20-09-2012, 05:26

Описание

Скрининг

КЛАССИФИКАЦИЯ

По тканевой принадлежности выделяют:

• миогенные опухоли (лейомиома);
• эпителиальные (эпителиома):
• сосудистые (гемангиома);
• меланоцитарные опухоли (невус, меланоцитома, ирис-невус-синдром),

Лейомиома

Развивается из элементов зрачковых мышц, характеризуется крайне торнадным ростом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выраженность клинических проявлений зависит от степени насыщенности опухоли пигментом. В связи с этим выделяют беспигментную и пигментную лейомиомы.

Беспигментная лейомиома представлена желтовато-розовым, полупрозрачным узлом рыхлой консистенции, но с чёткими границами (рис. 36-24).

На поверхности опухоли видны полупрозрачные выросты, в центре хорошо визуализируются сосудистые петли, которые иногда становятся источником рецидивирующих гифем. Может располагаться по зрачковому краю, в зоне круга Краузе, и прикорневой зоне (область цилиарных крипт). Первыми симптомами чаще всего бывают гифемы или повышение офтальмотонуса (при росте лейомиомы в зоне цилиарных крипт).

Пигментная лейомиома окрашена в светло-коричневый или темно-коричневый цвета. По характеру роста выделяют узловую, плоскостную и смешанные формы. Чаще локализованы в цилиарном поясе радужки. Характерно изменение формы зрачка: ею удлинение обусловлено выворотом пигментной каймы, направленной в сторону расположения опухоли (рис. 36-25).

Пигментная лейомиома по консистенции более плотная, поверхность её бугристая. Прорастанию опухоли в угол передней камеры более чем на 1/3 его окружности сопутствует вторичная внутриглазная гипертензия.

Признаки прогрессии опухоли:

ДИАГНОСТИКА

Диагноз лейомиомы устанавливают на основании данных биомикроскопии, гониоскопии и диафаноскопии. Иридоангиография имеет характерные для лейомиомы признаки - рисунок «зелёного листа».

Анамнез

Жалобы, как правило, отсутствуют.

Физикальное обследование

Проводят определение центрального и периферического зрения, биомикроскопию, гониоскопию, диафаноскопию, офтальмоскопию, исследование внутриглазного давления.

Инструментальные исследования

Информативны эхобиомикроскопия, иридоангиография.

Дифференциальная диагностика

Беспигментную лейомиому необходимо дифференцировать с мезодермальной дистрофией радужки, хронической неспецифической гранулёмой, саркоидозом, ювенильной ксантогранулёмой, метастазом, абсцессом. Пигментную лейомиому следует дифференцировать от прогрессирующего невуса, меланомы, кисты пигментного эпителия, инкапсулированного инородного тела.

Лечение

Хирургическое (локальное удаление опухоли с блоком окружающих здоровых тканей).

Цели лечения

Показания к госпитализации

Для хирургического лечения.

От 3-4 нед до 2 мес (в зависимости от объёма операции).

Дальнейшее ведение

Показано динамическое наблюдение офтальмолога.

ПРОГНОЗ

Для жизни прогноз благоприятный. Зрительный прогноз зависит от исходных размеров опухоли.

Эпителиома

Эпителиома (аденома пигментного эпителия) встречается редко.

Клиническая картина

Опухоль интенсивно чёрного цвета, растёт в виде отдельного узла с приподнятыми краями, локализуется преимущественно в цилиарном поясе радужки. В процессе роста опухоль смещает кпереди атрофичную строму радужки и прорастает её. По краям опухоли могут формироваться маленькие пигментные кисты. Рост опухоли медленный, после прорастания в заднюю камеру, опухоль компримирует хрусталик, вызывая его помутнение. Вторичная глаукома - результат прорастания опухоли в структуры угла передней камеры.

Диагностика

Анамнез

Анамнез заболевания обычно длительный. Тёмное пятно на рудужке больные замечают случайно.

Физикальное обследование

Определение центрального и периферического зрения, биомикроскопия, гониоскопия, диафаноскопия, офтальмоскопия. Исследование внутриглазного давления.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить с пигментной лейомиомой, меланомой, метастазом, невусом, меланоцитомой, пигментной кистой, инородным телом.

