Даже если все нормально. Преждевременное излитие вод при многоводии

Аномалии родовой деятельности приводят к замедленному раскрытию шейки матки, гипоксии плода, затягиванию родов и в результате - к возникновению инфекционных осложнений, гибели плода и кровотечениям. Частота аномалий родовых сил составляет в среднем около 10%. Около 30% кесаревых сечений выполняется вследствие неэффективной родовой деятельности и клинического несоответствия плода и таза матери. В настоящее время существуют несколько классификаций аномалий родовой деятельности. Некоторые из них основаны только на оценке эффективности родовых сил без учета характера сокращений миометрия.

Классификация аномалий родовых сил (по Friedman E.A)

Классификация ACOG

Гипотоническая дисфункция (слабость родовой деятельности).

Гипертоническая дисфункция (дискоординация родовой деятельности и чрезмерно бурная родовая деятельность):

«коликообразные» схватки:

Сегментарная («кольцевая») дистоция;

Тетанус матки. Классификация МКБ-10

062 Нарушения родовой деятельности (родовых сил)

062.0 Первичная слабость родовой деятельности.

062.1 Вторичная слабость родовой деятельности.

062.2 Другие виды слабости родовой деятельности.

062.3 Стремительные роды.

062.4 Гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки.

Исключено: дистоция (трудные роды) (плодного происхождения), (материнского происхождения) БДУ (O66.9)

062.8 Другие нарушения родовой деятельности.

062.9 Нарушение родовой деятельности неуточненное.

063 Затяжные роды

063.0 Затянувшийся первый период родов.

063.1 Затянувшийся второй период родов.

063.2 Задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т. д. O63.9 Затяжные роды неуточненные.

В РФ принята следующая классификация аномалий родовой деятельности, отражающая характер сократительной деятельности.

1. Патологический прелиминарный период.

2. Дискоординация родовой деятельности:

а) I стадия (тоническая);

б) II стадия (спастическая);

в) III стадия (тетаническая).

3. Слабость родовой деятельности:

а) первичная;

б) вторичная;

в) слабость потуг.

4. Чрезмерно сильная родовая деятельность.

Причины нарушений сократительной активности матки

1. Чрезмерное нервно-психическое напряжение, переутомление.

2. Несостоятельность механизмов регуляции родовой деятельности вследствие острых и хронических инфекций, нарушений жирового обмена.

3. Аномалии развития и опухоли матки.

4. Патологические изменения шейки матки (рубцовые деформации).

5. Наличие механических препятствий для продвижения плода.

6. Все случаи перерастяжения матки.

7. Переношенная беременность.

8. Нерациональное введение сокращающих средств.

Причины аномалий родовых сил имеют единые корни, но при слабости в большей степени страдают процессы, обеспечивающие энергетические возможности миометрия, а при дискоординации и чрезмерно бурной родовой деятельности нарушается система регуляции сократительной деятельности.

В группу риска относят беременных с гестозом, экстрагенитальной патологией, обменными нарушениями, перенашиванием, анатомически и клинически узким тазом.

Строение миометрия и его иннервация

Матка представляет собой полый орган, образованный из гладкомышечной ткани. В матке различают тело, дно, перешеек и шейку матки. Во время беременности из нижней части тела, перешейка и надвлагалищной части шейки матки формируется так называемый нижний сегмент, который вместе с телом матки составляет плодовместилище. Гладкомышечные клетки в теле и дне матки расположены преимущественно продольно и косо-продольно. В нижнем сегменте и шейке матки гладкомышечные волокна расположены в основном поперечно (циркулярно).

Матка иннервируется нервными волокнами, отходящими от тазового сплетения, нижнего подчревного и ветвей крестцового сплетения. Все отделы матки имеют двойную вегетативную иннервацию. Однако адренергическая (симпатическая) иннервация преобладает в продольно расположенных мышечных пучках серединного слоя матки, мощного в теле и дне. Холинергическая (парасимпатическая) иннервация наблюдается главным образом в циркулярных мышечных волокнах, которые находятся преимущественно в нижнем сегменте матки, прилегающем к ее полости. Попеременное возбуждение симпатической и парасимпатической нервной систем вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков при одновременном расслаблении циркулярных волокон, что приводит к постепенному раскрытию шейки матки.

Волна сокращений обычно начинается в области углов матки, чаще правого (он является водителем ритма). Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента. Нормальное сокращение матки в

родах происходит по типу «тройного нисходящего градиента», т.е. сильнее всего сокращается дно матки, меньше - тело, слабее всего - нижний сегмент. При этом распространение волны сокращений идет сверху вниз с убывающей силой и продолжительностью. При одновременном повышении тонуса миометрия схватки становятся дискоординированными. В случае преобладания тонуса парасимпатической нервной системы над тонусом симпатической появляются дискоординированные сокращения и сегментарный спазм циркулярных волокон нижнего сегмента и шейки матки.

Причины наступления родов до сих пор не вполне ясны. За 10-12 дней до родов возбудимость коры головного мозга падает. Это сопровождается возбуждением подкорки и усилением спинномозговых рефлексов, преобладанием тонуса симпатической нервной системы над тонусом парасимпатической, повышением нервно-мышечной активности матки. Важную роль в перестройке организма играют эстрогенные гормоны. Эстрогены повышают возбудимость миометрия, определяют синтез сократительных белков, усиливают маточно-плацентарный кровоток. Прогестерон оказывает противоположное действие на матку: вызывает ее растяжение по мере роста плодного яйца, снижает чувствительность миометрия к утеротоническим веществам.

Началу родов предшествует развитие (с 37 нед) ряда изменений в организме беременной, определяемых понятием «прелиминарный (подготовительный) период», который может протекать нормально и патологически, предопределяя характер предстоящих родов.

Нормальный прелиминарный период характеризуется возникновением в организме следующих изменений.

1. Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона.

2. Изменение соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы с преобладанием функции симпатической.

3. Структурные изменения шейки матки (состояние «зрелости»). «Зрелая» шейка матки имеет следующие признаки: расположена по

проводной оси таза, укорочена до 1,5-2 см, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает палец, длина влагалищной части шейки соответствует длине цервикального канала.

4. Появление координированных схваток.

5. Фиксация предлежащей части во входе в таз.

6. Предвестники родов - невыраженные боли продолжительностью не более 6 ч.

Патологический прелиминарный период имеет следующие клинические признаки.

1. Продолжительность прелиминарного периода более 6 ч.

2. Сокращения - болезненные на фоне общего гипертонуса матки с преобладанием тонуса нижнего сегмента.

3. Сокращения матки нерегулярные и не приводят к изменениям шейки.

4. Предлежащая часть плода располагается высоко, матка плотно охватывает плод.

5. Шейка матки «незрелая»: отклонена кзади, длинная, плотная, наружный зев закрыт.

6. При прохождении цервикального канала определяются плотно натянутые на головке оболочки - плоский плодный пузырь.

7. При продолжительном прелиминарном периоде наступает утомление, нарушение психоэмоционального статуса, появляются симптомы расстройства жизнедеятельности плода.

Таким образом, патологический прелиминарный период характеризуется болезненностью сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки матки. Интервалы между схватками длительно остаются нерегулярными, между схватками имеет место повышенный тонус миометрия.

Дифференциальная диагностика патологического прелиминарного периода

Предвестники родов («ложные» роды).

I период родов.

Первичная слабость родовых сил.

Отслойка плаценты.

Патологический прелиминарный период часто сопровождает дискоординацию родовой деятельности и осложняется преждевременным (или дородовым) излитием вод. Главной его причиной является резкое повышение внутриматочного давления. Если при этом имеет место «зрелая» шейка матки, роды могут пройти без осложнений. Дородовое излитие вод в сочетании с «незрелой» шейкой матки и длительным прелиминарным периодом является основанием для решения вопроса об

операции кесарева сечения, особенно если роженица относится к группе риска (отягощенный акушерский анамнез, бесплодие, узкий таз, крупный плод, переношенная беременность, пожилая первородящая).

Тактика ведения беременных при патологическом прелиминарном периоде прежде всего зависит от состояния шейки матки и наличия околоплодных вод.

1. При «зрелой» шейке матки и преждевременном излитии околоплодных вод необходимо начать родовозбуждение не позднее чем через 6 ч.

2. При «зрелой» шейке матки, дородовом излитии вод и указании на инфантилизм, переношенную беременность, при безводном промежутке более 4 ч и отсутствии родовой деятельности, а также у пожилых первородящих (старше 30 лет) родовозбуждение необходимо начинать сразу после излития вод (или при поступлении беременной в стационар).

3. При «незрелой» шейке матки родовозбуждение начинают на фоне спазмолитической терапии с премедикацией наркотическими анальгетиками, антигистаминными и седативными препаратами.

4. При продолжительности прелиминарного периода более 6 ч следует провести премедикацию: анальгетики (промедол, димерол, фентанил), диазепам, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), спазмолитики и предоставить медикаментозный сон-отдых (20% раствор оксибутирата натрия - ГОМК, виадрил Г). ГОМК дает наркотический эффект, обладает антигипоксической активностью, является хорошим спазмолитиком. Способ введения: внутривенно, медленно, струйно, из расчета 50-65 мг/кг (до 4 мг сухого вещества). Сон наступает через 5-8 мин и продолжается до 3 ч.

При длительном прелиминарном периоде применяют также β -адреномиметики (сальгим, партусистен, бриканил, тербуталин, изадрин, гинипрал) из расчета 0,5 мг препарата внутривенно капельно на 250-500 мл 5% раствора глюкозы.

7. При отсутствии эффекта от лечения («незрелая» шейка матки, «инертная» матка) целесообразно роды закончить путем операции кесарева сечения.

Итак, при длительном (или патологическом) прелиминарном периоде, «незрелой» шейке матки родовозбуждение противопоказано. Необходимо ликвидировать спазм мышечных волокон миометрия. Отсутствие эффекта от проводимых мероприятий является основанием для операции кесарева сечения.

дискоординация родовой деятельности

Под дискоординацией родовой деятельности принято подразумевать отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой половинами, верхним и нижним сегментами.

Предлагается выделять первичную дискоординацию, возникающую при беременности и с начала родов, и вторичную дискоординацию, развивающуюся в родах.

Основные клинические симптомы первичной дискоординации родовой деятельности: патологический прелиминарный период, отсутствие биологической готовности организма к родам, «незрелая» шейка матки, тенденция к перенашиванию, дородовое излитие вод.

Вторичная дискоординация развивается в родах как следствие не устраненной первичной дискоординации или из-за нерационального ведения родов (например, попытки активации при отсутствии биологической готовности к родам) либо вследствие препятствия: плоский плодный пузырь, узкий таз, шеечная миома. Клинические признаки вторичной дискоординации: дистоция шейки матки, формирование плоского плодного пузыря, повышение базального тонуса миометрия.

Дистоция шейки матки возникает при отсутствии процесса активного расслабления циркулярных мышц в области шейки матки или ниж-

Рис. 53. КТГ при дискоординации родовой деятельности

него сегмента. Шейка толстая, ригидная, плохо растяжима, наблюдаются неравномерное утолщение и значительная плотность ткани. В схватку плотность шейки повышается в результате спастического сокращения циркулярных мышечных волокон.

На рис. 53 приведена КТГ при дискоординации родовой деятельности.

При I стадии дискоординации имеет место перевозбуждение парасимпатического отдела нервной системы, обусловливающее одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. Циркулярные мышцы находятся в состоянии гипертонуса. Однако медленное раскрытие шейки матки может происходить за счет значительного тонического напряжения продольных мышц в этой стадии. Базальный тонус матки повышен. Характерной особенностью является болезненность сокращений матки. Края шейки матки напрягаются во время схватки.

II стадия дискоординации (она называется спастической) наступает при отсутствии лечения таковой в I стадии или при неоправданном применении утеротонических средств. Резко повышается тонус продольных и циркулярных мышц, базальный тонус матки повышен, особенно в области нижнего сегмента. Схватки приобретают спастический, очень болезненный характер. Роженица возбуждена, беспокойна. Сокращения начинаются в области нижнего сегмента (обратный градиент). Может страдать сердцебиение плода. При влагалищном исследовании края наружного зева неравномерной плотности, плохо растяжимы. Во время схватки обнаруживаются сокращения краев шейки матки (симптом Шиккеле). Осложнения со стороны плода обусловлены нарушением маточно-плацентарного кровообращения.

III стадия дискоординации характеризуется тяжелыми нарушениями сократительной активности матки, развитием тетанических сокращений мышц матки во всех отделах, высоким тонусом миометрия, дистоцией шейки матки. Сокращения разных отделов короткие, аритмичные, частые, с малой амплитудой. Они расцениваются как фибриллярные. При дальнейшем повышении тонуса матки сокращения исчезают, развивается тетаническое состояние продольных и циркулярных мышц. Роженица ощущает постоянные тупые боли в пояснице и внизу живота. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. При влагалищном исследовании края зева плотные, толстые, ригидные.

Лечение дискоординации родовой деятельности

2. Необходимо применять сочетание веществ аналгезирующего действия (промедол) со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, атропин, метацин, баралгин) и антигистаминными средствами (димедрол, пипольфен, дипразин). Введение спазмолитиков следует повторять каждые 2,5-3 ч на протяжении родов.

3. При наличии «зрелой» шейки матки производят амниотомию.

