Хронический панкреатит (справка для врачей). Хронический панкреатит: клиника, диагностика, лечение Выделяют варианты течения хронического панкреатита

Хронический панкреатит - это группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной причины преимущественно воспалительного характера. Характеризуется хронический панкреатит фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными дегенеративными или деструктивными изменениями экзокринной ткани железы; атрофией железистых структур - панкреатици-тов и замещением их фиброзной тканью; изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист, камней; нарушениями экзо- и эндокринной функций.

Причинами развития хронического панкреатита

• Интоксикации алкоголем (25-50%).
• Заболевания билиарной системы: желчнокаменная болезнь, заболевания большого дуоденального сосочка (папиллиты, дивертикулиты, опухоли).
• Травмы.
• Панкреатотоксические лекарства (иммунодепрессанты, антибиотики, сульфаниламиды, натрийуретики - фуросемид, гипотиазид, непрямые антикоагулянты, индометацин, бруфен, парацетамол, глюкокортикоиды, эстрогены).
• Инфекция (гепатиты В и С, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция).
• Гиперлипидемии.
• Гиперпаратиреоз.
• Сосудистые заболевания.
• Наследственный панкреатит с аутосомно-доминантным типом наследования.

Выделяют в зависимости от причины

1. Билиарнозависимый хронический панкреатит.

2. Алкогольный.

3. Дисметаболический (разбалансировка обмена веществ).

4. Инфекционный.

5. Лекарственный.

6. Идиопатический (причина неясна).

Формы хронического панкреатита

• Интерстициальноотечный.
• Паренхиматозный.
• Фиброзно-склеротический (псевдотуморозный).
• Гиперпластический (псевдотуморозный).
• Кистозный.

Также выделяют латентный, болевой, безболевой (с эндокринной недостаточностью) хронический панкреатит.

Отличается увеличением размеров поджелудочной железы интерстициально-отечный панкреатит, за счет отека при УЗИ и КТ контуры поджелудочной железы визуализируются нечетко, структура ее неоднородная с участками пониженной и повышенной плотности; по мере стихания обострения происходит нормализация размеров, контуры приобретают четкость, но в отличие от острого панкреатита сохраняются участки уплотнения железы.

Отличается продолжительностью заболевания паренхиматозный вариант , чередованием периодов обострений и улучшений. Боли в период обострения нерезкие, выявляются симптомы внешнесекреторной недостаточности - стеаторея, полифекалия, склонность к поносу; по УЗИ и КТ размеры и контуры поджелудочной железы существенно не изменены, уплотнение железы равномерное, изменений протоков нет.

Фиброзно-склеротический вариант хронического панкреатита отличается внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, интенсивными болями, с недостаточной эффективностью медикаментозной терапии, присоединяются нервнопсихические нарушения: быстрая утомляемость, депрессия. Нет четкой грани между обострениями и ремиссией.

Хронический панкреатит наблюдается осложнениями. При локализации процесса в головке поджелудочной железы нарушается пассаж желчи, в хвосте - нарушение проходимости селезеночной вены с подпеченочной формой портальной гипертензии. По данным УЗИ и КТ размеры поджелудочной железы уменьшены, паренхима повышенной эхогенности, значительно уплотнена, контуры четкие, нередко обнаруживаются обызвествления, иногда расширение протоковой системы железы.

У 5% больных наблюдается гиперпластический вариант, длительно текущее заболевание с интенсивными постоянными болями, недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы. По данным УЗИ и КТ поджелудочная железа или отдельные ее части значительно увеличены, что необходимо дифференцировать от опухоли поджелудочной железы.

Кистозный вариант встречается в два раза чаще, чем гиперпластический, отличается умеренными постоянными болями, по данным УЗИ и КТ поджелудочная железа увеличена, с кистозными образованиями, участками фиброза и обызвествления, протоки обычно расширены; обострения часты и без видимой причины. Дисметаболические формы развиваются при сахарном диабете, гиперлипидемии, гемохроматозе, гиперпаратиреозе.

По клиническим проявлениям выделяют варианты течения

• Болевой.
• Гипосекреторный.
• Астено-невротический.
• Латентный (скрытый).
• Сочетанный.

Выделяют три периода в клинической картине заболевания

Первый, начальный - длительностью до 10 лет, с че-редованием периодов обострения и ремиссии. Клиника: различные по интенсивности и расположению боли: в правом подреберье при поражении головки поджелудочной железы, в эпигастральной области при преимущественном поражении тела ПЖ, в левом подреберье при поражении хвоста поджелудочной железы. Опоясывающий характер болей объясняется парезом поперечной ободочной кишки и встречается нередко. У больных, с сохраненной внешнесекреторной функцией поджелудочной железы болевой абдоминальный синдром может быть спровоцирован приемом алкоголя, стимулирующим панкреатическую секрецию; при распространенном фиброзе и атрофии паренхимы (вещества) алкоголь уже не играет значительной роли в механизме возникновения боли; при этом абдоминальные боли могут быть купированы этанолом, действующим как системный анальгетик.

Диспепсия имеет второстепенный характер и быстро купируется.

Второй период - период внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, развивается после 10 лет течения заболевания. Доминирует (преобладает) диспепсия, которая и определяет клинику, боли становятся менее выраженными.

Третий период - исход заболевания, чаще всего неблагоприятный. Осложненный вариант течения может развиться в любом периоде - изменяется интенсивность болей, их иррадиация, присутствует упорная диспепсия. При раздражении островкового аппарата поджелудочной железы с достаточно высоким выбросом инсулина может развиться гипогликемия (снижение уровня глюкозы крови).

Выделяют следующие осложнения хронического панкреатита: холестаз (желтушный и безжелтушный), инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойный холангит, сепсис, реактивный плеврит, пневмония), редкие осложнения - подпеченочная портальная гинертензия, хроническая дуоденальная непроходимость, эрозивный эзофагит, желудочные язвы с кровотечением, синдром Мэллори-Вейса, гипогликемические кризы, абдоминальная ишемия.

Хронический панкреатит – персистирующее воспаление поджелудочной железы, приводящее к постоянным структурным изменениям с фиброзом и стриктурами протока поджелудочной железы. Данные изменения приводят к снижению эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы.

Основные клинические проявления хронического панкреатита

Боль в животе и потеря веса являются двумя наиболее частыми клиническими проявлениями хронического панкреатита. Боль снижает аппетит пациентов и ведет к ограничению приема пищи, приводя к потери веса и недостаточности питания. Боль в животе является наиболее частым показанием к выполнению хирургического вмешательства при хроническом панкреатите.

Пациенты испытывают периодические приступы выраженной боли в эпигастрии или левом подреберье, а также боли могут иррадиировать в спину. Чаще боли возникают через полтора-два часа после обильной, жирной или острой еды. Но нередко боль появляется и через 6-12 часов после диетической погрешности. Еще больший "инкубационный" период иногда приходится наблюдать после употребления больших доз алкоголя - он может достигать 48 и даже 72 часов. Реже боли возникают в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков. Иногда боль может не иметь связи с приёмом пищи. Боль может отмечаться ночью.

Точные механизмы, лежащие в основе появления болей, остаются предметом дискуссий, но в ее основе могут быть: воспаление поджелудочной железы, увеличение внутрипанкреатического давления, нейровоспаление или внепанкреатические причины, такие как стеноз общего желчного протока.

Приблизительно в 20% случаев наблюдают безболевое течение хронического панкреатита.

Потеря веса вначале происходит из-за уменьшения количества принимаемых калорий в результате страха и ожидания появления абдоминальной боли. Позже, при прогрессировании панкреатита, у пациента развивается мальабсорбция (мальдигестия) в результате панкреатической недостаточности (полифекалия, стеаторея).

Вторичный сахарный диабет развивается, когда разрушается 80 % поджелудочной железы. Стеаторея возникает при потере 90 % функции поджелудочной железы.

Клинические варианты течения хронического панкреатита

1. Отечно-интерстициальный (подострый) хронический панкреатит.

По выраженности клинических симптомов болезнь приближается к острому панкреатиту, но в целом заболевание продолжается более 6 мес., причем после первой атаки определяются остаточные явления. Кроме интенсивных болей, обычно отмечаются тошнота и нередко рвота. У большинства пациентов определяется болезненность в проекции поджелудочной железы.

О тяжести течения этого варианта хронического панкреатита свидетельствует высокая частота осложнений (30-40%).

2. Паренхиматозный (рецидивирующий) хронический панкреатит.

Обострения возникают часто - иногда несколько раз в год. Частота их обычно связана не с грубыми изменениями протоков поджелудочной железы, а с повторением алкогольных и пищевых (вызывающих прохождение мелких желчных камней) эксцессов.

Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном хроническом панкреатите, повышение амилазной активности отмечается реже (у 75 - 80% больных) и не столь значительно.

Этот, наиболее часто встречающийся (более чем у 50% больных), клинический вариант сравнительно редко (у 10-12%) приводит к развитию осложнений. Если действие этиотропных факторов прекращается, то в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.

3. Фиброзно-склеротический (индуративный) хронический панкреатит.

У большей части больных диспепсический и особенно болевой синдромы значительно выражены и достаточно стабильны.

Фиброзно-склеротический вариант встречается примерно у 15% стационарных больных хроническим панкреатитом. Часто (почти у 50% больных) развиваются осложнения. Течение заболевания обычно упорное.

4. Кистозный хронический панкреатит.

Из клинических особенностей можно отметить выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самую выраженную из всех вариантов хронического панкреатита гиперамилаземию. В значительной части случаев удается пальпировать болезненную или чувствительную поджелудочную железу. В период ремиссии как гиперамилаземия, так и болевой синдром могут отсутствовать.

Этот вариант встречается у 6-10% стационарных больных хроническим панкреатитом. Очень часто (почти у 60%) развиваются осложнения.

5. Гиперпластический (псевдотуморозный) хронический панкреатит.

Значительная выраженность болевого синдрома, нередко наблюдающееся уменьшение массы тела, неравномерное локальное увеличение поджелудочной железы, выявляемое при пальпации, служат основанием для того, чтобы заподозрить карциному железы.

Этот вариант заболевания встречается у 4-6% стационарных больных хроническим панкреатитом. В части случаев заболевание протекает с незначительно или умеренно выраженными клиническими проявлениями, однако почти у 70% больных развиваются осложнения.

Клиническая диагностика

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняется характер болевого синдрома и диспептических явлений (тошнота, рвота, которая не приносит облегчения). Оценивается стабильность веса (если наблюдается снижение массы тела, уточняется на сколько уменьшился вес больного и за какой срок). Важен характер стула - поносы, полифекалия, стеаторея, хотя в начале болезни могут наблюдаться запоры. Дуоденогастральный рефлюкс способствует неприятному запаху изо рта.

При выраженных обострениях хронического панкреатита и остром панкреатите живот чаще умеренно вздут. Для хронического панкреатита характерны "кровавые слезки" - возвышающиеся над кожей живота образования диаметром 1-3 мм багровой окраски.

Пальпация

При легком течении хронического панкреатита исследование живота может не выявить патологии. Пальпация железы обычно не отличается большой информативностью из-за очень глубокого расположения органа. Поджелудочную железу удается отчетливо прощупать либо у очень истощенных больных, либо через расхождение мышц при послеоперационной грыже. Патологически измененную железу прощупать легче, особенно при значительном увеличении ее размеров, что наблюдается в первую очередь при кистозном панкреатите.

Болезненность или болезненную резистентность в зоне железы удается установить существенно чаще, чем прощупать саму железу. При выраженных обострениях хронического панкреатита живот умеренно вздут и напряжение мышц передней брюшной стенки обычно обманчиво отсутствует. Хотя легкое напряжение - "резиновый живот" наблюдается нередко при тяжелых формах острого панкреатита.

При тромбозе селезеночной вены может наблюдаться спленомегалия (увеличение селезёнки).

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

У большинства больных хроническим панкреатитом общий анализ крови как в период ремиссии, так и в момент обострения заболевания оказывается неизмененным. Примерно у четверти больных отмечается увеличенное количество лейкоцитов и СОЭ. Лейкоцитоз более 11 х 109/л и СОЭ более 30 мм/час присущи хроническому панкреатиту с тяжелым течением.

Исследование толерантности к глюкозе

Если через 2 часа после приёма 75 г глюкозы её содержание в крови превышает 8 ммоль/л, но не более 11 ммоль/л, то это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе, а при содержании глюкозы 11,1 ммоль/л и более выставляется диагноз сахарного диабета.

Исследование ферментов

Определение α-амилазы.

Определение α-амилазы сохраняет важное значение в распознавании обострений хронического панкреатита.

α-амилаза состоит в основном из двух фракций, двух изоформ - S-слюнной и Р-панкреатической. При выраженном обострении хронического панкреатита рост активности Р-изоамилазы как в крови, так и в моче бывает столь значительным, что это увеличение достаточно хорошо улавливается обычным определением суммарной активности фермента.

Длительная, почти постоянная гиперамилаземия, достигающая больших величин, наблюдается как правило лишь при кистозной форме панкреатита.

Вне обострения или при умеренном обострении хронического панкреатита определение суммарной активности Р и S фермента в крови и в моче обычно дает нормальный результат или ее понижение. Исследование изоферментов выявляет определенную закономерность: активность Р-изоамилазы в сыворотке у большинства оказывается пониженной, что объясняется снижением экзокринной функции поджелудочной железы. Однако, учитывая сложность определения панкреатической изоамилазы, исследование её нашло сравнительно малое распространение. Основным методом исследования остается определение суммарной активности амилазы.

Повышение активности амилазы в крови при нормальной активности амилазы в моче может наблюдаться при почечной недостаточности. В этом случае при подозрении на острый панкреатит (обострение хронического панкреатита) рекомендуется исследовать "амилазокреатининовый коэффициент", равный: клиренс амилазы / клиренс креатинина в %. При остром панкреатите (обострении хронического панкреатита) наблюдается преимущественный рост активности амилазы мочи, выделение креатинина не меняется. Величины более 5,5% считаются характерными для острого панкреатита (обострении хронического панкреатита).

Исследование амилазы достаточно неспецифично. Относительно закономерно (за счет изоформ фермента) наблюдается повышение суммарной амилазной активности мочи и особенно сыворотки крови при заболеваниях легких, маточных труб, яичников, простаты, слюнных и слезных желез. Поэтому в диагностике панкреатита все большее значение придается другим ферментным тестам, в первую очередь определению эластазы.

Определение активности липазы.

Исследование липазы (триацилглицерол-липаза) определяется иммуноферментным, а также титрометрическим методом. Первый метод существенно чувствительнее, чем второй. Определение липазы сыворотки при хроническом панкреатите - менее чувствительный, чем амилазный тест, тогда как при остром панкреатите - он является более надежным.

Определение активности фосфолипазы А 2 .

Уровень фосфолипазы А 2 закономерно повышается при остром панкреатите. Метод находит все большее применение в диагностике обострений хронического панкреатита.

Исследование трипсина крови.

Трипсин сыворотки при биохимическом исследовании - чувствительный, но недостаточно специфичный тест. Однако это не касается диагностического определения трипсина радиоиммунологическим или иммуноферментным методом. Таким путем определяется масса белка, а не ферментативная активность.

Подобный подход устраняет помехи вносимые антипротеазами сыворотки крови. Определение иммунореактивного трипсина - достаточно специфический и чувствительный тест. Низкие показатели активности трипсина, как и низкие показатели Р-изоамилазы, говорят о снижении внешнесекреторной функции железы. Обычно это наблюдается на фоне стеатореи и выраженных проявлений хронического панкреатита.

Исследование эластазы крови.

