Научные исследования и новые разработки в области Ортопедии и Травматологии. Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов

Что такое Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов

Переломы костей таза относятся к тяжелым переломам. Это связано с возможностью повреждения внутренних органов, с большой кровопотерей при переломах костей таза, с возникновением шока вследствие кровопотери и болевого синдрома.

Таз располагается в основании позвоночника. Он служит опорой позвоночнику и всему скелету человека. С помощью таза нижние конечности соединяются с туловищем. Кроме этого тазовые кости и образованное ими костное ложе - тазовое кольцо - являются вместилищем части внутренних органов, которые называют тазовыми.

Тазовое кольцо образовано телами тазовых костей (подвздошной, лобковой и седалищной) и крестцом сзади. Впереди по средней линии правая и левая лобковые кости соединяются посредством лобкового симфиза. Сзади подвздошные кости сочленяются с костями крестца и образуют крестцово-подвздошные сочленения. Тела подвздошной, лобковой и седалищной костей на наружно-боковой поверхности образуют вертлужную впадину, которая является суставной поверхностью для тазобедренного сустава. Во внутренней полости малого таза лежит мочевой пузырь, прямая кишка, у женщин матка и влагалище, у мужчин предстательная железа и семенные пузырьки. Чаще всего встречаются переломы лобковой и седалищной костей.

Что провоцирует Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов

Механизм травматического повреждения таза может быть различным. Но чаще всего это сдавление при автомобильных авариях, наездах на пешеходов, обвалах зданий, земли и т.д. Сдавление может быть передне-задним, боковым.

Симптомы Переломов таза, осложненных повреждением тазовых органов

Мочеиспускательный канал у мужчин повреждается чаще, чем мочевой пузырь. Разрыв бывает полным и неполным. Основной признак такой травмы - частичная или полная задержка мочи. Иногда у наружного края отверстия мочеиспускательного канала появляется капля крови. При полном разрыве мочеиспускательного канала катетер провести в мочевой пузырь невозможно, при этом из катетера появляется кровь, что свидетельствует о полном повреждении мочеиспускательного канала. Появление сначала кровянистой мочи, а в последующем выделение чистой мочи - признак частичного повреждения мочеиспускательного канала.

Диагностика Переломов таза, осложненных повреждением тазовых органов

При переломах переднего отдела тазового кольца часто наблюдаются разрывы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Раннее распознавание этих повреждений имеет большое значение для прогноза.

Пострадавшим с такой патологией предлагают помочиться: если моча светлая, обычного цвета, то, как правило, повреждений мочеполовой системе нет; если в моче кровь - это всегда указывает на повреждение почек. В случае, если мочеиспускание невозможно, следует осторожно ввести мягкий катетер с соблюдением правил асептики. В сомнительных случаях рекомендуют перед операцией ввести в мочевой пузырь 200-300 мл антисептической жидкости; если целость пузыря не нарушена, жидкость через катетер будет выделяться полностью, а при повреждении - частично. Выделение через катетер небольшого количества кровянистой мочи при наличии перелома передних отделов таза - убедительный симптом разрыва мочевого пузыря.

Лечение Переломов таза, осложненных повреждением тазовых органов

Как только установлен диагноз повреждения мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, больного немедленно надо оперировать.

Консервативное лечение . Ведущая роль, которая отводится консервативным методам лечения больных с переломами костей таза, сопровождающимися нарушением непрерывности тазового кольца, определила необходимость пересмотра фиксирующих и репонирующих возможностей, которые в общепринятом варианте не обеспечивают правильного восстановления тазового кольца.

Лечение покоем на жесткой постели . Метод применяют при незначительном смещении костных отломков. Анализ приведенных в литературе укладок больных в постели для лечения указанным способом показал, что ни одна из них не обеспечивает необходимого расслабления мышц. При движении тела или конечностей (уход за больным, самообслуживание) вследствие болевого синдрома напряжение мышц еще более увеличивается, способствуя вторичному смещению костных отломков.

Лучшая обездвиженность отломков достигается при укладывании больного на спину, сгибании тазобедренных суставов под углом 35-40°, коленных суставов - под углом 125-135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в грудопоясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени ротируют кнаружи под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5-10°. В таком положении пострадавшего мышцы-антагонисты в большей степени, чем при любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг друга. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного смещения костных отломков. Изучение рентгенограмм таза в процессе лечения указанным способом позволило установить, что в этом положении у пострадавших практически не наблюдается вторичного смещения отломков, которое нередко при лечении в типичном положении Волковича.

Лечение управляемым тазовым поясом. Ограниченные возможности лечения больных с разрывами лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава традиционными методами: подвешивание таза в гамаке, применение стягивающих повязок - явилось основанием к использованию более совершенного устройства - управляемого тазового пояса.

Тазовый пояс может быть изготовлен в любом ортопедо-травматологическом отделении. Он состоит из матерчатой части, кожаной части и шести ремней с липкой кромкой - по три с каждой стороны: два являются основными, а 4 - вспомогательными, они заканчиваются металлическими кольцами. Для промежности делается специальная вырезка.

Ограничительные ремни одними концами закреплены за нижнюю часть полотнища, а на других концах имеются петли, пришитые у основания ремней.

Тазовый пояс накладывают после предварительного выполнения внутритазовой новокаиновой блокады по Скольникову-Селиванову с обеих сторон. Положение больного на спине, на кровати со щитом. Устанавливают две стандартные балканские рамы, расстояние между перекладинами соответствует ширине кровати. Под таз и крестец подводят матерчатую часть гамака, кожаная часть гамака охватывает таз спереди и с боков.

При наложении тазового пояса необходимо, чтобы два ремня совпадали с верхним краем подвздошной кости, а два находились на уровне больших вертелов бедренных костей. Все 6 ремней перекрещивают над тазом. За кольца укрепляют прочные шнуры, за которые через демпферирующие пружины подвешивают груз, предварительно продев шнуры через блоки балканской рамы. Грузы устанавливают на высоте каждого ремня. Величину грузов и направление тяг за ремни в каждом конкретном случае выбирают индивидуально в зависимости от величины диастаза и характера смещения отломков. Репозицию осуществляют за счет соответствующего направления действия сил тяг за ремни, а компрессия подвешенными грузами удерживает кости в процессе лечения.

Конструктивные особенности позволяют успешно использовать пояс при лечении как изолированных разрывов лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава, так и сочетающихся с переломами костей переднего и заднего полуколец таза при большом поперечном и незначительном продольном смещении отломков.

Лечение скелетным вытяжением. Метод применяют при наиболее сложных переломах и переломовывихах костей таза с целью устранения продольного смещения половины таза кверху. Эффективность метода повышается при скелетном вытяжении непосредственно за тазовые кости. Правда, при использовании больших грузов тяга за тазовые кости нередко вызывает осложнение: прорезывание спиц через подвздошную кость. Для эффективного использования больших грузов с целью восстановления анатомических соотношений смещенных фрагментов таза в ЦИТО применяют прямоугольные металлические пластины с отверстиями под спицы с упорными площадками. Размеры пластин 50 * 30 * 30 мм.

Под местной анестезией делают разрез длиной 3-4 см от передне-верхней оси подвздошной кости вдоль ее гребня. Распатором с наружной стороны таза тупо отслаивают мягкие ткани и на гладкую поверхность подвздошной кости с внутренней стороны укладывают пластину. Через отверстия в пластине в зависимости от направления предполагаемой тяги вводят две или более спиц с упорными площадками. За свободные концы спиц подвешивают грузы. Рану зашивают наглухо. Тягу, осуществляют в сторону, противоположную смещению костей тазового кольца, грузами, необходимыми для восстановления его непрерывности.

Скелетное вытяжение непосредственно за подвздошные кости имеет следующие преимущества:

• достигается наибольшая эффективность действия приложенных сил вытяжения без потерь на передачу, как это имеет место при тракции за надмыщелки бедра;
• при двустороннем вытяжении за подвздошные кости и перекресте тросов появляется возможность устранения ротационного смещения половины таза.

У больных с повреждением лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава со значительным смещением половины таза кверху скелетное вытяжение непосредственно за тазовые кости сочетают с вытяжением за нижние конечности.

При двустороннем скелетном вытяжении целесообразно применять спаренные раздвижные шины, опоры которых связаны между собой с одной стороны шарниром, а с другой - раздвижной дугой с пазом для фиксирующего винта. Этот прием создает постоянное направление тяги и препятствует вторичному смещению отломков.

Лечение скелетным вытяжением в сочетании с тазовым поясом. Метод применяется при продольном смещении половины таза кверху повреждении сочленений. При таком характере повреждений необходимо наряду с восстановлением целости тазового кольца и устранением смешений добиваться полной адаптации суставных поверхностей лобкового симфиза и крестцово-подвздршного сустава. Только устранения смещений костных отломков при наличии поврежденных сочленений таза недостаточно для благоприятного исхода лечения. Неплотный контакт суставных поверхностей, а тем более микроподвижность в этих местах, возникающая при движениях больного в кровати, часто ведет в последующем к развитию функциональной недостаточности сочленений, явлений артроза, появлению болей и других неблагоприятных последствий травмы. Только полная адаптация суставных поверхностей лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава в условиях абсолютного обездвиживания костных отломков делает возможным получить хороший результат.

