 недель».
Есть мнение, что хронической следует считать рану, не заживающую в течение 8 нед. .
Согласно определению специального заседания Европейского общества репарации тканей
(Сardiff, Wales, сентябрь 1996), «хронической следует считать рану, не заживающую в
течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или
локализации». Также существует мнение, что длительно незаживающая рана – это рана,
репарация которой нарушена из–за неблагоприятных фоновых состояний.

В 2004 г. опубликована система оценки хронических ран MEASURE ,
включающая в себя ключевые параметры, используемые при оценке и
лечении таких ран: М (Measure) – измерение раны (длина, ширина, глубина
и площадь), Е (Exudate) – экссудат (количество и качество), A (Appearance) –
внешний вид (раневое ложе, тип ткани и количество), S (Suffering) – болевой
синдром (характер и интенсивность боли), U (Undermining) – деструкция
(наличие или отсутствие), R (Reevaluate) – наблюдение (регулярный
контроль всех параметров), Е (Edge) – край (состояние краев раны и
окружающей кожи).

Лечение хронических ран

Лечение
хронических
ран
должно
быть
максимально атравматичным и соответствовать
принципу, принятому всеми современными
хирургами:
«Не вводите в рану то, что не ввели бы в
собственный глаз»

Подходы к лечению хронических ран весьма разнообразны. Признанными следует
считать:
сформулированную в 2002 г. теорию «Wound Bed Preparation» . «Wound
Bed Preparation» – стратегию обработки основания раны с целью перевода хронической
раны в острую и удаления как некротического компонента, состоящего из некротической
ткани, так и фенотипически измененных клеток края и основания раны и продуцируемого
ими экссудата; имеется несколько пересмотров и уточнений стратегии, однако в целом
она актуальна и сегодня ;
принцип заживления ран во влажной среде и
систему TIME (Международный консультативный совет по лечению ран, 2003): T (Tissue) –
удаление нежизнеспособных, в том числе некротизированных тканей; I (Infection) –
подавление инфекции; M (Moisture) – контроль уровня влажности (раневой экссудации); E
(Edge) – стимуляция репаративных процессов и/или эпителизации

Критерии современных перевязочных средств следующие:

Критерии современных
перевязочных средств следующие:
обеспечивать влажную среду в ране;
обладать антибактериальным действием;
обеспечивать адекватный газообмен;
эффективно удалять экссудат;
препятствовать потерям тепла;
предотвращать вторичное инфицирование
раны и контаминацию окружающей среды;
не содержать токсинов;
обладать антиадгезивными свойствами;
иметь механическую прочность;
длительно храниться;
не требовать получения дополнительных
навыков у персонала;
адаптироваться к любой поверхности или
полости;
не требовать частой смены перевязочного
материала;
быть дешёвым в производстве.

ПЛЁНКИ
Показания к
использованию
Первично
закрытые раны
Функциональные свойства
Непроницаемы для воды и
бактерий, проницаемы для
паров воды, обеспечивают
влажную среду для
эпителизации, повторяют
форму поверхности кожи
Поддерживают влажную среду, влагостойкие, плотно
фиксируются, прозрачные (позволяют контролировать
состояние раны без удаления повязки). Обладают
выраженными барьерными свойствами, защищая рану от
внешних механических воздействий и экзогенного
инфицирования. Некоторые типы таких гипоаллергенных
адгезивных пленок имеют анатомическую форму для
ухода за внутривенными катетерами или содержат
специальные дополнительные сорбционные элементы.
Примеры
Оп-сайт, Космопор,
Гидрофилм, Тегадерм,
Блистерфилм

Губчатые повязки повязки на основе пенообразующих растворов полимеров
Показания к
использованию
Раны с выраженной
экссудацией
Функциональные свойства
Абсорбируют жидкость,
стимулируют грануляции,
способствуют профилактике
мацерации кожи
Примеры
ПемаФом, Сюспур-дерм,
Алливин, Тиелле

ГИДРОГЕЛИ
Показания к
использованию
Функциональные свойства
Раны с минимальной
экссудацией
Создают влажную среду,
плохо поглощают и очищают,
уменьшают боли, не
прилипают к ранам
Причем их структура, в отличие от
гидроколлоидов, не разрушается под
воздействием поглощенного раневого
секрета, поэтому на ране не остается
никаких остатков и ее состояние можно
легко оценить без предварительного
промывания.
Примеры
Гидросорб,
Супрасорб-G,
Вигилон, Эластогель,
Интрасайт гель, Спан
гель, Ну-гель,
Каррингтон-гель

Рис. 6. Гидрогелевая повязка в лечении язвы голени. Прозрачная структура
повязки позволяет визуально контролировать состояние раны.

ГИДРОКОЛЛОИДЫ
Показания к
использованию
Раны со средней
экссудацией
Функциональные свойства
Абсорбируют жидкость,
очищают рану,
стимулируют грануляции и
эпителизацию, хорошо
держатся без прилипания
к ране
Примеры
Гидроколл,
Супрасорб-Н,
Дуодерм, Рестор,
Интрасайт

Рис. 5. Гидроколлоидная повязка в лечении трофической язвы голени.
Деформация повязки в виде "пузыря" при полном насыщении коллоидного
слоя.

