Научная электронная библиотека. Определение и эпидемиология сахарного диабета Результаты эпидемиологии заболевания сахарным диабетом
Эпидемиология сахарного диабета - это не только оценка эпидемиологической ситуации в отношении данного заболевания, но и исследование экологических, социальных и биологических факторов, определяющих динамику его основных эпидемиологических характеристик.
Эпидемиологическую ситуацию характеризуют распространенность случаев болезни, их частота и смертность больных диабетом. Каждый из этих показателей определяется многими факторами, которые во времени могут изменять свою значимость и приоритетность. Эпидемиологический подход к решению ряда проблем диабетологии основывается на тех же принципах, что и в отношении других неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических и пр.). Главные из них заключаются в том, что объектом исследования является население (популяция); заболевание изучается в естественных условиях его развития и течения; исследователь должен учитывать всю совокупность факторов, которые могут ассоциироваться с развитием болезни - биологических, социально-экономических, географических, климатических и др.
Эпидемиология инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД). ИЗСД давно выделяли в качестве одной из наиболее тяжелых форм сахарного диабета, называя его, например, юношеским, ювенильным. Небольшая его доля в общей структуре диабета (не более 10-15 %) и низкая заболеваемость, регистрируемая в основном среди детей до 15 лет и не превышающая 30; 100 ООО населения соответствующего возраста, определяли сравнительную малочисленность эпидемиологических исследований.
Интерес к эпидемиологическим исследованиям ИЗСД возрос в середине 70-х годов. Во-первых, было установлено, что у больных с “ювенильный диабетом” секреция инсулина незначительна или полностью отсутствует, тогда как у больных с “диабетом взрослых” она сохранена. Во-вторых, оказалось, что эти состояния имеют совершенно различные эпидемиологические характеристики. В-третьих, у больных с “ювенильным диабетом” была обнаружена ассоциация заболевания с антигенами (Аг) системы Н1Л, отсутствующими у больных с “диабетом взрослых”.
Результаты регистров ИЗСД в 40 странах мира позволили сравнить частоту его развития в разных географических регионах и определить наиболее существенные факторы, влияющие на динамику этого показателя. Установлено: 1) наиболее высокая частота развития ИЗСД регистрируется в Северной Европе, но в разных странах различна (например, в Исландии составляет 50 % от таковой в Норвегии и Швеции и лишь! /з частоты болезни в Финляндии); 2) частота ИЗСД среди населения северного и южного полушария различна (в странах, расположенных ниже экватора, она практически не превышает 20:100 000 населения, тогда как в странах, расположенных выше экватора, она гораздо выше). В то же время частота ИЗСД не зависит от географической широты или среднегодовой температуры воздуха. Очевидно, географические различия в частоте ИЗСД в большей степени определяются генетическими факторами. Действительно, у популяций, проживающих в различных условиях, но имеющих общий генетический базис (например, популяции Британских островов, Австралии и Новой Зеландии), риск развития ИЗСД почти одинаков. Тем не менее для возникновения заболевания необходимо воздействие и факторов окружающей среды.
Эпидемиология инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД). Актуальность эпидемиологических исследований ИНСД обусловлена прежде всего тем, что на его долю среди других форм диабета приходится 85-90 %. Более того, фактическая распространенность ИНСД в 2-3 раза превышает регистрируемую по обращаемости. Оба этих фактора определяют медико-социальную значимость ИНСД не только среди других форм диабета, но и среди других хронических неинфекционных заболеваний.
Начиная с 1988 г. ВОЗ проводит сбор стандартизированной информации о распространенности сахарного диабета и нарушений толерантности к глюкозе (НТГ) среди населения мира в возрасте 30-64 лет. Предварительные общие данные позволяют сделать вывод, что ИНСД полностью отсутствует или крайне редко встречается среди некоторых популяций Меланезии, Восточной Африки и Южной Америки, а также среди коренных жителей Севера. В популяциях европейского происхождения показатели распространенности ИНСД находятся в пределах 3-15 %. В группах эмигрантов из Индии, Китая, а также американцев испанского происхождения они несколько выше (15-20 %).
К началу 70-х годов в России были проведены лишь единичные исследования (Ленинград, Москва, Ростов-на-Дону и другие регионы).
В них использовались различные методы - определение уровня сахара в моче, крови - натощак и после нагрузки глюкозой (глюкозо-толерантный тест - ГТТ), а также материалы медицинской отчетности. Ни методики определения глюкозы, ни критерии оценки результатов ГТТ не были стандартизованными. Все это в значительной степени затрудняло проведение сравнительного анализа, но все же позволило сделать заключение, что распространенность диабета в различных регионах и социальных группах России существенно варьирует и значительно превышает ее показатели, основанные на обращаемости населения за медицинской помощью. Выявленные различия были в основном связаны с национальной и социальной принадлежностью обследованных популяций. Так, наиболее высокие показатели распространенности диабета отмечены в Москве, где у женщин она достигает 4,58 %, а в возрастных группах старше 60 лет - 11,68 %. В других регионах распространенность колеблется от 1 до 2,8 %. Возможно, более широкие эпидемиологические исследования позволят выявить этнические группы с более высокой распространенностью диабета, но для России характерны популяции с низкой частотой этого заболевания. К ним в первую очередь относится ряд народностей Крайнего Севера. Так, среди нанайцев, чукчей, коряков, ненцев диабет практически не встречается; среди якутов его распространенность достигает 0,5-0,75 %. Учитывая, что в развитии диабета (независимо от его типа) существенное значение имеет генетическая предрасположенность, следует полагать, что его распространенность в любом регионе зависит от соотношения проживающих там национальных групп.
Помимо генетической предрасположенности, на развитие ИНСД влияет множество факторов. Одни из них связаны с развитием диабета опосредованно, другие более прямо, в значительной мере определяя риск развития заболевания.
В последнее время все большее внимание исследователей привлекает так называемый метаболический синдром: инсулинорезистентность, гипер- инсулинемия, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе или ИНСД, андроидный тип ожирения, артериальная гипертензия. У лиц с метаболическим синдромом часто обнаруживаются гиперурикемия, микроальбуми- нурия, повышенная агрегационная способность тромбоцитов, у женщин - гиперандрогенемия. Основную роль в развитии этого синдрома могут играть инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. У большинства лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе уже имеется инсулинорезистентность. Возможно, именно последняя предшествует развитию ИНСД. Существенными факторами риска ИНСД являются дислипидемия, артериальная гипертензия и ожирение. Особое значение имеют тип ожирения и его длительность. Так, риск развития ИНСД выше у лиц с андроидным (центральным) ожирением и большей его длительностью.