Лечение начинают с устранения смещения половины таза по ширине и лишь после этого монтируют тазовый пояс и устраняют смещение по ширине. В тазовом поясе больному разрешают изменять положение в постели. Через 6-7 нед прекращают скелетное вытяжение и заменяют его на 1-2 нед манжеточным. Тазовый пояс вставляют на весь срок стационарного и амбулаторного лечения, повторный осмотр проводят через 3,5-4 мес с момента травмы, при отсутствии противопоказаний снимают тазовый пояс и разрешают ходить без костылей.

Лечение методом чрескостного остеосинтеза. Аппаратный метод лечения показан прежде всего при множественных и сочетанных повреждениях таза, а также при полифрагменарных переломах. Стабильная наружная фиксация облегчает проведение всего лечебного процесса и уход за больными, находящимися тяжелом состоянии. Аппаратный метод лечения целесообразно применять у больных с неблагоприятным характером переломов тазовых костей, которые обычно плохо поддаются лечению консервативными методами (разрывы лобкового симфиза с большим поперечным и продольным расхождением лобковых костей; диагональные переломы типа Мальгеня; двусторонние переломы переднего и заднего отделов тазового кольца; переломы, сочетающиеся с повреждением вертлужной впадины и центральным вывихом бедра, и др.).

Для лечения методом чрескостного остеосинтеза в ЦИТО разработан аппарат Черкес-Заде. Используют резьбовые стержни, которые могут быть введены в крылья подвздошных костей, лобковые кости и в надвертлужную область таза. Направление и место введения стержней зависят от вида перелома. Репозицию переломов осуществляют на стационарной, крепящейся к операционному столу части аппарата. Стержни соединяют между собой резьбовыми балками на двух уровнях, чем достигается высокая стабильность фиксации. Остаточное смещение костных фрагментов устраняют с помощью соединительных узлов посредством перемещения стержней по балкам и создания дополнительных рычагов в аппарате из стандартных узлов. После операции больные, как правило, быстро выходят из тяжелого состояния, становятся мобильными и, что особенно важно, переходят на самообслуживание.

Первичный и отсроченный остеосинтез. Оперативные методы чаще используют при изолированных повреждениях таза, которые значительно меньше влияют на общее состояние пострадавших, чем множественные и сочетанные травмы. При свежих переломах костей таза операция показана в случаях безуспешного лечения консервативными методами при условии хорошего общего состояния больных. Операцию следует выполнять не позже чем через 2,5-3 нед с момента травмы. В более поздние сроки оперативное вправление становится трудным, иногда даже невозможным.

Для стабильной фиксации костных отломков при накостном остеосинтезе переломов таза в ЦИТО применяют специальное устройство с набором пластин многозвенной регулируемой конструкции, разработанной Д. И. Черкес-Заде. Это устройство содержит пластины, оснащенные втулками с эллипсоидным пазом. В ходе операции пластины могут быть соединены между собой посредством фигурного кольца с эллипсоидной головкой, чем достигаются необходимые длина и конфигурация сборной конструкции и любые нужные углы между звеньями. В с е это позволяет обеспечить прочную фиксацию отломков в любой части таза.

Точная репозиция отломков и их обездвиженность создают благоприятные условия для репаративной регенерации. Так, незрелая интермедиарная костная мозоль после остеосинтеза костей таза появляется уже в первые 2-3 нед после фиксации отломков, а первичное костное сращение наступает через 4-8 нед после операции. При консервативном лечении, когда не достигнута должная репозиция, как правило, происходит вторичное костное сращение, которое наступает не ранее чем через 3-6 мес.

Стабильный остеосинтез переломов костей таза позволяет активно вести больного без дополнительной внешней иммобилизации, значительно сокращает сроки стационарного лечения, предотвращает развитие тяжелых посттравматических деформаций таза.

Для хирургического восстановления повреждений лобкового симфиза применяют сухожильные трансплантаты.

Послойно открывают область поврежденного лобкового симфиза, по передней и задней поверхностям вертикальных нисходящих ветвей лобковых костей от центра к периферии в виде фартука отслаивают надкостницу. В лобковых костях в переднезаднем направлении симметрично с каждой стороны формируют по два канала. Через каналы на двух уровнях параллельно друг другу проводят сухожилия. В случаях разновысоких смещений дополнительно проводят в косом направлении третье сухожилие. После репозиции сухожилия в состоянии максимального натяжения фиксируют лигатурами, а затем укрывают надкостницей, что обеспечивает герметизацию трансплантатов, необходимую для сохранения рессорности сочленения. Дополнительно производят пластику передних связок симфиза и восстановление пузырно-лобковой связки.

При одновременном повреждении лобкового симфиза и крестцо-воподвздошных суставов с расхождением по ширине без дополнительного смещения половины таза кверху с помощью приведенной операции можно не только репонировать лобковые кости в области симфиза, но и восстановить правильные анатомические соотношения в крестцово-подвоздошных суставах при условии, что операцию выполняют не позже 7-9-х суток после травмы. Если операция произведена в более поздние сроки, то удается устранить только расхождение лобковых костей по ширине.

При полифокальных переломах костей таза в сочетании с повреждением лобкового симфиза аллотендопластику симфиза дополют остеосинтезом.

Своевременно не устраненное смещение отломков тазовых костей из-за сочетанного повреждения внутренних органов, множественных переломов длинных трубчатых костей, усугубляющих травматологический шок, а в ряде случаев неэффективность консервативного лечения или невозможность своевременного оказания специализированной помощи при травме служат причинами сложных и взаимосвязанных анатомических изменений: деформации таза, позвоночника, функциональных нарушений в суставах нижних конечностей. Эти изменения затрудняют ходьбу, изменяют статику, обусловливают перекос таза и сколиотическую установку позвоночника. Все это сопровождается болями и значительно снижает трудоспособность больных, а во многих случаях является причиной инвалидности.

Оперативное лечение застарелых повреждений таза с нарушением непрерывности тазового кольца является одной из трудных проблем травматологии и ортопедии.

В литературе описываются лишь единичные случаи восстановительных операций по поводу застарелых разрывов лобкового симфиза, изолированных или сочетающихся с разрывом крестцово-подвздошного сустава.

Производятся оперативные вмешательства, направленные на восстановление тазового кольца (переднего и заднего его отделов), с использованием аутопластических материалов и различных фиксирующих конструкций.

Показаниями к костно-пластической операции по восстановлению тазового кольца служат:

• застарелые повреждения лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава с расхождением лобковых костей более чем на 5 см;
• застарелые повреждения лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава с расхождением лобковых костей более чем на 5 см, с неправильно сросшимся переломом переднего отдела тазового кольца;
• застарелые разрывы лобкового симфиза с расхождением лобковых костей более чем на 5 см, сопровождающиеся повреждением кре-стцовоподвздошного сустава с вывихом половины таза и неправильным сращением костей переднего и заднего отделов тазового кольца.

При значительном расхождении лобковых костей (более 10 см) и невозможности устранить его консервативными методами первый этап восстановительного лечения заключается в наложении стержневого аппарата наружной фиксации, с помощью которого производят максимальное сближение лонных костей.

В случаях, если расхождение лобковых костей произошло в одной плоскости и имелось повреждение крестцово-подвздошного сустава, применяют аппарат Илизарова. Если разрыв симфиза сочетают с повреждением крестцово-подвздошного сустава и смещением половины таза, используют аппарат Черкес-Заде, снабженный репонирующим устройством, позволяющим одновременно устранить любой вид смещения тазовых костей и удерживать их в достигнутом положении в течение необходимого времени. При отсутствии болей в заднем отделе тазового кольца и костном сращении крестцово-подвздошного сустава, подтвержденном рентгенологически, аппарат наружной фиксации с целью сближения лобковых костей не накладывают, а ограничиваются восстановлением переднего полукольца таза.

Второй этап хирургической реабилитации больных с застарелыми повреждениями тазового кольца направлен на стабилизацию его заднего отдела, который, как известно, несет основную статическую нагрузку. С этой целью выполняют артродез крестцово-подвздошного сустава с использованием для остеосинтеза фигурных пластин многозвенной конструкции, длину и конфигурацию которых подбирают во время операции. Применение этой конструкции обеспечивает надежную, устойчивую фиксацию костей таза и развитие анкилоза в крестцово-подвздошном сочленении.

Методика костно-пластического восстановления заднего полукольца таза. Больного укладывают на живот. Разрез начинают на два поперечных пальца кпереди от задней верхней оси подвздошной кости, продолжают по гребню подвздошной кости кзади и заканчивают параллельно средней линии. Обнажают крестцово-подвздошный сустав, иссекают остатки связок, хряща и рубцы. После сближения костей в паз, сделанный в крестце и подвздошной кости, плотно вводят аутотрансплантат. Тазовые кости и аутотрансплантат фиксируют фигурной пластиной и накладывают гипсовую повязку.

Третий, завершающий, этап хирургической реабилитации предусматривает костно-пластическое восстановление переднего отдела тазового кольца. Оставшийся дефект между лонными костями замещают костным аутотрансплантатом необходимых размеров, взятым из крыла подвздошной кости. Аутотрансплантат фиксируют фигурными пластинами.