АТРАВМАТИЧЕСКИЕ СЕТЧАТЫЕ ПОВЯЗКИ
Показания к
использованию
Раны со средней
экссудацией
Функциональные свойства
Хорошо проницаемы,
легко моделируются на
ранах сложной
конфигурации, не
прилипают к ране,
защищают грануляции,
но требуют вторичного
покрытия
Примеры
Воскопран, Атрауман
Ag, Бранолинд-Н,
Гразолинд, Адаптик,
Инадин

АЛЬГИНАТЫ
Показания к
использованию
Раны с
выраженной
экссудацией
Функциональные свойства
Необратимо связывают
жидкость, очищают раны,
способствуют
дренированию и гемостазу,
стимулируют грануляции
Примеры
Сорбалгон,
Супрасорб А,
Сильверсель

Рис. 4. Санация инфицированной раны из
малого доступа повязкой из альгината кальция.
а - тампонирование гнойной полости лентой из
альгината кальция; б - удаление структурно
измененного перевязочного материала при
первой перевязке. Отмечается быстрый регресс
местных признаков воспаления.

СУПЕРПОГЛОТИТЕЛИ
Показания к
использованию
Раны с
выраженной
экссудацией
Функциональные свойства
Абсорбируют жидкость,
способствуют быстрому
очищению раны, стимулируют
процессы пролиферации,
обладают низкой адгезией
Примеры
ТендерВет

Рис. 3. Интерактивная повязка на основе
суперпоглотителя быстро очищает рану и поддерживает
функционально значимые элементы раны в
асептическом и влажном состоянии.

Метод ВАКУУМНОЙ ОБРАБОТКИ ран применяется для лечения длительно
незаживающих ран и трофических язв. Он основан на создании дозированного
разряжения в ране в пределах 0.1–0.15 атм., в течение нескольких сеансов,
продолжительностью 1 час. Отрицательное давление легко передается вглубь
тканей околораневой зоны. При этом происходит устранение экссудата из раны и
отечной жидкости из тканей, усиливается кровоток и приток к ране факторов
местной защиты (фагоциты, лизоцим), нормализуется рН среды в тканях раны,
усиливается аэробный гликолиз и энергетическое обеспечение раневого процесса.
Эффект усиления кровотока длится не менее суток. В ране происходит быстрое
очищение и ранняя манифестация репаративных процессов. Максимально
эффективно использование вакуум-терапии в фазу воспаления. В фазу регенерации
умеренное растяжение тканей под воздействием отрицательного давления
стимулирует регенерацию.Использование вакуумной методики происходит по
принципу Topical negative pressure при помощи вакуумных повязок. Используемые
местно повязки состоят из гидрофильной полиуретановой губки с размером пор от
400 до 2000 микрометров. Также применяется вакуум-промывная терапия с
применением проточных дренажей. При их комплексном применении происходит
активное удаление избыточного раневого отделяемого, усиливают местное
кровообращение, уменьшает площадь раны и т.д

Использование ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ для лечения гнойно-воспалительных заболеваний
мягких тканей отражены в многочисленных работах.Применение высокоинтенсивного
лазерного излучения приводит к испарению с поверхности раны некрозов, бактерий,
воспаленных тканей. На поверхности раны образуется струп. Заживление раны по
срокам приближается к первичному. Однако полной стерилизации раны добиться
трудно, и в половине случаев развитие раневой инфекции продолжается под
струпом. Применение метода ограничено в анатомически значимых областях; также оно небезопасно для врача, так как приводит к структурным поражениям
глаз, кожи и функциональным изменениям сердечно-сосудистой системы.
Низкоинтенсивное лазерное излучение является методом физиотерапии и выраженного
влияния на раневой процесс не оказывает. В то же время, как считают ряд авторов, лазерная обработка ран несомненно перспективна, но только как
дополнение к хирургической обработке.

Не следует переоценивать ее возможности, так как отсутствует полноценный
гемостаз, невозможно провести дифференцированное иссечение тканей и
наложить первичные швы из-за формирования выраженного коагуляционного
струпа. Помимо этого лазерные установки – дорогостоящая аппаратура,
требующая специального инженерного обслуживания, подготовки отдельной
операционной с выполнением ряда санитарных норм. По данным литературы,
одной из основных аппаратных методик в настоящее время является лазерная
терапия, используя инфракрасный лазер, низкочастотный ультразвуковой
кавитатор “SONOCO– 180”, хирургический лазер “ланцет”, лазерный аппарат
“Аткус”, “Матрикс-ВЛОК”.

Во время УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОБРАБОТКИ в рану вносят раствор антисептика и помещают в раствор генератор ультразвука. В жидкости при прохождении
ультразвука возникает эффект кавитации, что приводит к гибели бактерий и
отторжению некротических тканей. Антисептик при этом проникает вглубь
тканей (также вместе с бактериями и токсинами). Наряду с несомненным
положительным действием ультразвуковой кавитации, при углубленном
изучении метода было выявлено, что ультразвуковая обработка раны
может вызвать некроз озвученных малоизмененных тканей, вымывание
тромбов и др.

