Акушерский перитонит. Пельвиоперитонит и перитонит

Перитониты гинекологического происхождения развиваются после оперативных вмешательств, после абортов, после опорожнения гнойника таза в брюшную полость. Клиническое течение перитонита очень разнообразно: оно зависит от вирулентности возбудителя, общего состояния больной, способности брюшины к сопротивлению и отграничению инфекции, бактерицидности брюшинного экссудата. Прогноз резко ухудшается при попадании в брюшную полость, кроме гноя, каловых масс, крови, содержимого кист (особенно - дермоидных) и т. п.

В флоре при перитонитах находят стрептококки и стафилококки, особенно гемолитические, кишечную палочку, пневмококки и изредка - гонококки. Различают перитониты первичный и вторичный. При первичных сразу поражается вся или большая часть брюшины; вторичные перитониты образуются из пельвеоперитонита после разрыва гнойника трубы, яичника или параметрия, разрыва матки и т. д.

Первичный перитонит начинается вскоре после инфицированного выкидыша, родов, иногда на второй, но чаще на третий-пятый день.

Клиническая картина не столь характерна, как при хирургических перитонитах. Боли в животе, напряжение брюшной стенки, метеоризм и другие симптомы «острого живота » могут быть затушеваны, но обильная и частая рвота наблюдается почти всегда. Температура различна по высоте, пульс учащен до 160 ударов в минуту, не соответствует температуре. В отлогих частях живота перкуторно можно определить выпот. Быстро нарастает анемия. Посев крови бывает положительным не всегда. Изменения картины крови резкие: очень высокий лейкоцитоз (выше 20 000), выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов включительно, отсутствие эозинофилов, лимфопения. РОЭ ускорена до 70-80 мм в 1 час. Прогноз - хуже, чем при хирургических перитонитах, даже при условии своевременной лапаротомии, так как эти перитониты являются местным проявлением общей генерализованной инфекции (септицемии, септикопиемии).

Отмечается нарастающее падение сердечной деятельности, потеря жидкости и тепла организмом, парез кишечника и резкая интоксикация. Смерть наступает на третьи-седьмые сутки.

Что касается анаэробной инфекции, изредка развивающейся при внебольничных криминальных абортах, при которой может наблюдаться картина газовой гангрены матки с последующим перитонитом, то прогноз в этих случаях абсолютно плохой. Из четырех больных Л. И. Бубличенко и двух наших - ни одна не была спасена.

При вторичных перитонитах операция, если она предпринимается срочно, дает лучший прогноз. В частности, начинающиеся перитониты при разрыве пиосальпинкса, пиовариума и нагноившихся

Перитонит малого таза (код по МКБ 10 N 73,3) — вторичное заболевание, при котором происходит распространение инфекции в брюшную полость из матки и придатков. В результате этого в обозначенной области скапливается экссудат. Его фиброзное содержимое способствует образованию спаечного процесса, в который вовлекаются находящиеся рядом петли кишки и сальник. Таким способом формируется маточно-прямокишечное углубление или боковой карман.

Этиология заболевания у женщин

Существует несколько факторов, способных спровоцировать острый тазовый перитонит у женщин:

• эндометрит — гнойно-воспалительное заболевание матки;
• сальпингит, аднексит — воспаление яичников и маточных труб;
• вульвовагинит — воспаление влагалища;
• цервицит — воспаление шейки матки;
• аппендицит — гнойное заболевание кишечника.

В группе риска пациенты со сниженным иммунитетом. Пельвиоперитонит часто манифестирует на фоне стрессов, менструации и переохлаждения.

Первичный перитонит малого таза диагностируется крайне редко. Он развивается при прямом проникновении возбудителей инфекций в обозначенную область. Такое случается при перфорации стенки матки или при гинекологических операциях: хирургических абортах, диагностическом выскабливании, установке внутриматочной спирали.

Классификация патологии

При систематизации патологии используются разные критерии. С учетом распространенности выделяют:

• частичный пельвиолеритонит — участок воспаления имеет ограниченную локализацию, находится вблизи источника инфекции;
• диффузный — патологический процесс захватывает париетальный и висцеральный отдел брюшины.

По типу преобладающих патологических изменений перитонит малого таза бывает:

• адгезивным — протекающим с образованием спаек;
• экссудативным — протекающим с образованием выпота.

По характеру перитонеального выпота различаются две формы пельвиоперитонита: серозно-фиброзную и гнойную. Серозно-фиброзная форма хорошо поддается лечению, но после выздоровления в большинстве случаев образуются спайки, которые становятся причинами бесплодия. При гнойной форме в двухгласовом пространстве скапливается гной. Увеличение его количества способно спровоцировать прорыв содержимого кармана в соседние органы. Качественный состав экссудата зависит от вида возбудителя инфекции.

Симптомы и признаки

Дебютирует патология всегда остро:

• повышается температуры тела до 40 градусов;
• появляются периодические ознобы;
• развивается тахикардия;
• внизу живота разливаются сильные боли;
• происходит задержка газов, вздутие живота;
• перистальтика ослабевает, мочеиспускание становится болезненным;
• нарастает интоксикация.

Признаки раздражения брюшины сильно выражены в нижних отделах живота, слабее в верхних. Если симптомы острого перитонита малого таза не были до конца купированы в период лечения, заболевание способно перейти в хроническую форму. Для нее характерно вяло текущее течение, периоды ремиссии сменяются рецидивами, они тяжело поддаются медикаментозному воздействию.

Менструальный цикл становится нестабильным, возникают на эпизодические приступы метеоризма, незначительные боли внизу живота. При хроническом тазовом перитоните у женщины может стабильно держаться температура тела дна отметке 37,5. Во время интимной близости возникает болезненность, беспокоят обильные выделения в виде «белей». Каждый раз, когда иммунитет падает, начинается обострение с его выраженной клиникой.

Диагностика

При обнаружении симптомов перитонита малого таза необходимо обращаться за помощью к гинекологу.

Постановка диагноза начинается с осмотра больной, сбора анамнеза заболевания, анализа образа жизни пациентки. Затем врач пальпирует брюшную стенку — таким способом он определяет степень ее напряженности, зону болезненности, локализацию очага инфекции. Проводится гинекологический осмотр, с целью определения развитости матки, ее подвижности, болезненности. Одновременно с этим берется мазок на определение качественного состава микрофлоры.

