Определение времени свертывания плазмы крови. Общие тесты свертывания крови

Время свертывания цельной крови по Ли-Уайту
Контакт крови с поврежденной сосудистой стенкой или чужеродной поверхностью, замедление и остановка кровотока (стаз) приводят к последовательной активации звеньев гемостаза: адгезии и агрегации тромбоцитов, каскадной активации плазменных белковых факторов, формированию протромбиназы, образованию тромбина, а затем фибринового сгустка, изолирующего поврежденное место и способствующего ускорению регенеративных процессов.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕСТА
Время свертывания крови - время образования сгустка свежевзятой нестабилизированной венозной крови в стеклянной пробирке.

ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Специальной подготовки пациента не требуется. Во избежание погрешностей в результатах теста при взятии венозной крови необходимо избегать массажа предплечья, немедленно расслабить жгут после появления крови и выпустить первые ее капли, содержащие фрагменты поврежденных тканей, на ватный/марлевый тампон.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
После обработки спиртом и высушивания области локтевого сгиба в локтевую вену вводят сухую широкую иглу без шприца.

В сухую стеклянную несиликонированную пробирку набирают 1 мл крови, запуская секундомер сразу при ее попадании. Исследование проводят при температуре 20-25 °С. Через 2 мин после взятия крови, а затем каждые 30 с пробирку осторожно наклоняют под углом 45-60° и определяют, растекается ли кровь по стенкам. Секундомер останавливают по завершении образования сгустка (кровь не переливается при наклоне пробирки).

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ
Время свертывания цельной крови при комнатной температуре - 6-11 мин. В связи со значительным влиянием интерферирующих факторов (температуры, состояния стенок пробирки и иглы, частоты и амплитуды наклона пробирки, объема крови и особенностей процедуры ее взятия) разброс результатов теста даже при точном соблюдении условий довольно велик. Тест ориентировочный, для него не существует калибровочных и контрольных материалов.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Возрастание времени свертывания крови свидетельствует о гипокоагуляционных сдвигах: выраженном дефиците фибриногена и плазменных факторов внутреннего пути гемостаза, действии антикоагулянтов, значительной гемодилюции, гипокоагуляционной фазе диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и др.

Понижение (менее 4-6 мин) клинически малоинформативно; можно предположить гиперактивацию плазменных факторов или нарушение реологических свойств крови, но чаще укорочение время свертывания крови связано с нарушением техники взятия крови (травматичностью процедуры) или тромбоцитозом. Для дифференцировки требуется проведение скрининговых (оценочных) коагулологических тестов.

Время свертывания крови активированное
Действие каолина при выполнении теста считается аналогичным появлению в кровотоке контактной поверхности - коллагена субэндотелия, искусственных клапанов сердца, протезированных сосудов, магистралей аппаратов для экстра-корпоральных методов лечения и т. д. При этом происходят последовательная каскадная активация плазменных белковых факторов внутреннего пути гемостаза, образование тромбина и формирование фибринового сгустка.

ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Основная задача при взятии крови - минимальное травмирование тканей, чтобы не спровоцировать высвобождение тканевого фактора.

При взятии капил¬лярной крови желательно пользоваться стандартным ланцетом с круглой иглой, минимально травмирующей ткани при проколе. Во избежание искажения результатов нельзя выдавливать кровь из пальца.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Тест выполняют на специальных коагулометрах для цельной крови с одноразовыми картриджами, содержащими стандартное количество активатора контактной фазы - каолина. В некоторых картриджах, кроме каолина, содержится инактиватор гепарина, исключающий его влияние на результаты теста. Кровь собирают в картридж прибора с помощью специальной пипетки или капилляра и быстро перемешивают; дальнейшая процедура определения идет автоматически. Момент образования сгустка определяется по изменению сопротивления между электродами, контактирующими с кровью, и образующимся сгустком (электро-метрическое определение) или по затруднению вращения пластикового флажка в кювете (механический коагулометр).

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ
В большинстве приборов результат колеблется в пределах 80-120 с, зависит от серии картриджей, условий их хранения и использования, количества и свойств каолина, интенсивности и полноты перемешивания крови с каолином, типа регистратора, температуры. В связи со стандартизацией контактной активации свертывания разброс результатов существенно меньший по сравнению с тестом времени свертывания крови.

Для теста нет калибровочных и контрольных материалов (контрольной цельной крови). О качестве анализа можно приближенно судить по результатам исследования венозной или капиллярной крови нескольких здоровых людей.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Увеличение тестом времени свертывания крови свидетельствует о гипокоагуляционных сдвигах - дефиците или инактивации плазменных факторов, циркуляции антикоагулянтов, выраженной гемодилюции, гипокоагуляционной фазе диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, а также возможно при тромбоцитопении. Уменьшение тестом времени свертывания крови активированного может наблюдаться при гиперактивации плазменных факторов, но оно не является основанием для окончательного вывода о состоянии гиперкоагуляции и принятия терапевтических мер (необходимы дополнительные исследования).

В основном определение времени свертывания крови активированного проводят для контроля и регулирования уровня гепаринизации пациента во время работы искусственных органов (аппаратов искусственного кровообращения, искусственной почки, печени, гемосорбции), расчета нейтрализующей дозы протамина сульфата и оценки полноты нейтрализации гепарина. Достоинством метода является возможность исследования непосредственно у постели больного или в операционной (poin of саге - диагностика по месту лечения), а также относительная быстрота выявления больных, резистентных к гепарину, когда для достижения оптимального эффекта приходится вводить повышенные дозы препарата.

Каолиновое время
ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕСТА
Определяют время свертывания бедной тромбоцитами цитратной плазмы при 37 °С после стандартной активации контактной фазы каолином (цеолитом) и рекальцификации (восстановления физиологической концентрации ионов Са2+, ранее связанных цитратом при взятии крови). Матрицей для сборки ферментных комплексов коагуляции служат оставшиеся в плазме после центрифугирования тромбоциты паци-ента и фрагменты фосфолипидных мембран, но их недостаточно для полноценного протекания коагуляционных реакций. Именно поэтому тест, помимо коагуляционных факторов, чувствителен к количеству фосфолипидных образований в плазме и их свойствам, а также к присутствию антифосфолипидных антител.

ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Соблюдают общие условия взятия венозной крови для исследования гемостаза; накладывают жгут не более чем на 1 мин, используют одноразовые острые иглы достаточного диаметра, расслабляют жгут после появления крови из иглы и выпускают первые капли на ватный тампон. Кровь берут в пробирку с 3,2% раствором цитрата натрия в соотношении 9:1 и немедленно перемешивают. Более предпочтительны вакуумные системы для взятия крови, содержащие цитрат; их содержимое перемешивают четырехкратным переворачиванием. Пробирки с цитратной кровью центрифугируют при 1500-2000 g в течение 15 мин и осторожно отбирают супернатант - бедную тромбоцитами плазму. Хранить бедную тромбоцитами плазму до исследования лучше в пластиковых пробирках и непосредственно перед анализом перемешать.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
К бедной тромбоцитами плазме добавляют суспензию каолина, прогревают при 37 °С, вносят раствор кальция хлорида и запускают секундомер (или начинают измерение на коагулометре). Определяют время образования фибринового сгустка на коагулометре (предпочтительно) или периодически наклоняя пробирку в водяной бане. Рекомендуют усреднять показатели двух определений одной и той же плазмы.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ
Результат колеблется в пределах 65-90 с.

ИНТЕРФЕРЕНЦИИ
На результаты теста сильно влияют условия центрифугирования крови (от них зависит остаточное количество тромбоцитов), а также количество и свойства добавляемого каолина.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Значения каолинового времени свыше 90 с могут свидетельствовать о гипокоагуляции - дефиците плазменных факторов (XII, XI, IX, VIII, X, V, II, фибриногена), гипокоагуляционной фазе диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, выраженной гемодилюции, циркуляции антикоагулянтов (гепарина и др.) или наличии ингибиторов плазменных факторов и антифосфолипидных антител. Каолиновое время менее 65 с часто бывает связано с нарушением условий центрифугирования или взмучиванием осадка при отборе супернатанта. Кроме того, аналогичные сдвиги возможны при гиперактивации плазменных факторов (в гиперкоагуляционной фазе диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови крови), недостатке естественных антикоагулянтов и др.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Тест каолинового времени, выполняемый на бедной тромбоцитами плазме, сохранил свое значение лишь при определении волчаночного антикоагулянта; в других случаях желательно выполнение более информативного теста активированного частичного тромбопластинового времени, дающего меньший разброс результатов.

Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время
ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕСТА
Определяют время свертывания бедной тромбоцитами цитратной плазмы при физиологической температуре (37 °С), в условиях стандартной активации контактной фазы, в присутствии фосфолипидов и при добавлении ионов Са2. Заменителем тромбоцитарной фосфолипидной матрицы для сборки коагуляционных ферментных комплексов служат фосфолипиды мозга, эритроцитов или сои, заменителем активационной контактной поверхности - каолин или эллаговая
кислота. Благодаря отсутствию тромбоцитов в плазме и добавлению их заменителя - парциального тромбопластина - на результаты теста практически не влияют тромбоцитарные факторы. Возможно определение активированного частичного тромбопластинового времени на портативных коагулометрах со специализированными картриджами. Иногда тест обозначают как активированное парциальное тромбопластиновое время активированного частичного тромбопластинового времени, что является аналогом активированного частичного тромбопластинового времени.

ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Соблюдают общие условия взятия венозной крови для исследования гемостаза (с добавлением цитрата) и получения бедной тромбоцитами плазмы. Параметры активированного частичного тромбопластинового времени стабильны до 4 ч при комнатной температуре; при лечении гепарином исследование необходимо провести в течение 1 ч после взятия материала. Возможно хранение замороженной бедной тромбоцитами плазмы до 10-20 дней, но допустимо лишь однократное размораживание.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ
Составляют 20-45 с. Результаты теста активированного частичного тромбопластинового времени зависят от точности соотношения кровь/цитрат, вида и свойств фосфолипидного компонента и каолина (или эллаговой кислоты), температуры, а также от способа регистрации результатов, типа и чувствительности прибора, вида и активности реагентов, а также от типа оборудования. Каждой лаборатории рекомендуют определить свои, локальные значения нормы.

Для снижения влияния интерферирующих факторов возможна оценка результата в виде индекса активированного частичного тромбопластинового времени, диапазон нормальных значений которого составляет 0,8-1,2:

Индекс АЧТВ = АЧТВ пациента / АЧТВ контрольной нормальной плазмы.

Возможные варианты контрольной плазмы для расчета индекса активированного частичного тромбопластинового времени:
Смесь плазм не менее чем от 10 здоровых людей, полученных в тех же условиях, что и плазма пациента (это проблематично для небольших лабораторий). Кроме того, обычно не бывает уверенности в том, что эти люди здоровы.
Лиофилизированная референтная нормальная пулированная плазма (РНП-плазма), которую следует разводить за 30 мин до исследования. Лучше, чтобы плазма была заранее протестирована на данном виде прибора и рекомендована производителем оборудования в качестве референтной.
Оптимальный вариант - перекалибровка конкретного типа прибора для определенных видов реагентов и плазм, используемых в лаборатории (так поступают крупные производители лабораторного оборудования). В этом случае для расчетов индекса активированного частичного тромбопластинового времени можно использовать результат измерения аттестованной контрольной плазмы нормального уровня.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
Стандартный контрольный материал ВОЗ для теста активированного частичного тромбопластинового времени отсутствует, поскольку при определении используют различные реагенты и приборы разной чувствительности. В коагуляционных исследованиях желательно соблюдать рекомендации производителя оборудования для выбора контрольных материалов. Для контроля качества чаще используют свежеразведенную референтную нормальную пулированную плазму, срок годности - 2-4 ч после разведения лиофилизированного препарата) с аттестованным значением активированного частичного тромбопластинового времени. Смешанная бедная тромбоцитами плазма от нескольких здоровых людей (годна в течение 4-6 ч с момента получения) может быть использована для оценки сходимости и воспроизводимости или как вторичный стандарт. Разброс результатов при исследовании одного образца плазмы и использовании реактивов одной серии не дол¬жен превышать 10%. 