При КРИОВОЗДЕЙСТВИИ, ткани, подвергнутые действию
экстремально низких температур, превращаются в струп и
отторгаются, рана при этом очищается.

Улучшение результатов лечения гнойных ран происходит за счет применения
ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (ФДТ) с использованием аппаратов “Ромашка”,
“Родник-1”, “Фотолон”, “Фотодитазин®”. Доказано, что проведение ФДТ
оказывает выраженное антибактериальное и ранозаживляющее действие при
лечении гнойных ран, что проявляется в ускорении некролитических процессов,
снижении воспалительной реакции, более быстрому развитию грануляций.

В основу современных методов лечения ран положены:

■ профилактика и борьба с раневой инфекцией и инток­сикацией;

■ учет местной и общей реакции организма на травму и инфекцию раны;

■ динамические данные (период или фаза раневого про­цесса);

■ индивидуализация больного, его возрастные типоло­гические особенности.

Раневая инфекция связана с тем, что всœе случайные раны первично микробно загрязнены. В первые 6-12 ч микробы находятся в статическом состоянии, то есть приспосабливаются к новой среде обитания, не размно­жаются и не проявляют патогенных свойств. По этой причине первичная хирургическая обработка раны в первые 6-12 ч после ранения позволяет удалить микробы механи­чески, то есть произвести первичную хирургическую об­работку раны - основной метод лечения ран и профи­лактику раневой инфекции.

Из многочисленных микробов, попавших в рану, лишь те виды их бывают источником развития ра­невых осложнений, которые обладают патогенной ак­тивностью (молниеносный сепсис) или развитию кото­рых благоприятствуют условия раневой среды (сгустки крови, мертвые ткани, инородные тела и др.). Одним из условий, повышающих патологическую активность микробов, является синœергическое действие отдельных их групп.

По этой причине разрыв цепи в микробной ассоциации (дегид­ратация, высушивание, антисептики, антибиотики) мо­жет предупредить развитие инфекции в ране или уменьшить ее степень.

Местная реакция тканей является проявлением общей реакции организма. При инфицированной ране местная реакция тканей выражается в нервно-сосудистых расстройствах, отеке, в мобилизации клеточных элементов и укреплении раневого барьера. При свежей инфицированной ране большое значение имеет профилактика развития инфекции (специфическая и неспецифическая). При наличии инфекции в ране создаются условия оттока гноя из нее, повышается иммуннобиологическое состояние организм.

2. Лечение ран с учетом динамики раневого (вос­палительного) процесса

Лечение ран строится на учете двухфазного течения воспалительного процесса, морфологических, патофизи­ологических и биофизико-химических изменениях в ране в 1-й и 2-й ее фазах (периодах). Клиническая картина раны будет различна в разгар воспаления и в период ее регенерации, гранулирования. Лечебные мероприятия тоже будут разные.

В 1-м периоде, или фазе, раневого процесса рекомен­дуется покой, физическая и химическая антисептика, повышение экссудации, содействие активной гипере­мии, набуханию коллоидов, ферментативному расщеп­лению омертвевающих тканей, повышению фагоцито­за и уменьшению вирулентности микробов. Не реко­мендуются травмирующие перевязки, сосудосуживаю­щие средства и средства, уменьшающие гидратацию и высушивающие рану (частые перевязки, лед, кальций, сухие повязки и др.).

Наиболее приемлемыми средствами в данном периоде будут осмотические средства, бактерицидные, антисеп­тические препараты (пенициллин, сульфаниламиды, гра­мицидин, хлорамин, хлорацид, мазь Вишневского), бак­териофаги, ферменты и др.

Во 2-м периоде, когда рана почти очищена от продук­тов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий фагоцитирована или потеря­ла свою активность, когда морфологически мы имеем мононуклеарную реакцию и частичный переход макро­фагов в стадию фибробластов, средства, применяемые в 1-й период воспалительного процесса, во 2-м периоде применять нельзя: противопоказаны гипертонические растворы, влажные повязки, антисептические средства и др.
Размещено на реф.рф
Во 2-м периоде раневого процесса нужно защищать гра­нуляции от повреждений и вторичной инфекции, способ­ствовать грануляции, рубцеванию и эпителизации. Реко­мендуются повязки с рыбьим жиром, вазелином, стериль­ным индифферентным порошком, тальком или открытое лечение. Применяются физиотерапевтические процеду­ры и подсадка тканей по Филатову.

Общая реакция организма проявляется в изменении нервно-сосудистого и ретикуло-эндотелиального аппара­та͵ обмена веществ и эндокринной системы. В зависимо­сти от тяжести клинического проявления инфекции, эта реакция будет различна, начиная от незаметных сдви­гов, до значительных изменений субъективного и объек­тивного характера, явлений тяжелой интоксикации или септического состояния.

Оценка общего состояния больного, его реактивности, степени повреждения отдельных органов и систем, нару­шения обмена веществ является необходимым условием для выбора лечебных мероприятий с целью уменьшения интоксикации, защиты нервной, сосудистой и эндотелиальной систем от повреждения токсинами. В зависимос­ти от этого проводятся соответствующие мероприятия с Целью понижения реактивности при остром течении и Резкой выраженности реактивных процессов и, напротив - повышения ее, при снижении интенсивности реактивных процессов, свидетельствующих о недостаточности защит­ных сил организма.