При исследовании крови отмечается выраженный лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов.

Обязательно назначается УЗИ, при помощи которого в брюшине легко обнаруживается очаг поражения и скопление экссудата. Этот диагностический метод позволит установить наличие гнойного содержимого, степень заражения.

Если УЗИ подтверждает наличие перитонита, через брюшную стенку производится прокол и изъятие экссудата. Жидкость отправляется на лабораторное исследование. При помощи бактериологического посева в специальные культурные среды определяется тип возбудителя инфекции, выявляется его чувствительность к современным антибактериальным препаратам.

В более тяжелых случаях, когда возникает необходимость в хирургическом лечении перитонита малого таза, проводится лапароскопия. Через небольшие разрезы вводится специальная трубка, на конце которой есть камера. При помощи нее врач способен с предельной точностью увидеть состояние больного органа, определить расположение гнойного очага и произвести манипуляции, позволяющие устранить патологические изменения.

Методы терапии

Лечение первиоперитонита проводится в несколько этапов:

• прием обезболивающих препаратов;
• антибактериальная терапия;
• дезинтоксикация;
• терапевтические пункции свода влагалища для вывода выпота.

Если развивается гнойная форма, проводится лапароскопия — установка дренажа малого таза с последующими диффузиями. Если во время диагностики удается выявить наличие перфорации полости матки или абсцессы, проводится полостная операция. Ее цель – устранение очага инфекции и иссечение пораженных тканей.

Возможные осложнения и последствия

Запущенные формы пельвиоперитонита приводят к образованию множественных спаек. Они нарушают работу внутренних органов. Болезнетворная инфекция, находящаяся внутри них, может легко попасть в кровь и спровоцировать сепсис. Заражение крови может закончиться летальным исходом.

В редких случаях перитонит перекидывается на всю брюшную полость. Заболевание способно провоцировать внематочные беременности и стать причиной бесплодия.

Профилактические меры и прогноз

Чтобы обезопасить себя от тазового перитонита, необходимо:

• соблюдать правила личной гигиены;
• проводить профилактические гинекологические осмотры;
• своевременно лечить любые воспалительные заболевания, связанные с мочеполовой системой;
• избегать незащищенных половых актов.

При своевременном обращении к специалистам прогнозы положительные. Женщина после лечения возвращается к привычной жизни через десять дней. Чем запущеннее форма заболевания, тем сложнее последствия, вплоть до иссечения органов или смерти.

Анатомически листки брюшины – это серозные оболочки, состоящие из однослойного плоского эпителия (мезотелия). Брюшина состоит из висцерального (покрывает внутренние органы) и париетального (пристеночного) эпителия, который выстилает стенки брюшной полости. При возникновении воспаления в брюшной полости серозная оболочка «старается» отграничить этот очаг от здоровых соседних тканей путём образования спаек – так процесс осумковуется (возникает локальный перитонит). При прогрессировании воспаления процесс распространяется и приобретает диффузный характер.

Симптомы гинекологического перитонита

Нужно понимать, что выраженность всех симптомов разлитого перитонита будет иметь прямую зависимость от того, насколько выражено воспаление, какую часть брюшины охватывает и какие органы уже «попали под влияние» возникшего процесса. В своём развитии перитонит проходит 3 стадии.

Реактивная фаза

Первые сутки от начала воспаления клинические проявления начинающегося разлитого перитонита не имеют каких-либо особых признаков, и тяжесть состояния определяется основным заболеванием. Практически все больные жалуются на сильные боли в животе, возможна рвота желудочным содержимым. Кроме этого, наблюдаются такие симптомы:

• повышается температура тела;
• возрастает частота пульса и дыхания;
• сухость во рту и постоянная жажда;
• возможна вынужденная поза (например, при перфорации язвы больной принимает позу эмбриона).

По мере развития воспалительного процесса состояние пациента ухудшается. Больной не «дышит животом», создаётся впечатление, что пациент его щадит. При пальпации живота доктор может определить напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах либо на каком-то определённом участке. Будут резко положительны перитонеальные симптомы (симптом Щёткина-Блюмберга).

Если посмотреть в эту фазу на жидкость, накопившуюся в полости брюшины – она будет прозрачной (серозного характера или фибринозно-серозного). В начальном периоде её количество быстро увеличивается и к концу реактивного периода она приобретает гнойный характер. Перитонит переходит во вторую фазу развития.

Токсическая фаза

При наступлении токсической фазы (24–72 часа от начала) состояние человека прогрессивно ухудшается. Наблюдаются такие симптомы:

• возможно нарушение сознания;
• нарастает температура;
• изменяется частота дыхательных движений (дыхание при этом шумное) и пульса (пульс слабеет, до нитевидного).

Внешне лицо больного напоминает «маску Гиппократа» - осунувшееся, с ввалившимися щеками и впавшими глазами. Губы сухие, человека мучает нестерпимая жажда. При осмотре можно увидеть сухой, обложенный сероватым налётом язык. Живот в дыхании не участвует, при пальпации – доскообразно напряжён (дефанс мышц брюшного пресса), сохраняются симптомы раздражения брюшины. К общим симптомам добавляются признаки начавшейся полиорганной недостаточности:

• снижение количества выделяемой мочи;
• угнетение сознания;
• вздутие живота и отсутствие перистальтики из-за пареза кишечника.

На УЗИ можно увидеть признаки свободной жидкости в полости брюшины. В эту фазу выпот может быть гнойно-фибринозный, гнойно-геморрагический.

Терминальная фаза

При терминальной фазе (свыше 72 часов с начала болезни) состояние человека крайне тяжёлое. Он обездвижен, сознание угнетено вплоть до комы. Ярко выражена интоксикация организма с усугубившимися симптомами предыдущей стадии и нарастающей полиорганной недостаточностью. Пульс становится нитевидным, лицо и кожные покровы имеют бледно или серо-синюшный оттенок.

Дыхание ослабевает. Иногда с целью его поддержания больного переводят на аппарат искусственной вентиляции. Явления почечной недостаточности состоят в отсутствии мочи (анурия) или в резком её снижении. Возможна рвота кишечным содержимым, имеющая каловый запах. Прогрессирует парез кишечника. Частым осложнением является септический шок. Пальпируя живот, можно выявить, что напряжение мышц брюшного пресса значительно ослаблено в сравнении с предыдущей стадией.