ЛЕЧЕНИЕ

Показано хирургическое лечение (локальное удаление опухоли с блоком окружающих здоровых тканей).

Цели лечения

Сохранение глаза как функционирующего органа.

Показания к госпитализации

Для хирургического лечения.

Примерные сроки нетрудоспособности

Дальнейшее ведение

Наблюдение офтальмологом.

ПРОГНОЗ

Для жизни хороший, зрительный прогноз зависит от исходных размеров опухоли.

Медуллоэпителиома

Развивается из примитивного зародышевого эпителия. Обнаруживают у детей в 6 мес - 6 лет.

СИНОНИМЫ

Диктиома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

На поверхности радужки опухоль представлена полупрозрачными серовато-белыми хлопьями, рыхло связанными между собой, что создаёт условия для свободного перемещения опухолевых клеток по передней камере. Обтурация ими путей оттока внутриглазной жидкости приводит к развитию вторичной глаукомы. Опухоль может расти вдоль задней поверхности радужки, преимущественно в её нижней половине, и выходить в переднюю камеру через зрачок.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливают на основании данных биомикроскопии и гониоскопии. В особо сложных случаях показана тонкоигольная аспирационная биопсия.

Анамнез

Неинформативен.

Физикальное обследование

Необходимо определение центрального и периферического зрения, биомикроскопия, гониоскопия, диафаноскопия, офтальмоскопия. Исследование внутриглазного давления.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать от ретинобластомы, беспигментной меланомы, асептического абсцесса, метастаза.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое. Локальное удаление опухоли чревато быстрым появлением рецидива. Чаще лечение ограничивают энуклеацией, особенно при повышении внутриглазного давления.

Цели лечения

Удаление опухоли.

Показания к госпитализации

Для хирургического лечения.

Дальнейшее ведение

Наблюдение офтальмологом.

ПРОГНОЗ

Для жизни хороший, даже при обнаружении в гистопрепаратах атипичных клеток и митозов.

Гемангиома

Врождённая опухоль. Может проявляться и в первые годы жизни ребенка и после 2-3-го десятилетий жизни. В радужке могут возникать капиллярные, кавернозные и рацемозные гемангиомы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Капиллярная гемангиома - опухоль новорождённых или детей первых лет жизни. На радужке представлена в виде переплетающихся малых сосудов тёмного цвета, врастающих в ткань радужки, занимая площадь от одного квадранта до половины поверхности радужки. В детском возрасте такие гемангиомы могут самостоятельно регрессировать. При прогрессировании процесса возможно развитие вторичной глаукомы.

Кавернозная гемангиома в виде узла располагается чаще у зрачкового края, имеет коричневато-жёлтый или красный цвет. Проминенция опухоли может меняться в зависимости от степени заполнения её полостей кровью. Типичны транзиторные гифемы.

Рацемозная гемангиома в радужке встречается очень редко в виде резко извитых, переплетающихся между собой сосудов, располагающихся и толще радужки и уходящих в угол передней камеры. Вторичная глаукома развивается рано.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливают по данным биомикроскопии и гониоскопии.

Анамнез

Свидетельствует о появлении тёмного пятна на радужке в детстве, могут быть жалобы на частые гифемы.

Физикальное обследование

Необходимо определение центрального и периферического зрения, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, тонометрия.

Дифференциальная дигностика

Проводят с неоваскуляризацией радужки, меланомой, ювенильной ксантогранулёмой, беспигментной лейомиомой и метастатической опухолью.

ЛЕЧЕНИЕ

При кавернозной гемангиоме эффективна лазеркоагуляция. Рацемозные гемангиомы практически не поддаются лечению. При появлении вторичной глаукомы показана энуклеация.

Показания к госпитализации

Для хирургического лечения.

Примерные сроки нетрудоспособности

Дальнейшее ведение

Наблюдение офтальмологом.

ПРОГНОЗ

Для жизни хороший, зрительный прогноз хороший при кавернозной гемангиоме. При капиллярной и рацемозной гемангиомах прогноз для зрения не определён.

Невус

Цвет радужки, рисунок крипт у каждого индивидуума генетически запрограммирован, характер её окраски у всех неоднороден: по всей поверхности радужки расположены участки гимерпигментации в виде мелких пятнышек (веснушек). Истинные невусы - это меланоцитарные опухоли, которые выявляют и у детей, и у взрослых. Обнаруживают, как правило, случайно.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Представлена участком гиперпигментации радужки с ровными границами, цвет варьирует от жёлтого до интенсивно коричневого. Поверхность опухоли бархатистая, слегка шероховатая, рисунок радужки над опухолью сглажен, иногда она выступает над поверхностью радужки (рис. 36-27).

Размеры невуса варьируют от 2-3 мм до одного квадранта поверхности радужки. Стационарные невусы многие годы не меняют свой внешний вид. При прогрессировании невуса появляется изменение его окраски (потемнение или побледнение), увеличиваются размеры опухоли, вокруг невуса появляется распыление пигмента, границы его становятся менее чёткими, вокруг опухоли в радужке появляется венчик расширенных сосудов.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливают по данным биомикроскопии и гониоскопии.

СИНОНИМЫ

Крупноклеточный невус.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характеризуется появлением опухоли интенсивно чёрной окраски, растет очень медленно. Порою в течение нескольких месяцев может вдруг увеличиваться в результате спонтанно возникающего некроза с дискомплексацией пигмента и появлением перифокального воспаления в окружающей радужке. В этот период возможно повышение офтальмотонуса с отёком роговицы.

ДИАГНОСТИКА

Помогает в диагностике биомикроскопия. В трудных случаях может помочь тонкоигольная аспирационная биопсия.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить с меланомой, эпителиомой и пигментной лейомиомой.

ЛЕЧЕНИЕ

ПРОГНОЗ

Для жизни и зрения благоприятный.

Статья из книги: .

Доброкачественные	Промежуточные	Злокачественные
Исходящие из радужки и ресничного тела
Лейомиома Невус стационарный Меланоз врожденный диффузный	Невус прогрессирующий	Меланома
Исходящие из сосудистого тракта
Невус стационарный Гемангиома	Невус прогрессирующий	Меланома
Исходящие из сетчатки
Астроцитома	Дактиома	Ретинобластома

Лейомиома радужки

Опухоль, развивающаяся из клеток сфинктера или дилататора зрачка. В первом случае она беспигментная, во втором - пигментная. Располагается у края зрачка или в ресничном поясе радужки. Растет очень медленно с изменением формы зрачка и выворотом его пигментной каймы. При вовлечении в процесс угла передней камеры развивается вторичная глаукома. В сомнительных для диагностики случаях показано производство флюоресцентной иридоангиографии. Лечение хирургическое: удаление растущей опухоли в пределах здоровых тканей.

Невус радужки стационарный

Имеет вид интенсивно пигментированного пятна на поверхности радужки с четкими границами.

Невус радужки прогрессирующий

Признаки: увеличение размера опухоли с усилением ее пигментации, распылением по периферии пигмента и появлением венчика расширенных сосудов. Лечение: удаление растущей опухоли.

Невус сосудистого тракта стационарный

В основном врожденная, постепенно пигментирующаяся опухоль. Имеет вид плоского или слегка проминирующего очага светло-серого цвета с четкими, но неровными границами. Как правило, вследствие сопутствующих дистрофических изменений в пигментном эпителии в стекловидной пластинке хориоидеи начинают появляться друзы.

Невус сосудистого тракта прогрессирующий

Признаки: усиление пигментации опухоли с появлением желтоватого ореола (результат экссудации) и размытость ее границ. Лечение: лазеркоагуляция новообразования.

Меланоцитома

Крупноклеточный невус, локализующийся на диске зрительного нерва. Лечение не требуется.