О связи развития ИНСД с факторами окружающей среды свидетельствует тот факт, что частота его развития изменяется при изменении условий жизни популяции. Разброс в частоте и распространенности этой болезни слишком велик, чтобы его можно было объяснить только генетической предрасположенностью. Частота ИНСД в популяции связана с демографическими и средовыми характеристиками - возрастом, степенью ожирения, физической активностью, характером питания и уровнем урбанизации.
Распространенность ИНСД зависит от пола. Во многих странах среди женщин она выше, чем среди мужчин. С возрастом распространенность ИНСД возрастает.
В связи с успешной борьбой со многими инфекционными болезнями и увеличением продолжительности жизни можно ожидать увеличения показателей распространенности ИНСД.
Установлено, что физическая активность влияет на метаболизм глюкозы и имеет определенное значение в развитии ИНСД. Так, распространенность ИНСД среди лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, в 2 раза выше, чем среди лиц, занимающихся спортом.
На сегодняшний день, согласно данным ВОЗ, болезнью страдает примерно 246 миллионов человек во всем мире. По прогнозам это количество может увеличиться почти вдвое.
Социальную значимость проблемы приумножает тот факт, что недуг приводит к преждевременной и летальным исходам в связи с необратимыми изменениями, которые появляются в системе кровообращения. Насколько серьезна распространенность диабета среди населения планеты?
Статистика заболеваемости сахарным диабетом в мире
Сахарный диабет – это состояние хронического характера.
Вследствие постоянных характерных проявлений сосудистых, кардиальных, мозговых или периферических осложнений, возникающих на фоне запущенного гипогликемического контроля, диабет рассматривается как настоящая .
Диабет зачастую приводит к заболеваниям сердечно-сосудистой системы
В европейских странах количество больных диабетом составляет примерно 250 миллионов людей. Причем внушительное количество даже не подозревает о существовании недуга у себя.
Если рассмотреть статистику появления данной болезни у детей и подростков, то можно обнаружить шокирующие цифры: наиболее часто недугом болеют дети от 9 до 15 лет.
Распространенность осложнений у больных СД
Диабет – проблема не только нашей страны, но и всего мира. Ежедневно количество диабетиков увеличивается.
Если обратить внимание на статистику, то можно сделать вывод, что во всем мире этой болезнью страдает примерно 371 миллион человек. А это, на секундочку, ровно 7,1% населения всей планеты.
Главной причиной распространения этого нарушения эндокринного характера является кардинальное изменение образа жизни. Согласно подсчетам ученых, если ситуация не изменится в лучшую сторону, то примерно к 2030 году число больных вырастет в несколько раз.
- Индия. Примерно 51 миллион заболевших;
- КНР – 44 миллиона;
- Соединенные Штаты Америки – 27;
- Российская Федерация – 10;
- Бразилия – 8;
- Германия – 7,7;
- Пакистан – 7,3;
- Япония – 7;
- Индонезия – 6,9;
- Мексика – 6,8.
Внушительный процент уровня заболеваемости был обнаружен в США. В этой стране от диабета страдает примерно 21% населения. А вот в нашем государстве статистика меньше – примерно 6%.
Тем не менее, даже несмотря на то, что в нашей стране уровень заболевания не такой высокий, как на территории США, специалисты прогнозируют, что уже совсем скоро показатели могут приблизиться к американским. Таким образом, недуг получит звание эпидемии.
Диабет первого типа, как говорилось ранее, отмечается у людей моложе 29 лет. В нашей стране болезнь стремительно молодеет: на данный момент ее обнаруживают у пациентов от 11 до 17 лет.
Пугающие цифры приводит статистика касательно тех лиц, которые не так давно прошли обследование.
Примерно половина всех жителей планеты даже не знает о том, что недуг уже подстерегает их. Это касается наследственности. Болезнь может развиваться бессимптомно на протяжении длительного времени, не провоцируя абсолютно никаких признаков недомогания. Причем в большинстве экономически развитых стран мира не всегда верно диагностируют болезнь.
Из-за позднего обнаружения диабет впоследствии может привести к серьезным осложнениям, разрушительно влияя на работу сердца и сосудов. Также страдают такие органы, как , . Впоследствии появившиеся нарушения могут привести к инвалидности.
Несмотря на то, что в странах Африки распространенность диабета считается очень низкой, именно здесь высокий процент людей, которые до сих пор не прошли специальное обследование. Вся причина кроется в низком уровне грамотности и неосведомленности об этом недуге.
Распространенность осложнений у лиц с диабетом обоих типов
Отсутствие должного лечения обязательно проявится в целом комплексе опасных осложнений, которые подразделяются на несколько основных групп: острые, поздние и хронические.Как известно, именно острые осложнения могут принести больше проблем.
Они представляют наибольшую угрозу для жизни человека. К таким можно отнести состояния, развитие которых происходит за минимальный временной промежуток.
Это может быть даже несколько часов. Обычно подобные проявления приводят к смерти. Именно по данной причине оказывать квалифицированную помощь нужно сразу. Есть несколько распространенных вариантов осложнений острого характера, каждый из которых отличается от предыдущего.
К наиболее распространенным острым осложнениям относят: , лактоцидотическую кому, а также другие. Поздние последствия появляются в течение нескольких лет болезни. Их вред не в проявлении, а в том, что они медленно ухудшают состояние человека.
Осложнения хронического характера отмечаются за последние 11-16 лет жизни.
Даже при строгом соблюдении всех требований, предъявляемых к лечению, страдают кровеносные сосуды, органы выделительной системы, кожные покровы, нервная система, а также сердце. У представителей сильного пола осложнения, появившиеся на фоне течения сахарного диабета, диагностируются значительно реже, чем у женщин.
Последние больше страдают от последствий такого эндокринного нарушения. Как уже отмечалось ранее, недуг приводит к появлению опасных нарушений, связанных с работоспособностью сердца и сосудов. У людей пенсионного возраста часто диагностируется слепота, которая появляется из-за наличия диабетической ретинопатии.
А вот проблемы с почками приводят к термальной почечной недостаточности. Причиной этого недуга также может быть диабетическая ретинопатия.
Примерно половина всех диабетиков имеет осложнения, которые касаются нервной системы. Позднее нейропатия провоцирует появление понижения чувствительности и поражения нижних конечностей.
Из-за серьезных изменений, протекающих в нервной системе, у людей с нарушениями работоспособности поджелудочной железы может появиться такое осложнение, как диабетическая стопа. Это достаточно опасное явление, которое напрямую связано с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы. Нередко оно может стать причиной ампутации конечностей.