К сожалению, при диагностике разлитого перитонита в терминальной стадии летальность достигает 50% и более процентов.

Обычно воспалительный процесс локализуется только в области малого таза (так называемый пельвиоперитонит), сопровождается повышением температуры, ознобами, болями в нижних отделах живота, слабостью, вяло­стью. Наблюдаются тахикардия, парез кишечника. Выявляется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Однако на фоне проводимого лечения (антибиотикотерапия, противовос­палительная, дезинтоксикационная терапия) состояние больных быстро улучшается. Специфический гинекологический перито­нит редко выходит за пределы полости таза. Неспецифический процесс при дальнейшем прогрессировании воспаления приводит к развитию гнойного перитонита. По своим клиническим прояв­лениям он не отличается от разлитого гнойного перитонита другой этиологии.

Этиология

Перитонит может иметь бактериальную и асептическую причину. Асептический перитонит развивается в тех случаях, когда в травмирующем агенте нет микробного компонента. Чаще всего причинами являются:

• воздействие ферментов поджелудочной железы при травмах живота, остром панкреатите;
• наличие гемоперитонеума (крови в брюшинной полости при тех же травмах);
• разрывы кист яичников.

Особенным типом перитонита является недуг от воздействия бариевой взвеси. Он также относится к асептическим поражениям, но возникает крайне редко при выходе взвеси бария, используемой для контрастирования, за пределы ЖКТ при проведении рентген-исследования.

В превосходящем большинстве случаев перитонит является исходом разрыва полых органов, операций либо травм с повреждением внутренних органов и выходом в неё инфицированного содержимого. Из бактериального спектра наиболее часто обнаруживаемые возбудители:

• неспецифическая условно патогенная микрофлора ЖКТ;
• кишечная палочка;
• различные типы синегнойной палочки.

К специфическим возбудителям перитонита относят палочку Коха (микобактерию туберкулёза), возбудителя гонореи – гонококка и других.

Нужно упомянуть о том, что перитонит может иметь как первичный, так и вторичный путь возникновения. Первичный процесс развивается, если микроорганизмы попадают в полость брюшины лимфогенным (с током лимфатической жидкости по лимфатическим сосудам), гематогенным (с кровью) путём или перитубарно (по маточным трубам).

В причинном отношении вторичный разлитой перитонит может иметь такие варианты возникновения:

• при осложнённом течении заболеваний желудка, 12-перстной кишки (ДПК) и печёночно-поджелудочной зоны. Наиболее частой и известной причиной возникновения перитонита является «осложнённый» аппендицит;
• при осложнении «тонкокишечных» заболеваний: прободение дивертикула, развитие непроходимости тонкого кишечника , опухолевая патология, тромбоз брыжеечных сосудов;
• при заболеваниях толстого кишечника - перфорация этого отдела кишечника при образовании брюшнотифозных язв, при болезни Крона и НЯК, толстокишечная непроходимость;
• травматическое повреждение органов брюшной полости с выходом инфицированного содержимого;
• послеоперационные перитониты в связи с повреждением стенок органов, несостоятельными анастомозами, прорезыванием лигатур и швов.

Диагностика гинекологических перитонитов

Ранняя диагностика позволяет максимально снизить риск летального исхода. Среди методов постановки диагноза ведущими являются:

• анамнез заболевания (его связь с какой-либо травмой, обострением болезни, операциями на органах брюшной полости или органах малого таза);
• жалобы больного и клиническая симптоматика;
• пальпация живота: мышечное напряжение и перитонеальные симптомы;
• общий анализ крови (общие признаки воспалительной реакции: сдвиг лейкоцитарной формулы влево и лейкоцитоз, ускорение СОЭ);
• биохимический анализ крови (повышены острофазовые маркеры);
• обзорная рентгенография брюшной полости (при перфорации полого органа будут признаки наличия свободного воздуха в полости);
• УЗИ органов брюшной полости (наличие признаков нахождения свободной жидкости);
• диагностическая лапароскопия. Данный метод должен использоваться тогда, когда нет других достоверных симптомов постановки диагноза;
• бактериальный посев полученного из брюшной полости содержимого для установления вида микроорганизма, вызвавшего гнойно-воспалительный процесс с определением антибиотикочувствительности.

Оосновывается на данных анамнеза, жалобах больных, результатах функционального обследования живота, влагалищного исследования (наличие серозно-гнойных выделений при гонорейных пе­ритонитах, болезненность сводов) и пальцевого исследования прямой кишки.

Классификация

Разлитой перитонит по причине возникновения различают:

• травматический;
• перфоративный;
• постоперационный;
• инфекционный.

По наличию бактериальной флоры:

• бактериальный;
• асептический.

По захвату анатомических областей живота (распространённость):

• местный (локальный);
• отграниченный;
• распространённый (диффузный).

По характеру воспаления:

• серозный перитонит;
• гнойный перитонит;
• фибринозный перитонит;
• геморрагический перитонит.

По виду излившегося содержимого:

• каловый;
• жёлчный;
• геморрагический;
• мочевой.

Возможные осложнения

Кроме того, что перитонит сам по себе – опасный недуг, он может сопровождаться некоторыми осложнениями, ухудшающими прогноз. Наиболее вероятно развитие таких патологий:

• токсический шок;
• обезвоживание организма;
• застойные пневмонии;
• острая недостаточность почек.

Специфической профилактики против разлитого перитонита нет. Следует лишь вести здоровый образ жизни, своевременно лечить все недуги и обращаться за медицинской помощью, а не заниматься самолечением.

Анатомические особенности строения брюшины

Брюшина покрыта слоем полигональной формы плоских клеток, называющихся мезотелием. За ним следуют пограничная (базальная) мембрана, затем поверхностный волокнистый коллагеновый слой, эластическая (поверхностная и глубокая) сеть и глубокий решетчатый коллагеновый слой. Последний слой наиболее развит и занимает более половины всей толщи брюшины, именно здесь брюшина обильно пронизана богатой сетью лимфатических и кровеносных сосудов.

Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, которые представляют собой единую непрерывную оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный листок выстилает изнутри переднюю и заднюю стенку живота, стенки малого таза. Париетальный листок брюшины богат окончаниями чувствительных нервов, реагирует болью на всякое раздражение: химическое, термическое, механическое.

Боль всегда локализована. Но количество их неодинаковое – в верхнем этаже нервных окончаний больше, а в малом тазу заметно меньше. Это имеет большое клиническое значение, - например скопление гнойного выпота под правым куполом диафрагмы вызывает резкие боли отдающие в плечо и шею (френикус-симптом), а скопление выпота в малом тазу может протекать почти бессимптомно.

А вот висцеральный листок брюшины почти не чувствителен, поэтому раздражение органов извне не носит болевой характер. С другой стороны растяжение внутренних органов и покрывающей их брюшины (например при кишечной непроходимости) приводит к резким болям, которые и называются висцеральными.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.

ПО ХАРАКТЕРУ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

1. Первичный перитонит, (1-3%). Возникает без нарушения целостности или воспаления органов брюшной полости и является результатом спонтанного гематогенного заноса инфекции в брюшную полость из других органов. Например это пневмококковый перитонит у детей (занос пневмококков из легких при пневмонии). Как правило - это моноинфекция.
2. Вторичный перитонит, возникает наиболее часто. Его причина перфорация или воспаление органов брюшной полости, травма (открытая и закрытая) органов брюшной полости, послеоперационный перитонит. Например перитонит при остром гангренозном аппендиците, прободной язве, некрозе кишки при ее завороте и пр.
3. Третичный перитонит. Его также называют: вялотекущим, рецидивирующим, персистирующим, возвратный. Это затяжное течение перитонита у ослабленных больных. Больной не умирает в течение нескольких недель, но и поправиться не может, клиническая картина стертая, реакция со стороны брюшины снижается, но не проходит совсем. Развивается при различных формах нарушении иммунитета, у ВИЧ-инфицированных, у истощенных больных, больных с кишечными свищами, с сопутствующими заболеваниями (туберкулез сахарный диабет, СКВ и пр.

ХАРАКТЕРУ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТА И СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ:

1. Желчный перитонит
2. Ферментативный (ферменты поджелудочной железы) перитонит
3. Мочевой перитонит
4. Каловый перитонит
5. Геморрагический перитонит
6. Колибациллярный перитонит
7. Специфические формы перитонита: Сифилитический, Туберкулезный, Кандидомикозный, Карциноматозный и др.

Все перитониты от 1. до 6. несмотря на различную причину, протекают по единым законом. Если вначале они имеют различную клиническую картину, то в итоге все заканчиваются гнойно фибринозным процессом, тяжелой интоксикацией, полиорганной недостаточностью и при отсутствии адекватного оперативного лечения - смертью больного.

Течение специфических перитонитов (7) протекает в зависимости от типа инфекции, практически все они являются хроническими, требуют назначения специфических препаратов (например противотуберкулезных), а операция обычно не нужна.

ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА (по Федорову В.Д.).

Данная классификация важна для определения сроков перитонита и его тяжести, а также определяет выбор операции и послеоперационного ведения.

А. Местный ограниченный перитонит, это абсцессы брюшной полости. Отсюда каждый абсцесс брюшной полости надо рассматривать, как перитонит, пусть ограниченный и возможно небольшой по площади, но протекающий по всем законам перитонита.

Б. Местный неограниченный перитонит, это перитонит, резвившийся только в одной анатомической области и не имеющих причин для ограничения. Обычно он просто не успел распространиться по всей брюшной полости. Например у больного возникла перфорация червеобразного отростка, но ему сразу же выполнили операцию.

2). Распространенный

А. Диффузный перитонит, это перитонит, охватывающий значительную часть брюшной полости (1 или 2 этажа брюшной полости, но не всю). Например поступил больной с перфорацией червеобразного отростка, на операции у него обнаружен гной в обоих подвздошных областях, он достиг пупка и выше, но верхний этаж брюшной полости остался свободным – такой перитонит будет считаться диффузным. Надо отметить, что в других классификациях слово «диффузный» может иметь другое значение, например, быть синонимом слова разлитой.

Б. Разлитой перитонит, это перитонит, охватывающий все три этажа брюшной полости

В. Общий перитонит или тотальный, по сути то же самое, что и разлитой перитонит, но подчеркивающий тотальность поражения брюшной полости. В настоящее время это термин почти не используется.

В последнее время рассматриваются предложения упростить эту классификацию и разделить ее только на две формы (Савельев В.С., Ерюхин Е.А. 2009): 1. Местный перитонит; 2 Распространенный (разлитой) перитонит.

ПО ХАРАКТЕРУ ВЫПОТА

1. Серозный перитонит . Указывает на непродолжительные сроки воспаления. В брюшной полости имеется прозрачный светлый выпот без запаха, светло-желтого или желтого выпота. Количество его может быть небольшим или значительным.
2. Серозно-фибринозный перитонит . Появляются сгустки фибрина белого цвета, они плавают в выпоте, или находятся на брюшине. Обычно их больше там, где находиться источник воспаления. Их легко удалить или смыть с кишечной стенке или брюшины.
3. Гнойный перитонит . Выпот превращается в гной, сгущается, становится непрозрачным. Гной в брюшной полости обычно рано или поздно становится колибациллярным (Гр-) и отличается от тех гнойников которые мы видим в мягких тканях (кокки, Гр), где гной обычно сливкообразный. В брюшной полости гнойный выпот жидкий, грязно-серого цвета, с пятнами жира. Постепенно появляется резкий специфический запах.
4. Гнойно-фибринозный перитонит . В брюшной полости не только появляется большое количество гноя и фибрина, но последний начинает покрывать обширные участки брюшины. Фибрин проникает глубоко в стенки органов и просто удалить его со стенок кишок не удается, если приложить усилия то с фибрином будет содрана брюшина вплоть до мышечного слоя. Богато покрытый инфекцией фибрин склеивает кишечные петли в обширные конгламераты в центре которых формируются гнойники.

Одна из важных классификаций перитонита, эта классификация по СТАДИЯМ (по Симоняну К. С.).

Она в первую очередь отражает патофизиологические изменения в организме в зависимости от стадии процесса, а так же связанные с этими процессами клиническиепроявления.