Меланома радужки

Чаще встречается у людей зрелого возраста. Обычно имеет вид узла светло или темно-коричневого цвета с неровной поверхностью, но достаточно четкими границами. Однако при исследовании на щелевой лампе с синим фильтром можно увидеть периферические распыления глыбок пигмента. Рост опухоли может привести к контакту ее с роговицей, углом передней камеры глаза, что сопряжено с развитием соответствующей вторичной симптоматики. Лечение: при размерах, не превышающих 1/3 окружности радужки, показано иссечение опухоли в пределах здоровой ткани. В противном случае речь должна идти об энуклеации.

Меланома ресничного тела

Также развивается у людей зрелого возраста. Долгое время может оставаться незамеченной, пока давление на хрусталик или угол передней камеры глаза не вызовет появления соответствующих жалоб. В большинстве случаев дело приходится иметь все же с опухолями комбинированной локализации - иридо-цилиарными или цилио-хориоидальными. Лечение: при опухолях, которые можно удалить в пределах здоровых тканей, показана органосохранная операция, например склероувеоэктомия; химио- и лучевая терапия. В противных случаях необходима энуклеация.

Меланома хориоидеи

Опухоль имеет вид узла темно-серого или коричневого цвета который проминирует в стекловидное тело. По мере роста меланомы нарушается трофика стекловидной пластинки хориоидеи. Это приводит в конечном итоге к ее разрушению и прорастанию опухоли под сетчатку. По клеточному составу меланомы могут быть двух типов - веретеноклеточными и эпителиоидными. Последние более злокачественны и чаще метастазируют в печень. Лечение: органосохранные операции (при периферическом расположении небольших опухолей), лазеркоагуляция, лучевое воздействие (брахитерапия и облучение узким медицинским протоновым лучом).

Ретинобластома

Злокачественная опухоль сетчатки. Встречается у детей первых месяцев и лет жизни, приблизительно в 30% случаев развивается сразу на обоих глазах. Частота ее, по данным Европейской ассоциации офтальмологов, составляет 1 на 10-13 тысяч живых новорожденных. Установлено, что в 60-75% случаев патология наследуется по ауто-сомно-доминантному типу, в остальных - возникает как спорадическая форма. Она отличается тем, что в процесс вовлекается всегда только один глаз и не ранее, чем через 12 месяцев после рождения ребенка.

Опухоль может развиваться в любом отделе сетчатки. Поначалу она имеет вид плоского, серовато-мутного очага с нечеткими границами. Далее рост ее может идти по эндофитному, экзофитному или смешанному типу.

Эндофитно растущая ретинобластома локализуется во внутренних слоях сетчатки и в виде все увеличивающегося желтоватого бессосудистого узла распространяется в стекловидное тело. Затем в последнем появляются скопления опухолевых клеток, имеющих вид стеариновых капель и дорожек. В самом узле появляются зоны некроза и творожистого распада. Достаточно быстро опухоль заполняет полость глаза, прорастая и разрушая все его структуры. Вследствие этого возникают весьма серьезные новые нарушения - вторичная глаукома (у маленьких детей с развитием буфтальма), атипичный передний увеит с рубеозом радужки.

Лейомиома радужки – это доброкачественная опухоль, которая образуется из мышечных клеток радужной оболочки.

Радужная оболочка представляет собой самый передний отдел сосудистой оболочки глаза. Она состоит из 3 основных слоев:

• Передний слой называется пограничным, он включает в себя пигментные клетки или меланоциты. От количества пигмента и зависит окраска радужной оболочки – чем меньше пигмента, тем светлее окраска радужки и наоборот.
• Средний слой – называется стромальным и включает в себя большое количество сосудов и нервных окончаний.
• Задний слой – мышечный, который содержит две группы мышц – так называемый, сфинктер зрачка, при напряжении которой зрачок суживается, вторая – дилататор или расширитель зрачка. Сзади этот слой покрыт двумя слоями клеток, переходящих на него с сетчатой или светочувствительной оболочки глаза.

Опухоли мышц радужной оболочки или лейомиомы встречаются достаточно редко. Образовываться эти опухоли могут как из сфинктера, так и дилататора зрачка. Опухоль может иметь различный вид – форму узла, плоскую или смешанный тип. Окраска лейомиом также может быть различной от слегка розоватого до коричневого.

Опухоль растет очень медленно, но возможно прорастание опухолевыми клетками тканей глаза с прорастанием наружу. Также при постоянном воздействии внутриглазной влаги, а также сокращения мышц радужки происходит распространение или отсев опухолевых клеток внутри глазного яблока – при этом чаще клетки оседают в углу передней камеры, либо на поверхности радужной оболочки. Метастазирования при лейомиомах не происходит.

Симптомы

• Очень часто пациент сам при взгляде в зеркало обнаруживает местное изменение цвета радужной оболочки, которого раньше не было.
• Проявления опухоли могут отсутствовать долгое время. Как правило, они появляются при большом размере опухоли.
• При большом количестве сосудов на поверхности опухоли могут возникать периодические кровоизлияния в переднюю камеру глаза – гифемы, при большом количестве излившейся крови может снизиться зрение или повыситься внутриглазное давление.
• Если происходит отсев или распространение опухолевых клеток с поверхности опухоли могут забиваться пути оттока внутриглазной жидкости через угол передней камеры глаза и развивается повышение внутриглазного давления, то есть вторичная глаукома.
• Также если опухоль достаточно большого размера, она начинает плотно контактировать с хрусталиком, в результате чего возникает его помутнение – катаракта.
• При прорастании опухоли тканей глаза наружу возможны различные осложнения, в зависимости от поврежденной ткани, вплоть до полного разрушения глаза.

Диагностика

Диагностика лейомиомы радужки проводится при тщательном осмотре под микроскопом. Для уточнения размера опухоли, так как часть опухоли может быть скрыта радужной оболочкой, проводится трансиллюминация – при которой глазное яблоко просвечивается ярким светом и по тени, которую дает опухоль можно определить ее размеры.

Также проводится ультразвуковое исследование, которое может предоставить данные о размерах опухоли и степени прорастания тканей глаза. Обязательно, особенно в случае начальных и не выраженных проявлений, таких больных наблюдают через 3-6-8 месяцев, так как лейомиома растет медленно, чаще всего годами, что позволяет исключить злокачественную опухоль.

Лечение

Лечение лейомиомы проводится при больших размерах опухоли, большом риске прорастания или уже возникшем прорастании тканей глазного яблока. Проводится операция, объем которой зависит от размера опухоли и наличия осложнений.

Даже если операция не проводится, больной должен находится под обязательным наблюдением и как минимум 1 раз в год посещать офтальмоонколога или врача офтальмолога.

Опухоли составляют более 2/3 всех внутриглазных образований.

В радужке и цилиарном теле локализуется 23-25% всех опухолей, остальные — в хориоидее (Бровкина А.Ф., 2004).

Опухоли радужки. В основном (84%) — это доброкачественные опухоли миогенной природы — лейомиомы, которые развиваются из элементов мышц и могут быть беспигментными и пигментными.

Беспигментная лейомиома имеет вид желтовато-розового полупрозрачного проминирующего узла, с четкими границами. На поверхности опухоли видны полупрозрачные выросты с сосудистыми петлями в центре. Пигментная лейомиома имеет цвет светло- или темно-коричневый и чаще локализуется, в отличие от беспигментной в цилиарной зоне радужки.

Лечение лейомиом — хирургическое удаление вместе с окружающими тканями.

Невус (рис. 64 см. в Приложении)— имеет вид более интенсивно пигментированного участка радужки желтого до интенсивно-коричневого цвета. Поверхность бархатистая, границы четкие. При прогрессировании невуса показано его иссечение.

Злокачественные опухоли радужки — это меланома, которая развивается в возрасте 9-34 года. По характеру роста выделяют узловую, диффузную и смешанную. При узловой поверхность неровная, цвет светло-коричневый или темно-коричневый. Вследствие прорастания опухоли в угол передней камеры развивается повышение внутриглазного давления. Лечение — хирургическое.

Опухоли цилиарного тела — это чаще всего меланома. Растет медленно, может достигать больших размеров. При больших размерах опухолей больные предъявляют жалобы на ухудшение зрения, связанного с деформацией и дислокацией хрусталика. Опухоль может врастать в радужку, в частности, в дилятатор и тогда изменяется форма зрачка. При прорастании в угол передней камеры — повышается ВГД.