Эластаза сыворотки крови повышается при обострении хронического панкреатита (остром панкреатите), причем это повышение держится дольше, чем гиперамилаземия.

Методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Исследование кала

Человек выделяет в сутки в среднем в нормальных условиях около 250 г кала. Полифекалия, характерная для внешнесекреторной недостаточности железы, определяется в тех случаях, когда вес кала превышает 400 г. Достоверные результаты могут быть получены лишь при взвешивании кала в течении трех суток. Громоздкость, неудобство исследования затрудняет его широкое применение.

Недостаточно широкое распространение получило определение стеатореи. Нормальным показателем считается выделение за сутки 7 г жира на диете содержащей 100 г жира. Стеаторея наблюдается у 30-35% больных хроническим панкреатитом средней тяжести и у 65-75% больных тяжелыми формами хронического панкреатита.

Полифекалия и стеаторея не относятся к ранним проявлениям внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, так как явные признаки недостаточности продукции липазы свидетельствует о поражении 70-90% паренхиматозных элементов поджелудочной железы. В подобной ситуации нередко наблюдается снижение массы тела. Таким образом, появляются основания для применения панкреатических ферментов.

Прямые тесты исследования внешнесекреторной функции

Возможно прямое исследование внешней секреции с помощью специальных зондов, с двумя обтураторами, предупреждающими затекание желудочного и кишечного соков.

Секретин-панкреозиминовый (или секретин-церулеиновый) тест.

В связи с тем, что чистый холецистокинин может вызывать побочные явления, для исследовательских целей используется октапептид-холецистокинин или церулеин. В ответ на введение секретина и панкреозимина поджелудочная железа выделяет панкреатический секрет различных характеристик. Поэтому полное представление о внешнесекреторной функции железы дает лишь сочетанное исследование обоими раздражителями.

При хроническом панкреатите секреция ферментов может понизиться раньше, чем секреция бикарбонатов. При выраженных клинических проявлениях внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы патологические изменения секретин-панкреозиминового теста наблюдаются у 85-90% обследованных. Ложноположительные результаты наблюдаются при глютеновой болезни, циррозе печени, холестазах.

Инвазивность метода, дороговизна и сложность приобретения секретина и панкреозимина ограничивает использование этого информативного теста.

Л У Н Д Т - тест.

Получил широкое распространение. Используемый раздражитель вызывает продукцию эндогенных секретина и панкреозимина. Исследование начинается с введения дуоденального зонда. После достижения 12-перстной кишки вводится раствор сорбита. Вслед за окончанием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, в момент, когда зонд достоверно находится в двенадцатиперстной кишке, больной выпивает смесь следующего состава: 13 г соевого масла (или 18 г оливкового масла), 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиропа, дистиллированной воды до 300 мл.

Дуоденальный сок собирают в течение 120 минут. До введения раздражителя в течение 30 мин. откачивают сок (базальная секреция) и далее в течение 90 мин. после введения раздражителя (стимулированная секреция).

Обычно в дуоденальном содержимом исследуется лишь трипсин. Нормальная концентрация трипсина 10-30 ед/мл. Снижение более чем до 8 ед/мл указывает на экзокринную недостаточность поджелудочной железы. Патологические результаты регистрируются у 65-90% больных.

Ложноположительные результаты отмечены при глютеновой болезни, у лиц с резецированным желудком и сахарным диабетом

Визуализирующие и инструментальные исследования

Данные методы исследования поджелудочной железы приобрели первостепенное значение, поскольку позволяют визуализировать железу, ее протоки и отчасти двенадцатиперстную кишку.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

Ультразвуковое исследование (УЗИ) поджелудочной железы

Компьютерная томография (КТ) поджелудочной железы

Магнитно-резонансовая томография (МРТ)

Магнитно-резонансовая холангио-панкреатография (МРХПГ)

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)

Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода

Ангиография поджелудочной железы

Хронический панкреатит относится к заболеваниям со склонностью к рецидивам. При своевременной диагностике и тщательном лечении у 2/3 больных патологический процесс в поджелудочной железе стихает.

Задачи лечения

Изменение образа жизни (для уменьшения воздействия неблагоприятных факторов на поджелудочную железу).

Облегчение боли.

Восполнение экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы.

Методы лечения

Консервативное лечение

Консервативное лечение хронического панкреатита можно разделить на три вида:

1. Неотложная помощь больному с тяжелым обострением отечно-интерстициального хронического панкреатита

Характерными проявлениями болезни обычно оказываются упорные боли в верхней половине живота, нередко сопровождающиеся рвотой и симптомами общей интоксикации.

Принципы неотложной помощи больным с тяжелым обострением отечно-интерстициального хронического панкреатита:

· Уменьшение до минимума функциональной активности поджелудочной железы: голод, удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд, прием антацидов или Н2-блокаторов второго-третьего поколения (ранитидин (Ранитидин, Ранисан), фамотидин (Квамател, Гастросидин, Фамотидин)), блокаторов протонной помпы (омепразол (Лосек МАПС, Ультоп, Омез), рабепразол (Париет)), октреотида (Сандостатин).

· Борьба с отеком поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки (маннит (Маннит), фуросемид (Лазикс)).

· Предотвращение ферментной интоксикации (апротинин (Контрикал, Гордокс), октреотид (Сандостатин)).

· Уменьшение интенсивности болей (растворы парацетамола (Перфалган УПСА), метамизола натрия (Анальгин, Баралгин М) или промедола, часто в сочетании со спазмолитическими средствами).

· Коррекция водно-электролитного баланса (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, растворы глюкозы низкой концентрации).

· Предупреждение инфекционных осложнений или борьба с ними (антибактериальные средства).

2. Терапия при обострениях хронического панкреатита, не достигших степени острого панкреатита

Тактика лечения при обострении хронического панкреатита основана на сочетании медикаментозного лечения и диетотерапии.

В медикаментозном лечении применяют холино- и спазмолитические препараты с антацидами и Н2-блокаторами, анальгетиками, ферментными и антиферментными препаратами.

Через 3-10 дней от начала комплексного лечения при условии соблюдения диеты и полной абстиненции у 65-70% больных уменьшается выраженность болевого и диспепсического синдромов.

Диетотерапия.

Больные, у которых часто возникают рецидивы панкреатита, очень чувствительны к характеру питания. При тяжелых обострениях хронических панкреатитов, обычно протекающих с ночными болями и рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течении 1-3 суток, корригируя водно-электролитный баланс парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. После уменьшения выраженности болей и прекращения рвоты возвращаются к пероральному питанию.

Медикаментозное лечение.

Анальгетики и спазмолитики (купирование боли).

Холино- и спазмолитические препараты (атропин, платифиллин (Платифиллина г/т), пирензепин (Гастроцепин), дротаверин (Но-шпа), папаверин (Папаверина гидрохлорид)) применяют в средних дозах внутрь и подкожно, как правило, при болевых формах хронического панкреатита.

У трети пациентов с хроническим панкреатитом отмечается упорный болевой синдром. Им назначают парацетамол (Перфалган УПСА), метамизол натрия (Анальгин, Баралгин М). На высоте обострения вводят 2-5 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 1-3 раза в сутки или 2-3 мл баралгина, а также пентазоцина (Фортрала) в дозе 30 мг внутримышечно. После стихания боли больные принимают эти же препараты внутрь после еды по 2-3 таблетки в сутки. Максимальная суточная доза парацетамола не должна превышать 4г, а у лиц с хронической алкогольной интоксикацией доза должна быть уменьшена по крайней мере на 1/3.

В отдельных случаях, особенно при интенсивных болях, назначают наркотические аналгетики: 1 мл 1-2% раствора промедола подкожно или внутримышечно 1-3 раза в сутки, обычно в течение не более 3 дней. С этой же целью применяют трамадол (Залдиар) по 1-2 ампулы (по 50 мг) внутримышечно либо внутривенно (медленно) или по 1-2 капсулы (по 50 мг) внутрь 1-3 раза в сутки. Используется также бупренорфин в дозе 300 мкг в ампуле и 200 мкг в таблетке, небольшие дозы стелазина (2 мг), мелипрамина (10 мг). Мелипрамин также нежелательно применять более 3-4 дней из-за опасности привыкания.

Антациды и антисекреторные препараты

В качестве антацидов используют Алмагель, Фосфалюгель и другие жидкие щелочные смеси. При выраженном болевом синдроме широко применяют Н2-блокаторы (ранитидин (Ранитидин, Ранисан), фамотидин (Квамател, Гастросидин, Фамотидин)) и ингибиторы протонной помпы (омепразол (Лосек МАПС, Ультоп, Омез), рабепразол (Париет) и др.).

Ферментотерапия.

В регуляции панкреатической секреции большая роль отводится липазе и трипсину. В просвете двенадцатиперстной кишки количество трипсина, способное по закону обратной связи ингибировать панкреатическую секрецию, должно составлять 150-300 мг в течение 1 часа, а для обеспечения гидролиза нейтрального жира - липазы не менее 20000 ЕД. Такими свойствами обладают только микросферические ферментные препараты с высоким содержанием липазы, амилазы, протеазы и специальной кишечнорастворимой оболочкой (Креон 10000 и Креон 25000).

Адекватная ферментная терапия применяется сразу после перевода пациента на энтеральное питание. Назначают Креон обычно по 2-3 капсулы во время или сразу после еды. Дозы препаратов устанавливают в зависимости от потребности в липазе. Для большинства больных достаточно 20000-40000 ЕД липазы на прием пищи. При особо тяжелых формах болезни с выраженной стеатореей суточную дозу препарата увеличивают до 50000-60000 ЕД на прием пищи (Креон 25000). При тяжелой стеатореи дополнительно назначают жирорастворимые витамины (витамины A , D , E , K), а также группы B .

Прием ферментных препаратов может продолжаться годами. Во всяком случае опыт показывает, что стихание выраженного обострения хронического панкреатита занимает чаще 3-5 недель, а на полное стихание явлений обострений хронического панкреатита уходит обычно 6-12 мес. Желательно весь этот период ферментотерапию не прерывать.

При обострениях заболевания средней тяжести внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы играет важную роль в развитии не только диспепсического, но и болевого синдрома. Это подтверждается положительным лечебным эффектом ферментных препаратов.

Антибактериальная терапия (при развитии перипанкреатита).

Нередко обострения хронического панкреатита сопровождаются развитием перипанкреатита (выявляют при выполнении УЗИ) и холангита. В этих случаях назначают антибиотики:

Ампиокс по 2-1,5 г 4 раза в сутки внутримышечно в течение 7-10 дней или

Цефоперазон (Цефобид) по 1-2 г 2 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно или

Цефуроксим (Зинацеф) по 1 г 3 раза в сутки внутримышечно либо внутривенно в течение 7-10 дней.

В амбулаторной практике применяют доксициклин (Юнидокс солютаб) по 0,1 г 1-2 раза в сутки на протяжении 6-8 дней или цефиксим (Супракс) по 0,05-0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7-10 дней.

При выраженном перипанкреатите и недостаточной эффективности антибактериальной терапии возникает предположение о наличии резистентности микрофлоры, нередко в частности хламидий. В этих случаях проводят лечение пефлоксацином (Абакталом) и азитромицин (Сумамед).

Антиферментная терапия.

У сравнительно немногих больных, главным образом при интерстициальном и паренхиматозном вариантах хронического панкреатита, протекающих с отеком поджелудочной железы, а также значительной и стойкой гиперамилаземией, возникают показания к антиферментной терапии. Препараты этой группы вводят капельно внутривенно: апротинин (Контрикал) 1-2 раза в сутки по 20 000 ЕД в 200-500 мл изотонического раствора натрия хлорида (курс лечения 7-10 дней), апротинин (Гордокс) в дозе 100 000 ЕД.

Аллергические реакции на введение этих препаратов возникают у 7-10% больных. Наиболее тяжелым осложнением является анафилактический шок. Эти отрицательные реакции существенно ограничивают возможности применения антиферментных препаратов.

Коррекция нервно-психических расстройств.

Почти у трети больных, длительно страдающих хроническим панкреатитом, развиваются нервно-психические расстройства. Причины их различны: многолетние болевые атаки болезни, хроническая "ферментная интоксикация" (повышенная концентрация ферментов в сыворотке крови), недостаточное всасывание витаминов. Этим больным показаны заместительная витаминотерапия и психотропные средства. Наиболее часто используют диазепам, медазепам, амитриптилин (Амитриптилин Никомед), сульпирид (Эглонил). В последние годы применяют также сертралин (Золофт) и адеметионин (Гептрал).

3. Поддерживающая терапия после стихания выраженного обострения хронического панкреатита

Поддерживающая терапия особенно важна на протяжении первых 6-12 месяцев после стихания обострения хронического панкреатита. Именно в этот период решается в значительной мере вопрос о ближайших рецидивах болезни. Важной задачей этого периода является коррекция условий жизни, которую необходимо провести больному, перенесшему выраженное обострение хронического панкреатита. Вопрос о смене характера работы стоит у лиц, постоянно контактирующих со спиртом или постоянно пребывающих в командировках. В первом случае практически невозможно добиться режима абстиненции, во втором - самых скромных диетических ограничений.

Лица, получившие в период обострения хронического панкреатита психотропные препараты, продолжают их прием в течение 1-3 мес.

Ферментотерапия.

В поддерживающую терапию входит заместительная терапия ферментными препаратами.

При правильно подобранной дозе Креона у больных стабилизируется или увеличивается вес, прекращаются диарея, метеоризм, боли в животе, исчезает стеаторея и креаторея. Креон при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью назначается пожизненно. Дозы его могут снижаться при соблюдении строгой диеты с ограничением жира и белка и увеличиваться при ее расширении.

Антисекреторные препараты.

В случае появления сильных болей показаны Н2-блокаторы (ранитидин (Ранитидин, Ранисан), фамотидин (Квамател, Гастросидин, Фамотидин)) и ингибиторы протонной помпы (омепразол (Лосек МАПС, Ультоп, Омез), рабепразол (Париет) и др.).

Инсулинотерапия (при эндокринной недостаточности).

Для устранения эндокринной недостаточности используются дробные дозы простого инсулина, суточная потребность составляет от 20 до 30 ЕД в зависимости от характера питания, количества вводимой глюкозы, физической активности больного и исходного уровня глюкозы в крови. При этом крайне опасно снижать уровень глюкозы в крови ниже 80 мг% (4,44 ммоль/л), так как это представляет большой риск для развития гипогликемии. Пероральные сахароснижающие препараты обычно малоэффективны.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому виду лечения устанавливают достаточно осторожно. Существует несколько показаний для оперативного лечения пациентов с хроническим панкреатитом:

· Неустранимая боль, которая не купируется при стандартной консервативной терапии, включая наркотические анальгетики.

· Псевдокисты или закупорка общего желчного протока, которые невозможно лечить эндоскопически.

· Сомнение в диагнозе хронического панкреатита (необходимо исключить рак поджелудочной железы).

· Упорная рвота и прогрессирующее похудание.

Хронический панкреатит - это группа вариантов заболевания поджелудочной железы, для которых характерно наличие в поджелудочной железе очаговых некрозов на фоне сегментарного фиброза с ухудшением функций железы различной степени выраженности. Прогрессирование хронического панкреатита приводит к появлению и развитию атрофии (истощению) железистой ткани, фиброзу и замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы.