Данная классификация предполагает три этапа патофизиологических изменений происходящих в организме. Она основана на взаимоотношении защитных (иммунных) сил и сил инфекции, находящихся в брюшной полости. При постепенном истощении иммунных свойств организма и поражении внутренних органов за счет интоксикации одна стадия перитонита переходит в другую.

Деление на стадии по времени (24, 24-72 часа, 72 часа и более) носит приблизительный и условный характер. В зависимости от индивидуальных особенностей организма, наличие сопутствующих иммунно-депрессивных заболеваний (диабет, ВИЧ, туберкулез), а так же от особенностей инфекции эти сроки могут значительно меняться в ту и другую сторону.

Реактивная стадия (24 часа)

Местная и общая реакция организма на попадание в брюшную полость инфекции. Проявляется бурной защитной реакцией организма на инфекцию. Со стороны брюшины: гиперемия, повышенная проницаемость сосудов, экссудация, образование пленок фибрина, склеивание кишок. Постепенное преобразование серозного выпота в гнойный.

Общая реакция: неспецифическая воспалительная гипоталямо-гипофизарная-адреналовая реакция, интоксикация экзо и эндо токсинами. Гормоны (ГКС), катехоламины и микробные токсины стимулируют выработку интерлейкинов. Но несмотря на интоксикацию, все органы и системы справляются со своей функцией. Если в течение 24 часов выполнить операцию и удалить источник перитонита, организм справляется с инфекцией и наступает выздоровление.

Клинически больной жалуется на очень сильные боли в животе, возможно вынужденное положение (поза «эмбриона» при прободной язве). Появляется и нарастает интоксикация: повышенная температура до субфибрильных цифр, тахикардия, тахипное, сухость во рту. Иногда рвота. В крови появляется лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево, преимущественно за счет увеличения палочкоядерных форм нейтрофилов более 5.

При осмотре живота: последний частично или полностью не принимает участия в дыхании. В какой-либо области или по всему животу отмечается болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки (ригидность, дефанс), положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя – поколачивание кончиками пальцев), болезненность тазовой брюшины при ректальном или вагинальном исследовании.

Летальность для этой стадии не характерна и не превышает 3%.

Токсическая стадия (24-72 часа).

Истощение защитных и компенсаторнвых сил организма, прорыв биологических барьеров, сдерживающих эндогенную интоксикацию (к ним, прежде всего, относятся печень, брюшина, кишечная стенка). Тяжелая интоксикация экзо- и эндотоксинами, интерликинами, продуктами деструкции клеток приводит к поражению всех органов и систем и развитию полиорганной недостаточности, которая поначалу носит обратимый характер (мультиорганная дисфункция).

Если выполнить операцию в эту стадию, одного удаления источника перитонита может оказаться недостаточно. Лечение заболевания требует комплекса мер по дренированию брюшной полости, подавлению инфекции антибиотиками, коррекции интоксикации и водно-электролитных нарушений и пр. При проведении активных лечебных мероприятий нарушения деятельности всех органов постепенно исчезает, и организм справляется с инфекцией.

Клинически: Состояние тяжелое. Обычно любой перитонит в эту стадию носит разлитой характер. Язык сухой (как щетка), сухие губы, рвота. Мышцы передней брюшной стенки напряжены, положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно (и на УЗИ) можно определить выпот в отлогих местах брюшной полости.

Развернутая картина интоксикации. «Лицо Гиппократа» осунувшееся, с запавшими глазами. Больной адинамичен и поза его выражает как бы бессилие. Пульс частый, слабый, снижается артериальное давление, гектический характер температуры, дыхание частое, свободное, шумное.

Полиорганная недостаточность проявляет себя олигурией, парезом кишечника (гробовая тишина, вздутие), нарушение сознания, (оглушенность или эйфория). В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево до юных форм и миелоцитов.

Летальность достигает 20%.

Терминальная стадия (свыше 72 часов).

При отсутствии операции гнойный выпот распространяется по всей брюшной полости. Фибрин, абсорбировавший на себе большое количество инфекции, покрывает париетальную и висцеральную брюшину, кишечные стенки склеиваются между собой с образованием инфильтратов, в которых зарождаются межпетельные гнойники.

Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, продукты распада клеток всасываются в кровь, вызывая тяжелейшую интоксикацию. Местные и общие защитные механизмы оказываются полностью несостоятельными. Возможно развитие септического шока. Через 72 часа интоксикация и гипоксия приводит к развитию тяжелейшему поражению всех органов и систем, возникает их тяжелая гипоксия.

Изменения, которые в результате этого возникают во внутренних органах, носят тяжелый дистрофический и необратимый характер (гиалиноз, амилоидоз кардиомиоцитов, гепатоцитов, некроз эпителия почечных канальцев и пр.). Возникает почечная недостаточность, шоковое легкое, нарушение (ЦНС), сознания, разрушение иммунитета, токсическое поражение печени, угнетение сердечной деятельности, что в конечном итоге и приводит к гибели больного.

Одним из проявлений полиорганной недостаточности является тяжелый парез кишечника. Несмотря на то, что физически он остается герметичным, в условиях терминальной стадии перитонита он становиться проницаем для грам – кишечной микрофлоры, которая в большом количестве свободно поступает из просвета кишечника в брюшную полость.

Клинически терминальная фаза перитонита проявляет себя признаками тяжелой интоксикации выраженной полиорганной недостаточностью. Состояние крайне тяжелое. Лицо Гиппократа. Адинамия, прострация, психоз, кома. Возможна рвота с каловым запахом. Тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД. Снижение диуреза или олигурия.

Угнетение дыхание, снижение сутурации (содержание в крови кислорода, на которые указывают прикроватные мониторы). Для поддержания жизнедеятельности и подъема АД таких больных часто переводят на инотропную поддержку (постоянное в/в введение допамина), для улучшение функции дыхания больных переводят на ИВЛ.

Живот болезненный, вздутие, при аускультации «гробовая тишина», при этом напряжение мышц не выражено.