Лечение хирургическое и лучевое, а также энуклеация в случае больших опухолей, занимающих более 1/3 окружности ресничного тела.

Опухоли хориоидеи. Доброкачественные — это гемангиома, невус. Злокачественные представлены, в основном, меланомами (рис. 65 см. в Приложении)двух типов — веретеноклеточным А и эпителиоидным. В начальной стадии опухоль имеет вид небольшого очага коричневого или темно-серого цвета. Диаметром 6,0-7,5 мм. По мере роста окраска может стать темно-коричневой, но может оставаться желтовато-розовой.

Лечение. К органо-сохранным методам относятся — лазеркоагуляция, гипертермия, криодеструкция, лучевая терапия, но это показано при небольших опухолях. При больших опухолях — энуклеация глаза.

Вопросы:

1. Назовите врожденные аномалии сосудистой оболочки и их влияние на зрение.

2. Какие основные признаки иридоциклитов, увеитов?

3. Укажите причины, вызывающие увеиты.

4. Назовите характерные особенности иридоциклита туберкулезной этиологии.

5. Назовите анатомическое устройство радужки и цилиарного тела, их функции.

6. Проведите дифференциальную диагностику острого иридоциклита и острого приступа глаукомы.

7. Перечислите методы лечения иридоциклитов.

8. Для чего необходимо применять мидриатики?

9. Каковы функции хориоидеи?

10. В виде каких иридоциклитов протекают одонтогенные и синусогенные?

11. Чем характеризуется болезнь Стилла?

12. Назовите причину, клинику и лечение болезни Бехчета.

13. Какие осложнения бывают при периферическом увеите?

14. Лечение иридоциклитов.

15. Лечение меланомы хориоидеи, радужки и цилиарного тела.

34. Воспалительные заболевания конъюнктивы, этиология. Острый гнойный конъюнктивит, клиника, лечение профилактика. Оказание первой врачебной помощи.

1. Конъюнктивит острый

2. Конъюнктивит хронический

3. Конъюнктивит аденовирусный (фарингоконъюнктивальная лихорадка)

35. Аденовирусный конъюнктивит. Этиология, клиника, лечение, профилактика.

36. Дифтерийный конъюнктивит. Этиология, клиника, лечение, профилактика. Оказание первой врачебной помощи.

37. Гонококковый конъюнктивит (детей и взрослых). Клиника, лечение, профилактика.

38. Трахома и паратрахома. Этиология, клиника, лечение, профилактика.

39. Сосудистый тракт, строение, физиология, особенности васкуляризации и иннервации. Классификация заболеваний сосудистого тракта.

40. Воспалительные заболевания переднего отдела сосудистого тракта. Этиология. Клиника острого иридоциклита, дифференциальная диагностика, лечение. Оказание первой врачебной помощи.

41. Хронический иридоциклит (увеит). Этиология, клиника, осложнения, профилактика.

42. Воспалительные заболевания заднего отдела сосудистого тракта. Этиология, клиника, лечение, профилактика хориоидита.

43. Новообразования сосудистого тракта. Меланобластома. Клиника, диагностика, лечение.

44. Врождённые аномалии сосудистого тракта. Увеопатии, этиология, клиника, лечение.

45.Глазница, особенности строения. Классификация заболеваний глазницы.

46.Воспалительные заболевания глазницы. Флегмона глазницы, этиология, клиника, лечение, профилактика. Оказание первой врачебной помощи.

47.Невоспалительные заболевания глазницы. Новообразования, клиника, диагностика, лечение.

48.Глазодвигательные мышцы, особенности прикрепления и функций, иннервация.

49. Бинокулярное зрение, преимущества бинокулярного зрения над монокулярным. Методы определения. Значение в жизнедеятельности человека.

50. Косоглазие: истинное, мнимое, скрытое, методы определения. Содружественное и паралитическое косоглазие. Дифференциальный диагноз.

51. Дисбинокулярная амблиопия. Клиника. Принципы лечения содружественного косоглазия (плеопто-ортоптическое и хирургическое).

52. Хрусталик, особенности строения, физиология. Классификация заболеваний хрусталика.

53. Катаракта, классификация, этиология, клиника, принципы лечения.

54. Врожденная катаракта. Классификация, клиника, диагностика, современные методы лечения.

55. Старческая катаракта, классификация; клиника, диагностика, осложнения, современные методы лечения. Дифференциальный диагноз.

56. Осложнённая и травматическая катаракты. Этиология, особенности клинического течения, диагностика, современные методы лечения.

57. Афакия. Клиника, диагностика, современные способы коррекции.

58.Анатомические структуры глазного яблока, обеспечивающие нормальное внутриглазное давление. Методы определения вгд.

59. Глаукома, определение, классификация, ранняя диагностика, принципы лечения. Профилактика слепоты от глаукомы.

60. Врождённая глаукома. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

43. Новообразования сосудистого тракта. Меланобластома. Клиника, диагностика, лечение.

ОПУХОЛИ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА

Опухоли сосудистой оболочки составляют более 2 /з всех внутриглазных новообра­зований и встречаются в возрасте от 3 до 80 лет. Они чаще представлены опухолями нейроэктодермального генеза, реже - мезодермального. В радужке и цилиарном теле локализуется около 23% всех опухолей, остальные 77% в - хориоидее.

Опухоли радужки

До 84% опухолей радужки относятся к доброкачественным, более половины из них имеет миогенную природу (54-62%).

Доброкачественные опухоли Лейомиома развивается из элементов зрачковых мышц, характеризуется край­не медленным ростом. Может быть беспигментной и пигментной. Разно-образие окраски опухоли можно объяснить морфогенезом радужки. Дело в том, что зрачко­вые мышцы радужки формируются из наружного слоя пигментного эпителия ири- доцилиарного зачатка. В эмбриогенезе клетки сфинктера продуцируют меланин и миофибриллы, в постнатальном периоде способность продукции меланина исчезает. Дилататор же сохраняет свою способность синтезировать меланин и в постнаталь­ном периоде. Этим можно объяснить появление беспигментных лейомиом, разви­вающихся из сфинктера и пигментных лейомиом, формирующихся из элементов ди- лататора. Опухоль диагностируется преимущественно на 3-4 десятилетиях жизни.

Беспигментная лейомиома растет локально в виде желтовато-розового, полупро­зрачного, проминирующего узла. Опухоль может локализоваться по зрачковому краю, в зоне крута Краузе, реже в прикорневой зоне (в области цилиарных крипт). Границы опухоли достаточно четкие, консистенция рыхлая, студенистая. На поверх­ности ее видны полупрозрачные выросты, в центре которых находятся сосудистые петли. Лейомиома, расположенная у зрачкового края приводит к вывороту пигмент­ной каймы и изменению формы зрачка. При локализации опухоли в зоне цилиарных крипт одним из первых симптомов является повышение внутриглазного давления. Нередко таким больным ставят диагноз односторонней первичной глаукомы.

Пигментная лейомиома имеет цвет от светло-коричневого до темно-коричневого, может быть узловой, плоскостной или смешанной формой роста. Чаще локализует­ся в цилиарном поясе радужки. Характерно изменение формы зрачка, его удлинение за счет выворота пигментной каймы, направленной в сторону расположения опухо­ли. Консистенция пигментной лейомиомы более плотная, поверхность бугристая, новообразованные сосуды не видны. Прорастание опухоли в угол передней каме­ры более чем на 1/3 окружности ее приводит к появлению вторичной внутриглазной

гипертензии. Признаками прогрессии опухоли принято считать появление измене­ний вокруг опухоли: сглаженность рельефа радужки и зоны распыления пигмента, пигментных дорожек, направляющихся в стороны от опухоли, сосудистого венчика в радужке. Изменяется форма зрачка. Прорастая в структуры угла передней камеры и цилиарное тело, опухоль выходит в заднюю камеру, вызывая смещение и помутне­ние хрусталика. Диагноз возможен на основании результатов биомикроскопии, го- ниоскопии, диафаноскопии и иридоангиографии. Лечение хирургическое: опухоль удаляют с окружающим блоком здоровых тканей. При удалении не более Уз окруж­ности радужки, целость ее может быть восстановлена наложением микрошвов. Вос­становление целости радужки, как диафрагмы, резко сокращает степень и частоту хрусталикового астигматизма, уменьшает световые аберрации. Прогноз для жизни благоприятный. Прогноз для зрения зависит от исходных величин опухоли. Чем меньше опухоль, тем с большей вероятностью пациенту можно обещать сохранение нормального зрения.

Невус - Цвет радужки, рисунок крипт у каждого человека генетически запрограммированы. Характер ее окраски практически у всех неоднороден: по поверхности радужки раз­бросаны участки гиперпигментации в виде мелких пятнышек или, как их называют, «веснушек». Истинные невусы относят к меланоцитарным опухолям, производным нервного гребешка. Встречаются как у детей, так и у взрослых. Клинически невус имеет вид более интенсивно пигментированного участка радужки. Цвет его варьи­рует от желтого до интенсивно коричневого. Поверхность опухоли бархатистая, слегка шероховатая. Иногда невус слегка выступает над поверхностью радужки. Границы его четкие, рисунок радужки на поверхности невуса сглажен, в централь­ной части, где опухоль более плотная, рисунок радужки отсутствует. Размеры невуса колеблются от 2-3 милиметров до крупных очагов, занимающих до одного квадран­та поверхности радужки. При прогрессировании опухоль темнеет, увеличиваются размеры, вокруг невуса появляется распыление не наблюдаемого ранее пигмента, границы образования становятся менее четкими, появляется венчик расширенных сосудов вокруг опухоли. Стационарные невусы подлежат наблюдению. При про­грессировании невуса показано его локальное иссечение. Прогноз для жизни и зрения хороший.

Злокачественные опухоли

Меланома. Опухоль обнаруживается в возрасте от 9 до 84 лет, чаще на 5-м десятилетии жиз­ни, женщины страдают несколько чаще. У половины больных длительность забо­левания до обращения к врачу составляет около 1 года, у остальных темное пятно на радужке замечают с детства. Меланома радужки морфологически отличается выраженным структурным и клеточным атипизмом. В основном опухоль пред­ставлена веретеноклеточным типом, что определяет ее более доброкачествен­ное течение. По характеру роста преобладают узловая или смешанная меланома. Диффузный тип опухоли встречается крайне редко. Узловая меланома имеет вид нечетко отграниченного узла, проминирующего в переднюю камеру. Рельеф по­верхности опухоли неровный, глубина передней камеры неравномерная. Цвет варьирует от светло- до темно-коричневого. Врастая в строму радужки, опухоль может имитировать кисту. При соприкосновении меланомы с задним эпителием роговицы появляются локальные ее помутнения. Прорастая дилататор радужки, опухоль приводит к изменению формы зрачка: его край на стороне опухоли упло щается, не реагирует на мидриатики. В углу передней камеры - застойные изме нения в сосудах радужки. Опухоль прорастает в ткань радужки, заполняет заднюю камеру, вызывая компрессию хрусталика, его помутнение и дислокацию кзади. по поверхности радужки рассеиваются комплексы клеток опухоли, она приобретает зловеще пестрый вид. Прорастание в угол передней камеры нарушает регуляцию внутриглазного оттока, развивается стойкая, не поддающаяся медикаментозной терапии внутриглазная гипертензия. Диагноз ставят на основании данных биоми­кроскопии, гониоскопии, диафаноскопии, флюоресцентной иридоангиографии и ультразвуковой биомикроскопии.

Лечение. Локализованная меланома радужки, занимающая не более Уз ее окружности, подлежит локальному удалению. Возможно проведение локальной фотодинамической терапии. При большем участке поражения следует рекомендо­вать энуклеацию. Прогноз для жизни при меланомах радужки, как правило, благо­приятен с учетом преобладания веретеноклеточных меланом. Метастазирование наблюдается в пределах 5 -15% и в основном при больших опухолях. Прогноз для зрения при органосохранных операциях, как правило, благоприятен.

"