Нельзя исследовать плазму, имеющую сгустки или следы гемолиза, поскольку из-за активации гемостаза активированного частичного тромбопластинового времени такой пробы может быть уменьшено. При наличии в исследуемой плазме гепарина активированного частичного тромбопластинового времени может значительно удлиняться - до 300 с и более, вплоть до полного несвертывания. Антикоагулянт может попасть в пробу при получении крови из катетера (что крайне нежелательно) или при системном использовании гепарина. В том случае, когда избежать попадания гепарина в пробу невозможно, для исключения эффекта антикоагулянта используют АЧТВ-реагент с инактиватором гепарина либо плазму предварительно обрабатывают сорбентом гепарина и центрифугируют, сливая ее с осадка.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Удлинение активированного частичного тромбопластинового времени может свидетельствовать:
о врожденном или приобретенном снижении количества/активности факторов внутреннего пути гемостаза (XII, XI, IX, VIII, X, V, II, фибриногена), реже - фактора фон Виллебранда. Снижение факторов IX, X и II возможно, в частности, при лечении непрямыми антикоагулянтами;
об избытке в пробе цитрата - абсолютном (слишком большое количество добавленного цитрата) или относительном (неполное заполнение кровью пробирки со стандартным количеством цитрата);
о наличии в пробе гепарина (при введении пациенту или попадании из катетера) или гирудина;
о наличии в пробе некоторых инфузионных препаратов (декстранов);
о наличии в пробе продуктов деградации фибрина/фибриногена, патологических ингибиторов плазменных факторов или антикоагулянтов волчаночного типа.

Уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени клинического значения не имеет, поскольку часто бывает связано с погрешностями взятия и обработки крови. Диагностика гиперкоагуляционных состояний должна основываться на определении маркеров активации гемостаза и оценке конкретной клинической ситуации.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Тест активированного частичного тромбопластинового времени - один из базовых методов исследования коагуляционных свойств плазмы, выявляющий сдвиги внутреннего пути активации свертывания (клиническое значение имеет удлинение активированного частичного тромбопластинового времени). Определение активированного частичного тромбопластинового времени проводят для первичного выявления гипокоагуляционных сдвигов, диагностики гемофилии и мониторинга состояния больных с нарушениями свертывания крови, при диссеминированном внутрисосудистом свертывании, для контроля гепаринотерапии, выявления патологических ингибиторов. При диагностике антифосфолипидного синдрома для определения волчаночного антикоагулянта используют так называемый люпус-чувствительный АЧТВ-реагент со сниженным содержанием фосфолипидов.

Коррекционные пробы по тесту активированного частичного тромбопластинового времени
ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕСТА
Определяют активированное частичное тромбопластиновое время смеси исследуемой плазмы с нормальной донорской плазмой либо плазмой, дефицитной по отдельным факторам свертывания. Пробы позволяют разграничить причину удлинения активированного частичного тромбопластинового времени - дефицит/дисфункцию факторов свертывания (с определением конкретного недостающего фактора) или наличие ингибиторов свертывания.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Перед выполнением проб необходимо определение активированного частичного тромбопластинового времени исследуемой плазмы; коррекцию проводят лишь при его удлинении. Отдельную порцию тестируемой плазмы смешивают в соотношении по объему 1:1 со свежей нормальной пулированной донорской плазмой или свежеразведенной РНП-плазмой (либо плазмой, дефицитной по отдельным факторам) и повторяют определение активированного частичного тромбопластинового времени.

ИНТЕРФЕРЕНЦИИ
На результаты проб может влиять присутствие в тестируемых образцах прямых антикоагулянтов (гепарина и гирудина).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
При наличии в исследуемой пробе ингибиторов свертывания (волчаночного антикоагулянта, ингибиторов факторов VIII и IX) добавка нормальной плазмы не приводит к нормализации активированного частичного тромбопластинового времени. При дефиците факторов в исследуемой плазме недостающие вещества вносят в составе добавки нормальной плазмы, после чего удлиненное активированное частичное тромбопластиновое время становится нормальным. Добавляя субстратную плазму, дефицитную по отдельным факторам, можно определить конкретный недостающий фактор; при добавке плазмы, дефицитной именно по этому фактору, активированное частичное тромбопластиновое время не приходит к норме, в то время как дефицитные плазмы по другим факторам вызывают нормализацию параметра.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
С помощью коррекционных проб по тесту активированного частичного тромбопластинового времени выявляют дефицит факторов внутреннего пути гемостаза и/или наличие их ингибиторов (диагностика врожденной и ингибиторной гемофилии, антифосфолипидного синдрома).

Протромбиновое время
ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕСТА
Исследование протромбинового времени представляет важнейший скрининговый тест для оценки системы свертывания крови. Определяют время образования фибринового сгустка в бедной тромбоцитами цитратной плазме при активации внешнего пути гемостаза тканевым тромбопластином, содержащим тканевый фактор и фосфолипиды, в присутствии ионов Са2+ при 37 °С. Источником тромбопластина могут быть эритроциты, ткани мозга или другие ткани; может быть использован и рекомбинантный тромбопластин. Возможно определение протромбинового времени цельной крови на портативных коагулометрах со специальными картриджами.

ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Соблюдают общие условия взятия венозной крови для исследования гемостаза. Оптимальным является исследование венозной крови. Капиллярная кровь менее пригодна для определения протромбинового времени, поскольку содержит непредсказуемое количество тканевого фактора, попадающего в нее при проколе пальца, что создает определенные проблемы (в частности, в педиатрии). Капиллярную кровь имеет смысл исследовать при наличии специальных портативных коагулометров, в которых время образования сгустка выражается в пересчете на эквивалент венозной крови и используются картриджи с реагентами, сводящими к минимуму влияние «собственного» тканевого фактора. Кровь из пальца берут непосредственно перед анализом, избегая давления на мягкие ткани; первую каплю удаляют ватным тампоном. Взятую кровь смешивают с 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 9:1, капилляр для взятия предварительно промывают тем же раствором цитрата.

Результаты теста протромбинового времени остаются стабильными до 24-48 ч при хранении венозной крови с цитратом при комнатной температуре в закрытых первичных вакуумных пробирках. При работе с открытыми пробирками требуется отделить плазму от клеток в течение 60 мин и провести определение протромбинового времени в течение 2-4 ч после взятия крови. Полученную плазму до исследования хранят при комнатной температуре; охлаждение до 4 °С более чем на 24 ч может привести к Холодовой активации фактора VII и уменьшению протромбинового времени.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследуемую плазму прогревают до 37 °С, вносят тромбопластиновый реагент с кальция хлоридом и определяют время образования фибринового сгустка (на коагулометре или вручную). При определении протромбинового времени капиллярной крови используют тот же принцип, но применяют реагенты с иной концентрацией действующих веществ, а измерение проводят вручную или на коагулометре с механическим принципом регистрации (желательно в параллельных пробах с вычислением среднего результата).

МЕТОДЫ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕСТА ПРОТРОМБИНОВОГО ВРЕМЕНИ Протромбиновая активность плазмы по Квику
Тест основан на расчетах по калибровочному графику, отражающему зависимость активности протромбинового комплекса (т. е. значения протромбинового времени) от степени разведения нормальной плазмы, выраженной в процентах. Для построения калибровочного графика определяют протромбиновое время неразведенной свежей нормальной пулированной плазмы (100%) и ее 50, 25 и 12,5% разведений. Некоторые исследователи считают нецелесообразным разведение 12,5% из-за снижения содержания фибриногена. Результаты откладывают на координатной сетке и соединяют линией.

При тестировании плазмы пациента измеряют значение протромбинового времени и по калибровочному графику определяют процент протромбина по Квику, отражающий активность факторов протромбинового комплекса в процентах к плазме здоровых людей. Современные коагулометры автоматически рассчитывают этот показатель исходя из результатов определения протромбинового времени в плазме пациента и разведениях контрольной плазмы.

Протромбиновая активность плазмы по Оврену
Кроме теста Квика, при оценке действия непрямых антикоагулянтов возможно исследование плазмы по Оврену. В нем используют реагенты с добавлением адсорбированной бычьей плазмы, содержащей фактор V и фибриноген, что позволяет исключить влияние этих двух компонентов на результаты теста и исследовать активность других факторов протромбинового комплекса (VII, X и II). При этом образцы исследуемых плазм остаются стабильными более длительное время, так как метод оказывается не зависимым от активности термолабильного фактора V.

Расчетные показатели на основе протромбинового времени
Для снижения влияния интерферирующих факторов рекомендуют одновременно определять протромбиновое время исследуемой пробы и референтной нормальной пулированной плазмы, а оценку результата проводить в виде отношений протромбинового времени. Современные коагулометры и анализаторы гемостаза автоматически рассчитывают показатели исходя из результатов определения протромбинового времени в пробе пациента и нормальной плазме.
Протромбиновое отношение: ПО = ПВ пациента / ПВ нормальной плазмы.
Показатель протромбинового отношения имеет прямую логическую связь с изменениями протромбинового времени плазмы пациента (удлинение протромбинового времени влечет за собой увеличение протромбинового отношения). Вместе с тем на результаты определения протромбинового отношения влияет чувствительность конкретного используемого тромбопластина к недостатку факторов внешнего пути (VII, X, V и II), что может привести к несопоставимости данных, полученных с разными партиями реагента.
Прием антикоагулянтов непрямого действия приводит к удлинению протромбинового времени, однако измеренная степень его удлинения существенно колеблется в зависимости от используемого тромбопластинового реагента. В связи с этим Комитет по стандартизации в гематологии ВОЗ в 1983 г. принял стандартизированный показатель - международное нормализованное отношение, который рассчитывают при контроле лечения непрямыми антикоагулянтами (когда недопустимы колебания показателей протромбинового теста в зависимости от применяемых реагентов). Международное номализованное отношение вычисляют исходя из протромбинового отношения и международного индекса чувствительности используемого тромбопластина к нехватке факторов протромбинового комплекса: МНО = ПОмич.
Международный индекс чувствительности для каждой серии реагента обозначается на его упаковке и обычно составляет от 1,0 до 1,6 (более низкое значение предпочтительнее). При использовании тромбопластина, не аттестованного по международному индексу чувствительности, расчет международного нормализованного отношения невозможен; в этом случае определяют протромбиновую активность по Квику.
При определении междунарожного нормализованного отношения в пробе капиллярной крови вследствие влияния форменных элементов крови результат получается менее надежным по сравнению с анализом плазмы, поэтому без использования специальных портативных коагулометров выполнять это исследование не рекомендуют.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ
Протромбированное время=10-20 с (зависит от типа реагента и условий определения). Доля протромбина по Квику составляет 60-130% (зависит от препарата тромбопластина); некоторые производители указывают только нижнюю границу нормы (например, более 70%), подчеркивая, что уменьшение протромбинового времени и повышение процента протромбина клинического значения не имеют. 

Протромбиновое отношение=0,85~1,2. Референтные значения для междурародного нормализованного отношения указывать некорректно, так как этот показатель должен исследоваться у больных, принимающих антикоагулянты непрямого действия; терапевтический интервал международного нормализованного отношения выбирают в зависимости от показаний к назначению препаратов.