4. 2-3 раза на протяжении родов дают линетол по 10 мл или арахиден по 10 капель, усиливающие образование эндогенных простагландинов. Проводят профилактику внутриутробной асфиксии плода.

II стадия

Она требует быстрой коррекции.

1. Средства аналгезирующего действия (промедол), спазмолитического действия (апрофен, платифиллин, но-шпа, папаверин, атропин) и антигистаминные препараты должны вводиться только в вену (можно внутривенно капельно).

2. При «зрелой» шейке матки через 5-10 мин после введения спазмолитиков и анальгетиков проводят амниотомию.

3. Если роженица утомлена, необходимо начать лечение с предоставления ей сна-отдыха в течение 3-4 ч (виадрил Г, ГОМК) с премедикацией промедолом, седуксеном в обычных сочетаниях и дозах.

III стадия

Тяжелые нарушения сократительной активности матки требуют обязательного применения (в дополнение к вышеизложенному) препаратов токолитического действия (адреномиметики: партусистен, бриканил) внутривенно капельно.

Ввиду низкой эффективности лечения и высокой частоты осложнений при тяжелых формах дискоординации родовой деятельности в большинстве случаев показано кесарево сечение. Если есть противопоказания к операции, терапию начинают с предоставления медикаментозного сна и применения токолитиков.

Нецелесообразно консервативное ведение родов при дискоординации родовой деятельности у пожилых первородящих, переношенной беременности, крупном плоде.

слабость родовой деятельности

Слабость родовой деятельности - это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а поэтому сглаживание шейки матки, ее раскрытие и продвижение плода идет замедленными темпами, несмотря на нормальные соотношения размеров плода и таза. По Caldeyro-Barcia (1965), об инертности матки можно говорить, если интенсивность ее сокращений не превышает 25 мм рт.ст. и интервалы между ними больше 5 мин.

Клинически различают первичную и вторичную слабость родовых сил.

Первичная слабость родовых сил возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов.

Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или короткими. Они остаются регулярными, распространение возбуждения не нарушено, сохраняется тройной нисходящий градиент. Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка длительно остается над входом в таз или прижатой. Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при целом плодном пузыре и 2-4-часового наблюдения при излитии вод. В среднем скорость раскрытия шейки матки у первородящей - 1 см в час, у повторнородящей - 2 см в час.

Причины первичной слабости родовых сил:

Раннее и избыточное применение седативных средств и анальгетиков;

Недостаточная биологическая зрелость шейки матки;

Инертность матки вследствие эндокринопатии и/или нарушения рецепторного аппарата;

Перерастяжение миометрия (многоводие, многоплодие, крупный плод);

Клинически узкий таз.

Осложнения: продолжительность родов увеличивается и приводит к утомлению роженицы, нередко имеет место несвоевременное излитие вод, что способствует удлинению безводного промежутка, внутриутробной гипоксии плода, возникновению инфекции в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости таза может привести к образованию свищей. Начинается гипоксия плода. В последовом и раннем послеро-

довом периодах часто наблюдаются кровотечения как следствие пониженной сократительной активности матки.

Лечение первичной слабости родовых сил

1. Устраняют причину слабости родовых сил. При плоском плодном пузыре или многоводии показано проведение амниотомии.

2. При утомлении роженицы предоставляют медикаментозный сонотдых (виадрил, ГОМК). Нередко роженице достаточно отдыха, чтобы у нее после пробуждения началась хорошая родовая деятельность. Если в течение 1-1,5 ч после пробуждения родовая деятельность не восстановилась, приступают к введению утеротонических средств.

3. Применяют родостимуляцию (частота ее использования в США в среднем составляет 25%). Назовем следующие виды стимуляции.

А. Родостимуляция простагландинами (простенон - ПГЕ2, энзапрост - ПГБ2 а). 1 мл (5 ЕД) препарата в 500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель (0,5-1,0 мЕД) в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель (8-10 мЕД) в минуту. При недостаточно «зрелой» шейке матки предпочтительнее введение простенона. Применение таблетированных форм ПГЕ2 (простин, простармон) начинают с дозы 0,5-1 мг в ч.

Б. Родостимуляция окситоцином (синтоцинон, питоцин). Период полураспада окситоцина при внутривенном введении - около 3 мин. При быстром введении 5-10 ЕД могут развиться гипотензия и последующее раннее гипотоническое кровотечение. При введении в дозе 20 ЕД/мин препарат оказывает антидиуретическое действие за счет увеличения реабсорбции воды. Если необходимо назначение высоких доз окситоцина, то целесообразнее увеличить его концентрацию, чем скорость или объем введения.

Если в течение 2-3 ч родостимуляция окситоцином неэффективна, дальнейшее ее проведение нецелесообразно. Введение окситоцина может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение и вызвать гипоксию плода.

Возможно применение дезаминоокситоцина в таблетках трансбукально. Начальная доза - 25 ЕД, вводится с интервалом 30 мин, максимальная доза - 100 ЕД.

В. Родостимуляция с помощью комбинированного введения окситоцина и простагландинов. По 2,5 ЕД. простенона (энзапроста) и окситоцина разводят в 400-500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель в минуту.

Введение утеротоников осуществляется с оценкой характера родовой деятельности и скорости введения препаратов, при кардиомониторном наблюдении за плодом. Отсутствие эффекта от первой дозы является показанием к операции кесарева сечения.

Противопоказания к родостимуляции

Со стороны матери:

Несоответствие размеров таза и головки плода;

Неправильные положения плода;

Операции на матке в анамнезе;

Острая хирургическая патология. Со стороны плода:

Признаки дистресса плода. Осложнения родостимуляции.

Дискоординация родовой деятельности.

Гипоксия плода.

Отслойка плаценты.

Чрезмерно сильная (бурная) родовая деятельность.

Родовой травматизм матери и плода.

Вторичная слабость родовых сил возникает после длительной нормальной родовой деятельности, обычно в конце I периода после открытия акушерского зева на 6 см и более или во II периоде родов. Продвижение плода по родовому каналу замедляется. Роды принимают затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы, гипоксии плода, возникновению эндометрита в родах.

Крайне важно дифференцировать вторичную слабость и клиническое несоответствие размеров таза и головки плода.

Причины вторичной слабости родовых сил:

Несоответствие размеров головки плода и таза матери (15-50%);

Неправильное вставление головки плода 1 ;

Значительные дозы анальгетиков и седативных средств;

Проводниковая анестезия.

Лечение вторичной слабости родовых сил

При постановке диагноза необходимо в первую очередь установить причину развития слабости родовых сил. При отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути и при сочетании с другими неблагоприятными факторами показана операция кесарева сечения.

При длительном течении родов и утомлении роженицы до открытия акушерского зева на 8 см нужно начать с предоставления медикаментозного сна. При отсутствии родовой деятельности после пробуждения показана активация родовых сил. Если к моменту возникновения слабости роженица не чувствует себя уставшей, можно сразу перейти к родостимуляции. При отсутствии эффекта от родостимуляции в течение 2-3 ч показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Слабость потуг

Наблюдается у пожилых первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или вторичной слабости родовых сил.

Лечение слабости потуг

При слабости потуг целесообразно прекратить эпидуральную анестезию, введение других анестетиков и седативных средств. Основное лечение заключается в проведении родостимуляции окситоцином. При отсутствии эффекта и продолжительности II периода родов > 2 ч показано наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец.

1 Преобладает при продолжительной (более 3 ч у первородящих и 1 ч у повторнородящих) фазе замедления.

чрезмерно сильная родовая деятельность

Эта форма родовой деятельности по частоте составляет 0,8% и проявляется чрезмерно сильными или частыми схватками.

Этиология изучена недостаточно. Эта аномалия родовых сил чаще наблюдается у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. Она может зависеть от нарушений кортико-висцеральной регуляции, при которых импульсы, поступающие из матки в подкорку, не регулируются в должной степени корой головного мозга. Частой причиной является нерациональное введение утеротоников (11%).

Клиническая картина характеризуется внезапным и бурным началом родов. При чрезмерно сильной родовой деятельности отмечается нарушение маточно-плацентарного кровообращения и связанное с этим расстройство газообмена у плода. Сильные схватки и короткие паузы приводят к быстрому раскрытию маточного зева. После излития вод немедленно начинаются бурные стремительные потуги, в одну или две потуги рождается плод и вслед за ним послед. Роды в подобных случаях определяются как быстрые (общая продолжительность для первородящих <6 ч, для повторнородящих <4 ч) и стремительные (общая продолжительность <4 и <2 ч, соответственно). Подобное течение родов угрожает матери преждевременной отслойкой плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, промежности и может вызвать кровотечение. При быстром продвижении головка не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сжатию, что нередко приводит к травме и внутричерепным кровоизлияниям, вследствие чего увеличиваются мертворождаемость и ранняя детская смертность.

КТГ и партограммы при бурной родовой деятельности представлены на рис. 54 и 55 соответственно.

Лечение бурной родовой деятельности

Чрезмерно сильные схватки эффективно снимают токолитики (сальгим, партусистен, тербуталин, бриканил, ритодрин). Вводят внутривенно капельно 0,5 мг в 400-500 мл физраствора начиная с 5-8 капель в минуту с постепенным увеличением дозы вплоть до нормализации родовой деятельности. Также можно использовать внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния, реланиума. Рекомендуется положение роженицы на боку, противоположном

Рис. 54. Пояснения в тексте

Рис. 55. Пояснения в тексте

позиции плода. Во II периоде родов целесообразно проведение пудендальной анестезии.

После родов тщательно осматривают родовые пути с целью выявления разрывов. Если роды произошли на улице, женщине и ребенку вводят противостолбнячную сыворотку.

Наиболее часто встречающиеся ошибки при диагностике аномалий родовой деятельности: 1) если предродовые (прелиминарные) схватки принимают за родовые, то прекращение их рассматривают как проявление слабости и начинают стимуляцию еще не начавшейся родовой деятельности; 2) не всегда дифференцируют дискоординированную родовую деятельность и слабость, а очень важно, так как тактика лечения в обоих случаях различна.

Профилактика аномалий родовой деятельности

В нее входит следующее.

1. Мероприятия по гигиене детского и школьного возраста (рациональный режим питания, физкультура).

2. Физиопсихопрофилактическая подготовка (оказывает благоприятное влияние на течение родов.

3. Тщательный сбор анамнеза. Выделение групп повышенного риска развития аномалий родовой деятельности (пожилые первородящие, генитальный и общий инфантилизм, многоплодная беременность, эндокринопатии, узкий таз, пороки развития матки, многоводие), своевременная коррекция последних.

Прогресс родов измеряется степенью раскрытия шейки матки и опусканием ребенка в области таза. Для этого необходимо следующее:

• Регулярные и сильные схватки.
• Размер ребенка, позволяющий пройти через таз, и правильное его положение.
• Ширина таза, достаточная для прохождения ребенка.

Если схватки недостаточно сильны, чтобы раскрыть шейку матки, вам дадут лекарства, заставляющие матку сокращаться. Иногда регулярные схватки вдруг прекращаются на середине родов. Если такое происходит и родовой процесс останавливается на несколько часов, врач может предложить прорвать околоплодный пузырь, если он еще не прорвался, или стимулировать роды окситоцином.

Проблемы в ходе родов возможны следующие:

Затянувшаяся ранняя стадия родов. Это происходит, если шейка матки не раскрылась до 3 см, несмотря на регулярные схватки, - через 20 часов, если это первые роды, и через 14, если роды не первые.

Иногда прогресс медленный, поскольку это не настоящие роды. У вас ложные схватки, не способствующие раскрытию шейки. Некоторые обезболивающие, применяемые в ходе родов, могут дать нежелательные последствия в виде замедления родового процесса, особенно если их применяют слишком рано.

Лечение. Какова бы ни была причина, если шейка матки еще не раскрылась, когда вы прибыли в больницу, и схватки не очень сильные, врач может предложить определенные меры для ускорения процесса родов. Вам могут предложить отправиться обратно домой и отдохнуть. Часто для затянувшей первой стадии родов лучшее лекарство - отдых. Вам могут дать какие-либо успокаивающие средства.

Затянувшиеся активные роды. Ранняя стадия родов может пройти гладко, но процесс замедлится во время активной фазы. Роды считаются затянувшимися, если шейка матки не раскрывается примерно на 1 см в течение часа, после того как раскрытие достигло 4-5 см. Процесс может идти, но слишком медленно или вовсе остановиться. Резкое прекращение процесса после хороших схваток может означать, что размеры вашего таза не соответствуют размеру головки ребенка.

Лечение. Если активная стадия прогрессирует, врач может оставить ваши роды продолжаться естественным путем. Вам могут предложить походить или сменить положение, чтобы помочь процессу. При продолжительных родах вам могут вводить жидкость внутривенно, чтобы избежать обезвоживания.

Однако если в активных родах не произошло прогресса в течение нескольких часов, врач может применить окситоцин, вскрытие околоплодного пузыря или и то и другое для ускорения процесса. Иногда этого достаточно, чтобы возобновить схватки и позволить вам родить без осложнений.

Затянувшиеся потуги. Иногда попытки вытолкнуть ребенка через родовой канал медленны или неэффективны, что истощает силы матери. Если это первый ребенок, потуги продолжительнее трех часов обычно считаются затянувшимися. Если у вас уже были дети, затянувшимися считаются потуги свыше двух часов.