Методика костно-пластического восстановления переднего полукольца таза. Разрез кожи производят параллельно нижней поперечной складке живота, на 1 см ниже нее. Распатором отделяют надкостницу от кости и отводят в сторону передней поверхности лобкового симфиза до лонных бугорков. Важно не травмировать бугорки, особенно в месте прикрепления пупартовой связки. После обнажения передней поверхности лобкового симфиза рассекают прямые мышцы живота в местах прикрепления к лобковым костям до лонных бугорков и проникают пальцем по задней поверхности лобкового симфиза в предпузырное пространство. Тупым путем предпузырную фасциальную пластину с передней стенкой мочевого пузыря смещают кзади. Такое выделение производят по всему поперечнику раны. Затем с помощью распатора скелетируют участки края лобкового симфиза. Из области симфиза удаляют хрящевую ткань и долотом делают клиновидный паз на боковых поверхностях лобковых костей. Высота уступа должна соответствовать высоте аутотрансплантата, которая может варьировать от 2 до 4 см, что необходимо для устойчивого прилегания его к костям таза.

По окончании операции на 2-3 мес накладывают двустороннюю укороченную кокситную гипсовую повязку до коленного сустава или продолжают фиксацию в стержневом аппарате. После снятия гипсовой повязки или аппарата и рентгенологического контроля назначают курс лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии; больного выписывают для амбулаторного лечения в ортопедическом стягивающем поясе.

торы и наружную запирательную мышцу. Таким образом обнажается нижний край запирательного отверстия. Отводят кнаружи седалищный нерв. Рассекают вблизи кости крестцово-бугорную

связку и продвигают нож кверху к седалищной ости, оберегая внутренние срамные сосуды, которые в этой области огибают седалищную ость.

При оперативном вмешательстве только на седалищном бугре разрез можно провести по ходу ягодичной складки. После такого разреза получается почти невидимый рубец (рис. 140).

Применяют также лобково-седалищный, комбинированный межмышечный, комбинированный лобково-седалищный (рис. 141), лобково-подвздошный (рис. 142) доступы. При оперативных вмешательствах на седалищной кости целесообразно применять доступ по С.Т.Зацепину (рис. 143, 144).

Доступ к подвздошной кости. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на животе. Проводят разрез длиной 15-20 см от середины гребня

141. Комбинированный лобково-седа- лищный доступ.

142. Лобково-подвздошный доступ: рассечена фасция, от гребня подвздошной кости отсечены ягодичные* мышцы и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра.

143. Линия разреза при доступе к седалищной кости по С. Т. Зацепину.

144. Доступ к седалищной кости по С. Т. Зацепину: отсечена и приподнята кверху болфная ягодичная мышца; на переднем плане хорошо виден седалищный нерв.

подвздошной кости до задней верхней подвздошной ости. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки проникают между мышцами, прикрепляющимися к гребню подвздошной кости, широким распатором отделяют их от крыльев кости с внутренней и наружной стороны и отводят в стороны (рис. 145,а).

145. Доступы к заднему полукольцу таза.

а - доступ к задневерхяей ости крыла подвздошной кости; б - верхний доступ к

крестцу; в - бокаловидный; г - Х-образ- ный.

Доступ к крестцово-подвздошному сочленению. Производят Г- образный разрез по ходу крыла подвздошной кости и на уровне крестцово-подвздошного сочленения. Волокна большой ягодичной мышцы отсекают от гребня подвздошной кости и смещают книзу и кнаружи. При этом открывается широкий доступ к крестцово-под- вздошному сочленению (рис. 145, б). Дугообразные разрезы в области илиосакральных сочленений могут быть обращены выпуклостью кнутри и кнаружи.

Бокаловидный доступ к крестцу. Вдоль средней линии крестца проводят продольный разрез, который внизу изогнут кверху, по направлению к седалищным буграм (рис. 145, в).

Известен Х-образный разрез - от верхнезадних остей по средней линии крестца вниз к седалищным буграм (рис. 145, г), позволяющий обнажать крестец и его сочленения.

Доступы к копчику. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на животе с валиком под симфизом.

Разрез длиной до 10 см проводят между ягодицами точно над копчиком. Можно применить подковообразный разрез, вогнутая часть которого повернута к заднепроходному отверстию. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки скелетируют зону крестцово-копчикового сочленения. После этого открывается хороший доступ к телам позвонков копчика.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОСТЯХ ТАЗА

О П Е Р А Ц И И Н А П Е Р Е Д Н Е М П О Л У К О Л Ь Ц Е Т А З А

Остеосинтез лобковых костей можно проводить проволокой, лавсановой лентой, металлическими фиксаторами различной конструкции, костными трансплантатами, комбинированным способом. Однако метод скрепления проволокой ненадежен, так как серкляжный шов в ряде случаев прорезает губчатую кость. Металлоостеосинтез позволяет добиться хорошего сопоставления отломков, прочной фиксации и избавляет от внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, создает условия для раннего функционального лечения.

Для репозиции и фиксации при повреждениях переднего и заднего полуколец таза применяют устройства, в которых используют детали аппарата Илизарова и др. Нередко стабилизацию переднего полукольца таза дополняют открытой репозицией в зоне крестцово-подвздошного сочленения и фиксацией стержнями с резьбовой нарезкой, которые проводят во фронтальной плоскости от одного крыла подвздошной кости к-другому. Такой метод фиксации позволяет больным рано вставать и начинать активное функциональное лечение.

Синтез лобкового симфиза лавсановой лентой. П о л о ж е н и е

б о л ь н о г о - на спине. О б е з б о л и в а н и е - общее. Разрезом над лобковым симфизом обнажают верхние и нижние

ветви лобковых костей. В обеих лонных костях просверливают две пары отверстий, через которые проводят двойную лавсановую ленту по типу шнуровки и осуществляют сближение вплоть до соприкосновения обеих лобковых костей. Концы ленты сшива-

ют на передней поверхности вновь образованного сочленения (рис. 146).

переломы, сопровождающиеся сдавлением магистральных сосуди- сто-нервных стволов, неправильно сросшиеся переломы. П о л о-

146. Восстановление лонного сочленения лавсановой лентой.

147. Соединение лонных костей скобой.

148. Остеосинтез лонного сочленения пластинкой с винтами.

ж е н и е б о л ь н о г о - на спине. О б е з б о л и в а н и е - общее.

Металлический стержень (винт) вводят со стороны медиального конца верхней ветви по центральной продольной линии. При этом следует помнить о наличии внутренней костной перемычки, которая затрудняет продвижение фиксатора.

Достоинством этого метода фиксации является то, что свободный конец стержня лежит на передней поверхности лобкового

симфиза и легко может быть удален через небольшой разрез. Синтез лобкового симфиза скобами. П о к а з а н и я - одно- и двусторонние латеральные переломы верхней ветви лобковой

равна расстоянию между лобковыми бугорками. Бранши фиксатора устанавливают на верхушке прощупываемых бугров и забивают в толщу горизонтальной и вертикальной ветвей лобковых костей. Для предохранения тканей от повреждения и с целью равномерного погружения конструкции в кость удары молотком наносят не по скобе, а по широкому долоту, которое накладывают на горизонтальную часть фиксатора. Сопоставленные отломки скрепляют скобой, концы которой забивают со стороны предпузырного пространства, а нижние их участки загибают на передней поверх-

Берут пластинку соответствующего размера (промежуток между внутренними отверстиями пластинки равен расстоянию между

лобковыми бугорками). Пластинку моделируют по кривизне горизонтальных ветвей лобковых костей, укладывают на их переднюю поверхность после репозиции и фиксируют винтами, дли-

так, чтобы он получил опору на нижнюю ветвь лобковой кости. Крючки фиксатора стягивают болтом (рис. 150). Металлические конструкции удаляют через 3-4 мес после операции.

Фиксация лобкового симфиза стяжными болтами. Подбирают болт соответствующего размера (длина его равна расстоянию между ближайшими контурами запирательных отверстий) и вводят в каналы, просверленные в вертикальных ветвях в поперечном направлении между указанными точками. На концы болтов надева-

ют опорные шайбы и навинчивают гайки до полного сближения сочленяемых поверхностей лобковых костей.

149. Остеосинтез лонных костей: .пластинка уложена спереди горизонтальных ветвей лобковых костей.

150. Остеосинтез лонного сочленения стягивающими крючками.

Каналы для введения бравшей болта-стяжки просверливают в лобковых костях ниже лобковых бугорков со стороны предпу-

зырного пространства.

Костная пластика аутотрансплантатом «бабочка» при разрыве лобкового симфиза. П о к а з а н и я - застарелые разрывы лобкового симфиза с нарушением походки и функции мочевого пузыря. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине. О б е з б о л и в а -

н и е - общее.

151. Остеосинтез лобковых костей трансплантатом «бабочка».

Вначале из площадки верхней трети большеберцовой кости выпиливают аутотрансплантат «бабочка». Поперечным разрезом обнажают нижние ветви лобковых костей. Удаляют хрящевую ткань с сочленяющихся поверхностей и наносят на них насечки. На передней поверхности вертикальных ветвей лобковых костей долотом выбивают поперечные уступы - желобы, по форме соответствующие ранее заготовленному трансплантату. Глубина уступов составляет половину толщины кости. С помощью стягивающего аппарата (струбцина) устраняют диастаз между лобковыми костями. В приготовленное ложе укладывают трансплантат, который укрепляют трансоссально. Накладывают послойные швы и

асептическую повязку. Больного укладывают на кровать, таз подвешивают в гамаке.

Ходить разрешают через 2"/2-3 мес (рис. 151) с использованием тазового бандажа. Как правило, приживший костный транс-

плантат резорбируется в своей средней части и восстанавливается щель симфиза.

го - на спине. О б е з б о л и в а н и е - общее.