Ежегодно совершается примерно 900 000 ампутаций конечностей по причине запущенности болезни. Именно поэтому для того, чтобы избежать аналогичной участи, нужно быть более внимательными к собственному здоровью.
Видео по теме
В данном видео рассматривается общее описание, типы, методы лечения, симптомы и статистика диабета:
При наличии диабета нужно не пренебрегать лечением, которое состоит не только из специальных медикаментозных препаратов, но и из , и отказа от пагубных привычек (к которым относят и злоупотребление ). Также периодически нужно посещать личного эндокринолога и кардиолога, для того чтобы узнать о точном состоянии здоровья.
Если в 1980 году в мире насчитывалось 153 млн больных сахарным диабетом, то на конец 2015 года их количество увеличилось в 2,7 раза и составило 415 млн.
Можно смело заявить, что сахарный диабет – это эпидемия 21 века, что доказывает совсем неутешительная статистика. Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что каждые 7 секунд двум новым пациентам ставят диагноз, а один больной умирает из-за осложнений данного заболевания. Ученые утверждают, что к 2030 году сахарный диабет станет главной причиной смерти.
В развитых странах на сегодняшний день страдает около 12% населения, и этот показатель будет ежегодно возрастать. Например, в США за последние 20 лет число больных увеличилось вдвое. А расходы на лечение, социальные выплаты, госпитализацию больных сахарных диабетом составляют более 250 млрд долларов.
Эпидемия диабета не обошла стороной и Россию. Среди всех стран мира она занимает 5-е место по количеству людей с данным заболеванием. Опередили ее только Китай, который занимает первое место, Индия, США и Бразилия. В РФ количество больных сахарным диабетом неуклонно возрастает, при том что половина населения не диагностирована. У сахарного диабета эпидемиология остается до сих пор недостаточно изученной.
Эпидемиология сахарного диабета занимает почетное место среди онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Ежегодно от него умирает множество людей, а еще большее число узнает об этом диагнозе. Наследственность и наличие лишнего веса – два главных риска появления данного заболевания. Ну и неправильное питание. К примеру, постоянное переедание сладким или жирной пищей, может нарушить работу поджелудочной железы. В итоге это приведет к развитию такой сложной болезни, как сахарный диабет.
Факторы риска и диагностика
К сожалению, каждый человек может попасть в зону риска. Из них около 90% населения болеет сахарным диабетом 2 типа, иногда даже не подозревая об этом. В отличие от 1 типа, при котором пациенты являются зависимыми от инсулина, 2 тип заболевания – инсулинонезависимый, протекает почти бессимптомно.
Но, даже чувствуя себя хорошо, нельзя забывать об опасности сахарного диабета. Поэтому диабетик должен самостоятельно обращаться к доктору и делать анализ крови на определение уровня глюкозы.
Основными факторами риска считаются:
- наследственность;
- беременность;
- ожирение;
- рождение с массой тела более 4,5 кг;
- эмоциональные стрессы;
- гипертония;
- атеросклероз и его осложнения;
- гиперлипидемия;
- гиперинсулинемия.
Следует знать, что высокое содержание сахара в крови влечет за собой разрушение сосудистых стенок в глазах, ногах, почках, головном мозге и сердце. На сегодняшний день слепота, почечная недостаточность и так называемые нетравматические ампутации все чаще возникают по причине сахарного диабета. Врачи рекомендуют делать хотя бы раз в году анализ крови на определение уровня глюкозы.
Особенно это касается людей старше 45 лет и младших, страдающих ожирением.
Симптомы развития заболевания
Уровень сахара
Очень часто больные сахарным диабетом не замечают или игнорируют начальные симптомы. Но если наблюдается хотя бы несколько из ниже перечисленных симптомов, необходимо бить тревогу. Нужно срочно идти к врачу и делать анализ на уровень глюкозы в крови.
Нормой считается показатель от 3,3 до 5,5 ммоль/л. Превышение данной нормы свидетельствует о том, что больной страдает диабетом.
Ниже указаны наиболее распространённые признаки заболевания.
- Больной сахарным диабетом зачастую ощущает неутолимую жажду и жалуется на частые мочеиспускания.
- Несмотря на то что у диабетиков сохраняется хороший аппетит, происходит потеря веса.
- Быстрая утомляемость, постоянная усталость, головокружения, тяжесть в ногах и общее недомогание – признаки сахарного диабета.
- Снижается половая активность и потенция.
- Заживление ран происходит очень медленно.
- Часто температура тела у диабетика ниже нормального показателя – 36,6–36,7С.
- Больной может жаловаться на онемение и покалывание в ногах, а иногда и на судороги в икроножных мышцах.
- Течение инфекционных болезней, даже при своевременном лечении, довольно длительное.
- Больные сахарным диабетом жалуются на ухудшение зрения.
С данной болезнью шутки плохи, поэтому заметив у себя такие симптомы, нужно незамедлительно обращаться к лечащему врачу.
Инсулин — история и применение
В 1922 году открыли инсулин и впервые ввели его человеку, эксперимент оказался не совсем удачным: инсулин был плохо очищен и вызвал аллергическую реакцию. После этого исследования были на некоторое время прекращены. Его изготавливали из поджелудочных желез собак и свиней.
Генная инженерия научилась производить «человеческий» инсулин. При введении пациенту инсулина возможен побочный эффект — гипогликемия, при которой уровень глюкозы в крови уменьшается и становится ниже нормы. Поэтому во время инъекции у больного всегда должен быть при себе кусочек сахара, конфета, мед, в общем, то, что может быстро увеличить уровень глюкозы.
Неочищенный инсулин и как следствие аллергические реакции давно остались в прошлом. Современный инсулин практически не вызывает аллергии и абсолютно безопасен.
На ранних этапах развития диабета 2 типа организм человека может частично производить инсулин, поэтому потребности делать специальные инъекции не возникает. В данном случае достаточно принимать препараты, стимулирующие выработку инсулина. К сожалению, через 10-12 лет протекания болезни приходится переходить на инъекции с инсулином. Довольно часто люди болеют диабетом 2 типа и не знают об этом, а после диагностики вынуждены сразу .
Наличие сахарного диабета 1 типа у детей – достаточно распространённое явление, поэтому его называют болезнью молодежи. Такой тип заболевания обнаруживают у 15% диабетиков. Если больному 1 типа не делать инъекции инсулина, он умрет.
На сегодняшний день медицинские препараты и инъекции инсулином – это надежный и безопасный способ лечения сахарного диабета.
Ведение активного и здорового образа жизни, соблюдение правильной диеты, внимательное отношение к себе – это залог успешной борьбы с заболеванием.