Лечение. Врач оценит, насколько далеко в родовой канал прошел ребенок и нельзя ли устранить проблему путем изменения положения головки. Если у вас еще есть силы и ребенок не проявляет признаков дистресса, вам могут позволить продолжать тужиться. Иногда, если ребенок прошел достаточно далеко, головку можно осторожно освободить с помощью щипцов или вакуума. Вас могут попросить принять положение полулежа, на корточках или на четвереньках, что поможет вытолкнуть ребенка. Если ребенок слишком высоко в родовом канале и другие меры не помогают, может потребоваться кесарево сечение.

Вмешательство при родах

Если роды затягиваются или развиваются осложнения, может потребоваться вмешательство врачей. Инструменты - щипцы или вакуум-экстрактор - могут использоваться, если шейка полностью раскрылась, ребенок опустился, но возникли трудности с его появлением на свет. Вмешательство может быть также необходимо, если головка ребенка находится в неправильном положении и может застрять в области таза. Если сердце ребенка бьется слабо и его нужно быстро извлекать, если вы слишком обессилены, чтобы продолжать тужиться, роды могут быть ускорены с помощью щипцов или вакуума. Это самый быстрый и безопасный способ извлечь ребенка.

Применение щипцов. Щипцы имеют форму двух ложек, соединенных наподобие приспособления для раскладки салата. Их по одной аккуратно вводят во влагалище и охватывают головку ребенка. Когда матка сокращается и вы тужитесь, врач осторожно направляет ребенка через родовой канал, и он может выйти наружу уже при следующей схватке.

Щипцы сегодня применяются, только если головка ребенка хорошо опустилась и находится близко к выходу из таза. Если головка опустилась недостаточно, может понадобиться кесарево сечение.

Применение вакуума. Вместо щипцов может использоваться вакуум, если головка ребенка опустилась в таз. Резиновая или пластиковая шапочка надевается на головку ребенка, включается отсос, и врач осторожно выводит ребенка через родовые пути, когда мать тужится. Вакуум-экстрактор занимает меньше места, чем щипцы, и меньше травмирует мать. Но для ребенка его применение несколько более рискованно.

Чего ожидать. Такие роды непродолжительны, но потребуется 30-45 минут, чтобы подготовить вас к процедуре. Вам понадобится эпидуральная или спинальная анестезия и введение катетера для опорожнения мочевого пузыря. Могут быть сделаны надрезы для расширения влагалища, чтобы облегчить выход ребенка.

Инструменты, помогающие выходу ребенка, очень важны и в целом безопасны. Имейте в виду, что щипцы могут оставить ссадины и красные следы на головке ребенка. От вакуумного устройства может остаться ссадина или шишка на макушке и гематомы под кожей головы. Ссадины исчезнут примерно через неделю. Шишка и краснота - через несколько дней. В любом случае серьезные повреждения редки.

Решение, чем пользоваться - щипцами или вакуумом, лучше предоставить вашему врачу. Опытность в использовании инструментов - лучшая гарантия от осложнений.

Сейчас много говорят о пользе активного поведения в родах, когда будущая мама во время схваток ходит, принимает удобные позы, двигается или сидит на специальном мяче. При этом быстрее происходит раскрытие и малышу становится легче опускаться по родовому каналу. Именно об этом пишут в статьях по подготовке к родам и обучают на курсах для будущих родителей. Однако иногда во время родов медики говорят будущей маме, что вставать ей нельзя. С чем может быть связан такой запрет, и в каких ситуациях рожающей женщине рекомендуют рожать лежа?

Преждевременное излитие вод при многоводии

Преждевременным называют отхождение вод до развития регулярной родовой деятельности, то есть еще до начала схваток. Несмотря на то, что такой сценарий начала родов является отклонением от нормы, встречается он совсем не редко – у 25–30% рожениц – и сам по себе не опасен. Однако при избыточном количестве вод (от 1,5 л и более) их преждевременное излитие может сослужить плохую службу маме и малышу. Избыток вод позволяет ребенку до последнего момента двигаться в матке свободно и с легкостью менять положение тела, и его головка не прижимается к шейке матки, как это должно быть в норме. Если при многоводии происходит разрыв плодного пузыря, вся масса вод устремляется в отверстие и нередко разворачивает кроху в неправильное положение (поперечное или косое), при котором естественные роды невозможны. Другая опасность в этой ситуации – выпадение петли пуповины, ручки или ножки малыша. Поэтому после отхождения вод при многоводии будущей маме не разрешают вставать – ведь работает сила тяжести, и воды устремляются вниз резкой струей, что значительно увеличивает риск перечисленных осложнений. В положении, когда женщина рожает лежа, напротив, воды вытекают постепенно и у малыша меньше возможности при этом принять неправильное положение. По мере нарастания схваток он прижимается головкой к шейке матки, и после этого риска выпадения пуповины или мелких частей его тела уже нет. После того, как головка малыша плотно прижалась к шейке матки, в отсутствие других противопоказаний будущей маме разрешают вставать и вести себя более активно.

Быстрое и стремительное течение родов

Быстрыми называют роды, длящиеся менее 6 часов; при стремительном течении процесса роды проходят менее чем за 4 часа. На первый взгляд может показаться, что ничего плохого в ускоренном течении родов нет – действительно, кто из будущих мам втайне не мечтает «отмучаться побыстрее»?! Однако на самом деле стремительные роды проходят гораздо тяжелее и болезненнее, чем нормальный процесс, длящийся 8–10 часов. Объясняется это просто: организм не успевает адаптироваться к слишком быстро нарастающим схваткам, и уже в самом начале родов ощущения роженицы становятся гораздо болезненнее, чем были бы при нормальном развитии процесса, а коротких промежутков между схватками недостаточно, чтобы отдохнуть и восстановить силы. По этой же причине во время быстрых родов несладко приходится и малышу – из-за частых и сильных сокращений матки он испытывает постоянное давление и нехватку кислорода. Кроме того, стремительные роды в три раза чаще сопровождаются опасными осложнениями, среди которых значительные разрывы родовых путей, кровотечения и различные родовые травмы плода. К сожалению, медикаментозных методов, позволяющих «притормозить» слишком бурное развитие родовой деятельности, практически не существует, и единственный метод в арсенале у медиков на этот случай – строгий постельный режим для роженицы. В горизонтальном положении тела давление головки плода на шейку матки во время схваток меньше, чем в вертикальном; это позволяет немного замедлить процесс раскрытия и, таким образом, снизить риск родовых травм для мамы и малыша.

Преждевременные роды

Преждевременными считаются роды, начавшиеся ранее срока 37 недель беременности. При таких родах женщине придется рожать лежа до конца. Причин для столь строгого ограничения сразу несколько. Во-первых, при преждевременных родах ткани родовых путей будущей мамы недостаточно эластичны и чаще травмируются (рвутся) во время раскрытия шейки матки и продвижения малыша по родовому каналу. Во-вторых, у плода незрелая нервная система и слишком мягкие косточки головы, что влечет риск родовых травм из-за давления стенок родового канала в процессе родов. Наконец, в-третьих, преждевременные роды в 70% случаев протекают быстро или даже стремительно, что также опасно для мамы и малыша. Очевидно, что , когда на плод больше действует сила тяжести, только усугубляет риск развития этих осложнений – поэтому с первыми признаками начавшихся родов будущую маму просят лечь на кровать и не вставать еще 3 часа после завершения родов – чтобы не спровоцировать послеродовое кровотечение.

Роды в тазовом предлежании

Так называется положение малыша в матке, при котором внизу оказывается не головка, а «тазовый конец» крохи, то есть его ягодички и ножки. Роды в тазовом предлежании имеют свои особенности. В отличие от твердой и круглой головки мягкие ягодички малыша не образуют необходимого плотного пояса соприкосновения с нижней частью матки, не оказывают на него достаточного давления, а значит, не способны «утянуть» матку вниз. Довольно часто при происходит преждевременное излитие околоплодных вод: из-за отсутствия плотного соприкосновения тазового конца плода с нижней частью матки не происходит разделения плодных вод на «передние» (то есть расположенные у входа в малый таз перед ягодичками) и «задние». В этом случае при первой же схватке весь объем вод устремляется вниз, резко растягивая плодный пузырь и способствуя его скорому разрыву. При этом может произойти выпадение ножек или пуповины плода, поэтому во время родов в будущей маме можно только рожать лежа.

Низкая плацентация

Этим термином обозначают прикрепление плаценты в нижней части матки, в непосредственной близости от выхода из нее. При таком расположении плаценты существует риск ее преждевременной отслойки в процессе раскрытия шейки матки. Это может произойти из-за давления на край плаценты, которое создает головка плода во время схваток, прижимаясь к шейке матки. Если плацента начнет отделяться от стенки матки до рождения малыша, он не сможет получать кислород в процессе родов, что создаст реальную опасность для жизни крохи. Для роженицы преждевременное отделение плаценты также очень опасно, так как оно всегда сопровождается очень сильным кровотечением. Избежать этих осложнений можно, только если снизить давление головки на «проблемную зону» в период раскрытия, поэтому в течение всего процесса родов будущей маме не разрешают вставать с кровати.

Гипоксия плода

Гипоксия – это сниженное поступление кислорода к плоду. В течение всего процесса родов врачи наблюдают за самочувствием малыша, контролируя его сердцебиение с помощью КТГ. О свидетельствует стойкое изменение сердечного ритма, выходящее за пределы допустимой нормы (120–160 ударов в минуту). Косвенным признаком этого состояния является зеленое окрашивание околоплодных вод. Любая дополнительная нагрузка в этой ситуации может ухудшить состояние малыша, поэтому при появлении признаков гипоксии плода будущей маме прописывают строгий постельный режим на весь период родов.

Дискоординация родовой деятельности

Дискоординацией родовой деятельности называют такое осложнение родов, при котором и очень болезненно, но при этом нерезультативно, т.е. раскрытия шейки матки и продвижения малыша по родовому каналу не происходит. При таком течении родов любые попытки роженицы встать и вести себя активно только усиливают болезненность и частоту схваток, поэтому подниматься с кровати ей не разрешают, заставляя рожать лежа.

Дистоция шейки матки

Это осложнение характеризуется отсутствием раскрытия шейки матки на фоне интенсивных нарастающих схваток вследствие биологической незрелости родовых путей. Этим термином обозначают несоответствие состояния шейки матки и стенок влагалища сроку беременности. В норме перед родами шейка матки постепенно укорачивается и начинает потихоньку приоткрываться, ткани влагалища и шейки становятся мягкими и эластичными. Такие изменения обычно происходят на сроке 37–39 недель беременности. Если на момент начала регулярной родовой деятельности шейка матки остается плотной и длинной, как в середине беременности, а ее канал – закрытым, раскрытия не происходит, несмотря на активные сокращения матки. Такой вариант развития родов, безусловно, является патологией и опасен для здоровья мамы и плода: на фоне усиливающихся схваток могут произойти разрывы шейки, отрыв шейки от тела матки и разрывы боковых стенок матки. Эти осложнения крайне опасны, они сопровождаются массивным кровотечением, требуют экстренного оперативного вмешательства и могут привести к гибели роженицы (от кровопотери) и плода (от острой гипоксии). Чтобы не усиливать давление головки плода на шейку матки, при дистоции будущей маме не разрешают вставать вплоть до полного раскрытия и начала потуг.

Самое главное во время родов – благополучное течение процесса и здоровье мамы и малыша. И если для этого придется оставаться в кровати – не беда. Ведь, рожая лежа, будущая мама может использовать практически все методики самообезболивания с помощью дыхания и расслабления, искать удобное положение тела и помогать себе с помощью массажа!

4 проверенных способа обезболить роды лежа

1. Оптимальное положение в кровати во время схватки – «поза эмбриона»: на боку, согнув ноги в коленях и тазобедренных суставах.
2. Движения во время схватки – качание тазом, повороты с боку на бок, пружинящие движения бедрами, сведение и разведение ног.
3. Массаж «болевых точек»: зоны крестца, наружной и внутренней поверхности бедер, низа живота. Массаж можно осуществлять как одной, так и двумя руками, массируя зону подушечками и костяшками пальцев, основанием кулака, основанием ладони, внутренней стороной ладони или ручным массажером. Движения во время массажа могут быть поглаживающими, надавливающими, можно похлопывать, пощипывать и даже легонько постукивать область воздействия.
4. Дыхательные техники. В начале родов лежа, когда схватки практически безболезненны, рекомендуется использовать «дыхание животом»: расслабленный медленный вдох носом и медленный выдох ртом (как будто дуете на воду). Такое помогает расслабиться, снимает нервное возбуждение и дает высокое насыщение крови кислородом, стимулируя и обезболивая схватки. К середине первого периода родов, когда схватки нарастают и становятся болезненными, хорошо помогает «дыхание свечой». Это частое поверхностное дыхание, при котором короткий вдох производится через нос, а выдох – ртом (как будто резко задувают свечу). По мере усиления схваток дыхание становится более интенсивным, но по-прежнему остается очень частым. В момент полного раскрытия шейки матки, когда схватки становятся особенно длинными и частыми, эффективнее всего дышать «паровозиком»: в начале схватки будущая мама использует дыхание животом, по мере усиления боли дыхание учащается и на пике схватки становится максимально интенсивным, а по мере «стихания» схватки роженица успокаивает и выравнивает дыхание. В начале потужного периода, когда будущей маме необходимо избежать преждевременных потуг и максимально расслабиться, помогая малышу опускаться по родовому каналу, . Это частое поверхностное дыхание ртом, при котором диафрагма – основная мышца брюшного пресса – находится в непрерывном движении, что делает потугу невозможной. Дыхание обладает максимальным обезболивающим и расслабляющим эффектом. Дышать таким образом следует только во время схватки. По окончании болевых ощущений будущей маме нужно восстановить дыхание и отдыхать до следующей схватки.