Эти принципиальные положения определяют методы лечения ран.

Всегда вводится противостолбнячная сыворотка, а по показаниям - противогангренозная сыворотка (при аэробной инфекции).

Лекция 41. Методы местного лечения ран

1.

Асептические операционные раны в особом лечении ненуждаются. Ограничиваются наложением асептической повязки, защищающей от попадания инфекции извне.

Лечение случайных инфицированных ран начинается со смазывания кожи окружности раны йодной настой­кой и наложения асептической повязки, а в дальней­шем - в первичной хирургической обработке раны.

Первичная хирургическая обработка раны состоит в иссечении краев, стенок и дна раны на ширину 0,5-2 см. В случае если возникнет крайне важно сть (при наличии карманов), то рану рассекают. Хирургическая обработка заканчива­ется наложением на рану первичного шва и асептической повязки. Лучше если эта обработка будет проведена в пер­вые 12 ч после ранения. Не хирургическая обработка раны может и должна быть оказана через 24 и более часов после ранения и носит название она вторичной хирургической обработки раны. Все это приводится на фоне применения антибиотиков.

Раны стопы (пальцев стопы) не зашиваются из-за опасности анаэробной инфекции, столбняка и недостаточного питания тканей. Не рекомендуется зашивать раны в военной обстановке, а также при наличии воспалительных явлений в ране.

Противопоказаниями к первичной хирургической работке раны являются:

■ общее тяжелое состояние пострадавшего (шок, острая анемия и др.); в этих случаях ее производят после улучшения состояния больного;

■ развитие гнойной инфекции в ране.

В тех случаях, когда наложение первичного шва противопоказано, после обработки раны прибегают к первично отсроченному шву. Рану прошивают нитками, но не завязывают до минования опасности развития острой хирургической инфекции; по истечении этого срока нити завязывают, рана оказывается зашитой и на нее накладывается асептическая повязка.

На большие раны, не зашитые при первичной обра­ботке, на грануляции без иссечения или с частичным иссечением, можно наложить вторичные швы.

Все обработанные раны должны быть дренированы рыхло-резиновыми полосками с применением антисеп­тиков (1,5-2% -ного раствора хлорамина, фурацилина, антибиотиков).

Повязки, наложенные на свежие раны, не следует менять без прямых показаний (кровотечение, сильные боли, чувство распирания в ране, повышение температу­ры тела и пр.).

При ранах с переломами костей удаляют только сво­бодно лежащие костные отломки. Более крупные кост­ные осколки, связанные с надкостницей, сохраняют.

При открытых повреждениях суставов, вокруг раны иссекают кожу, подкожную и околосуставную клетчатку и края раны суставной сумки, после чего на сумку накладывают швы (до 24 ч после ранения). При размозжениях околосуставной и подкожной клетчатки сумку суставазашивают наглухо, но кожу не зашивают и рану тампонируют. При ранениях хряща или при внутрисуставных переломах с обширным раздроблением кости ис загрязнением отломков, производят частичную резекцию сустава и удаляют загрязненные отломки. В особо тяжелых случаях повреждений костей и суставов, при одновременном ранении основного питающего сосуда, показана ампутация конечности.

В военных условиях первичные хирургические швы не накладывают, за исключением ранений плевры, брюшины, лица и суставных сумок.

Открытый метод лечения применяется при ссадинах царапинах, поверхностных ранениях, при ожогах, гранулирующих ранах в период эпителизации.

Вряд ли есть более актуальная проблема, которая постоянно привлекает внимание человека, чем современное лечение ран. Больным с тяжелыми хирургическими гнойными заболеваниями уделяется огромное внимание. Но, несмотря на это, частота хирургических инфекций в общей доле хирургических заболеваний остается на уровне от 35% до 45%. Среди них доля внутригоспитальной инфекции составляет от 12% до 22%, а летальность достигает 25%.

Все люди, начиная с ранних лет и на протяжении всей жизни, сталкиваются с проблемой лечения ран. В каждом случае и пострадавший, и лечащий врач стремятся достичь наиболее быстрого заживления раны, при использовании различных методов. Основными из которых являются: хирургический метод и местное лечение с применением разных препаратов.

Показания к медикаментозному лечению ран являются:

1. гнойные и инфицированные раны, которые после хирургической обработки не подлежат закрытию швами;
2. небольшие гранулирующие раны, которые нельзя закрыть швами.

Современное медикаментозное лечение ран преследует следующие цели:

1. устранение гнойного экссудата, а также - микробов, продуктов распада клеточных элементов и ферментов, которые содержатся в нем.
2. ускорение фазы очищения раны;
3. создание условий сферы способствующих регенерации тканей и ее эпителизации;
4. создание неблагоприятных условий для развития микрофлоры или ее подавление.

Лекарственные средства, которые применяются в первой фазе заживления раны, должны обладать, во-первых, выраженным осмотическим, антибактериальным и неполитическим эффектом. Во-вторых, обезболивающим действием.

Довольно часто применяется 10% раствор хлорида натрия. Длительность его действия 3— 4 часа, что предполагает выполнение повторных перевязок каждые 3-4 часа либо препарат вводится в рану через дренаж. Осмотическая активность данного препарата является недостаточной.