Профилактика развития заболевания
Иногда, услышав диагноз, многие диабетики расстраиваются и запускают заболевание. В их понимании, сахарный диабет – это неизлечимая болезнь, так какой смысл с ней бороться? Но не стоит опускать руки, ведь это не приговор. Сахарным диабетом болеют во всех уголках мира, поэтому с ним научились справляться в России и Украине, так же как и в Германии, США, Франции, Турции.
При своевременном обнаружении болезни, правильном лечении, соблюдении диеты диабетики живут также как обычные люди. Существует такое мнение, что люди, страдающие сахарным диабетом, живут даже больше, чем здоровые. Это можно объяснить тем, что они более ответственно и внимательно относятся к своему здоровью, например, следят за уровнем сахара в крови, холестерина, проверяют артериальное давление и много других важных показателей.
Несмотря на то что любой может заболеть диабетом, снизить вероятность его появления можно, придерживаясь следующих рекомендаций:
- Поддержание нормальной массы тела. Для этого можно рассчитать индекс массы тела, как отношение веса (кг) к росту (м). Если данный показатель свыше 30, значит, есть проблема с избыточным весом, которую необходимо решить. Для этого нужно выполнять физические упражнения и не переедать. Из рациона следует исключить сладости, животные жиры, и наоборот употреблять больше фруктов и овощей.
- Следование активному образу жизни. Если некогда заниматься в спортзале и получать , достаточно хотя бы ходить пешком как минимум 30 минут в день.
- Не занимайтесь самолечением и не запускайте болезни на самотек, при необходимости вовремя обращайтесь к врачу и выполняйте все его рекомендации
- Откажитесь от пассивного и активного курения;
- Даже если нет типичных симптомов, никогда не помешает анализ крови хотя бы раз в год, особенно если возраст человека свыше 40 лет.
- Делайте анализ на уровень холестерина один раз в год, если результат свыше 5 ммоль/л, срочно обращайтесь к лечащему врачу.
- Следите за своим артериальным давлением.
При появлении первых симптомов сахарного диабета, сразу же нужно обращаться к терапевту или эндокринологу.
При заболевании сахарным диабетом руки опускать не стоит. Современные методики его лечения позволяют жить полноценно наравне со здоровыми людьми.
Очень важно при сахарном диабете соблюдать специальную диету и регулярно следить за тем, чтобы не появлялся лишний вес. Также нужно не забывать о постоянных медицинских осмотрах, которые нужно регулярно проходить. Ну и, конечно, всегда помнить о том, что любую болезнь лучше предотвратить, чем потом лечить.
Наиболее универсальное определение сахарного диабета - «состояние хронической гипергликемии, которое может развиваться в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга» (Доклад Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету, 1981).
Название «диабет» (от греческого «diabaio» - прохожу сквозь) как термин бьшо введено еще в античную эпоху (Аретей Каппадокийский, 138-81 гг. до н. э.), определение «сахарный» (от латинского «mellitus» - медовый, сладкий) добавлено в XVII веке (Томас Уилис, 1674).
В развитии учения о диабете можно выделить 3 основных периода: 1) до открытия инсулина; 2) с открытия инсулина в 1921 г. до 1950-х годов; 3) современный период, характеризующийся интенсивным накоплением сведений о сахарном диабете, включающих в себя достижения молекулярной биологии, генетики, иммунологии, новую технологию препаратов инсулина и методы его введения, результаты эпидемиологических исследований. В этот период была расшифрована структура молекулы инсулина, проведен его синтез, разработаны методы его получения путем генной инженерии, получены новые данные о роли генетических и аутоиммунных механизмов в патогенезе диабета, определена гетерогенность заболевания. Эти сведения значительно расширили представления о сахарном диабете, который понимается как хроническое эндокринно-обменное заболевание, гетерогенное по своей природе. Многие исследователи добавляют к этому определению слово «наследственное», другие добавляют определение «сосудистое», желая тем самым отметить частоту и тяжесть сосудистых поражений у больных диабетом. Однако с этим нельзя согласиться полностью, поскольку не всегда у больных диабетом выявляется отягощенная по этому заболеванию наследственность и тем более не всегда обнаруживаются сосудистые поражения.
Заболевание относят к эндокринным, это определяется не только частотой поражения островкового аппарата поджелудочной железы, но и участием других желез внутренней секреции в патогенезе сахарного диабета и сопровождающих его сосудистых поражений.
Нарушение обмена веществ (прежде всего обмена глюкозы) - наиболее постоянное проявление сахарного диабета, поэтому его определение как «обменного» заболевания вполне закономерно.
Хроническое течение, несмотря на случаи стойкой ремиссии и даже регресса явного диабета, - также характерная особенность болезни. Роль наследственности при сахарном диабете подтверждается многовековыми клиническими исследованиями (первое указание на семейное заболевание относится к XVII веку).
Гетерогенность сахарного диабета определяется различными этиологическими и патогенетическими факторами. В современной классификации, основанной на эпидемиологических, клинических, лабораторных исследованиях и на новейших данных генетики и иммунологии, достаточно полно представлена гетерогенность диабета.
Эпидемиология сахарного диабета занимает в настоящее время одно из центральных мест в изучении его естественной эволюции, патогенеза, классификации и разработке научно обоснованных методов профилактики. Хотя за 65 лет с момента открытия и клинического использования инсулина много сделано для понимания этиологии, патогенеза и клинической эволюции диабета, эпидемиологический подход к его изучению в последние 20 лет позволил значительно расширить и углубить учение о диабете.
Обследование групп населения позволяет рассматривать сахарный диабет не изолированно (в условиях эксперимента или в больничной палате), а в естественных условиях жизни с оценкой воздействия многочисленных внутренних и внешних факторов.
Все эпидемиологические исследования, в том числе и сахарного диабета можно разделить на: 1) исследования, способствующие определению диабета или его проявлений;
2) описательная эпидемиология-исследования распространенности, частоты и естественной эволюции сахарного диабета; 3) аналитическая эпидемиология-исследования взаимосвязи определенных факторов риска и их характеристика в плане этиологии диабета; 4) экспериментальная эпидемиология и ее клиническое применение, например, изучение эффективности профилактики (первичной или вто
ричной), различных программ лечения, системы самоконтроля больных сахарным диабетом.
Уже в первых описательных эпидемиологических исследованиях, проведенных в 1950-х годах, были показаны различия не только распространенности, но и клинических проявлений сахарного диабета в отдельных популяциях и странах. Они позволили предположить, что распространенность диабета связана с различиями факторов внешней среды, особенностями популяций (генетическими, демографическими), концентрацией факторов риска сахарного диабета в популяциях (избыточная масса тела, артериальная гипертензия, распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, гиперлипидемий и др.). Эти исследования выявили четкие раличия в распространенности двух основных типов сахарного диабета: инсулинзависимого (ИЗСД) и инсулиннезависимого (ИНСД). С их помощью был идентифицирован новый тип сахарного диабета-тропический диабет, включающий в себя 3 подтипа: диабет, связанный с фиброкальцинозом поджелудочной железы, недостаточным поступлением белка с пищей и нарушениями всасывания в кишечнике и постоянным употреблением в пищу кассавы (тапиоки).