В крови резкий сдвиг формулы влево: большое количество юных форм и миелоцитов, количество палочкоядерных нейтрофилов составляет 15-30 ед, гиперлейкоцитоз, который в ряде случаев может сменяться лейкопенией

Принципы лечения перитонита

• Ранняя госпитализация;
• Ранняя операция, включающая:
  • ликвидацию источников перитонита;
  • тщательную санацию брюшной полости;
  • дренирование брюшной полости;
  • по показаниям - декомпрессию тонкой кишки;
• Комплексная интенсивная послеоперационная терапия, включающая:
  • рациональную антибактериальную терапию;
  • детоксикационную терапию;
  • коррекцию нарушений гомеостаза;
  • лечение и профилактику энтеральной недостаточности.

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка Показание - тяжесть физического состояния, превышающая значение 12 баллов по шкале APACHE II.

Сроки подготовки к операции не должны превышать 1,5-2 ч.

Общая схема предоперационной подготовки наряду с общепринятыми гигиеническими мероприятиями включает: катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка - правило «трёх катетеров»; струйное (при сердечно-лёгочной недостаточности - капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в объёме до 1000-1500 мл;

Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением в ходе хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область инфекционного процесса. Поэтому операцию следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации антибактериальных препаратов, которая для большинства из них достигается через 30-60 мин после внутривенного введения.

Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно, достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза. Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции.

Этапы операции при перитоните

• Оперативный доступ;
• Ликвидация источника перитонита;
• Эвакуация экссудата и туалет брюшной полости;
• Глухое ушивание раны или введение дренажей или тампонов в брюшную полость.

Лучший доступ при распространённом перитоните - срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый гнойный или каловый перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию. Удаление патологического содержимого и ревизия органов брюшной полости

После вскрытия брюшной полости максимально полно удаляется патологическое содержимое - гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т.д. Особое внимание обращают на места скопления экссудата - поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

Следующий этап - ревизия органов брюшной полости в целях выявления источника (или источников) перитонита. При условии стабильной гемодинамики больного этому может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки и под париетальную брюшину 150-200 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина). Поскольку в условиях перитонита гидравлическая травма брыжейки и инфицирование её ткани нежелательны, того же эффекта можно достичь простым введением 300-400 мл 0,5% раствора новокаина в брюшную полость.

Выделяют неспецифические и специфические формы болезни. Неспецифи­ческий генитальный перитонит возникает при прорыве в брюшную полость гноя из воспалившихся маточных труб и яичников, гнойников параметрия, нагноившейся кисты яичника, при перекруте ее ножки. Заболевания развиваются также в послеродовом периоде и после внебольничных септических абортов за счет распространения инфекции из матки (метроэндометрит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная причина возникновения болезни - попадание микрофлоры в брюшную полость при проникающих повреждениях матки (перфорация во время аборта).

Симптомы развития генитального перитонита

Воспалительный процесс может захватывать только полость таза, вызы­вая пельвиоперитонит, но может распространяться и на большую часть по­верхности брюшины - возникает распространенный генитальный перитонит.

Пельвиоперитонит протекает относительно доброкачественно. Наблю­даемые в начале болезни тупые боли внизу живота, высокая температура те­ла под влиянием массивной антибактериальной терапии через некоторое время уменьшаются, экссудат рассасывается, наступает выздоровление. При прогрессировании пельвиоперитонита развивается распространенный генитальный пе­ритонит, проявляющийся синдромом системной реакции на воспаление. При отграничении воспаления формируется абсцесс в малом тазу.

Симптомы разных видов генитального перитонита

Различают

• серозно-фибринозный (экссудат слизистый, без включений гноя)
• и гнойный тазовый процесс.

Для серозно-фибринозной формы болезни характерны развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое отграничение воспаления и более быстрое выздоровление женщины. При гнойном перитоните происходит скопление гноя в позадиматочном углублении, что приводит к гнойному расплавлению тканей и более длительному течению процесса.

Клинические признаки болезни этого вида начинаются остро, с повышения температуры до 38–39 С, учащения пульса, появления сильной боли внизу живота. Часто бывают тошнота, рвота, боли при мочеиспускании и дефекации. Влагалищное исследование часто бывает затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки. При возможности его выполнения в малом тазу непосредственно за маткой определяется инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища.

При генитальном перитоните имеются типичные боли в нижней части живо­та с обеих сторон. Температура тела обычно более высокая, чем при ост­ром аппендиците. Отмечаются выделения из влагалища. При вагинальном исследовании заметны гнойные выделения из цервикального канала, рез­кая болезненность при смещении шейки матки вверх и в стороны, увели­ченные и болезненные придатки матки.

В отличие от острого аппендицита при генитальном перитоните и абсцессе определяются боли при смещении шейки матки в обе стороны. Выделения из цервикального канала необхо­димо взять для бактериологического исследования. УЗИ и компьютерная томография дают наиболее ценную информацию для дифференциальной диагностики.

Симптомы гонорейного генитального перитонита

Примерно у 15% больных гонореей развивается генитальный перитонит, проявляющийся:

интенсивными болями внизу живота,

тенезмами,

жидким стулом,

повышением температуры тела.

Живот вздут, при пальпации отмечается болезненность в его нижнем отделе. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга обычно отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки и исследо­вании через влагалище выявляются признаки воспаления тазовой брюшины, серозно-гнойные выделения из влагалища.

Первые признаки болезни гонорейного типа появляются через неделю после инокуляции ин­фекции. Они проявляются уретритом, бартолинитом, выделениями из цервикального канала и влагалища. Воспаление труб наступает позднее, преимуще­ственно во время очередной менструации. В этот период инфекция быстро распространяется из цервикального канала на эндометрий и эндосальпинкс. Наиболее ярко инфекция проявляется в фаллопиевых трубах, откуда она рас­пространяется на брюшину малого таза.

Особенности лечения генитального перитонита

Главный момент лечения болезни заключается в борьбе с возбудителем заболевания и интоксикацией организма, поэтому применяется как общее, так и местное введение больших доз нескольких групп антибиотиков, инфузионная терапия (белковые растворы, гемодез, Реополиглюкин, Глюкоза и т. п.). Проводится также терапия, направленная на повышение общего иммунитета организма, обезболивающая, улучшающая свойства крови.

Лечение проводится в соответствии со стадией развития воспалительного процесса. Диффузный перитонит лечат так же, как распространен­ную форму болезни.

Гонорейный генитальный перитонит также лечат большими дозами анти­биотиков. В остром периоде назначают холод на живот, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Прогноз благоприятный. Тазовые абс­цессы при перитоните дренируют под контролем УЗИ или вскрывают через свод влагалища.