Даже если все нормально

Помимо осложнений родов, существуют этапы, при которых будущей маме нужно лежать и при абсолютно нормальном течении процесса. Это третий период родов (с момента рождения малыша до рождения последа) и первые 2 часа после родов, когда вертикальное положение может спровоцировать кровотечение. Кроме того, существует ряд медицинских манипуляций, необходимых во время родов, которые проводятся в горизонтальном положении: осмотры, запись КТГ, внутривенное и внутримышечное введение лекарственных средств, прокол плодного пузыря и другие.

Страница 9 из 41

Рубцовые изменения шейки матки и влагалища. Такая дистоция мягких тканей родовых путей создает непреодолимое препятствие для раскрытия шейки матки и изгнания плода, поскольку рубцовая ткань не поддается достаточному растяжению. Изгнание плода может привести к нежелательным по величине, форме и топографии разрывам мягких тканей родовых путей, поэтому подобная патология многими акушерами была признана безусловным показанием к кесареву сечению [Лурье А. Ю., 1958; Havlasek L, 1955; Martin Н., 1962, и др.].
В частности, следует иметь в виду, что рубцовые изменения шейки матки, макроскопически нечетко определяемые, могут иметь место после конусовидной диатермоэксцизии по поводу папиллярно-фолликулярной эрозии или хирургической пластики шейки матки. Такие рубцовые сужения шейки матки и влагалища явились показанием к кесареву сечению, на нашем материале, довольно часто - 25 раз (2,0%); в 18 случаях имелось рубцовое сужение шейки матки и в 7 - влагалища.
Мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем. Известно, каким тяжелым страданием являются эти заболевания, трудно поддающиеся лечению. Поэтому риск возобновления свища после устранения такой патологии или увеличения существующего свища при влагалищных родах нельзя считать оправданным. Кроме того, зашитые или незашитые свищи сопровождаются рубцовыми изменениями в мягких родовых путях, трудно поддаются растяжению. Наличие указанной патологии у женщины требует обязательного родоразрешения ее абдоминальным путем [Бакшт Г. А., 1940; Greenhill J., 1953; Havlasek L., 1955, и др.]. На нашем материале, в 4 случаях кесарево сечение было произведено по поводу зашитого мочеполового свища и в 7 - по поводу кишечно-полового свища (всего 0,9 % случаев).

Дистоция шейки матки.

Патологическое состояние нижнего отрезка шейки матки - ригидность, спастическое или паралитическое состояние - встречается примерно в 1% от всех родов. Обычно рожениц с шеечной дистоцией ошибочно относят в группу женщин, у которых роды осложнились слабостью родовой деятельности, поскольку у них затягивается родовой акт. В ряде случаев шеечная дистоция настолько бывает сильно выражена и не поддается консервативной терапии, что возникает необходимость в родоразрешении хирургическим путем. Абдоминальное родоразрешение чаще всего производится тогда, когда в родах возникает дополни тельная патология (например, угрожающая внутриутробная асфиксия плода), у старых первородящих и редко - в тяжелых случаях дистоции шейки матки. О. Jones (1953), Haskins и соавт. (1955), A. Posner и соавт. (1954), S. Gordon (1957) выделяют тяжелые случаи шеечной дистоции в самостоятельное показание к кесареву сечению. Удельный вес этого показания к хирургическому родоразрешению среди других у этих авторов составляет от 0,4 % до 1,7 %.

Пороки развития матки и влагалища.

При пороках развития матки, если беременность сохраняется до конца, могут возникнуть, в частности, неправильные положения или предлежания плода, слабость родовой деятельности, которые иногда приводят к необходимости родоразрешения путем кесарева сечения. Но некоторые виды пороков развития матки сами по себе делают невозможным или опасным родоразрешение через естественные родовые пути. В одном случае на нашем материале было произведено кесарево сечение в связи с наличии поперечной перегородки влагалища и атрезии шейки матки.
Из работы N. Philpot, J. Ross (1954) видно, что пороки развития матки редко являются показанием к абдоминальному родоразрешению: на 39 100 родов они наблюдали только 41 случай беременности с наличием того или иного порока развития матки, из них только в 6 случаях было произведено родоразрешение путем кесарева сечения, причем во всех случаях из-за поперечных положений и тазовых предлежаний плода, слабости родовой деятельности и патологии плаценты. В 3 случаях кесарево сечение в наших клинических наблюдениях было произведено в связи с наличием поперечной перегородки влагалища.

Отек наружных половых органов.

Значительный отек наружных половых органов иногда может послужить показанием к абдоминальному родоразрешению. В литературе встречаются сообщения о таких случаях [Юрьева Л. В., 1956; Olow В., 1950; Bryant R., 1956]. Как указывает Н. Kustner (1952), самопроизвольные роды в таких случаях могут привести к гангрене наружных половых органов. Об отеке наружных половых органов как показании к кесареву сечению упоминают L. Havlasek (1955) и Н. Martin (1962), которые считают показанным кесарево сечение также при наличии абсцессов, флегмоны, обширных кондилом и рака наружных половых органов.

Варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и наружных половых органов.

Эта патология в родах представляет большую опасность: разрывы варикозных узлов могут дать смертельные кровотечения. З. Л. Карась (1939) сообщает о собранных им в литературе нескольких десятках случаев родов у женщин, имевших такую патологию, с 50 % материнской летальностью. Лигирование кровоточащих узлов может оказаться безуспешным. А. Ю. Лурье (1958), Л. С. Персианинов (1960), L. Havlasek (1955), Н. Martin (1962) считают, что наличие таких варикозных узлов оправдывает родоразрешение хирургическим путем. В этом отношении показательным является клиническое наблюдение, которое разобрано Л. С. Персианиновым в «Акушерском семинаре» (1960).

R. Bryant (1956) сообщил о 4, а В. Shneider (1954) - о 5 случаях абдоминального родоразрешения по поводу варикозного расширения вен наружных половых органов. Н. Ehrlich (1953) наблюдал варикозное расширение вен, захватывающее всю шейку матки, которое потребовало производства кесарева сечения. Г. Г. Гентер (1932) приводит свое наблюдение о родах у женщины с гемангиомой наружных половых органов, которое закончилось кесаревым сечением из-за прогрессирующего увеличения объема опухоли в периоде раскрытия.

Фибромиома матки.

Сочетание беременности и фибромиомы матки встречается менее чем в 1 %, но при этом течение беременности осложняется примерно в 60 % случаев. Не касаясь различных осложнений беременности в сроки, когда плод еще нежизнеспособен, надо отметить, что в родах, преждевременных или срочных, отмечается значительная частота поперечных или косых положений плода, тазового предлежания плода, преждевременного или раннего отхождения вод, предлежания плаценты, слабости родовой деятельности, гипо- и атонических кровотечений и др.
Такие осложнения сами по себе создают проблему родоразрешения. Кроме того, неблагоприятное (шеечно-перешеечное) расположение фиброматозных узлов создает непреодолимое препятствие для родового процесса как с точки зрения раскрытия шейки матки, так и с точки зрения продвижения плода. Л. С. Персианинов (1952) наблюдал два разрыва матки, причиной которых явились шеечные узлы. С другой стороны, развитие беременности может обусловить возникновение некроза фиброматозного узла и его нагноение. Однако, несмотря на все эти опасности, в большинстве случаев (80 %) роды у женщин, имеющих фибромиому матки, могут пройти благоприятно [Могилев М. В., 1951], поэтому необходим индивидуальный подход к каждой такой беременной или роженице.

Тактику врача, ведущего роды у женщины, имеющей фибромиому матки, определяют, с одной стороны, величина, количество, топография и состояние фиброматозных узлов, с другой стороны - течение родового акта. Если фибромиома требует хирургического лечения, то необходимо беременность довести до возможно большей жизнеспособности плода и затем произвести кесарево сечение с последующим хирургическим лечением фибромиомы. Поперечное или косое положение плода само по себе требует родоразрешения путем кесарева сечения. Другие осложнения, в частности слабость родовой деятельности, тем более при наличии тазового предлежания плода, уже как таковые создают предпосылки для абдоминального родоразрешения.
Низкорасположенные фиброматозные узлы, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути, встречаются редко. Такие случаи требуют безусловного родоразрешения абдоминальным путем.
Л. С. Персианинов (1960) предупреждает о необходимости тщательного наблюдения за сердцебиением плода у беременных и рожениц, у которых имеется фибромиома матки. При фибромиоме матки во время беременности имеются неблагоприятные условия для маточно-плацентарного кровообращения, а возникновение в родах слабости родовой деятельности и других осложнений приводит к гипоксии плода или усиливает ее. Признаки угрожающей внутриутробной асфиксии плода могут появиться при первых схватках. Появление этих признаков должно, безусловно, повлиять на выбор ускоренного метода родоразрешения.
Частота фибромиомы матки среди других показаний к кесареву сечению небольшая: на нашем материале как самостоятельное показание на 1242 операции эта опухоль матки встретилась всего 5 раз (0,4 %), во всех этих случаях имела место множественная фибромиома матки с шеечным расположением одного из узлов. Кроме того, в 7 случаях (0,6%) фибромиома матки являлась сопутствующим показанием к кесареву сечению, из них в 2 случаях (при предлежании плаценты) ее наличие оказало мало влияния на выбор пути родоразрешения и в 4- учитывалось в той или иной мере в прогнозе родов.
У некоторых авторов частота фибромиомы матки как показания к абдоминальному родоразрешению значительно большая. На материале В. С. Лесюк и соавт. (1979), удельный вес миомы матки составил 6 % среди показаний к абдоминальному родоразрешению.

Опухоли яичников.

Сочетание злокачественных опухолей яичников с беременностью относится к области казуистики. Редко осложняется беременность доброкачественными опухолями яичников, при этом из всех видов опухолей чаще всего встречаются дермоидные кисты [Петербургский Ф. Е., 1958]. По данным G. Gustafson и соавт. (1954), частота кистом яичников составляет от 1:1000 до 1:8000 беременных.

Наибольшую опасность представляют опухоли, остающиеся во время беременности и родов в малом тазу - они уменьшают емкость таза и, блокируя родовые пути, могут привести к различным осложнениям, вплоть до разрыва матки. Под давлением предлежащей части эти опухоли могут разорвать задний влагалищный свод или переднюю стенку прямой кишки с последующим рождением перед плодом [Петербургский Ф. Е., 1958]. Помимо этого, во время продвижения предлежащей части плода происходит нарушение питания, разминание стенки кистомы, вплоть до ее разрыва и возникновения перитонита .
Нельзя забывать также, что опухоль яичника сама по себе требует быстрейшего хирургического лечения. Поэтому при доношенной беременности или при родах наличие опухоли яичников, тем более блокирующей родовые пути, требует лапаротомии с производством кесарева сечения и последующего удаления опухоли.
В нашей практике было 4 случая производства кесарева сечения в связи с наличием доброкачественной опухоли яичников.

Рак шейки матки.

По сборной статистике Г. А. Бакшта (1934), рак шейки матки явился показанием к кесареву сечению в 0,36 % случаев. В настоящее время такие случаи еще более редки - в США они составили 0,033 %, по остальным зарубежным странам - 0,033 % и по СССР - 0,06%. На нашем материале эта патология встречалась чаще - в 0,34 % всех случаев кесарева сечения.
Если беременная имеет рак шейки матки, то при наличии жизнеспособного плода, а тем более в родах, всегда производится родоразрешение абдоминальным путем с последующей соответствующей терапией ракового процесса. Родоразрешение через естественные родовые пути противопоказано в связи со структурными изменениями в шейке матки, вызванными раковой опухолью: травма раковой ткани приводит к появлению кровотечения, усиленному метастазированию и серьезным инфекционным осложнениям, а ригидная шейка матки может способствовать возникновению разрыва матки.
Все вышеизложенное относится также к сочетанию рака влагалища и беременности. С. С. Роговенко (1954) собрал в литературе описание 26 подобных случаев, проанализировал 23 из них. Из 13 больных, которые рожали самостоятельно, 5 непосредственно после родов или выкидышей умерли, причем 2 женщины скончались, так и не разрешившись. Остальные больные после родов становились совершенно инкурабельными. По тем же причинам производится родоразрешение путем кесарева сечения, если беременные или роженицы имеют рак наружных половых органов, прямой кишки или мочевого пузыря.

Эти формы аномалий родовой деятельности имеют различные клинические проявления и названия:

• контракционное кольцо, дистоция шейки матки;
• дискоординация родовой деятельности;
• сокращения матки в виде песочных часов;
• гипертоническая дисфункция матки;
• некоординированная деятельность матки;
• тетанические сокращения;
• дистоция матки.

Всех их объединяет один общий фактор - это гипертонус миометрия, на фоне которого искажается сократительная активность матки.

При дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки) нарушаются все характеристики схваток. Тонус миометрия, в том числе нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева матки повышен, ритм родовой деятельности неправильный, периоды сокращения и расслабления матки (систола и диастола схватки) то длительные, то короткие, амплитуда (сила схватки) и внутриамниотическое давление неравномерные; родовая деятельность болезненная. Поведение роженицы беспокойное.