Наряду с популяционным, специфическим методом эпидемиология использует различные статистические и математические, клинические, физиологические и функциональные, лабораторные и другие методы для установления закономерностей естественного развития сахарного диабета. Эпидемиологические исследования могут быть сплошными и выборочными. При сплошном исследовании обследуется все население определенного экономико-географического региона, при выборочных исследованиях-только его часть, репрезентативная по ряду признаков целой популяции. Величину выборки определяют по специальной методике. Выборочный метод позволяет получить достаточно достоверные результаты, которые можно экстраполировать на всю популяцию. В большинстве эпидемиологических исследований используют выборочный метод, который экономичнее метода сплошного исследования.
Эпидемиологические исследования разделяют также на одномоментные и проспективные. Одномоментные позволяют определить эпидемиологическую ситуацию в момент исследования, а проспективные - оценить ее эволюцию. Информация, полученная в проспективных исследованиях, дает возможность определить прогноз сахарного диабета в определенной популяции, более точно оценить влияние
факторов риска, различных профилактических мероприятий и др. Используется также метод регистра сахарного диабета, позволяющий определить частоту новых случаев и осложнений диабета. Кроме того, эпидемиологические методы используются и для изучения осложнений диабета (в частности, сосудистых), летальности и непосредственных причин смерти больных.
В табл. 1 представлены обобщенные данные о распространенности ИЗСД, основанные на изучении регистрируемой заболеваемости. Распространенность этого типа диабета в общей популяции на 1000 человек в Англии не превышает 3,4. Распространенность наименьшая в Японии и КНР. В Европе и США распространенность ИЗСД значительно выше.
Таблица 1. Распространенность ИЗСД в общей популяции, 1970-1980 гг. (по Zimmet, 1982)
Распространен |
|||
обследован |
Методы исследования |
ность на 1000 |
|
населения |
|||
Школьная регистрация |
|||
Национальный регистр |
|||
Государственный регистр |
|||
Патентная информация |
|||
Госпитальный регистр |
|||
Школьная регистрация |
|||
Великобритания |
Национальный обзор |
||
министерства здраво |
|||
охранения |
В японской популяции реже обнаруживается титр антител к клеткам островков поджелудочной железы, несколько иная характеристика антигенов гистосовместимости (HLA). Если для европейцев и жителей США характерны для ассоциаций с ИЗСД гаплотипы HLA B8, DW3, DRW3 и гаплотипы HLA B15, DW4, DRW4, то для японцев гаплотип BW54, а частота В40-локуса у них значительно ниже, чем в европейской популяции. По-видимому, эти различия определяются и другими причинами, прежде всего факторами внешней среды.
Генетический скрининг, основанный на определении HLA-антигенов, связанных с предрасположенностью к ИЗСД, проведенный в Великобритании, показал, что около 60%
обследованных имеют HLA-антигены DR3 и DR4, наиболее часто являющиеся маркерами ИЗСД, и только 6% из них имеют оба антигена. Скрининг этих 6% лиц на диабет не обнаружил его более высокую распространенность в этой группе.
Вместе с тем возникновение ИЗСД имеет выраженные сезонные колебания, что связывают с влиянием вирусных инфекций. Так, по данным регистра Британской ассоциации диабета, частота сахарного диабета у детей увеличивается спустя 3 мес после эпидемии вирусного паротита. Имеются сообщения о патогенетической связи врожденной краснухи и диабета. Частота сахарного диабета у перенесших врожденную краснуху колеблется от 0,13 до 40%. Это связано с тем, что вирус краснухи локализуется и размножается в поджелудочной железе. Имеются доказательства причинной роли вируса Коксаки В4 в развитии ИЗСД. Однако вирусные детские инфекции распространены более широко, чем ИЗСД, и причинная связь между ними требует дальнейших подтверждений. Скорее они являются провоцирующими факторами у детей с наследственной предрасположенностью.
В последние годы установлено влияние различных токсических веществ на развитие ИЗСД (N-нитрозамины, содержащиеся в мясных консервированных продуктах и табаке, родентициды, в частности вакор, применяемый в США в качестве пищевого консерванта), а также влияние питания. Так, в отдельных популяциях недостаток белка, а в других повышенное его потребление обнаруживали связь с увеличением распространенности болезни.
Касаясь пищевых факторов в развитии сахарного диабета, необходимо отметить также роль молока. Дети при вскармливании материнским молоком, содержащим защитные факторы в отношении поражения бета-клеток, реже заболевают диабетом, чем получавшие коровье молоко.
Таким образом, эпидемиологические исследования ИЗСД показали, что факторы внешней среды в его развитии играют немаловажную роль. В ряде стран (Норвегия, Швеция, Финляндия) имеется тенденция к увеличению частоты ИЗСД.
Исследования, проведенные отделением эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР и другими учреждениями в нашей стране, не выявили такой тенденции. Сахарный диабет относится к накапливающимся заболеваниям, имеет тенденцию к накоплению в популяции, поэтому распространенность ИЗСД несколько выше, чем
приводимая в табл. 1, в которой возраст ограничивается 26 годами. С учетом новых случаев ИЗСД в более старшем возрасте, обычно до 30-35 лет, его распространенность повышается. Больные ИЗСД составляют около 12- 15% всех больных сахарным диабетом (с колебаниями в различных странах).
ИНСД встречается значительно чаще. В отдельных популяциях и этнических группах его распространенность невелика, но изменение традиционного образа жизни приводит к его значительному увеличению. В некоторых этнических группах (американские индейцы, население островов Тихого океана) распространенность ИНСД имеет эпидемический характер. Наследственная предрасположенность в этих популяциях проявляется под влиянием измененных факторов внешней среды (пищевые, снижение физической активности, ожирение и стресс). Распространенность ИНСД в странах Европы и США составляет от 2 до 6% всей популяции. В развивающихся странах она имеет тенденцию к быстрому росту (табл. 2).
Таблица 2.
Распространненость ИНСД в некоторых странах мира (по Zinunet, 1982)
Диалюстиче- |
||||
сжие критерия, |
||||
Страна |
Этническая группа |
Воз |
мг%, через 2 ч |
Распрост |
раст, |
после указав- |
ранен |
||
ГОДЫ |
вой нагрузки |
ность,% |
||
глюкозой |
||||
Австралия |
Европейцы |
150 (50 г) |
V |
|
Австралия |
Аборигены |
150 (50 г) |
||
Сингапур |
Китайцы, малайцы, |
160 (50 r) |
||
индусы |
||||
Индейцы пима |
160 (75 г) |
|||
Новая |
Европейцы, |
150 (100 г) |
||
Зеландия |
полинезийцы |
|||
Малайзия |
Мяпяйнм^ |
180(1г/кг) |
||
индусы, |
||||
китайцы |
||||
Аляска |
Индейцы атабаска |
160 (100 г) |
||
Аляска |
Эскимосы |
160 (100 г) |
t» |
|
Индейцы кокопаг |
160 (75 г) |
|||
Индейцы черуоки |
170(1г/кг) |
|||
Юж. Африка |
Индусы, |
140 (50 г) |
||
малайцы, |
||||
африканцы |
||||
Науру |
Мигронмийцн |
200 (75 г) |
||
Фиджи |
Меланезийцы, |
200 (75 r) |
||
индусы |
Наблюдения проведенные отделением эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР в соответствии с Общесоюзной программой научных исследований «Эпидемиология сахарного диабета в СССР» (1978-1990) в различных экономико-географических регионах страны, показали, что распространенность сахарного диабета в СССР при активном выявлении с использованием пробы с нагрузкой глюкозой в 2 1 /г-3 раза выше обращаемости в лечебно-профилактические учреждения страны и составляет для большинства районов 2,5-3,8% обследованной популяции.
Не отмечено существенных различий в распространенности сахарного диабета среди городского и сельского населения [Ларичев Л. С. и др., 1982; Калите И. А., 1984; Зыбина В. Д. и др., 1984; Шарафутдинова Л. М. и др. 1980]. При активном выявлении сахарного диабета с помощью пробы с нагрузкой глюкозой нарушенная толерантность к глюкозе обнаружена у 6-12% обследованных в зависимости от особенностей популяции.
Различные климатические зоны могут влиять на распространенность сахарного диабета. Так, например, в Киргизии [Калюжный И. Т., 1981], в высокогорных районах распространенность сахарного диабета ниже, чем в долинах. Однако этому можно найти и другие объяснения.
Отмечаются также популяционные различия в распространенности сахарного диабета. У коренного населения Сибири и Дальнего Востока сахарный диабет встречается крайне редко, а у приезжих-с обычной частотой. Эти различия связаны в основном с генетическими особенностями, образом жизни, а также факторами внешней среды
[Бурлак С. И., 1983].
Как и в других странах мира, в СССР преобладает ИНСД, который диагностирован у 80-90% всех больных. Чем «старше» популяция, тем больше распространен ИНСД.
ИЗСД встречается лишь у 10-12% больных сахарным диабетом, у остальных больных диабет связан с заболеваниями поджелудочной железы, болезнями гормональной этиологии и др.
Концепция факторов риска была впервые сформулирована для сердечно-сосудистых заболеваний. Она основывается на установлении связи между клиническими проявлениями болезни и некоторыми биохимическими, физиологическими факторами, а также условиями внешней среды. Воздействие таких факторов или их сочетаний увеличивает индивидуальный риск развития болезни.
Эпидемиологические исследования диабета полностью
подтвердили значение концепции факторов риска для сахарного диабета (проспективные исследования в СССР, США, Великобритании и других странах). Обнаружены строго определенные факторы, связанные с развитием различных типов сахарного диабета. Они общие для всех стран, что не исключает существования специфических факторов в определенных популяциях и странах.
Факторы риска сахарного диабета различны по природе и неодинаковы для ИЗСД, ИНСД и диабета, связанного с недостаточностью питания.
Для ИЗСД факторами риска являются определенные вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, Коксаки В4, эпидемический гепатит), токсические вещества (N-нитрозамин, родентициды, цианистые соединения, мочевая кислота); отягощенная по сахарному диабету наследственность; гаплотипы HLA B8, DW3, DRW3, В15, DW4, DRW4 и их сочетания.
Для ИНСД факторами риска являются избыточная масса тела, наследственность, отягощенная по сахарному диабету, атеросклероз, артериальная гипертензия, дислипопротеиде-мия, снижение физической активности, несбалансированное питание.
Факторы риска сахарного диабета, связанного с нарушением питания, изучены недостаточно. Наиболее достоверно установлено использование в пищу тропических корнеплодов (кассава, тапиока и др.).
Трудно абсолютно разграничить факторы риска и патогенетические факторы. Однако дальнейшие исследования позволят не только уточнить их роль в патогенезе диабета, но и выделить особенности их действия.
Наиболее существенны из них избыточная масса тела, наследственная отягощенность, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, дислипопротеидемия, базальная гиперинсулинемия. При проспективном исследовании мужчин 35-55 лет, проведенным отделением эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР совместно с Институтом профилактической кардиологии ВКНЦ АМН СССР, вероятность риска по ИНСД значительно увеличивалась в зависимости от характера и концентрации факторов риска (рис. 1).
На рис. 1 показатель 1 обозначает группу лиц мужского пола без факторов риска. В следующей группе ишемическая болезнь сердца (ИБС) и дислипопротеидемия увеличивают вероятность развития сахарного диабета в 2 раза, базальная гиперинсулинемия - в 5,3 раза, избыточная масса
тела в 5,9 раз, а отягощенная по сахарному диабету наследственность - в 6,5 раза, дислипопротеидемия и отягощенная по диабету наследственность - в 15 раз, дислипопротеидемия и избыточная масса тела-в 21 раз. Присутствие 4 и более перечисленных факторов увеличивает вероятность сахарного диабета в 29 раз. Для женщин того же возраста эти факторы имеют неменьшее значение [Сунцов Ю. И., 1984].
Анализируя факторы риска по ИНСД, следует отметить выраженную семенную агрегацию диабета. Риск его развития у родственников первой степени родства в возрасте до 65 лет составляет от 5 до 10%, а вероятность нарушений толерантности к глюкозе 15-20%. Около 2% лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе ежегодно заболевают сахарным диабетом. Близнецовые исследования убедительно подтверждают эти данные. Конкордантность наследственных признаков при ИНСД составляет 90%, что позволяет предположить демаскирование факторами внешней среды значения наследственной предрасположенности к сахарному диабету этого типа. К сожалению, до настоящего времени нет достаточно надежных генетических маркеров ИНСД. Предложенная хлорпропамид-алкогольная проба, как показали исследования в отделении эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР [Бабаджа-нова Г. Ю., 1985], неспецифична. Не было отмечено достоверных различий в результатах хлорпропамидной пробы у родственников первой степени родства больных ИНСД и контрольной группы.