Из крыла подвздошной кости выпиливают аутотрансплантат размером 9X3 см. Проводят продольный надлобковый разрез длиной до 13-15 см. Обнаженные лобковые кости освобождают от мягких тканей. На смещающейся половине таза долотом проделывают щель почти на всю ширину лобкового соединения, но кортикальный слой в проксимальной и дистальной части сохраняют. Щель в нижних ветвях лобковых костей простирается до запирательного отверстия. Аутотрансплантат должен быть длиннее диастаза на 5-6 см. Концы трансплантата несколько заостряют. Один конец трансплантанта вставляют в щель на смещенной половине таза и забивают молотком. Другой конец вводят через дефект в кортикальном слое дистальной части и после того, как он погрузится во вторую лобковую кость, производят максималь-

152. Комбинированный способ фиксации симфиза.

ное сдавление таза во фронтальной плоскости до исчезновения

или предельного уменьшения диастаза.

В постели больного укладывают в гамак, концы которого перекидывают через блоки с грузом, расположенным по бокам крова-

ти. Ходить разрешают через 2-2"/2 мес.

Пластический остеосинтез разрыва симфиза можно проводить трансплантатом в комбинации с фиксацией скобкой, проволокой,

лавсановой лентой (рис. 152).

ОПЕРАЦИИ НА ЗАДНЕМ ПОЛУКОЛЬЦЕ ТАЗА

При повреждении крестцрво-подвздошных сочленений для восстановления непрерывности тазового кольца показан репозиционный артродез, который следует производить после восстановления сим-

Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения скобойстяжкой. П о к а з а н и я - изолированные повреждения или сочетанные разрывы крестцрво-подвздошных сочленений, вывих половины таза, вертикальные переломы крестца. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на животе. О б е з б о л и в а н и е - общее.

Г- образным разрезом (рис. 153) рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и скелетируют задние верхние ости подвздошной кости. На здоровой стороне разрез не углубляют, на стороне повреждения доступ расширяют путем отслоения от подвздошного гребня волокон длинной мышцы спины. После этого становится доступной для ревизии суставная щель поврежденного крестцово-подвздошного сочленения или пло-

скость перелома крестца.

Подбирают скобу, длина которой равна расстоянию между верхушками верхнезадних подвздошных остей. Под листком пояснично-спинного апоневроза по линии, соединяющей обе ости, прямым перфоратором проделывают туннель, через который проводят фиксационную скобу или фиксирующий болт (рис. 154).

153. Линия разреза при остеосинтезе заднего тазового полукольца.

154. Остеосинтез заднего тазового полукольца скобой.

155. Внесуставной артродез крестцовоподвздошного сустава.

156. Артродез нижнего отдела крестцо- во-подвздошного сустава.

Для остеосинтеза заднего отдела тазового кольца стяжным болтом у основания верхнезадних остей перфоратором просверливают костный канал по линии, соединяющей оба костных выступа. В канал проводят болт соответствующего размера. На его концы насаживают опорные шайбы и навинчивают гайки до полного соприкосновения подвздошных костей с крестцом или фрагмента-

ми крестца. Больной находится на постельном режиме на протяжении 8-10 нед.

1. Рассекают кожу, подкожную, жировую клетчатку и таким образом обнажают I и II остистые отростки крестцовой кости и заднюю верхнюю ость подвздошной кости. Долотом рассекают

остистый отросток Si. Затем освобождает небольшой линейный горизонтальный участок крестцовой кости, лежащий по направлению к подвздошной кости. На этом уровне под мышцами проделывают туннель, направленный к краю подвздошной кости, где делают небольшой желоб. Заготавливают костный аутотрансплантат и через туннель вводят его к резецированному остистому отростку. Трансплантат поворачивают таким образом, чтобы его губчатая поверхность легла на освеженную поверхность крестцовой кости. Плотно фиксируют трансплантат (рис. 155).

2. Обнажают гребень подвздошной кости. Долотом иссекают фрагмент треугольной формы. Затем освежают соответствующую часть крестца и подвздошной кости и вставляют фрагмент перпендикулярно крестцово-подвздошному суставу (рис. 156). Назначают постельный режим на 2-3 мес до полной консолидации.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ АНАТОМИЯ

Тазобедренный сустав соединяет вертлужную впадину тазовой кости с головкой бедренной кости. Вертлужная впадина углублена за счет толстого хрящевого кольца (labrum acetabulare). Оно проходит над вырезкой вертлужной впадины в виде поперечной связки (lig. transversum acetabuli). Между ямкой вертуложной впадины и ямкой головки бедренной кости проходит связка головки бедренной кости. Поверхность вертлужной впадины выстлана хрящом и называется «полулунная поверхность» (fades lunata). Прочная капсула тазобедренного сустава укреплена подвздошнобедренной, седалищно-бедренной, лобково-бедренной связками, волокна которых, переплетаясь, образуют на уровне шейки бедренной кости круговую зону (zona orbicularis). Хрящевая поверхность головки бедренной кости фактически составляет полусферу, по периферии которой проникают питающие сосуды, проходящие в

К малому вертелу прикрепляется подвздошно-поясничная мышца. Спереди сустав прикрывают гребешковая мышца, длинная приводящая мышца бедра, наружная запирательная мышца, прямая головка четырехглавой мышцы бедра, а также портняжная мышца. По наружной поверхности в области тазобедренного сустава лежит напрягатель широкой фасции. В зоне большого вертела прикрепляется латеральная широкая мышца бедра. По задней поверхности тазобедренного сустава проходят грушевидная мышца, внутренняя запирательная мышца, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра. Этот слой мышц прикрыт большой, средней и малой ягодичными мышцами.

Следует также учитывать, что в области тазобедренного сустава проходят бедренные сосуды, бедренный нерв и седалищный нерв. Бедренный нерв проходит рядом с пояснично-подвздошной мышцей через lacuna musculorum и отделен от бедренной артерии глубоким листком широкой фасции. Бедренная вена лежит несколько медиальнее и кзади от бедренной артерии, проецируясь на переднюю поверхность головки бедренной кости. Седалищный нерв, выходя из for. infrapiriformis, лежит на внутренней запирательной и близнецовых мышцах.

ДОСТУПЫ К ТАЗОБЕДРЕННОМУ СУСТАВУ

Предложено более 100 доступов к тазобедренному суставу. Их подразделяют на пять основных групп: передние, внутренние, задние, боковые, комбинированные.

ПЕРЕДНИЕ ДОСТУПЫ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине, стол наклоняют на

несколько градусов в здоровую сторону.

Доступ по Гютеру. Кожный разрез начинают от передней верхней ости подвздошной кости, ведут вниз и немного кнутри по наружному краю портняжной мышцы. Длина разреза 12-15 см. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки в верхнем углу раны разрезают небольшие веточки латерального кожного нерва и поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость, которые не имеют значения для функции конечностей. Проникают вглубь между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции бедра. Обе мышцы разводят в стороны, обнажая при этом прямую мышцу бедра, которую отводят кнутри. При этом в глубине обнажается передняя поверхность капсулы тазобедренного сустава. Следует помнить о медиальной артерии, огибающей бедренную кость, расположенной горизонтально под

волокнами прямой мышцы бедра (рис. 157).

Доступ по Жюде. Этот доступ к передней поверхности сустава отличается от предыдущего только тем, что разрез идет по переднему краю портняжной мышцы и в глубине сустава дохо-

157. Доступ по Гютеру.

158. Наружный чрезвертельный доступ

к тазобедренному суставу (а, б).

дит до внутреннего края прямой головки четырехглавой мышцы бедра, проникая между прямой мышцей бедра и подвздошнопоясничной мышцей. Этот путь более опасен, так как разрез проходит по соседству с магистральными сосудами.

БОКОВЫЕ ДОСТУПЫ

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине, при этом стол наклонен в здоровую сторону, или на здоровом боку.

Наружный чрезвертельный доступ. Разрез кожи длиной до 20 см начинают от подвздошного гребня и ведут через середину большого вертела (рис. 158). По ходу разреза рассекают фасцию. Затем находят пространство между передним краем средней ягодичной мышцы и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и проникают вглубь между ними (рис. 159). Большой вертел

бедренной кости вместе с прикрепленными к нему мышцами отсекают острым широким долотом и оттягивают острым крючком в проксимальном направлении. В переднем углу раны отводят напрягатель широкой фасции бедра и расположенные под ним прямую мышцу бедра и подвздошно-поясничную мышцу. При этом широко обнажается передняя поверхность капсулы сустава.

159. Наружный доступ к тазобедренному суставу: рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка.

Доступ по Олье. Разрез кожи при этом доступе имеет дугообразную форму и огибает большой вертел (рис. 160, а). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции лоскут отслаивают и отворачивают кверху; таким образом обнажают фасцию большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Фасцию рассекают и отворачивают кверху (рис. 160,6). Долотом отсекают верхушку большого вертела и отводят кверху. При этом открывается доступ к шейке бедра и капсуле тазобедренного сустава.

Доступ по Вредену. Кожный разрез начинают от передней верхней ости подвздошной кости, ведут вниз, огибают большой вертел спереди. Затем разрез плавно загибают кзади на расстоянии 6--7 см дистальнее большого вертела (рис. 161, а). Рассекают фасцию. Проникают вглубь между напрягателем широкой фасции бедра, средней и малой ягодичными мышцами с одной стороны и портняжной - с другой. В дистальной части разреза рассекают широкую фасцию бедра и фасцию большой ягодичной мышцы. Лоскут отводят назад и вверх. Производят остеотомию большого вертела, который вместе с прикрепленными мышцами отводят кверху и кзади. Обнажают капсулу тазобедренного сустава и.часть поверхности подвздошной кости (рис. 161,6).