Основные причины хронического панкреатита:

1) употребление алкоголя – алкогольный панкреатит (чаще у мужчин старше 35 лет) в дозе более 20–80 мг этанола/сут. на протяжении 8–12 лет. Белковая диета и курение еще более усугубляют при этом течение панкреатита;
2) болезни желчных путей и двенадцатиперстной кишки – билиарный панкреатит (чаще у женщин);
желчно–каменная болезнь является причиной хронического панкреатита в 35–56% случаев;
патология сфинктера Одди (стеноз, стриктуры, воспаление, опухоль);
дуоденит и язвенная болезнь. Так, язвенная болезнь 12-перстной кишки в 10,5–16,5% случаев является непосредственной причиной развития хронического панкреатита.

Хронический панкреатит, развивающийся при желчнокаменной болезни, холедохолитиазе, встречается чаще у женщин 50ти–60ти лет. Как правило, у таких больных имеются признаки метаболического синдрома: ожирение, гиперлипидемия, склонность к артериальной гипертензии, ИБС, нарушение толерантности углеводов, гиперурикемия и/или гиперурикозурия.

Эти 2 пункта наиболее вероятны и чаще всех становятся причинами хронического панкреатита. Наименее часто встречающиеся причины:

Боль может встречаться как при обострении, так и в фазу затихания хронического панкреатита. Она не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, отдает в спину, иногда принимает опоясывающий характер. Более чем у половины больных боли весьма интенсивные.

Локализация боли при хроническом панкреатите

Причины возникновения боли при хроническом панкреатите следующие:

1) острое воспаление поджелудочной (повреждение паренхимы и капсулы);
2) псевдокисты с перифокальным воспалением;
3) обструкция и дилатация панкреатического и желчного протока;
4) фиброз в области сенсорных нервов, приводящий к их сдавлению;
5) давление на окружающие нервные сплетения увеличенной поджелудочной железы;
- стеноз и дискинезия сфинктера Одди.
- Боли, связанные с псевдокистами и обструкцией протоков, значительно усиливаются во время или сразу после еды. Боли, как правило, опоясывающие, приступообразные. Значительно уменьшают боль антисекреторные препараты и препараты панкреатина (Панзинорм), которые снижают секрецию поджелудочной по механизму обратной связи.
- Воспалительные боли не зависят от приема пищи, локализуются, как правило, в эпигастрии, иррадиируют в спину. Купируются такие боли анальгетиками (НПВП, в тяжелых случаях – наркотические анальгетики)
- Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы приводит к избыточному бактериальному росту в тонкой кишке, что также является причиной болевого синдрома у значительной части больных хроническим панкреатитом. Эти боли обусловлены повышением давления в двенадцатиперстной кишке.

На поздних стадиях хронического панкреатита, с развитием фиброза, боли уменьшаются и через несколько лет могут исчезнуть. Тогда на первый план выходят проявления экзокринной недостаточности.

Симптомы внешнесекреторной недостаточности

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы проявляется нарушением процессов кишечного пищеварения и всасывания. Симптомы:

Понос (стул от 3 до 6 раз в сутки),
стеаторея (возникает при снижении панкреатической секреции на 10%, кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском).
снижение веса,
тошнота,
периодическая рвота,
потеря аппетита.

Довольно быстро развивается синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, его симптомы:

Метеоризм,
урчание в животе,
отрыжка.

Позже присоединяются симптомы, характерные для гиповитаминоза - анемия, слабость, изменения кожи, волос, обмена веществ.

В основе внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы лежат следующие механизмы:

Деструкция ацинарных клеток, в результате чего снижается синтез панкреатических ферментов;
- обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку;
- снижение секреции бикарбонатов эпителием протоков железы приводит к закислению содержимого двенадцатиперстной кишки до рН 4 и ниже, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот.

Симптомы билиарной гипертензии

Синдром билиарной гипертензии выражается в механической желтухе и холангите и проявляется относительно нередко. До 30% больных в стадии обострения хронического панкреатита имеют преходящую или стойкую гипербилирубинемию. Причины синдрома – увеличение головки поджелудочной железы со сдавлением ею терминального отдела холедоха, холедохолитиаз и патология большого дуоденального сосочка (конкременты, стеноз).

Симптомы эндокринных нарушений при хроническом панкреатите

Выявляются примерно у трети больных. В основе развития этих нарушений лежит поражение всех клеток островкового аппарата поджелудочной, вследствие чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объяс­няет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемиям, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений.

Симптомы хронического панкреатита, обусловленные ферментемией

Интоксикационный синдром проявляется общей слабостью, снижением аппетита, гипотонией, тахикардией, лихорадкой, лейкоцитозом и повышением СОЭ.
Симптом Тужилина (симптом «красных капелек»): появление ярко-красных пятнышек на коже груди, спины, живота. Эти пятнышки представляют собой со­су­дистые аневризмы и не исчезают при надавливании.

Диагностика хронического панкреатита

Диагностика хронического панкреатита достаточно сложна и базируется на 3 основных признаках: характерном анамнезе (болевые приступы, злоупотребление алкоголем), наличии экзокринной и/или эндокринной недостаточности и выявлении структурных изменений поджелудочной железы. Нередко диагноз хронического панкреатита формируется после длительного наблюдения за больным, у которого имеются клинические признаки, позволяющие предположить наличие хронического панкреатита.

Лабораторная диагностика

Кровь на биохимию. Уровень амилазы, липазы сыворотки чаще остается нормальным или сниженным в период атаки панкреатита, что объясняется уменьшением числа ацинарных клеток, продуцирующих эти ферменты. При сочетании алкогольного панкреатита с алкогольной болезнью печени могут быть выявлены нарушенные функциональные печеночные тесты. В 5–10% случаев хронического панкреатита имеются признаки компрессии внутрипанкреатической части желчного протока, обусловленные отеком или фиброзом головки поджелудочной железы, что сопровождается желтухой, повышением уровня прямого билирубина и щелочной фосфатазы сыворотки.

Нарушение толерантности глюкозы развивается у 2/3 пациентов, сахарный диабет - у 30% больных хроническим панкреатитом.

Экзокринная недостаточность становится явной и легко обнаруживается при развитии синдрома нарушенного всасывания, при котором жир в кале можно определить качественным (окраска по Судану) или количественным методом. Секреторная недостаточность на более ранних этапах выявляется с помощью панкреатических функциональных тестов.

В клиническую практику для диагностики хронического панкреатита внедряется иммуноферментный метод определения эластазы-1 в сыворотке крови и кале больных, позволяющий оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.

Инструментальная диагностика хронического панкреатита

Инструментальные данные для подтверждения предположения о наличии хронического панкреатита можно считать довольно информативными. Используются:

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- эндоскопическое ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография поджелудочной железы.

ЭРХПГ позволяет выявить стеноз протока, локализацию обструкции, структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, однако при этом имеется высокий риск развития острого панкреатита

Дифференциальная диагностика панкреатита

Симптомы панкреатита относится к признакам «острого живота». Это значит, что необходимо отличить панкреатит от острой хирургической патологии брюшной полости, а именно: от прободной язвы; острого холецистита; кишечной непроходимости; тромбоза вен кишечника; инфаркта миокарда.

Прободная язва . Прободение (перфорация) язвы желудка либо кишечника отличается от острого панкреатита «кинжальной болью». Связана эта боль с проникновением желудочного или кишечного содержимого на брюшину, что вызывает рефлекторное напряжение передней брюшной стенки, или так называемый доскообразный живот. Для панкреатита это не характерно. Рвота при перфорации язвы бывает крайне редко. Больной лежит неподвижно. А пациент с панкреатитом беспокоен, мечется в постели. Обзорная рентгенограмма указывает на газ в брюшной полости при прободной язве. Окончательный диагноз выставляется на основе УЗИ или лапароскопии.

Острый холецистит . Бывает довольно тяжело отличить эти две патологии. Но в пользу холецистита будет говорить преимущественная локализация боли справа с иррадиацией в область правого плеча. При выполнении УЗИ можно определить локализацию воспаления, но стоит помнить, что панкреатит может сопутствовать холециститу.

Острая кишечная непроходимость . Боль при кишечной непроходимости схваткообразная, а при панкреатите боль постоянная, ноющая. На рентгенограмме при панкреатите будет раздут толстый кишечник, но без чаш Клойбера.

Мезотромбоз. Мезотромбоз чаще всего поражает пожилых людей с сердечно-сосудистой патологией. Симптомы при этом нарастают быстро, но они никак не связаны с приемом пищи. Разрешить сомнения поможет лапароскопия или ангиография.

Инфаркт миокарда . По прибытии в стационар стандартно проводится электрокардиография, отличить панкреатит от инфаркта миокарда не составит труда.

Лечение хронического панкреатита

Лечение неосложненного хронического панкреатита может проводиться в амбулаторных условиях под руководством врача гастроэнтеролога или терапевта.

Целью лечения хронического панкреатита можно считать решение нескольких задач:

Исключение провоцирующих факторов (алкоголь, лекарства, обструкция);
- облегчение боли;
- коррекция экзо- и эндокринной недостаточности;
- лечение сопутствующих расстройств.

Основными целями консервативного лечения являются прекращение или замедление прогрессирования хронического панкреатита и борьба с его осложнениями. В зависимости от степени выраженности болевого абдоминального синдрома, используется поэтапное лечение хронического панкреатита, которое может включать следующие составляющие:

Диета, дробное питание, жиры менее 60 г/сут.
- Панкреатические ферменты (панкреатин, креон, мезим, панзинорм, фестал, пензитал, энзистал) + H2-блокаторы (фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин).
- Ненаркотические анальгетики (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, пироксикам).
- Октреотид (сандостатин).
- Эндоскопическое дренирование (Olimpus, LOMO, Pentax, Fujinon).
- Наркотические анальгетики (буторфанол, антаксон, фортал, трамадол, седальгин-нео).
- Блокада солнечного сплетения.
- Хирургическое вмешательство.

При слабом болевом синдроме успеха можно достичь благодаря строгой диете, дробному (каждые 3 ч) приему пищи и ограничению жира до 60 г в день, что способствует снижению панкреатической секреции при низкокалорийной диете.

Препараты для лечения хронического панкреатита

Учитывая тот факт, что основной причиной боли является внутрипротоковая гипертензия, целесообразно использовать лекарства, блокирующие стимулированную панкреатическую секрецию. В норме высвобождение холецистокинина - основного стимулятора экзогенной функции поджелудочной железы - регулируется холецистокинин-релизинг пептидом в проксимальном отделе тонкой кишки, который чувствителен к трипсину и активен в просвете кишки. Назначением панкреатических ферментов (мезим форте, панкреатина, панзинорма, панцитрата ликреазы) обеспечивается значительное облегчение болевого синдрома у части больных за счет включения механизма обратной связи: повышение уровня протеаз в просвете двенадцатиперстной кишки снижает высвобождение и синтез гастроинтестинальных гормонов (холецистокинина), что приводит к снижению стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы, уменьшению внутрипротокового и тканевого давления и облегчению боли.

Следует помнить о возможности инактивации экзогенных пищеварительных ферментов кислотой желудка и панкреатическими протеазами. Для предотвращения данного эффекта широко используется комбинация ферментов (панкреатин, креон, мезим, панзинорм, фестал, пензитал, энзистал) с H2-гистаминоблокаторами (фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин). Дозы ферментных препаратов для купирования боли должны быть адекватны; в плацебо-контролируемом двойным слепым методом исследовании панкреолипаза в дозе 6 таблеток 4 раза в день в течение 1 мес значительно снижала боль у 75% больных с умеренным и выраженным панкреатитом. Панкреатические ферменты в капсулированной форме, содержащей кислотоустойчивые мини-микросферы (креон), являются в настоящее время препаратами первого выбора в лечении абдоминальной боли в экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Микрогранулированные лекарственные формы (креон 10000 или 25000) характеризуются быстрым (через 45 мин) высвобождением более 90% ферментов при pH дуоденального и тонкокишечного содержимого 5,5 и выше.

При очень низких значениях pH в желудочно-кишечном тракте используется адъювантная терапия H2-антагонистами или ингибиторами протонной помпы (ланзопразол, омепразол, пантопразол, рабепрозол). Кроме того, показано, что ферментозаместительная терапия улучшает транзит пищи по желудочно-кишечному тракту, воздействуя на моторную функцию желудочно-кишечного тракта и способствуя тем самым снижению нарушений всасывания.

Ферменты поджелудочной железы назначают во всех случаях хронического панкреатита для коррекции экзокринной функции поджелудочной железы. Прием этих препаратов уменьшает растяжение кишечника и диарею, обусловленную нарушением всасывания жиров, в связи с чем уменьшаются боли. Ферментные препараты снижают интенсивность болей при хроническом панкреатите средней тяжести, особенно у женщин с обструктивным панкреатитом; на фоне удвоения панкреатического протока. У мужчин с алкогольным кальцифицирующим панкреатитом эти препараты значительно менее эффективны.

Для купирования стеатореи при хроническом панкреатите показаны препараты с высоким содержанием липазы, покрытые оболочкой; для купирования болей - препараты с высоким содержанием протеаз без оболочки.

При отсутствии эффекта ферментнозаместительной терапии в сочетании с H2-гистаминоблокаторами необходимо назначение анальгетиков, с этой целью могут использоваться также парацетамол (далерон, проходол, эффералган), нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак (апо-дикло, вольтарен, диклофенак, ортофен), ибупрофен (апо-ибупрофен, ибупрофен, ибуфен, солпафлекс), пироксикам (пироксикам, пироксифер, фельден, эразон), целекоксиб (целебрекс), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мелоксикам, мовалис), нимесулид (месулид, найз, никулид), напроксен (апо-напроксен, налгезин, напроксен).

Для купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите назначают октреотид (сандостатин). Являясь мощным ингибитором нейроэндокринных гормонов желудочно-кишечного тракта, сандостатин угнетает экзогенностимулированную и эндогенностимулированную экзокринную секрецию поджелудочной железы путем прямого действия на экзокринную ткань и снижает высвобождение секретина и холецистокинина. Препарат также эффективен в лечении псевдокист, панкреатического асцита и плеврита. Используется 50–100 мкг подкожно 2 раза в день в течение 1 нед для лечения болевой формы хронического панкреатита.

При сохранении болевого синдрома необходимо провести ЭРПХГ для морфологического уточнения характера поражения протоков, исключения дисфункции сфинктера Одди. В этом случае обсуждается возможность использования инвазивных методов лечения: эндоскопического дренирования и шунтирования, блокады солнечного сплетения стероидами, панкреатикоеюностомия и панкреатическая резекция.

Наибольшие трудности связаны с лечением дисфункции сфинктера Одди, одной из причин развития хронического панкреатита, трудной для диагностики. При дисфункции сфинктера Одди отмечается повышенная чувствительность стенки панкреатического и желчного протоков к изменениям объема и давления.

Необходимо исключить лекарственные препараты, обладающие холеретическим действием (желчные кислоты, в том числе в составе ферментных препаратов - фестал, энзистал и т. д.; отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные средства).

Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктеров Одди и пузырного протока используются нитраты: нитроглицерин - для быстрого купирования болей, нитросорбит - для курсового лечения (под контролем переносимости препаратов).

Миотропные спазмолитики (бендазол, бенциклан, дротаверин, мебеверин, папаверин) снижают тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры. Основными представителями данной группы являются папаверин, дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, веро-дротаверин, спазмол, спаковин), бенциклан (галидор). Наиболее эффективным миотропным спазмолитиком является дюспаталин (мебеверин) - мышечнотропный, антиспастический препарат, оказывающий прямое действие на гладкую мускулатуру. Избирательно действуя в отношении сфинктера Одди, он оказывается в 20–40 раз эффективнее папаверина в том, что касается способности релаксировать сфинктер Одди. Важно то, что дюспаталин не влияет на холинергическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, запор и слабость. Он активно метаболизируется при прохождении через печень, все метаболиты быстро выводятся с мочой. Полная экскреция препарата происходит в течение 24 ч после приема однократной дозы, в результате он не накапливается в организме, даже пожилым пациентам не требуется коррекция дозы. Дюспаталин назначают по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день, лучше принимать его за 20 мин до еды.

Другим миотропным спазмолитиком, обладающим селективными свойствами, является гимекромон (одестон) - фенольное производное кумарина, не имеющее свойств антикоагулянтов и оказывающее выраженное спазмолитическое и желчегонное действие. Гимекромон - синтетический аналог умбеллиферона, обнаруженного в плодах аниса и фенхеля, которые применялись как спазмолитические средства. Препарат обеспечивает тот или иной эффект в зависимости от особенностей его действия на различных уровнях билиарного тракта. Одестон вызывает дилатацию желчного пузыря, снижает внутрипротоковое давление и, таким образом, является антагонистом холецистокинина. На уровне сфинктера Одди он действует синергично с холецистокинином, снижает базальное давление и увеличивает длительность открытия сфинктера Одди, увеличивая тем самым пассаж желчи по желчным путям. Будучи высокоселективным спазмолитиком, одестон обладает также желчегонными свойствами. Холеретический его эффект обусловлен ускорением и увеличением поступления желчи в тонкую кишку. Увеличение поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки способствует улучшению процессов пищеварения, активизации кишечной перистальтики и нормализации стула.
Одестон назначают по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день за 30 мин до приема пищи, что обеспечивает относительно постоянную концентрацию препарата в сыворотке, превышающую 1,0 мкг/мл. Продолжительность лечения индивидуальная - от 1 до 3 нед. Одестон малотоксичен, переносимость его обычно хорошая.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди и наличии данных о его стенозе восстановление проходимости сфинктера Одди проводят оперативным путем (сфинктеротомия).

Заместительная терапия при хроническом панкреатите

Заместительная терапия экзокринной панкреатической недостаточности в исходе хронического панкреатита проводится при наличии стеатореи более 15 г жира в сутки, прогрессирующей потере массы тела и диспепсических нарушениях. Разовая доза ферментов должна содержать не менее 20 000–40 000 ед липазы, поэтому его назначают по 2–4 капсулы при основных приемах пищи и по 1–2 капсулы при дополнительных приемах небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности часто не удается устранить стеаторею полностью. Увеличение массы тела, нормализация стула, снижение метеоризма свидетельствуют об адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов.

Неэффективность заместительной терапии требует исключения других причин синдрома нарушенного всасывания - болезни Крона, целиакии, тиреотоксикоза. С целью коррекции питательной недостаточности назначают среднецепочечные триглицериды (трисорбон) и жирорастворимые витамины A, D, E, K.

Осложнения хронического панкреатита

Осложнения хронического панкреатита включают синдром нарушенного всасывания, сахарный диабет, псевдокисты, тромбоз портальной или селезеночной вены, стеноз привратника, обструкцию общего желчного протока и опухоль. Аденокарцинома поджелудочной железы развивается в 4% случаев у лиц с более чем 20-летним анамнезом хронического панкреатита.

Прогноз

Уровень смертности при хроническом панкреатите достигает 50% при 20–25-летнем сроке заболевания. 15–20% пациентов погибают от осложнений, связанных с обострениями панкреатита, другие варианты смерти обусловлены травмой, нарушением питания, инфекцией, курением, которые часто отмечаются у больных хроническим панкреатитом.

Видео о симптомах, диагностике и лечении хронического панкреатита

Дисметаболический

2. Варианты хронического панкреатита по характеру клини­ческого течения

Редко рецидивирующий

Часто рецидивирующий

С постоянно присутствующей симптоматикой

3. Варианты хронического панкреатита по морфологическим признакам

Интерстициально-отечный

Паренхиматозный

Фиброзно-склеротический (индуративный)

Гиперпластический (псевдотуморозный)

Кистозный

4. Варианты хронического панкреатита по клиническим про­явлениям

Латентный

Сочетанный

Наиболее сложным разделом классификации является разделение ХП по морфологическим признакам. Авторы в основу этих принципов положили данные УЗИ и КТ.

Интерстициально-отечный ХП на высоте обострения (по дан­ным УЗИ и КТ) характеризуется умеренным увеличением размеров ПЖ. Вследствие отека собственно железы и паренхиматозной клет­чатки контуры ПЖ визуализируются нечетко, структура её представ­ляется неоднородной, встречаются участки как повышенной, так и по­ниженной плотности; отмечается неоднородная эхогенность. По мере стихания обострения размеры ПЖ становятся нормальными, контуры четкими. В отличие от острого панкреатита часть морфологических изменений оказывается стабильной (в большей или меньшей степе­ни сохраняются участки уплотнения железы). У большинства больных выраженных изменений системы протоков не обнаружено.

Для паренхиматозного варианта ХП характерна значительная продолжительность заболевания, чередование периодов обострения и ремиссии. Боли в период обострения менее выражены, амилазный тест оказывается положительным реже и уровень повышения мень­ше. Более чем у половины больных фиксируются симптомы внешнесекреторной недостаточности ПЖ: стеаторея, полифекалия, склон­ность к поносу, который относительно легко купируется ферментны­ми препаратами. По данным УЗИ и КТ размеры и контуры ПЖ сущест­венно не изменены, стабильно отмечается равномерное уплотнение железы. Изменений протоков у большинства больных не выявляется.

Фиброзно-склеротический вариант ХП -анамнез продолжи­тельный-более 15 лет. Практически у всех больных фиксируется внешнесекреторная недостаточность ПЖ, интенсивные боли, не усту­пающие лекарственной терапии. Исчезает четко выраженная грань между обострением и ремиссией. Амилазный тест в половине случаев оказывается отрицательным. Осложнения часты, а характер их зависит от преимущест­венной локализации процесса (в головке-нарушения пассажа жел­чи, в хвосте-нарушение проходимости селезеночной вены и подпеченочная форма портальной гипертензии). По данным УЗИ и КТ-раз­меры поджелудочной железы уменьшены, паренхима повышенной эхогенности, значительно уплотнена, контуры четкие, неровные, не­редко выявляются обызвествления. У части больных — расширение протоковой системы железы.

Гиперпластический вариант ХП -встречается приблизительно у 5% больных. Заболевание протекает длительно (обычно более 10 лет). Боли носят выраженный характер и постоянны, как правило, фиксиру­ется недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ. Иногда ПЖ мо­жет пальпироваться; амилазный тест положительный только у 50% больных. По данным УЗИ и КТ-ПЖ или отдельные её части резко уве­личены. В плане дифференциальной диагностики с опухолью поджелу­дочной железы целесообразно проведение пробы с лазиксом, а также повторное исследование сыворотки крови на опухолевые маркеры.

Кистозный вариант ХП - встречается в 2 раза чаще, чем гипер­пластический. Выделяется он в отдельный вариант, так как характе­ризуется своеобразной клинической картиной — боли умеренные, но почти постоянные, амилазный тест, как правило, положительный и со­храняется продолжительное время. По данным УЗИ и КТ-ПЖ увели­чена, есть жидкостные образования, участки фиброза и обызвествле­ния, протоки обычно расширены. Обострения частые и не всегда име­ют «видимую» причину.

Реак­тивный панкреатит — это реакция поджелудочной железы на острую патологию, либо обострение хронической патологии органов, функци­онально, морфологически связанных с поджелудочной железой. Реак­тивный панкреатит заканчивается при ликвидации обострения основ­ного заболевания, но констатация его требует проведения лечебных и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития хронического панкреатита. В качестве хронической формы течения реактивный панкреатит не существует и в диагноз вынесен быть не может.

Выделение групп больных ХП по степени тяжести.

Легкое течение заболевания . Редкие (1-2 раза в год) и непро­должительные обострения, быстро купирующийся болевой синдром. Функции ПЖ не нарушены. Вне обострения самочувствие больного вполне удовлетворительное. Снижение массы тела не отмечается. По­казатели копрограммы в пределах нормы.

Средней тяжести. Обострения 3-4 раза в год с типичным длитель­ным болевым синдромом, с феноменом панкреатической гиперферментемии, выявляемой лабораторными методами исследования. Нару­шения внешнесекреторной и инкреторной функции поджелудочной железы умеренные (изменение характера кала, стеаторея, креаторея по данным копрограммы, латентный сахарный диабет), при инструмен­тальном обследовании — ультразвуковые и радиоизотопные признаки поражения поджелудочной железы.

Тяжелое течение. Непрерывно рецидивирующее течение (частые длительные обострения), упорный болевой синдром, выраженные дис­пепсические расстройства, «панкреатические поносы», резкое наруше­ние общего пищеварения, глубокие изменения внешнесекреторной функции ПЖ, развитие панкреатического сахарного диабета, кист ПЖ. Прогрессирующее истощение, полигиповитаминозы, внепанкреатические обострения (панкреатогенный выпотной плеврит, панкреатогенная нефропатия, вторичные дуоденальные язвы).

Клиническая картина:

Боли в эпигастральной области после приема пищи, иррадиирующие в спину, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней.

Тошнота, рвота.

Потеря массы тела (у 30-52% пациентов).

Желтуха (у 16-33% пациентов). Отек и развитие фиброза ПЖ могут вызывать сдавление желчных протоков и окружающих сосудов. Преходящая желтуха возникает вследствие отека ПЖ при обострениях хронического панкреатита, постоянная-связана с обструкцией общего желчного протока вследствие фиброза головки ПЖ. При более легкой обструкции наблюдается повышение только уровня щелочной фосфатазы.

Во время приступа хронического панкреатита могут возникать жировые некрозы, чаще поражается подкожная клетчатка на ногах, что проявляется болезненными узелками, которые можно ошибочно принять за узловатую эритему.

Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, однако развернутая картина портальной гипертензии наблюдается редко.

Формирование псевдокист вследствие разрывов протоков ПЖ, на месте предыдущего некроза ткани и последующего скопления секрета. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота, нередко проявляются сдавлением соседних органов.

Синдром недостаточности внешнесекреторной функции . При длительном течении заболевания по мере разрушения паренхимы ПЖ интенсивность болевых приступов становится меньше (однако продолжающийся прием алкоголя может вызвать сохранение болей), и при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции - полифекалия, жирный стул, потеря массы тела. У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальабсорбции возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов.

Диагноз устанавливают на основании характерного болевого синдрома, признаков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно принимающего алкоголь. В отличие от острого панкреатита, при хроническом редко наблюдается повышение уровня ферментов в крови или моче, поэтому если это происходит, можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при которой амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатические источники гиперамилаземии (табл. 2).

Таблица 2. Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии (по W. В. Salt II, S. Schtnkor)

Почечная недостаточность

Болезни слюнных желез:

эпидемический паротит

конкремент

радиационный сиаладенит

Осложнения челюстно-лицевои хирургии

Опухолевая гиперамилаземия:

рак легкого

рак пищевода

рак яичников

Макроамилаземия

Диабетический кетоацидоз

Беременность

Трансплантация почки

Травма головного мозга

Медикаментозное лечение:

Болезни органов брюшной полости:

болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз)

осложнения язвенной болезни - перфорация или пенетрация язв

непроходимость или инфаркт кишечника

внематочная беременность

перитонит

аневризма аорты

послеоперационная гиперамилаземия

Методы визуализации в диагностике хронического панкреатита

Рентгенография области ПЖ.

Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты, кальцификация, расширение общего желчного протока, воротной, селезеночной вены, асцит).

Эндоскопическое УЗИ.

ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты).

Компьютерная томография (с внутривенным контрастированием)

Сцинтиграфия с введением гранулоцитов, меченных 99 m Тс или 111 Iп.

Обзорная рентгенография в 30-40% случаев выявляет кальцификацию поджелудочной железы или внутрипротоковые камни, особенно при исследовании в косой проекции. Это снимает необ­ходимость дальнейшего обследования для подтверждения диагно­за ХП. Ультразвуковое исследование (УЗИ ) позволяет оценить раз­меры органа, расширение и неровность контура протоков, псев­докисты. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреотогра фия (ЭРХПГ) позволяет выявить большую часть больных ХП. Это исследование дает возможность обнаружить изменения главного панкреатического протока и его ветвей (нерегулярное расшире­ние протоков - «цепь озер»). Компьютерную томографию (КТ) и ангиографию обычно проводят для подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству. Зоны некроза поджелудочной же­лезы можно обнаружить с помощью использования контрастиро­вания при КТ (отсутствие накопления контрастного вещества), а также с помощью новой методики - сцинтиграфии поджелудоч­ной железы с введением взвеси меченых гранулоцитов (накопле­ние радиоактивности в очаге некроза).

Копрологическое исследование является основным методом оценки внешнесекреторной функции под­желудочной железы. При выраженной панкреатической недостаточности каловые массы приобретают серый оттенок, зловонный запах и жирный вид. Уве­личивается общее количество каловых масс (в норме масса состав­ляет 50-225 г за сутки). Повышенное содержание нейтрального жира в кале - стеаторея - является показателем выраженной экзокринной панкреатической недостаточности. Исследование долж­но проводиться на фоне приема достаточного количества жира пациентом (100 г в cутки в течение 2-3 дней до анализа), наиболее ха­рактерно обнаружение крупных капель (диаметром более 8 мкм).

Функциональные тесты можно разделить на три группы:

прямые тесты секреции ПЖ. Проводят сбор и исследование сока ПЖ или дуоденального содержимого после стимуляции секреции ПЖ экзогенными гормонами или гормоноподобными пептидами (секретин-холецистокининовый тест );

непрямые тесты — исследование. дуоденального содержимого после пищевой стимуляции (тест Лунда);

пероральные тесты — проводят без канюлирования протока ПЖ или введения зонда (тест с N-бензоил-L-тирозил-парааминобензойной кислотой - БТ-ПАБК; флюоресцеиндилауратный или панкреатолауриловый тест; дыхательные тесты с субстратом, меченным радиоизотопами).

Секретин-пан креозиминовый тест является «золотым стандартом» диагностики нарушений внешнесекре­торной функции поджелудочной железы. В полученном секрете определяют концентрацию бикарбонатов и ферментов: ами­лазы, трипсина, химотрипсина и липазы. Наибольшее значение имеют такие показатели, как максимальная концентрация бикар­бонатов, дебит панкреатического сока (дуоденального содержи­мого), максимальная концентрация и дебит ферментов. При ХП обычно обнаруживают снижение концентрации бикарбонатов (<90 мэкв/л) и ферментов при нормальном объеме аспирата (>2 мл/кг). Уменьшение объема панкреатической секреции при нор­мальной концентрации бикарбонатов и ферментов позволяет за­подозрить рак поджелудочной железы.

При проведении теста Лунда стимуляцию секреции выполняют с помощью жидкой пищевой смеси, содержащей 6% жира, 5% бел­ка и 15% углеводов. Этот метод технически более прост в проведении, однако не позволяет оценить секрецию бикарбонатов, а, кро­ме того, его результаты зависят от состояния тонкой кишки как ме­ста выработки эндогенных стимуляторов. Тест Лунда имеет мень­шую чувствительность и специфичность по сравнению с секретин-панкреозиминовым тестом, особенно при легкой степени панкреатической недостаточности.

В последние годы все большее применение находит метод опре­деления панкреатических ферментов (трипсин, химотрипсин, эластаза, липаза) в кале, прежде всего благодаря своей неинвазивности. Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом.Чув­ствительность и специфичность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и сред­ней степени приближаются к таковым секретин-панкреозиминого теста. При легкой степени внешнесекреторной недостаточнос­ти чувствительность метода составляет 63%.

Таблица 3.

Source: StudFiles.net

Хронический панкреатит (ХП) входит в число актуальных проблем современной гастроэнтерологии.

К этому заболеванию относят воспалительные процессы в поджелудочной железе (ПЖ) продолжительностью более 6 месяцев, обычно проявляющиеся болями и диспепсическими явлениями. Морфологические изменения при ХП в значительной степени сохраняются даже после того, как причина поражения ПЖ удалена. Эти изменения часто необратимы, имеют тенденцию к прогрессированию и, как результат, – ослабление или потеря экзокринной и эндокринной функции ПЖ.

Распространенность хронического панкреатита по данным вскрытий составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем 0,3–0,4%. Частота выявления хроническо­го панкреатита составляет 3,5–4 на 100 000 населения в год. Заболевание обычно начинается в среднем возрасте (35–50 лет). За последние тридцать лет отмечен более чем двукратный рост числа хронических и острых панкреатитов. В развитых странах ХП заметно «помолодел» – средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась доля женщин, доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 75%. Наиболее частая причина заболевания – употребление алкоголя (до 90% взрослых пациентов). Обыч­но заболевают лица, принимающие в день 150–200 мл чистого алкоголя в среднем в течение 10 лет и более, однако сроки возникновения панкреатита у разных людей могут значительно варьировать. Регистрируется рост заболеваемости карциномой ПЖ, которая развивается на фоне ХП. В настоящее время сахарный диабет, по определению экспертов ВОЗ, «является проблемой всех возрастов и всех стран». При этом накапливается все больше фактов о связи ХП с сахарным диабетом. Наряду с гипергликемиями, чаще при хронических алкогольных панкреатитах, наблюдаются гипогликемии. Подобные «утренние» гипогликемии опасны для водителей и, особенно, для летчиков.

В настоящее время заметно возросли возможности своевременного распознавания ХП за счет использования ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), усовершенствованных лабораторных тестов. Однако диагностика ХП остается одной из сложных проблем гастроэнтерологии.

Патогенез

Алкогольный панкреатит. Патогенез обострений ХП алкогольной этиологии близок к патогенезу острых форм заболевания. В развитии его можно выделить три стадии.

Первая стадия отражает последствия прямого повреждения ПЖ токсическими дозами алкоголя и продуктами его расщепления, в частности ацетальдегидом. Включается три основных механизма:

А) Дуоденально-панкреатические патологические изменения: гипертония двенадцатиперстной кишки, отек фатерова соска, гипертония в протоках ПЖ, гиперфункциональное состояние ПЖ, «раздраженная железа», в частности развитие секретинового криза.

Б) Преимущественно кишечные патологические изменения: транслокация кишечной микрофлоры в верхние отделы тонкой кишки – резкий рост эндотоксемии. Повышение проницаемости кишечной стенки – тенденция к бактериемии.

В) Сочетание компонентов А и Б ведет к резкому увеличению «первичных» медиаторов воспаления, в первую очередь туморнекротизирующего фактора-альфа (ТНФ-альфа) и интерлейкина-1 (ИЛ-1).

Вторая стадия . Активизировавшиеся на первой стадии цитокины, ТНФ-альфа и ИЛ-1 вызывают усиленную выработку «вторичных медиаторов воспаления» ИЛ-6 и ИЛ-8. ИЛ-6 ведет к нарастанию отека железы и нередко определяет тяжесть течения острого панкреатита. Выраженная активизация ИЛ-8 может способствовать развитию мультиорганной недостаточности.

Третья стадия. Рост ИЛ-6 и ИЛ-8 ведет к нарастанию непосредственных продуцентов воспаления, NO, других перекисей. На этой стадии в большинстве случаев воспаление железы протекает с преобладанием отека. Развивается отечная (интерстициальная) форма панкреатита. У 70% больных воспалительный процесс на этой стадии приостанавливается. При дальнейшем прогрессировании отека железы в сочетании с нарастанием бактериемии и эндотоксемии развиваются некротизирующие формы острого панкреатита.

Билиарный панкреатит. Билиарный панкреатит патогенетически связан с желчекаменной болезнью. Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких и очень мелких камней. Наличие в желчном пузыре конкрементов менее 5 мм в диаметре увеличивает риск развития панкреатита в 4 раза. Холедохолитиаз является одной из главных причин развития хронического билиарозависимого панкреатита. По данным разных авторов, частота развития ХП на фоне холедохолитиаза колеблется в пределах 25-65,3%. Особенно тяжелые и длительные обострения ХП наблюдаются после проведения так называемой «камнегонной» терапии и грубых погрешностей в питании. Однако следует отметить – не каждое нарушение диеты приводит к развитию приступа панкреатита. Болевые приступы чаще всего возникают у гурманов, которые «вкусными кушаньями» провоцируют спазм желчного пузыря, сфинктера Одди, отек ПЖ. В качестве таких «провокаторов» чаще выступают пироги с мясом, рыбой, грибами, свежие булочки, торты, шоколад, окрошка, солянка, шампанское, холодные шипучие напитки. В случае развития выраженного обострения ПЖ на фоне существования камней желчного пузыря возникают показания к холецистэктомии. В последние годы в большинстве развитых стран отмечено уменьшение числа билиарных панкреатитов, что связано с более активной санацией заболеваний билиарной системы – ранних операциях при возникновении билиарных колик и широким применением литолитической терапии.

Лекарственные панкреатиты. К числу панкреато-повреждающих средств относятся азатиоприн, хлортиазидные производные, эстрогены, фуросемид, тетрациклин. Реже такой же эффект наблюдается при применении циметидина, метронидазола, глюкокортикостероидов, ибупрофена, нитрофурантоина и др.

Дисметаболические формы ХП наблюдаются при сахарном диабете, гиперпаратиреозе, семейной гиперхолестеринемии, гемахроматозе.

Кро­ме того, возможен наследственный панкреатит – заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу с пенетрантностью 80%. Наследственный панкреатит связан с мутацией гена, кодирующего синтез трипсина, что вызывает нарушение механизма защиты от внутриклеточной активации трипсина. Панкреатит возникает у 3% больных с гиперпаратиреоидизмом, при обструкции протока ПЖ (стеноз, конкременты, рак), врожденных аномалиях: кольцевидная ПЖ, раздвоенная ПЖ (pancreas divisum), при дивертикулах двенадцатипер­стной кишки.

К идиопатическим формам относят случаи с неустановленной этиологией, которые составляют 16% от всех выявленных ХП. Различают ранний идопатический ХП, с началом в возрасте до 35 лет, и поздний. В настоящее время, при проведении специальных генетических исследований, во многих случаях раннего «идиопатического» панкреатита обнаруживается наследственная патология с соответствующей мутацией генов.

Муковисцидоз относится к системным наследственным заболеваниям. В среднем частота заболевания составляет 1 случай на каждые 2000 новорожденных. Установлено, что в участке 7 хромосомы, расположен ген – регулятор трансмембранной проницаемости, при мутации которого возникает муковисцидоз. Выраженные мутации обнаруживают примерно у 92% больных муковисцидозом. Приблизительно у 85% больных муковисцидозом развивается ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ, которая практически всегда имеет обструктивный характер и вызвана закупоркой протоков секретом повышенной вязкости. Патологические изменения в ПЖ, кроме обструкции, выражаются в недоразвитии ацинарных клеток, их последующем разрушении, фиброзе, изменении в распределении жирных кислот и формировании микрокист с последующей гибелью функционирующей экзокринной ткани.

Аутоиммунный панкреатит (АП) – сравнительно редкое заболевание, возникающее преимущественно у лиц в возрасте 35-40 лет. Нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями – первичным билиарным циррозом, язвенным колитом. Почти у половины отмечается тяжелое течение заболевания. При обследовании выявляются высокие титры ANA и AMA, отсутствуют кальцинаты железы. При проведении КТ: железа увеличена, пониженной плотности. При биопсии железы определяются мощные лимфоцитарные инфильтраты. Положительный эффект наблюдается от кортикостероидной терапии.

Кальцификация ПЖ возникает как при алкогольном, так и при неалкогольном панкреатите, чаще после травматического повреждения, при гиперкальциемии, опухолях, происходящих в островковых клетках. Значительную роль играет белок конкрементов ПЖ, ингибирующий преципитацию перенасыщенного раствора карбоната кальция; количество этого белка в секрете ПЖ детерминированно генетически. Описано несколько фаз кальцификации ПЖ: нарастание , стабильная фаза , которая наступает через несколько лет, и снижение степени кальцификации (у 30% пациентов).

Несмотря на прогрессирующее снижение внешнесекреторной функции органа за счет разрушения экзокринной части ПЖ, клинические проявления нарушения переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% паренхимы органа. В первую очередь развивается недостаточность липазы, которая проявляется нарушением всасывания жиров, жирорастворимых витаминов А, D, Е, К, что иногда приводит к остеопорозу, нарушениям свертывания крови. При хроническом панкреатите вследствие дефицита протеаз нарушается рас­щепление связи витамин В 12 –R-белок и снижается секреция ко-факторов, опре­деляющих всасывание витамина В 12 , но клинические симптомы этого на­блюдаются редко. У 10–30% больных хроническим панкреатитом развивается сахарный диабет, обычно на поздних стадиях заболевания, однако гораздо чаще наблюдает­ся нарушение толерантности к глюкозе. Для таких больных характерно разви­тие гипогликемических реакций на ин­сулин, недостаточное питание или при­ем алкоголя. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глюкагона.

Классификация

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:

Хронический панкреатит алкогольной этиологии (шифр К 86.0)

Другие хронические панкреатиты – хронический панкреатит неустановленной этиологии, инфекционный, рецидивирующий (шифр К 86.1)

Следует отметить, что данная Международная классификация является статистической и представляет заболевание предельно лаконично, не охватывая важные особенности нозологии, поэтому не заменяет клиническую классификацию.

По Марсельско-римской классификации в модификации Sarles (1988) выделяют 4 группы ХП (по морфологическим, молекулярно-биологическим, эпидемиологическим критериям):

1. Литогенный ХП (хронический кальцифицирующий панкреатит) – наиболее обширная группа – проявляется неравномерным фиброзом ткани поджелудочной железы с белковыми депозитами, образованием камней в просвете и повреждением протоков. Основная причина – злоупотребление алкоголем.

2. Обструктивный ХП проявляется равномерным фиброзом ткани железы, расширением и деформацией протоков, атрофией ацинусов. Обструкция протока поджелудочной железы нередко обусловлена эндофитно растущими опухолями или доброкачественными стриктурами; после их устранения изменения регрессируют.

3. Воспалительный ХП гистологически проявляется инфильтрацией мононуклеарными лейкоцитами, деструкцией экзокринной части поджелудочной железы, диффузными фиброзом и атрофией. Развивается при аутоиммунных заболеваниях, например, синдроме Шегрена, первичном склерозирующем холангите, аутоиммунном панкреатите.

4. Фиброз поджелудочной железы протекает без клинических проявлений; развивается в околодольковой зоне. В эту группу относят также идиопатический синильный ХП.

Представленная классификация достаточно широко используется в развитых странах. К уязвимым местам можно отнести выделение «кальцифицирующего панкреатита». К нему можно относить как случаи с наличием кальцинатов, так и с их отсутствием, допуская возможность их развития в будущем.

По классификации Ивашкина В.Т. и соавт. (1990 г.), ХП подразделяется по 5 признакам:

1. По этиологии:

А. Билиарозависимый

Б. Алкогольный

В. Дисметаболический

Г. Инфекционный

Д. Идиопатический

2. По морфологическому признаку:

А) Интерстициально-отечный

Б) Паренхиматозный

В) Фиброзно-склеротический (индуративный)

Г) Гиперпластический (псевдотуморозный)

Д) Кистозный

3. По клиническим проявлениям:

А. Болевой

Б. Гипосекреторный

В. Астеноневротический

Г. Латентный

Д. Сочетанный

4. По характеру клинического течения:

А. Редко рецидивирующий (обострения не более 1-2 раза в год)

Б. Часто рецидивирующий (обострения 3-4 раза в год)

В. С постоянно присутствующей симптоматикой хронического панкреатита

5. Осложнения:

А. Нарушение желчеотделения

Б. Воспалительные изменения, обусловленные повреждающим действием панкреатических энзимов (парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, киста, абсцесс, выпотной плеврит, пневмония, паранефрит)

В. Эндокринные нарушения: «панкреатический» сахарный диабет

Г. Портальная гипертензия.

Обобщение последних данных по этиологии и патогенезу ХП нашло свое отражение в классификации TIGAR-O.

Классификация ХП TIGAR-O (T oxic-metabolic I diopathic G enetic A utoimmune R ecurrent and severe acute pancreatitis O bstructive):

Токсико-метаболический:

– алкогольный

– никотиновый

– гиперкальцеимический

– гиперлипидемический

– при хронической почечной недостаточности

– медикаментозный

– токсический (органические составляющие)

Идиопатический:

– ранее начало

– позднее начало

– тропический (тропический кальцифицирующий и фиброкалькулезный тропический диабет)

– другие

Генетический:

– аутосомно-доминантный

– аутосомно-рециссивный

Аутоиммунный:

– изолированный

– синдромный (ассоциированный с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника, первичным билиарным циррозом печени)

Рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит:

– постнекротический (тяжелый острый панкреатит)

– рецидивирующий острый панкреатит

– сосудистые заболевания (ишемический)

– радиационное повреждение

Обструктивный:

– pancreas divizum

– дисфункция сфинктера Одди (противоречиво)

– обструкция протока (например опухолью)

– периампулярный дивертикул двенадцатиперстной кишки

– посттравматическое повреждение панкреатического протока.

Клиническая картина, варианты течения хронического панкреатита, осложнения, исходы

Клиническая картина ХП характеризуется болевым синдромом, признаками панкреатической экзокринной недостаточности (полифекалия, стеаторея, похудание), симптомами сахарного диабета.

Выделено пять основных клинических вариантов ХП.

Интерстициальный (подострый) ХП. По выраженности клинических симптомов болезнь приближается к острому панкреатиту, но общая продолжительность 6 месяцев, причем после первой атаки обычно определяются остаточные явления. Кроме интенсивных болей, часто отмечаются тошнота, нередко рвота. У большинства пациентов определяется болезненность разной интенсивности в проекции ПЖ. У 80-90% больных в первые дни болезни повышается активность амилазы в моче и сыворотке крови. При УЗИ и КТ определяются умеренное увеличение размеров ПЖ и неоднородность ее структуры за счет наличия участков пониженной и повышенной плотности. Нередко обнаруживаются изменения окружающей клетчатки ПЖ, что является результатом воспалительных отека и инфильтрации. Выраженный отек ретропанкреатической клетчатки ухудшает прогноз, особенно отрицательное прогностическое значение имеет обнаружение отека сальника. У 10% больных изменения ПЖ при УЗИ и КТ не обнаруживаются. О тяжести течения этого варианта ХП свидетельствует высокая частота осложнений (30-40%).

Паренхиматозный (рецидивирующий) ХП.

Обострения возникают часто – иногда несколько раз в год. Частота их обычно связана не с грубыми изменениями протоков поджелудочной железы, а с повторением алкогольных и пищевых (вызывающих прохождение мелких желчных камней) эксцессов. Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном хроническом панкреатите, повышение амилазной активности отмечается реже (у 75 – 80% больных) и не столь значительно.

По данным УЗИ и КТ контуры и размеры железы мало изменены, структура ее относительно однородна, равномерно и умеренно уплотнена, контуры волнистые. Этот наиболее часто встречающийся (более чем у 50% стационарных больных) клинический вариант сравнительно редко приводит к развитию осложнений ХП (у 10-12%). Если действие этиотропных факторов прекращается, то в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.

