Задачи по педиатрии — Болезни детей раннего возраста. История болезни ребенка

ВЗЯТО ИЗ «НАШЕ ТЕЛО»: http://vk.com/ybody
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра детских болезней № 3.

Зав. кафедрой: проф.

Преподаватель: асс.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

11 мес.

Куратор: студент гр. Л-405Б

Паспортная часть.
Ф.И.О..
Возраст 11 месяцев.
Дата рождения 22.05.99.
Адрес:
Отец: СП ДПС УВД,

Мать: домохозяйка.

Дата поступления 27.04.2000. (20 50)
Дата курации
Диагноз:
Основной: Острая респираторная вирусная инфекция.
Осложнения : Острый стенозирующий ларинготрахеит.
Сопутствующий: Железодефицитная анемия, тяжелой степени тяжести. Рахит II, период реконвалесценции.
Жалобы.
Поступила с жалобами на сухой, непродуктивный кашель, одышку, повышение температуры до 38 0 С, беспокойство, слабость, бледность кожных покровов.
^ История настоящего заболевания (anamnesis morbi).
Болеет с 25 апреля, заболевание началось с повышения температуры до 37,5 0 С, подкашливания, беспокойства. С 15 апреля лечилась по поводу острого бронхита. Проводилось лечение: Ампицилин в/м, 7 дней. После проведенного лечения отмечалась положительная динамика (кашель исчез). 27 апреля состояние ухудшилось (повышение температуры до 38,5 0 С, одышка). Вечером вызвали скорую помощь. По экстренным показаниям ребенок доставлен в детское отделение 6-ой городской больницы.

^ История жизни (anamnesis vitae).
Акушерский анамнез.
Ребенок от 1 беременности, 1 родов. Беременность протекала без осложнений, токсикоза не было. Роды преждевременные: 34-35 недель (в связи с поднятием тяжести). Закричала сразу. Рост при раждении – 44 см., вес – 1700 г. В течение месяца находилась в роддоме. Выписалась с массой тела 2500 г. Искусственное вскармливание с 1 недели. Пупочный остаток отпал на 3 сутки. В течение месяца находилась в роддоме. Выписалась с массой тела 2500 г.

^ Развитие ребенка и вскармливание на первом году жизни.
Ребенок голову держит с 3-х мес., сидит с 7-и мес.

Психо-эмоциональное развитие соответствует возрасту.
Лист расчета питания .

1) Фактический вес: 8200 г.

2) Долженствующий вес: 8800 г.

3) Вид вскармливания: искусственное.

4) Суточный объем: 1100 мл.

5) Количество кормлений: 5.
Меню:
1) 6-00 1-ый завтрак: цельное коровье молоко с 5% сахара – 200,0
2) 10-00 2-ой завтрак: каша гречневая – 150,0

яблочное пюре – 50,0

3) 14-00 обед: овощное пюре – 120,0

мясные фрикадельки – 40,0

сухарик – 15,0

яблочный кисель – 200,0
4) 18-00 полдник: творог – 50,0

кефир – 150,0

печенье – 5,0
5) 22-00 ужин: адаптированная молоч. смесь «Энфамил-2» – 200,0

Состав	Кол-во	Белки	Жиры	Углеводы	ККал
1. цельное коровье молоко с 5% сахара 2. каша гречневая 3. яблочное пюре 4. овощное пюре 5. мясные фрикадельки 6. сухарик 7. печенье 8. творог 9. кефир 10. яблочный кисель 11. «Энфамил-2»	200,0 150,0 50,0 120,0 40,0 15,0 10,0 50,0 150,0 100,0 200,0	5,6 5,6 0,2 1,8 8,4 1,5 0,9 6,0 4,2 0,23 4,4	7,0 8,9 – 3,6 6,2 0,2 1,0 4,3 5,3 – 6,0	9,0 9,5 24,5 5,8 17,0 5,6 10,5 7,0 1,7 6,8 13,1 16,0	124 39 205 24 115 115 49 41,5 70,5 93 55 135
Общее кол-во	1085	38,83	42,5	126,5	1066
На 1 кг массы	-	4,4	5,1	13,3	121
Физиологическая норма	1100	2,5-3	5-6	13	100-120
Дефицит на 1 кг.	-	+1,4	0	+0,3	+1
Дефицит общий	-	+12,3	0	+2,6	+8,8

Заключение: Питание ребенка несбалансированное (избыток белка). Рекомендованно исключить из рациона творог или фрикодельки.
Наследственность.
Родители – здоровы. Наличие злокачественных новообразований, эндокринных и психических нарушений, алкоголизма, геморрагических диатезов у ближайших родственников отрицает.
^ Жилищно-бытовые условия: неудовлетворительные: холодная квартира с повышенной влажностью.
В контакте с туберкулезными и инфекционными больными не была. Травм, переломов, операций не было. Аллергии нет.
^ Профилактические прививки: БЦЖ в роддоме не сделано, в 4-х месячном возрасте по месту жительства. Профилактических прививок кроме БЦЖ и полиомиелита нет.

^ Объективное исследование (status praesens).
Общий осмотр: Общее состояние тяжелое, степень тяжести обусловлена лихорадочным синдромом, анемией. Сознании сохранено. Положение активное.Настроение беспокойное.
Оценка физического развития ребенка:

Вес – 8100 г.

Рот – 73 см.

Окружность головы – 45 см.

Окружность груди – 46 см.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания.
^ 1) По центильному методу:

Рост – 73 см.

Вес – 8100 г.

Коридор № 4 (между 25 и 50 центилями)

окр. головы – 45 см.

Коридор № 1. (зона до 3-х центилей)

окр. гр. кл – 46 см.

Коридор № 2 (между 3 и 10 центилями)

Разница коридоров между любыми двумя из трех показателей

больше 3-х знаков – развитие резко дисгармоничное.
Определение соматотипа.

Сумма коридоров центильных зон составляет = 8

Микросоматотип.
^ 2) По эмпирическим формулам:
Определение долженствующей массы тела:

1700 + 7100 = 8800 г.

Следовательно масса тела исследуемого ребенка ниже

возрастной нормы.
Долженствующий рост – 73 см, соответствует норме.
^ 3) По сигмальным отклонениям:
Рост: в пределах М + 1GR

Вес: в пределах М – 2GR

Окр. головы: в пределах М + 1GR

Окр. груд. кл.: в пределах М + 1GR
Заключение: Физическое развитие ребенка резко дисгармоничное, микросоматотип, отставание в развитии за счет дефицита массы.

^ Кожные покровы и слизистые бледные, сухие; синева под глазами, цианоз носогубного участка; на волосистой части головы гнейс.
Подкожно жировой слой развит умеренно, тургор тканей снижен. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
^ Мышечный тонус снижен.
Костная система: наблюдаются гаррисонова борозда; утолщения в области запястья, в местах перехода костной части в хрящевую на ребрах, в межфаланговых суставах пальцев рук с образованием соответственно рахитических «браслеток», «четок», «нитей жемчуга».

Большой родничок 1,5 * 1,5 см., без особенностей.

Суставы правильной конфигурации,подвижные, при пальпации безболезненны, активные и пассивные движения в полном объеме.
^ Система органов дыхания.
При осмотре дыхание через нос свободное. Число дыхания 40 в мин. Одышка смешанного характера. Форма грудной клетки с боков вдавлена, нижняя апертура ее несколько разворачивается, на боковых поверхностях втягивания – гаррисонова борозда, дыхательные движения симметричные, наблюдается участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Границы легких:

Подвижность легочных краев по средней подмышечной линии:

справа: 2см.

слева: 2 см.
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония одинаково выражена с обеих сторон.

^ Система органов кровообращения.
При осмотре области сердца видимых пульсаций не выявлено.

Верхушечный толчок локализуется в v межреберье на 1-2 см. кнаружи от левой сосковой линии, умеренной силы и высоты, ограниченный.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правый край – по правой парастернальной линии.

Левый край – 1-2 см. кнаружи от левой сосковой линии.

Верхний край – 11 ребро.

Поперечник относительной тупости сердца: 7 см.

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 136 в мин.

Выслушивается систолический шум на верхушке.
Исследование сосудов:

Видимой пульсации сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в надчревной области нет.

Артериальный пульс: ЧСС 120/мин., ритмичный на обеих лучевых артериях, полный, умеренного напряжения, средней величины, сосудистая стенка эластичная, гладкая.
^ Система органов пищеварения.
Аппетит понижен. Диспепсических явлений (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, понос и др.) нет.

При осмотре полости рта – язык влажный, обложенный – белый; десны, мягкое и твердое небо розовой окраски; зев не гиперемирован. Зубы 2/2.

Живот правильной формы, несколько увеличен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается. Венозные коллатерали отсутствуют.

При пальпации живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отрицательные.

При осмотре видимого увеличения области печени не наблюдается; ограничения этой области в дыхании отсутствуют.

Пальпаторно печень выступает из-под края реберной дуги по сосковой линии на 2 см. Край печени закругленный, мягкий, безболезненный. Поверхность печени гладкая.

Симптомы Ортнера, Кара, Боаса отрицательные.

Болезненности в пузырной точке нет.

Селезенка не пальпируется.

Стул, со слов мамы, кашицеобразный, желтый, с комочками; до 2-х раз в день. Вокруг ануса небольшая гиперемия.
^ Мочеполовая система.
Выпячивания над лобком и в области почек не наблюдается. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации почки пальпируются как гладкие, умеренной эластичности, безболезненные образования.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.
^ Нервная система.
Ребенок безразличен к окружающему, адинамичный, на осмотр реагирует вяло. Сон хороший. Состояние черепномозговых нервов без отклонений. Чувствительность не нарушена.

Дермографизм красный. Сухожильные рефлексы живые.

Менингеальные симптомы отрицательны.
План обследования.

Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови.
Кал на копрологию.
Кал на диз. группу (ЭПКП)
Мазок из зева и носа на B.d.
Рентгенография органов грудной клетки..
УЗИ брюшной полости.

Данные лабораторных, инструментальных методов.

Оценка полученных данных.

ОАК от 28.04.2000.

Эритр – 2,4 * 10 12 / л

Нв – 51 г/л

Лейк. – 4,0 * 10 9 / л

Эозиноф. – 3 %

Палочкояд. – 4 %

Сегментояд. – 68 %

Лимфоц. – 26 %

Моноц. – 2 %

Гипохромия ++

Анизоцитоз ++

Пойкилоцитоз ++

СОЭ – 13 мм. в час
ОАК от 02.05.2000.

Эритр – 3,8 * 10 12 / л

Нв – 81 г/л

Лейкоц. – 7,0 * 10 9 /л

Эозиноф. – 2 %

Палочкояд. – 1 %

Сегментояд. – 19 %

Лимфоц. – 72 %

Моноц. – 5 %

Гипохромия ++

Анизоцитоз ++

Пойкилоцитоз ++

СОЭ – 7 мм. в час.