В терапии этого типа требуется применение больших препаратов, повышающих защитные силы организма, иммунитет, в частности обязательно проводится терапия, направленная на удаление токсинов из организма и т. д. При своевременном и адекватном лечении перитонита, как правило, отмечается полное выздоровление.

Хирургическое удаление генитального перитонита

При постановке диагноза лечение перитонита должно быть оперативным независимо от его стадии. При отграничении воспаления в малом тазу показано вскрытие абсцесса и его дренирование. Используют доступ через задний свод влагалища (задняя кольпотомия). В полость абсцесса вводят дренаж для аспирации содержимого и промывания. Абсцесс можно дренировать под контролем УЗИ. Параллельно с хирургическим лечением проводят мас­сивную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, спо­собными подавить развитие анаэробной и аэробной инфекции.

При тяжелых состояниях проводятся предоперационная подготовка в течение 2–4 ч, дезинтоксикационная терапия, восполняются дефицит циркулирующей крови и недостаток белка. Операция заключается в удалении матки (как очага инфекции) с маточными трубами, придатки оставляют, для того чтобы не прерывать гормональную функцию у женщины. Осуществляется удаление воспалительного экссудата из брюшной полости, и оставляются дренажи для отхождения отделяемого и подведения препаратов (антисептиков, антибиотиков и т. п.).

Хирургическое лечение непременно сочетается с интенсивной медикаментозной терапией, направленной на борьбу с инфекционным возбудителем и интоксикацией организма женщины, а также борьбой с возможными шоковыми состояниями.

Физиотерапия генитального перитонита

Для уменьшения количества образовавшихся во время воспаления спаек целесообразно применять физиотерапевтическое лечение перитонита.

Размягчению рубцовых и спаечных образований в брюшной полости способствует электрофорез ихтиола, лидазы, экстракта алоэ. Электрофорез йода при воспалительных заболеваниях, помимо рассасывающего, оказывает очень благоприятное действие на гормональный статус женщины, что очень важно в восстановлении женщины при осложненных родах.

При выраженных воспалительных процессах, в частности перитонитах, параметритах, хорошие результаты отмечаются от применения ультразвуковой терапии. Ультразвуковое лечение действует как физический катализатор, ускоряющий обмен веществ, увеличивает проницаемость клеточных мембран, изменяет ионную среду в крови в сторону уменьшения кислой реакции среды крови (ацидоза), ускоряет процессы поступления питательных веществ в клетку, повышает интенсивность окислительных процессов. Ультразвук в зависимости от дозировки может стимулировать синтез глюкокортикоидов в коре надпочечников, активизировать фагоцитарные реакции, что очень важно для формирования полноценного иммунитета. С помощью ультразвука можно вводить в ткани лекарственные вещества. Этот метод носит название ультрафонофореза. С его помощью вводятся обезболивающие препараты, антибиотики, йод. Применение сочетания с лекарственными препаратами дает более значительный результат и уменьшает необходимую дозу лекарства в связи с его большей проникающей способностью при применении данного метода.

В специализированных учреждениях применяются современные методы лечения генитального перитонита, такие как гипербарическая оксигенация (насыщение организма кислородом путем помещения больной в специальную камеру, куда поддается кислород под давлением, что улучшает поступление в организм кислорода и значительно повышает защитные силы организма).

Современным и действенным методом лечения является ультрафиолетовое облучение крови. Метод помогает убить патологические микроорганизмы в крови, заранее забранной у больной, и в дальнейшем женщине переливается кровь уже без возбудителя воспаления.

Следующий применяемый метод лечения перитонита – наружная абдоминальная гипотермия. Она осуществляется при помощи охлаждения передней брюшной стенки роженицы (пузырем со льдом) для воздействия низких температур на патологические микроорганизмы, так как давно известно, что для их интенсивного размножения необходима достаточная температура, при ее снижении они не размножаются.

Введение.

Пельвиоперитонит (pelvioperitonitis) - воспаление брюшины малого таза.

Брюшина (peritoneum) - серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность брюшной стенки и покрывающая расположенные в брюшной полости органы. Серозный покров брюшины обладает способностью всасывать большое количество жидкостей, причем одновременно с всасыванием происходит и выделение. Как выделение, так и всасывание осуществляется путем осмоса, диффузии, фильтрации и др. Таким образом, в норме брюшная поверхность человека может всосать в течение часа до 2,5 и больше литров жидкости.

Брюшина имеет сложное строение, в ней различают шесть слоев - мезотелий, пограничную базальную мембрану, поверхностный волнистый коллагеновый слой, поверхностную диффузную неориентированную эластичную сеть, глубокую продольную эластичную сеть, глубокий решетчатый коллагеново-эластичный слой. Кровоснабжение брюшины интенсивное: на каждый ее миллиметр приходится 75 000 капилляров, особенно много кровеносных сосудов в висцеральной брюшине и сальнике. Лимфатическая система брюшины имеет большое значение в норме и при воспалении. Еще в 1900 г. В. М. Зыков писал: “Полость брюшины представляет собой громадный лимфатический мешок, в котором постоянно происходит движение лимфы, выделяющейся из крови в брюшину и отсюда опять поступающей в кровь”.

Важное значение в физиологии брюшной полости имеет большой сальник, состоящий из четырех листков брюшины. В нем находится сильно развитая сеть кровеносных сосудов и тонких эластичных волокон, много жировой ткани и лимфатических узлов. Как и брюшина, большой сальник принимает актив-нос участие в процессах резорбции (всасывания) различных веществ из брюшной полости. Он обладает большой пластичностью. Сальник часто находят в очагах воспаления и по его локализации во время лапоротомии иногда диагностируют источник перитонита. Этот механизм объясняют его электростатическим действием. Разность потенциалов брюшины и сальника в норме незначительна (несколько милливольт). При возникновения воспалительного процесса, разность потенциалов увеличивается от 8 до 58 мВ, что сказывается на движении краев сальника в направлении воспаления.

На основании экспериментальных данных многих исследователей доказано, что участками резорбции являются диафрагма, сальник, слепая кишка.