Растворы антисептиков являются наиболее популярными препаратами, когда производится медикаментозное лечение ран. Их преимущества, прежде всего, в их доступности, простате использования и относительно низкой стоимости. Единственным минусом является то, что препараты не обеспечивают антибактериальной защиты против большинства возбудителей.

Наибольшее антибактериальное действие оказывают препараты йодопирон и .

Йодопирон - это соединение йода, поливинилпирролидона и йодида калия, который содержит 6— 8% активного йода. бактерицидное действие препарата оказывается им на патогенные стафилококки, протей и кишечную палочку. Для лечения гнойных ран используют 0,5-1% раствор. Раствор используется либо для промывания ран через дренажи, либо раны покрывают марлей, пропитанной раствором. Перевязки следует 2 раза в день проводить до полного очищения раны.

Диоксидин - препарат широкого действия в отношении грамположительной и грамотрицательной микробной флоры. Для лечения гнойных ран применяют 1% раствор, а методика его применения такая же, как и при лечении йодопироном.

Среди медикаментозных средств, применяемых в первую фазу раневого процесса, отмечают поверхностно-активные вещества - детергенты. Эти вещества усиливают фагоцитоз. Они оказывают антибактериальное действие, ингибируют ферменты стафилококков и повышают чувствительность к антибиотикам. Детергенты проникают в мертвый субстрат раны и ускоряют его отторжение.

Такие препараты как мазь сульфамилон, левосин, фурацин, бутадионовая мазь, диксидиновая мазь, левомеколь наиболее полно отвечают вышеперечисленным требованиям. Основой этих препаратов является полиэтиленоксидный гель. Он наносится на раневую поверхность, слизистые, или на кожу. Гель обладает способностью растворять гидрофильные и гидрофобные вещества и адсорбировать раневой экссудат. Отличительным свойством мазей является их осмотическая активность, которая обеспечивает мази необходимое дегидратирующее действие на ткани в очаге воспаления.

Мази.

Мази на водорастворимой основе применяются после хирургической обработки раны. Рана заполняется пропитанными мазью тампонами. Перевязки проводят раз в сутки.

Для того чтобы уменьшить некротическое действие в первой фазе заживления раны применяют протеолитические ферменты (химотрипсин, трипсин, химопсин, террилитин). На рану эти препараты наносят, предварительно растворив их в гипертоническом растворе. Однако наиболее целесообразно применять протеолитические ферменты при вторичном некрозе в конце первой фазы ранево процесса, так как в течение первой фазы в ране чаще всего имеется избыток своих протеолитических ферментов. Минусом данных препаратов является их быстрая потеря активности. Кроме того они не оказывают лизирующего действия на коллаген, следовательно добиться полного очищения раны невозможно.

В первой фазе заживления раны нельзя использовать мази на жирной основе. (мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия). Гидрофобная основа таких мазей не позволяет поглощать раневое отделяемое, что замедляет процесс репарации раны, так как не происходит очищение раны от гноя и некротических масс.

Наиболее целесообразным считается применение препаратов на мазевой основе во второй фазе заживления раны. Наиболее подходящими препаратами в этот период являются винилин, полимерол, вильназан. Для симуляции роста грануляций и эпителизации раны используют облепиховое масло, масло или сок каланхоэ.

Для оценки эффективности медикаментозного лечения раны кроме клинических данных, служат показатели бактериологического и цитологического исследований кусочков ткани из раны. Определяют минимальную подавляющую концентрацию антибиотиков в тканях раны, число и т. п. Доказать эффективность от применения препаратов при лечении гнойных ран можно лишь на основании точных методов исследования.

Лечение гнойных ран

Вторичная хирургическая обработка (ВХО) производится во всех случаях инфицированных ран, когда нет функциональных и косметических противопоказаний. Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя и иссечении нежизнеспособных тканей при обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. На всех этапах операции используют эффективные антисептики. Швы, как правило, не накладывают. В последующем возможно наложение вторичных швов.
В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата. При нагноении операционных ран обычно ограничиваются снятием швов и разведением краев раны. При этом ВХО в полном объеме выполняется реже.
Местное лечение гнойных ран после хирургической обработки зависит от фазы раневого процесса.

Основой является антибактериальная терапия в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Кроме антимикробных препаратов используются бактериофаги.

Дезинтоксикационная терапия также применяется в 1-2 фазах при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, форсированный диурез, переливание растворов дезинтоксикационного действия, в тяжелых случаях - экстракорпоральная детоксикация.

Иммунотерапия осуществляется путем применения средств активной и пассивной иммунизации или иммуномодуляторов.

Симптоматическая терапия включает в себя купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза и пр.

В последние годы все большее распространение в гнойной хирургии находят оптические квантовые генераторы, то есть лазеры, с помощью которых в режиме испарения удаляются гнойно-некротические массы, чем достигается стерилиза­ция раневой поверхности. С этой целью обычно используются гелиево-неоновые или С0 2 -лазеры. Однако разрушение демаркационного вала при использовании данного метода способствует беспрепятственному микробному обсеменению окружающих тканей.

Из современных методов, повышающих эффективность лечения гнойных ран, следует упомянуть обработку раневой поверхности с помощью плазменной струи, или так называемого «плазменного скальпеля».

Все применяемые методы хирургического лечения гнойных ран преследуют одну и ту же цель - снижение микробной обсемененности раневой поверхно­сти, что достигается устранением основного очага инфекции, а также остатков некротизированных тканей и продуктов их распада. Достаточно эффективный метод максимально полного удаления микробов из раны - обработка ее пуль­сирующей струей раствора с помощью специальной аппаратуры, позволяющей обеспечить от 100 до 1000 пульсаций струи в минуту. Во время обработки анти­септик или любая другая стерильная жидкость подается под давлением до 3 атм. с расходом 8-10 л раствора за один сеанс. Одновременно проводится аспирация отделяемого. Применение данного метода позволяет добиться уменьшения со­держания микробов в ране, уровень контаминации раневого дефекта становится в несколько раз ниже критического.

Ультразвуковые кавитация, акустические потоки и переменное звуковое дав­ление последнее десятилетие нашли широкое применение в гнойной хирургии. Ультразвуковые колебания обеспечивают эмульгирование раневого отделяемого с последующей очисткой раны. Кроме того, под воздействие ультразвука анти­биотики и ряд антисептиков проникают в окружающие рану ткани на большую глубину. Однако, говоря о повышении диффузии лекарственных веществ под воздействием ультразвука, следует отметить и то, что вместе с ними из раны в ткани околораневой зоны перемещаются и продукты тканевого распада, ток­сины и даже отдельные микроорганизмы.

Бактериостатические свойства низких температур позволили применять крио-воздействие при лечении гнойных ран. Дозированно охлаждая раневую поверх­ность, удается снизить метаболизм в поврежденных тканях и нормализовать то­нус сосудов, улучшая тем самым тканевую гемолимфоциркуляцию. При этом отмечается уменьшение воспаления, экссудации и гидратации, что способствует нормализации трофики тканей и предотвращает их вторичное разрушение. Особо следует отметить, что криотерапия в значительной мере задерживает размноже­ние практически всех видов микроорганизмов, присутствующих в ране. Однако, наряду с созданием оптимальных условий для заживления раны использование любых видов криофактора может вызвать холодовое повреждение тканей, при­лежащих к ране.

Положительное действие при лечении обширных раневых дефектов оказыва­ет метод гипербарической оксигенации. В фазе острого воспаления под ее влиянием раневая поверхность быстрее очищается от некротизированных тканей. Насыщение плазмы крови кислородом под давлением приводит к ликвидации как местной, так и общей гипоксии, что в свою очередь нормализует окисли­тельно-восстановительные процессы в тканях. Кроме того, повышенное давление кислорода усиливает бактериостатический эффект, особенно при наличии в ране анаэробной инфекции. Однако при достаточно длительной оксигенации возника­ют определенные опасности, связанные с токсическим воздействием кислорода на ткани.

Особую сложность представляет лечение гнойных ран в тех случаях, когда их вторичное инфицирование связано с госпитальными штаммами микроорга­низмов. Решение этой проблемы достигается путем использования локальных изоляторов с регулируемой антибактериальной средой. Показания к их при­менению:

Гнойные раны с обширными дефектами мягких тканей;

Открытые переломы костей, осложненные инфекцией;

Диагностированная гнилостная и анаэробная инфекции.

В изоляторе поддерживается контролируемый микроклимат с регулируемой температурой, влажностью, давлением и скоростью потока воздуха, а также соз­дается изменяющееся в заданных пределах избыточное давление, способствую­щее улучшению тканевой микроциркуляции. В связи с этим уже в течение пер­вых суток полностью исчезает отек тканей в области раны и гнойный экссудат быстро испаряется с поверхности раны, что создает неблагоприятные условия для размножения бактерий.

К современным комплексным методам лечения можно отнести системную озонотерапию, обладающую дезинтоксикационным, антигипоксантным и иммуностимулирующим лечебным действием.

Контроль над течением раневого процесса необходим при лечении любой гнойной раны. Кроме клинико-лабораторных методов применяются различные методы контроля над динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях. Это бактериологические, цитологические и современные высокоточные лабораторные, в том числе экспресс-методы - газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и пр.

Местное лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса

Задачи в фазе воспаления - Борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции.
После ВХО осуществляется регулярная смена повязок с осмотическиактивными веществами и антисептиками, водорастворимыми мазями; для ускорения некролиза - протеолитические ферменты; УЗ-кавитация; вакуумная обработка; обработка раны пульсирующей струей антисептика и пр.

Из препаратов, способствующих эвакуации раневого содержимого , наиболее известен 10% раствор хлорида натрияили гипертонический раствор. Самое широкое распространение гипертонический раствор получил, по-видимому, вследствие доступности и дешевизны. В настоящее время масштабы использования его резко уменьшились в связи с появлением более современных и эффективных медикаментозных средств. Впрочем, при отсутствии других препаратов применение его возможно, только перевязки следует производить через 4-6 часов, так как к этому времени его дегидратирующее действие исчезает.

В настоящее время наиболее эффективны и популярны препараты , созданные на основе полиэтиленоксида , а именно: левонорсин, левомиколь, левосин.

Протеолитические ферменты обладают некролитическим, противовоспалительным, противоотечным действием и способствует быстрому и безболезненному очищению раны от некротических масс. Наиболее известны такие препараты этой группы как трипсин, химопсин, химотрипсин. Протеолитической активностью в отношении некротических тканей обладает террилитин – продукт жизнедеятельности грибка Aspergillus terricola, мазь «ируксол», содержащая смесь ферментов и антибиотики.

Антисептики . Не вдаваясь в историю вопроса, отметим только, что многие антисептики в настоящее время потеряли свое значение. Остановимся лишь на самых главных, которые применяются наиболее часто.

Перекись водорода– относится к слабым антисептикам и используется в виде 3% раствора для обработки раневой поверхности. При контакте перекиси водорода с гнойной раной происходит обильное образование пены, которое механическим путем производит очистку раны от некротических тканей, гноя, грязи т.д., и в этом плане этот препарат не имеет аналогов.

Препараты йода в виде 5% растворов применялись ранее для обработки кожи вокруг ран и операционного поля. Ввиду довольно частых осложнений (аллергических реакций) в настоящее время рекомендуется использовать 1% водный раствор йодоната или йодопирона.

Йодонат – комплекс поверхностно-активных веществ с йодом – обладает выраженной бактерицидной активностью, которая обеспечивается не только содержанием йода, но и самими поверхностно-активными веществами.

Йодопирон– йодофор, представляющий собой смесь комплекса поливинилпирролидона-йода с йодидом калия. Йодопирон обладает бактерицидной активностью в отношении кишечной палочки, золотистого стафилококка и других патогенных микробов. Применяются 0,5% и 1% растворы йодопирона для обработки операционного поля и комплексного лечения гнойных ран.

Борная кислота в виде порошка или 1-3% раствора до настоящего времени используется в гнойной хирургии в связи с тем, что является весьма дешевым, а главное, эффективным средством борьбы с синегнойной палочкой.

Все большее распространение в лечении гнойных ран получает активный раствор гипохлорида натрия (NaOCl‾) в концетрации от 0,03% до 0,06%, содержащийся в физиологическом растворе хлористого натрия. Активный раствор гипохлорида натрия может быть успешно применен в тех случаях, когда имеется тяжелая инфекция, устойчивая к действию антибиотиков, либо выраженная аллергическая реакция на их введение. Активный раствор гипохлорида натрия является антисептиком широкого спектра действия и эффективен в отношении большинства распространенных патогенных микроорганизмов и грибков. Активный раствор гипохлорида натрия можно применять в обеих фазах течения раневого процесса, но использование его в первой фазе (фаза очищения раны от некротических тканей) предпочтительней.

Диоксидин– антисептик широкого спектра действия, применяется для промывания ран в виде 0,1 – 1% растворов.

Раствор хлоргексидина4% - активное вещество хлоргексидина глюконат – дезинфецирующее средство и антисептическое средство, применяется для обработки ран и послеоперационного поля.

Электрофорез с антибиотиками на область раны позволяет добиться высокой концентрации препарата в пораженных тканях (превышающей в 2-3 раза концентрацию антибиотика в крови), что, в конечном счете, ускоряет процессы заживления в ране.

Иммунотерапия раневой инфекции. Состояние иммунозащитных сил организма является определяющим в развитии гнойной инфекции, а главное – в исходе заболевания, поэтому коррекции как специфической, так и неспецифической иммунорезистентности уделяют достаточно много внимания. Для стимуляции неспецифической иммунорезистентности используют метилурацил, пентоксил, продигиозан, тималин, тимазин и др. Для специфической стимуляции иммунозащитных сил организма используют активную иммунизацию стафилококковым анатоксином и пассивную: антистафилококковой плазмой, антистафилококковым γ-глобулином, гипериммунной антистафилококковой плазмой и др.

Дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия при обширных повреждениях и тяжелых формах раневой инфекции включает внутривенные вливания растворов глюкозы, нативной плазмы, реополиглюкина, реомакродекса, гемодеза, манитола, растворов хлористого кальция, пипольфена, супрастина, диазолина и т.д.

Коррекция нарушений кининовой системы крови. Калликреин-кининовая система крови принимает самое активное участие в развитии воспаления, поэтому при тяжелых формах раневой инфекции назначают неспецифические ингибиторы протеаз : контрикал, трасилол, гордокс, цалол, эпсилон-аминокапроновую кислоту и др.

Задачи в фазе регенерации - Борьба с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция репарации. Применяются жирорастворимые антибактериальные мази, стимулирующие вещества. После полного очищения раны осуществляется наложение вторичных швов, лейкопластырное стяжение, выполняется аутодермопластика.

Мази на водорастворимой основе . Левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сульфамеколь, фурагель, мазь 0,5% хинифурила, йодопироновая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, нитацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь левендула, мазь липокантин, метилурациловая мазь с мирамистином.

Сорбенты. Гелевин, целосорб, иммосгент.

Ферменты . Трипсин, химотрипсин, каллитин, коллагеназа краба, карипазим, террилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), трипсин+мочевина, трипсин+хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб 1,2,3, коллавин. Получают распространение при лечении гнойных ран иммобилизованные протеолитические ферменты – трипсин, лизосорб, сипралин, трипцеллин, теральгин, профезим.

Растворы антисептиков . Раствор йодопирона, 0,2% раствор фурагина калия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, 30%- раствор ПЭГ-400, 0,01% раствор мирамистина.

Аэрозоли . Нитазол, диоксизоль, гентазоль.

Основные группы препаратов для лечения ран во 2-й фазе раневого процесса:

Мази на регулируемой осмотической основе . Метилдиоксилин, сульфаргин, фузидина 2% гель, линкомициновая 2% мазь.

Полимерные покрытия . Комбутек-2, дигиспон, альгипор, альгимаф, альгикол, альгико-АКФ, колахит, колахит-Ф.

Гидроколлоиды . Галагран, галактон.

Масла . Просяное масло (мелиацил), масло облепихи, масло шиповника.

Аэрозоли . Диоксипласт, диоксизоль.

Задачи в фазе реорганизации рубца - Ускорение эпителизации. Применяются повязки с индифферентными мазями, физиотерапия. Производят перевязки через день с теми же препаратами, которые использовались во второй фазе раневого процесса.

Дренирование ран

Обеспечение адекватного оттока экссудата из гнойной раны достигается пу­тем применения средств физической антисептики, предложенных еще в 1896 г. М.Я. Преображенским. Сущность метода состоит в пассивном дренировании раны за счет введения в нее тампонов с 5-10% гипертоническим раствором по­варенной соли и резиновых выпускников с последующим наложением на рану гигроскопических повязок. Благодаря законам осмоса и диффузии жидкостей, ток экссудата из раны происходит во всасывающую повязку, при этом рана бы­стро очищается от продуктов распада тканей, микробов и их токсинов.

Дренирование раны - лечебно-профилактический хирургический метод, направленный на создание условий, неблагоприятных для развития инфекции в ране посредством поддержания продолжительной эвакуации раневого отделяемого и обеспечения контроля над течением местного патологического процесса.

Показания к дренированию

Необходимость обеспечения оттока отделяемого во внешнюю среду при наличии местного гнойно-воспалительного очага или условий, способствующих развитию гнойно-воспалительного процесса в ране, а также необходимость эвакуации локализованных скоплений крови, желчи, лимфы, транссудата и пр., и контроля над течением раневого процесса, в том числе при высоком риске послеоперационных кровотечений.

Виды дренажей

Дренажами могут служить полоски латексной резины, резиновые, стеклянные, хлорвиниловые, силиконовые, тефлоновые, фторопластовые трубки. Часто использовавшееся ранее дренирование раны марлевыми дренажами в настоящее время не рекомендуется из-за очень быстрого прекращения их функционирования (4-6 часов). Недостатком резиновых дренажей является быстрое отграничение фибрином и спаечным процессом от полости, в которой они установлены. В настоящее время часто используются сложные дренажи: многопросветные, Т-образные, веерные, резиново-марлевые ("сигарные"), дренажи с манжетами и пр. Общие требования - дренаж должен быть мягким, гладким, прочным, желательно прозрачным и выполненным из рентгеноконтрастного материала.

Виды и способы дренирования ран

Виды дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное. Для пассивного дренирования в настоящее время рекомендуется применять перфорированные трубчатые дренажи из полихлорвинилового материала или "сигарные" дренажи (тонкая трубка, заполненная марлей). Расположение дренажа должно быть таким, чтобы отток осуществлялся сверху вниз, под действием силы тяжести.

Для активного дренирования герметичной раневой полости применяется вакуумная аспирация (с помощью резиновой груши, отсоса), способствующая ликвидации мертвых пространств, слипанию краев ран, снижению возможности проникновения микрофлоры извне. Расположение дренажа должно обеспечить поступление отделяемого снизу вверх, против силы тяжести. Следует помнить, что активное дренирование нельзя применять для эвакуации нарастающих гематом.

Проточно-промывное дренирование осуществляется аспирационно-промывным методом с установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, а по другому осуществляется отток. Введение может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток может осуществляться пассивным и активным способом. Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран.

Особенности дренирования послеоперационных ран: высокий риск нагноения послеоперационных ран, как правило, связан с контаминацией раны в ходе операции, выраженной подкожной клетчаткой, невозможностью ликвидации "мертвых пространств" и пр. При этом показано дренирование раны с установкой встречных перфорированных дренажей через контрапертуры и проведение послеоперационного диализа. Чаще всего такое дренирование требуется при радикальной мастэктомии, при гигантских вентральных грыжах, ампутации конечности, при радикальной хирургической обработке гнойных очагов мягких тканей. При вскрытии гнойных очагов обычно осуществляется пассивное дренирование через рану, что всегда является менее предпочтительным. Техника дренирования изучается во время занятия в палатах, перевязочных и операционных при разборе лечения больных с первичными и вторичными гнойными ранами.

Осложнения дренирования

Осложнениями дренирования являются обтурация и выпадение дренажа, нарушение герметичности дренируемой раневой полости, сдавление и повреждение органов и тканей, микробная контаминация через дренажные трубки.