ИНТЕРФЕРЕНЦИИ
Результаты теста протромбинового времени зависят от объема взятой крови по отношению к количеству цитрата в пробирке, активности препарата тромбопластина и его чувствительности к недостатку факторов VII, X, V и II, а также от температуры. При наличии гепарина в исследуемом образце протромбиновое время может значительно удлиняться - до 40 с и более; для исключения такого влияния плазму предварительно обрабатывают сорбентом гепарина и центрифугируют.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
В тесте Квика калибровочный график строят для каждой новой серии исследований (на одни сутки) и каждой новой серии тромбопластинового реагента. Для обеспечения корректности результатов во всех случаях используют только свежую пулированную плазму от здоровых доноров или свежеразведенную нормальную плазму, для контроля качества - РНП-плазму. Стандартный контрольный материал ВОЗ для теста протромбинового времени отсутствует, поскольку используют различные реагенты и приборы разной чувствительности, однако производители, как правило, предлагают контрольные плазмы для конкретных условий (реагенты/оборудование). Для оценки воспроизводимости и сходимости может быть использована свежая смешанная плазма от нескольких здоровых доноров (не менее 10) или свежеразведенная лиофилизированная нормальная пулированная плазма (РНП-плазма), срок их годности - 2-4 ч с момента получения или 2 ч после разведения лиофилизированного препарата соответственно. Для повышения точности рекомендуют проводить определение на коагулометре; при исследовании параллельных проб разброс результатов протромбинового времени не должен превышать 1 с.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Увеличение протромбинового времени или снижение процента протромбина по Квику может быть связано с врожденным (редко) или приобретенным снижением активности либо дефицитом факторов внешнего пути активации свертывания или (реже) наличием их ингибиторов. Это возможно при заболеваниях печени, коагулопатиях потребления и потерях факторов, дефиците витамина К, приеме некоторых лекарственных препаратов (особенно антагонистов витамина К). При достаточном содержании факторов удлинение протромбинового времени возможно при снижении содержания фибриногена менее 1,5-1,0 г/л, а также под действием прямых антикоагулянтов, но в последнем случае тест протромбинового времени менее чувствителен по сравнению с активированным частичным тромбопластиновым временем.

Уменьшение протромбинового времени или возрастание процента протромбина по Квику не имеют клинического значения, хотя и способны отражать гиперактивность факторов внешнего пути (в том числе при нарушениях процедуры взятия крови).

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Тест протромбинового времени - один из базовых методов исследования коагуляционных свойств плазмы и цельной крови. Определение протромбинового времени используют для контроля лечения антикоагулянтами непрямого действия, выявления изменений количества и активности факторов протромбинового комплекса (VII, X, V и II) и оценки белоксинтезирующей функции печени. Значительное возрастание протромбинового времени часто связано с риском кровотечений. 

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ СКРИНИНГОВЫХ КОАГУЛЯЦИОННЫХ ТЕСТОВ
Изолированное удлинение активированного частичного тромбопластинового времени:
в согетании с кровотогивостью - недостаточность/дефект факторов VIII, IX, XI;
при отсутствии кровотогивости - недостаточность/дефект факторов XII, XI, высокомолекулярного кининогена, присутствие волчаночного антикоагулянта.

Изолированное удлинение протромбинового времени;
недостаточность/дефект фактора VII (редкое состояние).

Сочетанное удлинение удлинение активированного частичного тромбопластинового времени и протромбинового времени;
действие лекарств - антикоагулянтов, варфарина, массивных трансфузий;
патологигеские состояния - активированное частичное тромбопластиновое время крови, патология печени, дефицит витамина К;
редко встрегаемые состояния - дисфибриногенемии, недостаточность/ дефект факторов X, V, II.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕСТА
Определяют время образования фибринового сгустка при добавлении стан-дартного раствора тромбина к исследуемой цитратной плазме при 37 °С. При этом время реакции зависит в основном от концентрации и свойств фибриногена, а также наличия и действия антитромбинов.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
К исследуемой бедной тромбоцитами плазме при 37 °С добавляют раствор тромбина и определяют время образования фибринового сгустка (автоматически или вручную). Параллельно тестируют нормальную плазму.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ
Составляют 14-17 с (в зависимости от активности тромбина).

ИНТЕРФЕРЕНЦИИ
При наличии гепарина в исследуемой плазме тромбиновое время может увеличиваться до 120 с и более. Если необходимо исключить эффект антикоагулянта, плазму предварительно обрабатывают сорбентом гепарина, центрифугируют и исследуют супернатант.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
Для контроля качества используют РНП-плазму; коэффициент вариации значений тромбинового времени обычно не превышает 5%. Каждой лаборатории рекомендуют определить свои референтные значения (с учетом конкретных условий).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Удлинение тромбинового времени может быть вызвано присутствием в крови прямых антикоагулянтов, парапротеинов, гипофибриногенемией, дисфибриногенемией (качественный дефект фибриногена) или накоплением в крови продуктов деградации фибрина и фибриногена, которые обладают антитромбиновой активностью и препятствуют полимеризации мономеров фибрина.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Тромбиновое время - один из базовых методов исследования коагуляционных параметров плазмы. Тест проводят для выявления нарушений на этапе превращения фибриногена в фибрин, зависящем в основном от количества фибриногена и ингибиторов фибринообразования - гепарина др. Значительное удлинение тромбинового времени свидетельствует о риске развития кровотечений. Рептилазное время (батроксобиновое, анцистроновое)

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕСТА
Определяют время образования фибринового сгустка в цитратной плазме под действием тромбиноподобного ферментного препарата змеиного яда - батроксобина или анцистрона, напрямую отщепляющего фибринопептид А от фибриногена и образующего активные фибрин-мономеры, которые в ходе полимеризации формируют сгусток. Тест нечувствителен к гепарину и его комплексу с антитромбином.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
К плазме добавляют один из указанных препаратов змеиного яда, содержащих ферменты прямого фибринообразования. Определение проводят аналогично тесту тромбинового времени; сравнивают время свертывания исследуемой и нормальной плазмы.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рептилазное время уменьшается при гиперфибриногенемии и удлиняется при снижении фибриногена и некоторых дисфибриногенемиях, а также при гиперфибринолизе и наличии в кровотоке большого количества продуктов деградации фибрина, затрудняющих полимеризацию фибрин-мономеров. Тест можно проводить в присутствии гепарина. На результаты не влияют антитела к факторам свертывания и волчаночному антикоагулянту.

Фибриноген (концентрация)
Фибриноген - основа для образования фибриновых сгустков - синтезируется в печени и постоянно присутствует в плазме. От его молекул под действием тромбина отщепляются фибринопептиды и образуются фибрин-мономеры, которые затем самопроизвольно полимеризуются и перекрестно «сшиваются».

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕСТА
Хронометрический метод предполагает определение времени образования фибринового сгустка при добавлении избытка высокоактивного тромбина к разведенной в 10 раз плазме (для снижения влияния антитромбиновых компонентов) при 37 °С. В этих условиях время реакции зависит в основном от концентрации фибриногена, которая определяется по калибровочному графику. Реже применяемый турбидиметрический кинетический метод сводится к двух-точечному определению скорости нарастания мутности среды при образовании фибрина после добавления к разведенной плазме тромбопластин-кальциевого реагента или препарата змеиного яда.

ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Соблюдают общие условия взятия венозной крови для исследования гемостаза и получения бедной тромбоцитами цитратной плазмы. При взятии капиллярной крови ее сразу перемешивают в пропорции 1:1 с антикоагулянтом. Материал для исследования стабилен в течение 8 ч при хранении в закрытой пластиковой или силиконированной стеклянной пробирке. Во избежание возможного искажения результатов нежелательно исследовать плазму, имеющую сгустки, следы гемолиза, а также полученную более чем за 8 ч до анализа.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Хронометрический метод требует предварительного построения калибровочного графика путем разведения стандартной нормальной плазмы буферным раствором для получения калибровочных проб, эквивалентных плазме с содержанием фибриногена от 1 до 6 г/л. Исследование проводят на коагулометре при 37 °С; к калибровочным пробам и разведенной буферным раствором в 10 раз исследуемой плазме добавляют раствор тромбина и определяют время до образования сгустка. Концентрацию фибриногена в исследуемой плазме находят по калибровочному графику. Если она превышает 5-6 г/л, для получения корректных данных рекомендуют повторить определение, разведя плазму буферным раствором не в 10, а в 20 раз, полученный результат умножить на 2.

Турбидиметрический метод схож с тестом рептилазного времени, но исследование проводят не на коагулометре, а на фотометрическом анализаторе, позволяющем определить кинетику нарастания мутности среды. Скорость помутнения при образовании фибрина зависит от исходной концентрации фибриногена в плазме, которая определяется по результатам исследования калибровочных проб (требуется многоточечная калибровка). Турбидиметрический метод используют в некоторых автоматических анализаторах гемостаза, в этом же тесте можно одновременно определить протромбиновое время.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ
У взрослых - 1,8-4,0 г/л, у новорожденных - 1,2-3,0 г/л.

ИНТЕРФЕРЕНЦИИ
Хронометрический метод может давать некорректные результаты при дисфибриногенемии, а также при попадании в кровь большого количества гепарина (например, из венозного катетера). При исследовании капиллярной крови результат зависит от действия множества дополнительных интерферирующих факторов (форменных элементов крови, разного гематокрита), что снижает точность метода.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
Для контроля качества определения фибриногена используют контрольную РНП-плазму, для калибровки - разведения стандартной плазмы либо стандартные растворы фибриногена. Разброс результатов при работе с одной и той же пробой плазмы не должен превышать 5%. Показания разных методов на одной и той же пробе плазмы могут существенно отличаться друг от друга, особенно при гипо- или гиперфибриногенемии. Именно поэтому в лаборатории рекомендуют придерживаться какого-либо одного метода, тщательно отладив его и регулярно проводя калибровку и контроль качества.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Фибриноген синтезируется в печени и относится к группе белков острой фазы. Повышение его концентрации в плазме возможно при любой острофазовой реакции (воспалении, инфекциях, ожогах, травмах, в послеоперационном периоде, остром инфаркте миокарда), а также при болезнях почек, системных заболеваниях соединительной ткани, злокачественных новообразованиях и др. У здоровых женщин уровень фибриногена возрастает при беременности, введении эстрогенных препаратов и во время менструации.

Основные причины снижения содержания фибриногена - гиперпотребление при образовании большого количества микросгустков, распад в результате действия фибринолитических препаратов (стрептокиназы и т. п.) или нарушение синтеза при тяжелой патологии печени (циррозе, острой дистрофии), а также значительная гемодилюция. Необходимо учитывать, что тяжелые гнойно-воспалительные процессы, приводящие к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, могут способствовать повышению уровня фибриногена как острофазного белка и тем самым маскировать его усиленное потребление.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определение концентрации фибриногена - базовый метод исследования коагуляционных свойств плазмы, входящий во все скрининговые схемы. Исследование проводят для выявления причины и оценки степени риска кровотечений и тромбозов. При увеличении концентрации фибриногена резко повышается вязкость крови, но ее свертывание in vitro не ускоряется. Длительно повышенная концентрация фибриногена опасна, поскольку возрастает риск тромбозов и ишемии органов и тканей. При уменьшении количества фибриногена ниже 1 г/л возможны кровотечения.

Фактор VIII (активность)
Плазменный фактор VIII (антигемофильный глобулин) синтезируется в печени, селезенке, клетках эндотелия, лейкоцитах, почках. В крови фактор VIII находится в комплексе с фактором фон Виллебранда, который стабилизирует фактор VIII и существенно увеличивает период его циркуляции (до 12-24 ч). При воздействии минимального количества тромбина фактор VIII высвобождается из комплекса и проявляет свой прокоагулянтный эффект.

ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Соблюдают общие условия взятия венозной крови для исследования гемостаза и получения цитратной плазмы. В связи с малой стабильностью фактора VIII плазма должна быть получена в кратчайшие сроки. В свежезамороженной плазме при быстром и правильном оттаивании активность фактора VIII мало отличается от свежей плазмы.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В клоттинговом тесте определяют активированное частичное тромбопластиновое время смеси субстратной плазмы, дефицитной по фактору VIII (
В хромогенном методе инкубация разведенной исследуемой плазмы с добавлением фактора Ха, фосфолипидов, Са2+ и избытка фактора X приводит к активации последнего, чему способствует фактор VIII. Образующийся фактор Ха гидролизует специфический хромогенный субстрат с освобождением окрашенного я-нитроанилина. Образующийся в смеси тромбин, также способный гидролизовать хромогенный субстрат, блокируется добавляемым синтетическим ингибитором. Скорость нарастания оптической плотности при А=405 нм пропорциональна активности фактора VIII в исследуемой плазме. Смешивают препараты факторов Ха и X, фосфолипидов, добавляют разведенную буферным раствором исследуемую плазму, хромогенный пептидный субстрат и при 37 °С определяют скорость нарастания оптической плотности при V=405 нм кинетическим методом. Определение проводят на фотометре, биохимическом анализаторе или анализаторе гемостаза с фотометрическим каналом, результат выражают в процентах стандартной нормальной плазмы. Каждый образец исследуют дважды, вычисляют среднеарифметическое значение. Диапазон линейности метода - от 0 до 130%.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ

ИНТЕРФЕРЕНЦИИ
Те же, что в тесте активированного частичного тромбопластинового времени. Активность фактора VIII нельзя определять при наличии в пробе гепарина или на фоне его действия.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
Для контроля качества используют контрольную плазму, активность фактора VIII в которой указывается в аттестате и соответствует нормальному (80-120%; 0,8-1,2 МЕ/мл) и патологическому уровню.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Снижение активности фактора VIII наиболее часто связано с нарушением его синтеза (при гемофилии А) или появлением ингибиторных антител, а также с ускоренным распадом («незащищенностью» фактора VIII при болезни фон Виллебранда); реже - с гиперпотреблением. При уровне фактора VIII от 6 до 25% констатируют недостаточность легкой степени, от 1 до 5% - средней, менее 1% - тяжелой степени. Существенное снижение уровня фактора VIII сопровождается кровотечением после травм и кровоизлияниями в суставы, мышцы и другие органы и ткани. При снижении активности фактора VIII в плазме менее 25% увеличивается риск развития послеоперационных кровотечений. Активность фактора VIII возрастает при острофазовых реакциях (воспалении, травмах и т. д.), беременности и лечении эстрогенными препаратами, после спленэктомии, а также может увеличиваться при сахарном диабете и опухолевом процессе. Активность фактора VIII, превышающую 175%, расценивают как тромбофилическое состояние. 

Фактор IX (активность/количество)
Плазменный фактор IX, или фактор Кристмаса, синтезируется в печени (синтез зависит от витамина К). При каскадной активации внутреннего пути гемостаза активированный фактор IX в составе теназного ферментного комплекса (на фосфолипидной матрице) способствует переходу фактора X в активную форму, образованию протромбиназы, тромбина и фибринового сгустка. В процессе свертывания крови фактор IX не потребляется и остается в сыворотке.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕСТА
Принцип определения клоттинговым методом такой же, как при исследовании активности фактора VIII, но в качестве субстрата используют плазму, дефицитную по фактору IX. Иммуноферментное определение основано на связывании определяемого фактора IX с фиксированными на поверхности лунки планшета моноклональными антителами к данному фактору и их конъюгатом с пероксидазой; калибровку осуществляют по разведениям стандартной калибровочной плазмы, входящей в набор.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ
Составляют 50-150% (0,5-1,5 МЕ/мл).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Снижение активности фактора IX может быть связано с нарушением его синтеза (гемофилией В, тяжелыми гепатитами и циррозами печени, лечением непрямыми антикоагулянтами), а также с появлением ингибиторных антител. При уровне фактора от 25 до 50% констатируют скрытую недостаточность, от 6 до 24% - недостаточность легкой степени, от 1 до 5% - средней степени, менее 1% - тяжелую форму недостаточности. Выраженная недостаточность фактора IX сопровождается геморрагическими проявлениями, минимальный уровень активности в крови для предупреждения послеоперационных кровотечений составляет 20-25% нормы. Количество/активность фактора IX могут возрастать при лечении эстрогенными препаратами и при почечной недостаточности. Если активность фактора IX превышает 200%, развивается тромбофилическое состояние.

Фактор X(активность/количество)
Витамин К-зависимый фактор X (фактор Стюарта-Прауэра) синтезируется в печени и занимает одно из центральных мест в системе плазменного гемостаза. При каскадной активации как внутреннего, так и внешнего пути гемостаза фактор X превращается в активную протеазу - фактор Ха, который в присутствии других компонентов протромбиназного комплекса (фактора Va, фосфолипидов и Са2+) превращает протромбин в тромбин и способствует образованию фибринового сгустка.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕСТА
Изолированная недостаточность фактора X в исследуемой плазме может быть обнаружена по удлинению активированного частичного тромбопластинового времени и особенно протромбиновое время, которые приходят к норме в микс-тесте с нормальной донорской плазмой, но остаются удлиненными при добавке дефицитной по ф. X плазмы.

Количественное определение фактора X в клоттинговом тесте проводят аналогично исследованию активности фактора VIII, но вместо активированного частичного тромбопластинового времени применяют тест протромбиновое время и используют плазму, дефицитную по данному фактору. Антиген к фактору X может быть определен иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител. Методом определяют количество, но он не дает представления об активности анализа. При применении хромогенного метода фактор X в разведенной исследуемой плазме переводится в активное состояние специфическими протеазами из яда гадюки Рассела (Russel Viper Venom - RVV) в присутствии Са2+. Образующийся фактор Ха гидролизует специфический хромогенный субстрат с высвобождением окрашенного нитроанилина; скорость нарастания оптической плотности при > или =405 нм пропорциональна концентрации фактора X. Определение проводят на фотометре, биохимическом анализаторе или анализа¬торе гемостаза с фотометрическим каналом; результаты выражаются в процентах активности фактора в стандартной плазме (линейность метода - от 10 до 130%).

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ
Составляют 50-150%.

ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ИНТЕРФЕРЕНЦИИ
Исследование необходимо провести не позднее 2 ч после взятия крови. Липемичные, иктеричные и гемолизированные образцы исследовать не рекомендуют; в противном случае необходим бланк-контроль с плазмой пациента. Для контроля качества используют нормальную и патологическую плазмы с аттестованным уровнем фактора X. Оценку метода можно проводить с использованием РНП-плазмы или свежей (свежеразмороженной) пулированной плазмы от нескольких здоровых людей.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Снижение активности фактора X чаще бывает связано с нарушением его синтеза в печени (дефицитом витамина К, действием непрямых антикоагулянтов, тяжелой патологией печени) или исчезновением из кровеносного русла при амилоидозе (изолированной недостаточностью фактора X). Концентрация фактора X может также снижаться при гепаринотерапии из-за связывания и инактивации комплексом «АТ-гепарин». Врожденный дефицит фактора наблюдается редко.

Исследование проводят при сочетанном удлинении активированного частичного тромбопластинового времени и протромбинового времени для выявления причины гипокоагуляции. Минимальный гемостатический уровень активности фактора X в крови - 5-10%, для послеоперационной остановки кровотечения - 10-20% нормы. Более выраженное уменьшение сопровождается кровоточивостью.

Поскольку активность синтезируемого в печени фактора X снижается под влиянием антикоагулянтов непрямого действия, наряду с активностью протромбина ее можно применять при мониторинге терапии варфарином.

Фактор VII (активность/количество)
Плазменный витамин К-зависимый фактор VII (проконвертин) синтезируется в печени и циркулирует в крови. При повреждении тканей и попадании в кровоток тканевого фактора образуется активная форма фактора Vila, которая в виде комплекса «ТФ-фактор Vila» активирует факторы IX и X, что, в свою очередь, приводит к образованию тромбина и формированию фибринового сгустка.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕСТА
Клоттинговый метод основан на коррекции удлиненного протромбинового времени исследуемой плазмы добавкой нормальной пулированной плазмы, но отсутствии коррекции в микс-тесте плазмы больного и субстратной плазмы, дефицитной по фактору VII. Имеется информация о хромогенном методе определения фактора VII, основанном на образовании комплекса «ТФ-VIIa», активирующего добавляемый фактор X, который впоследствии гидролизует хромогенный субстрат с образованием окрашенного я-нитроанилина. Иммуноферментный анализ (ELISA) позволяет определять как общее количество проконвертина и его комплекса с тканевым фактором (VII+VIIa+ТФ/ VII+TФ/VIIa), так и активную форму (VIIa+T/VIIa), которая в норме составляет около 1% (~5 нг/мл).

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ
Составляют 50-200%; при определении методом ELISA - 300-800 нг/мл.

ИНТЕРФЕРЕНЦИИ
Дополнительная нестабильность результатов в клоттинговом и хромогенном тестах связана с возможностью самопроизвольной и Холодовой активации фактора VII (плазму крови нежелательно долго выдерживать при низкой температуре). Вместе с тем быстрое замораживание плазмы мало изменяет активность данного фактора. Гепарин* в концентрации до 0,5 ЕД/мл не влияет на результаты хромогенного исследования.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
Для контроля качества используют аттестованную по фактору VII контрольную плазму, РНП-плазму или свежую (свежеразмороженную) пулированную плазму от нескольких здоровых людей.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Снижение активности фактора VII возможно при нарушении его синтеза в печени (в периоде новорожденности, при тяжелой патологии органа - гепатите, циррозе, дефиците витамина К и лечении непрямыми антикоагулянтами) и при коагулопатии потребления. Врожденная недостаточность проконвертина встречается очень редко. Повышение активности фактора VII возможно при активации его синтеза в печени (действии эстрогенных препаратов, в III триместре беременности и т. д.).

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Фактор VII отличается наиболее коротким периодом циркуляции в кровеносном русле (Т 1/2=4-7 ч); прогрессирующее снижение его активности может рассматриваться как один из маркеров острой печеночной недостаточности. Повышение количества/активности фактора VII расценивается как тромбофилическое состояние, может сопровождаться возрастанием риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Фактор V(активность/количество)
Плазменный фактор V (проакцелерин) синтезируется в печени, в крови циркулирует в неактивном виде, содержится в тромбоцитах. После протеолитической активации фактор Va выступает в качестве основного кофактора фактора Ха, повышая его активность на несколько порядков. В свою очередь, фактор Ха в составе протромбиназного ферментного комплекса (факторов Ха, Va, фосфолипидов и Са2+) вызывает образование тромбина и способствует формированию фибринового сгустка.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕСТА
Недостаточность фактора V может быть заподозрена в клоттинговом тесте при удлинении ПВ. Показатели приходят к норме в микс-тесте с нормальной донорской плазмой, но остаются патологическими при добавке дефицитной по фактору V плазмы. Клоттинговое определение фактора V аналогично исследованию активности фактора VIII, но проводят по тесту протромбинового времени с использованием субстратной плазмы, дефицитной по фактору V.

Количественное определение проводят ИФА-методом с использованием моноклональных антител к тяжелой цепи фактора V и конъюгата пероксидазы с поликлональными антителами к данному белку. Метод дает представление о количестве, но не о реактивности фактора.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ
Составляют 50-150% уровня нормальной пулированной плазмы.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Снижение активности фактора V может быть связано с нарушением синтеза в печени (тяжелой патологией печени) или чрезмерным потреблением; врожденный дефицит наблюдается очень редко. Повышение активности фактора V возможно при ускорении его синтеза в печени (острой фазе заболеваний, беременности и т. д.). Исследование проводят для дифференциации причин удлинения протромбинового времени на фоне нормального активированного частичного тромбопластинового времени. Минимальный гемостатический уровень активности фактора V в крови составляет 5-15%, для выполнения операций - 25%.

Фактор XIII (фибриназа, фибринстабилизирующий фактор)
Фибриназа (фактор XIII, трансглутаминаза) путем образования перекрестных ковалентных связей стабилизирует растворимый фибрин-полимерный сгусток и превращает его в плотный тромб. Сгустки, образовавшиеся с участием фибриназы, лизируются медленно. Если же активность фактора XIII снижена, сгустки распадаются быстро, даже когда фибринолитическая активность крови нормальная.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕСТА
Функциональное определение основано на оценке лизиса фибринового сгустка, образуемого из стандартного раствора фибриногена с добавкой различных разведений исследуемой плазмы, содержащей фактор XIII, в растворе монохлоруксус- ной кислоты (или оксалата мочевины). Метод достаточно субъективен на стадии оценки результатов. Фотометрический энзиматигеский метод основан на действии фактора XIHa, на синтетическом субстрате и определении количества отщепляющихся ионов аммония в глутаматдегидрогеназной реакции на фотометре или биохимическом анализаторе. Иммуноферментный метод (ELISA) на основе поликлональных антител к эпи-топам молекулы фактора XIII высокочувствителен и обладает хорошей воспро-изводимостью. Метод позволяет определять количество фибриназы, но не дает информации об ее активности.

ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Соблюдают общие условия взятия венозной крови для получения бедной тромбоцитами цитратной плазмы. Плазма должна быть исследована не более чем через 4 ч после взятия крови. Нежелательно исследовать плазму, имеющую сгустки и следы гемолиза. Допустимо однократное замораживание плазмы с последующим оттаиванием в теплой воде.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
К последовательным разведениям исследуемой плазмы буферным раствором (от 1:2 до 1:512) добавляют стандартный раствор фибриногена, суспензию каолина и тромбин-кальциевую смесь. В ходе 30-минутной инкубации при 37 °С образуется сгусток фибрина, в разной степени упрочненный действием фактора XIII. После добавления монохлоруксусной кислоты и 5-минутной инкубации встряхивают пробирки и отмечают наименьшее разведение плазмы, при котором сгусток разрушается на мелкие фибриновые нити. Параллельно тестируют аналогичные разведения входящей в набор плазмы-калибратора с известной активностью фибриназы (в процентах нормальной плазмы). Уровень фактора XIII рассчитывают по наименьшим титрам плазмы, в которых произошел распад сгустка, с учетом известной активности фактора XIII в плазме-калибраторе.

РЕФЕРЕНТНЫЕ ПРЕДЕЛЫ
Составляют 60-150% уровня нормальной плазмы.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
Для контроля качества анализа используют контрольные плазмы с нормальными и патологическими уровнями фактора XIII. Функциональный метод не может быть стандартизирован, поскольку оценка распада сгустка в значительной степени субъективна.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Снижение фактора XIII в крови может быть связано с нарушением его синтеза либо с гиперпотреблением. Активность фибриназы бывает сниженной у новорожденных и детей первого месяца жизни. Приобретенный дефицит фактора XIII может развиваться у больных с лучевой болезнью, лейкозами, гепатитами и циррозами, метастазами опухолей в печень, лимфомой. Описано существенное снижение активности фактора XIII (
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническая значимость теста в целом невелика. Снижение или повышение активности фибриназы рассматривают как фактор геморрагического или тромботического риска. Вместе с тем считается, что 10% фибриназы обеспечивают полноценный гемостаз, а 2% этого фактора достаточны для остановки кровотечения.

Однако в связи с тем, что в суспензии каолина отсутствуют фосфолипиды, его воспроизводимость существенно ниже АПТВ-теста. Каолиновый тест нецелесообразно применять для обнаружения каких-либо коагулопатий, однако тест пригоден для выявления ВА.

Принцип метода

Определяют скорость образования сгустка фибрина после рекальцификации смеси, содержащей цитратную БТП и каолин. Последний активирует коагуляционный фактор XII, поэтому его результаты отклоняются от нормы при недостаточности многих коагуляционных факторов (I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII), наличии ингибиторов свертывания, а также у пациентов, применяющих антикоагулянты.

Реактивы и оборудование

• Суспензия каолина в буфере (рН 7,4).
• Раствор кальция хлорида (0,025 М).
• Коагулометр (при отсутствии коагулометра - водяная баня и секундомер).

Образцы крови для исследования Для выполнения теста используют БТП. Поскольку тест фосфолипид-зависимый, весьма важны правильные режим и время проведения центрифугирования. Для эффективного удаления тромбоцитов целесообразно использовать двойное центрифугирование образцов (подробнее см. приложение 3).

Техника выполнения

В кювете коагулометра (или пробирке при мануальной технике выполнения) смешивают 0,1 мл исследуемой БТП и 0,1 мл взвеси каолина. Затем инкубируют эту смесь при температуре +37 °С в течение 3 мин. После инкубации в кювету (или пробирку при мануальной технике выполнения) добавляют 0,1 мл раствора кальция хлорида, имеющего температуру +37 °С, в тот же момент включают таймер коагулометра (или секундомер при мануальной технике выполнения) и регистрируют время коагуляции.

Оценка результатов исследования

Каолиновое время свертывания оценивают в секундах. Необходимо определить время свертывания не только исследуемой БТП, но и контрольной нормальной плазмы. Нормативы существенно зависят от техники определения и варианта коагулометра, поэтому каждой лаборатории следует уточнить локальный диапазон нормальных значений.

Сравнивают результаты каолинового теста в исследуемой плазме с аналогичным показателем у здорового донора. Отклонением от нормы следует считать удлинение времени свертывания на 25 % от значения, полученного при исследовании контрольной БТП.

Интерпретация результатов исследования Пролонгированные показания в каолиновом тесте наблюдаются при снижении любого коагуляционного фактора, кроме факторов VII и XIII. Кроме того, этот тест отклоняется от нормы при наличии в крови различных ингибиторов коагуляции, в т. ч. ВА. Значительное удлинение в каолиновом тесте, а зачастую и несвертываемость обуславливает гепарин.

Укорочение времени коагуляции в каолиновом тесте часто обусловлено дефектами преаналитического этапа исследования.

Причины ошибок

• Ошибки преаналитического этапа исследования, в т. ч. неправильная дозировка цитрата при заборе венозной крови.
• Дефекты центрифугирования при получении образцов БТП.
• Попадание в исследуемую кровь гепарина из венозного катетера.
• Гемолиз.

Другие аналитические технологии Существует вариант метода, оценивающий время коагуляции в богатой тромбоцитами плазме. Однако целесообразность его применения в повседневной диагностической практике вызывает сомнения.

Время свертывания - это время, которое проходит от момента взятия образца крови из вены до её полного сгущения в пробирке. Процесс свертывания крови может быть осуществлен путем примесной активации (на основе тканевого тромбопластина) или путем эндогенной активации (при контакте с отрицательно заряженной поверхностью, например, коллаген в поврежденной стенке сосуда).

Активация этих систем запускает каскад реакций, в которых основную роль играют факторы свертывания плазмы. Именно они приводят, в конечном итоге, к трансформации фибриногена в фибрин, который образует сгусток крови и останавливает кровотечение.

Время свертывания крови используется для оценки правильного протекания всех этих процессов. Причиной его продления может быть, например, дефицит какого-либо из факторов плазмы, участвующих в процессе свертывания крови .

Следует, однако, помнить, что из-за отсутствия стандартизации метода и низкой воспроизводимости метода определения результатов, а также из-за наличия более совершенных методов, время свертывания теперь используется редко.

Определение и допустимое время свертывания крови

Время свертывания исследуют на пробе венозной крови, взятой из локтевой вены. На забор крови для исследования необходимо приходить натощак, последний прием пищи следует проводить не позже, чем за 8 часов перед исследованием.

Время свертывания крови оценивается, чаще всего, методом Ли-Уайта . Этот метод позволяет оценить эффективность всей системы коагуляции , с акцентом на активность фактора Хагемана (это двенадцатый фактор свертывания крови).

Если измерение проводится в стеклянных пробирках, в зависимости от температуры, правильные значения составляют 4-10 минут (при температуре 37 градусов), а 6-12 минут (при температуре 20 градусов).

Следует, однако, помнить, что из-за трудностей в стандартизировании метода, трудно однозначно определить правильное значение времени свертывания крови и, следовательно, результаты могут отличаться в различных лабораториях.

Кроме того, необходимо учитывать, что на время свертывания крови влияют такие факторы, как:

• размер пробирок;
• тип материала, из которого была сделана пробирка (стекло, силикон);
• тип стекла, из которого выполнена пробирка.

Учитывая все эти зависимости и большое расхождение результатов измерения времени свертывания крови, он был заменен тестом на протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время.

Интерпретация результатов времени свертывания крови

Удлинение времени свертывания крови происходит в случаях:

• лечение гепарином - это вещество, которое тормозит процесс свертывания, а его применение требует мониторинга системы гемостаза; однако, из-за вышеупомянутой трудности в определении времени свертывания, как правило, используется для контроля лечения нефракционированным гепарином; для этого используется тест АЧТВ. Если, однако, даже если мы используем определение времени свертывания в случае использованиягепарина должна быть расширена с 1,5 до 3 раз нормальные значения;; если, однако, несмотря на это, мы используем определение времени свертывания, в случае применения нефракционированного гепарина допустимые значения должны быть увеличены в 1,5 - 3 раза;
• дефицит факторов свертывания - II, V, VIII, IX, X, XI, XII - дефицит этих факторов приводит к возникновению плазменного диатеза - причиной его возникновения может быть нарушение синтеза этих факторов в ходе различных заболеваний печени;
• гемофилия - врожденный изъян системы свертывания крови, вызванный дефицитом факторов VIII, IX или XI; болезнь требует постоянного пополнения недостающего фактора, особенно перед планируемыми процедурами или хирургическими операциями, в противном случае доходит до угрожающих жизни кровотечений;
• циркулирующие антикоагулянты - антифосфолипидные антитела, появляющиеся при антифосфолипидном синдроме и системной красной волчанке .

Помните, что правильное время свертывания крови не указывает на отсутствие нарушений гомеостаза. Результат исследования на свертываемость крови может быть фальсифицирован, если проводить его во время менструации и в период беременности.

К основным тестом свертывания крови относят определение времени ее свертывания (по Ли-Уайту), время рекальцификации плазмы, показатель АЧТВ, время ретракции кровяного сгустка и некоторые другие параметры.

Время свертывания крови

Время свертывания крови по Ли-Уайту определяют как время которое проходит от момента забора крови из сосуда до образования кровяного сгустка.

Этот показатель является неспецифичным и характеризует свертывающую систему крови в целом.

Для проведения анализа один миллилитр крови набирается в пробирку (обычную или силиконовую) и выдерживается при температуре 37 градусов. В норме, в несиликоновой пробирке, кровь сворачивается за 5-7 минут, а в силиконовой – за 15-25.

Удлинение времени свертывания крови возможно в таких случаях:

• Анемия вследствие кровопотери.
• Патология тромбоцитов.
• Недостаток факторов свертывания в крови.
• Избыток разжижающих кровь веществ (антикоагулянтов).

Если кровь не сворачивается вообще, это, чаще всего, является признаком резкого дефицита фибриногена.

Уменьшение времени свертываемости крови встречается довольно редко.

Иногда определяют также индекс контактной активации. Этот показатель характеризует соотношения времени свертывания в силиконовой и несиликоновой пробирках и в норме колеблется от 1,7 до 3,0.

Увеличение индекса контактной активации возможно при нарушении функций печени, избыточном количестве антикоагулянтов, нарушении определенных звеньев гемостаза.

Время рекальцификации плазмы

Под временем рекальцификации плазмы подразумевается промежуток времени, который необходим для образования сгустка после добавления солей кальция. Нормальным показателем считается диапазон в одну-две минуты.

Исследуется также активированное время рекальцификации (каолиновое время или показатель АВР). От предыдущего этот параметр отличается методикой проведения анализа. Норма АВР – 50-70сек.

Удлинение времени рекальцификации возможно при:

• Недостатке тех или иных факторов свертывания крови
• Патологии тромбоцитов
• Избыточным содержанием антикоагулянтов

Уменьшение времени рекальцификации – признак повышенной активности свертывающей системы.

Активированное частичное тромбопластиновое время

Этот показатель также носит названия АЧТВ, АПТВ или каолин-кефалинового времени. Данный тест используется для определения функции плазменных факторов свертывания крови.

В норме АЧТВ составляет 35-45 секунд.

Увеличение АЧТВ более 45 секунд может наблюдаться при:

• Идиопатической тромбоцитопенической пурпуре
• Гемофилии
• Избытке антикоагулянтов
• Синдроме ДВС
• Некоторых болезнях печени

Уменьшение АЧТВ (менее 35 секунд) может быть признаком неправильной техники забора крови для анализа либо повышенной свертываемости крови.

Ретракция кровяного сгустка

Этот показатель используется для количественной оценки плотности образованного при свертывании крови сгустка.

Суть метода состоит в том, что крови дают свернуться, а затем оценивают соотношение между жидкой частью после образования тромба и исходным объемом взятой для анализа крови.

При определении стандартным методом ретракция кровяного сгустка находится в пределах 45-65%.

Уменьшение показателя ретракции возможно в случае:

• сниженного количества тромбоцитов
• повышенного количества эритроцитов
• некоторых наследственных заболеваниях

Повышенная ретракция сгустка встречается при анемиях и увеличении количества фибриногена в крови.

Коагулография и тромбоэластография

В некоторых лабораториях активность свертывающей системы крови определяется не по стандартным тестам коагулограммы, а с помощью специальных приборов (коагулографа или тромбоэластографа) которые позволяют получить графическое изображение процессов свертывания крови.

Анализ такого изображения (при соблюдении должной техники записи) позволяет наиболее точно оценить гемостаз.

При помощи тромбоэластографии определяют длительность трех основных фаз свертывания крови и некоторые специфические показатели.

Коагулография – высокоспецифичный метод при помощи которого можно определить продолжительность отдельных процессов свертывания.

Аутокоагулограмма

Аутокоагулограммой или аутокоагуляционным тестом называется относительно редко используемая методика исследования свертывающей системы.

Для проведения анализа в особым образом обработанную кровь с равными промежутками в течение часа добавляют специфический реагент, каждый раз определяя свертываемость крови. По полученным данным вычерчивается график. Этот график отображает взаимосвязь и равновесие между свертывающей и противосвертывающей системы крови.

При использовании сокращенной методики тестирование проводится в течение десяти минут.

Чаще всего метод построения и анализа аутокоагулограммы применяют при длительном использовании гепарина или для диагностики гемофилии.

Наиболее распространенные тесты (время свертывания цельной крови, время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину) позволяют судить лишь об общем состоянии ге­мостаза. Длительность времени свертывания крови (ВС) по Ли-Уайту находится в пределах 5-10 мин, нормальное фи­зиологическое значение толерантности плазмы к гепарину (ТП) по Сиггу - 9-13 мин, времени рекальцификации плазмы (ВР) по Бергерхофу - Рокку 90-120 с. Укорочение времени каждо­го из этих тестов свидетельствует о гиперкоагуляции, удлине­ние- о гипокоагуляции.

Тестами тромбоцитарной функции являются:

1. Время кровотечения (ВК). Нормальное время кровотече­ния по Дькжу составляет 1-3 мин. Увеличение ВК наблюдает­ся при болезни Виллебранда, тромбоцитопении, тромбоцитопатиях, после приема ацетилсалициловой кислоты. ВК в опреде­ленной степени отражает также функцию и контрактильную способность сосудистой стенки.

2. Число тромбоцитов. Нормальное содержание тромбоци­тов 150-400-10 9 /л. Тромбоцитопения может считаться непо­средственной причиной кровотечения при снижении числа тром­боцитов до 50-10 9 /л и ниже.

3. Агрегация тромбоцитов. Если к плазме, обогащенной тромбоцитами и хорошо перемешанной, добавить АДФ, то тромбоциты начинают образовывать агрегаты и конгломераты. При постоянной концентрации АДФ выраженность агрегаций зависит от числа тромбоцитов, способности их к агрегации, на­личия плазменных факторов коагуляции, в частности фибрино­гена. Таким образом, при перечисленных условиях тест позво­ляет получить представление об агрегационных способностях тромбоцитов и, следовательно, оценить степень возможного участия качества тромбоцитов в процессе гемостаза и при гиперкоагуляционном состоянии.

4. Фактор 3 тромбоцитов. Тест потребления протромбина (см. ниже) наиболее прост для оценки активности фактора 3. Нормальные тромбоциты вызывают постепенное укорочение времени свертывания, которое колеблется между 20 и 40 мин.

Тесты на активность факторов коагуляции :

1. Протромбиновое время (тест Квика) (ПВ). В норме со­ставляет 12-14 с. Продолжительность теста 15 с принимается за 100% (протромбиновый индекс). Тест позволяет оценить активность факторов внешнего механизма свертывания крови. Укорочение ПВ (увеличение протромбинового индекса) свиде­тельствует об усилении тромбообразования в крови и увеличе­нии тромбогенной опасности. Гепарин, поскольку он дает глав­ным образом антитромбиновый эффект, обесценивает протром­биновый тест. Показатель теста можно считать условно достовер­ным только через 5 ч после последнего введения гепарина. Ис­пользование тканевых прокоагулянтов при выполнении про­тромбинового теста нивелирует роль факторов VIII, IX, XI и тромбоцитов в ходе коагуляционного процесса. В связи с этим протромбиновый тест в таких условиях дает возможность оце­нить дефицит факторов II, V, VII, X и фибриногена. Заболева­ния печени, дефицит витамина К проявляются удлинением ПВ. Наблюдается также увеличение ПВ в поздних стадиях ДВС-синдрома. ПВ является наиболее точным методом контро­ля эффективности терапии антикоагулянтами непрямого дей­ствия.

2. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Представляет собой тест, отражающий совокупность активности всех факторов внутреннего механизма свертыва­ния крови. Определяемое по Раппопорту АЧТВ в норме состав­ляет 22-40 с. Укорочение АЧТВ является признаком усиления тромбопластической активности крови и повышенного темпа образования тромбина в крови. Удлинение АЧТВ наблюдается при гемофилии, циррозе печени, применении антикоагулянтов прямого действия, а также ДВС-синдроме, сопровождаемом «потреблением» факторов коагуляции крови. Хотя тест АЧТВ чувствителен к дефицитам всех факторов коагуляции, за ис­ключением фактора VII, обычно он используется для того, что­бы определить степень участия в процессах коагуляции первых стадий механизма коагуляции, т. е. тех, которые контролируют­ся факторами XII, XI, IX и VII.

Как видно из изложенного, протромбиновое время по Квику не отражает дефектов коагуляции в I стадии (период генера­ции тромбопластина), определяемых дефицитом факторов вну­треннего механизма. Тест АЧТВ, выполненный в сочетании с ПВ, позволяет отличить дефекты коагуляции в I стадии от дефектов коагуляции во II стадии (образование тромбина), когда проявляют активность факторы II, X, V и когда прояв­ляется уже развившаяся активность фактора VII, или в III ста­дии, когда из фибриногена образуется фибрин. Удлинение АЧТВ при нормальном ПВ неоспоримо указывает на дефицит одного из факторов в I стадии.

3. Тест потребления протромбина. Превращение протромби­на в тромбин (потребление протромбина) является функцией скорости появления в крови протромбинпревращающих факто­ров во время активного процесса образования сгустка. Осно­вой теста является сравнение содержания протромбина в сыво­ротке крови через 1 ч после образования сгустка с содержани­ем протромбина в исходной плазме, из которой получен сгусток. Отклонения от нормы могут отмечаться при состояниях, кото­рые характеризуются дефицитом факторов, ответственных за развитие комплексов, превращающих протромбин в тромбин. Это факторы VIII, IX, X, XI, XII, а также тромбоциты и фак­тор V. Тест позволяет отличить дефицит всех предшественников в генерации активного фактора X (Ха) и, следовательно, само­го фактора X от дефицита фактора VII, поскольку для пробы, осуществляемой in vitro, фактор VII не требуется. Таким об­разом, у больного с дефицитом фактора VII тест потребления протромбина будет нормальным при удлиненном ПВ. Наоборот, у больного с дефицитом фактора X будет наблюдаться удли­ненное ПВ при сниженном тесте потребления протромбина.

Тесты, характеризующие фибриноген, фибринолиз и действие гепарина:

1. Тромбиновое время (ТВ) по Сирмаи (норма 25-30 с) может отражать изменения концентрации и структуры фибри­ногена. Оно может быть увеличено введением гепарина и повы­шением уровня в крови продуктов деградации фибриногена или фибрина (ПДФ). При потреблении фибриногена в условиях ДВС-синдрома ТВ удлиняется. Протамин не удлиняет ТВ. У больных с острым первичным фибринолизом наблюдается ускоренный лизис сгустка, полученного при постановке теста ТВ. При этом фибриновый сгусток не должен начать раство­ряться раньше чем через 5 мин.

2. Рептилазное время (РВ). Удлинение РВ (норма 20-22 с) наблюдается при гипофибриногенемии или при увеличе­нии содержания ПДФ, в частности при ДВС-синдроме или вто­ричном фибринолизе. Поскольку гепарин не влияет на РВ, сравнение последнего с ТВ или ПВ может быть показателем участия гепарина в сдвигах гемокоагуляции.

Оценка фибринолиза .

1. Время лизиса эуглобулино-вого сгустка по Ковальскому должно составлять в норме 4-5 ч. Укорочение его до 1-2 ч (вместе с появлением ПДФ) указы­вает на повышение активности фибринолитической системы.

2. Продукты деградации фибрина (фибриногена) (ПДФ). В норме содержание ПДФ не должно превышать 10 мкг/мл. Повышение концентрации ПДФ всегда указывает на процесс фибринолиза, который может быть первичным, обусловленным повышением уровня плазмина (фибринолизина), или вторич­ным как результат непрерывного избыточного образования фиб­рина или его аномальных форм, в частности при ДВС-синдро­ме. Поздние стадии ДВС-синдрома характеризуются высокой концентрацией ПДФ (свыше 80-100 мкг/мл).

3. Количественное определение плазминогена и плазмина основано на использовании теста на фибриновой пленке и счи­тается чувствительным и точным показателем фибринолиза. Патологический фибринолиз может быть точно диагностирован только в течение 24 ч. В связи с этим в клинической практике метод не имеет практической ценности. Вместе с тем он может быть полезен при оценке эффективности антифибринолитиче-ской терапии с помощью е-аминокапроновой кислоты.

Рис. 6.1. Основные тесты, характеризующие состояние гемостаза.

Сплошные стрелки - АЧТВ, пунктирные - протромбиновое время, штрихпунктир-ная - тромбиновое и рептилазное время, светлая - время лизиса эуглобулинового сгустка.

Оценка антитромботической активности . Уровень антитромбина-III ниже 80% свидетельствует о потреб­лении этого фактора, которое может быть связано с развитием ДВС-синдрома. Это один из самых чувствительных показателей развития внутрисосудистого свертывания крови. К сожалению, проба на антитромбин-Ш в присутствии гепарина и ПДФ в крови становится невозможной. Концентрация антитромбина-III иногда зависит от гемодилюции, поэтому необходимо тракто­вать его осторожно и всегда учитывать уровень гематокрита, при котором оценивается этот фактор.

Таким образом, описанные тесты (рис. 6.1) могут дифферен­цированно отражать дефекты гемокоагуляционного процесса и фибринолиза на различных уровнях.

Ход процесса свертывания крови и последующего лизиса образующегося сгустка может быть оценен также методом тромбоэластограммы (ТЭГ), получаемой с помощью специаль­ного прибора - тромбоэластографа. ТЭГ дает довольно широ­кое представление о ходе коагуляционного процесса и коагуля-ционном потенциале. Следует помнить, что антикоагулянтная терапия существенно меняет ТЭГ и в ряде наблюдений делает ее результаты недостоверными.

Варианты расстройств системы гемостаза

Клиническая ориентировка в диагностике . У большинства боль­ных с врожденными расстройствами гемостаза болезнь прояв­ляется еще в детском возрасте. Обычно после незначительных травм, экстракции зубов, при малых оперативных вмешатель­ствах возникают неостанавливаемые или с трудом останавли­ваемые кровотечения. При подозрении на врожденные анома­лии гемокоагуляции больного необходимо тщательно обследо­вать, а также провести гематологическое обследование членов семьи.

Кровотечение, возникшее вследствие патологического состоя­ния тромбоцитов или их дефицита в крови, может быть оста­новлено продолжительным давлением в месте повреждения и обычно после этого не возобновляется. В противоположность этому при кровотечениях, обусловленных дефектами коагуляци­онного процесса, т. е. когда невозможно образование сгустка или замедление его образования и повышен фибринолиз, дав­ление в месте повреждения сосуда эффекта не дает. Прекра­тившись, такое кровотечение, как правило, вскоре возобновля­ется (обычно из-за лизиса сгустка). Подобные кровотечения нередко возникают через несколько часов после операции и бывают не слишком интенсивными. Это классический вариант кровотечения, обусловленного расстройствами коагуляции кро­ви. Если не проводится лечение, то такое кровотечение может продолжаться буквально сутками. Другой характерной чертой подобных кровотечений является отсутствие образования сгуст­ка излившейся крови.

Хирургические кровотечения (если у больного коагуляционная система в норме) развиваются весьма драматично, с высо­кой начальной интенсивностью и никогда не бывают генерали­зованными, т. е. не сопровождаются кровотечением из мест уколов при инъекциях в других областях тела (если не ослож­няются ДВС-синдромом).

Патология тромбоцитов. Основными лабораторными теста­ми для оценки роли тромбоцитов в процессе гемокоагуляции являются подсчет тромбоцитов в камерах и определение вре­мени кровотечения. При нормальных показателях этих тестов можно быть уверенным, что кровотечение не связано с рас­стройством функции тромбоцитов или их дефицитом. Нормальное содержание тромбоцитов в крови 150-400-10 9 /л. Спонтанные кровотечения, обусловленные дефицитом тромбоцитов, возни­кают тогда, когда количество тромбоцитов существенно сни­жается и достигает 50-20-10 9 /л. Обычно наблюдаются крово­точивость слизистых оболочек, например рта, десен, петехиаль-ные высыпания в местах давления на кожу, например после наложения жгутов на конечности или измерения артериального давления с помощью манжетки сфигмоманометра. Время кро­вотечения обычно удлиняется при снижении числа тромбоцитов до уровня ниже 100-10 9 /л.

Тромбоцитопения может быть результатом снижения про­дукции костного мозга, избыточной периферической утилиза­ции, или деструкции клеток, или их активного поглощения уве­личенной селезенкой. Продукцию тромбоцитов можно оценить путем подсчета числа мегакариоцитов в пунктате костного моз­га. Снижение числа тромбоцитов в сочетании с уменьшением числа мегакариоцитов может свидетельствовать об апластиче-ской анемии или злокачественной инфильтрации костного моз­га при лейкемическом или вторичном раковом процессе.

Утилизация (потребление) тромбоцитов может иметь; место также при ДВС-синдроме, когда в формирующиеся внутри со­судов тромбы включается большое число тромбоцитов, а кост­ный мозг не успевает их продуцировать. Существуют и другие зоны потребления тромбоцитов, например образование внутрисосудистых гиалиновых тромбов при тромботической тромбо-цитопенической пурпуре или гемолитическом уремическом синд­роме.

Тромбоцитопения может быть также обусловлена актива­цией тромбоцитов и их последующей утилизацией в результате дефицита простациклина. Трансфузия плазмы или ее замена может прервать процесс избыточной тромбоцитарной активно­сти, поскольку при этом в кровь поступает достаточное коли­чество плазменных факторов, способствующих высвобождению простациклина из сосудистой стенки {Byrnes J. S., Liam E., 1979].

Иммунные механизмы также играют роль в процессах изме­нения физиологической активности тромбоцитов и в процессах их потребления. На оболочке тромбоцитов находятся аутоантитела иммуноглобулинов класса G [Идельсон Л. И., 1980]. Это обусловливает их преждевременную деструкцию и фагоцитов преимущественно макрофагами в селезенке и печени. Такие антитела могут быть определены радиоиммунными методами. В большинстве случаев острая иммунная Тромбоцитопения вы­зывается каким-либо острым заболеванием, например острой бактериальной или вирусной инфекцией, однако может сущест­вовать и в хроническом варианте (как идиопатическое забо­левание) или сопровождать системную красную волчанку и хро­ническую лимфоидную лейкемию.

Тромбоцитопения может быть обусловлена и лекарственны­ми веществами. В плазме крови лекарства или их метаболиты могут образовывать комплексы с белками, которые способны проявлять себя как антигены. На поверхности тромбоцитов об­разуются антитела к иммуноактивным комплексам антигенов. Происходит вторичная адсорбция комплексов на поверхности тромбоцитов, преждевременно разрушающая их. Как известно, нормальная продолжительность жизни тромбоцитов около 10 дней. В случаях иммунных конфликтов продолжительность жизни тромбоцитов укорачивается до нескольких дней, а в большинстве случаев - до нескольких часов.

Нормальная селезенка взрослого человека (масса 150- 200 г) способна аккумулировать одновременно около 30%, тромбоцитной массы. В норме эта аккумулированная часть на­ходится в постоянном обмене с массой циркулирующих в кро­ви тромбоцитов. При патологическом увеличении селезенка спо­собна потреблять значительно большее число тромбоцитов, осо­бенно если продукция их в костном мозге повреждена каким-либо патологическим процессом. Возникает Тромбоцитопения.

Во всех случаях патологической и необъяснимой кровоточи­вости кожи или слизистых оболочек следует исключить пато­логию тромбоцитов, даже если общее число их в перифериче­ской крови не изменено. Расстройства функционального состоя­ния тромбоцитов могут быть первичными, связанными с каким-либо изменением качества самих тромбоцитов, например с изме­нением их метаболизма, или вторичными, возникающими в ре­зультате основного заболевания, например сепсиса.

Основными функциональными качествами тромбоцитов, как известно, являются их способность прилипания к поврежденной, поверхности, т. е. адгезия, склеивание между собой, т. е. агре­гация, выделение образовавшейся массой факторов, которые инициируют процесс коагуляции фибриногена, и веществ, спо­собствующих последующей ретракции образовавшегося сгуст­ка. Следовательно, функции тромбоцитов чрезвычайно много­образны. Расстройства этих функций врожденного или приобре­тенного характера могут существенно расстроить весь процесс коагуляции крови и гемостаза. Такие расстройства хорошо описаны R. M. Hardisty (1977).

Тромбоциты могут приклеиваться к коллагеновой и неколлагеновой поверхности эндотелия. Для адгезии к коллагену ко­фактор не требуется. При врожденном синдроме Элерса-Данлоса наклонность к кровотечениям связана с тем, что нормаль­ные тромбоциты не могут достаточно прочно соединиться с патологически измененной структурой коллагена . Адгезия тромбоцитов к неколлагеновым структу­рам зависит от их взаимодействия с двухвалентными катио­нами (прежде всего Са 2+), фибриногеном и фактором Виллебранда. Таким образом, дефекты процесса адгезии тромбоцитов к поврежденной поверхности могут быть связаны с патологией фибриногена, болезнью Виллебранда, гипокальциемией, дефектами самой мембраны тромбоцитов.

Описана также группа патологических синдромов, обуслов­ленных дефицитом сиаловой кислоты и гликопротеина I в обо­лочке тромбоцитов. Эта группа патологических состояний, объ­единенных общим названием «синдром Бернара - Сулье», харак­теризуется тромбоцитопенией и потерей адгезивной способности тромбоцитов из-за отсутствия на их оболочке рецепторов фак­тора Виллебранда. В лабораторных условиях заболевание мо­жет быть установлено при выявлении потери тромбоцитами спо­собности адгезироваться на стандартизированной стеклянной поверхности или поврежденной интиме аорты крысы в перфузионной камере.

После адгезии коллаген, тромбин и АДФ связываются со специфическими рецепторами на оболочке тромбоцита и таким образом активируют ферментную систему, которая высвобож­дает свободную арахидоновую кислоту из связанных с мембра­ной фосфолипидов. Арахидоновая кислота под влиянием цикло-оксигеназы превращается в эндопероксид, который является предшественником тромбоксана А 2 и других простагланДинов. Эндопероксид, инициирующий реакцию высвобождения из плот­ных гранул и тромбоксана А 2 ,- наиболее мощный активатор агрегации тромбоцитов. Эти реакции показаны на схеме 6.3. Возможно, существуют другие механизмы агрегации, которые не зависят от метаболизма арахидоновой кислоты. Это актива­ция коллагеном и большими количествами тромбина, Са 2+ и, на­конец, тромбоцитоактивирующим фактором .

Тромбастения (или болезнь Гланцманна-Негели) пред­ставляет собой врожденный дефицит гликопротеина II на мем­бране тромбоцита, в результате которого нарушается агрегация тромбоцитов при сохраненной способности к адгезии и ристо-цетинобусловленной способности их к агрегации [Баркаган 3. С., 1980].

Врожденный дефицит ферментов циклооксигеназы или тром-боксансинтетазы встречается очень редко, но приобретенный дефицит циклооксигеназы наблюдается чаще. Действие ацетил­салициловой кислоты - его классический пример. Эта кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу путем ее ацетилирова-ния . Поскольку циркулирующие тромбоци­ты не способны самостоятельно синтезировать этот белок, дей­ствие разовой дозы ацетилсалициловой кислоты продолжается до полного исчезновения старых тромбоцитов и замены их но­выми, т. е. практически до 10 дней. В клинической практике после приема 300 мг ацетилсалициловой кислоты нарушение агрегационной и адгезивной функций тромбоцитов и возможная наклонность к кровотечениям могут поддерживаться 4-7 дней, т. е. в течение периода, необходимого для наработки костным мозгом достаточного количества мегакариоцитов и появления достаточного количества тромбоцитов новой генерации.

Некоторые лекарственные вещества, например индометацин и другие нестероидные противовоспалительные средства, ингибируют циклооксигеназу, но кратковременно, и геморрагическая тенденция после их приема может продолжаться не более 24 ч. Агрегационная способность может быть оценена на агрегометре по результатам воздействия индуцирующих агрегацию веществ на плазму, обогащенную тромбоцитами.

Известны две группы врожденных дефектов освобождения. Одна из них связана с полным отсутствием плотных гранул и содержащейся в них АДФ, другая - с недостаточностью ме­ханизмов освобождения плотных гранул тромбоцитов, несмотря на достаточное количество самих гранул.

В клинических условиях кровотечения могут быть связаны с рядом различных отклонений в функциональной активности тромбоцитов. При уремии, например, это чаще всего нарушения адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов . Возможно, что такие расстройства связаны с мно­жеством факторов. Нельзя исключить также влияние различ­ных диализируемых субстанций на функциональную активность поверхности тромбоцитов.

В настоящее время известен ряд плазменных факторов, которые стимулируют освобождение простациклина из эндоте­лия сосудистой стенки и, следовательно, способны ингибировать адгезивную и агрегационную активность тромбоцитов . Простациклин ингибирует агрегацию тром­боцитов путем связывания со специфическим мембранным ре­цептором, который повышает внутриклеточное содержание цАМФ. Последний тормозит синтез тромбоксана А 2 .

В расстройствах тромбоцитарных функций могут играть роль и нарушения миелопролиферативных процессов. Появле­ние тромбоцитов из злокачественно измененного клона мегака­риоцитов предполагает возможность нарушений ферментатив­ных функций таких тромбоцитов . Полицитемия и увеличение эритроцитной массы или тромбоцитоз могут быть причиной парадоксального сочетания тромбозов и кровотечений. При этом повышение вязкости крови ухудша­ет кровоток и предрасполагает к тромбозам, а дефекты тромбоцитарной мембраны обусловливают геморрагическую тен­денцию.

У больных с гипергаммаглобулинемией происходит адсорб­ция гамма-глобулина на поверхности тромбоцитов. Возникает повышенная наклонность тромбоцитов к агрегации и адгезии и следовательно, к тромбозам. Это наблюдается при макроглобулинемии Вальденстрема, множественной миеломе, системной красной волчанке. Известны также нарушения функции тром­боцитов при цинге, пернициозной анемии, болезнях печени (осо­бенно при печеночной недостаточности), клапанных пороках сердца. Описаны расстройства тромбоцитарной функции после переливания низкомолекулярных декстранов и гидроксиэтилкрахмала.