Гипертонические расстройства сократительной деятельности матки встречаются чаще, чем гипотонические, но реже диагностируются. Их формы более разнообразны по клиническому проявлению, сложные по механизму развития, более трудные для распознавания.

Патогенез (что происходит?) во время Дискоординации родовой деятельности (гипертонической дисфункции, некоординированных схваток)

Патогенез гипертонической дисфункции. Заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы. Может происходить снижение функции симпатико-адреналовой и преобладание тонуса парасимпатической (холинергической) подсистемы; перевозбуждение обоих отделов или только холинергической части и, наконец, возможно развитие состояния, которое можно сравнить с парабиозом.

Принцип действия вегетативной иннервации отличается от анимальной нервной системы. Все процессы, протекающие в матке, лишь регулируются вегетативной системой, но не подчинены ей всецело. Сокращения матки (автоматизм родовой деятельности) могут происходить при нарушении и даже выключении вегетативного влияния, но эти нарушения или выключения вызывают в механизме родов ряд тяжелых расстройств. Кроме того, вегетативная нервная система действует в тесном содружестве с гуморальной и гормональной регуляцией.

Известно, что продукция гормонов щитовидной железы, гипофиза, надпочечников стимулируется симпатической подсистемой. Иннервация надпочечников осуществляется симпатическими волокнами, а основной гормон надпочечников (адреналин) является также и медиатором симпатической нервной системы. Функция вилочковой железы, иммунной системы, паращитовидной и поджелудочной желез во многом определяется тонусом парасимпатического отдела.

В двойной иннервации матки заложена двойная функциональная основа этого органа. Большинство патологических процессов в регуляторных механизмах обусловлены не выпадением функции, а нарушением вегетативного равновесия. Двойная иннервация обеспечивает в одном органе одномоментно протекающие процессы антагонизма. Во время беременности и в родах верхние сегменты матки призваны либо растягиваться, либо сокращаться, нижние в это же время действуют противоположно.

Напомним основной механизм координированных сокращений матки в родах: координация сокращений дна и тела матки сопряжена с расслаблением нижнего сегмента и шейки, что обеспечивается двойной вегетативной иннервацией матки.

Сущность координированной родовой деятельности заключается в следующем.

• Попеременное возбуждение центров вегетативной нервной системы в гипоталамусе сопровождается выделением соответствующего медиатора на конце рецептора.
• Под влиянием медиатора симпатической нервной системы (норадреналин и адреналин) происходит сокращение продольно расположенных мышечных пучков в различных слоях миометрия при одновременном активном расслаблении круговых пучков.
• В ответ на максимальное возбуждение центра симпатической нервной системы и выделение определенного количества норадреналина возникает возбуждение центра парасимпатической нервной системы.
• Под влиянием медиатора парасимпатической нервной системы (ацетилхолин) сокращаются круговые мышцы при одновременном расслаблении продольных; амплитуда сокращений круговых мышц значительно ниже, чем продольных.
• При достижении максимального сокращения круговых мышц наступает максимальное расслабление продольных.
• После сокращения матки (систола + диастола схватки) наступает период полного расслабления матки (пауза между схватками), когда происходит восстановительный ресинтез сократительных белков миометрия.

Медиаторы симпатической нервной системы (адреналин и норадреналин) одновременно воздействуют на α- и β-адренорецепторы. При этом α-адренорецепторы располагаются на мембране гладкомышечных клеток продольных мышц, β-адренорецепторы - на мембране гладкомышечных круговых мышц. Однако плотность этих рецепторов разная: на продольно ориентированных гладкомышечных пучках имеет место большая плотность α-адренорецепторов, на круговых - β-адренорецепторов. Этим объясняется эффект координированных, синхронных и попеременных сокращений и расслабления отдельных мышечных пучков, объединенных соединительнотканным каркасом в единый орган - матку. Мышечные пучки и основной коллагеновый каркас имеют трехмерную плоскостную ориентацию.

При дискоординации родовой деятельности нарушена не только нейрогенная, но и миогенная регуляция импульсов действия, т. е. эта патология более сложная по патогенезу, чем слабость родовой деятельности.

Нарушение функционального равновесия вегетативной иннервации, преобладание парасимпатикотонии сопровождается повышением плотности не β-адренорецепторов, вызывающих необходимую релаксацию круговых мышц матки, а α-адренорецепторов, которые сопровождаются спазмом и тоническим напряжением нижнего сегмента, внутреннего и наружного зева шейки матки, а также других поперечных, круговых и спиральных мышечных волокон. Спазм вызывает снижение кровотока и кровоснабжения - в результате возникает боль. Дискоординированные схватки всегда болезненны.

Ослабление регулирующего влияния со стороны ЦНС (стресс, психологическая напряженность, отрицательные эмоции, страх родов) изменяет выделение нейропептидов мозга (эндорфинов, энкефалинов, динорфинов), которые в свою очередь снижают порог болевой чувствительности у роженицы. Недостаток эндорфинов влияет на снижение продукции медиатора симпатической нервной системы - норадреналина и повышение содержания медиатора парасимпатической - ацетилхолина.

Центры симпатической и парасимпатической нервной системы возбуждаются одномоментно. Одновременно происходит воздействие на все слои матки, что искажает автоматизм, синхронность, координацию сокращений. Вегетативные, гуморальные и гормональные изменения в разной степени нарушают биохимические, окислительно-восстановительные и электролитные процессы.

Отечественными учеными выявлены особенности локальной клеточной регуляции и возможность нарушения автоматизма сократительной деятельности матки.

В процессе развития родовой деятельности в матке могут сформироваться два и больше "водителя ритма". Поскольку оба "водителя ритма" обладают разными ритмами сократительной активности, их действие асинхронно. Волны действия (возбуждающие и сокращающие) не могут распространяться нормально (сверху вниз). Миометрий разделяется на сегменты, которые сокращаются независимо друг от друга, с разной амплитудой, продолжительностью и частотой. Тонус матки выше нормальных значений, достигая 15-20 мм рт. ст., иногда - больше. Вариантов дискоординации сокращений много.

"Водитель ритма" может быть один, но смещаться с области дна матки на тело и даже на нижний сегмент матки (смещение "водителя ритма" по вертикали). Волны сокращения распространяются не сверху вниз с убывающей силой, а снизу вверх с силой возрастающей, так как в верхних сегментах матки мышечная масса значительно больше, чем в нижних.

Может иметь место смещение "водителя ритма" в правую или левую половину матки (смещение "водителя ритма" по горизонтали), и, наконец, сокращения матки могут возникать то в дне, то в теле, то в нижнем сегменте (миграция "водителя ритма"). При этом происходит одновременное спастическое сокращение во время схватки не только продольно, но и поперечно расположенных мышечных пучков, а в отдельных случаях с преобладанием силы сокращения последних.

Миометрий теряет основное, необходимое в родах свойство - синхронизацию сокращения и расслабления, при которой должно иметь место совпадение пиков сокращения (амплитуд).

Исчезают периоды общей релаксации матки, нарушается принцип тройного нисходящего градиента. Сумма действия асинхронных сокращений отдельных участков матки оказывается недостаточной, поэтому, несмотря на повышенный тонус матки, частые и, казалось бы, длительные схватки, внутриамниотическое давление остается низким.

Клиническая картина, казалось бы, активной родовой деятельности (схватки частые, сильные, болезненные) по сути является иллюзорной. При влагалищном исследовании обнаруживается, что открытие шейки почти не происходит. Ткань маточного зева плотная, ригидная. Головка долго стоит в одной из плоскостей малого таза.

При отдельных формах дискоординации имеет место полное несовпадение всех пиков сокращения и расслабления различных отделов матки: правой и левой ее половины, верхнего и нижнего сегмента.

Нарушается самая устойчивая и древняя в филогенетическом отношении миогенная система регуляции сократительной деятельности матки, обеспечивающая автоматизм, синхронизацию, активность и координацию сокращения различно расположенных пучков гладкомышечных клеток.

В зависимости от характера нарушения вегетативной регуляции родовой деятельности существует много вариантов гипертонической дисфункции матки. Некоторые из них не поддаются лечению, другие остаются малозамеченными, нераспознанными.

С уверенностью можно полагать, что обширные разрывы и "размозжения" шейки матки, разрывы влагалища, а нередко и надрывы стенки матки, затяжное течение родов при, казалось бы, сильной родовой деятельности, нарушение биомеханизма родов, родовая травма у плода (и все это при полной соразмерности плода и таза матери!) являются чаще всего следствием дискоординации родовой деятельности.

Причины дискоординации родовой деятельности. Причины этой патологии изучены недостаточно, тем не менее можно выделить основные факторы. К ним относятся:

• Нарушения функционального состояния вегетативной нервной системы:
  • перевозбуждение гипоталамуса;
  • ослабление ведущей роли ЦНС;
  • искажение доминанты родов.

Возникновению нарушений этого типа способствуют вегетоневрозы, стрессы, переутомление, попытка родить ребенка между двумя экзаменами.

• Патология миометрия и шейки матки:
  • пороки развития и гипоплазия матки;
  • врожденное "мешковидное" снижение тонуса нижнего сегмента, создающего дупликатуру стенки матки над внутренним зевом шейки.

Во время кесарева сечения возможна ошибка, когда соединяют швом не края разреза, а верхний край разреза матки с дупликатурой нижнего сегмента;

• воспалительные и рубцовые изменения нижнего сегмента матки (эндомиометрит);
• так называемая жесткая шейка (склероз, частичное замещение мышечных и коллагеновых волокон соединительной тканью).
• Наличие механического препятствия в родах:
  • узкий таз;
  • неправильное положение, разгибательные предлежания и асинклитические вставления плода;
  • чрезмерная плотность амниона, создающая функциональную неполноценность плодного пузыря;
  • низкорасположенный (в том числе шеечный) миоматозный узел.

Бесполезность усиленной работы матки при наличии трудно преодолимых препятствий, как правило, приводит к нарушению координации, автоматизма схваток на фоне гипертонуса миометрия.

• Фетоплацентарная недостаточность. По современным представлениям содружественная функция фетоплацентарной системы и материнского организма является основной и определяющей в характере течения беременности и родов.
• Несинхронная подготовка организмов матери и плода к процессу родов.
• Снижение защитного действия антистрессовой системы мозга (уменьшение продукции нейрогормонов - эндорфинов, энкефалинов, динорфинов), что имеет место при психологической напряженности, тревоге и общем мышечном напряжении. По-видимому, с этим связан различный порог болевой чувствительности у рожениц.
• Ятрогенные причины, включающие:
• родовозбуждение или родостимуляцию сильными окситоцическими препаратами при отсутствии к ним показаний или без учета противопоказаний;
• недостаточное обезболивание родов, приводящее к общему мышечному напряжению;
• несвоевременное устранение функционально неполноценного плодного пузыря и др.

Тесное взаимодействие и взаимозависимость соматического и нейроэндокринного статуса женщины со структурной и функциональной полноценностью матки и фетоплацентарного комплекса, состоянием маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока не позволяют более четко выделить возможные причины, вызывающие дискоординацию родовой деятельности.

Симптомы Дискоординации родовой деятельности (гипертонической дисфункции, некоординированных схваток)

Типичные симптомы, предшествующие дискоординации родовой деятельности, следующие.

• "Незрелая," недостаточно "зрелая" шейка матки при доношенной (38-40 нед) беременности, которая таковой остается к сроку родов и даже с началом родовой деятельности.
• Наличие патологического прелиминарного периода.
• Дородовое излитие околоплодных вод при плотной "незрелой" шейке, малом открытии шеечного канала.
• Повышенный тонус матки, развившийся до начала родовой деятельности (свыше 10 мм рт. ст.), который легко определить, если сравнить с тонусом латеральной широкой мышцы бедра пациентки.
• Отсутствие прижатия или плотной фиксации головки плода во входе малого таза. Перед родами и даже с началом родовой деятельности предлежащая часть остается подвижной или слегка прижатой ко входу малого таза (разумеется, при полной соразмерности плода и таза матери).
• Пальпаторно матка определяется в виде вытянутого овоида и плотно охватывает плод.
• Имеет место маловодие, нередко в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью.

Клинические проявления гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки весьма разнообразны из-за многогранности нарушений нейрогенной, эндокринной и миогенной ее регуляции. Симптомы этой патологии сводятся к изменению всех характеристик схваток, спастическому (болезненному!) их характеру, гипертонусу матки и нижнего ее сегмента, замедлению динамики процесса родов (а иногда и прекращению схваток), проявлению вегетативных нарушений.

• Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности. Возникают через 1-2- 3-5-7-10 мин; амплитуда сокращения матки то сниженная (20-25 мм рт. ст.), то иногда резко возрастает (60-70 мм рт. ст.); длительность систолы и диастолы различная. Преобладает продолжительность систолы над диастолой или возникают обратные соотношения.
• Отмечается резкая болезненность схваток (по типу спазма). Поведение роженицы беспокойное, просит обезболивания даже в самом начале, в латентную фазу, родов (шейка еще не сглажена, открытие малое). Жалобы роженицы характерны: разламывающие боли в области крестца и поясницы.
• Между схватками матка в достаточной степени не расслабляется (ощущение боли сохраняется между схватками). Из-за гипертонуса нижнего сегмента затруднена пальпация предлежащей части, определение ее положения по отношению к плоскости малого таза.
• Затруднение мочеиспускания (при полной соразмерности плода и таза матери!), олигурия, парадоксальная ишурия.
• Замедление процессов укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки, удлинение латентной и активной фазы родов, несмотря на, казалось бы, активную родовую деятельность.
• Изменяется характер раскрытия шейки матки. Вместо растяжения краев маточного зева происходит насильственное преодоление спастически сокращенной ткани за счет разрывов. Возможны размозжения шейки, скальпированные разрывы влагалища, глубокие разрывы промежности, вплоть до III степени.
• Нарушается синхронность продвижения плода в соответствии с раскрытием маточного зева. Предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза, как это имеет место при узком тазе. Удлиняется период изгнания плода.
• Часто нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента или отдельных зон матки. Возникает задний вид или разгибание головки, нарушение членорасположения плода. Из-за постоянного или неравномерного повышения тонуса матки, измененного внутриамниотического давления нередко имеет место выпадение пуповины, ножки или ручки, разгибание позвоночника плода.
• Дискоординация родовой деятельности сопровождается снижением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Спастический характер схваток, гипертонус миометрия снижают перфузию и микроциркуляцию матки, кровоснабжение и оксигенацию плода.
• Адренергические волокна вегетативной нервной системы в матке располагаются непосредственно с сосудами, имеют тесную связь с их гладкомышечными клетками, регулируя кровоток, сосудистый тонус. Их перевозбуждение вызывает спазм прекапиллярных сфинктеров и ишемию ткани.
• Нередко имеет место "шнурующее" сдавление плода спастически сокращенным сегментом матки (на уровне шеи, грудной клетки, почек, надпочечников). На фоне гипоксии, плацентарной недостаточности травматичными для плода являются механическое давление сегментарных сокращений матки. У новорожденного могут быть внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга (шейный отдел), гипоксическо-травматические повреждения ЦНС и др.
• Часто возникают ранние потуги как следствие ущемления шейки матки между головкой плода и костями таза, так и результат длительного спазма, отека шейки, влагалища.
• Раннее образование родовой опухоли на головке плода, соответствующей месту ущемления спастически сокращенным маточным зевом, даже при малом его открытии (5 см).
• Характерными симптомами и осложнениями разбираемой патологии является дистоция шейки матки. Некоординированные сокращения и недостаточное расслабление матки вызывают нарушение крово- и лимфообращения области внутреннего зева - дистоцию шейки матки (плотные, толстые, ригидные края, не поддающиеся растяжению). В схватку возникает не расслабление краев шейки матки, а уплотнение (симптом Шиккеле).

Дистоция шейки матки (нарушение крово- и лимфообращения) - это функциональная патология. Ее следует отличать от анатомической ригидности, возникшей из-за рубцовых изменений шейки матки после разрывов, диатермокоагуляции, криодеструкции.

Попытки лечить дистоцию шейки путем обкалывания лидазой, спазмолитиками, введением эстрогенов остаются абсолютно неэффективными.

• Плодный пузырь при некоординированных схватках, как правило, функционально неполноценный, не выполняет роль гидравлического клина и не способствует раскрытию маточного зева. Амнион не отслоен от стенок нижнего сегмента матки и плотно прилежит к головке плода. Вне схватки плодный пузырь остается напряженным. Оболочки пузыря ощущаются как необычно плотные. Этот симптом легко определяется при влагалищном исследовании.
• Довольно часто происходит раннее излитие околоплодных вод (при несглаженной еще шейке матки и очень малом ее открытии).

Раннее излитие вод в определенной степени может нормализовать сократительную деятельность матки, так как уменьшение полости ее сопровождается понижением базального тонуса миометрия.

Сохранение функционально неполноценного плодного пузыря в родах опасно, так как повышение градиента давления хотя бы на 2 мм рт. ст. в венах матки, амниотической полости или интравиллезных пространствах может привести к тяжелым осложнениям, характерным для гипертонической дисфункции: эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойке плаценты.

Особый риск при дискоординации схваток представляют такие осложнения, как разрыв матки, который в этих случаях возможен даже у первородящих с отягощенным акушерским анамнезом, массивные, тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные сочетанием патологии сокращения матки и развитием патологии коагуляции (ДВС-синдром).

• Характерными для дискоординации сократительной деятельности матки являются вегетативные нарушения различной степени выраженности: тошнота, рвота, тахикардия или брадикардия, гипертензия или артериальная гипотония, вегетативная сосудистая дистония, бледность или выраженная гиперемия лица, потливость, повышение температуры тела до 38 °С и выше, озноб и др.

Преобладание отдельных симптомов, синдромов, осложнений зависит от степени и формы гипертонической дисфункции сокращения матки.

Степени тяжести дискоординации родовой деятельности

Исследования показали, что следует различать три степени тяжести дискоординации родовой деятельности, которые в определенной степени отражают либо динамику прогрессирования патологии, либо сразу проявляются различными вариантами тяжести.

I степень (дистопия шейки матки)

В силу перечисленных выше причин имеет место перевозбуждение вегетативной нервной системы (симпатической и парасимпатической), но с сохранением доминанты симпатико-адреналовой системы.

Усиливается выброс медиаторов, катехоламинов, под влиянием которых в систолу схватки происходит одномоментное сокращение продольных и круговых мышечных волокон. Тройной нисходящий градиент сохраняется, сила сокращения верхнего сегмента преобладает над сокращением нижнего сегмента (перешейка матки).

Базальный тонус матки умеренно повышен (13-14 мм рт. ст.). Схватки частые, длительные, болезненные, уменьшена длительность диастолы (фаза расслабления).

Структурные изменения шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие) происходят замедленно. Маточный зев раскрывается не только за счет усиленного растяжения круговых мышц, но и за счет разрывов и надрывов, неизбежных при этой патологии.

При влагалищном исследовании обращает на себя внимание уплотнение и напряжение (ригидность) краев шейки матки во время схватки. Плодный пузырь имеет плоскую форму, оболочки - плотные, передних вод мало, вне схватки сохраняется напряжение плодного пузыря. В схватку края шейки матки уплотняются.

При искусственном вскрытии плодного пузыря или спонтанном излитии околоплодных вод сократительная деятельность матки и тонус миометрия могут нормализовываться. Схватки постепенно становятся регулярными, более эффективными, менее болезненными, период релаксации матки увеличивается. Роды могут закончиться нормально, однако почти всегда имеют место разрывы шейки матки и влагалища.

Если плодный пузырь своевременно не устранен, не произведена коррекция сокращений матки с помощью препаратов спазмолитического и обезболивающего действия, нарушение координации схваток продолжается и усугубляется. Гипертонус миометрия возрастает. Роды принимают длительное течение. Роженица быстро устает, в матке истощаются энергетические ресурсы.

Дискоординация родовой деятельности может перейти в слабость (гипотоническую).

Следует обратить внимание на выраженные вегетативные нарушения в родах: тошнота, рвота, затрудненное мочеиспускание, тахикардия, умеренно выраженная артериальная гипертензия, повышение температуры тела.

II степень (сегментарная дистопия матки)

Вторая, более тяжелая, степень нарушения координации сокращений матки в родах возникает либо самостоятельно, как вариант, если исходные вегетативные нарушения более глубокие, или является усугублением предыдущей степени при нерациональном ведении родов или попытке применения непоказанной родостимуляции.

Нередко эта патология развивается при наличии значительного механического препятствия в родах (клинически узкий таз).

Эту форму гипертонической дисфункции можно рассматривать как более тяжелую форму нарушения нейрогенной и миогенной регуляции сокращения матки.

"Водитель ритма" смещается по вертикали на границу нижнего сегмента. Вместо релаксации возникает сегментарный спазм круговых мышц нижнего сегмента и(или) области внутреннего зева по типу длительного тонического напряжения.

Несмотря на длительную родовую деятельность (8-10 ч и более), шейка матки остается плотной, длинной, внутренний зев определяется в виде плотного валика. Шеечный канал и влагалищная часть шейки матки имеют неодинаковую длину с разницей в 1-2 см, что свидетельствует об отсутствии необходимого развертывания нижнего сегмента.

Из-за спастически сокращенного внутреннего зева и недостаточного развертывания нижнего сегмента матки, в который не вошла надвлагалищная часть шейки матки, предлежащая часть долго остается подвижной над входом малого таза.

Базальный тонус миометрия высокий (14- 20 мм рт. ст.), стенки матки (или ее отдельные участки) находятся в состоянии гипертонуса. Внутриамниотическое давление в отдельные (судорожные) схватки, когда 2-3 маточных цикла сливаются в тетанический комплекс, может повыситься на 2-3 мм рт. ст. выше нормальных значений, в результате чего может произойти эмболия околоплодными водами.

Градиент давления может измениться и в другую сторону, что вызовет не менее тяжелое осложнение - преждевременную отслойку плаценты. Дискоординация родовой деятельности остается ведущей причиной этого осложнения (за исключением гестоза, при котором преждевременная отслойка плаценты является следствием образования антител к плаценте).

Излитие околоплодных вод не изменяет спастического характера схваток. Нередко разрыв плодных оболочек остается незамеченным из-за отсутствия передних вод. Амнион буквально натянут на головке плода и плотно соединен с децидуальной тканью нижнего сегмента матки. Не сразу можно определить целостность плодного пузыря или его отсутствие.

От дискоординации I степени сегментарная дистоция отличается преобладанием спазма не только в области внутреннего зева, но и в вышележащих отделах матки.

Гиперстимуляция сократительной активности мышц внутреннего зева матки, образование контракционного кольца на границе нижнего сегмента и тела матки могут вызвать так называемую свисающую дистоцию шейки матки. Последняя характеризуется тем, что можно насильственно растянуть наружный зев, шейку матки, а внутренний зев сохраняется в виде спастического кольца. Возникает и постепенно нарастает отек шейки, влагалища, промежности, как это наблюдается при угрозе разрыва матки.

Дискоординация родовой деятельности такого типа может симулировать картину клинически узкого таза. Матка плотно охватывает плод, принимает форму вытянутого овоида или форму "песочных часов". Головка плода разгибается, биомеханизм родов принимает патологические формы.

Схватки носят не только спастический, но временами тетанический характер, нарушается автоматический ритм схваток. Их частота, продолжительность, сила - неравномерные. Отдельные схватки наслаиваются друг на друга, вызывая ощущение непрекращающейся тупой боли.

Обращают на себя внимание ярко выраженные симптомы вегетативной дисфункции, которые быстро проходят по окончанию родов.

Роженица ведет себя беспокойно, кричит, мечется, становится неуправляемой. Кожа лица гиперемирована, отмечаются рвота, повышенная потливость, довольно быстро повышается температура тела (38,5-39,0 °С), возникает тахикардия (90-100 уд/мин). Артериальное давление повышается, может иметь место выраженная сосудистая дистония. Язык сухой, обложен белым налетом. Характерна олигурия или даже парадоксальная ишурия (по катетеру мочи много). При проходимом мочеиспускательном канале и полной соразмерности плода и таза роженицы прекращается самостоятельное мочеиспускание. В анализах мочи обнаруживают эритроциты, лейкоциты, в крови - гипергликемия, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, признаки остроразвивающегося ДВС-синдрома.

При сегментарной дистоции может произойти разрыв матки, разрыв шейки матки III степени с переходом на нижний сегмент матки. Такие неполные разрывы шейки матки можно диагностировать, пальпируя или осматривая шейку матки со стороны шеечного канала, так как со стороны влагалища разрыв шейки матки может не доходить до нижнего сегмента ее. Возобновляющееся маточное кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть следствием нераспознанного неполного разрыва стенки матки чуть выше внутреннего зева.

При влагалищном исследовании обращает на себя внимание повышение тонуса мышц тазового дна, узкое влагалище (сокращение круговых мышц).

Края шейки матки остаются толстыми, плотными, неравномерными, плохо растяжимыми. Во время схватки шейка еще более уплотняется (симптом Шиккеле). В родах нередко имеют место кровянистые выделения, вызванные разрывами шейки, надрывами стенок матки, а также преждевременной отслойкой плаценты.

При неадекватной терапии или попытке провести стимуляцию родов (когда ошибочно диагностируют слабость вместо дискоординации родовой деятельности) у роженицы могут возникнуть очень тяжелые осложнения, вплоть до развития родового шока (что, впрочем, в наше время практически уже не встречается).

Осложнения, возникающие у плода, обусловлены не только нарушением МПК, гипоксией, но также так называемым шнурующим сдавлением на уровне шеи плода или в области пупочного кольца, почек, надпочечников, печени. В англоамериканской литературе указанное воздействие на плод обозначено термином "constrictor ring" - "спастическое кольцо".

Спастическую сегментарную дистоцию следует отличать от кольца Бандля, возникающего при угрозе разрыва матки при узком тазе. Кольцо Бандля - это граница между телом и нижним сегментом матки. Спастическое кольцо может образоваться на уровне нижнего сегмента.

Сегментарная дистоция сопровождается очаговой ишемией матки. При наличии в этом месте миоматозного узла может произойти некроз.

При ведении родов, осложненных сегментарной дистоцией, необходимо особое внимание уделять хронометрии схваток, КТГ-контролю за сердцебиением плода в процессе родов.

Спастическая дистоция, гипертонус миометрия, частые и длительные схватки вызывают переполнение межворсинчатых пространств венозной кровью при сниженном артериальном притоке.