160. Доступ к тазобедренному суставу по Олье.

а - линия разреза; б - отсечен большой вертел.

161. Доступ к тазобедренному суставу по Вредену.

а - линия разреза; б - портняжная мышца отведена кнутри, малая и средняя ягодичные мышцы отведены кнаружи, вскрыта капсула сустава.

Разрез кожи длиной 12-14 см проводят от задневерхней ости подвздошной кости по направлению к большому вертелу и заканчивают на бедре в 4-5 см ниже вертела. Форма разреза овальная. Волокна большой ягодичной мышцы рассекают и тупо раздвигают. Затем, проникая между средней ягодичной и грушевидной мышцами, выходят прямо на заднюю поверхность капсулы тазобедренного сустава.

и оттуда приблизительно по переднему краю большой ягодичной мышцы до подвздошного гребня. Глубокую фасцию рассекают по ходу разреза кожи, затем рану расширяют. Находят пространство между большой и средней ягодичными мышцами и проникают вглубь. Среднюю ягодичную мышцу отводят кпереди. Седалищный нерв необходимо беречь от травматизации (рис. 162, а). Далее через жировой слой проникают к коротким ротаторам бедра: грушевидной, верхней и нижней близнецовым, внутренней запирательной мышцам и квадратной мышце бедра, прикрепляющимся к заднему краю большого вертела. Сухожилия этих мышц рассекают по кохеровскому зонду на расстоянии 1 см от места

бедро находится в положении максимального отведения. Разрез кожи длиной до 10 см проводят по середине внутренней поверхности бедра по проекции длинной приводящей и тонкой мышц, начиная от места прикрепления этих мышц к лобковой части. Мышцы обнажают и отводят в сторону, при этом открывается капсула сустава (рис. 163).

КОМБИНИРОВАННЫЕ ДОСТУПЫ

Доступ по Смит-Петерсену. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о - на спине, стол наклонен в здоровую сторону.

Разрез начинают на границе между передней и средней третями гребня подвздошной кости, проводят через верхнюю переднюю ость подвздошной кости и по передненаружной поверхности бедра между напрягателем широкой фасции и прямой мышцы бедра (рис. 164). При этом повреждаются веточки поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, и концевые ветви верхней ягодичной артерии. От наружной поверхности подвздош-

162. Задний доступ к тазобедренному суставу.

а - средняя ягодичная мышца и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, отведены медиально, в нижнем углу раны виден седалищный нерв; б - сухожилия коротких ротаторов бедра отсечены у места прикрепления к большому вертелу.

163. Линия разреза при внутреннем доступе к тазобедренному суставу.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Остеосинтез - хирургическая операция по соединению и фиксации костных отломков, образованных при переломах. Цель остеосинтеза – создание оптимальных условий для анатомически правильного сращения костной ткани. Радикальная хирургия показана в том случае, когда консервативное лечение признается неэффективным. Заключение о нецелесообразности терапевтического курса выносится на основании диагностического исследования, либо после неудачного применения традиционных методик по сращению переломов.

Для соединения фрагментов костно-суставного аппарата применяются каркасные конструкции, либо отдельные фиксирующие элементы. Выбор типа фиксатора зависит от характера, масштаба и места локализации травмы.

Область применения остеосинтеза

В настоящее время в хирургической ортопедии успешно применяются хорошо отработанные и проверенные временем методики остеосинтеза при травмах следующих отделов:

• Надплечье; плечевой сустав плечо; предплечье;
• Локтевой сустав;
• Кости таза;
• Тазобедренный сустав;
• Голень и голеностопный сустав;
• Бедро;
• Кисть;
• Стопа.

Остеосинтез костей и суставов предусматривает восстановление природной целостности скелетной системы (сопоставление отломков), закрепление фрагментов, создание условий для максимально быстрой реабилитации.

Показания к назначению остеосинтеза

Абсолютными показаниями к проведению остеосинтеза являются свежие переломы, которые, согласно накопленным статистическим данным, и в силу особенностей строения костно-мышечной системы, не могут срастись без применения хирургии. Это, в первую очередь, переломы шейки бедра, надколенника, лучевой кости, локтевого сустава, ключицы, осложненные значительным смещением отломков, образованием гематом и разрывом сосудистой связки.

Относительными показаниями к остеосинтезу являются жесткие требования к срокам реабилитации. Срочные операции назначают профессиональным спортсменам, военным, востребованным специалистам, также пациентам, страдающим от боли, вызванной неправильно сросшимися переломами (болевой синдром вызывает ущемление нервных окончаний).

Виды остеосинтеза

Все виды хирургии по восстановлению анатомии сустава путем сопоставления и фиксации костных фрагментов проводятся по двум методикам – погружной или наружный остеосинтез

Наружный остеосинтез. Методика компрессионно-дистракционного воздействия не предполагает обнажения участка перелома. В качестве фиксаторов используются спицы направляющего аппарата, (техника доктора Илизарова), проводимые через травмированные костные структуры (направление фиксирующей конструкции должно быть перпендикулярным по отношению к костной оси).

Погружной остеосинтез – операция, при которой фиксирующий элемент вводится непосредственно в область перелома. Конструктивное устройство фиксатора выбирается с учетом клинической картины травмы. В хирургии применяют три метода проведения погружного остеосинтеза: накостный, чрескостный, внутрикостный.

Техника наружного чрескостного остеосинтеза

Остеосинтез с использованием направляющего аппарата позволяет зафиксировать костные отломки, сохранив при этом естественную подвижность суставной связки в травмированной области. Такой подход создает благоприятные условия для регенерации костно-хрящевой ткани. Чрескостный остеосинтез показан при переломах большеберцовой кости, открытых переломах голени, плечевой кости.

Направляющий аппарат (тип конструкции Илизарова, Гудушаури, Акулича, Ткаченко) , состоящий из фиксирующих стержней, двух колец и перекрещенных спиц, компонуют заранее, изучив характер расположения отломков по рентгенограмме.

С технической точки зрения правильная установка аппарата, в котором используются разные типы спиц, является сложной задачей для травматолога, поскольку при проведении операции требуется математическая точность движений понимание инженерной конструкции устройства, умение принимать оперативные решения по ходу операции.

Эффективность грамотно выполненного чрескостного остеосинтеза исключительно высока (период восстановления занимает 2-3 недели), при этом не требуется специальная предоперационная подготовка пациента. Противопоказаний для проведения операции с использованием наружного фиксирующего аппарата, практически, не существует. Методику чрескостного остеосинтеза применяют в каждом случае, если ее использование является целесообразным.

Техника накостного (погружного) остеосинтеза

Накостный остеосинтез, когда фиксаторы устанавливаются с внешней стороны кости, применяют при неосложненных переломах со смещением (оскольчатые, лоскутообразные, поперечные, околосуставные формы). В качестве фиксирующих элементов используются металлические пластины, соединяемые с костной тканью винтами. Дополнительными фиксаторами, которые хирург может использовать для упрочнения стыковки отломков, являются следующие детали:

Конструкционные элементы изготавливаются из металлов и сплавов (титан, нержавеющая сталь, композитные составы).

Техника внутрикостного (погружного остеосинтеза)

На практике применяется две техники проведения внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза – это операции закрытого и открытого типа. Закрытая хирургия выполняется в два этапа – вначале сопоставляются костные отломки с применением направляющего аппарата, затем в костномозговой канал вводят полый металлический стержень. Фиксирующий элемент, продвигаемый с помощью проводникового устройства в кость через небольшой разрез, устанавливается под рентгеновским контролем. В конце операции проводник извлекается, накладываются швы.

При открытом способе область перелома обнажается, и отломки сопоставляются с помощью хирургического инструмента, без применения специальной аппаратуры. Эта техника является более простой и надежной, но, в то же время, как любая полостная операция, сопровождается потерей крови, нарушением целостности мягких тканей, риском развития инфекционных осложнений.

Блокируемый интрамедуллярный синтез (БИОС) применяется при диафизарных переломах (переломы трубчатых костей в средней части). Названием методики связано с тем, что металлический стержень-фиксатор блокируется в медуллярном канале винтовыми элементами.

При переломах шейки бедра доказана высокая эффективность остеосинтеза в молодом возрасте, когда костная ткань хорошо снабжается кровью. Техника не применяется при лечении пациентов преклонного возраста, у которых, даже при относительно неплохих показателях здоровья, наблюдаются дистрофические изменения в суставно-костном аппарате. Хрупкие кости не выдерживают тяжести металлических конструкций, в результате чего возникают дополнительные травмы.

После проведения внутрикостной операции на бедре гипсовая повязка не накладывается.

При внутрикостном остеосинтезе костей области предплечья, лодыжки и голени применяется иммобилизационная шина.

Наиболее уязвима к перелому диафиза бедренная кость (в молодом возрасте травма чаще всего встречается у профессиональных спортсменов и поклонников экстремального вождения автомобиля). Для скрепления отломков бедренной кости используют разнообразные по конструкции элементы (в зависимости от характера травмы и ее масштаба) – трехлопастные гвозди, винты с пружинным механизмом, U-образные конструкции.

Противопоказаниями к применению БИОС являются:

• Артроз 3-4 степени с выраженными дегенеративными изменениями;
• Артриты в стадии обострения;
• Гнойные инфекции;
• Заболевания органов кроветворения;
• Невозможность установки фиксатора (ширина медуллярного канала менее 3мм);
• Детский возраст.

Остеосинтез шейки бедренной кости без осколочных смещений проводят закрытым способом. Для повышения стабилизации скелетной системы фиксирующий элемент вводится в тазобедренный сустав с последующим закреплением в стенке вертлужной впадины.

Устойчивость интрамедуллярного остеосинтеза зависит от характера перелома и типа выбранного хирургом фиксаторов. Наиболее эффективная фиксация обеспечивается при переломах с ровными и косыми линиями. Использование чрезмерно тонкого стержня может привести к деформации и поломке конструкции, что является прямой необходимостью к проведению вторичного остеосинтеза.

Технические осложнения после операций (проще говоря, ошибки врача) не часто встречаются в хирургической практике. Это связано с широким внедрением высокоточной контролирующей аппаратуры и инновационных технологий Детально отработанные техники остеосинтеза и большой опыт, накопленный в ортопедической хирургии, позволяют предусмотреть все возможные негативные моменты, которые могут возникнуть в ходе операции, или в реабилитационном периоде.

Техника проведения чрескостного (погружного) остеосинтеза

Фиксирующие элементы (болты или винтовые элементы) проводятся в кость в области перелома в поперечном или наклонно-поперечном направлении. Данная техника остеосинтеза применяется при винтообразных переломах (то есть когда линия разлома костей напоминает спираль). Для прочной фиксации отломков используют винты такого размера, чтобы соединительный элемент чуть выступал за пределы диаметра кости. Шляпка шурупа или винта плотно прижимает костные фрагменты друг к другу, обеспечивая умеренное компрессионное воздействие.

При косых переломах с крутой линией излома применяют технику создания костного шва, суть которой состоит в «связывании» отломков фиксирующей лентой (круглой проволокой или гибкой пластинчатой лентой из нержавеющей стали)

В области травмированных участков просверливаются отверстия, сквозь которые протягивают проволочные стержни, используемые для фиксации костных фрагментов в местах соприкосновения. Фиксаторы прочно стягиваются и закрепляются. После появления признаков сращения перелома проволоку удаляют, чтобы предотвратить атрофию костных тканей, сдавливаемых металлом (как правило, повторная операция проводится через 3 месяца после операции остеосинтеза).

Техника применения костного шва показана при переломах мыщелка плеча, надколенника и локтевого отростка.

Очень важно провести в кратчайшие сроки первичный остеосинтез при переломах в области локтя и колена. Консервативное лечение крайне редко бывает эффективным, и, к тому же, приводит к ограничению подвижности сустава на сгибание-разгибание.

Хирург выбирает методику фиксации отломков на основании данных рентгеновских снимков. При простом переломе (с одним фрагментом, и без смещения) применяют технику остеосинтеза по Веберу – кость фиксируется двумя титановыми спицами и проволокой. Если образовалась несколько осколков, и произошло их смещение, то используют металлические (титановые или стальные) пластины с винтами.

Применение остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии

Остеосинтез с успехом применяется в челюстно-лицевой хирургии. Цель операции – устранение врожденных или приобретенных аномалий черепа. Для устранения деформаций нижней челюсти, образованных в результате травм или неправильного развития жевательного аппарата, используется компрессионно-дистракционный способ. Компрессия создается с помощью ортодонтичсеких конструкций, фиксируемых в ротовой полости. Фиксаторы создают равномерное давление на костные отломки, обеспечивая плотное краевое примыкание. В хирургической стоматологии нередко применяют комбинацию различных конструкций для восстановления анатомической формы челюсти.

Осложнения после остеосинтеза

Неприятные последствия после малоинвазивных форм хирургии наблюдаются крайне редко. При проведении открытых операций могут развиться следующие осложнения:

1. Инфицирование мягких тканей;
2. Остеомиелит;
3. Внутреннее кровоизлияние;
4. Артрит;
5. Эмболия.

После операции назначаются антибиотики и антикоагулянты в профилактических целях, обезболивающие – по показаниям (на третий день препараты выписывают с учетом жалоб пациентов).

Реабилитация после остеосинтеза

Время реабилитации после остеосинтеза зависит от нескольких факторов:

• Сложности травмы;
• Места локализации травмы
• Вида примененной техники остеосинтеза;
• Возраста;
• Состояния здоровья.

Восстановительная программа разрабатывается индивидуально для каждого пациента, и включает несколько направлений: лечебная физкультура, УВЧ, электрофорез, лечебные ванны, грязевая терапия (бальнеология).

После операций на локтевом суставе пациенты в течение двух-трех дней испытывают сильную боль, но, несмотря на этот неприятный факт, необходимо проводить разработку руки. В первые дни упражнения проводит врач, осуществляя вращательные движения, сгибание-разгибание, вытяжение конечности. В дальнейшем пациент выполняет все пункты физкультурной программы самостоятельно.

Для разработки колена, тазобедренного сустава применяются специальные тренажеры, с помощью которых постепенно увеличивается нагрузка на суставный аппарат, укрепляются мышцы и связки. В обязательном порядке назначается лечебный массаж.

После погружного остеосинтеза бедра, локтя, надколенника, голени период восстановления занимает от 3 до 6 месяцев, после применения чрескостной наружной методики – 1-2 месяца.

Беседа с врачом

Если операция по остеосинтезу является плановой, пациент должен получить максимум сведений о предстоящем лечебно-восстановительном курсе. Эти знания помогут правильно подготовиться к периоду пребывания в клинике и к прохождению реабилитационной программы.

Прежде всего, следует узнать, какой у вас тип перелома, какой вид остеосинтеза планирует применить врач, и каковы риски осложнений. Пациент должен знать о методах дальнейшего лечения, сроках реабилитации. Абсолютно всех людей волнуют следующие вопросы: «когда я смогу приступить к работе?», «насколько полноценно я смогу обслуживать себя после хирургического вмешательства?», и « насколько сильной будет боль после операции?».

Специалист обязан подробно, последовательно, и в доступной форме осветить все важные моменты Пациент имеет право узнать, чем отличаются друг от друга фиксаторы, применяемые при остеосинтезе, и почему хирург выбрал именно этот тип конструкции. Вопросы должны быть тематическими и четко сформулированными.

Помните, что работа хирурга является исключительно сложной, ответственной, непрерывно связанной со стрессовыми ситуациями. Старайтесь выполнять все предписания лечащего врача, и не пренебрегайте ни одной рекомендацией. Это и есть главная основа быстрого восстановления после сложной травмы.

Стоимость операции

Стоимость операции по остеосинтезу зависит от тяжести травмы и, соответственно, от сложности примененных медицинских технологий. Другими факторами, влияющими на цену врачебной помощи, являются: стоимость фиксирующей конструкции и лекарственных препаратов, уровень обслуживания перед (и после) операции. Так, например, остеосинтез ключицы или локтевого сустава в разных медицинских учреждениях может стоить от 35 до 80 тыс. рублей, операция на большеберцовой кости – от 90 до 200 тысяч рублей.

Помните, что металлоконструкции после сращения перелома должны быть удалены – для этого проводится повторная хирургия, за которую придется платить, правда, на порядок меньше (от 6 до 35 тысяч рублей).

Бесплатные операции проводятся по квоте. Это вполне реальная возможность для пациентов, которые могут ждать от 6 месяцев до года. Травматолог выписывает направление на дополнительное обследование и прохождение медицинской комиссии (по месту жительства).

УДК -001.5-089.227.84-092.9

Антонов Н.И. ФГБУ "Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия"
им. академика Г.А. Илизарова" Минздрава России, г. Курган

Введение . Подвздошные кости, соединяясь посредством крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов с позвоночным столбом и тазовыми конечностями, несут основную нагрузку, являясь самыми мощными костями таза . Тело подвздошной кости по строению близко к трубчатой кости: округлая форма в поперечнике, компактное вещество, питательное отверстие, мозговая полость, содержащая красный костный мозг и внутренние питающие кровеносные сосуды . Переломы подвздошной кости в составе множественной травмы таза приводят к нарушению целостности тазового кольца с высоко травматичным смещением отломков, сопровождающимся значительными болевыми ощущениями. Отсутствие оперативного лечения с восстановлением формы таза приводит к инвалидности животного с большой вероятностью возникновения стойких локальных патологических состояний.

Цель работы - проанализировать результаты рентгенографических исследований и клинических наблюдений при переломах подвздошной кости у собак.

Материалы и методы исследования . Исследованы рентгенограммы 214 собак, с повреждениями таза, наблюдавшихся в клинике животных РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова и ряда ветеринарных клиник города Кургана в период с 1992 по 2016 годы. Методом чрескостного остеосинтеза таза прооперировано 54 собаки - это представители 17-ти пород, метисы и беспородные.

Результаты и их обсуждение . Единичная травма таза определена нами в 3,5% случаев, а множественная травма в 96,5% (из них два места повреждения в 9%, три и более в 87,5%). Переломы подвздошной кости (далее, ПК) встречаются в 54% случаев (114 из 214). Единичную травму ПК наблюдали в 3% случаев (6 из 214), множественную травму с ПК в 51% (108 из 214). Переломы тела ПК выявлены 2Ь у 90 собак, переломы крыла ПК у 26 собак. Косые переломы тела ПК встречаются в 80% случаев, а поперечные в 20%. Оскольчатые переломы ПК наблюдали в двух случаях. Линия перелома тела ПК чаще всего расположена в области крыла и средней трети тела ПК от краниовентрального уровня до каудодорсального (рисунок 1 а). Переломы обеих ПК встречали в 12% случаев у 14 собак. Переломы ПК при единичной травме у 6 собак локализовались в 1 случае на крыле и в пяти случаях на теле кости. Возраст собак с переломами ПК в 50% случаев, на момент травмы, был не более одного года. Собаки, как породистые, так и беспородные малых размеров (вес до 13 кг) чаще всего подвержены травмам таза.

Переломы таза в условиях множественной травмы, как правило, не стабильные. При переломах ПК смещение отломков происходит в 97% случаев. Смещение каудального отломка ПК при одномоментном вывихе в противоположном крестцово-подвздошном суставе или при разрыве тазового симфиза, или переломах лонной и седалищной костей, чаще всего, происходит по ширине и длине медиально в краниальном направлении от удара сбоку. Смещение отломка ПК латерально бывает значительно реже (рисунок 1 б).

Нередки случаи переломов ПК без смещения, когда на рентгенограммах, выполненных после травмы линия излома едва заметна (рисунок 1 в). Однако впоследствии, когда собака отходит от шока и у неё снижаются болевые ощущения и она начинает ходить, тогда и происходит смещение отломков.

а б в г

Рис. 1 . Переломы подвздошной кости у собак при множественной травме таза: а - косой двусторонний перелом ПК со смещением по длине у пинчера; б - косой двусторонний перелом ПК со смещением по длине и ширине у шелти; в - множественная травма таза, стрелкой справа обозначен перелом ПК без смещения у далматинца; г - результат консервативного лечения через год после перелома ПК, лонной и седалищной кости у таксы (рентгенограммы таза: а - в боковой проекции, б, в, г - в прямой проекции)

Вследствие смещения отломка медиально в краниальном направлении нередко происходит травма седалищного нерва, а также стволов пояснично-крестцового сплетения . Полного перерыва нервов тазовой полости у собак не наблюдали, однако признаки нейропраксии и аксонотмезиса, как правило, всегда появляются при переломах ПК со смещением, как в медиальном, так и в латеральном положении каудального отломка. В одном случае, при множественной травме таза с переломом ПК выявили повреждение мочевого пузыря. При отсроченной репозиции переломов ПК в сроки более 7 суток помимо интерпозиции мягких тканей происходит обрастание соединительной тканью краниального отломка ПК, при этом конец каудального отломка остаётся оголённым.

Восстановление целостности ПК оперативным методом при наличии смещения в медиальном направлении не должно подвергаться сомнению, так как смещённый фрагмент уменьшает объём полости таза, сдавливает прямую кишку, травмирует нервы и может привести к блокировке, краниальным отломком, тазобедренного сустава. В одном случае через 1 год после травмы таза у собаки мы наблюдали сужение тазового кольца, приведшее к полной непроходимости в прямой кишке, изменениям походки и постава тазовых конечностей, а так же деформации как собственно таза, так и позвоночного столба (рисунок 1 г). Кроме того, консервативное лечение, предполагающее ограничение подвижности собаки в течение 1-2-х месяцев на практике в домашних условиях, как правило, не выполняется.

Для фиксации отломков ПК используют накостные реконструктивные пластины, винты, проволоку, спицы Киршнера и различные компановки устройств внешней фиксации спицевого или стержневого типа . Накостные пластины неплохо фиксируют отломки подвздошной кости, однако есть сообщения о ятрогенных повреждениях седалищного нерва у собак . Оперативный доступ к отломкам, репозиция и установка пластины, достаточно травматичны . Кроме того фиксация таза в целом нередко игнорируется. При этом нестабильность в области перелома лонной и седалищной кости может быть причиной повреждения запирательного нерва и как следствие полной атрофии приводящих мышц бедра . При лечении собак с множественными нестабильными повреждениями таза и ПК, в частности наш выбор, остановился на чрескостном остеосинтезе.

На операционном столе собаку укладываем на живот, все конечности фиксируем в жёстком напряжении, особенно тазовую конечность со стороны повреждения таза. Между столом и животом собаки помещаем валикоподобный предмет, для выравнивания оси позвоночного столба параллельно столу. Оперативный доступ при чрескостном остеосинтезе таза выполняем рационально - для частично визуального и тактильного контроля репозиции отломков и их фиксации.

Доступ к отломкам при переломах ПК осуществляем с латеральной поверхности. Начинаем в проекции каудального дорсального подвздошного гребня тазовой кости в виде прямого разреза до проекции латеральной площадки прямой мышцы (головки) бедра на поверхности каудальной трети тела подвздошной кости. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку и фасцию, отводим вентрально среднюю ягодичную мышцу, дорсально поверхностную ягодичную мышцу, грушевидную мышцу и разделяем по вдоль глубокую ягодичную мышцу . Репозицию у собак малых и средних размеров осуществляем либо однозубым крюком, установив его на дуговую линию в месте сращения подвздошной и лонной костей, либо захватываем цапкой ветвь седалищной кости. После вытяжения отломки ставим в нормальное положение и скрепляем костодержателем, затем проводим 1-2 спицы нужного диаметра в дорсовентральном направлении через оба отломка. Далее проводим консольные спицы в краниальный и каудальный отломки. Как правило, это крыло ПК и седалищная кость. Все спицы напрямую или посредством кронштейнов крепим на внешней опоре, состоящей из прямой и изогнутой планки, установленных соответственно контуру таза собаки (рисунок 2 б). Опору устанавливаем вдоль оси тазовой кости в сагиттальной плоскости. В случаях нестабильной или множественной травмы фиксируем и вторую тазовую кость подобным образом. Опоры для жёсткости соединяем между собой двумя резьбовыми стержнями. Клинический пример: собака метис в возрасте 4-х лет, вес 5 кг, поступила с множественной травмой таза (рисунок 2 а). Репозиция отломков ПК выполнена вручную через латеральные доступы. Сквозь дорсальные подвздошные гребни крыльев ПК провели спицу, свободные концы которой загнули вверх под прямым углом - П-образно (рисунок 2 б). При использовании реперных спиц или стержней-шурупов, необходимость в П-образной спице отпадает. Срок фиксации внешней конструкцией составил 45 суток.

а б

Рис. 2 . Травма таза и чрескостный остеосинтез у собаки: а - рентгенограмма таза в прямой проекции после травмы; б - рентгенограмма таза в боковой проекции во время остеосинтеза на 40-е сутки

У собак крупных размеров или у собак с отсроченной репозицией скелетное вытяжение отломков осуществляем по методу Г.А. Илизарова . Фиксация таза заключается в установке полукольце-вой опоры, закреплённой на спицах, проведённых через крылья ПК и тело седьмого поясничного позвонка или тело первого крестцового позвонка . Седалищные кости фиксируем спицами или/и стержнем-шурупом и крепим к опорам дугообразной формы с последующим соединением их с полукольцевой опорой двумя резьбовыми стержнями. Репозицию отломков выполняем с помощью дистракции. после чего соединяем их двумя спицами, проведёнными перпендикулярно линии перелома. Клинический пример: беспородная собака в возрасте 2-х лет, вес 20 кг, на 1-м месяце щенности с множественной травмой таза давностью 7 суток (рисунок 3 а). После проведения и фиксации спиц полукольцевая опора на краниальной части таза и опора из двух изогнутых пластин на каудальной части таза были соединены двумя резьбовыми стержнями, затем была выполнена одномоментная открытая аппаратная репозиция отломков путём дистракции на 4 см. После сопоставления отломков, перпендикулярно линии перелома, провели две консольные спицы. Далее верхний резьбовой стержень был заменён на планку, к которой фиксировали консольно проведённые спицы (рисунок 3 б). Через месяц после операции собака благополучно ощенилась восемью щенками и самостоятельно всех выкормила. Срок фиксации составил 70 суток в связи с физиологическим истощением организма.

а б

Рис. 3 . Травма таза и чрескостный остеосинтез у собаки: а - рентгенограмма таза в прямой проекции после травмы; б - рентгенограмма таза в боковой проекции во второй половине щенности на 30-е сутки остеосинтеза

При поперечных переломах тела ПК осуществляют ретроградное введение спицы. Спицу с помощью дрели проводят из раны, на уровне перелома сначала между кортикальными слоями крыла ПК, пока она не будет выступать на 5-10 см. С помощью крючков, зажимов или костодержателей отломки сопоставляют в ране и в обратном направлении сверху вниз погружают спицу в костномозговой канал тела ПК. При поперечных или косопоперечных переломах ПК вблизи суставной впадины у собак крупных и средних размеров возможно ретроградное введение спицы в каудальный отломок вдоль оси суставной впадины и тела седалищной кости с последующим проведением назад в краниальный отломок.

Методом чрескостного остеосинтеза таза нами прооперировано 54 собаки с переломами костей и повреждениями сочленений таза, из них у 35 собак, наряду с другими повреждениями, имелись переломы подвздошной кости. Срок фиксации при переломах костей таза у собак в возрасте до одного года в среднем составил - 40±10 суток, у собак старше одного года - 60±20 суток. Срок фиксации свыше 60-ти суток был, как правило, у старых собак, беременных, истощённых или с сочетанной травмой. Сроки восстановления ПК в клинике подтверждают экспериментальные данные репаративной регенерации при косопоперечных переломах ПК у собак в условиях внешней аппаратной фиксации. На 28-е сутки фиксации в эксперименте наблюдали волокнисто-соединительнотканно-хрящевое сращение перелома. К 42-м суткам фиксации аппаратом активируется процесс десмального и эндохондрального остеогенеза. К 72 суткам формируется костное сращение отломков тела ПК .

Двигательная и опорная функции тазовых конечностей при односторонних переломах ПК у собак начинают проявляться и восстанавливаться в среднем на третий день после операции, а при двусторонних переломах, осложнённых травмой пояснично-крестцового сплетения через одну - три недели. Длительное восстановление функций тазовой конечности, более двух месяцев, после оперативного вмешательства наблюдали в 1 случае при переломе ПК двухнедельной давности с медиально-краниальным смещением отломка.

Выводы . Собаки с нестабильными переломами подвздошной кости нуждаются в оперативном восстановлении из-за наличия болевого синдрома и угрозы дальнейших смещений отломков и соответственно травм окружающего их органокомплекса. Рациональный доступ и внешний чрескостный остеосинтез позволяют выполнять точную ручную или аппаратную репозицию с надёжной малоинвазивной фиксацией отломков.

Список литературы:

1. Антонов Н.И . Анатомическое обоснование применения устройства внешней фиксации спицевого типа для лечения переломов седалищной кости и суставной впадины у собак / Н. И. Антонов // Ветеринарный доктор. - 2008. - № 9. C. 9-12.
2. Антонов Н.И . Повреждение запирательного нерва при переломах седалищной кости у собак / Н.И. Антонов // Ветеринарный доктор. 2008. №8. С. 27-29.
3. Антонов Н.И. Кровоснабжение тазовой кости собаки / Н.И. Антонов, В.С. Бунов // Ветеринарная клиника. 2013. №7-8. С. 19-20.
4. Антонов Н.И . Остеометрические параметры тазовой кости собаки / Н.И. Антонов // Ветеринарная клиника. 2016. №10. С. 6-10.
5. Антонов Н.И. Рациональные оперативные доступы при открытой репозиции и внешнем чрескостном остеосинтезе тазовых костей у собак / Н.И. Антонов, Н. А. Слесаренко, В. В. Краснов // Первый евразийский ветеринарный конгресс. - Алматы, 2007. C. 43-45.
6. Денни Х.Р . Ортопедия собак и кошек / Х.Р. Денни, С.Д. Баттервоф; пе-рев. с англ. М. Дорош, Л. Евелева. - М.: ООО "АКВАРИУМ БУК", 2004. - 696 с.
7. Контроль репаративной регенерации при переломе тела подвздошной кости у собак / С.В. Тимофеев, К.П. Кирсанов, Н.М. Мельников, Ю.А. Сорокин // Ветеринария. 2002. № 8. С. 52-56.
8. Регенерация поясничного позвонка собаки в условиях фиксации позвоночника аппаратом Илизарова / ГА. Илизаров, А. М. Мархашов, П.И. Коваленко, И.А. Имерлишвили // Метод Илизарова: теория, эксперимент, клиника: тез. докл. Всесоюз. конф., посвящ. 70-летию ГА. Илизарова. - Курган, 1991. C. 379-381.
9. Сращение нестабильных переломов костей таза в условиях внешней аппаратной фиксации (экспериментально-морфологическое исследование) / А.М. Чиркова, Т.А. Силантьева, К.П. Кирсанов, Н.М. Мельников, С.А. Кубрак // Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. №2. С. 144.
10. Топографо-анатомическое обоснование внешней аппаратной фиксации таза и крестца экспериментальных животных / В.И. Шевцов, К.П. Кирсанов, И.А. Меньшикова, Н.М. Мельников // Гений Ортопедии. 1999. № 2. С. 43-46.
11. Iatrogenic Sciatic Nerve Injury in Eighteen Dogs and Nine Cats (19972006) / F. Forterre // Vet. Surg. 2007. Vol. 36. P. 464-471.
12. Jacobson A., Schrader S. C . Peripheral nerve injury associated with fracture or fracture- dislocation of the pelvis in dogs and cats: 34 cases (19781982) // J. Am. Vet Med. Assoc. 1987. Vol. 180. P. 569-576.
13. Greg Harasen . Pelvic fractures. Can Vet J. 2007 Apr; 48(4): 427-428.
14. Gait analysis in dogs with pelvic fractures treated conservatively using a pressure-sensing walkway / Vassalo F.G., Rahal S.C., Agostinho F.S., Mamprim M.J., Melchert A., Kano W.T., dos Reis Mesquita L., Doiche D.P. // Acta Vet Scand. 2015 Oct 5;57:68.
15. Sharp N. J. Neurological deficits in one limb // Jn: Weheler SJ (Ed). Manual of Small Animal Neurology, 2 end. Cheltenham; BsAVa, 1995. P. 159-178.

Резюме . Исследования рентгенограмм таза 214 собак выявили, что переломы таза в 96,5% случаев являются множественной травмой. Переломы подвздошной кости встречаются в 51% случаев множественной травмы таза. Косые переломы тела подвздошной кости составляют 80% от всех её переломов. Как правило, отломки подвздошной кости смещаются, вызывая сужение просвета таза, значительные болевые ощущения и повреждения органов и структур тазовой полости. Смещения каудального отломка подвздошной кости в медиальном и краниальном направлении чревато повреждением нервных стволов пояснично-крестцового сплетения. 54 собаки с переломами подвздошной кости были прооперированы методом чрескостного остеосинтеза. Во время остеосинтеза осуществляли ручную и/или аппаратную репозицию отломков посредством рационального латерального доступа к телу подвздошной кости. Отломки и таз в целом фиксировали спицами и стержнями-шурупами, закрепляемыми на внешних опорах в виде планок или полуколец из комплекта аппарата Илизарова. Срок фиксации при переломах костей таза у собак в возрасте до одного года в среднем составил - 40±10 суток, у собак старше одного года - 60±20 суток. Внешний управляемый чрескостный остеосинтез вместе с рациональным оперативным доступом позволяет эффективно осуществлять лечение собак с множественными повреждениями таза и обеспечивает сохранение функций и целостность окружающего органокомплекса, стабильность между отломками и соответственно исключает затягивание процесса восстановления повреждённых структур.

Ключевые слова : собака, подвздошная кость, таз, перелом, травма, отломки, латеральный оперативный доступ, репозиция, фиксация, чрескостный остеосинтез.

Сведения об авторе : Антонов Николай Иванович, кандидат биологических наук, научный сотрудник ФГБУ "Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А. Илизарова" Министерства здравоохранения Российской Федерации"; 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6; тел.: 8-3522-45-41-71; e-mail: [email protected] - ответственный за переписку с редакцией .

При неуспешном консервативном лечении прибегают к операции, направленной на устранение диастаза в лонном сочленении и фиксацию костей.

Остеосинтез лонного сочленения.

Для этих целей применяют фиксатор В. П. Охотского и И. Л. Коваленко. Проводят наркоз. Поперечный разрез кожи делают на 1 - 1,5 см выше лонного сочленения. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Апоневроз отсекают от белой линии живота и оттягивают крючками кверху. Тупо расслаивают пирамидальные и прямые мышцы живота и обнажают горизонтальные ветви лобковых костей. Удаляют рубцовую ткань и хрящ лонного сочленения. Шурупами к лонным костям прикрепляют обе половины фиксатора (рис. 62, а). Устраняют смещение, и пластины соединяют болтом (рис. 62,б). Во время проведения операции следует остерегаться повреждения мочевого пузыря.

Остеосинтез при переломах костей таза.

При переломах вертлужной впадины важно точно сопоставить отломки, так как недостаточное их сопоставление вызывает при движениях боль в тазобедренном суставе и является причиной быстрого развития деформирующего артроза. Нередко без своевременно проведенного оперативного вмешательства не представляется возможным сопоставить отломки и надежно вправить головку бедра.

Операция фиксации заднего края вертлужной впадины. Оперативное вмешательство проводят под наркозом. Кожу разрезают, начиная от задней верхней ости подвздошной кости и затем продолжают на 12-14 см по наружнозадней поверхности бедра. Отодвигают большую ягодичную мышцу книзу и кнутри, обнажают заднюю поверхность вертлужной впадины. Вправляют головку бедра, при продолжающемся вытяжении тщательно сопоставляют отломки заднего края вертлужной впадины и прочно фиксируют винтами. В послеоперационном периоде на месяц накладывают скелетное вытяжение с тем, чтобы разгрузить вертлужную впадину и обеспечить сращение в правильном положении.

Операция остеосинтеза отломков подвздошной кости при внутрисуставном переломе.

Репозицию и остеосинтез отломков подвздошной кости проводят в случаях, когда линия перелома проникает в вертлужную впадину и консервативным путем не удалось устранить диастаз костей в области суставной впадины, превышающий 5 мм. Оперативное вмешательство проводят под наркозом. Разрез кожи длиной 20 см наносят по гребню крыла подвздошной кости от передней верхней ости, а затем книзу по передненаружной поверхности бедра. Поднадкостнично выделяют отломки подвздошной кости до вертлужной впадины, под контролем глаза их сопоставляют и фиксируют 2 - 3 длинными винтами. Рану послойно зашивают и дренируют. При наличии прочной фиксации отломков больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки ноги на стороне повреждения.

При всех видах переломов костей таза как можно раньше приступают к проведению реабилитации (назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры, массаж).
При застарелых вывихах бедра смещение его устраняют с помощью аппарата для внеочаговой чрескостной фиксации. Вправление проводят оперативным путем, сочетая его с восстановлением заднего края вертлужной впадины. При значительных разрушениях головки бедра или ее нежизнеспособности прибегают к эндопротезированию тазобедренного сустава или его артродезу.