Тромбоцитемия начинает клинически проявляться тогда, ког­да число тромбоцитов превышает 900-700-10 9 /л. Резко возрас­тает риск тромбозов и тромбоэмболии, особенно артериальных сосудов. Тромбоцитемия может быть первичной, вследствие злокачественной гиперпродукции костным мозгом мегакариоци-тов, или вторичной, как реакция на какие-либо патологические состояния, например обширную травму, оперативное вмешательство, инфаркт миокарда, коллагенозы, лимфоматозы. У ря­да больных выраженная тромбоцитемия возникает после спленэктомии. В связи с этим очевидно, что нормализация числа тромбоцитов должна быть достигнута как можно быстрее, же­лательно путем устранения индуцирующего фактора. Возможны также другие лечебные мероприятия. Производят контролируе­мую сепарацию тромбоцитов, применяют методы подавления функции костного мозга бисульфаном или подавление функцио­нальной активности тромбоцитов ацетилсалициловой кислотой. Все это существенно снижает риск тромбозов.

Тромбоцитопения имеет множество причин. При необходи­мости лечения тромбоцитопенических кровотечений иногда ис­пользуют трансфузию цельной свежей крови, однако предпоч­тительнее трансфузия тромбоцитной массы. Необходимость ле­чения тромбоцитопении в клинических условиях возникает в тех случаях, когда число тромбоцитов становится меньше 50-10 9 /л. Однако следует помнить о технических трудностях. Это прежде всего быстрая потеря функциональной активности тромбоцитов при их хранении после забора и сепарации. Обыч­но функциональная активность их остается удовлетворительной не более 48-72 ч. Тромбоциты, хранимые при температуре 4 С, имеют короткие сроки жизни после переливания и эф­фективны не более 24 ч . Их предпочтительнее использовать для лечения острых кровотече­ний или их последствий. Если тромбоциты хранятся при темпе­ратуре 22 °С, то продолжительность их жизни после перелива­ния (и эффект) увеличивается примерно до 48-72 ч. Более целесообразно производить их переливание некровоточащим больным с тромбоцитопенией

Нарушения коагуляционной функции. Как уже указывалось, ориентировочную информацию о первичном звене расстройства коагуляции как причины геморрагического синдрома можно по­лучить, применяя скрининговые тесты. Каждый из трех при­веденных тестов способен в наибольшей степени отражать уз­кий диапазон дефекта, поскольку характеризует один из трех механизмов образования сгустка: внутренний, внешний и непо­средственный механизм превращения фибриногена в фибрин. Следовательно, специфичность каждого из тестов для отдель­ных факторов коагуляции можно представить следующим об­разом (табл. 6.2).

Таблица 6.2. Информативность коагуляционных тестов для отдельных факторов свертывания *

* См. также рис. 6.1.

АЧТВ максимально отражает более ранние стадии образо­вания сгустка, т. е. те, на которых начинается действие фак­торов внутреннего механизма - XII, XI, IX, наконец, VIII. На­оборот, сдвиги ПВ в большей степени отражают более поздние этапы коагуляции крови - образование фактора Ха, дефицит фактора V (акселератор), недостаток протромбина или дефи­цит (избыток) фибриногена.

Если обнаружено удлинение АЧТВ, подтверждающееся при повторных постановках теста с использованием 50% смеси плазмы больного и нормальной плазмы, то это может свиде­тельствовать о дефиците какого-либо из названных факторов или их ингибиции, например иммуноглобулином G, который инактивирует один из коагуляционных белков. Дефицит плаз­менных факторов можно корригировать инфузией нормальной плазмы, тогда как ингибирующее влияние иммуноглобулина корригировать трансфузией плазмы нельзя и удлинение АЧТВ останется прежним.

Причины дефицита коагуляционных факторов различны. Он может быть связан с нарушением или полным прекращением синтеза коагуляционных протеинов в печени, качественными нарушениями молекул белков, из которых образуется коагуляционный протеин, или, наконец, с дефицитом ферментов, не­обходимых для синтеза. Дефицит коагулирующих факторов нередко связан с повышенным потреблением фактора в коагуля-ционном процессе, в частности при ДВС-синдроме, наконец, при инактивации факторов циркулирующими в крови патогенными антителами или ингибиторами [,Machin S. J., 1983].

Все факторы коагуляции крови, кроме VIII (антигемофильный глобулин), синтезируются в печени. Фактор VIII образу­ется в эндотелиальных клетках как антиген и приобретает коа-гуляционную активность уже в кровотоке. Точная последова­тельность этого процесса неизвестна, однако предполагается, что происходит образование комплекса с какими-то низкомоле­кулярными субстанциями .

Врожденные расстройства коагуляции. Опи­саны различные состояния, связанные с дефицитами коагуляци-онных факторов, но все они весьма редки, за исключением ге­мофилии, болезни Кристмаса (гемофилия В) и болезни Вил-лебранда. Гемофилия и болезнь Кристмаса передаются как сцепленный с полом рецессивный признак. Болезнь Виллебранда обычно обусловлена передачей аутосомного доминантного признака. Все остальные врожденные болезни коагуляции кро­ви являются, как считают, аутосомными рецессивными.

Классическая гемофилия является результатом синтеза пато­логической молекулы фактора VIII, не проявляющей специфи­ческой биологической активности, но повышающей уровень иммунологически активных веществ (антиген). Содержание тром­боцитов в крови обычно нормальное, так же как их функция . Клинически тяжесть заболевания обычно тесно коррелирует с дефицитом нормального фактора VIII. При дефиците его менее 50% признаки болезни, как правило, от­сутствуют. При наличии его менее 5% нормы развиваются про­должительные эпизоды кровотечения, которые трудно контроли­руются. Характерны гемартрозы. При полном отсутствии фак­тора VIII, если не проводится специальная терапия, очень часты тяжелые спонтанные кровотечения после незначительных повреждений. Иногда возможен смертельный исход.

Основой терапии гемофилии (гемофилических кровотечений) является возмещение дефицита фактора VIII донорским препа­ратом. Благодаря такой профилактической терапии стала воз­можной нормальная жизнь тяжелобольных. Поскольку продол­жительность жизни донорского фактора VIII в крови больного невелика и через 10-14 ч остается половина перелитой дозы, для уверенного контроля в случаях острого кровотечения необ­ходимо двукратное в течение суток введение донорского пре­парата.

Криопреципитат готовят из свежей крови, лиофилизируют и многократно фракционируют для получения концентрата. При­готовленные концентраты чисты, имеют дозированную актив­ность фактора VIII в малом объеме и могут быть легко вве­дены самостоятельно в домашних условиях. Однако при вве­дении антигемофильных препаратов высок риск заболевания вирусным гепатитом, хроническим заболеванием печени, приоб­ретения аллоантител к эритроцитам, тромбоцитам, HLA и плаз­менным белковым антигенам .

В последние годы лечение и поддержание больных с гемо­филией осложняет проблема СПИДа. Приблизительно у 5-10% больных гемофилией постепенно увеличивается количество ин­гибиторов фактора VIII, развивается резистентность к лечению криопреципитатами и лиофилизированными концентратами. Эпизоды кровотечений становятся чаще и в конце концов воз­никает необходимость применения стероидных препаратов, иммуносупрессоров, интенсивного плазмообмена, применения бычь­его или свиного фактора VIII или очень высоких доз человече­ского фактора VIII .

Весьма сходна с истинной гемофилией ситуация при болезни Кристмаса (дефицит фактора IX - антигемофильного фактора В), при которой также наблюдается тенденция к спонтанным кровотечениям. Период полураспада фактора IX в циркули­рующей крови довольно короткий (до 24 ч), поэтому лечение болезни Кристмаса предпочтительнее проводить с использова­нием свежезамороженной плазмы и концентратов фактора IX.

Болезнь Виллебранда характеризуется продолжительным временем кровотечения, снижением адгезивной способности тромбоцитов, уменьшением содержания коагулоактивного фак­тора VIII и его иммунной антигенной активности . При классической болезни Виллебранда одновременно снижаются все три показателя активности фактора VIII, хотя описано, например, состояние, при котором нормальное содер­жание антигена сочеталось со снижением адгезивной активно­сти тромбоцитов и изменением их электрофоретической активно­сти. У некоторых больных с синдромом Виллебранда в молекуле фактора VIII уменьшается содержание одного из углеводов, в результате чего тормозятся процессы адгезии и ристоцетиновой агрегации. Некоторые приобретенные формы болезни Вилле­бранда могут возникать у больных с аутоиммунными заболева­ниями . У них накапливаются анти­тела, которые преципитируют часть молекулы фактора VIII и нарушают нормальный процесс адгезии тромбоцитов. Обычно наблюдаются лимфоматозы и коллагенозы. Наиболее эффектив­ны при лечении подобных больных криопреципитаты и менее эффективны концентраты фактора VIII.

Как уже указывалось, другие врожденные расстройства функции плазменных факторов свертывания крови встречаются реже. Они могут быть достаточно просто выявлены скрининговыми тестами. Обычно их лечение связано с необходимостью возмещения недостающего фактора, и это, как правило, может быть достигнуто инфузией свежезамороженной плазмы. Скри-нинговым методом не удается выявить дефицит фактора XIII (фибринстабилизирующий фермент), поскольку дефицит обна­руживается не ранее 2-3 сут после образования фибринового сгустка. Дефицит фактора XIII диагностируют обычно по уско­ренному лизису образовавшегося сгустка в моче.

Дефицит витамина К. Жирорастворимый витамин К необхо­дим для синтеза печенью факторов II (Протромбина), VII, IX и X. В связи с этим названные факторы принято именовать витамин-К-зависимыми. Витамин К синтезируется в кишечнике при участии кишечных бактерий. Его абсорбция в кишечнике происходит с участием желчи. Витамин К действует путем кар-боксилирования глутаминовых остатков молекул аминокислот . Механизм действия его заключается в связывании одного из названных факторов с поверхностью фосфолипида в присутствии Са 2+ . Благодаря этому фактор стано­вится функционально активным и участвует в процессах даль­нейшего каскада, т. е. превращается из профермента в фермент. При дефиците и в отсутствие витамина К печень синтези­рует неполноценные белки, которые не способны связываться с поверхностью фосфолипида. В печени образуется некоторое количество иммуноактивных аминокислотных соединений, кото­рые сходны с нормальными белками и могут быть выявлены иммунологическими методами. В иностранной литературе эти соединения названы PIVKA (протеины, вызванные отсутствием витамина К или антагонизмом к нему). Сами по себе они так­же могут несколько ингибировать коагуляционный процесс. Их появление в крови неопровержимо свидетельствует об отсут­ствии витамина К. Однако при заболеваниях печени, приводя­щих к нарушению синтеза белков, продукция PIVKA прекра­щается. Если уровень витамина К в организме снижается, то активность витамин-К-зависимых факторов снижается со скоростью, соответствующей периоду их полураспада в крови (фактора VII-2-4 ч, IX -25 ч, фактора X -40 ч, факто­ра II -60 ч).

У новорожденных в течение первых 3-5 дней имеется де­фицит витамин-К-зависимых факторов из-за функциональной незрелости печени и сниженных запасов витамина К (стериль­ность кишечника и отсутствие витамина К в материнском мо­локе). Введение ребенку 1 мг витамина K 1 полностью подавляет геморрагический синдром. Большие дозы витамина К неже­лательны, так как могут вызвать гемолитическую желтуху из-за дефицита гликолитических ферментов.

Дефицит витамина К наблюдается у больных с механиче­ской желтухой, поскольку желчь у них не попадает в область образования витамина - в кишечник. Среди других причин дефицита витамина К могут быть названы язвенный стоматит, длительная диарея, фиброзный цистит, длительное лечение ми­неральными маслами (вазелин). Стерилизация кишечника, на­пример длительное применение антибиотиков, также снижает синтез витамина К. Для коррекции этих состояний необходимо внутривенное введение 10 мг витамина K 1 ежедневно в тече­ние недели.

Длительный прием производных кумарина (пелентан, фенилин) внутрь также ингибирует активирующее действие витами­на К на факторы II, VII, IX, X. Поскольку существует множест­во лекарственных веществ, которые при комбинации с кумариновыми препаратами могут либо усиливать, либо ослаблять их действие, необходим контроль за эффективностью лечения кумаринами с применением ПВ-теста. Если передозировка кумариновых препаратов приводит к ятрогенному кровотечению, то больному необходимо ввести свежезамороженную плазму или концентрат протромбинового комплекса.