Фиброзно-склеротический (индуративный) ХП. У большей части больных выражены диспепсический и болевой синдромы. Наблюдаются относительно небольшое и непостоянное повышение активности амилазы в сыворотке крови и моче (не соответствует выраженности этих синдромов). По данным УЗИ и КТ, ПЖ обычно не увеличена, у части больных уменьшена. ПЖ теряет харак­терную конфигурацию, наблюдается ее диффузное или локальное зна­чительное уплотнение с наличием кальцинатов различных размеров. Нередко визуализируется расширенный проток ПЖ, могут наблюдаться проявления выраженного перипанкреатита.

Фиброзно-склеротический вариант встречается примерно у 15% стационарных больных XП. Часто (почти у 50% больных) развиваются осложнения. Течение заболевания чаще отличается упорством.

Кистозный ХП. Образование мелких (диаметром до 15 мм) стабиль­но определяемых при УЗИ кист на фоне XП придает определенное сво­еобразие клинической картине, что позволяет выделить его как особый вариант. При УЗИ и КТ чаще выявляются увеличение ПЖ, выраженная неровность ее контуров с наличием небольших полостных структур, как правило заполненных жидкостью. У значительной части пациентов крупные протоки ПЖ расширены. Этот вариант встречается у 6–10% ста­ционарных больных ХП. Очень часто (почти у 60%) развиваются ослож­нения. Из клинических особенностей можно отметить выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самую выраженную из всех вариантов ХП гиперамилаземию. В значи­тельной части случаев удается пальпировать болезненную или чувствительную ПЖ. В период ремиссии как гиперамилаземия, так и болевой синдром могут отсутствовать.

Гиперпластический (псевдотуморозный) ХП. У части больных отмеча­ется значительная выраженность болевого синдрома, уменьшение массы тела, что служит основанием для того, чтобы заподозрить карци­ному железы. Именно с таким диагнозом эти больные часто поступают в стационар. При УЗИ и КТ обнаруживают выраженное увеличение какого-либо отдела ПЖ (обычно головки). Контуры ее в этой зоне неровные и нечеткие. Структура пораженного отдела достаточно пестрая, очаги пониженной плотности с мелкими псевдокистами вкра­плены в зоны значительного уплотнения ткани железы. Нередко визуа­лизируется расширенный крупный проток ПЖ. Расширение и концен­трическое сужение крупного протока подтверждаются при эндоскопи­ческой ретроградной панкреатографии. Этот вариант заболевания встречается у 4-6% стационарных больных ХП. В большинстве случаев заболевание протекает с незначительными или умеренно выраженными клиническими проявлениями, однако почти у 70% больных развивают­ся осложнения. Остается сложной дифференциальная диагностика с медленно растущими карциномами ПЖ.

В течении ХП можно выделить следующие этапы развития заболева­ния:

Начальный этап болезни протяженностью в среднем 1–5 лет.

Наиболее частое проявление заболевания – боль.

I. Развернутая картина болезни выявляется чаще позднее и продол­жается в большинстве случаев 5–10 лет.

II. Основные проявления заболевания:

– признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;

– элементы инкреторной недостаточности поджелудочной железы (гипергликемия, гипогликемия).

III. Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений чаще возникает через 7-15 лет от начала болезни. У двух третей больных наблюдается стихание активности патологического про­цесса за счет адаптации больного к ХП (алкогольная абстиненция, сана­ция билиарной системы и соблюдение диеты), у одной трети – развитие осложнений.

Осложнения хронического панкреатита

Тяжесть течения ХП в значительной степени связана с развитием осложнений. Они же непосредственно ответственны за неблагоприят­ные исходы заболевания. По данным результатов исследования, проведенного с большой группой больных с ХП (603 пациента), лечившихся последние годы в гастроэнтерологических отделениях Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко и наблюдавшихся позднее на протяжении ряда лет, осложнения встречаются достаточно часто (табл. 1).

Таблица 1. Осложнения хронического панкреатита

Осложнения	Частота, в %
Холестаз
Инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния)
Хронические псевдокисты
Кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Меллори-Вейса, гастродуоденальные язвы)
Тромбоз портальной и селезеночной вен
Выпотной перикардит
Обструкция двенадцатиперстной кишки
Гипогликемические кризы
Рак поджелудочной железы
Панкреатический асцит
Абдоминальный ишемический синдром

Подпеченочная желтуха развивалась в результате как полной непро­ходимости общего желчного протока, сопровождавшейся повышением уровня билирубина в сыворотке крови в 8 раз и более по сравнению с нормой, так и частичной (неполной) непроходимости желчных путей с повышением содержания билирубина в сыворотке крови в 3–7 раз. В ряде случаев наблюдался безжелтушный холестаз, который нередко играл роль «предстадии» подпеченочной желтухи. У этих больных отмеча­лось повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ), ГГТП и содержания холеглицина сыворотки крови. Одновременно при радионуклидной сцинтиграфии желчных путей выявлялось замедленное поступление изотопа в двенадцатиперстную кишку.

Частое развитие инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, септические состояния, перитони­ты) объясняется гипертензией в системе панкреатических и желчных протоков, местными и общими нарушениями крово- и лимфообраще­ния, деструктивным действием активированных ферментов ПЖ. Эти факторы способствуют активизации микробной флоры, в первую оче­редь условно-патогенной, и транслокации кишечной флоры в верхние отделы тонкой кишки с развитием выраженной эндотоксемии.

Эрозивные эзофагиты связаны с рефлюксными нарушениями, наблюдающимися при ХП. Иногда признаки эрозивного эзофагита (мучительная изжога, боли по ходу пищевода) выступают на первый план и относятся к основным жалобам больного. Гастродуоденальные изъязвления обычно наблюдаются при тяжелом течении ХП и их разви­тие объясняют уменьшением интрадуоденального поступления бикар­бонатов при далеко зашедшей внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Также на фоне тяжелого течения ХП у больных с многократной рвотой может возникнуть синдром Меллори-Вейса (разрыв слизистой оболочки в зоне кардии).

Подпеченочные формы портальной гипертензии при заболеваниях ПЖ чаще наблюдаются при карциномах, несколько реже – при хрониче­ских панкреатитах (преимущественно фиброзно-склеротических и гиперпластических). Возможно, развитием портальной гипертензии объясняется особая тяжесть кровотечений из эрозий и язв у больных ХП.

В последние годы много внимания уделяют развитию хронической дуоденальной непроходимости. У небольшого числа больных ХП она становится основным проявлением заболевания и для ее устранения требуется оперативное вмешательство. Хроническая дуоденальная непроходимость развивается как за счет воспалительных изменений в области связки Трейтца, так и сужения двенадцатиперстной кишки (ДПК), деформированной поджелудочной железой.

Абдоминальный ишемический синдром, развившийся вследствие сдавления чревного ствола перипанкреатическим воспалительным инфильтратом, обнаруживается с помощью целиакографии. Половина этих больных подвергается операции. При изучении в последние годы абдоминального ишемического синдрома отмечается возрастание роли ХП в его возникновении.

У больных с крупными псевдокистами вследствие образования сви­щей с брюшной полостью могут наблюдаться упорно протекающие панкреатогенные асциты.

Прямую связь между ХП и карциномой поджелудочной железы про­следить нелегко. Это удается при динамическом, обычно многолетнем, наблюдении за больным ХП. В пользу развития рака на фоне хрониче­ского воспаления ПЖ может указывать продолжительность заболевания ХП более 5 лет и морфологическая картина, характерная для ХП, на участках поджелудочной железы, не пораженных опухолью.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Общеклинические методы исследования

При сборе анамнеза выясняется стабильность веса, уточняется характер стула – поносы, полифекалия, стеаторея, хотя в начале болезни могут наблюдаться запоры. Оценивается склонность к дуоденогастральному рефлюксу – тошнота, рвота, дурной запах изо рта. Нередко рвота значительного облегчения не приносит.

Важнейший компонент клинической картины – болевой синдром. Боли располагаются обычно в глубине живота и распространяются вверх. Чаще боли возникают через полтора-два часа после обильной, жирной или острой еды. Но нередко боль появляется через 6-12 часов после пищевой погрешности. Еще больший “инкубационный” период приходится иногда наблюдать после употребления больших доз алкого­ля – он может достигать 48 и даже 72 часа. Реже боли возникают в бли­жайшие минуты особенно после приема холодных шипучих напитков и вероятно связаны с дисфункцией сфинктера Одди.

Клинические наблюдения о проекции болей при ХП нашли под­тверждение при прямом раздражении различных отделов железы сла­бым электрическим током во время лапаротомии, выполненной под местной анестезией. Оказалось, что раздражение тела железы вызывает болевые ощущения в эпигастрии, раздражение головки – в правом подреберье, хвоста – в левом подреберье. Одновременное раздражение всех трех отделов ПЖ вызывает опоясывающую боль.

Пальпация железы обычно не отличается большой информативно­стью из-за очень глубокого расположения органа. Поджелудочную железу удается отчетливо прощупать либо у очень истощенных боль­ных, либо через расхождение мышц послеоперационной грыжи. Пато­логически измененную железу прощупать легче, особенно при значи­тельном увеличении ее размеров, что наблюдается в первую очередь при кистозном панкреатите. Болезненность или болезненную рези­стентность в зоне железы удается установить существенно чаще, чем прощупать саму железу. При выраженных обострениях ХП и остром панкреатите живот чаще умеренно вздут, напряжение мышц обычно обманчиво отсутствует. Хотя легкое напряжение – “резиновый живот” наблюдается сравнительно часто при тяжелых формах острого панкреатита. Перистальтические шумы при остром панкреатите часто оказываются ослабленными.

Для ХП характерны “кровавые слезки” – возвышающиеся над кожей живота образования диаметром 1-3 мм багровой окраски.

Лабораторные методы исследования

Исследование периферической крови.

У большинства больных ХП общий анализ крови как в период ремиссии, так и в момент обострения заболевания оказывается неизмененным. Примерно у четверти больных отмечается увеличенное количество лейкоцитов и СОЭ. Лейкоцитоз более 11?10 9 , СОЭ более 30 мм/час присущи ХП с тяжелым течением. При остром панкреатите по критериям Рансона лейкоцитоз свыше 16?10 9 ухудшает прогноз заболевания.

Ферменты сыворотки крови

Амилазный тест. Определение альфа-амилазы сохраняет важное значе­ние в распознавании обострений хронического панкреатита, альфа-амилаза состоит в основном из двух фракций, двух изоформ – S-слюнной и Р-панкреатической. (табл 2)

Таблица 2. Фракции альфа-амилазы в норме

При выраженном обострении ХП и остром панкреатите рост активности Р-изоамилазы как в крови, так и в моче бывает столь значительным, что это увеличение достаточно хорошо улавливается обычным определением суммарной активности фермента. В первый день заболевания или его обострения амилаза повышена у 85-90%, во второй день – у 60-70%, в третий – у 40-50% больных. Длительная, почти постоянная гиперамилаземия, особенно достигающая больших величин, наблюда­ется при кистозной форме панкреатита.

Вне обострения или при умеренном обострении ХП определение суммарной активности Р и S фермента в крови и в моче обычно дает нормальный результат или ее понижение. Исследование изоферментов выявляет определенную закономерность: активность Р-изоамилазы в сыворотке у большинства оказывается пониженной, что объясняется снижением экзокринной функции ПЖ. Однако, учитывая сложность определения панкреатической изоамилазы, исследование ее нашло срав­нительно малое распространение. Основным методом исследования остается определение суммарной активности амилазы.

При нормальных величинах амилаземии и амилазурии расшифровке стойкого болевого синдрома помогает предложенная “нагрузочная проба” – исследование амилазы сыворотки и мочи после микротравматизации железы. В качестве источника микротравмы используется плановое эндоскопическое и рентгенологическое исследование желудка, а также толстой кишки. Вслед за соответствующим исследованием в течение двух дней определяется уровень амилазы в крови и моче.

При подозрении на ХП амилазу крови и мочи в стационаре рекомендуется исследовать по крайней мере троекратно. Первое исследование производится в первый день госпитализации; второе – после “микротравматизации”; третье – в день усиления болей. При таком подходе у 80-85% больных удается подтвердить диагноз путем обнаружения повышения активности фермента в крови или в моче.

Повышение амилазы в крови при нормальном уровне амилазы в моче может наблюдаться при почечной недостаточности. В этом случае при подозрении на острый панкреатит (обострение ХП) рекомендуется исследовать “амилазо-креатининовый коэффициент”.

Выводится этот коэффициент по формуле: клиренс амилазы / клиренс креатинина % = амилаза мочи / амилаза сыворотки? креатинин сыворотки / креатинин мочи? 100.

Смысл коэффициента: при остром панкреатите наблюдается преи­мущественный рост активности амилазы мочи, выделение креатинина чаще не меняется. Величины более 5,5% считаются характерными для острого панкреатита.

Уязвимое место амилазного теста – неспецифичность. Достаточно закономерно (за счет изоформ фермента) наблюдается повышение суммарной амилазной активности мочи и особенно сыворотки крови при заболеваниях легких, маточных труб, яичников, простаты, слюнных и слезных желез и др. Поэтому в диагностике острого панкреатита все большее значение придается другим ферментным тестам более специфичным для ПЖ, в первую очередь определению липазы.

Липаза (триацилглицерол-липаза) определяется иммуноферментным, также титрометрическим методом. При этом первый метод суще­ственно чувствительнее, чем второй. Определение липазы сыворотки при хроническом панкреатите – менее чувствительный, чем амилазный тест, тогда как при остром панкреатите он является диагностически более надежным.

Фосфолипаза А2. Закономерно повышается при остром панкреатите. Различные значения активности при отечной и некротической форме дают возможность использовать для определения тяжести острого панкреатита. Находит все большее применение в диагностике обострений ХП.

Панкреатическая эластаза-1 в сыворотке крови (определяется иммуноферментным методом) повышается в первые 48 часов после начала приступа острого панкреатита (обострении ХП) почти у 100% больных раньше, чем все остальные ферменты, а затем постепенно снижается. Период ее повышенной активности длится также дольше. Степень возрастания активности эластазы не зависит от формы панкреатита и в целом не соответствует степени деструкции ткани.

В последние годы выявления остроты воспалительного процесса в железе используются также: С- реактивный белок (иммунохимическое определение), ИЛ-1. Для определения тяжести обострения патологического процесса используются ИЛ-6, эндотоксин.

Трипсин сыворотки при биохимическом исследовании – чувствительный, но недостаточно специфичный тест. Иная оценка выносится диагностическому значению иммунореактивного трипсина, определяемого радиоиммунологическим или иммуноферментным методом. Таким путем определяется масса белка, а не ферментативная активность. Подобный подход устраняет помехи, вносимые антипротеазами сыворотки крови. Определение иммунореактивного трипсина сыворотки – достаточно специфический и чувствительный тест. Низкие показатели активности трипсина так же, как и показатели Р-изоамилазы, говорят о снижении внешнесекреторной функции железы. Обычно это наблюдается на фоне стеатореи и выраженных проявлениях панкреатита.

Методы исследования внешнесекреторной функции ПЖ

Основные методы исследования внешнесекреторной функции поджелу дочной железы:

– Исследование кала.

– Прямые тесты внешнесекреторной функции.

– Секретин-панкреозиминовый (или секретин-церулеиновый) тест.

Косвенные тесты внешнесекреторной функции, требующие дуоденальной интубации.

– ЛУНДТ-тест и его модификации.

Косвенные тесты внешнесекреторной функции, не требующие дуоденальной интубации.

– РАВА (ПАБК)-тест или бентираминовый тест.

– Иммунореактивный трипсин сыворотки крови.

– Тест с фекальной эластазой-1.

Исследование кала

Человек выделяет в сутки в среднем в нормальных условиях около 250 г кала. Полифекалия, характерная для внешнесекреторной недостаточности железы, определяется в тех случаях, когда вес кала превышает 400 г. Достоверные результаты бывают получены лишь при взвешивании кала в течение трех суток. Громоздкость, неудобство исследования затрудняет пока его широкое распространение.

Недостаточно широкое распространение получило определение стеатореи. Нормальным показателем считается выделение за сутки 7 г жира на диете, содержащей 100 г жира.

Микроскопическое исследование кала на жир и мышечные волокна позволяет выявить недостаточность протеаз и липолитических ферментов, недостаточность которых приводит к нарушению переваривания мяса и жиров. Простой и надежный метод недостаточно чувствителен для выявления легкой экзокринной недостаточности.

Стеаторея наблюдается у 30-35% больных хроническим панкреатитом средней тяжести и у 65-75% больных тяжелыми формами хронического панкреатита. Полифекалия и стеаторея не относятся к ранним проявлениям внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В частности явные признаки недостаточности продукции липазы свидетельствует о поражении 70-90% паренхиматозных элементов ПЖ. В подобной ситуации нередко наблюдается снижение массы тела.

Таким образом, появляются основания для применения панкреатических ферментов.

Обнаружение панкреатической эластазы-1 в кале – новый неинвазивный тест для оценки экзокринной функции ПЖ. В норме содержание эластазы-1 в кале более 200 мкг/г кала.

Фермент не разрушается при прохождении по кишечному тракту и прием полиферментных лекарственных препаратов не влияет на его уровень. При развитии недостаточности экзокринной функции ПЖ активность эластатзы-1 в кале снижается. Снижение ее в фекалиях ниже 100 мкг/г наблюдается у 75% больных ХП, а при тяжелых формах ХП – у 100%. Рассматривается как чувствительный индикатор внешнесекреторной недостаточности.

Прямое исследование внешней секреции с помощью специальных зондов, с двумя обтураторами, предупреждающими затекание в двенадцатиперстную кишку желудочного и кишечного соков.

Секретин-панкреозиминовый тест

В связи с тем что чистый холецистокинин может вызывать побочные явления, для исследовательских целей используется октапептид-холецистокинин или церулеин. В ответ на введение секретина и панкреозимина ПЖ выделяет панкреатический секрет различных характеристик. Поэтому полное пред­ставление о внешнесекреторной функции железы дает лишь сочетанное исследование обоими раздражителями. При хроническом панкреатите секреция ферментов может понизиться раньше, чем секреция бикарбо­натов. При выраженных клинических проявлениях внешнесекреторной недостаточности ПЖ патологические изменения секретин-панкреозиминового теста наблюдаются у 85-90% обследованных. Ложно-положительные результаты наблюдаются при глютеновой болезни, циррозе печени, холестазах. Дороговизна секретина и панкреазимина, а также относительная сложность проведения ограничивают использование этого информативного исследования.

ЛУНДТ-тест. Получил достаточно широкое распространение. Используемый раздражитель, по мнению автора, вызывает продукцию эндогенных секретина и панкреозимина. Исследование начинается с введения дуоденального зонда. После достижения ДПК вводится раствор сорбита. Вслед за окончанием поступления желчи в ДПК, в момент, когда зонд достоверно находится в ДПК, больной выпивает смесь следующего состава: 13 г соевого масла (или 18 г оливкового масла), 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиро па, дистиллированной воды до 300 мл. Дуоденальный сок собирают в течение 120 мин. До введения раздражителя в течение 30 мин откачивают сок (базальная секреция) и далее в течение 90 мин после введения раздражителя (стимулированная секреция).

Обычно в дуоденальном содержимом исследуется лишь трипсин. Нормальная концентрация трипсина 10-30 ед/мл. Снижение более чем до 8 ед/мл указывает на экзокринную недостаточность ПЖ. Патологические результаты регистрируются у 65-90% больных выраженными формами ХП. Ложно-положительные результаты отмечены при глютеновой болезни, у лиц с резицированным желудком и сахарным диабетом.

Беззондовое определение внешней секреции поджелудочной железы.

Об использовании с этой целью изоферментов амилазы, также трипсина сыворотки (радиоиммуннологический или иммунноферментный метод определения) говорилось выше. Точность и достоверность этих исследований оценивается очень различно.

РАВА- или ПАБК-тест – пептидный или бентираминовый тест (нагрузка трипептидом парааминобензойной кислоты). Вводимый внутрь трипептид парааминобензойной кислоты в количестве 1,0–2,0 г (в зависимости от возраста и массы тела) в тонкой кишке расщепляется при помощи хемотрипсина. 1 г вещества содержит 340 мг парааминобензойной кислоты. Процент отщепления парааминобензойной кислоты улавливается по выделению этого соединения с мочой. Мочу исследуют на протяжении 8 часов. За это время в норме выделяется не менее 50% принятой ПАБК. Прием панкреатических ферментов следует прервать за 5 дней до исследования. Сульфаниламиды, мясные консервы, сливы, брусника искажают результаты исследования. Прием парацетамола, левомицетина, фуросемида, лидокаина, поливитаминов, панкреатических ферментов, сульфонамидов и тиазидных диуретиков могут приводить к ложно-негативным результатам исследования. Кроме панкреатической недостаточности сниженное выделение ПАБК наблюдается при мальабсорбции, выраженной почечной недостаточности, тяжелом поражении печени, стаза желудка. В целом ПАБК-тест получил достаточно широкое рас­пространение.

Предложена модификация этого теста, заключающаяся в том, что регистрируют появление аминобензойной кислоты не в моче, а повышение ее в сыворотке крови. Таким образом, по мнению авторов модификации, существенно возрастает чувствительность теста.

Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

Инструментальные методы исследования поджелудочной железы приобрели первостепенное значение, особенно за счет методов визуали­зации железы, ее протоков и отчасти двенадцатиперстной кишки. К этим методам относятся ультразвуковые исследования (УЗИ), эндоско­пическая ультрасонография (ЭУС), компьютерно-томографическое иссле­дование (КТ), магниторезонансное исследование (МРТ), эндоскопи­ческая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).

К прямым исследованиям ПЖ примыкают эндоскопические иссле­дования ДПК, желудка и пищевода. Сохраняет свое значение обзорная рентгенография брюшной полости для выявления кальцинатов ПЖ.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости

Типичными рентгенологическими признаками ХП служит рассеяный кальциноз железы с характерной локализацией вблизи II пояснич­ного позвонка. Наиболее частая причина кальциноза – алкоголь, но ею могут стать также тяжелая форма белково-калорийной недостаточности питания, гиперпаратиреоз, наследственный и посттравматический пан­креатит.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

УЗИ относится к необходимым исследованиям при подозрении на патологический процесс в поджелудочной железе, в частности на хрони­ческий панкреатит. Очень важна правильная подготовка к УЗИ исследованию. Рекомендуется использование симетикона для устранения метеоризма в кишечнике, часто затрудняющего проведение качественного УЗ-исследования.

Обычно для определения нижней границы тела и хвоста железы ориентиром служит селезеночная вена. Границы головки определяются соотносительно ДПК. Исследование можно считать полноценным, если визуализирован вирсунгов проток. Обычно это удается у 70-80% обследованных.

В пользу ХП наиболее часто свидетельствует увеличение эхогенной плотности железы, появление неровности контуров и изменение разме­ров. У части больных отмечается уменьшение железы, выявление каль­цинатов и различных деформаций протоков железы.

Различным вариантам ХП присуща различная картина.

При интерстицильно-отечном (подостром) варианте нередко отме­чается увеличение размеров железы, наличие участков низкой плотно­сти, явная нечеткость контуров железы за счет отека пара-панкреатической клетчатки.

Для паренхиматозного (рецидивирующего) варианта ХП характер­ны нормальные размеры железы, умеренное ее уплотнение, волнистость контуров.

Фиброзно-склеротический (индуративный) ХП протекает с выра­женным увеличением плотности железы, иногда с включением участков известковой плотности. Железа чаще в размерах неравномерно умень­шена. Нередки деформации и расширения крупных протоков железы.

При кистозной форме ХП выявляются мелкие кисты (до 15 мм в диаметре). Размеры железы нередко бывают увеличены. Часто отмеча­ются деформации и расширения протоков.

Для гиперпластического (псевдотумарозного) варианта характерны локальные изменения, чаще в области головки. На контуре железы определяется дополнительное образование. В зоне этого поражения участки уплотнения чередуются с небольшими зонами низкой плотно­сти, а также с выраженной деформацией протоков. Остальные отделы железы могут быть мало измененными.

УЗИ выявляет четкие изменения в железе у 70-75% больных ХП, поэтому метод неприменим для исключения заболевания.

Эндоскопическая ультрасонография

Позволяет избежать помех, создаваемых газом в кишечнике и жиро­вой тканью. Сочетание эндоскопии и ультразвукового исследования как в интрагастральной, так и в интрадуоденальной позиции оказалось диаг­ностически особенно плодотворным для выявления изменений в тер­минальной части общего желчного протока и вирсунгова протока.

При хронических билиарных панкреатитах используются для выяв­ления мелких камней (3 мм и меньше), особенно в расширенном общем желчном протоке, диагностически труднодоступных для ЭРПХГ. ЭУС может оказать помощь при дифференциальной диагностике псевдотуморозного панкреатита и карциномы ПЖ В целом, при ХП метод выявляет изменения железы у 80-85% больных.

Компъютерная томография поджелудочной железы

Компьютерная томография частично из-за дороговизны применяется в основном в случаях подозрительных в отношении возможной карци­номы ПЖ. При неосложненных формах хронического панкреатита диагностическая информация близка к таковой, полученной при ультразвуковом исследовании. Но, примерно в 5-15% данные КТ существенно превосходят данные УЗИ. Это превосходство особенно заметно при псевдоопухолевых и кистозных формах ХП, в выявлении очаговых некрозов железы. При карциномах ПЖ диагностическая эффективность при первом исследовании близка к 75-85%. Иногда опухоль, обнаруженная при ультразвуковом исследовании, не видна при компьютерной томографии. Бывают и обратные примеры. Поэтому у больных, подозрительных в отношении опухоли железы, при отрицательных результатах одного метода желательно выполнение второго вида исследования.

Биопсия ПЖ под контролем УЗИ или КТ.

Высокоинформативный метод, позволяет избежать диагностической лапаротомии. Показана при подозрении на опухоль.

Магнитно-резонансная томография.

Роль исследования при заболеваниях ПЖ растет. Чувствительность метода по выявлению фиброза железы повышает ее диагностическую ценность. В выявлении кальцификатов уступает УЗИ.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) выполняется на установках последнего поколения. Этот относительно новый неинвазивный метод исследования позволяет достаточно наглядно визуализировать нормальные и патологически измененные панкреатические и желчные протоки. Область применения МРХПГ расширяется, в первую очередь за счет уточнения причин обструкции протоков, оставшихся нерасшифрованными при ЭРПХГ. Достаточно широко используется для выявления камней крупных желчных и панкреатических протоков, особенно мелких камней в значительно расширенных протоках. Используется при ургентном выполнении пункции поджелудочной железы.

Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода

Исследование позволяет выявить ряд признаков, свидетельствующих о возможных патологических процессах в поджелудочной железе.

Экзогастральная деформация (выбухание) задней стенки тела желудка – симптом т.н. панкреатического “порога” – рассматривается часто как свидетельство увеличенной в размерах железы.

Признаки воспаления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела ДПК.

Болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть ДПК.

Выявление признаков дуоденального папиллита часто ассоциированного с хроническим панкреатитом.

При эндоскопическом исследовании нередко выявляются спутники ХП – гастродуоденальные язвы и рефлюкс-эзофагит.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

ЭРПХГ – комбинированное рентгено-эндоскопическое исследование, считается золотым стандартом, поскольку ее чувствительность составляет 90%, а специфичность 100%, остальные методы визуализации ПЖ оценивают, сравнивая с ЭРПХГ.

При этом методе исследования через эндоскоп под контролем зрения в фатеров сосок вводится тонкий катетер, а через катетер – рентгено-контрастный раствор. Различные положения катетера в ампуле общего желчного протока дают возможность (вернее увеличивают вероятность) введения контраста либо в общий желчный, либо в вирсунгов протоки. Успешная катетеризация наблюдается в 70-90%.

Показанием для проведения ЭРПХГ является в первую очередь подо­зрения на карциному ПЖ или тяжелые формы хронического панкреатита, которые в дальнейшем предполагается оперировать – особенно панкреатиты у больных после операции на желчном пузыре и протоках, панкреатиты, протекающие с упорным болевым синдромом и похуданием. К показаниям относятся также псевдо-опухолевые формы ХП. При ХП средней тяжести показания к проведению ЭРПХГ более чем относительны. Сужение показаний к проведению ЭРПХГ объясняется прежде всего относительной частотой осложнений, из которых главные:

а) развитие острого панкреатита;

б) активизация инфекции в желчных путях.

Не последнюю роль также играет отсутствие четкой конструктивной информации у 20-40% обследованных. Оценка значения результатов ЭРПХГ при ХП значительно колеблется. Большинство исследователей с момента появления КТ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и особенно эндоскопической ультрасонографии реже используют эту методику.

Комплексная оценка обобщена в Кембриджской классификации структурных изменений ПЖ.

Кембриджская шкала диагностики хронического панкреатита, осно­ванная на данных РХПГ, КТ и УЗИ.

– Нормальная ПЖ : нормальные размеры (30мм-20мм-10мм), ровные контуры, гомогенная паренхима ПЖ, главный панкреатический проток (ГПП) = 2 мм.

– Сомнительные структурные изменения ПЖ : ГПП без патологии, менее 3 измененных боковых протоков, размеры ПЖ в пределах 1-2 норм, неоднородная паренхима ПЖ.

– Небольшие структурные изменения ПЖ : ГПП без патологии, более 3 измененных боковых протоков; два или более признаков: ГПП = 2-4 мм, незначительное увеличение ПЖ, неоднородная паренхима, нечеткие контуры ПЖ.

– Умеренные структурные изменения ПЖ : ГПП и боковые ветви протока изменены, мелкие кисты (менее 10 мм), неровные контуры ПЖ, повышение эхогенности стенки ГПП.

– Значительные структурные изменения ПЖ : ГПП изменен, 3 измененных боковых протоков, один или более следующих признаков: кисты более 10 мм в диаметре, камни, внутрипротоковые дефекты наполнения, обструкция или стриктуры ГПП, значительная неравномерность или дилатация ГПП.

Ангиография поджелудочной железы.

С помощью ангиографии удается довольно хорошо контрастировать сосуды ПЖ. При наличии хронического панкреатита выявляются:

а) изменение размеров и конфигурации органа;

б) участки гиперваскуляризации;

в) признаки затрудненного оттока крови по селезеночной вене, сдавленной увеличенной ПЖ с развитием подпеченочной формы портальной гипертензии.

Раньше целиакография в специализированных гастроэнтерологических отделениях у больных ХП выполнялась достаточно часто. Сейчас с появлением УЗИ и КТ эта диагностическая процедура проводится редко. Обычно к ней прибегают при сочетании ХП со спленомегалией, когда можно предполагать подпеченочную форму портальной гипертензии. В этих же случаях для оценки состояния портального кровотока необходимо выполнить ультразвуковую допплерографию воротной и селезеночной вен.

При подозрении на наличие у больных ХП абдоминального ишемического синдрома целесообразно также с помощью ультразвуковой доплерографии исследовать брюшной отдел аорты и чревный ствол.

Дифференциальная диагностика

Исключение синдромо-сходных заболеваний остается необходимым этапом диагностики ХП.

К синдромо-сходным заболеваниям в первую очередь относятся гастродуоденальные язвы, заболевания тонкой кишки, поражения нижне-грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом, карциномы желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно-ободочной кишки. Определенные сложности представляет дифференциальная диагностика ХП с внешнесекреторной недостаточностью и заболеваний тонкой кишки, протекающих с синдромом мальабсорбции (целиакия, узелковая лимфоидная гиперплазия тонкой кишки, болезнь Уиппла, хронический энтерит). В пользу ХП свидетельствуют: сравнительно легкая коррекция поносов ферментными препаратами (креон, панцитрат и др.), положительный амилазный тест в начале обострения заболевания, изменение структуры железы по данным УЗИ, патологические данные ПАБК-теста (бентираминовой пробы) и отрицательные данные Д-ксилозного теста.

Каждый больной с упорными болями и похуданием обследуется под онкологическим углом зрения. Особенно сложна дифференциальная диагностика ХП с карциномой ПЖ. В первую очередь это касается гиперпластических (псевдоопухолевых) вариантов ХП. У 30% больных с первоначально предполагаемым гиперпластическим ХП в дальнейшем, спустя 6-48 месяцев выявляется медленно растущая карцинома ПЖ. Та же закономерность выявляется у 5-7% больных с первоначальным диагнозом “кистозная” форма ХП. КТ, эндоскопическая УЗИ, МРТ и ЭРПХГ в этих случаях совершенно необходимы. Показана также прицельная биопсия железы, однако первая биопсия в случаях, где в дальнейшем доказана карцинома железы, в 30-40% опухолевого материала не выявляет.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что диагностика ХП во многих случаях остается непростой задачей. Установлению диагноза способствует выявление ряда признаков, их сочетание. Типичные “панкреатогенные” поздние или ранние боли, возникающие после употребления алкоголя и/или пищевых погрешностей. Симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (полифекалия, стеаторея, отчасти потеря массы тела, дополнен­ные данными лабораторных тестов: ПАБК-тест, ЛУНДТ-тест, панкреатической эластазы-1 в кале и др.). Признаки воспалительно-дистрофического процесса в железе (положительные амилазный и липазный тесты, выполненные на высоте болевой атаки). Характерные изменения структуры поджелудочной железы и ее протоков (УЗИ, КТ, ЭРПХГ, МРХПГ). Важное значение в распознавании ХП имеют в большинстве случаев изменения постбульбарного отдела ДПК и большого дуоденального сосочка, определяемых с помощью эндоскопии, а также измерения давления в ДПК. Сочетание этих признаков приобретают особенно важное диагностическое значение после исключения синдромо-сходных заболеваний.

Общие принципы лечения

В последние годы усовершенствованы основные лечебные меропри­ятия, проводимые при ХП. Это касается прежде всего этиотропной направленности лечения. В настоящее время существенно большее зна­чение придают режиму абстиненции при алкогольном и строгому соблюдению диеты при билиарном хроническом панкреатите. Диету рассматривают как метод предупреждения провоцируемой миграции мелких желчных камней. При проведении этих мероприятий отчетливое улучшение состояния наблюдается примерно у 2/3 больных. В большинстве случаев обострение хронического панкреатита купи­руют с помощью консервативной терапии: используют средства для снижения функциональной активности ПЖ непрямыми методами (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н 2 -рецепторов, антациды), при наличии пери-панкреатита – антибактериальные средства. После стихания обострения применяют ферментные препараты (панкреатин). Немного более 20% больных, поступающих в стационар в связи с обострением ХП, оказываются резистентными или относительно резистентными к консервативной терапии. Половина из них не соблюдает диеты и режима абстиненции даже в стационаре. Предлагать им операцию не следует. Другая половина выполняет все или большинство рекомендаций и все же улучшение не достигается. У этой группы больных имеются показания к хирургическому лечению.

Консервативное лечение

Консервативное лечение ХП можно разделить на три этапа.

Первый – оказание неотложной помощи больному с тяжелым обострением ХП, приближающегося по симптоматике к острому панкреатиту.

Второй – оказание помощи при обострении хронического воспа­лительного процесса в поджелудочной железе, не достигающего степени острого панкреатита.

Третий – поддерживающая терапия после стихания явлений обострения.

1. Неотложная помощь больному с тяжелым обострением ХП. Харак­терными проявлениями болезни обычно оказываются упорные боли в верхней половине живота, нередко сопровождающиеся рвотой и сим птомами общей интоксикации. Оценить тяжесть состояния таких больных и установить прогноз помогают критерии Рансона (табл. 3).

Таблица 3. Критерии тяжести панкреатита по Рансону (S. Ranson, 1974)

Критерий			Значение показателя
При поступлении
		старше 55 лет (при ЖКБ-старше 70 лет)
Лейкоциты в периферической крови
Глюкоза сыворотки крови		>200 мг/дл
ЛДГ сыворотки крови		>350 ЕД/дл (норма 100 ЕД/дл)
АсАт сыворотки крови		>250 ЕД/дл (норма 40 ЕД/дл)
Амилаза сыворотки крови		Более чем 10-15-кратное повышение
Через 48 часов после поступления
Гематокрит	Снижен более чем на 10%
Остаточный азот в сыворотке крови	Повышение более чем на 5мг%
Кальций в сыворотке крови	Снижение до 7,9 мг% и более
Артериальное РО2	Менее 60 мм рт.ст
Секвестрация жидкости

К факторам, отягощающим течение и прогноз болезни, следует доба­вить стойкую тахикардию, гипотонию (АД ниже 90 мм рт. ст.), умень­шение диуреза с гиперкреатинемией (уровень креатина более 120-180 ммоль/л). Последний показатель особенно важен при тяжелом тече­нии панкреатита.

Принципы неотложной помощи больным этой группы: Уменьшение до минимума функциональной активности ПЖ: голод, удаление содержимого желудка с помощью постоянного отсоса через назогастральный зонд, прием ингибиторов протонной помпы, антацидов или блокаторов Н 2 -рецепторов второго-третьего поколения, внутривенное введение сандостатина.

Борьба с отеком ПЖ и парапанкреатической клетчатки (маннитол, фуросемид и др.).

Уменьшение интенсивности болей (растворы парацетамола, анальгина или наркотических анальгетиков, часто в сочетании со спазмолитическими средствами).

Коррекция водно-электролитного баланса (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, растворы глюкозы низкой концен­трации);

Предупреждение инфекционных осложнений или борьба с ними с помощью антибиотиков (цефуроксим, цефобид, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.).

2. Терапия при обострениях ХП, панкреатита, не достигших степени острого.

Диета. Больные, у которых часто возникают рецидивы панкреатита, очень чувствительны к характеру питания. При тяжелых обострениях ХП, обычно протекающих с ночными болями и рвотой, целесообразно прибегнуть к голоданию в течение 1-3 суток, корригируя водно-электро­литный баланс парентеральным введением раствора Рингера, глюкозы и др. После уменьшения выраженности болей и прекращения рвоты возвращаются к пероральному питанию. Обычно начинают с диеты №5п -1 или 2, далее переходят на 5п – 3 вариант.

В период обострения потребление жира уменьшают до 70-80 и даже 50 г в сутки, белка – до 100-110 г, питание пяти- или шестиразовое. При подборе продуктов обращают внимание на их характеристики, в частности рекомендуют приготовление блюд из парного мяса, живой рыбы. В первые дни обострения желательно употреблять слизистые супы, домашний творог, жидкие каши, мясные тефтели и фрикадельки, подсушенный хлеб или белые сухари.

Медикаментозное лечение основано на сочетании холино- и спаз­молитических препаратов с ингибиторами протонной помпы, либо антацидами и блокаторами Н 2 -рецепторов, анальгетиками, ферментными и антиферментными препаратами.

Купирование боли

Часто спазмолитики и ненаркотические анальгетики оказываются неэффективными.

Папаверина гидрохлорид в/в или в/м 2 мл 2% раствора 2–4 раза в сут или

Метамизол в/м 2 мл 50% раствора 3–4 раза в сут или

Парацетамол внутрь 500 мг 3–4 раза в сут

В этом случае встает вопрос о назначе­нии наркотических анальгетиков, вплоть до морфина. Назначают диету с ограничением жира и белка, прием антацидных ЛС (для уменьшения стимуляции ПЖ).

Гидроокись алюминия и гидроокись магния внутрь 15,0 мл за 30 мин до и через 1 ч после еды.

Боль можно облегчить приемом больших доз ферментов ПЖ. Попадание фер­ментов ПЖ (прежде всего трипсина) в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи вызывает уменьшение секреции ПЖ, снижение давления внутри протоков, что ведет к стиханию боли.

Для уменьшения боли применяют также холиноблокаторы.

Гиосцина гидробромид в/м 20 мг 1-2 раз в сут или

Платифиллин в/в или в/м 4 мг 1- 2 раз в сут

С целью уменьшения боли в ряде случаев назначают антидепрессанты.

Амитриптиллин внутрь 75-150 мг/сут

Если боль не купируется консервативным лечением, то при расширении протока ПЖболее 8 мм, у 70-80%облегчение может принести панкреатоеюностомия. Если проток ПЖ не расширен, показана дистальная панкреатоэктомия(при преимущественном поражении хвоста ПЖ) или операция Уиппла (при поражении в основном головки ПЖ). Альтернативой операции является чрескожная денервация сплетения введением алкоголя, однако эффект этой процедуры сохраняется лишь несколько месяцев. Весьма перспективным является эндоскопическое лечение под контролем эндоскопического УЗИ (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения).

Ферментная заместительная терапия

Для купирования недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ используют препараты экстрактов ПЖ. Показаниями к этому являются потеря массы тела, стеаторея, метеоризм. Выбор препарата для лечения панкреатита должен бытьоснован на следующих показателях:

– наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком (основные составляющие ферментных препаратов – липаза и трипсин – быстро теряют активность в кислой среде: липаза при pH менее 4, трипсин – при рН менее 3, до попадания препарата в двенадцатиперстную кишку может разрушаться почти 92% липазы);

– отсутствие желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты вызывают усиление секреции ПЖ, что обычно нежелательно при обострении панкреатита; кроме того, высокое содержание желчных кислот в кишечнике, которое создается при интенсивной ферментной терапии, вызывает хологенную диарею).

Оптимальным полиферментным препаратом является Панкреатин – ферментный препарат, содержит панкреатические ферменты – амилазу, липазу и протеазы, которые облегчают переваривание жиров, белков, углеводов что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке. Препарат компенсирует недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы и способствует улучшению процессов пищеварения. Таблетированный панкреатин выпускается в кишечнорастворимой лекарственной форме, удобной для приема внутрь.

– хроническом панкреатите любого происхождения (алкогольный, травматический, аутоиммунный, наследственный, лекарственный, тропический кальцифицирующий, идиопатический),

– муковисцидозе,

– сужении протока поджелудочной железы, например, при наличии опухоли или желчных камней,

– полной или частичной резекции поджелудочной железы и панкреатодуоденэктомии,

Целью лечения препаратом панкреатина является достижение или поддержание нормальной массы тела и нормализация частоты дефекаций или консистенции кала. Длительность применения не ограничена. Она зависит от течения заболевания и определяется врачом.

Эффективность ферментной терапии повышается назначением не всасывающих антацидов или антисекреторных препаратов (блокаторы Н2-рецепторов, ИПП), а также препаратов симетикона.

Симетикон – стабильный поверхностно-активный полидиметилсилоксан. Он изменяет поверхностное натяжение пузырьков газа, находящихся в пищевой кашице и в слизи пищеварительного тракта, в результате чего они распадаются. Высвобождающиеся при этом газы могут затем всасываться стенкой кишки, а также выводиться под действием перистальтики кишечника.

Препарат рекомендован при повышенном газообразовании (вздутии живота, метеоризме), в качестве вспомогательного средства для диагностических исследований в области брюшной полости (рентгенологическое и ультразвуковое исследования). Симетикон можно также принимать после операций. Препарат принимают во время или после еды, если необходимо, перед сном.

Продолжительность терапевтического применения зависит от динамики жалоб. Помимо лекарственной формы в виде капсул по 40 мг, препарат выпускается в эмульсии 40 мг / 5 мл, которая не содержит сахар и поэтому подходит больным диабетом и пациентам с нарушением питания, на прием показаны от 2 до 20 мерных ложек (в зависимости от показаний). Противопоказанием является индивидуальная непереносимость к компонентам препарата. Препараты в капсулах применяются от 80 до 320 мг в сутки.

При клинически выраженной недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов. Критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются увеличение массы тела, нормализация стула (менее 3 раз в день), уменьшение вздутия живота, улучшение общего самочувствия.

Коррекция витаминной недостаточности

При тяжелой стеаторее дополнительно назначают жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), а также группы В.

Лечение нарушений внутрисекреторной функции ПЖ

При хроническом панкреатите лечение нарушений внутрисекреторной функ­ции ПЖ аналогично лечению сахарного диабета другого происхождения, однако, учитывая наклонность к гипогликемии и энергетическую недостаточность у этих больных, ограничение поступления углеводов с пищей нежелательно. Следует соблюдать осторожность при назначении инсулина, поскольку сопутствующее по­ражение печени и продолжающееся употребление алкоголя повышают риск развития гипогликемии.

Плазмозамещающая и дезинтоксикационная терапия

Полиглюкин в/в 400 мл/сут или Гемодез в/в 300 мл/сут или

Альбумина р-р в/в 10% 100 мл/сут или

Глюкозы р-р в/в 5-10% 500 мл/ сут

Ошибки и необоснованные назначения

До настоящего времени широко распространено использование ингибиторов протеаз для лечения хронического панкреатита на различных стадиях. Тем не менее, в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях показана неэффективность этих ЛС.

Прогноз

При хроническом панкреатите, в отличие от острого отсутствуют какие-либо общепринятые прогностические критерии. Прогноз для жизни больного при хроническом панкреатите определяется возможным развитием осложнений, при которых требуется хирургическая коррекция (и которые сопровождаются соответственной интраоперационной летальностью). Прогноз в отношении качества жизни определяется развитием хронической боли и тяжестью недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ в исходе заболевания.

Список литературы:

l.Lankisch P.G., Buchler М., Mossner J., Muller-Lissner S. A primer of pancreatitis Springer-Verlag; 1997.

2. DiMagno E.P. Patterns of human exoc­rine pancreatic secretion and fate of human pancreatic enzymes during aboral transit. In: Lankisch P.G., editor. Pancre­atic enzymes in health and disease. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag. 1991; p. 1-10.

3. DiMagno E.P. Future aspect of enzyme replacement therapy. In: Lankisch P.G, editor. Pancreatic enzyme in health and disease. Berlin, Heidelberg Springer -Verlag. 1991; p, 209-14.

4. Lendrum R. Chronic pancreatitis. In: Misiewicz J.J., Pounder R. E editors. Diseases of the gut pancreas. Oxford, London, Boston, Melbourne, Paris, Berlin, Blackwell scientific publication.1994. ;1:441-53.

5.McMahon M.J. Acute рапcrеatitis. In:Misiewicz J.J., Pounder R.?… C.W., editors. Diseases of the gut and pancreas. Oxford, London, Edinburg, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna: Blackwell scientific publication. 1994; 1: 427-40.

6. А.В. Калинин, А.И. Хазанов, Н.П. Потехин и соавт. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика. – Учебно-методическое пособие. – М.: ГИУВ МО РФ, ГВКГ им. Бурденко, 2006, с 50.