Как показали исследования, первой реакцией сосудистого аппарата брюшины в ответ на повреждение (действие раздражителя), в качестве которого может быть, наряду с инфекционным агентом, и содержание органов брюшной полости при их повреждении, и воздействие механического повреждающего фактора на брюшинный покров, является спазм обширной капиллярно-сосудистой сети (микроциркуляторного русла), который затем сменяется расширением сосудов, вызывая тем самым гиперемию и экссудативную реакцию. Характер экссудата меняется в зависимости от тяжести и фазы развития перитонита, а количество его может быть от нескольких миллилитров до нескольких литров. Доказано также, что всасывание микробов и токсинов из брюшной полости происходит как через лимфатические, так и через кровеносные пути. Установлено, что при декомпенсированных стадиях разлитого гнойного перитонита наступают выраженные деструктивные изменения лимфатических капилляров, результатом чего является резорбционная недостаточность лимфатического русла. В силу этого возникает ретроградный ток лимфы, что усугубляет деструктивные процессы брюшной полости.

Воздействие экзогенных и эндогенных факторов, биологически активных веществ белковой природы, ацидоз, гипоксия, обезвоживание и потеря большого количества белка с экссудатом и пищеварительными соками оказывают чрезвычайно неблагоприятное влияние на течение метаболических процессов и функциональную деятельность печени и почек. Нарушаются ферментативные механизмы детоксикации.

Исследованиями многих авторов показали, что вследствие нарушения энтеральных метаболических процессов, барьерной функции печени и выделительной функции почек в крови накапливаются токсические продукты метаболизма. Так, содержание в кровеносном русле аммиака, биогенных аминов и полипептидов превышает норму в несколько раз. Происходит значительная активация перекисного окисления липидов (ПОЛ). При тяжелых формах разлитого гнойного перитонита нарушаются и различные фазы иммунной защиты истощение антиинфекционного иммунитета.

Взаимодействие перечисленных факторов приводит к истощению механизмов защиты и возникновению тяжелой интоксикации. Токсические вещества, всасывающиеся из брюшной полости и кишечника, а также недоокисленные продукты, накапливающиеся в результате извращенных обменных процессов, преодолевают печеночный детоксикационный барьер вследствие его функциональной несостоятельности и наряду с нервно-рефлекторными воздействиями вызывают ряд функциональных и морфологических изменений со стороны центральной и вегетативной нервной, эндокринной систем, в частности, расстраивается деятельность сосудисто-двигательного центра, что может, в конце концов, привести к остановке сердечной деятельности.

Пельвиоперитонит развивается как осложнение воспаления матки и придатков, внематочной беременности и апоплексиии яичника. И может быть вызван стафилококком, кишечной флорой (эшерихии, энтерококки), стрептококком, гонококком и другими аэробными и анаэробными микробами или смешанной инфекцией.

Классификация.

Существует много классификации острого перитонита, при которых учитываются следующие моменты:

1) фазы течения;

2) распространенность процесса;

3) течение и характер экссудата;

4) причины возникновения.

К. С. Симонян классифицирует острый перитонит по фазам течения (1976):

1. Предфаза (острый деструктивный процесс). Характеризуется наличием гиперергии. Отмечаются нарушения на уровне внеклеточной массы.

2. Реактивная фаза. Характерна реакцией нервно-рефлекторного типа. Реакция определяется циркуляцией в крови биологически активных веществ. Нарушения на уровне внеклеточной массы.

3. Токсическая фаза. Характерна интоксикацией, обусловленной циркуляцией в крови экзо- и эндотоксинов. Нарушения клеточного метаболизма.

4. Терминальная фаза. Характерна воздействием токсинов на высшие отделы центральной нервной системы. Глубокие обменные нарушения, усугубляющиеся кишечной непроходимостью и энтерорагией.

Реактивная фаза острого перитонита характеризуется:

1) гиперергней;

2) местными и общими проявлениями, определяющими морфологическую и клиническую картину;

3) начальной интоксикацией, которая обусловлена циркуляцией в крови биологически активных веществ; 4) рефлекторными изменениями деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем,

5) угнетением двигательной активности желудочно-кишечного тракта;

6) характерными изменениями со стороны крови.

Местные проявления: напряжение мышц передней брюшной стенки, гиперемия, отек брюшины и экссудация, выпадение фибрина, нарушения проницаемости сосудов с геморрагическими проявлениями разной интенсивности.

Вес перечисленные реакции носят защитный характер и направлены на создание покоя в очаге воспаления, препятствующего генерализации процесса и способствующего отграничению брюшной полости от места деструкции, а также на активную борьбу с патогенной микрофлорой, в частности путем фагоцитоза.

Токсическая фаза острого перитонита характеризуется нарастающей интоксикацией, обусловленной циркуляцией в крови токсинов различной природы. В этой фазе уже истощены резервы и функции клеток, нарушаются их внутренние процессы - жизнедеятельность ферментных систем, клетки теряют анионы и катионы, в организме возникает острый дефицит белков, воды, солеи. Симптоматика фазы уже не связана с локальными признаками основного заболевания, а носит общий характер.

В терминальной фазе по сравнению с токсической наступают более глубокие нарушения жизненно важных функций организма. Появляются симптомы, свидетельствующие о поражении центральной нервной системы. Глубокие нарушения гомеостаза требуют активной коррекции извне.

Таким образом, каждая из вышеуказанных фаз острого перитонита имеет четкую клиническую симптоматику, определяет характер и объем оперативного вмешательства, а также набор лечебных мероприятий.

Основные формы острого перитонита по распространенности (В.Д. Федоров, 1974):

I. Местный:

а) ограниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс);

б) неограниченный (ограничивающих сращении нет, но процесс локализуется только в одном из карманов брюшины).

II. Распространенный:

а) диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее чем два этажа брюшной полости);

б) разлитой (поражена целиком брюшина более чем двух этажей брюшной полости, т. е. почти вся);

в) общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости).

По течению заболевания различают острые и хронические перитониты.

По характеру экссудата и виду микрофлоры перитонит бывает - серозный, серозно-фибринозной, серозно-геморрагический, серозно-гнойный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический, гнойно-геморрагический (С.М. Луценко 1972).

Причины возникновения пельвиоперитонита:

Воспалительный процесс:

Сальпингоофорит - воспаление придатков матки - относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим - из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит названия гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс.