Удаление опухоли в мочевом пузыре у мужчин и женщин. Радикальная цистэктомия

Если опухоль мочевого пузыря распространяется на уретру значительно дистальнее шейки мочевого пузыря или когда невозможно сохранить сфинктерный механизм после дистального пересечения уретры, следует отказаться от замещения мочевого пузыря и прибегнуть к другому способу отведения мочи. Чтобы исключить рак in situ парауретральных желез, перед операцией выполняют биопсию задней части уретры. Необходимо убедиться в отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний у больного и в его психологической готовности к возможным последствиям операции.

Подготавливают кишечник. В пред- и послеоперационном периодах с профилактической целью назначают антибиотики.
Разрез. Производят срединную лапаротомию. Обнажают уретру.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ из ДЕТУБУЛЯРИ30ВАНН0Г0 U-ОБРАЗНОГО П0ДВ3Д0ШН0-КИШЕЧН0Г0 СЕГМЕНТА (операция Камея )

Инструменты такие же, как при радикальной цистэктомии.

Рис.1. Частично пересекают перепончатый отдел уретры и накладывают 8 швов для анастомоза

Разрез. Производят срединный разрез. У мужчин выполняют все этапы радикальной цистэктомии, осторожно рассекают тыльную вену полового члена между швами, наложенными на верхушку предстательной железы, и пересекают уретру. Следует по возможности сохранять нервы, идущие к пещеристым телам, и проводить тщательный гемостаз для профилактики гематом.

А. Частично пересекают перепончатый отдел уретры и накладывают 8 швов для анастомоза с подвздошно-кишечным сегментом. Не следует отходить от принципов абластики из желания предупредить импотенцию у мужчин.
Б. По мере пересечения задней стенки уретры продолжают накладывать на нее швы. У мужчин уретру пересекают чуть ниже верхушки предстательной железы, у женщин - на уровне пузырно-уретрального сегмента. Берут материал для срочного гистологического исследования. К илеоцистопластике приступают лишь в том случае, если кровотечение остановлено и перепончатый отдел уретры сохранен на всем протяжении. При выявлении на границе резекции опухолевых клеток выполняют уретрэктомию.

Выбирают сегмент терминального отдела подвздошной кишки длиной 60—65 см, причем середина сегмента должна без натяжения достигать уретры, в противном случае выбирают другой способ замещения мочевого пузыря. Если длина брыжейки позволяет низвести кишечный сегмент до уретры, то рассекают подвздошную кишку у концов размеченного сегмента и восстанавливают непрерывность кишечника.

Рис.2. Рассекают подвздошную кишку по противобрьгжеечному краю, при этом линия разреза на передней стенке кишки должна быть смещена

Рассекают подвздошную кишку по противобрьгжеечному краю, при этом линия разреза на передней стенке кишки должна быть смещена в сторону брыжейки и огибать место предполагаемого анастомоза с уретрой. Накладывают маркировочные швы-держалки на места предполагаемой имплантации мочеточников (на рисунке обозначены крестиками) и на зону уретроилеоанастомоза. Формируя широкий плоский лоскут подвздошной кишки, накладывают 1 ряд непрерывных швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0 изнутри в направлении справа налево. Производят разрез длиной 1,5 см по противобрыжеечному краю на 10 см вправо от центра сегмента. Формируют анастомоз между подвздошной кишкой и уретрой, используя ранее наложенные 8 швов. Сначала накладывают швы на заднюю стенку уретры, затем, постепенно подтягивая за нити, сближают отверстие уретры с отверстием в стенке подвздошно-кишечного лоскута. Концы нитей срезают после того, как завязывают все швы. Нити боковых швов берут на зажимы. Завершают уретроилеоанастомоз, накладывая оставшиеся швы.

Рис.3. Методика мочеточниково-кишечного анастомоза по Камею-Ле Люку

А. Отступя 1,5 см от края кишечного лоскута, рассекают слизистую оболочку по задней его стенке в продольном направлении на протяжении 3-3,5 см и до мышечной оболочки. У места начала разреза через кишечную стенку изнутри наружу проводят изогнутый зажим так, чтобы можно было свободно провести мочеточник.
Б. Через отверстие выводят мочеточник на 3 см, затем 3 швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 сшивают края адвентиции мочеточника с серозной оболочкой кишки.
В. Мочеточник косо срезают и 3 швами синтетической рассасывающейся нитью 3-0 фиксируют конец к слизистой и мышечной оболочкам кишки у противоположного конца разреза слизистой оболочки. Формирование анастомоза завершают наложением швов между адвентицией мочеточника и краями разреза слизистой оболочки кишки. Следует избегать перегиба мочеточника в месте его вхождения в стенку кишки. Мочеточник должен выдаваться над слизистой оболочкой подвздошной кишки. Аналогичным образом имплантируют другой мочеточник на противоположном конце подвздошно-кишечного лоскута.

Рис.3. В хлорвиниловых трубках 8F прорезают дополнительные боковые отверстия

В хлорвиниловых трубках 8F прорезают дополнительные боковые отверстия, затем трубки проводят в мочеточники до почечных лоханок. С помощью уретрального катетера проксимальный конец каждой трубки проводят через уретроилеоанастомоз и выводят наружу по уретре. Новый мочевой пузырь дренируют катетером 20F с множественными боковыми отверстиями.

Подвздошно-кишечный лоскут складывают вдоль и герметично ушивают его края непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Концы резервуара фиксируют к стенкам малого таза. Рану ушивают, дренажи выводят через дополнительные контрапертуры. Три катетера, выведенных по уретре, фиксируют лейкопластырем или швами к половому члену или половой губе.

Альтернативным способ. Мочеточниковые катетеры проводят через стенку подвздошно-кишечного резервуара дистальнее зоны уретероилеоанастомоза и выводят наружу через переднюю брюшную стенку. Затем стенку резервуара фиксируют к тканям забрюшинного пространства вокруг места выхода катетеров.

После операции необходимо обеспечить достаточный диурез, чтобы предотвратить скопление слизи и закупорку мочеточниковых катетеров слизистой пробкой. Для эвакуации слизи подвздошно-кишечный резервуар промывают через уретральный катетер 4-5 раз (каждые 6 ч) 30 мл физиологического раствора. Парентеральное питание проводят длительно, даже после восстановления моторики кишечника. Дренажи удаляют сразу после уменьшения отделяемого по ним, но не позднее 12-го дня после операции. В те же сроки удаляют мочеточниковые катетеры, предварительно выполнив посев мочи и цистографию. При наличии затеков контрастного вещества мочеточниковые стенты оставляют еще на 1 нед. Уретральный катетер удаляют на 2 дня позже.

Реконструкпия подвздошно-кишечного мочевого пузыря, сформированного по Камею. После замещения мочевого пузыря трубчатым резервуаром часто возникает недержание мочи, в связи с чем может появиться необходимость в его реконструкции - в создании резервуара с низким давлением (Carini et al., 1994). Для этого прибегают к детубуляризации, рассекая кишечную петлю по противобрыжеечному краю на протяжении 2/3 ее длины так, чтобы оставить интактной зону уретероилеоанастомозов. Сшивая между собой медиальные края и формируя заднюю стенку нового резервуара, складывают ее кпереди в виде колпачка и подшивают к свободному переднему краю кишечной петли.

Комментарий М. Камея (M. Camey)

В отличие от радикальной простатэктомии при заместительной илеоцистопластике удержание мочи не удается обеспечить за счет эластичности мочевого пузыря и реконструкции его шейки, так как требуется наличие полноценного перепончатого отдела уретры и сохранного наружного сфинктера. Поэтому мы не перевязываем тыльную вену впереди от перепончатого отдела уретры, как при радикальной простатэктомии. Даже если этот отдел уретры пересечен в нужном месте, чуть ниже верхушки предстательной железы, при манипуляциях диссектором возможно случайное повреждение мышечных волокон сфинктера и тем самым функциональное укорочение перепончатого отдела уретры.

Перед тем как приступить к формированию нового мочевого пузыря, необходимо после цистопростатэктомии тщательно проверить гемостаз в малом тазу. Кровь и лимфа, вытекающие из некоагулированных или неперевязанных сосудов, скапливаются в наиболее низком месте, т.е. в области уретроилеоанастомоза, что может привести к образованию свища.
При формировании уретероилеоанастомоза по антирефлюксной методике и фиксации концов подвздошно-кишечного резервуара следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить перегиба мочеточников в области анастомоза.
Необходимо промывать резервуар от слизи каждые 4 ч (4-5 раз в день) 30 мл физиологического раствора; скопление слизи может вызвать повышение давления в резервуаре и несостоятельность швов.

Мочеточниковый катетер можно вывести через стенку подвздошной кишки (на 7-8 см ниже зоны уретероилеоанастомоза), а затем через переднюю брюшную стенку, если диаметр катетера не более 8F. В этом случае стенку подвздошно-кишечного резервуара фиксируют к тканям забрюшинного пространства 2 швами рядом с местом выхода мочеточникового катетера.

Наш 30-летний опыт, начиная с 1958 г., показал эффективность заместительной цистопластики U-образным трубчатым сегментом, фиксированным к стенкам малого таза (операция Камей I). В 1987-1991 гг. произведено 110 операций по заместительной цистопластике детубуляризованным U-образным сегментом. Из 109 больных, выживших после этих операций, у 101 (92,6%) восстановилась функция удержания мочи днем, а у 81 (74,3%) больного недержания не наблюдалось и в ночное время. Эти больные отмечали необходимость помочиться на ночь 1-2 раза. Мы советуем таким больным мочиться ночью не менее 1 раза, чтобы предотвратить переполнение мочевого пузыря и появление остаточной мочи.

Рис.4. Швами-держалками маркируют 4 участка подвздошной кишки

Швами-держалками маркируют 4 участка подвздошной кишки, общая длина которых составляет 60-80 см, и складывают их в виде буквы W. Проверяют возможность низведения одного из выделенных сегментов до уретры. На место предполагаемого анастомоза с уретрой накладывают шов-держалку. Если низведение невозможно, выбирают другие участки подвздошной кишки. Сохраняют терминальный отдел подвздошной кишки длиной 20-30 см, переходящий в слепую кишку. При альтернативном способе для формирования резервуара берут более короткий сегмент подвздошной кишки, который складывают дважды, но включают в него слепую и часть восходящей ободочной кишки.

Выбранный сегмент подвздошной кишки изолируют и восстанавливают непрерывность кишки. С помощью зажимов Бэбкока складывают сегмент в виде буквы W или М (в зависимости от того, в каком положении колено сегмента легче достигает уретры). Промывают кишечный сегмент от слизи и вскрывают по противобрыжеечному краю. Соседние края 3 колен кишки сшивают непрерывным швом рассасывающейся нитью 3-0, формируя кишечный лоскут, который затем складывают в большой резервуар.

У шва-держалки, наложенного в месте предполагаемого анастомоза с уретрой, формируют небольшое отверстие. Устанавливают трехходовой катетер 22F. Формируют анастомоз между кишечным лоскутом и уретрой. Внутренние концы нитей ранее наложенных швов проводят на игле через отверстие в кишечном лоскуте, а наружный конец -через кишечный лоскут, отступя 5-7 мм от края отверстия; оба конца нитей завязывают со стороны слизистой оболочки кишечного лоскута. Если кишечный лоскут не достигает уретры, то убирают ранорасширители и выпрямляют операционный стол. Если этих мер недостаточно, отверстие в лоскуте ушивают и выбирают новое - ближе к его самой нижней точке. Частично ушивают переднюю стенку нового мочевого пузыря непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

Имплантируют мочеточники в подвздошно-кишечный лоскут, правый мочеточник проводят через стенку правого латерального колена кишечного лоскута, а левый - через брыжейку ободочной кишки, затем через стенку левого латерального колена. Мочеточники имплантируют по Камею, как описано в п. 3, и в месте входа в стенку формируемого резервуара фиксируют к адвентиции. В мочеточники устанавливают стенты, резервуар дренируют цистостомической трубкой. Кишечный лоскут складывают и ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0.

Этот способ можно использовать при цистопластике. Резецируют пораженную часть мочевого пузыря. Каудальный край W-образного сегмента не ушивают, а соединяют с оставшейся частью мочевого пузыря.

ФОРМИРОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЗ W-ОБРАЗНОГО ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА МЕХАНИЧЕСКИМ ШВОМ (операция Монти )

Рис.5. Выделяют подвздошно-кишечный сегмент длиной 50 см

Выделяют подвздошно-кишечный сегмент длиной 50 см и складывают его в виде буквы W. Через энтеротомические отверстия вводят в просвет аппарат PolyGIA, заряженный рассасывающимися скобками, и сшивают между собой примыкающие колена сегмента. Энтеротомические отверстия ушивают с помощью аппарата ТА-55. Линии швов не должны заходить одна на другую. B области дна дистального колена стенку кишки рассекают на небольшом протяжении, формируя отверстие для анастомоза с уретрой. Имплантируют мочеточники в приводящее и отводящее колена кишечного сегмента конец в бок. Ведение послеоперационного периода, а также осложнения не отличаются от таковых после других операций по замещению мочевого пузыря.

ПОЛУРЕЗЕРВУАР КОККА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Операцию выполняют, как при илеоцистопластике; изолируют подвздошно-кишечный сегмент длиной 55-60 см, рассекают его по противобрыжеечному краю на протяжении дистальных 2/3.

Рис.6. Вскрытый кишечный сегмент складывают и ушивают непрерывным швом

Вскрытый кишечный сегмент складывают и ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Отсепаровывают брыжейку на протяжении дистальной половины проксимальной части сегмента (8 см) и инвагинируют подвздошную кишку. Наружную стенку инвагината рассекают на всю толщу, надсекают стенку вскрытой части кишки на этом же уровне до мышечной оболочки, раневые поверхности сшивают между собой синтетической рассасывающейся нитью 3-0. Для надежности фиксации у основания инвагината укладывают полоску из полигликолевой сетки. После установки мочеточниковых стентов мочеточники имплантируют в проксимальный конец подвздошной кишки.

Свободный край вскрытой части складывают, формируя вентральную стенку резервуара, и герметично ушивают в косом направлении. Углы резервуара проталкивают вниз между листками брыжейки, при этом заднюю поверхность резервуара перемещают вперед. Основание резервуара сшивают с уретрой по методике, описанной на с. 792. Новый мочевой пузырь с обеих сторон фиксируют к мышцам, поднимающим задний проход. По уретре проводят катетер Фолея и подшивают его к коже вместе с мочеточниковыми стентами.

ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНЫЙ S-ОБРАЗНЫЙ РЕЗЕРВУАР (операция Зингга )

Рис. 7. Выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 60 см и рассекают его на протяжении дистальных 36 см

Выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 60 см и рассекают его на протяжении дистальных 36 см по противобрыжеечному краю. Складывают вскрытую часть подвздошной кишки в виде буквы S и сшивают колена между собой вдоль смежных краев. Невскрытую часть подвздошной кишки инвагинируют, укрепляют инвагинат полоской из нейлоновой сетки. Имплантируют мочеточники вблизи проксимального конца резервуара. Дистальный конец кишечного сегмента анастомозируют с уретрой, свободные края вскрытой части сегмента сшивают.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ИЗ ПОПЕРЕЧНО СЛОЖЕННОГО ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА (операция Штудера )

Рис.8. Отступя 15 см от илеоцекального клапана, ушивают конец изолированного кишечного сегмента непрерывными серозно-мышечными швами

Отступя 15 см от илеоцекального клапана, ушивают конец изолированного кишечного сегмента непрерывными серозно-мышечными швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0. По противобрыжеечному краю рассекают дистальную часть подвздошно-кишечного сегмента на протяжении примерно 40 см. Вскрытую часть сегмента U-образно складывают, смежные края обоих колен сшивают одним рядом непрерывных серозно-мышечных швов синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Нижнюю часть полученного U-образного сегмента складывают поперечно кверху.

Перед сшиванием свободных краев вскрытого сегмента в приводящее колено подвздошной кишки устанавливают мочеточниковые катетеры, концы которых выводят через стенку резервуара. Пальпаторно определяют наиболее каудальную часть резервуара и в этом месте проделывают отверстие, к которому подшивают уретру 6 швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Швы завязывают после проведения по уретре катетера 18F. Резервуар дренируют цистостомической трубкой 12F, которую выводят вместе с мочеточниковыми стентами через стенку резервуара.

Уложив резервуар на место, формируют изоперистальтическое приносящее колено, чтобы предотвратить заброс мочи из резервуара в мочеточники. Подвздошную кишку рассекают на уровне пересеченных заранее мочеточников - на 18-20 см выше подвздошно-кишечного резервуара. Мочеточники косо срезают, рассекают вдоль и анастомозируют конец в бок с проксимальной невскрытой частью подвздошно-кишечного сегмента. Стенты, расположенные внутри сегмента, проводят в мочеточники. Восстанавливают непрерывность кишки. Стенты выводят через переднюю брюшную стенку, в малый таз устанавливают вакуумные дренажи. Стенты удаляют через 7-10 дней, цистостомический дренаж - через 10-12 дней, если при рентгенографии резервуара затеки контрастного вещества отсутствуют. Уретральный катетер удаляют на 14-й день после операции.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ИЗ W-ОБРАЗНОГО ПОДВЗДОШНО-КИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА (операция Гоней )

Рис.9. Изолируют сегмент подвздошной кишки длиной 40 см, вскрывают его по противобрьгжеечному краю

Изолируют сегмент подвздошной кишки длиной 40 см, вскрывают его по противобрьгжеечному краю и складывают в виде буквы W. Непрерывными серозно-мышечными швами синтетической нерассасывающейся нитью 3-0 сшивают серозные оболочки боковых колен, отступя 2 см от краев. Концы мочеточников косо срезают, рассекают вдоль, укладывают в образовавшиеся желоба и фиксируют к слизистой оболочке кишки в конце каждого желоба. Узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4-0 края желобов сшивают над мочеточниками, формируя таким образом 2 туннеля, выстланных серозной оболочкой. После ушивания передней стенки резервуара нижнюю его часть анастомозируют с уретрой.

ПОВТОРНОЕ НАЛОЖЕНИЕ УРЕТРОРЕЗЕРВУАРНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ЕГО СТРИКТУРЕ

Если эндоскопическая коррекция при стриктуре уретрорезервуарного анастомоза невозможна, анастомоз обнажают позадилобковым доступом. По уретре снизу вверх до стриктуры проводят зонд и выделяют уретру на протяжении 1 см для наложения анастомоза.

Если наложить анастомоз позадилобковым доступом невозможно, область стриктуры обнажают промежностным доступом, чтобы выделить конец уретры на достаточном протяжении. В связи с высокой вероятностью послеоперационного недержания мочи имплантируют искусственный сфинктер.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Обструкция, вызванная отеком в зоне уретероилеоанастомоза, может вызвать боли в боку, небольшое повышение температуры тела и снижение функции почек. Последнее может быть обусловлено задержкой мочи в подвздошно-кишечном резервуаре и ее резорбцией, а также токсическим действием лекарств. Тонкокишечная непроходимость наблюдается редко, но парез кишечника может сохраняться долго. Возможно образование лимфоцеле - в этом случае необходимо лапароскопическое дренирование, так как скопление лимфы оказывает давление на резервуар.

При стенозе уретроилеоанастомоза показано бужирование. Свищ в области уретрального анастомоза на фоне дренирования уретральным катетером может закрыться самостоятельно, но иногда требуется хирургическая коррекция.

При раневой инфекции и абсцессах малого таза может возникнуть необходимость в дренировании гнойника. Бактериемия, септицемия и септический шок обычно обусловлены смещением мочеточниковых катетеров - в этих случаях показана чрескожная пункционная нефростомия. Недержание мочи более вероятно при повреждении сосудисто-нервных пучков во время цистэктомии и особенно выражено на фоне усиленной кишечной перистальтики. Задержка мочи - более частое осложнение, чем недержание мочи, и наблюдается примерно у 70% больных. Она может возникнуть в поздние сроки после операции - в таких случаях показана пожизненная катетеризация мочевого пузыря.

Оперативное лечение может быть необходимо при некоторых заболеваниях, в результате которых поражаются стенки мочевого пузыря, его слизистая или шейка мочеиспускательной системы. Операция на мочевом пузыре может выполняться несколькими путями, но самым распространенным является операция по удалению мочевого пузыря - проведение цистэктомии

Операция на мочевом пузыре: виды

В случаи аномального развития мочевого пузыря делают пластические операции, например. Полное или частичное замещение мочевого пузыря отрезком тонкого или толстого кишечника.

Операция Боари делается в случае, если у больного диагностируется стриктура нижнего отдела мочеточника, его замещают лоскутом, который выкраивается из стенки мочевого пузыря. Экстирпация – операция на мочевом пузыре, направленная на полное его удаление, при этом возможна пересадка мочеточников в сигмовидную кишку.

В случае экстрофии мочевого пузыря у детей возможно пересадка части задней стенки органа с устьями двух мочеточников в сигмовидную кишку. Онкология мочевого пузыря всегда требует оперативного вмешательства. Эндовезикальное вмешательство применяется при поверхностном раке или образовавшихся папилломах на мочевом пузыре. При одиночных и небольших папилломах может использоваться метод электрокоагуляции или лазерная коагуляция.

Трансуретральная резекция - разновидность операции на мочевом пузыре

Наиболее распространенным методом хирургического вмешательства при онкологии мочевого пузыря является трансуретральная резекция. Трансуретральная резекция применяется при одиночных папилломах на ранних стадиях рака, а также, если появились рецидивные опухоли, величина которых не более трех сантиметров.

При этом методе операция проходит без вскрытия пузыря, а послеоперационный период проходит достаточно легко, что сокращает время пребывания больного в стационаре клиники. Трансуретральная резекция может выполняться неоднократно у больных, у которых присутствуют другие тяжелые заболевания.

В последние годы трансуретральная резекция является частью комбинированного лечения рака на третьей и четвертой стадии, вместе с операцией больному проводят химиотерапию. Однако в этом случае такой метод применяется только в случае, если больному противопоказана цистэктомия.

Операция по удалению мочевого пузыря - проведение цистэктомии

Цистэктомия – наиболее радикальный и опасный метод при лечении тяжелых стадиях онкологии мочеиспускательной системы. Специалисты считают, что операцию стоит проводить в некоторых случаях на второй стадии болезни, и во всех случаях при опухолях на третьей стадии. Но с учетом того, что это очень сложная и калечащая операция, которая очень отражается на дальнейшей жизни и здоровье пациента в дальнейшем, такая операция применяется только тогда, когда невозможно резекция, или в случае, если опухоль слишком большого размера или диагностировано множественное опухолевое поражение мочевого пузыря.

Операция по удалению мочевого пузыря – очень опасная операция, после нее трудно сделать надежные пути отвода мочи наружу. После операции может быть предложен один з следующих путей отведения мочи – уретерокутаностомия, то есть выведение мочеточников на кожу, или их пересадка в сигмовидную кишку. Возможно сформировать ректальный мочевой пузырь или из выделенного сегмента кишки с выведение кишечной стомы.

Операция по удалению мочевого пузыря, или цистэктомия, может быть тотальной, радикально тотальной, или в форме экзентериции органов малого таза. Тотальная цистэктомия – совместно с мочевым пузырем удаляется предстательная железа и семенные пузырьки (у мужчин) и уретра (у женщин). Тотально радикальная цистэктомия – удаляется мочевой пузырь, вышеперечисленные органы у мужчин и женщин, а также паравезикальная клетчатка с фасцией таза, подлежат удалению региональные лимфаузлы, кроме этого у женщин удаляется матка с придатками и передняя стенка влагалища.

Лечение после операции по удалению мочевого пузыря

После цистэктомии возможно проведение операции Штудера, происходит формирование мочевого пузыря из выделенных сегментов кишки (толстой или тонкой), а также происходит наложение кишечно-уретрального анастомоза. Операция Бриккера - мочеточники пересаживают в изолированный участок повздошной кишки, при этом моча выводится через кишечную стому и улавливается мочеприемником.

Многие из этих методов имеют ряд недостатков, например, высокую вероятность восходящей инфекции, чтобы ее предотвратить, а также изолировать мочу от каловых масс делают пересадку мочеточников в изолированный участок прямой кишки с образованием ректального пузыря.

¦ Отведение мочи после цистэктомии

Операции по отведению мочи после цистэктомии в Университетском медцентре Майнца

В Урологической клинике, функционирующей в составе многопрофильного медцентра при университете им. Гутенберга в г. Майнце и возглавляемой доктором медицины, профессором Йоахимом Вильгельмом Тюроффом на высочайшем уровне выполняются самые разнообразные урологические операции, включая хирургические вмешательства по ортотопическому формированию артифициального (искусственного) мочевого пузыря или так называемого «неоциста» и отведению (деривации) мочи с сохранением естественной способности к ее удержанию.

Как известно, основным фактором, который определяет качество жизни пациента после перенесенной цистэктомии, т.е. удаления мочевого пузыря, является возможность осуществления контроля выделения мочи. Метод деривации мочи выбирается для каждого больного сугубо в индивидуальном порядке.

В настоящее время это может быть один из перечисленных ниже вариантов:

формирование илеального кондуита с так называемой «влажной уростомой»;
создание резервуара, удерживающего мочу;
отведение (деривация) мочи в ортотопический (т.е. имеющий естественную локализацию) артифициальный мочевой пузырь либо в непрерывный кишечник.

Операция Брикера по формированию илеального кондуита (т.н. уретероилеокутанеостомия) начинается с резекции терминального участка подвздошной кишки длиной приблизительно в пятнадцать сантиметров. Далее осуществляется восстановление прерывности кишечника посредством наложения анастомоза «конец-в-конец» либо по типу «бок-в-бок» и ушивание приводящего конца резецированного сегмента подвздошной кишки. Отступив от него на три-четыре сантиметра, накладывают соустье между дистальными отделами мочеточников и резецированной частью подвздошной кишки. Далее выводят отводящий конец сегмента на кожу и формируют влажную уростому, требующую постоянного ношения пациентом мочеприемника. Кроме того, в отдаленном постоперационном периоде в 20% случаев развиваются стриктуры уростомы, в 30% – дилатация (расширение) чашечно-лоханочной системы, а также хронический пиелонефрит.

Второй вариант – это создание удерживающих резервуаров из различных детубуляризированных отделов пищеварительного канала (желудка, сегмента подвздошной, прямой или сигмовидной кишки, илеоцекального отдела). При этом сформированный по одной из актуальных на сегодняшний день методик резервуар открывается наружу – на кожу посредством «сухой» стомы. В целях профилактики возникновения пиелонефрита после подобных операций имплантируют дистальные отделы обоих мочеточников в резервуар, используя специальные антирефлюксные методики. Резервуар, по мере необходимости, пациент опорожняет путем аутокатетеризации.

Здесь основными проблемами в отдаленном постоперационном периоде могут стать обструкция и/или стриктура мочеточников, неудержание мочи, определенные сложности аутокатетеризации и формирование конкрементов внутри полости резервуара. Относительно часто у данной категории больных наблюдаются метаболические расстройства, которые, как правило, при адекватном отборе кандидатов на операцию и правильном обучении пациентов проведению аутокатетеризации легко поддаются коррекции.

Наиболее оптимальным методом деривации мочи после цистэктомии специалисты Урологической клиники Университетского медцентра Майнца считают создание искусственного ортотопического мочевого пузыря – неоциста. При таком подходе отсутствует уростома и обеспечивается возможность самостоятельного мочеиспускания.

После удаления мочевого пузыря необходимо обеспечить отведение мочи.

В настоящее время разработано множество методик отведения мочи после удаления мочевого пузыря . Каждая обладает своими показаниями и противопоказаниями , преимуществами и недостатками, и нам сложно со стопроцентной уверенностью сказать, что тот или иной метод является лучше или хуже других. Выбор метода отведения мочи зависит от многих факторов: возраста пациента, навыков хирурга, предпочтений пациента, состояния внутренних органов после радикальной цистэктомии, предшествующей радио- или химиотерапии, прогноза рака и др.

В настоящее время наиболее широко применяются следующие две методики отведения мочи поле удаления мочевого пузыря:

Отведение мочи по Штудеру – создание искусственного мочевого пузыря;
Отведение мочи по Брикеру – создание уростомы, или илеального кондуита.

Преимущества отведения мочи по Брикеру

Относительно простая техника отведения мочи;
Сокращение продолжительности хирургического вмешательства;
Относительная простота ухода после операции без необходимости катетеризации;

Недостатки отведения мочи по Брикеру

Косметический и физический дефект, приносящий психологический дискомфорт пациенту;
Для сбора мочи используется наружный накопитель, который может протекать или издавать неприятные запахи;
Моча может забрасываться в почки, вызывая инфекцию пиелонефрит или формирование почечных камней.

Преимущества отведения мочи по Штудеру

Процесс мочеиспускания максимально приближен к нормальному;
Не требуется стома, что позволяет сохранить привычный образ жизни;
Не происходит обратного заброса мочи и негативного влияния на почки.

Недостатки отведения мочи по Штудеру:

Большая длительность хирургического вмешательства;
Недержание мочи первые месяцы после операции. Восстановление контроля над мочеиспусканием может занимать до 6-12 месяцев. Кроме того у 20% пациентов длительно наблюдается ночное недержание мочи, а у 5-10% - дневное.
Нередко для опорожнения требуется самокатетеризация искусственного мочевого пузыря – т.е. введение мочевого катетера для обеспечения оттока мочи.

С момента разработки техники формирования искусственного мочевого пузыря, парадигма по выбору метода отведения мочи значительно изменилась. Многих пациентов пугает будущая жизнь со стомой и они отдают предпочтение операции по созданию искусственного мочевого пузыря. Согласно данным Европейской ассоциации урологов лишь одно исследование подтверждает тот факт, что у пациентов после операции Штудера качество жизни выше, чем у людей с уростомой. Множество других исследований не выявляет разницы в качестве жизни пациентов с искусственным мочевым пузырем и илеальным кондуитом. Тем не менее, в настоящее время создание искусственного мочевого пузыря является методом выбора отведения мочи . С другой стороны, операция Штудера подходит не всем пациентам и существует ряд противопоказаний к ее выполнению.

Противопоказания к операции создания искусственного мочевого пузыря:

Нарушение функции почек из-за длительно сохраняющейся обструкции или хронической почечной недостаточности;
Тяжелая печеночная недостаточность;
Заболевания и нарушения функции кишечника;
Повреждение сфинктера мочеиспускательного канала, удаление уретры или ее части;
Недостаточность анального сфинктера;
Нарушение интеллектуальных способностей;
Облучение области таза перед операцией;
Неврологические и психологические заболевания и др.

В этих случаях, операция Брикера является хорошей альтернативой отведения мочи после удаления мочевого пузыря. Также согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов создание искусственного мочевого пузыря не показано пациентам старше 70 лет из-за слабости сфинктеров мочевого пузыря и связанной с этим высокой вероятностью недержания мочи. У женщин во время радикальной цистэктомии удаляется уретра, поэтому создание искусственного мочевого резервуара затруднительно. Помимо этого у женщин отведение мочи по Брикеру ассоциировано с меньшей частотой осложнений, по сравнению с операцией Штудера.

Отведение мочи по Брикеру

Это наиболее распространенная методика отведения мочи после удаления мочевого пузыря, используемая уже более 30 лет. Она носит также название уростомии, или илеального кондуита, или уретероилеокутанеостомии.

Техника операции

Для создания пути оттока мочи используется сегмент тонкой кишки длиной 12-18 см . Участок иссекается вместе с кровоснабжающими его сосудами, один его край наглухо ушивается. Прерывность кишки восстанавливается путем сшивания краев между собой, как показано на рисунке. Это называется кишечным анастомозом.

Рисунок.

Следующим этапом выполняется создание анастомоза между мочеточниками и участком кишки . Проще говоря, дистальные концы мочеточников вшиваются в кишку. В мочеточники вводятся мочеточниковые стенты – это тонкие трубочки-катетеры, необходимые для обеспечения оттока мочи в первое время после операции.

Далее обеспечивается отток мочи во внешнюю среду . Для этого на переднюю брюшную стенку выводится свободный край подготовленного участка кишки. Этот процесс называется наложением стомы. В большинстве случаев стома выводится на переднюю брюшную стенку справа между пупочным кольцом и выступом подвздошной кости.

Рисунок. Место, где будет располагаться уростома.

В конце операции проверяется герметичность всех швов. В ложе, где находился мочевой пузырь, оставляют дренажи. На этом операция заканчивается рана ушивается, шов укрывается стерильными повязками.

Рисунок.

В итоге отведение мочи происходит таким образом. Моча, фильтрующаяся почками, по мочеточникам оттекает в участок кишки, откуда выводится во внешнюю среду.

Рисунок. Илеальный кондуит, вид сбоку.

Осложнения отведения мочи по Брикеру

Согласно данным Европейской ассоциации урологов осложнения, связанные с наложением уростомы, наблюдаются у 56% пациентов.

Ранние осложнения

Утечка мочи в области соединения мочеточников с кишкой, может наблюдаться в 7% случаев;
Паралитическая кишечная непроходимость в результате сильного угнетения функции кишечника;
Несостоятельность кишечного анастомоза – тяжелое осложнение, характеризующееся не герметичностью швов в области анастомоза и попаданием кишечного содержимого в брюшную полость. Это в свою очередь может приводить к тяжелым последствиям: перитониту (гнойный процесс в брюшной полости) и сепсису (инфицирование крови).

Поздние осложнения

Сужения в области соединения мочеточников с кишкой. Возникают в 7-14% случаев, как правило, в первые два года после операции. Приводит к нарушению оттока мочи и требует лечения.
В 15-65% у пациентов наблюдаются осложнения, связанные со стомой. В первую очередь, это раздражение или повреждение кожных покровов вокруг стомы вследствие химического воздействия отделяемого, инфекции или аллергической реакции.
В 31% случаев наблюдаются такие явления как грыжа, сужение или выпадение стомы.

Более подробную информацию вы найдете в статье "Осложнения удаления мочевого пузыря".

Отведение мочи по Штудеру

Операция также носит название ортотопической пластики мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки. Слово ортотопический значит, что искусственный мочевой пузырь будет располагаться там же, где ранее был настоящий орган. Сегодня отведение мочи по Штудеру выполняется в 55-60% случаев радикального удаления мочевого пузыря.

Для формирования нового мочевого пузыря используется участок подвздошной кишки на сосудистой ножке длиной 60-65 см. Сегмент иссекается, а края прерванной кишки сшиваются (накладывается анастомоз).

Концы выделенного сегмента кишки зашиваются, а просвет кишки вскрывается, как показано на рисунке.

Рисунок.

В стенки будущего резервуара вшивают мочеточники . В месте соединения мочеточника с мочевым пузырем формируют антирефлюксный механизм, для предотвращения обратного заброса мочи.

Рисунок. Создание искусственного мочевого пузыря

В мочеточники вводятся тонкие трубочки (стенты), в искусственный мочевой пузырь – катетер (цистостомическая трубка). Стенты и цистостомическая трубка через отверстие в стенке мочевого пузыря выводятся на переднюю брюшную стенку. Через уретру в мочевой пузырь вводится катетер. К месту операции подводится дренаж. Рана послойно ушивается. Все катетеры, дренажи и стенты удаляются к 10-14 дню после операции.

Рисунок.

Осложнения отведения мочи по Штудеру

Ранние осложнения

Паралитическая кишечная непроходимость и энтероколит возникает у 4-13% пациентов;
Несостоятельность кишечного анастомоза;
Утечка мочи в области соединения мочеточников с мочевым пузырем;

Поздние осложнения

Сужение мочеточников в месте впадения в пузырь и развитие их расширения (гидронефроза);
Частые инфекции мочевыделительной системы. Нестерильность мочи наблюдается у 51-67% всех пациентов с искусственным мочевым пузырем;
Формирование камней мочевого пузыря;
Недержание мочи;
Неполное опорожнение мочевого пузыря;
Нарушение обмена веществ и др.;

Операция Брикера – это хирургическое вмешательство по удалению мочевого пузыря и его замена отдельной петлей подвздошной кишки, в которую вживляются мочеточники, и выведение дистального конца петли на кожный покров передней стенки живота.

В современной медицине разработано много способов по отводу мочи после операционного вмешательства по удалению пузыря. Любой из имеющихся методов, имеет перечень противопоказаний, показаний, а также положительные и отрицательные стороны. По этой причине невозможно конкретно сказать, какой из методов будет наилучшим вариантом.

Выбор способа отведения урины после удаления мочевого пузыря

Способ по отведению жидкости из организма будет зависеть от некоторых критериев:

Широко практикующими способами по отведению урины после полного удаления органа мочевыделительной системы принято считать:

Методику для отвода мочи по Брикеру, которая характеризуется созданием специального отверстия на стенке брюшины ().
Отвод мочевой жидкости по Штудеру – подразумевает под собой формирование искусственно созданного мочевого пузыря.

Рассмотрим подробно первый способ для отведения мочи, его плюсы, минусы, как происходит хирургическая операция, возможные осложнения и вкратце узнаем, кому не подходит второй метод по отводу жидкости.

Преимущества отведения мочи по Брикеру

Положительные стороны методики по Брикеру:

сравнительно легкая техника по отводу урины из организма;
короткий временной интервал для проведения операции;
более простой уход в после реабилитационный период, не требующий использования .

Недостатки метода

Негативные стороны включают в себя:

Противопоказания к операции создания искусственного мочевого пузыря

Прежде чем приступить к операции формирования мочевого пузыря искусственным путем, необходимо узнать историю болезни пациента, так как такой вид вмешательства показан не каждому человеку. Перечень противопоказаний к операционному вмешательству:

Если у пациента имеются противопоказания, то операция Брикера станет отличным альтернативным решением по отведению урины после удаления органа мочевыделительной системы.

Кроме выше написанного перечня существуют случаи, когда создание искусственного пузыря возможно, но крайне не рекомендуется:

Возрастной контингент свыше 70 лет. В таком возрасте мышцы сфинктера ослаблены, что повышает риск к появлению недержания урины;
Женщинам, помимо удаления органа, удаляется и , что крайне затрудняет формирование искусственного органа. Кроме того, метод отведения жидкости по Брикеру влечет за собой меньшую вероятность осложнений, в отличие от методики Штудера.

Отведение мочи по Брикеру

Данный вид отведения жидкости после удаления мочевого резервуара наиболее распространен и практикуется в медицине много десятков лет. Также эта операция имеет и другие названия – уростомия, илеальный кондуит. Для полного понимания рассмотрим ход операции пошагово.

Поэтапная техника проведения хирургической операции

Процесс вывода урины: жидкость, отфильтрованная почками, стекает по мочеточникам в полость кишки, из которой выводится вовне.

Возможные осложнения отведения мочи по Брикеру

По статистике, разнообразные обострения после операции по Брикеру развиваются у большинства пациентов и составляют примерно 56% случаев. Они проявляют себя сразу, либо с течением времени.

Ранние осложнения

На ранних этапах после операции у больного могут наблюдаться следующие виды осложнений:

– отсутствие поступления урины.
Пропускание урины в зоне соединительного шва между мочеточником и кишкой. проблема появляется в 7% случаев.
Паралитическая кишечная непроходимость (нарушение продвижения содержимого) вследствие серьезного подавления работы кишечника.
Несостоятельность кишечного анастомоза, который характеризуется проницаемостью швов в зоне соединения и проникновением содержимого кишечника в полость брюшины. Такое осложнение может привести к более негативным последствиям, а именно: развитие гнойного процесса в брюшине, попадание инфекции в кровь.

Поздние осложнения

Поздние осложнения могут появиться через пару месяц, а иногда и несколько лет. К ним относятся:

Мужение в зоне соединения кишки с мочеточниками, что ведет к сбою оттока мочевой жидкости и требует обязательной терапии. Такой тип осложнения встречается у 7-14% пациентов после операции, обычно спустя 2 года.
Начиная от 15% до 65% случаев, может развиться тяжелое состояние, связанное со стомой. В частности, травмирование, либо раздражение кожи вокруг отверстия из-за выделяемой мочи, наличия инфекции, аллергии, неправильного ухода;

У 31% пациентов может появиться грыжа, сжимание стомы, либо ее выпадение.