Распространенность ИНСД увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60-70 годам. Однако заболеваемость может быть очень значительной уже в возрасте до 40 лет в популяциях с высокой частотой и распространенностью сахарного диабета этого типа.
Ожирение часто ассоциируется с ИНСД. В начале заболевания более 80% больных имеют избыточную массу тела. Частота сахарного диабета увеличивается экспоненциально с увеличением степени ожирения. Если при нормальной массе тела частота сахарного диабета составляет 7,8%о, то при ее избытке на 30-39%-52,4%й Тучные дети больных ИНСД больше рискуют заболеть диабетом именно этого типа, чем их сверстники с ожирением, родители которых здоровы По-видимому, наследственное предрасположение к диабету и ожирению влияет синергически.
Около 2-3% лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе ежегодно заболевают ИНСД. Приблизительно у по-
ловины лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе проба на толерантность к глюкозе возвращается к нормальным показателям в течение последующих 10 лет. Для прогнозирования ИНСД важны начальные значения гликемии при пробе на толерантность к глюкозе. Как показали проспективные исследования, они определяют дальнейшую эволюцию нарушенной толерантности к глюкозе.
Артериальная гипертензия является одним из существенных факторов риска по ИНСД. Это особенно наглядно прослеживается в популяциях с высокой распространенностью сахарного диабета этого типа. Так, исследования на о. Фиджи выявили нарушения толерантности к глюкозе или сахарный диабет у 26% мужчин и 38% женщин с артериальной гипертензией. Ранее это было отмечено в исследованиях отделения эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР. Можно предполагать роль генетических факторов в ассоциации артериальной гипертензии и нарушений углеводного обмена. В связи с этим артериальную гипертензию можно рассматривать как маркирующий признак нарушенной толерантности к глюкозе и ИНСД.
Имеются данные о роли несбалансированности питания в развитии нарушенной толерантности к глюкозе и сахарного диабета. Это прежде всего касается избыточного введения насыщенных жиров животного происхождения (для европейской популяции), приводящего к значительному повышению содержания в крови холестерина, триглицеридов и липопротеинов низкой и очень низкой плотности с одновременным снижением липопротеинов высокой плотности, т. е. к развитию дислипопротеидемии. Известно, что дислипопротеидемия - важный патогенетический фактор развития хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) [Чазов Е. И., Климов А Н., 1980]. Она чаще наблюдается при ожирении. Отмечена также ассоциация между содержанием иммунореактивного инсулина в крови натощак и при нагрузке глюкозой, дислипопротеидемией и ожирением. Значение этих факторов в одинаковой степени проявляется как для сахарного диабета, так и для сердечно-сосудистых заболеваний. В популяциях, потребляющих много животных жиров с пищей, чаще отмечаются сахарный диабет, ожирение и сердечно-сосудистые заболевания. В то же время в популяциях, использующих продукты с низким содержанием животных жиров и грубоволокнистую пищу, частота и распространенность сахарного диабета -и сердечно-
сосудистых заболеваний значительно ниже. Это отмечено, например, в некоторых этнических группах Эфиопии, потребляющих местные грубоволокнистые злаки-яме, определенные сорта сорго. Кроме того, в экспериментальных исследованиях с использованием грубоволокнистых продуктов (гуар) была показана не только нормализация нарушенной толерантности к глюкозе, но и снижение содержания в крови холестерина и триглицеридов.
Несомненным фактором риска по сахарному диабету и нарушенной толерантности к глюкозе является систематическое употребление алкоголя. Он влияет на сосудистую стенку, микроциркуляцию, обмен веществ, ферментные системы
Снижение физической активности также остается важным фактором риска по сахарному диабету и сердечнососудистым заболеваниям. Чаще всего оно ассоциируется с ожирением, дислипопротеидемией, снижением биологического действия инсулина.
Факторы риска по сахарному диабету и их концентрация в популяциях различаются, чем во многом определяется распространенность сахарного диабета. Так, для популяций Средней Азии определенное значение имеют заболевания желудочно-кишечного тракта и печени [Мансуров X. X. и др., 1975, 1977], сейсмические факторы, что особенно ярко проявилось при землетрясении в Ташкенте и Газли [Каюмов Э. Г., 1981].
Определенные физиологические состояния (пубертатньш период, беременность) могут способствовать проявлению сахарного диабета.
Нельзя не указать на значение различных стрессорных факторов в проявлении сахарного диабета. При стрессе значительно возрастает активность симпатического отдела нервной системы, повышается содержание в крови кате-холаминов, глюкокортикоидов и других гормонов контрин-сулярного действия. Среди стрессорных факторов прежде всего следует выделить инфекционно-воспалительные болезни, в том числе и такие банальные, как фурункулез, панариции, ангины, вирусные инфекции, холецистит, заболевания желудочно-кишечного тракта, пневмонии. Они не только усиливают влияние контринсулярных гормонов, но и обусловливают непосредственное действие протеолити-ческих ферментов, вызывающих разрушение инсулина и одновременно приводящих к развитию относительной инсулинрезистентности.
Травматические поражения также являются факторами
риска по сахарному диабету, особенно черепно-мозговая травма. Операционная травма и наркоз нередко провоцируют сахарный диабет, в первую очередь при наследственной предрасположенности. Сахарный диабет нередко проявляется при сосудистых катастрофах (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, гангрена нижних конечностей). Особое значение в развитии сахарного диабета отводится заболеваниям поджелудочной железы. Острьш и хронический панкреатит, кисты и опухоли этого органа часто становятся причиной так называемого панкреатического диабета.
Частота возникновения этого типа диабета зависит от длительности панкреатита, его активности, кальцификации поджелудочной железы.
Многочисленные наблюдения показали возможность развития сахарного диабета у больных циррозом печени. По данным ряда исследований, у % больных циррозом печени нарушена толерантность к глюкозе и диагностируется сахарный диабет.
Одним из важных факторов риска по сахарному диабету следует считать нерациональную лекарственную терапию. Неоправданное и неосторожное применение глюкокортикоидов, диуретиков, контрацептивов и других лекарственных" средств нарушает толерантность к глюкозе и приводит к сахарному диабету.
Эпидемиология диабетических ангиопатий. Эпидемиологические исследования диабетических ангиопатий, главных осложнений сахарного диабета, получили развитие в последние годы. Примером таких исследований явилась многонациональная программа ВОЗ «Сосудистые поражения у больных сахарным диабетом», проведенная в 14 странах мира, в том числе и в СССР (Мазовецкий А. Г., 1983]. На основании стандартизированных и унифицированных методов исследования были получены важные данные не только о действительной распространенности, но и о факторах риска диабетических ангиопатий.