ОАМ от 04.05.98.

Цвет соломенно-желтый.

Прозрачность – прозрачный.

Удельный вес – м/м.

Реакция щелочная.

Белок отриц.
3. БХ крови.

АСАТ – 43,3 ед

АЛАТ – 8,40 ед

Общий белок – 69,8 г/л

Билирубин – 9,84 мкмоль/л

Мочевина – 2,46 ммоль/л

Креатинин – 48 мкмоль/л

Кровь на стерильность – рост микроорганизмов не обнаружен.

Исследование кала – выделение условно-патогенной Clebsiella azena.

Ритм синусовый, учащенный. Вертикальное положение ЭОС.Функционирующее овальное окно. Добавочная хорда левого

желудочка.

Рентгенография органов грудной клетки.

На фоне усиленного легочного рисунка очаговые тени, в верхней

доле справа с тенденцией к слиянию. Диафрагма на уровне vi

ребер, синусы свободны. Срединная тень не смещена.

Определяется правая доля вилочковой железы.
Заключение: пневмония (септическая?)

УЗИ ГМ.

Структуры хорошо дифференцированы, симметричны. Борозды извилины хорошо выражены. Межполушарная щель не расширена, не деформирована. Цистерны субарахноидального пространства и ликворные полости не дилатированы.

Пульсация сосудов визуально не изменена. Изменений структур перивентрикулярных тканей не отмечается. Патологических включений не дифференцируется.

Консультация инфекциониста:

Жалобы на повышение температуры до 39*, жидкий, желтый стул до 3-4 раз в день, вялость.

В анамнезе: в период стац. Лечения в Илишевском ЦРБ отмечался жидкий стул, желтого цвета, иногда со слизью до 4-х раз в день, повышение температуры до субфебрильных цифр 37,2 – 38,5*, вялость.

Объективно: Состояние тяжелое, обусловлено интоксикацией. Вялая. Кожные покровы бледные, вокруг ануса небольшая гиперемия. Тургор тканей снижен. Дыхание в легких жесткое. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Систолический шум на верхушке и в v точке. Живот умеренно вздут, мягкий. Печень + 1,5 см. Стул, со слов, разжиженный,желтого цвета с комочками до 3-х раз в день. Мочеиспускание свободное.

В бак., в ЦРБ выделена Clebsiella ozena.

Предварительный диагноз: возможно ребенок переносит кишечную инфекцию, вызванную Clebsiella.

Сопутствующее: сепсис, дисбактериоз кишечника, дефицитная анемия.

Консультация невропатолога:

Жалобы на температуру 38-39 *, беспокойство, запрокидывание головки. Анамнез заболевания известен.

В момент осмотра вялая, фиксирующе следит за предметом.

Большой родничок не напряжен, 1,5 * 1,5 см.

Менингеальные знаки отрицательные.

Консультация окулиста:

Реагирует на свет, смыкает веки. ОИ – положение глаз

правильно. ОД – отрыв пигментной зрачковой каймы на 18 часах.
Заключение: врожденный отрыв зрачковой каймы.
^ Клинический диагноз.
На основании жалоб больной на лихорадку(до 39°C), держащуюся более 3-х дней на фоне дачи жаропониающих, беспокойство, слабость; данных объективного исследования: одышка смеанного характера при отсутствии обструктивного синдрома, цианоз носогубного участка; обнаружения локальной симптоматики над легкими: укорочение перукуторного тона в паравертебральных областях, при аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются обильные мелко- и средне- пузырчатые хрипы по всем полям; а также на основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования: в ОАК-лейкоцитоз более 10 *10 /л (17,0*10 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

R-графия органов грудной клетки: на фоне усиленного легочного рисунка очаговые тени, в верхней доле справа с тенденцией к слиянию. Диафрагма на уровне VI ребер, синусы свободны. Срединная тень не смещена был поставлен диагноз: бронхопневмония, острое течение.

Обоснование сопутствующих диагнозов:

На основании объективного исследования: бледность кожных покровов; результатах лабораторных исследований: уровень гемоглобина – 72 г/л, эритроциты – 2,5*10 /л,гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз был поставлен диагноз: железодефицитная анемия, средней степени тяжести.

основываясь на данных объективного осмотра: имеются характерные изменения со стороны костной системы: гаррисонова борозда, утолщения в области запястья, в местах перехода костной части в хрящевую на ребрах, в межфаланговых суставах пальцев рук с образованием соответственно рахитических «браслеток» «четок» «нитей жемчуга» был поставлен диагноз: Рахит 1, период разгара, подострое течение.
Экссудативный диатез был поставлен на основании следующих данных: сухость кожных покровов, пастозность, гнейс (жировые себорейные чешуйки на голове), неустойчивый стул (иногда со слизью, до 4-х раз в день).
основываясь на данных ФКГ был выставлен диагноз: функционирующее овальное окно, добавочная хорда левого желудочка.

^ Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхиолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с респираторными аллергозами, нарушениями проходимости дыхательных путей, плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах.

Помогает правильному диагнозу обнаружение очагов укорочения и вообще очаговости перкуторных и аускультативных данных, тупость (укороченный тимпанит) в прикорневых зонах, обнаружение в крови лейкоцитоза с нейтрофиллезом,

увеличение СОЭ, сливных, очаговых инфильтративных теней на рентгенограмме. Все эти признаки типичны для пенвмонии.
Частота локальных физикальных данных (в %) при разных формах острой пневмонии:
Локальные физикальные форма пневмонии симптомы очаговая сегментарн. долевая
Укрочение перкуторного тона. 57,2 60,4 77,6
Ослабленное или жесткое 68,9 69,0 77,6 дыхание
Локальные влажные 46,8 41,4 48,1 хрипы
Наличие хотя бы одного из 3-х 83,2 67,9 77,6 симптомов.
^ Этиология и патогенез.
Возбудителем пневмонии,как предполагается, является Clebsiella ozena.Предрасполагающими факторами к возникновению заболевания явились тяжелые рахит и анемия, врожденный порок сердца.

При пневмонии основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторные отделы.

Бактерии вызывают пневмонию,как правило, только, когда они попадают из носоглотки в бронхи в слизи из верхних дыхательных путей, которая предохраняет микробы от бактериостатического и бактериоцидного действия бронхиального секрета.

Начальные воспалительные изменения в легких при пневмониях обнаруживают преимущественно в респираторных бронхиолах. Это объясняется тем, что именно в этом месте происходит задержка попавших в легкие микробов вследствие наличия здесь ампулообразного расширения бронхов, отсутствия реснитчатого цилиндрического эпителия и менее развитой мышечной ткани.

Инфекционный агент, распространяясь за пределы респираторных бронхиол, вызывает воспалительные изменения в паренхиме легких, т.е. пневмонию.

При кашле и чиханье инфицированный выпот из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает новые очаги воспаления, т.е. и распространение инфекции в легких может происходить бронхогенно.

Огромную роль в патогенезе пневмонии играет дефицит сурфактанта и гипоксия.

Кислородная недостаточность, закономерно развивающаяся при пневмонии, прежде всего отражается на деятельности ЦНС. У ребенка в разгар пневмонии возникают разлитое торможение в коре головного мозга, дисфункция вегетативного отдела нервной системы с преобладанием симпатического. Нарушение функционального состояния ЦНС отражается и на поведении ребенка (вялость, адинамия) и на деятельности большинства внутренних органов.
^ Схема патогенеза гипоксии при пневмонии у детей.
Респираторная недостаточность (I звено)
Нарушение вентиляции вследствие спазма бронхов, отечного синдрома, нарушение газообмена, снижение оксигенации крови, гипоксемия.
Циркуляторная недостаточность (II звено)
Компенсаторное усиление сердечной деятельности (тахикардия из-за усиления кровотока) в условиях отечного синдрома в легких --- затрудненное

кровообращение, правожелудочковое напряжение, увеличение печени. Правожелудочковая недостаточность.
Гемическая недостаточность (III звено)
Гипоксемия стимулирует эритропоэз, но токсикоз и ацидоз, аллергия ведут к укорочению длительности жизни эритроцитов, усиливается гемолиз, развивается анемия.
Гистотоксикоз (IV звено)
Недоокисленные токсические продукты, ацидоз блокируют дыхательные ферменты, «отказ» усвоения кислорода клетками, уменьшение артерио-венозной разницы, гликолиз, усиливающий ацидоз.
Лечение.
В данном случае необходимо комплексное лечение как основного заболевания, так и сопутствующих, утяжеляющих течение основного.

1)Антибиотикотерапия – основной вид лечения, направленный на борьбу с инфекцией в остром периоде заболевания:

Rp.: Sol. Gentomicini sulfatis 4% 1 ml

S по 0,35 мл. В/м 2 р/д.

При применении антибиотиков обязательным является назначение витаминов С, В, В.,

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1ml

S. по 1мл. В/в струйно в 10% растворе глюкозы.

антигрибковых препаратов:

Нистатин 250 000 1/3т 3 раза в день.

Rp.: Lactobactrini sicci ¹20

DS по 2 дозы 2 раза в день.

А после окончания курса антибиотиков бифидумбактерин по 2 дозы 2р/д.
2)Дезинтоксикационная терапия.

Sol.Glucosa 10% 100 ml

Rp.: Hemodesi 100 ml

DS по 80 мл в/в капельно(10-15 мл на кг)

Rp.: Reopolyglucini 400 ml

S по 90 мл в/в капельно.
Sol.Ringeri 100 ml per os.
3)Витаминотерапия.

Вит. В7 – 0,5 мл в/м

Вит. В6 – 0,5 мл в/м
4)7-10 дневные курсы антигистаминных препаратов:

Sol. Dimedroli 1% 0,1 мл в /м

Sol. Papaverini 2% 0,1 мл в/м

Sol.Analgini 5% 0,2 ml

Rp.: Cocarboxylasae 0,05

DTD ¹ 6 in amp.

развести в 2 мл. Растворителя, ввести 1 мл. В 10 мл. 5%

раствора глюкозы в/в медленно.

Rp.:Tab. Panangini ¹ 50

DS. по1/4 т 3 р/д.

8)Rp.: Actiferini 100,0

DTD ¹ 1 in fl.

по 1 ч.ложке 1 раз в день.

Дневник.
7.05.98.

Жалобы на повышение температуры с 38,1- 37,8 °. Кашель, жидкий стул.

Объективно: Общее состояние тяжелое.ЧСС – 176 ‘,ЧД – 48 ‘,

Девочка вялая, кожные покровы бледные. Зев гиперемирован. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания обильные мелко- и средне пузырчатые влажные хрипы. Сердечные тоны приглушены.На верхушке сердца и в V точке выслушивается функциональный систолический шум. Живот не вздут., при пальпации безболезнен.

Стул до 4-х раз в день, желтого цвета с комочками. Мочеиспускание свободное.
11.05.98.

Жалобы на кашель и повышение температуры сохраняются.

Общее состояние средней тяжести. На осмотр реагирует вяло Кожные покровы и слизистые бледные. Перкуторно: укороченный паравертебрально легочный звук. Аускультативно на фоне жесткогодыхания мелко и средне пузырчатые влажные хрипы.

Сердечные тоны приглушены.На верхушке систолический шум. При пальпации живот мягкий, безболезенный. Стул 3 раза в день, жидкий. Мочеиспускание свободное.
15.05.98.

Общее состояние тяжелое, степень тяжести обусловлена гипертермическим синдромом, в сознании. Правильного телосложения, удовлетворительного питания, Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. При перкуссии: легочный звук укорочен паравертебрально, при аускультации: жесткое дыхание, выслушиваются влажные средне пузырчатые хрипы по всем полям. Сердечные тоны приглушены. На верхушке-функциональный систолический шум. При пальпации – живот мягкий, безболезненный. Печень выходит из\под края реберной дуги на 1,5см., край эластичный. Селезенка не пальпируется. Стул, со слов мамы оформленный. 1 р/д. Мочеиспускание свободное.
Эпикриз
Температурный лист.
Источники литературы.

А.В.Мазурин И.И.Воронцов

Пропедевтика детских болезней

М.Медицина, 1985г.

А.Ф.Тур Н.П.Шабалов

Детские болезни

М.Медицина, 1986г.
3.Справочник по детской диетике под редакцией

И.И.Воронцова и А.В.Мазурина

Ленинград, Медицина, 1980 г.

И.Н.Усов М.В.Чичко Л.Н.Астапова

Очень часто на детской площадке, в сквере или в парке можно услышать дискуссии молодых мам по поводу рахита. Одни считают, что ничего страшного в нем нет, что этот диагноз ставится многим детям и никакого лечения не требует. Другие очень переживают и выполняют все предписания врача, используют народные методы, рецепты бабушек.

история заболевания
Так что же это такое - рахит? Рахит - это нарушенная минерализация растущей кости, ведущая к нарушениям формирования скелета в раннем детстве. Другими словами - это заболевание, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в кальции и фосфоре и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка.
Рахит - это болезнь, известная еще с древних времен. Во II веке до нашей эры Соран Эффесский и Гален описывали рахитические изменения костной системы. Примерно к XV-XVI векам рахит был довольно распространенным заболеванием среди маленьких детей, особенно из крупных (по тем временам) городов Европы. Неслучайно многие известные голландские, фламандские, немецкие и датские художники того времени нередко изображали в своих творениях детей с типичными признаками рахита (нависающими надбровными дугами, сглаженным затылком, распластанным животом, искривленными конечностями). Классическим примером может служить картина «Мадонна с младенцем» (1512) кисти бессмертного Альбрехта Дюрера. И даже сейчас рахит - довольно распространенное заболевание. Им болеют от 20 до 60% российских детей.

важность витамина D
Как известно, витамин D поступает в организм человека с продуктами питания как растительного (растительное масло, ростки пшеницы, орехи), так и животного (молочные продукты, рыбий жир, сливочное масло, яичный желток) происхождения, а также вырабатывается в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей. Наиболее значимыми формами витамина D являются эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3). Однако исследования ученых установили, что эти витамины обладают очень малой биологической активностью в организме человека. Основное действие на органы оказывают продукты их обмена, которые образуются в печени и почках в результате определенных биологических превращений. Именно они и определяют основную функцию витамина D в организме - поддержание на необходимом уровне фосфорно-кальциевого обмена. При снижении кальция и фосфора в крови в результате недостаточного их поступления с пищей либо нарушенного всасывания в кишечнике происходит «вымывание» минералов из костей.

причины возникновения дефицита кальция и фосфора
Способствовать возникновению дефицита соединений фосфора и кальция могут недоношенность, рождение детей от многоплодной беременности и малышей с большой массой тела. Недостаточное поступление минералов с пищей (раннее вскармливание неадаптированными продуктами типа цельного коровьего молока), позднее введение прикормов (позже 6 месяцев), введение в виде прикормов богатой углеводами пищи (манной каши), соблюдение строгого вегетарианства (полное исключение мясных продуктов из рациона), нарушение всасывания кальция и фосфора в кишечнике из-за болезни органов желудочно-кишечного тракта или незрелости ферментов также могут приводить к рахиту. Кроме того, возможны индивидуальные особенности ребенка, такие, как смуглый цвет кожи (это снижает выработку витамина D в коже), наследственные особенности обмена витамина D, врожденные нарушения функции кишечника, печени и почек, предрасполагающие к нарушениям обмена кальция, фосфора и витамина D в организме малыша.

первые признаки рахита
Первые признаки рахита могут появляться уже на 2-3-м месяце жизни малыша, а у недоношенных детей еще раньше. Часто первыми симптомами болезни (так называемый начальный период рахита), которые замечают родители, бывают нарушения сна (сон становится беспокойным, тревожным, со вздрагиваниями), раздражительность, плаксивость, частые вздрагивания ребенка даже при негромком звуке. У малыша появляется повышенная потливость, особенно во время сна или кормления. Наиболее сильно потеют лицо и волосистая часть головы. Из-за сдвигов в обменных процессах в организме пот становится «кислым», раздражает кожу, при этом ребенок начинает тереть голову о подушку, что вызывает облысение затылка. Моча тоже может иметь кислый запах и раздражает кожу малыша, нередко вызывая появление опрелостей. Осматривая малыша, врач, как правило, отмечает небольшое размягчение костей черепа, образующих края большого родничка и швов. Если на данном этапе не начато лечение и не устранены причины, способствующие развитию рахита, то клинические проявления болезни начинают постепенно нарастать, а у ребенка появляются выраженные костные изменения.

разгар болезни и исчезновение симптомов
Период разгара болезни чаще всего приходится на конец первого полугодия жизни малыша. К мягкости и податливости краев большого родничка присоединяется размягчение костей черепа: появляется уплощение затылка, возникает асимметрия головы. В результате избыточного разрастания некальцифицированной костной ткани (рост которой в норме прекращается после кальцификации), у ребенка начинают выступать лобные и теменные бугры, а череп приобретает своеобразную форму. Кроме того, на ребрах появляются уплотнения в виде «рахитических четок», а на запястьях - «рахитических браслетов».
Во втором полугодии жизни, когда нарастает нагрузка на кости, появляются искривления позвоночника («рахитический горб»), грудной клетки (она может быть вдавлена внутрь или выпирает), таза (узкий неправильной формы таз («плоскорахитический таз»). С началом самостоятельной ходьбы у малышей часто искривляются ноги, принимая О-образную и реже Х-образную форму, развивается плоскостопие. В результате слабости мышц появляются большой живот («лягушачий» живот), повышенная подвижность в суставах, ребенок начинает отставать в развитии моторных навыков (поздно начинает переворачиваться на живот и спину, сидеть, ползать, стоять, ходить). Кроме того, у детей с проявлениями рахита запаздывает прорезывание зубов, нередко происходит нарушение работы внутренних органов: легких, сердца, желудочно-кишечного тракта (склонность к запорам).
Однако постепенно отмечается стихание симптомов болезни - наступает период выздоровления. При этом улучшается самочувствие ребенка, исчезают изменения со стороны нервной системы и внутренних органов, ребенок начинает лучше сидеть, стоять, ходить, хотя нарушения мышечного тонуса и костные деформации сохраняются еще длительное время, некоторые - в течение всей жизни. Период остаточных явлений характеризуется тем, что признаки активного рахита уже отсутствуют, но сохраняются деформации костей: большая голова, деформированная грудная клетка, узкий таз, плоскостопие, неправильный прикус.

лечение заболевания
Лечение детей с проявлениями рахита должно быть комплексным, с учетом причин, которые привели к развитию заболевания. Начинать его необходимо при появлении первых симптомов заболевания и проводить его длительно, добиваясь полного излечения ребенка. Терапию назначает педиатр. Принято выделять специфические и неспецифические методы лечения рахита. К неспецифическим методам относятся правильно организованный режим дня с достаточным пребыванием ребенка на свежем воздухе; питание, направленное на нормализацию нарушенных обменных процессов в организме малыша; регулярное проведение гимнастики, массажа, плавания.
Специфическое лечение рахита предусматривает назначение препаратов витамина D, выбор которых зависит от тяжести заболевания, характера поражения внутренних органов и возраста детей. Рекомендуется применение от 2000 до 5000 МЕ витамина D в сутки в течение 30-45 дней. Затем дозу снижают до профилактической (500 МЕ ежедневно) и применяют препарат в течение двух лет и на 3-м году жизни в зимнее время.
Вигантол (Холекальциферол) представляет собой масляный раствор для приема внутрь с содержанием в 1 капле около 650 МЕ активного вещества. Препарат может использоваться как для профилактики, так и для лечения рахита. Вигантол является масляным раствором, он хорошо всасывается благодаря особому жировому составу. Это обстоятельство позволяет использовать его в качестве препарата для лечения нарушений фосфорно-кальциевого обмена у больных с синдромом нарушенного переваривания и всасывания.
Дифференцированный выбор препаратов витамина D предусматривает использование D3 (водного) раствора холекальциферола у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени, при заболеваниях почек и мочевых путей. Наряду с витамином D детям назначаются препараты кальция.

Профилактика рахита
Чтобы у ребенка после рождения не было проблем, в период беременности женщине следует следить за своим питанием и здоровьем (предупреждение рождения недоношенного малыша), соблюдением правильного режима дня. Для новорожденного желательно естественное вскармливание, необходимо своевременное введение прикормов, малышу нужны прогулки, массаж, гимнастика. Кормящей маме также стоит позаботиться о своем питании, следует помнить, что все необходимые вещества малыш получает с грудным молоком. Также врачом назначаются препараты витаминов группы D в профилактических дозах.

Составители: профессор кафедры педиатрии леч. и стом. факультетов

ТГМА О.В. Иванова,

доцент кафедры педиатрии леч. и стом. факультетов

ТГМА А.К. Мазепов

Рецензенты: зав. кафедрой педиатрии ФПДО,

ТГМА, проф. С.М. Кушнир,

зав. кафедрой детской хирургии

ТГМА, проф. Г.Н. Румянцева

Методическое пособие утверждено на заседаниях:

ЦМК педиатрического факультета от 08.11.2007

ЦКМС ГОУ ВПО ТГМА 09.11.2007

Занятия на кафедре педиатрии складываются из ежедневной курации больных и изучения наиболее часто встречающихся заболеваний. Наряду с этим студентам прививаются практические навыки исследовательского и лечебного характера. Курация больных завершается последующим оформлением истории болезни.

Правильно составленная, аккуратная, грамотно написанная, логичная история болезни приучает будущего врача к систематическому наблюдению за больным в динамике, а написание таких разделов истории болезни как обоснование диагноза, дифференциальный диагноз - развивают клиническое мышление.

При сборе анамнеза, обследовании ребенка от врача требуется немало терпения, выдержки, такта, неподдельной чуткости по отношению не только к обследуемому ребенку, но и к матери или другим близким ребенку людям.

Педиатр должен уметь вступить в контакт с ребенком и заставить его верить и подчиняться себе.

История болезни должна быть написана разборчиво, с выделением заголовков и ее разделов. Для написания истории болезни можно использовать обычную тетрадь или отдельные стандартные листы (все листы аккуратно прошить).

Подается история болезни не позже последнего учебного дня цикла.

Ниже приводится образец оформления титульного листа и подробная схема по составлению истории болезни, которой студент может пользоваться при самостоятельной работе у постели больного.

Тверская государственная медицинская академия

Кафедра педиатрии лечебного и стоматологического факультетов

И.О. зав.кафедрой доцент А.В. Копцева

Преподаватель

Куратор: студент _____ курса лечебного факультета группы

(фамилия, имя, отчество)

История болезни

Дата начала курации

Дата окончания курации

Дата подачи истории болезни

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного

Домашний адрес

Дата поступления в клинику

Диагноз направившего учреждения

Окончательный клинический диагноз:

Основного заболевания (по классификации)

Осложнений основного заболевания

Сопутствующих заболеваний.

2. Жалобы больного

В данном разделе описываются все жалобы, предъявляемые больным на момент курации. Особое значение уделить детализации жалоб.

3. История жизни

От какой беременности родился данный ребенок, чем закончились предыдущие беременности. Как протекала беременность в данном случае. Если мать болела во время беременности, то чем и как тяжело; какую она выполняла работу на производстве, за сколько времени до родов ушла в отпуск; закончилась ли беременность в срок или раньше срока; как протекали роды.

Особенного внимания заслуживает период новорожденности и грудной возраст. Для характеристики этих периодов важно: состояние ребенка при рождении, его первоначальный вес и длина тела, закричал сразу или нет, когда был приложен к груди, как сосал. Не было ли родовой травмы или асфиксии. Когда отпал пуповинный остаток, состояние пупочной ранки после выписки из родильного дома. Когда был выписан из родильного дома, и в каком состоянии.

Большое влияние на развитие ребенка оказывает характер вскармливания, а потому этот вопрос требует самого подробного анализа: как ребенок вскармливался, начиная с первых дней жизни: по часам или на свободном режиме; с ночным перерывом или без него; когда был введен прикорм или докорм; какой прикорм или докорм получал ребенок; когда отняли ребенка от груди; какова была диета после года. С какого возраста и в каком количестве вводились дополнительные факторы питания (соки, фруктовое пюре, желток, растительное и сливочное масло).

Необходимо подробно расспросить о физическом и нервно-психическом развитии ребенка.

Динамика веса и роста. Время прорезывания зубов. Развитие статических и динамических функций (когда начал держать головку, сидеть, ползать, стоять, ходить и т.д.). Развитие высшей нервной деятельности: первая улыбка, гуление, слова. Общее поведение ребенка: спокойный, уравновешенный, обидчивый, замкнутый, раздражительный, реакция на новое, отношение к другим детям, взрослым; как засыпает, как учится.

На возникновение и течение болезни оказывают влияние бытовые условия (квартира, комната: сухая, светлая, сырая, темная, населенность, проветривание). Необходимо всегда интересоваться, где спит ребенок (в отдельной кроватке, коляске), как часто его купают, как пользуется воздухом (прогулки).

Состояние здоровья родителей, братьев, сестер (наличие хронических инфекций и интоксикаций у родителей, туберкулез, сифилис, болезни обмена веществ, эндокринные расстройства, алкоголизм и др.).

Эпидемиологический анамнез. Следует выяснить, посещает ли ребенок ясли, детский сад, школу и не имел ли он контакт с каким - либо инфекционным заболеванием. Не состоял ли он на специальном диспансерном учете по поводу туберкулеза или других каких-либо заболеваний.

Сделанные прививки: прививка БЦЖ, прививки против полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка, кори. Туберкулиновые пробы и реакция на них.

Необходимо выяснить, какие болезни перенес ребенок, и как они у него протекали. Врач должен особое внимание обратить на перенесенные инфекционные заболевания.

Существенное значение имеет подробно собранный аллергологический анамнез. Следует подробно расспросить о появлении экссудативного диатеза, выяснить, чем он провоцировался и какой терапии (диете, медикаментозному лечению) лучше поддавался. Не, было ли аллергической реакции в виде крапивницы на медикаментозные средства (антибиотики, сульфаниламиды, витамины и др.) или пищевые продукты. Собрать аллергологический анамнез у родителей ребенка (аллергические заболевания, аллергические реакции на пищевые, лекарственные и другие факторы).

Собрав сведения по анамнезу жизни, необходимо приступить к изучению анамнеза заболевания.

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Педиатрический факультет Кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми. Заведующий кафедрой: проф. В.А.Филин Преподаватель: ассистент С.С.Галаева. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного: Веденеева Юлия Олеговна. Возраст: 4 года. Дата поступления в стационар: 06.03.2001 Дата курации 27.03.2001. Клинический диагноз. Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения. Осложнения основного заболевания: нет. Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес. Куратор: студентка III курса 332 группы Мещенкова Наталья Владимировна Москва, 2001г. Паспортная часть 1. Ф.И.О. – Веденеева Юлия Владимировна. 2. Дата рождения – 21.11.1996г. 3. Возраст – 4 года. 4. Пол – женский. 5. Постоянное место жительства – г. Москва, ул. Зеленодольская, д.12, кв.274. 6. Детское учреждение – детский сад №755. 7. Сведения о родителях: Мать: Клочкова Татьяна Александровна, 32 года, домохозяйка. Отец: Веденеев Олег Александрович, 30 лет, шофёр. 8. Данные о группе крови отсутствуют. 9. Аллергические реакции – ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры, деревенские яйца, мандарины, морковный сок. 10. Дата поступления – 06.03.2001 г. 11. Дата курации – 27.03.2001 г. Клинический диагноз. Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения. Осложнение основного заболевания: нет. Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес. Анамнез. 1. Анамнез заболевания. 1) Жалобы. Ребенок поступил в отделение с жалобами на острую режущую боль по всей поверхности живота, расстройства стула (понос), тошноту и рвоту (однократную), повышение температуры до 380С. На момент курации жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула. Жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания. 2) Anamnesis morbi Впервые заболевание проявило себя в 7 мес – отмечались диспепсические расстройства на приём жирной пищи. В 1 год начались запоры. В 2-3 года отмечалась реакция на приём жирной мясной пищи (шашлык): тошнота, рвота, диарея, повышение температуры, резкие боли в эпигастрии. В 2 года поставлен диагноз – острый гастродуоденит, в 3,5 – хронический гастродуоденит. 05.03.2001г. была нарушена диета девочки (больная съела жирный плов). Было повышение температуры, тошнота, рвота, диарея, резкие боли в животе. Мать вызвала бригаду скорой помощи. Девочка была доставлена в ИДКБ 5 марта в хирургическое отделение с предварительным диагнозом – острый аппендицит. Диагноз не подтвердился и девочка была переведена в 1-е терапевтическое отделение 6-го марта на обследование по поводу гастропатологии. 2. Anamnesis vitae. 1) Семейный анамнез. 2) Акушерский анамнез. Ребёнок от 4-й беременности, первые три были прерваны. Аборты были с осложнениями – эндометрит. Во время беременности была угроза выкидыша на 15- й неделе, низкая плацентация. Беременность протекала тяжело, с токсикозом, у матери была гипертония. Во время беременности мать болела ангиной и принимала индометацин. Роды произошли на 41-й неделе. Девочка родилась в асфиксии, было хирургическое вмешательство (открывали матку). Масса новорожденной была 2950 г, рост – 47 см. Массо-ростовой показатель (Кетле I) – 62,77 г/см. Оценка по шкале Апгар – 7 баллов. 3) Период новорожденности. Во время рождения ребёнок перенёс инсульт, после чего в головном мозге была обнаружена киста размером 4х5 мм. У девочки отмечался гидроцефальный гипертензионный синдром. К груди ребёнка приложили на 3-й день, со 2-й недели жизни переведена на искусственное вскармливание в связи с агалактией матери. Из роддома мать с ребёнком выписали на 7 день. 4) Период грудного возраста. В период грудного возраста отставала в физическом (до 5,5 мес. не прибавляла в весе и росте). Нервно-психическое развитие по возрасту: 3-4 мес. начала гулить, в 8 мес. – вставать, в 10 мес. – ходить, 1,5 года – говорить. Профилактические прививки по возрасту. Аллергические реакции на прививки отсутствовали. 1 мес. – ринит, хронический тонзиллит. 4,5 мес. – приступ ложного крупа. 5 мес. – рахит. С 7 мес. отмечались диспепсические расстройства в виде диареи на приём жирной пищи, с 1 года начались запоры. 5) Анамнез жизни в старшем возрасте. Посещает детский сад. Перенесенные заболевания: Частые ОРВИ, ОРЗ (раз в 4-5 мес). 6) Социальный анамнез. Проживает в 4-х комнатной квартире с родителями и родственниками (всего 9 человек, из которых 2-е детей). Имеет отдельную кровать. Санитарно- гигиенические условия неудовлетворительные (квартира старая, сырая, отмечается рост плесени в сырых местах). Режим дня не соблюдается. Продолжительность ночного сна 8 – 9 часов. Режим питания не соблюдается. 7) Аллергологический анамнез. Есть проявления бытовой сенсибилизации (заложенность носа, затруднение носового дыхания, чихание) на плесень. Лекарственная аллергия на ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры. Пищевая аллергия на деревенские куриные яйца, мандарины, морковный сок. Заключение по анамнезу. На основании жалоб (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления и на заложенность носа, затруднение носового дыхания), аnamnesis morbi (повторные одинаковые реакции на жирную мясную пищу – диспепсические явления, повышение температуры, болевой синдром), anamnesis vitae (отец страдает хроническим гастритом, эрозивным бульбитом, мать – гастродуоденитом, бульбитом, колитом, дед - язвой желудка, бабушка умерла от рака кишечника) можно предположить поражение пищеварительной системы хронического течения, приобретённого генеза с наследственной предрасположенностью, и дыхательной системы – острого течения, приобретенного генеза. Status praesens. I. Оценка и обоснование степени тяжести состояния ребенка. Оценка степени тяжести состояния производится с учетом степени выраженности синдрома токсикоза и учета функционального поражения дыхательной и пищеварительной систем. . Синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости и вялости нет, нарушений сознания и сна не отмечалось). . Дыхательная система – выражены синдромы поражения: острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту. . Пищеварительная система – выражены синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления). На основании этого степень тяжести состояния ребенка – средней тяжести. II. Оценка и заключение по физическому развитию. Ребенку на момент курации 4 года, 4 месяца, 6 дней. Возрастная группа – 4 года. 1 возрастной интервал – 6 месяцев. 1) Формулы. |Показатели |Фактич.|Расчет |Норма |Разница|Воз.инт|Оценка | | | | | | |. | | |Рост, см |90,5 |130 - (4х7) |102 |-11,5 |-3,2 |Оч.низ. | |Вес, кг |12,7 |19 – (1х2) |17 |-4,7 |-4,8 |Оч.низ. | |Окр. груди, см |50 |63 - (6х1,5) |54 |-4 |-5,4 |Оч.низ. | |Окр.головы, см |48 |50 - (1х1) |49 |-1 |-2 |Ниже ср.| . Индекс Тура: окр. груди – окр. головы = 50 – 48 = 2; (1n – 2n = 4 – 8 см, где n – возраст в годах). . hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.) Заключение по формулам: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)). 2) Центильная оценка. |Показатели |Фактич.|Центиль |Коридор |Трактовка | |Рост, см |90,5 |0-3 |1 |«оч. низкие величины» | |Вес, кг |12,7 |0-3 |1 |«оч. низкие величины» | |Окр. груди, см |50 |3-10 |2 |«низкие величины» | |Окр.головы, см |48 |3-10 |2 |«низкие величины» | Заключение по центилиям: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, гармоничное (рост и вес находятся в одинаковых коридорах), пропорциональное (окружность груди и окружность головы находятся в одинаковых коридорах). 3) Соматотип. Коридор (рост) + коридор (вес) + коридор (окр. груди) = 1+1+2 = 4, следовательно, микросоматотип (3 – 10). Заключение: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)). III. Оценка биологического возраста и соответствие его календарному. . По физическому развитию: -3,2 возрастных интервала, следовательно, соответствует 2,5 годам. . По вторичным половым признакам: Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0. Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены. . Зубная формула: кол-во 20, молочные; |2012 |2102 | |2012 |2102 | Соответствует 4 годам. . Патологий со стороны психического развития не выявлено. Нервно- психическое развитие соответствует возрасту. Заключение: биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту), с резким отставанием в физическом развитии. IV. Оценка нервно-психического развития и соответствие календарному возрасту. Сознание ясное. Физическая, двигательная активность без изменений. Сон спокойный, нормальной длительности (9-10 часов), переходы от бодрствования ко сну не более 30 минут. Чувствительность кожи, зрение, слух, вкус, обоняние и функции вестибулярного аппарата без нарушений. В детском коллективе общительна, имеет много друзей, дружит преимущественно с мальчиками, шаловлива (воспитатели жалуются на шумное поведение). Любит рисовать, умеет считать до 10-ти и обратно, рассказала стихотворение из двух четверостиший. Заключение: нервно-психическое развитие соответствует календарному возрасту. V. Кожа. Подкожная клетчатка. Ногти. Волосы. . Анамнез. Жалоб нет. Контактов с инфекционными больными не было. . Осмотр. 1) Кожа. Цвет бледно-розовый. Кожа чистая. Следов расчесов нет. Отмечается слабо выраженная венозная сеть на животе. Кожные складки (за ушами, на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, на бёдрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках) не гиперемированны, мацерации нет. Симптом печёночных ладоней отрицательный. Экхимозы на левом и правом коленях (~0,5х0,5 см), различной давности, единичные, посттравматические. Сыпь отсутствует. 2) Видимые слизистые. Внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют. Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается. 3) Придатки кожи (волосы, ногти). Волосы светло-русой окраски, нормального типа. Ногти: форма округлая, цвет розовый, ломкость и симптом «полированных» ногтей отсутствуют. 4) Подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировой слой слабо выражен. Распределен равномерно. Отеки на лице, нижних конечностях, в области крестца отсутствуют. . Пальпация. 1) Кожа. Кожа эластичная. Толщина кожи: на тыльной поверхности кисти – 1 мм; в локтевом сгибе – 1 мм; на передней поверхности грудной клетки над ребрами – 2 мм. Влажность на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах, паховых областях, на ладонях, подошвах умеренная. Температура на симметричных участках тела: груди, туловище, конечностях симметрична, не увеличена. Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи сохранена, симметрична. Ломкость сосудов отсутствует. Симптом «щипка» отрицательный. Дермографизм красный, появляется через 1 мин, исчезает через 3 мин, характер локализованный. 2) Подкожно-жировая клетчатка. Толщина кожных складок: над бицепсом – 5 мм; над трицепсом – 5 мм; под лопаткой – 3 мм; над подвздошной костью – 10 мм. Сумма толщины 4-х кожных складок равна 23 мм (соответствует 2 коридору центильной оценки). Консистенция не плотная, не отечная. Отеки в области голени над большеберцовой кость, в области крестца отсутствуют. Тургор мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча упругий. . Оценка состояния питания и гармоничности физического развития. При росте 90,5 см медиана массы равна 13,1 кг. Недостаток массы составляет 0,4 кг (~3%), что говорит о нормальном питании. Физическое развитие негармоничное, так как имеется недостаток массы при данном росте. Заключение: при исследовании кожи, придатков кожи, подкожно-жирового слоя патологии не обнаружено. VI. Костно-мышечная система. Костная система. . Анамнез. Жалоб на момент курации нет. . Осмотр общий. Положение свободное, активное. Походка правильная, устойчивая. Осанка нарушена – отмечается небольшая сутулость. Деформации и стигмы дезэмбриогенеза отсутствуют. Рост – 90,5 см. Телосложение непропорциональное: . hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.). . Исследование отдельных частей скелета. Кости черепа. Осмотр. Форма головы округлая. Окружность головы 48 см. (недостаток на 2 возрастных интервала). Череп симметричен. Мозгового отдел черепа относится к лицевому как 2: 1. На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично на одном уровне. Прикус правильный. Переносица без изменений. Ротовая полость: небо округлой формы, зубы молочные, 20 штук, эмаль белого цвета, отмечается кариес нескольких зубов. Пальпация. Состояние швов черепа в норме, целостность костей черепа сохранена. Перкуссия. При перкуссии костей черепа изменений перкуторного звука не выявлено, над всей поверхностью – костный звук. Грудная клетка. Осмотр. Грудная клетка конической формы, симметричная. Окружность грудной клетки 50 см (недостаток на 5,4 возрастных интервала). Соотношение переднезаднего и бокового размеров – 2: 3. Пальпация. Грудная клетка эластичная, болезненность не отмечается. Эпигастральный угол близок к прямому (нормостенический тип телосложения). Ребра, ключицы при пальпации целостностны, безболезненны. Перкуссия. При перкуссии грудной клетки болезненность не отмечается, над легочными полями выявляется ясный легочный звук. Позвоночник. Сколиоз не выявлен. Левое и правое плечи находятся на одном уровне. Угол левой и правой лопаток – на одинаковых уровнях. Треугольники талии симметричны. Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена. Кости таза не деформированы, болезненности при перкуссии и пальпации нет. Верхние и нижние конечности. Осмотр. При осмотре длина правой и левой, верхних и нижних конечностей соответственно равны. Визуально соотношение длины плеча и предплечья, а также бедра и голени составляет примерно 1/1. Форма суставов правильная, суставы симметричны, кожа над их поверхностью не гиперемирована. Отёков и истончения кожи не наблюдается. Пальпация. При пальпации костей конечностей болезненности, деформации и нарушения целостности не выявлено. Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не отличается от температуры окружающих тканей). Синдром “плавающего надколенника” отрицательный. Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не выявлены. Свод стопы высокий, плоскостопие не выявлено. Антропометрия суставов. Локтевой сустав: правый – 16,5см / 15см / 14,5см; левый – 16см / 15см / 14,5см. Коленный сустав: правый – 26см / 24см / 22см; левый – 27см / 24см / 22,5см. Мышечная система. . Осмотр. Развитие мышц соответствует возрасту и полу, распределены равномерно, симметрично. . Пальпация. Пальпация мышц безболезненна. Мышцы брюшного пресса и спины развиты удовлетворительно (в положении стоя живот втянутый, лопатки подтянуты к грудной клетке). Дыхательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, отставания и щажения какой-либо группы мышц не выявлено. Мышечная сила удовлетворительная (ребёнок оказывает достаточное сопротивление при активном и пассивном разгибании конечностей). При пассивном сгибании и разгибании конечностей в суставах определяется удовлетворительный тонус мышц. Объём движений в суставах, определяемый при активных и пассивных движениях сохранён. Заключение: при исследовании костно-мышечной системы патологии не обнаружено. VII. Система органов дыхания. . Анамнез. Жалобы на момент курации на насморк, затруднение носового дыхания. . Осмотр. Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, слизистая носоглотки умеренно гиперемирована, в носовых ходах умеренная, слизисто- гнойная слизь. Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Грудная клетка: грудная клетка симметричная. Дыхание глубокое, ритмичное. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании. Частота дыхательных движений 26 в минуту в покое (N = 25). Отношение ЧСС / ЧД = 100 / 26 = 4 / 1. Пальпация. Грудная клетка безболезненна, эластична. Дыхание смешанного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Дыхательные движения за счет сокращения межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 50 см, на глубине максимального вдоха 53 см, при максимальном выдохе 48 см., экскурсия грудной клетки = 5 см. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Толщина кожно-подкожной складки на симметрично расположенных участках грудной клетки одинакова. . Перкуссия. Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук: Спереди – по левой среднеключичной линии до II м/р, по правой среднеключичной линии до VII ребра (относительная тупость печени). Сбоку – по левой средней подмышечной линии до V-VI ребра (пространство Траубе), по правой средней подмышечной линии до VII ребра (относительная тупость печени) Сзади – до Х ребра по правой и левой лопаточным линиям. Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди на 2 см выше уровня ключицы (справа и слева); сзади - на уровне СVII, остистого отростка. Ширина полей Кренига (определяется методом опосредованной перкуссии от середины верхнего края трапециевидной мышцы поочередно по направлению к шее и плечу до притупления) – 4 см. Нижняя граница легких | |Справа |Слева | |по среднеключичной линии |VI ребро |- | |по средней подмышечной линии |VII ребро |IX ребро | |по лопаточной линии | X ребро | |по околопозвоночной линии |Остистый отросток ThXI | Заключение: границы легких соответствуют возрастной норме. Подвижность нижнего края легких | |Справа |Слева | | |Вдох |Выдох |Суммарн |Вдох |Выдох |Суммарн | |По лопаточной линии |3,0 |2,0 |5,0 |3,0 |2,0 |5,0 | |По задней подмышечной |3,0 |2,5 |5,5 |3,0 |2,5 |5,5 | |линии | | | | | | | Симптом Филатова (укорочение перкуторного звука спереди в области рукоятки грудины) – отрицательный. Симптом чаши Философова (укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины) – отрицательный. При перкуссии внутригрудных лимфоузлов (по остистым отросткам позвонков от уровня пересечения линии, проведенной по spina scapulae, с позвоночником в полусогнутом положении больного) выявляется ясный легочный звук. . Аускультация. Основные дыхательные шумы. На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. В местах обязательного выслушивания - подмышечные области, паравертебральные пространства, между позвоночником и лопаткой (область корня легкого), подлопаточные области и область сердца – выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы. Хрипов, крепитаций, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выслушиваются. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки. Соотношение вдоха и выдоха: выдох не слышен. Заключение: при исследовании дыхательной системы были выявлены следующие синдромы поражения: острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту. VIII. Сердечно-сосудистая система. . Анамнез. Жалоб нет. Слабость, утомляемость при физической нагрузке, одышка отсутствуют. Болей в области сердца нет. . Осмотр. Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая. Диспропорции развития верхней и нижней половин тела нет. Отеки (на стопах и голенях), асцит визуально не определяются. ЧД = 26 в мин, ритм правильный, одышки нет. Форма пальцев и ногтей не изменена, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствует. Осмотр сосудов шеи: вены шеи не расширены, не набухшие; положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет. Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Видимой пульсации (верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации и пульсации в яремной ямке) нет. . Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье по левой среднеключичной линии; средней силы, локализованный, S ~ 1 см2. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, аорты в яремной ямке и дрожания в области сердца не определяется. Зон пальпаторной болезненности и гиперестезии нет. Исследование периферических артерий Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, подколенных артерий, а также артерий тыла стопы симметричный, синхронный. Эластичность артерий не изменена, артерии не извиты, артериальные стенки гладкие. При аускультации артерий патологических изменений не обнаружено. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный хорошего наполнения, твердый. ЧПП = ЧСС = 100 в минуту. Дефицита пульса не наблюдается (N = 105 в мин) Артериальное давление: 100/60 мм рт.ст. на правой плечевой артерии; 98/60 мм рт.ст. на левой плечевой артерии. Расчетное арт. давления для 4-х лет: 93/64 мм рт.ст. Max арт. давления для 4-х лет: 108/78 мм рт.ст. Min арт. давления для 4-х лет: 78/48 мм рт.ст. Исследование вен Пульсации и набухания наружных и внутренних яремных вен нет. Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Уплотнений и болезненности по ходу нет. . Перкуссия. Относительная тупость сердца Границы относительной тупости сердца: o правый край: на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии; o левый наружный край: на 1 см кнаружи от левой сосковой линии; o верхний край: на уровне II м/р по левой парастернальной линии. Поперечник относительной тупости сердца: 9 см (N = 8-12 см) Заключение: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. Абсолютная тупость сердца Границы абсолютной тупости сердца: o правый внутренний край: левый край грудины; o левый наружный край: на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии; o верхний край: на уровне III м/р по левой парастернальной линии. Поперечник абсолютной тупости сердца: 3,5 см (N = 3 - 4 см) Ширина сосудистого пучка равна 3 см на уровне II межреберья. Заключение: границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме. . Аускультация. ЧСС 100 в минуту. Ритм правильный. В I точке аускультации (верхушка сердца – митральный клапан) - I тон преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, шумов нет. Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины – аортальный клапан) – II тон преобладает над I тоном, шумов нет. В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии) – акцент II тона, шумов нет. В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка – трехстворчатый клапан) – I тон преобладает над II тоном, шумов нет. В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье на левом крае грудины – дополнительное выслушивание аортального клапана) - I тон преобладает над II тоном, шумов нет. Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет. Шума трения перикарда нет. Заключение: при исследовании сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено; признаков сердечной и сосудистой недостаточности не выявлено, одышки, цианоза нет; ЧПП/ЧД, ЧПП, АД соответствует возрастной норме, изменения границ сердца и нарушений аускультативной картины сердца не выявлено. IX. Пищеварительная система. Желудочно-кишечный тракт. . Анамнез. Жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжку, приступы тошноты после еды. Аппетит сохранён, похудения нет. Глотание свободное. Стул – запоры, сменяющиеся поносами. Желудочно-кишечного кровотечения не отмечалось. . Осмотр. Осмотр полости рта. Полость рта санирована. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба - розовая, чистая. Дёсны розового цвета, чистые, влажные, блестящие. Язык влажный, отечный, обложен белым налетом у корня, безболезненный, розовой окраски. Зёв розовый, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая. Осмотр живота. Кожа чистая, бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали отсутствуют. Грыжевые образования не наблюдаются. Отечность передней брюшной стенки не наблюдается. . Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: При пальпации живот мягкий, отмечена болезненность в эпигастрии. Опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (синдром Щёткина-Блюмбера) не обнаружено. Зоны гиперстензии не отмечаются. Окружность живота в области пупка = 49 см. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра диаметром около 1,5 см, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряжённого, несколько расширенного к низу цилиндра диаметром около 2 см, урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна. Поперечная ободочная кишка пальпируется методом билатеральной пальпации (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка) в виде мягкого цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна. Нисходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра, диаметром 2 см, не урчит при надавливании на него, безболезненна. Нижняя граница желудка определяется методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика, слабо болезненного. Привратник не пальпируется. Шум плеска справа по средней линии живота методом перкуторной пальпации не определяется. . Перкуссия. Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Симптом Менделя – отрицательный. . Аускультация. Над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено. Печень и желчный пузырь. Анамнез. После приема жирной пищи наблюдается боли в эпигастрии, повышение температуры до 380С, понос. Желтушности кожи и слизистых не обнаружено. Кожный зуд отсутствует. . Осмотр. Выпячивания в области правого подреберья не определяется. Ограничения дыхания в этой области не наблюдается, пульсация отсутствует. . Пальпация. Печень. Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный. Желчный пузырь. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребро кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе) – отрицательный. Симптом Кера (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки) – отрицательный. Симптом Мерфи (значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки в области желчного пузыря) – отрицательный. Симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино- ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы) – отрицательный. Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине) – отрицательный. . Перкуссия. Размеры печени по М.Г. Курлову: . 1-й размер – по правой средней ключичной линии: 6 см. . 2-й размер – по передней срединной линии: 5 см. . 3-й размер – по левой реберной дуге: 4 см. Заключение: размеры печени соответствуют норме. Границы печени по В.П.Образцову: Верхняя граница. по правой передней подмышечной линии: VII ребро по правой среднеключичной линии: VI ребро Нижняя граница. по правой передней подмышечной линии: X ребро по правой среднеключичной линии: край рёберной дуги по правой парастернальной линии: на 2 см ниже края рёберной дуги по передней срединной линии: на в/3 расстояния от мече- чевидного отростка до пупка Заключение: границы печени соответствуют норме. . Аускультация. Шум трения брюшины в правом подреберье отсутствует. Поджелудочная железа. . Анамнез. Жалобы на периодические приступы тошноты, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами). . Пальпация. Поджелудочная железа не пальпируется по методу Грота. Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсона безболезненна. Заключение: при исследовании пищеварительной системы были выявлены следующие синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула). X. Кроветворная система. . Анамнез. Жалоб нет. . Осмотр. Цвет кожи и видимых слизистых бледно-розовый. Геморрагической сыпи нет. Визуального увеличения лимфоузлов нет. Увеличения и асимметрии живота нет. Форма суставов и объем движения в суставах без изменений. . Пальпация. Группы лимфоузлов. a) Шейные задние –единичные, гороховидные, безболезненны, эластичные, подвижные. b) Тонзиллярные – по 2 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные. c) Подчелюстные – по 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненные, эластичные, малоподвижные. d) Подмышечные – 3-4 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные. e) Паховые – 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненны, эластичные, подвижные. Остальные группы л/у (затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные) не пальпируются. Селезенка. Не пальпируется. Печень. Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный. Плоские кости. При пальпации плоских костей (кости черепа, грудина, лопатки, рёбра, кости таза) деформаций и нарушений целостности не выявлено. . Перкуссия. Селезенка. Размеры селезенки: продольный – 6,5 см по X ребру (N=X ребро) поперечный – 3,5 см по среднеподмышечной линии. Нижний полюс - XI ребро Верхний полюс - по верхнему краю IX ребра. Печень. Границы и размеры печени соответствуют норме (см. пищеварительная система). Заключение: при исследовании органов кроветворения патологии не обнаружено. XI. Мочеполовая система. . Анамнез. Жалобы на боли внизу живота и поясничной области нет. Головные боли, субфебрильная температура не отмечались. Болезненности при мочеиспускании нет. Изменения частоты мочеиспускания и объема выделенной мочи нет (мочится 6-7 раз в сутки, примерно по 120 – 150 мл). Изменений окраски мочи и выраженных отёков не наблюдается. Суточный диурез – 480 мл (дневной – 340 мл, ночной – 140 мл). Ночного энуреза и дневного недержания мочи нет. АД = 100/60 мм рт.ст. . Осмотр. При осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма и величина живота не изменены. Состояние наружных половых органов без изменений, развиты правильно, по женскому типу. Формула полового развития: Ma0, P0, Ax0, Me0; баллы – 0,0. . Пальпация. Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет. Асцит методом флюктуации не определяется. Симптом волны отрицательный. Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в вертикальном положении не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних (пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок) и нижних (на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь не пальпируется. Боас-симптом (рефлекторная болезненность при надавливании справа от XII позвонка на спине) – отрицательный. Отеки в области поясницы, крестца и нижних конечностях не определяются. Перкуссия. Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Симптом поколачивания - отрицательный. Заключение: при физикальном исследовании мочеполовой системы патологии не обнаружено, признаки токсикоза отсутствуют, экстраренальные симптомы не выражены, признаков почечной недостаточности нет; половое развитие соответствует возрасту. XII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультаций специалистов. Протокол эндоскопического исследования от 14.03.2001г. Слизистая пищевода, кардии – без особенностей. В желудке мутная пристеночная слизь. Привратник сомкнут. В антральном отделе – пестрая отечная слизистая. В луковице 12-перстной кишки – пятнистая отечная слизистая. В постбульбарных отделах – розовая слизистая. Заключение: антрулогастрит, бульбит. Протокол УЗИ брюшной полости от 13.03.2001. Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая доля 81 мм, левая доля 38 мм (N=84х42). Желчный пузырь: форма обычная, стенки не утолщены, содержимое гомогенное, эхогенность усилена. Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N. Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N. Мочевой пузырь: контуры N. Заключение: синдром холестаза. Результаты клинических анализов. I. Общий анализ крови от 7.03.2001г. возр.норма. Эритроциты 4,89x1012 /л 4,89x1012 /л Гемоглобин (Hb) 143 г/л 136 г/л Тромбоциты 234x109 /л 160-320х109 /л Лейкоциты 10,6x109 /л 10,2x109 /л палочкоядерные 9% 1-6 % сегментоядерные 76% 40-45 % эозинофилы 1% 0-1 % базофилы 0% 0-1% лимфоциты 10% 40-45% моноциты 4% 3-9% Скорость оседания эритроцитов 8 мм/ч до 8 мм/ч Гематокрит (Ht) 41,2% 30-45 % Общий анализ крови от 12.03.2001г. возр.норма. Эритроциты 4,11x1012 /л 4,89x1012 /л Гемоглобин (Hb) 133 г/л 136 г/л Тромбоциты 287x109 /л 160-320х109 /л Лейкоциты 3,9x109 /л 10,2x109 /л палочкоядерные 12% 1-6 % сегментоядерные 15% 40-45 % эозинофилы 1% 0-1 % базофилы 0% 0-1% лимфоциты 69% 40-45% моноциты 3% 3-9% Скорость оседания эритроцитов 6 мм/ч до 8 мм/ч Гематокрит (Ht) 34% 30-45 % II. Биохимический анализ крови от 12.03.2001г Щ.фосфатаза 429 ед/л. 70-612 ед/л ALaT 19 ед/л 6-40 ед/л ASaT 40 ед/л 6-45 ед/л Билирубин общий 10,1 ммоль/л 1,5-17,1 Билирубин прямой 2,1 мкмоль/л 0-4,5 Об.белок 67 г/л 54-87 г/л Глюкоза 4,6 ммоль/л 3,88-5,55 Креатинин 59 мкмоль/л 44-90 Холестерин 4,3 ммоль/л 3,1-6,5 Мочевина 3,9 ммоль/л 1,5-8,3 (-липопротеиды 39 ед. 35-55 K+ 4,82 ммоль/л 3,6-6,3 Na+ 143 ммоль/л 140-160 Ca2+ 1,03 ммоль/л 1,0-1,3 Заключение: в анализах крови наблюдается нейтрофилёз, затем лимфоцитоз. Остальные показатели без изменений. III. Общий анализ мочи от 07.03.2001г. Цвет светло-желтый Относительная плотность 1,015 (1008- 1026) Реакция (pH) кислая Белок нет Эпителий плоский един. в п.з. Лейкоциты 14-16 в п.з. Эритроциты 12-14 в п.з.(измен) Слизь много Общий анализ мочи от 30.03.2001г. Цвет светло-желтый Относительная плотность 1,018 (1008- 1026) Реакция (pH) слабощелочная Белок нет Глюкоза нет Эпителий плоский в умерен кол- ве Лейкоциты 6-8 в п.з. Эритроциты 2-3 в п.з. Слизь немного IV. Биохимический анализ мочи от 16.03.2001г. Оксалаты 3,78 мг/сут (14,5) Мочевая кислота 1,01 млм/сут (0,5-2,0) Са 0,00 мг/сут (60-160) Р 0,00 г/сут (0,8) Заключение: в анализах мочи патологии не выявлено. V. Анализ кала от 28.03.2001г. Форма оформленный Цвет светло-коричневый Реакция на скрытую кровь отрицательная Мышечные волокна немного Анализ кала на яйца глист от 30.03.2001г Яйца глист не обнаружены. ЭКГ от 12.03.2001г. Синусовый ритм, ЧСС=100 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца. Консультация ЛОР: От 19.03.2001г. Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах скудная слизь. Уши: б/л светлые. Заключение: острый ринит. От 26.03.2001г. Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь. Небные миндалины не увеличены, чистые. Уши: AS – N, AD – б/л розовая. Заключение: правый острый средний отит катаральный при ОРВИ. От 30.03.2001г. Уши: проходы чистые, свободные, б/л светлые. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь. Небные миндалины не увеличены, без патологического содержимого. Заключение: правый острый средний катаральный отит, острый ринит. Консультация невролога: Жалобы на возбудимость, отказ от «горшка», при плаче не удерживает мочу. В неонатальном периоде перенесла субарахноидальное кровоизлияние. Лечилась по поводу геми-синдрома. Ребенок маленького роста, девиация языка влево, сглажена левая носогубная складка. Заключение: резидуально-органические знаки поражения ЦНС, астезо- невротический синдром. XIII. Общее заключение истории болезни (предположительный диагноз поражения). 1) Оценка и обоснование степени тяжести состояния больного на момент курации. Состояние ребенка на момент курации – средней тяжести, т.к. синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости, вялости, нарушений сознания и сна нет); выражены симптомы поражения: . дыхательной системы: острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), правосторонний острый катаральный отит, признаков дыхательной недостаточности не выявлено (ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту). . пищеварительной системы: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли в эпигастрии, диспепсические явления) 2) Заключение по физическому развитию ребенка. . физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, дисгармоничное (недостаток массы на данный рост), непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)). . Развитие вторичных половых признаков: Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0. Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены. . Биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту). 3) Характер основного заболевания. Хронического течения, приобретённого генеза, наследственная предрасположенность. 4) Основная система поражения – желудочно-кишечный тракт. Диагноз поставлен на основании: . Жалоб: боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами). . Анамнеза заболевания и жизни: наследственная предрасположенность, нарушение режима питания, отягощённый акушерский анамнез (беременность с осложнениями, ранний перевод на искусственное вскармливание). . Лабораторных и инструментальных данных: На ЭГДС от 14.03.2001г.: антрулогастрит, бульбит. 5) Другие системы органов: . Печень и желчный пузырь – синдром холестаза на основании УЗИ брюшной полости от 13.03.2001 . Дыхательная система - острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах). . Орган слуха – правосторонний острый катаральный отит. Диагноз поставлен на основании осмотра ЛОРа 30.03.2001г. . ОРВИ – на основании клинического анализа крови (нейтрофилёз, лимфоцитоз, СОЭ на верхней границе нормы), отмечаются выраженные воспалительные реакции (ринит, отит). . Костная система – кариес, на основании осмотра и анамнеза жизни (перенесла рахит).

Рахит

Рахит — полиэтиологичное обменное заболевание, обусловленное несоответствием между высокой потребностью растущего организма в солях фосфора, кальция и других остеотропных минеральных веществ, а также многих витаминов, в том числе и витамина D, и недостаточностью систем, обеспечивающих их транспорт и включение в метаболизм. Рахит характеризуется костными нарушениями, вызванными недостаточной минерализацией остеоида (формирующегося межклеточного матрикса кости). У детей старше 1 года и взрослых подобное состояние называют остеомаляцией и остеопорозом*.

Рахит — нередкое заболевание детей первого года жизни. Хотя его истинная распространённость неизвестна, у многих детей выявляют те или иные остаточные явления этого заболевания (аномалии прикуса и роста зубов, деформации черепа, грудной клетки, нижних конечностей и др.). Дети, страдающие рахитом, входят в дальнейшем в группу часто болеющих детей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Впервые рахит был подробно описан в XVII веке в Англии. Хотя в то время причина его развития была неизвестна, было замечено, что возникновению заболевания способствует недостаток инсоляции. В 30-е годы ХХ века был открыт витамин D. Тогда же установили, что под воздействием УФО происходит его синтез в коже. В течение последующих 60 лет считали, что ведущая причина рахита — дефицит витамина D. С другой стороны, витамин D как лекарственный препарат появился лишь около 80 лет назад, но и в отдалённом прошлом дети из обеспеченных семей не страдали рахитом. В последние годы, когда стало возможным определение концентрации метаболитов ви-

* В последние годы в некоторых странах появилась тенденция термин «рахит» заменять термином «остеопения» даже у грудных детей.

тамина D в крови, оказалось, что гиповитаминоз D — только одна из причин, приводящих к развитию рахита. Основные причины дефицита фосфатов, солей кальция и других остеотропных макро- и микроэлементов, а также витаминов у детей раннего возраста следующие.

Недоношенность (наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора к плоду происходит в последние месяцы беременности).

Недостаточное поступление минерально-витаминного комплекса вследствие неправильного питания беременной, кормящей женщины, а также грудного ребёнка.

Повышенная потребность в минералах в условиях интенсивного роста (рахит — болезнь растущего организма).

Нарушение транспорта фосфора и кальция в ЖКТ, почках, костях из-за незрелости ферментных систем или патологии этих органов.

Неблагоприятная экологическая обстановка (накопление в организме солей свинца, хрома, стронция, дефицит магния, железа).

Наследственная предрасположенность [например, более склонны к развитию рахита и переносят его тяжелее мальчики, дети со смуглой кожей и группой крови А(П), тогда как дети с 0(I) группой крови болеют рахитом реже]. Минеральная плотность кости зависит на 80% от генетической предрасположенности и на 20-25% — от экзогенных факторов.

Эндокринные нарушения (нарушение функций паращитовидных и щитовидной желёз).

Экзоили эндогенный дефицит витамина D.

Обмен витамина D в организме весьма сложен. Исходные формы — эргокальциферол (витамин D 2) и холекальциферол (витамин D 3), поступающие с пищей (последний также образуется в коже под действием УФО), — биологически малоактивны. Первое гидроксилирование исходных форм витамина D с их превращением в промежуточный (транспортный) метаболит, называемый 25-гид- рохолекальциферолом, происходит в печени. 25-гидрохолекальци- ферол в 1,5-2 раза активнее исходной формы. Затем происходит транспорт 25-гидрохолекальциферола в почки, где он вновь под- вергается гидроксилированию и превращается в активные гормоноподобные метаболиты 1,25-дигидрохолекальциферол и 24,25-дигид- рохолекальциферол. Именно эти метаболиты вместе с гормонами паращитовидных и щитовидной желёз обеспечивают фосфорнокальциевый обмен.

Значение имеет не столько истинный экзогенный дефицит витамина D, сколько недостаточная инсоляция, так как более 90% витамина D синтезируется в коже при УФО, а 10% поступает с пищей, т.е. кожный синтез способен полностью покрыть потребность организма. 10- минутное облучение части тела (кисти рук либо лицо) достаточно для

синтеза необходимого организму количества витамина D. Определение содержания метаболитов витамина D в крови в 80-х гг. ХХ века позволило установить истинную обеспеченность организма этим витамином. Оказалось, что у подавляющего большинства беременных, родильниц, а также детей раннего возраста с клиническими и биохимическими признаками рахита гиповитаминоза D нет, что позволило сделать вывод, что рахит и гиповитаминоз D — не однозначные понятия. Гиповитаминоз регистрируют с одинаковой частотой как у получавших витамин D в профилактических целях, так и у не получавших его. Среди детей с рахитом только у 6% обнаружено снижение концентрации метаболитов витамина D в крови. Существует мнение, что рахит — не болезнь, а пограничное, дефицитное состояние, своеобразный диатез. При этом «физиологическими» основами рахита (кроме особенностей питания) считают интенсивное ремоделирование 75-80% костной ткани на первом году жизни и вынужденную гипокинезию, нарушающую электростатическое регулирование построения кости.

Необходимо учитывать, что концентрацию фосфора и кальция в крови также регулируют некоторые гормоны. ПТГ, содержание которого при рахите повышается, уменьшает реабсорбцию фосфатов в почечных канальцах, одновременно стимулируя гидроксилирование витамина D в почках, всасывание кальция в кишечнике и резорбцию кальция из кости, таким образом ликвидируя гипокальциемию. Наблюдают также и изменение активности щитовидной железы, так как кальцитонин стимулирует включение кальция в кость и переход малоактивных метаболитов витамина D в высокоактивные.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАХИТА

До настоящего времени наиболее распространена классификация рахита, предложенная в 1947 г. С.О. Дулицким (табл. 10-1).

Таблица 10-1. Классификация рахита

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Начальный период

Первые признаки заболевания возникают обычно на 2-3-м месяце жизни. Изменяется поведение ребёнка: появляются беспокойство,

пугливость, повышенная возбудимость, вздрагивания при внешних раздражителях (громком шуме, внезапной вспышке света). Сон становится поверхностным и тревожным. Усиливается потоотделение, особенно на коже волосистой части головы и лица, отмечают стойкий красный дермографизм. Пот имеет кислый запах и раздражает кожу, вызывая зуд. Ребёнок трётся головой о подушку, появляются участки облысения на затылке. Физиологический гипертонус мышц, характерный для этого возраста, сменяется мышечной гипотонией. Появляется податливость швов черепа и краёв большого родничка, намечаются утолщения на рёбрах в местах рёберно-хрящевых сочленений («рахитические чётки»).

На рентгенограмме костей запястья выявляют незначительное разрежение костной ткани. При биохимическом исследовании крови обнаруживают нормальную или даже повышенную концентрацию кальция и снижение концентрации фосфатов, возможно повышение активности щелочной фосфатазы. В анализе мочи выявляют фосфатурию, увеличение количества аммиака и аминокислот.

Период разгара

Период разгара приходится чаще всего на конец первого полугодия жизни и характеризуется ещё более значительными расстройствами со стороны нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Процессы остеомаляции, особенно ярко выраженные при остром течении рахита, приводят к размягчению плоских костей черепа (краниотабес) с последующим, часто односторонним уплощением затылка. Возникают податливость и деформация грудной клетки с вдавлением в нижней трети грудины («грудь сапожника») или её выбухание («куриная», или «килевидная», грудь). Характерно О-образное (реже Х-образное) искривление длинных трубчатых костей. Формируется суженный плоскорахитический таз. В результате выраженного размягчения рёбер возникает углубление по линии прикрепления диафрагмы (харрисонова борозда). Гиперплазия остеоидной ткани, превалирующая при подостром течении рахита, проявляется образованием гипертрофированных лобных и теменных бугров, утолщением в области запястий, рёберно-хрящевых сочленений и межфаланговых суставов пальцев рук с образованием так называемых «браслеток», «рахитических чёток», «нитей жемчуга».

На рентгенограммах длинных трубчатых костей видны бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечёткость зон предварительного обызвествления (рис. 10-1 на вклейке).

Отчётливо выражены гипофосфатемия, умеренная гипокальциемия, повышена активность щелочной фосфатазы.

Период реконвалесценции

Для этого периода характерны улучшение самочувствия и состояния ребёнка. Улучшаются или нормализуются статические функции. На рентгенограммах обнаруживают изменения в виде неравномерного уплотнения зон роста. Содержание фосфора в крови достигает нормы или несколько превышает её. Небольшая гипокальциемия может сохраняться, а иногда даже усиливаться.

Период остаточных явлений

Нормализация биохимических показателей и исчезновение симптомов активного рахита свидетельствуют о переходе заболевания из активной фазы в неактивную — период остаточных явлений. Признаки перенесённого рахита (остаточные деформации скелета и мышечная гипотония) могут длительно сохраняться.

Степени тяжести и течение рахита

Клиническая картина рахита в зависимости от степени тяжести заболевания приведена в табл. 10-2.

Таблица 10-2. Клинические проявления рахита соответственно степеням тяжести

Для острого течения рахита характерны бурное развитие всех симптомов, выраженные неврологические расстройства, значительная гипофосфатемия, преобладание процессов остеомаляции. Подострому течению свойственны умеренно выраженные или почти незаметные неврологические нарушения, незначительные изменения биохимического состава крови, превалирование процессов остеоидной гиперплазии. Существование рецидивирующего течения рахита (выделенного в классификации С.О. Дулицкого) в настоящее время ставят под сомнение.

В настоящее время вызывает сомнение существование начального периода и лёгкой степени болезни. Многие авторы предлагают вернуться к постановке диагноза только по костным изменениям, как было в XVIII-XIX веках. III степень рахита в настоящее время наблюдают крайне редко. В подобном случае необходимо дифференцировать с рахитоподобными заболеваниями.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Диагноз ставят на основании клинической картины и подтверждают биохимическим анализом крови (определение концентрации фосфора, кальция и активности щелочной фосфатазы). Динамика и соотношение этих показателей позволяют уточнить период заболевания. Концентрация фосфора при рахите может снижаться до 0,65 ммоль/л (норма у детей до 1 года 1,3-2,3 ммоль/л), концентрация кальция составляет 2-2,3 ммоль/л (норма 2,5-2,7 ммоль/л). Активность щелочной фосфатазы повышается. Для рахита характерны изменения на рентгенограммах костей: в метафизарной зоне увеличивается щель между эпифизом и диафизом; эпифиз приобретает блюдцеобразную форму, ядра окостенения выявляются неотчётливо, зоны предварительного обызвествления размытые и нечёткие, остеопороз. В период реконвалесценции зоны обызвествления неровные, бахромчатые за

счёт неравномерного уплотнения. Нарушения в зонах роста характерны для дефицита фосфора и кальция. При гиповитаминозе D выявляют общий остеопороз*.

Дифференциальную диагностику рахита проводят с так называемыми рахитоподобными заболеваниями (см. ниже). В практической деятельности часто приходится дифференцировать рахит с перинатальным поражением ЦНС (см. раздел «Перинатальные поражения ЦНС» в главе «Болезни новорождённых»). Кроме того, необходимо исключить вторичный рахит, развивающийся при длительном применении некоторых лекарственных средств (лекарственный, ятрогенный рахит), например глюкокортикоидов (антагонисты витамина D по влиянию на транспорт кальция), гепарина (препятствует отложению фосфорно-кальциевых солей в костях), , фосфатов, магния и антацидов, содержащих алюминий (вызывают гипокальциемию), и др.

Лечение рахита должно быть комплексным, длительным и направленным на устранение вызвавших его причин. В настоящее время основное значение придают неспецифическому лечению, включающему правильное питание кормящей женщины с постоянным приёмом минерально-витаминного комплекса, рациональное ребёнка, организацию режима, соответствующего его возрасту, длительное пребывание на свежем воздухе с достаточной инсоляцией, лечебную гимнастику и массаж, закаливание, лечение сопутствующих заболеваний.

Специфическое лечение рахита включает назначение витамина D (табл. 10-3), препаратов кальция, фосфора и других микронутриентов.

Таблица 10-3. Лечебные дозы витамина D

После окончания курса лечения назначают витамин D в профилактических дозах (100-200 МЕ/сут, не более 400 МЕ/сут). Следует помнить, что увеличение профилактической дозы может привести к гипервитаминозу D. В последнее время появились сообщения о не-

*Рентгенографию костей с диагностической целью в настоящее время не проводят.

обходимости индивидуального подхода при назначении витамина D (после определения содержания в крови его активных метаболитов). Многие педиатры предлагают назначать детям не витамин D, а ком- плекс витаминов, так как рахит часто сопровождается полигиповитаминозом. Кроме витамина D в эти комплексы обязательно входит витамин А, уменьшающий риск развития гипервитаминоза D. Если при лечении рахита используют витамин D, рекомендуют назначать его в умеренных дозах. Обычно используют препараты витамина D 3 — колекальциферола («Видехол», «Вигантол»). При необходимости назначают другие минеральные вещества (магний, цинк, железо).

Антенатальная профилактика рахита включает полноценное питание беременной, длительные прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой, постоянный приём комплекса витаминов для беременных с микроэлементами. Беременным не назначают УФО и витамин D в больших дозах, так как существуют сведения, что у детей, матери которых получали во время беременности УФО, перинатальные поражения ЦНС развиваются чаще и протекают тяжелее. Витамин D в больших дозах может привести к повреждению плацентарного барьера и задержке внутриутробного развития плода. Отмечена повышенная чувствительность к витамину D у детей, матери которых целенаправленно получали его во время беременности. В микронутриентных комплексах последнего поколения для беременных содержание витамина D снижено с 400 до 200-250 МЕ.

Постнатальная профилактика рахита включает постоянный приём кормящей матерью минерально-витаминного комплекса (именно неправильное питание матери объясняет нередкую в настоящее время малую биологическую ценность грудного ), естественное , соблюдение режима дня, закаливание, массаж и гимнастику, прогулки на свежем воздухе. Не следует прикрывать лицо ребёнка даже тонкой тканью во время прогулки, так как это препятствует доступу солнечных лучей к коже.

Прогноз при рахите зависит от степени тяжести, своевременности диагностики и адекватности лечения. Если рахит выявлен в начальной стадии и проведено адекватное лечение с учётом полиэтиологич- ности заболевания, последствия не развиваются. В тяжёлых случаях рахит может привести к тяжёлым деформациям скелета, замедлению

нервно-психического и физического развития, нарушению зрения, а также существенно усугубить течение пневмонии или заболеваний ЖКТ. Однако тяжёлые последствия чаще развиваются в экстремальных ситуациях (в условиях войны, голода и т.п.). В обычных условиях при подозрении на такие последствия рахита в первую очередь следует исключить другие причины подобных изменений.