Первоначально нарушения частично компенсируются за счет гипертензии, возрастания ЧСС, увеличения минутного сердечного объема. У плода развивается умеренная, а затем выраженная тахикардия (180 уд/мин и более), сменяющаяся умеренной и тяжелой брадикардией (менее 100 уд/мин), аритмией.

Наличие аритмичного сердцебиения плода и изменение звучности тонов (приглушенность, металлическое звучание, глухость) указывают на необходимость немедленного родоразрешения. Однако эти признаки следует отнести к запоздалым.

Постоянный кардиомониторный контроль в родах позволяет выявить ранние и поздние децелерации, появляющиеся в ответ на дискоординированные схватки.

Введение глюкозы, витаминов не оказывает положительного действия на плод, так как этот вид нарушения сердечной деятельности связан не только с биохимическими изменениями крови и гипоксией, а с механическими сдавлениями головки и шеи спастическим сегментарным кольцом матки.

Сочетанное повреждающее воздействие на плод оказывают гипоксия, ацидоз, метаболические расстройства в сочетании с механическим длительным сдавлением. Развиваются многочисленные токсические повреждения нервной, эндокринной системы, паренхиматозных органов плода. В крови матери накапливаются продукты паракоагуляции, протеолиза, свободный гистамин и др., проникающие через микроканалы плаценты к плоду.

Установлено, что при данной патологии в крови у новорожденных увеличено содержание ацетилхолина и норадреналина. Не исключено, что это является одной из причин расстройства дыхательных движений у новорожденного. Повышение в крови медиаторов вегетативной нервной системы вызывает зияние голосовой щели у плода и глубокие дыхательные движения, что может явиться причиной аспирации околоплодных вод, часто загрязненных примесью мекония.

Высокий уровень ацетилхолина в крови плода обусловливает повышенную секрецию бронхов и легочной ткани, развитие респираторного дистресс-синдрома.

В патогенезе дыхательной недостаточности у новорожденного имеют значение нарушения микроциркуляции легких плода при сдавлении грудной клетки спастически сокращенным маточным кольцом. Расстройства гемодинамики, недостаточная перфузия альвеол приводят к разрушению сурфактанта - вещества, от которого зависит сила поверхностного натяжения в альвеолах. Возникают ателектазы, повышение альвеолярной проницаемости, отек легких и гиалиновые мембраны.

Но чаще всего у ребенка, родившегося в условиях спастической сегментарной дистоции, развиваются ишемически-гипоксические и травматические повреждения ЦНС, вещества мозга, внутричерепные кровоизлияния.

Последние недели внутриутробного развития мозга плода характеризуется формированием защитных механизмов от механических перегрузок, которые испытывает плод в процессе рождения. Перестройка происходит в сосудистой системе мозга плода. Формируются и артериовенозные анастомозы, играющие важную роль в перераспределении кровотока при механическом сдавлении головки плода.

Гипоксически-травматические повреждения ЦНС плода опасны не только возникновением внутричерепных, субарахноидальных, субдуральных кровоизлияний, но и поражением вещества мозга на клеточном уровне. Мозговой ствол является основным распределителем мозгового кровотока через адренергические и холинергические волокна, иннервирующие сосуды спинного и головного мозга.

Асфиксия и длительное сдавление шеи (или головки) плода первоначально вызывает увеличение кровотока в спинном мозге и в мозговом стволе (именно эти зоны являются наиболее жизненно важными). Затем белое вещество и кора большого мозга подвергаются ишемическому воздействию. Происходит разобщение нейронов, нарушение коррелятивных связей, метаболизма. мозга. В одних структурах мозга наступает снижение кровотока, в других - нарушение обмена.

Когда исчерпываются механизмы самозащиты, наступают необратимые изменения клеток мозга. И тогда не самым худшим исходом родов является интранатальная смерть плода, нежели рождение ребенка, который станет глубоким инвалидом с детства.

Из-за чрезмерных механических перегрузок при дискоординированных схватках могут происходить травмы спинного мозга. Особенно часто поражается шейный отдел и позвоночные артерии. Сегментарная дистоция матки, приходящаяся на поясничный отдел плода, может вызвать длительное сдавление пупочного кольца и надпочечников плода. Образуются очаги кровоизлияния в позвоночный канал плода, повреждение нервных сплетений с последующими парезами, параличами верхних и нижних конечностей.

III степень (тотальная дистоция матки)

Самый тяжелый вариант (степень) дискоординации сокращения матки в родах, который отличается тотальным спазмом шейки, нижнего сегмента, тела, трубных углов матки и влагалища.

Одновременно возникает не один "водитель ритма", а несколько (смещение "водителя ритма" по вертикали и горизонтали). Матка разделяется на несколько зон, каждая из которых берет на себя функцию пускового центра. Каждый сегмент матки имеет свой ритм, амплитуду и частоту сокращения, не совпадающие друг с другом.

Имеет место фибрилляция миометрия подобно мерцанию и трепетанию сердца. Тонус матки все время сохраняется высоким, все мышечные волокна, особенно круговые, находятся в состоянии тонического напряжения. Суммарный эффект действия крайне низкий. Роды замедляются и останавливаются.

Родовая деятельность прекращается. Порог возбуждения одних групп клеток очень высокий, других - очень низкий. Волны возбуждения и сокращения не могут охватить весь миометрий, поскольку одна часть мышечных пучков сокращается в одном ритме, другая - в другом. Распространение волн сокращения имеет противоположные направления: одновременно вверх и вниз, справа налево и наоборот.

Схватки становятся редкими, короткими, слабыми, но в отличие от истинной слабости родовой деятельности сохраняется гипертонус миометрия. Отсутствует фаза расслабления и покоя.

По клинической картине тотальная дистоция матки в родах напоминает слабость родовой деятельности. Главное их отличие - тонус матки. При дискоординации родовой деятельности он всегда повышен, при слабости родовой деятельности тонус матки снижен.

Клиническая картина гипертонической формы слабости весьма характерна. После спастических, болезненных схваток наступает период видимого ослабления родовой деятельности. Роженица уже не кричит, не мечется, ведет себя более спокойно, но безучастно. Жалуется лишь на тупые постоянные боли в крестце и в пояснице. Это нередко дает повод врачу установить ошибочный диагноз вторичной слабости родовой деятельности и назначить родостимулирующую терапию, которая категорически противопоказана при дискоординации родовой деятельности.

Тотальный тетанус матки свидетельствует о парадоксальной фазе парабиоза мышечных сокращений. Кожные покровы роженицы бледные, имеют место акроцианоз, мраморность кожи. Пульс частый, легко сжимаемый, слабый. Роженица самостоятельно не мочится, при катетеризации мочевого пузыря выделяются малые порции мочи, содержащей белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.

При наружном акушерском исследовании матка определяется суженной в поперечнике за счет тетанического сокращения миометрия. Матка плотно охватывает плод. Пальпация предлежащей части затруднена. Даже при поперечном или косом положении плода матка сохраняет форму вытянутого овоида и так сдавливает плод, что создается впечатление продольного его расположения. Напряженный выпуклый плотный нижний сегмент нередко принимают за предлежащую часть. Плод страдает, сердцебиение частое или редкое, аритмичное, глухое или звонкое с металлическим оттенком.

При влагалищном исследовании обращают на себя внимание напряженные мышцы тазового дна, спастически суженное влагалище, отечные, толстые ригидные края маточного зева. Степень раскрытия маточного зева замедлена. По сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования создается впечатление, что открытие шейки не только не прогрессирует, а становится меньше.

Определить целостность плодного пузыря затруднительно из-за плотных плодных оболочек, которые буквально натянуты на головке, передние воды практически отсутствуют.

На головке имеется выраженная родовая опухоль, из-за которой затруднительно определить швы и роднички.

Иногда создается впечатление, что головка плода продвинулась до тазового дна. Однако пальпация всей свободной задней поверхности лобкового симфиза свидетельствует о высоком стоянии головки, хотя родовая опухоль может доходить до тазового дна, что вызывает тщетные потуги.

После рождения плод оказывается вовсе не гигантским, не крупным, а весьма средних размеров (2900-3100 г) или даже маленьким.

При любой форме дискоординации родовой деятельности у женщин с нормальными анатомическими размерами таза значительно чаще, чем в общей популяции, возникает разгибание головки (лобное, задний вид лицевого), высокое прямое стояние сагиттального шва, заднетеменное асинклитическое вставление, а также задний вид. Они не относятся к приспособительным механизмам даже при аномальных формах таза. Это - следствие нарушения тонуса и сократительной активности.

Самопроизвольное восстановление нормальной сократительной деятельности матки без медикаментозной коррекции наблюдается крайне редко. У роженицы быстро повышается температура тела, развиваются эндомиометрит, хорионамнионит, ухудшающие прогноз исхода родов для матери и плода.

При тотальной дистоции матки, если позволяет ситуация (отсутствие инфекции, повышенной температуры тела, живой плод, не слишком длительный безводный промежуток) родоразрешение необходимо проводить только путем кесарева сечения.

Консервативное ведение родов, ошибочное применение противопоказанной родостимуляции могут привести к опасным для жизни осложнениям.

Создаются условия для проникновения околоплодных вод в венозную систему матери (эмболия околоплодными водами). Может развиться не менее тяжелое осложнение - ишемия отдельного участка матки и разрыв стенки ее. Чаще всего - это типичная локализация: левое ребро, нижний маточный сегмент, передняя стенка матки.

Выделяя различные формы дискоординации (гипертонической дисфункции) сократительной деятельности матки, следует подчеркнуть два обстоятельства.

Первое - зависимость степени тяжести этой патологии от выраженности и глубины нарушений вегетативной и миогенной регуляции сокращения матки в родах.

Второе - прогрессирование и усугубление тяжести дискоординации при недостаточности компенсаторных механизмов в организме беременной и ее плода или при отсутствии своевременного адекватного лечения и родоразрешения.

Данные литературы свидетельствуют о том, что недостаток эндорфинов нарушает метаболизм катехоламинов и поддерживает спазм мышечных волокон внутренних органов (в том числе матки, кишечника, мочеточников).

В настоящее время доказано, что чрезмерно высокий выброс катехоламинов снижает их защитную роль в ишемическом повреждении нейронов мозга матери и плода. Без медикаментозной терапии самопроизвольное восстановление нормальной родовой деятельности наблюдается редко.

Диагностика Дискоординации родовой деятельности (гипертонической дисфункции, некоординированных схваток)

При поступлении роженицы в родильный дом следует ознакомиться с медицинской документацией (данные обменной карты, направительный диагноз). При сборе анамнеза, кроме общеизвестных сведений, нужно обратить внимание на факторы риска, угрожающие нарушению координации сокращения матки в родах (вегетоневрозы, стрессы, переутомление, аномалии развития матки, патология шейки - перерастяжения матки, ФПН, нейроэндокринная патология и др.). Необходимо провести оценку общего состояния, соматического здоровья, акушерской ситуации. Исключить анатомически узкий таз, ту или иную степень диспропорции таза и головки плода; неполноценность миометрия, которая может привести к разрыву матки в родах и преждевременной отслойке плаценты. Отметить, имеются ли дородовые признаки патологии сокращения матки (плотная, длинная шейка, патологический прелиминарный период, подвижная головка плода, дородовое излитие вод, перенашивание беременности).

Для оценки характера родовой деятельности следует определять каждые 1-2 ч:

• динамику структурных изменений шейки матки в соответствии с прошедшими часами родовой деятельности, учитывая паритет родов (первые, повторные);
• открытие шейки (маточного зева) в сантиметрах, состояние краев шейки матки (мягкие, податливые; плотные, ригидные, плохо растяжимы; толстые - тонкие), в том числе состояние краев маточного зева во время схватки (мягкие, но уплотняются по всей окружности или на отдельном участке);
• функциональную полноценность плодного пузыря (наливается в схватку) или неполноценность (плоская форма, оболочки натянуты на головке), характеристику оболочек (плотные, шероховатые, эластичные). Отметить напряжение плодного пузыря во время и вне схватки, а также количество околоплодных вод (мало, много, нормальное);
• предлежание, вставление, вид плода, соответствие биомеханизма тому или иному периоду родов, расположение головки по отношению к основным плоскостям таза, скорость ее продвижения;
• частоту схваток за 10 мин контрольного времени (определяют по секундомеру); ритмичность; продолжительность сокращения (систола схватки) и расслабления (диастола схватки) матки;
• базальный тонус миометрия во время схватки и вне схватки с помощью аппарата тонусометра или сравнения напряжения матки с латеральной широкой мышцы бедра пациентки (тонус мышц бедра равен 10 мм рт. ст.); провести дифференциальную диагностику между слабостью и дискоординацией родовой деятельности.

Для диагностики аномалий родовой деятельности используют наружную гистерографию, внутреннюю токографию, КТГ.

Наружная многоканальная гистерография дает возможность выявить нарушение тройного нисходящего градиента, гипертонус нижнего сегмента, нерегулярность схваток, уменьшение диастолы схватки и сокращение времени пауз между схватками.

Метод позволяет обнаружить комплексы дискоординированных сокращений матки (двойной, тройной тип схватки). Вершина гистерографической кривой представляет собой не пикообразное закругление, а плато с неровными зубчатыми контурами, ритм схваток неравномерный, амплитуда сокращения дна матки значительно ниже, чем в нижнем сегменте. С помощью гистерографии можно уловить тетанические сокращения матки, когда она в течение ряда маточных циклов не расслабляется.