Распространенность диабетических макроангиопатий (поражения крупных сосудов) у больных диабетом в возрасте 35-55 лет составляет в среднем 29,5% у мужчин и 37,4% у женщин. Это различие связано с более высокой распространенностью у женщин, больных диабетом, ИБС, что определяется главным образом более выраженными нарушениями липидного обмена. «Возможный» (на основании клинических данных и ЭКГ) инфаркт миокарда наблюдался у мужчин и женщин, больных диабетом, с
одинаковой частотой, но стенокардия чаще встречалась у женщин.
Нарушения мозгового кровообращения (чаще по ишеми-ческому типу) наблюдались с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей чаще отмечался у мужчин. У больных caxapHbiM диабетом раньше развивались поражения крупных сосудов и их клинические проявления были более тяжелыми, чем в общей популяции.
Установлены различия в распространенности диабетических макроангиопатий в различных национальных популяциях больных сахарным диабетом. Распространенность была наименьшей в Японии и Гонконге и большей в Европе и странах Северной Америки.
Основными факторами риска по диабетическим макро-ангиопатиям являются артериальная гипертензия, гиперхо-лестеринемия, снижение физической активности, избыточная масса тела, курение, но наиболее существенный фактор - сахарный диабет с его обменными нарушениями . ИНСД не оказывает решающего влияния на развитие макроангиопатий. Часто они обнаруживаются уже при установлении диагноза диабета, но их прогрессирование и клиническая выраженность во многом зависят от продолжительности и компенсации этого заболевания.
Общность факторов риска по диабетическим макроангио-патиям и атеросклеротическим поражениям сосудов у лиц, не страдающих сахарным диабетом, указывает на единство их патогенеза и необходимость создания интегрированных программ профилактики как основной стратегии современной превентивной медицины и здравоохранения [Бурен-ков С. П., Глазунов И. С., 1982; Чазова Л. В., 1983].
Эпидемиология диабетических микроангиопатий (поражение мелких сосудов более специфичное для диабета), является новым разделом в изучении сахарного диабета.
Их распространенность в отличие от распространенности диабетических макроангиопатий одинакова во всех обследованных национальных группах. В зависимости от продолжительности сахарного диабета она составляет у мужчин 35-55 лет 17,8-68% и у женщин 14,2-62,2%. Как показали дальнейшие исследования [Лукашина Т. В., 1985], влияет не продолжительность собственно заболевания, а продолжительность его декомпенсации.
Наиболее убедительно это прослеживается в отношении диабетической ретинопатии. Слепота, связанная с диабети-
ческой ретинопатией, обнаруживается у 0,6% больных сахарным диабетом менее 6 лет, а при продолжительности заболевания более 15 лет она в 10 раз выше. Аналогичные данные получены и в отношении диабетической ангионефропатии. Диабетическая ретинопатия встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Ангионефро-патия чаще встречается у женщин. Не отмечено национальных различий в распространенности микроангиопатий у больных диабетом. Достоверно значимыми факторами диабетических микроангиопатий являются продолжительность сахарного диабета, систолическая артериальная гипертензия, наследственность, отягощенная по сахарному диабету, ги-перлипидемия, ожирение. Особое значение придается декомпенсации сахарного диабета. У больных диабетом при стойкой компенсации частота микроангиопатий в несколько раз меньше, чем у декомпенсированных больных.
Развитие микроангиопатий у больных ИЗСД и ИНСД отличается по срокам. У больных ИНСД они обнаруживаются обычно через 5-8 лет, а у больных ИЗСД-через 10-12 лет. Эти различия можно объяснить более продолжительным периодом скрытых нарушений углеводного обмена у больных ИНСД, продолжающимся нередко ряд лет. Однако это требует дополнительных исследований.
В задачи эпидемиологии входит также изучение естественной эволюции сахарного диабета, в частности, причин летальности больных сахарным диабетом и его прогноза в популяции.
Изучение непосредственных причин смерти имеет большое значение не только для понимания эпидемиологии, патогенеза и клиники заболевания, но и для оценки эффективности современной терапии диабета.
Лечение сахарного диабета существенно изменилось за последние 50 лет. Открытие и применение в клинической практике препаратов инсулина, использование пероральных сахароснижающих препаратов различной химической природы и механизма действия, широкое применение других медикаментов, среди которых следует выделить ангиопро-теггоры, значительно повлияли на течение и осложнения сахарного диабета и вместе с тем на непосредственные причины летальности. Если до применения инсулина средняя продолжительность жизни больных ИЗСД составляла 4,9 года, то его применение продлило жизнь больных до 18,2 года. Тенденция к увеличению средней продолжительности жизни больных сахарным диабетом сохраняется; она достигает, по данным ряда исследований, 60,7-
65 лет, что несколько меньше средней продолжительности жизни не болеющих сахарным диабетом. Тем не менее смертность больных сахарным диабетом вьпые, чем остального населения всех возрастов.
В доинсулиновый период основной причиной смерти больных диабетом была диабетическая кома (47,7%), второе место занимали сосудистые поражения (22,6%) и третье-инфекции (11,2%). С введением инсулинотерапии летальность от диабетической комы уменьшилась до 4,5%, а от поражений сосудистой системы увеличилась до 76,3% .
Данные отделения эпидемиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР показывают, что основной непосредственной причиной смерти является инфаркт миокарда (37,8% всех смертных случаев). Нарушения мозгового кровообращения занимают второе место (23%), хроническая сердечная недостаточность-третье (22,2%), интоксикация, связанная с гангреной нижних конечностей-четвертое (9,9%) и тромбоэмболии (чаще в системе легочных и брыжеечных артерии-пятое (7,1%). В целом заболевания сердечнососудистой системы как непосредственные причины смерти составили 58,7% общего числа смертельных исходов. Таким образом показано ведущее значение поражений сердечнососудистой системы как непосредственных причин смерти больных сахарным диабетом. Пик смертности приходится на возраст 60-75 лет. Средняя продолжительность жизни больных сахарным диабетом составляет 65,3 года. Летальность от сердечно-сосудистых заболеваний одинакова у мужчин и женщин, больных диабетом.
В СССР борьбе с диабетом придается большое значение. Программа научных исследований «Эпидемиология сахарного диабета в СССР» осуществляется во всех союзных республиках. Результатом стало не только установление действительной распространенности сахарного диабета в различных экономико-географических регионах страны и популяциях, но и определение факторов риска по сахарному диабету. На основе этих данных строятся программы профилактики, включая интегральные программы. Современный этап борьбы с диабетом невозможен без детальных эпидемиологических исследований.