Внутренняя топография представляет количественную, а значит, более точную оценку длительности маточного цикла, систолы и диастолы схватки. Позволяет определить амплитуду сокращения, базальный тонус матки, общее внутриматочное давление во время схватки, скорость и характер его повышения в период систолы и диастолы, а также рассчитать работу матки и маточную активность. Все эти показатели выражены в числовом исчислении.

Амплитуда отдельных сокращений матки при дискоординации родовых сил может варьировать в широких пределах: от 20 до 80 мм рт. ст., что подтверждает неравномерность силы схваток. На фоне гипертонуса матки и недостаточном ее расслаблении между схватками интенсивность (сила, амплитуда) схваток снижена. Длительность систолы схватки увеличивается в 1,5-2 раза, продолжительность диастолы уменьшается на 50-60 %. Коэффициент асимметрии схватки (отношение длительности систолы к диастоле) равен единице и больше.

Повышение внутриматочного давления происходит не равномерно, а скачкообразно, что является основной причиной несвоевременного излития околоплодных вод. Нами изучены основные характеристики сократительной деятельности матки при физиологических и аномальных родах (слабость и дискоординация родовой деятельности).

В связи с тем что методы многоканальной гистерографии и внутренней токографии довольно редко используют в практических родовспомогательных учреждениях, следует обратить внимание на комплекс симптомов или отдельные клинические симптомы, свойственные гипертонической дисфункции схваток.

С уверенностью можно полагать, что причиной неустраненной дискоординации родовой деятельности являются:

• "незрелая" к сроку родов шейка матки;
• патологический прелиминарный период;
• перенашивание беременности;
• дородовое излитие околоплодных вод при "незрелой" шейке матки;
• разрывы и размозжения шейки матки;
• обширные разрывы влагалища;
• гипоксически-травматические повреждения плода.

Указанные нарушения и осложнения сопутствуют также клинически узкому тазу, угрозе разрыва неполноценного миометрия. Причина является следствием, так же как следствие становится причиной развития осложнений.

Лечение Дискоординации родовой деятельности (гипертонической дисфункции, некоординированных схваток)

При выборе корригирующей терапии дискоординации родовой деятельности следует исходить из ряда положений.

• Прежде чем вести роды через естественные родовые пути при сложных многокомпонентных нарушениях регуляции сократительной деятельности матки, в том числе и мио-генной (самой древней и прочной в эволюционном развитии человека), необходимо составить прогноз родов, предусмотрев исходы для матери и плода.

Прогноз и план ведения родов составляют, исходя из возраста, анамнеза, состояния здоровья роженицы, течения беременностей, акушерской ситуации, результатов оценки состояния плода.

К неблагоприятным факторам относятся:

• поздний и юный возраст первородящей;
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного ребенка с гипоксическим, ишемическим, геморрагическим повреждением ЦНС или спинного мозга);
• наличие какого-либо тяжелого заболевания, при котором опасно затяжное течение родов и физические нагрузки;
• тяжелый гестоз, узкий таз, переношенная беременность, рубец на матке;
• развитие дискоординации схваток в самом начале родов (латентная фаза);
• несвоевременное излитие околоплодных вод при "незрелой" шейке матки при малом открытии маточного зева; критический безводный промежуток (10-12 ч);
• образование родовой опухоли при высокостоящей головке и небольшом (4-5 см) открытии маточного зева;
• нарушение нормального биомеханизма родов;
• хроническая гипоксия плода, его слишком малые (менее 2500 г) или крупные (3800 г и более) размеры, не соответствующие средним показателям гестационного срока; тазовое предлежание, задний вид, снижение кровотока у плода.
• При всех перечисленных факторах риска целесообразно избрать метод родоразрешения путем кесарева сечения без попытки проведения корригирующей терапии.

У роженицы могут возникнуть жизненно опасные осложнения: разрыв матки, эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, обширные разрывы родовых путей, сочетанные гипотонические и коагулопатические кровотечения.

• При отсутствии факторов риска или при наличии противопоказаний к кесареву сечению проводят многокомпонентную коррекцию родовой деятельности.

Родостимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и другими препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности, противопоказана.

I степень (дистопия матки). Основными компонентами лечения дискоординации родовой деятельности при I степени тяжести являются: спазмолитики, анестетики, токолитики (β-адреномиметики), эпидуральная анестезия.

На протяжении всего первого и второго периода родов необходимо введение (внутривенно и/или внутримышечно) каждые 3 ч препараты спазмолитического (но-шпа, баралгин, дипрофен, ганглерон) и обезболивающего (промедол, морфиноподобные препараты) действия. Также применяют 5-10 % раствор глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота, витамин В6, Е и А в суточной дозировке).

Использование спазмолитиков начинают с латентной фазы родов и заканчивают при полном открытии маточного зева.

Из наиболее эффективных методик по устранению базального гипертонуса матки следует выделить применение β-адреномиметиков (партусистен, алупент, бриканил). Лечебную дозу одного из перечисленных препаратов растворяют в 300 мл или 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно медленно первоначально со скоростью 5-8 капель/мин, далее каждые 15 мин частоту капель увеличивают на 5-8, достигая максимальной частоты 35-40 капель/мин. Через 20-30 мин схватки почти полностью прекращаются. Наступает период покоя маточной активности. Токолиз заканчивают через 30 мин от начала нормализации тонуса матки или прекращения родовой деятельности.

Через 30-40 мин схватки самостоятельно возобновляются и носят регулярный характер.

Показаниями к токолизу матки в родах являются:

• гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки и ее варианты;
• быстрые и стремительные роды;
• затяжной патологический прелиминарный период.

При недлительном патологическом прелиминарном периоде (не более суток) можно применить токолитик внутрь однократно (бриканил 5 мг).

• При дискоординации схваток необходимо устранить неполноценный плодный пузырь. Плодные оболочки должны быть разведены (с учетом условий и противопоказаний для искусственной амниотомии).

Амниотомию производят непосредственно после внутривенного введения спазмолитика (но-шпа 4 мл или баралгин 5 мл), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне действия спазмолитиков.

• В связи с тем что аномалии родовой деятельности сопровождаются снижением маточного и маточно-плацентарного кровотока и гипоксией плода, в родах применяют средства, регулирующие кровоток.

К этим средствам относятся:

• сосудорасширяющие (эуфиллин);
• препараты, нормализующие процессы микроциркуляции (реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь с агапурином или тренталом);
• средства, улучшающие усвоение глюкозы и нормализующие тканевый метаболизм (актовегин, кокарбоксилаза);
• средства для защиты плода (седуксен по 0,07 мг/кг массы тела роженицы).

Вся медикаментозная терапия должна быть регламентирована по часам.

Роды ведут под кардиомониторным и гистерографическим контролем. Постоянно капельно вводят спазмолитики. Базовым раствором для спазмолитиков является глюкозоновокаиновая смесь (10 % раствор глюкозы и 0,5 % раствор новокаина в равной пропорции) или 5 % раствор глюкозы с тренталом (5 мл), которые улучшают микроциркуляцию и уменьшают патологическую чрезмерную импульсацию матки.

При несвоевременном излитии околоплодных вод необходимо внутривенно ввести спазмолитики. При раскрытии шейки матки на 4 см - произвести эпидуральную анестезию.

• Во втором периоде родов необходимо рассечение промежности, чтобы уменьшить механическое воздействие на головку плода.

Медикаментозную профилактику кровотечения осуществляют с помощью одномоментного внутривенного введения 1 мл метилэргометрина или синтометрина (метилэрометрин и окситоцин по 0,5 мл в одном шприце).

При начавшемся кровотечении в раннем послеродовом периоде в толщу матки (выше маточного зева) вводят 1 мл простина F2α. Внутривенно быстрыми каплями переливают 150 мл 40 % раствора глюкозы (подкожно - 15 ЕД инсулина), 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, 15 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл АТФ и 200 мг кокарбоксилазы.

Роды при дискоординации схваток должен вести опытный акушер-гинеколог (старший врач) совместно с анестезиологом-реаниматологом. При рождении ребенка должен присутствовать врач-неонатолог, умеющий оказать необходимую реанимационную помощь.

Контроль за течением родов осуществляют при постоянном врачебном наблюдении, кардиомониторной записи сердцебиения плода и сокращений матки, с использованием наружной или внутренней токографии. Регистрацию схваток проводят по секундомеру по 10 мин каждого часа родов. Целесообразно вести партограмму.

II степень (сегментарная дистоция матки). Учитывая неблагоприятное влияние сегментарной дистоции на плод и новорожденного ведение родов через естественные родовые пути не является целесообразным. Следует своевременно произвести кесарево сечение.

Наиболее эффективной является эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия блокирует сегменты спинного мозга Th8-S4, угнетает действие окситоцина и ПГГ2α, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, что значительно снижает, а иногда и ликвидирует спастическое состояние матки. Седуксен (реланиум, фентанил) воздействует на лимбические структуры мозга плода, обеспечивая его защиту от боли и механических перегрузок, возникающих при гипертонической дисфункции матки в родах.

Целесообразно однократно ввести 30 мг фортрала, который обеспечивает повышение устойчивости плода к боли. Фортрал аналогичен по строению и защитному действию эндогенной опиатной антистрессовой системы матери и плода. Поэтому в тяжелых случаях дискоординации родовой деятельности применение морфиноподобных препаратов (фортрал, лексир и др.) может защитить мать и плод от родового шока. Препарат вводят однократно во избежание привыкания, не применяют большие дозы и не назначают его близко к предполагаемому рождению ребенка, так как он угнетает дыхательный центр плода.

Особое внимание обращают на ведение второго периода родов. До самого рождения плода продолжают внутривенное введение спазмолитиков (но-шпа или баралгин), так как может возникнуть задержка плечиков плода в спастически сокращенном маточном зеве.

Как и при других формах дискоординации родовой деятельности необходима медикаментозная профилактика гипотонического кровотечения с помощью метилэргометрина.

При дискоординации сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периоде имеется опасность поступления большого количества тромбопластических субстанций в маточный и общий круг кровообращения, что может стать причиной остроразвившегося ДВС-сидрома. Поэтому роды при гипертонической дисфункции матки представляют собой риск возникновения коагулопатических кровотечений.

В том случае, если после токолиза родовая деятельность ослабла, тонус миометрия нормализовался, схватки редкие, короткие, приступают к осторожной родостимуляции препаратами ПГЕ2 (1 мг простенона на 500 мл 5 % раствора глюкозы). Правила родостимуляции такие же, как при лечении гипотонической слабости родовой деятельности, но проводить ее следует крайне осторожно, контролируя частоту и длительность схваток по секундомеру. Однако такое ведение родов может быть проведено только в тех случаях, когда невозможно произвести кесарево сечение.

Следует еще раз подчеркнуть, что при дискоординации родовой деятельности нельзя применять средства, стимулирующие сократительную активность матки (окситоцин, препараты ПГF2α). Однако в тех случаях, когда гипердинамическая родовая деятельность переходит в гиподинамическую, тонус матки понижается до значений, характерных для слабости схваток, возможна осторожная родостимуляция препаратами ПГЕ2 на фоне эпидуральной анестезии или внутривенного введения токолитиков.

III степень (спастическая тотальная дистоция матки). Основной принцип ведения родов при тотальной спастической дистоции матки заключается в попытке перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую слабость схваток, снизить базальный тонус миометрия с помощью токолиза.

Необходимо полностью снять общую мышечную и психическую напряженность, восстановить вегетативное равновесие, ликвидировать постоянные болевые ощущения.

Благоприятного исхода родов можно добиться либо своевременно проведенным кесаревым сечением, либо придерживаясь определенной системы по устранению спастического (сегментарного или тотального) сокращения матки.

Учитывая нарушение ведущей регулирующей роли ЦНС в развитии этого вида аномалии родовой деятельности, роженице необходимо прежде всего предоставить сон-отдых на 2-3 ч. Если плодный пузырь цел, его необходимо устранить путем амниотомии с предварительным введением спазмолитиков. Задержка амниотомии усугубляет отрицательное влияние плоского плодного пузыря на дискоординированные сокращения матки.

После отдыха, если родовая деятельность не нормализовалась, осуществляют острый токолиз (методика описана ранее) или производят эпидуральную анестезию. Перед эпидуральной анестезией проводят внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной прегидратации и предупреждения риска возникновения артериальной гипотензии. Если пациентка получала препараты токолитического (β-адреномиметического) действия, нельзя применять адреналин и его соединения.

После токолиза (если родовая деятельность не возобновилась и не нормализовалась в течение 2-3 ч) приступают к осторожному введению препаратов ПГЕ2 с целью родостимуляции.

Выбор оперативного метода родоразрешения объясняется большими трудностями, которые возникают при восстановлении нормальной сократительной деятельности матки при дискоординации родовой деятельности III степени тяжести.

Однако при запоздалом поступлении роженицы или запоздалой диагностике этого вида аномалии родовой деятельности решиться на кесарево сечение бывает непросто.

• Во-первых, быстро развиваются клинические симптомы вегетативной дисфункции (повышение температуры тела, тахикардия, гиперемия кожи, одышка).
• Во-вторых, имеет место нарушение состояния плода (гипоксия, асфиксия). При кесаревом сечении можно извлечь мертвого или бесперспективного ребенка.
• В-третьих, часто наблюдаются длительный безводный промежуток, наличие остроразвившейся инфекции.

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем