Техника проведения операций при образованиях средостения. Общие принципы

Базаров Д.В., Чарчян Э.Р., Шестаков А.Л.

Представлен редкий и трудный клинический случай. У больного 70 лет в анамнезе экстренное стентирование аневризмы грудного отдела аорты на высоте профузного легочного кровотечения. В течение 2-х лет после стентирования аорты качество жизни хорошее. К концу 2-года...

Григорчук А.Ю., Боранов Э.В.

Опухоли заднего средостения чаще всего происходят из нервных тканей, то есть относятся к нейрогенным опухолям. Хирургическое лечение в настоящее время является единственно-эффективным методом лечения таких опухолей. В данном фильме показан современный подход к удалению таких опухолей, когда...

Григорчук А.Ю., Абдумурадов К.О., Серегина О.И.

У молодой женщины появились пульсирующие головные боли. На флюорограмме выявлено расширение тени сердца, направлена на Компьютерную Томографию (КТ). По данным КТ выявлено кистозно-солидное образование (опухоль с большой полостью в центральной её части). Пациентка самостоятельно обратилась в...

Григорчук А.Ю., Базаров Д.В., Боранов Э.В.

Видео торакоскопической операции. Одновременно произведено удаление опухоли ПРАВОГО! легкого и опухоли средостения СЛЕВА! через правосторонний торакоскопический доступ (без большого разреза под контролем видеокамеры). У пациентке при рентгенографии выявили опухоль средостения и направили...

Базаров Д.В., Григорчук А.Ю., Епифанцев Е.А.

Пациентка 66 лет обратилась в отделение торакальной хирургии РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского с жалобами на боли и дискомфорт за грудиной. Рентгенологически выявлена большая опухоль переднего средостения, граничившая с обеими плевральными полостями. Выполнена полностью закрытая торакоскопическая операция: удаление...

Григорчук А.Ю., Абдумурадов К.О.

Относительное редкое наблюдение нейрогенной опухоли правого блуждающего нерва. Особенностью операции является труднодоступное расположение проксимальной "ножки" опухоли, которая исходила со стороны шеи в узком промежутке между правой плечеголовной веной и бифуркацией плечеголовного ствола на общую сонную и подключичную...

Базаров Д.В., Белов Ю.В., Григорчук А.Ю., Волков А.А., Боранов Э.В.

У пациента с герминогенной опухолью средостения, прорастающей в левое предсердие, произведено удаление опухоли с резекцией ушка левого предсердия на работающем сердце.

15213 0

Ведение послеоперационного периода связано с определенными трудностями.

После операции больные получают увлажненный кислород, ингаляции антибиотиков, соды и химотрипсина, камфору, строфантин, корглюкон (в зависимости от частоты сердечных сокращений), 40% раствор глюкозы с витаминами С и В внутривенно, обезболивающие средства (2% раствор промедола, 50% раствор анальгина), антибиотики парентерально с учетом чувствительности микрофлоры. Таким образом, при гладком течении послеоперационного периода лечебные мероприятия ограничиваются профилактикой сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств, инфекции, борьбой с болями.

При нарушении водноэлектролитного баланса, щелочного резерва соответственно назначают препараты калия, хлориды, соду. Учет количества выпитой и выведенной жидкости позволяет своевременно производить коррекцию водного баланса. При явлениях олигурии исследуется содержание остаточного азота, мочевины и электролитов крови. Лечение проявлений почечной недостаточности заключается в повторных вливаниях 20% раствора глюкозы по 200 мл с витаминами B, С, маннитола, гидрокортизона.

Основное внимание уделяется состоянию легких после операции (В. С. Карпенко, А. М. Тарнопольский, В. М. Кравец, 1966). С этой целью в плевральной полости создается эффективное разрежение с помощью вакуум-аппарата. Дренаж из плевральной полости извлекают на следующие сутки, если разрежение стойко удерживается. В этот же день производят рентгеноскопию грудной клетки. Рентгенологический контроль в последующие сутки начинают в зависимости от общего состояния больного, данных аускультации. При наличии в плевральной полости воздуха и экссудата производят пункцию плевральной полости с аспирацией содержимого и введением антибиотиков.

У некоторых больных в послеоперационном периоде усиливается секреция в трахеобронхиальных путях, что приводит к дыхательной гипоксии. В этих случаях мы широко пользовались эндотрахеальным введением антибиотиков на физиологическом растворе путем прокола трахеи. При неэффективности этих мероприятий и рентгенологических признаках ателектаза мы немедленно применяем лечебную бронхоскопию под наркозом.

При этом наряду с тщательным туалетом бронхиального дерева производим раздувание легких через бронхоскоп. Так, у одного больного лечебную бронхоскопию мы применили 2 раза, пока не было достигнуто полное расправление легких и не восстановилось самостоятельное дыхание и кашлевой рефлекс. Обычно очищение трахеобронхиального дерева от секрета удается с помощью внутритрахеального введения антибиотиков и аппарата «Искусственный кашель» путем усиления активного выдоха. Ингаляции с хемотрипсином способствуют разжижению бронхиального секрета.

Кровопотерю восполняют во время операции, поэтому переливание крови обычно применяем для стимуляции в послеоперационном периоде. Повышение температуры в первые трое суток — обычное явление, однако если температура становится выше, чем в предыдущие 2 дня после операции, и удерживается в последующем, это свидетельствует о присоединении инфекции. Поэтому мы производили ревизию раны, рентгеноскопию грудной клетки, осматривали вены, через которые вливали жидкости или проводили анестезию.

При исключении экстраторакальных причин повышения температуры основное внимание уделялось лечению начинающейся пневмонии, рентгенологические признаки которой могут отсутствовать в первые дни. Важное значение приобретают данные аускультации, частота дыхания и пульса, состояние кожных покровов, адинамия. Пневмония, как осложнение после операции по поводу новообразований средостения, имела место у 9 больных.

Флебиты и тромбофлебиты вен нижних конечностей мы наблюдали у 4 больных. Среди осложнений, связанных с техническими погрешностями при укладке больных на операционном столе, мы наблюдали плекситы (6 больных). Травматические плекситы отличаются торпидным течением, что нередко несколько задерживает выздоровление больных несмотря на полный благополучный исход хирургического лечения основного заболевания. Лечение плекситов заключалось в назначении прозерина, витаминов, алоэ и стекловидного тела, пирабутола (бутадиона, реопирина), массажа, ЛФК. В среднем лечение плексита занимает 3—4 недели.

У 18 больных после перенесенной операции мы наблюдали явления астенизации. У таких больных нарушается сон, появляется раздражительность, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, подавленное настроение и другие проявления психогенного дискомфорта. Лечение заключалось в назначении седативных средств (бромиды, андаксин и др.), переливаний крови, плазмы, применении гормональных анаболитов (метиландростендиол), препаратов китайского лимонника, женьшеня, пантокрина, витаминов группы В, лечебной физкультуры. В последующем после выписки из больницы показано санаторно-курортное лечение.

После заживления раны у 7 больных имела место длительная экссудация в плевральную полость на стороне операции (реактивный плеврит). Обычно в экссудате количество лейкоцитов не превышает 10—20 в поле зрения. Введение антибиотиков в плевральную полость усиливает экссудацию. Наилучшие результаты дает десенсибилизирующая терапия (вливание 10% раствора хлористого кальция, супрастина). Местно в плевральную полость мы вводили по 50—100 мг гидрокортизона 1 раз в неделю, что привело к значительному уменьшению экссудации в ближайшие дни, а затем к ее ликвидации.

Нагноение раны имело место у 5 больных в связи с незамеченной серомой или гематомой. При этом мы снимали частично швы и производили обкалывание краев раны раствором антибиотиков.

Тяжелые осложнения послеоперационного периода наблюдались у 5 больных и явились одной из причин смертельного исхода.

У одной больной во время операции имело место повреждение безымянной вены и двусторонний пневмоторакс в связи с повреждением обеих медиастинальных плевр. Это осложнение не было распознано в послеоперационном периоде. Состояние больной было крайне тяжелым и расценивалось как результат массивной кровопотери и сердечно-сосудистого коллапса.

Другой больной умер от тромбоза сосудов головного мозга на 6-е сутки после операции. При вскрытии обнаружен атеросклероз с преимущественным поражением сосудов головного мозга и обширный очаг серого размягчения левой гемисферы.

У третьего больного во время операции была повреждена верхняя полая вена, что сопровождалось массивной кровопотерей. После лигирования сосуда появился острый венозный застой в головном мозгу; больной умер спустя 1 час после оперативного вмешательства. На секции установлено наличие огромной двусторонней нейрогенной саркомы передне-нижнего средостения с прорастанием сердечной сорочки, легких и метастазами в легкие, выраженный отек легких мозговых оболочек и вещества мозга.

У четвертой больной смерть наступила от легочно-сердечной недостаточности спустя 2 суток после дренирования больших размеров нагноившейся тератоидной медиастинальной кисты.

На вскрытии выявлена незрелая тератома средостения с некрозом и метастазами в легкие, лимфоузлы средостения и оба яичника. Кроме того, обнаружены фибринозный перикардит, зернистая дистрофия миокарда, печени, почек, левосторонний гидроторакс. У пятого больного внезапно развилась острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, закончившаяся летальным исходом. Непосредственными причинами смерти 3 больных с тяжелой миастенией, умерших после тимэктомии на 3-й, 5-и и 17-е сутки, оказались: обширные ателектазы легких, двусторонняя аспирационная пневмония, ограниченный медиастинит на фоне часто повторяющихся миастенических и холинэргических кризов.

Как видно из приведенных данных, у 8 (3,5%) из 225 больных, оперированных по поводу опухолей и кист средостения, в ближайшем послеоперационном периоде наступила смерть.

Анализируя послеоперационные осложнения, закончившиеся летальным исходом, следует подчеркнуть, что у 2 из 8 умерших во время операции и на секции были выявлены злокачественные медиастинальные и внемедиастинальные опухоли с метастазами в отдаленные органы. Иноперабельное их состояние, к сожалению, до операции не было выявлено, а оперативное вмешательство предпринималось по жизненным показаниям. Разумеется, в этих случаях операция была паллиативной. Прогрессирующий рост опухоли, бластоматозная интоксикация, усугубившаяся операционной травмой, явились теми отягощающими моментами, которые привели к тяжелым осложнениям, повлекшим за собой смертельный исход.

Таким образом, ведение послеоперационного периода после удаления опухолей и кист средостения преследует цели своевременного распознавания тех или иных осложнений и своевременной их ликвидации.

К.Т. Овнатанян, В.М. Кравец

Важным условием быстрого, радикального и наименее травматичного производства операций на средостении следует считать рациональный, примененный индивидуально по отношению к данному больному, хирургический доступ. Разработанные в клинике широкие межреберные доступы без резекции или пересечения ребер позволяют легко обнажить и мобилизовать опухоль без особого риска повреждения органов и сосудов средостения. Двуплевральный доступ с рассечением грудины, по нашему мнению, может применяться только в исключительно редких случаях двустороннего расположения опухолей и кист средостения.

При загрудинных струмах мы в противоположность мнению ряда зарубежных хирургов предпочитаем доступ сверху - со стороны шеи. Разработка этого подхода показала положительные его качества и возможность удаления самых крупных загрудинных опухолей щитовидной железы без пересечения ключицы и грудины. Примененный нами способ повторного прошивания опухоли в виде буквы Z и подтягивания ее за нити с постепенным пересечением на зажимах внутри-капсулярных сосудов оказался весьма полезным и малотравматичным. При низко сидящих внутригрудных струмах был использован правосторонний переднебоковой и боковой подход. В этих случаях целесообразно также применение комбинированного шейно-торакального доступа.

При больших кистах средостения, когда трудно было отделить стенку кисты от крупных сосудов и органов, мы широко вскрывали кисту, удаляли ее содержимое и с помощью 0,25% раствора новокаина изнутри просвета кисты отслаивали ее оболочки от подлежащих органов и сосудов. Этот прием в значительной степени облегчал радикальное удаление всех оболочек кисты и предупреждал опасности травмы органов и сосудов средостения.

Методика операций на средостении изложена в наших статьях. Многочисленные истории болезни, приведенные в тексте, а также рисунки и схемы операций иллюстрируют атипичность многих вмешательств и опасности, возникающие во время манипуляций в средостении. Следует еще раз подчеркнуть целесообразность радикального удаления патологического очага, необходимость особо тщательного гемостаза в средостении и щажения органов, сосудов и нервов этой области. Методика определения слоя между опухолью, кистой, инородным телом и окружающими тканями и органами здесь является одним из существенных элементов операции. При этом ощущения пальцев хирурга, отслаивающих опухоль, очень важны для нахождения этого слоя, последующей мобилизации и удаления новообразования.

В статьях приводятся способы профилактики и лечения осложнений , возникающих во время . Среди них важнейшими являются различные методы переливания крови - простой, капельный, внутриартериальный и аортальный. Уделяется внимание также способам ликвидации гипоксии, отека легких и мозга, профилактике шока, пневмонии.

Послеоперационный период в хирургии средостения также в большой степени определяет исход операции. Создание отдельных палат, имеющих оборудование для кислородного дыхания и необходимые противошоковые средства, где специально обученный персонал постоянно наблюдает больного, абсолютно необходимо во всех отделениях торакальной хирургии. Такая организация обеспечивает хорошие результаты операций на средостении и предупреждает многие осложнения.
Заканчивая изложение, мы считаем необходимым привести сводные данные об исходах операций на средостении при различных заболеваниях.

Большинство больных, перенесших операцию , выздоровело (86%). Послеоперационная смертность составила 14% среди всех оперированных больных, а при некоторых заболеваниях, например при доброкачественных опухолях и кистах средостения, летальности совсем не наблюдалось.

Несмотря на достигнутые успехи несомненно необходим дальнейший прогресс хирургии средостения для еще более глубокого изучения патологии этой области, совершенствования методов диагностики, улучшения способов лечения ряда заболеваний, дальнейшего снижения числа послеоперационных осложнений и уменьшения, летальности.

Mediastinal Tumor Resection

Описание

Это операция по удалению опухоли в области грудной клетки, которая отделяет легкие от остальных органов.

Причины удаления опухоли средостения

Злокачественная (раковая) опухоль должна быть удалена, чтобы предотвратить распространение рака. Без удаления или лечения рак может распространиться на другие части тела. Рак может также начать сжимать органы грудной клетки, такие как сердце, легкие, или пищевод.

Пациенты, проходящие операцию по удалению опухоли средостения, часто имеют лучший прогноз, чем те, кто проходит курс лучевой или химиотерапии .

Возможные осложнения удаления опухоли средостения

Осложнения встречаются редко, но процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется удаление опухоли средостения, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать:

Повреждение органов, прилегающих к опухоли, в том числе сердца, легких и спинного мозга;
Накопление жидкости между покровом легочной ткани и стенкой грудной полости;
Дренаж, инфекции или кровотечения.

Факторы, которые могут увеличить риск ослонений:

Курение.

Как проводится удаление опухоли средостения?

Подготовка к процедуре

Перед операцией врач может провести или назначить следующее:

Медицинский осмотр;
Анализы крови;
Рентген - это тест, который использует излучение, чтобы выполнить снимки структур внутри тела;
МРТ - тест, который использует магнитные волны, чтобы выполнить снимки структуры внутри тела;
Компьютерная томография брюшной полости - типа рентгена, который использует компьютер, чтобы сделать снимки органов тела;
Позитронно-эмиссионная томография - тест, который использует радиационные метки, которые показывают активность в тканях организма.

В преддверии операции:

Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые препараты:

Противовоспалительные препараты (например, аспирин);
Разжижающие кровь (например, клопидогрель);
Антитромбоцитарные препараты (например, варфарин);

Можно съесть легкую пищу вечером перед операцией. Не ешьте и не пейте ничего на ночь;
Нужно организовать возвращение домой из больницы. Кроме того, нужно организовать помощь на дому.

Анестезия

Применяется общая анестезия , которая блокирует боль и поддерживает пациента в состоянии сна во время операции.

Описание процедуры удаления опухоли средостения

Перед началом операции пациенту вводят дыхательную трубку и внутривенный катетер. Катетер используется для введения лекарств и жидкостей во время операции.

Чтобы удалить опухоль, врач выполняет один большой, разрез в центральной части груди или несколько маленьких разрезов. Если выполняется несколько маленьких надрезов, в один из них будет вставлена камера. Камера позволяет врачу видеть область операции на мониторе. Через другие разрезы будут вставлены хирургические инструменты. Опухоль и по необходимости окружающие ткани будут удалены.

Врач может вставить в грудь дренажные трубки, которые помогут удалить жидкость и воздух из грудной полости. Разрез будет закрыт с помощью скоб или швов.

Сразу после удаления опухоли средостения

Дыхательная трубка будет удалена. Вы будете направлены в послеоперационную палату для наблюдения за состоянием здоровья.

Сколько времени займет удаление опухоли средостения?

Около 1-4 часов (в зависимости от типа операции).

Удаление опухоли средостения - будет ли это больно?

Анестезия облегчит дискомфорт после операции. Область операции может обладать повышенной чувствительностью. Врач предоставит обезболивающие лекарства для снятия дискомфорта.

Среднее пребывание в больнице после удаления опухоли средостения

Эта операция проводится в условиях стационара. Обычно длительность пребывания составляет четыре дня. Врач может продлить срок пребывания, если возникают осложнения.

Процедуры по уходу после удаления опухоли средостения

После операции дополнительно может потребоваться химиотерапия и/или лучевая терапия.

В больнице вы будете принимать жидкую пищу. Нужно практиковать глубокое дыхание и кашель, чтобы помочь легким восстановиться.

Когда вы находитесь дома, обязательно следуйте указаниям врача, в том числе:

Избегайте подъема объектов тяжелее, чем 3 кг;
Не садитесь за руль в течение 4-6 недель;
Выполняйте несложные упражнения. Это поможет вам восстановиться.

Необходимо уточнить у врача, когда можно безопасно принимать душ, ванну или подвергать место операции воздействию воды.

Связь с врачом после удаления опухоли средостения

После выписки из больницы нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение, или любые выделения из операционного разреза;
Боль, которая не проходит после приема назначенных обезболивающих лекарств;
Кашель, затрудненное дыхание или боли в груди;
Боль, жжение, частое мочеиспускание или постоянное наличие крови в моче;
Постоянная тошнота и/или рвота;
Потеря аппетита;
Боль и/или отек ног, икр и ступней;
Любые другие болезненные симптомы.

Больные с различными опухолями и кистами средостения составляют, по различным статистическим данным, от 0,5 до 3% всех больных опухолями. Существует много различных классификаций опухолей и кист средостения. Мы делим их на четыре основные группы: первая - злокачественные опухоли, вторая - доброкачественные опухоли, третья - кисты, к четвертой группе относим загрудинный и внутригрудной зоб.

Деление опухолей средостения на злокачественные и доброкачественные является условным, так как иногда точную границу между ними провести нельзя. Например, при тератоме или тимоме вообще трудно определить границу перехода доброкачественного новообразования в злокачественное.

В нашей клинике оперировано свыше 300 больных с различными новообразованиями средостения. При этом злокачественные опухоли были у четверти больных, что не отражает истинного соотношения различных опухолей средостения, так как большинство больных со злокачественными опухолями поступает в специализированные онкологические и радиологические стационары для лучевого и химиотерапевтического лечения.

Диагностика. Основными методами диагностики опухолей и кист средостения в настоящее время являются различные рентгенологические методы. Всем больным необходимо производить прямую и боковую рентгенографию грудной клетки. У ряда больных очень показательные данные удается получить путем томографии. Для более рельефного выявления различных новообразований средостения большую ценность имеет так называемая пневмомедиастинография, т. е. рентгенография после введения в клетчатку средостения воздуха или кислорода, который вводят под местной анестезией за рукоятку грудины, под мечевидным отростком или около края грудины в одном из межреберных промежутков в количестве от 500 до 1000 см 3 . При анализе пневмомедиастино- или пневмомедиастино-томограмм, который должен быть произведен квалифицированным рентгенологом, в большинстве случаев удается достаточно точно определить локализацию, размеры и другие особенности имеющегося новообразования.

От ряда более сложных методов исследования (ангиография, азигография, торакоскопия, пункционная биопсия через грудную стенку, чрезбронхиальная биопсия) в настоящее время мы почти отказались. Окончательное уточнение диагноза происходит, как правило, на операционном столе. Во время операции при всех относительно неясных случаях участок опухоли должен быть взят для срочного гистологического исследования с целью установления ее природы и уточнения операбельности.

Рассмотрим первую группу - злокачественные опухоли средостения. Наиболее частыми разновидностями этих опухолей являются лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома, относящиеся к системным злокачественным опухолевым формам лимфоретикулоза, а также различные виды тимом, злокачественных внутригрудных и загрудинных струм.

Лимфогранулематоз нередко трудно дифференцировать от лимфосаркомы и ретикулосаркомы. Согласно исследованиям Скотта, различие этих трех опухолевых форм заключается главным образом в степени дифференциации клеток. Поэтому некоторые авторы объединяют их под общим названием "лимфомы", или опухолевые формы ретикулоза.

У больных лимфогранулематозом имеется определенная, подчас весьма сложная клиническая симптоматика, выражающаяся повышением температуры, изменениями крови с лейкоцитозом, эозинофилией и ускоренной РОЭ и нередко кожным зудом. В связи с тем что эти симптомы у многих больных бывают выражены слабо, они не привлекают к себе должного внимания. Главным признаком, с которым приходится сталкиваться в хирургической клинике, являются рентгенологические симптомы. Компрессионный синдром развивается позже. Диагноз лимфогранулематоза бывает относительно прост в тех случаях, когда наряду со средостением поражаются различные группы периферических лимфатических узлов; при поражении только медиастинальных лимфатических узлов диагноз весьма труден и просто невозможен без биопсии.

Для взятия биопсии раньше приходилось прибегать к торакотомии. В настоящее время у ряда больных материал для гистологического исследования может быть получен более простым способом - при медиастиноскопии. Способ медиастиноскопии, предложенный Карленсом, состоит в следующем. Под наркозом делают небольшой разрез над яремной вырезкой. Затем с помощью ларингоскопа, бронхоскопа или специально сконструированного инструмента медиастиноскоиа - тупо расслаивают клетчатку позади грудины и проникают в переднее средостение. Кусочки ткани из лимфатических узлов или непосредственно из опухоли берут бронхоскопическими цапками или специальными щипцами.

При подтверждении диагноза лимфогранулематоза средостения хирургическое вмешательство обычно целесообразно при ограниченных поражениях; при распространенных - более эффективно лучевое и в некоторых случаях - химиотерапевтическое лечение или их последовательное сочетание.

Особенно эффективна лучевая терапия при лимфосаркоме средостения. У больных с лимфосаркомой опухоль иногда буквально "тает" под влиянием облучения и может даже исчезнуть совсем. У нас имеется одно наблюдение выздоровления больного с гистологически доказанной лимфосаркомой средостения после лучевого лечения, причем больной прослежен на протяжении 8 лет. Обычно же, однако, у этих больных возникают рецидивы. В случаях рецидива опухоли, исходящей из лимфоидной ткани, повторное лучевое лечение гораздо менее эффективно, применение химиотерапии (допан, хлорбутан, дегранил и др.) может сопровождаться более длительными ремиссиями.

Опухоли, исходящие из зобной железы, называют тимомами . В отечественной литературе мы описали первую операцию по поводу тимомы в 1954 г. Обычно тимомы имеют злокачественный характер. Несмотря на медленный рост, малигнизация тимом раньше или позже наступает почти всегда. Макроскопически тимомы представляют собой относительно большие округлые или уплощенные образования, которые на разрезе имеют так называемое бахромчатое строение. В отдельных случаях опухоль может иметь кистозный характер. Дифференциальная диагностика между тимомами, лимфосаркомами и лимфогранулематозом весьма трудна. Тимомы, как правило, располагаются непосредственно за рукояткой или телом грудины и только в запущенных случаях сдавливают или смещают трахею либо пищевод. Однако сосуды средостения и особенно плечеголовные вены при тимоме все же сдавливаются, что затрудняет отток по венозной системе головы и шеи. В таких случаях лицо больного бывает цианотично, отечно, вены на шее напряжены, венозное давление повышается и может достигать 150-200 мм вод. ст. и более, иногда отмечаются кровоизлияния в склеры.

Больной Л, 42 лет, поступил с жалобами на умеренные боли в правой половине грудной клетки. Больным себя считает 3 месяца. Стал отмечать боли в правой половине грудной клетки. Обратился к врачу и при рентгенологическом обследовании была обнаружена опухоль средостения. Ранее ничем не болел. Работает кузнецом.

Общее состояние при поступлении вполне удовлетворительное. Физически развит хорошо. Одышки нет. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердечной тупости расширены вправо на 2-3 см. Тоны сердца ясные, шумов нет. Артериальное давление 125/75 мм рт. ст. Другие органы без патологии.

Рентгенологически (обычное исследование, томография, пневмомедиастинография): наличие патологической тени размером 6x8 см, неправильно-округлой формы, располагающейся в переднем средостении; тень имеет бугристые неровные контуры, однородна (рис. 112). На томограммах в условиях пневмомедиастинума определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов в области корня правого легкого. Легочный рисунок диффузно усилен. Правый купол диафрагмы несколько деформирован. Левое легкое без изменений. Срединная тень не смещена.

Заключение; новообразование переднего средостения, по-видимому, тимома, не исключена возможность озлокачествления новообразования.

Клинические анализы крови и мочи без отклонения от нормы.

Диагноз: новообразование переднего средостения, расположенное больше справа, по-видимому, тимома. Противопоказаний к операции нет.

Сделана торакотомия справа по пятому межреберью. В плевральной полости выпота, спаек нет. Правое легкое без признаков патологии. Непосредственно за грудиной в переднем средостении располагается большая бугристая, плотная на ощупь опухоль, продолговатая по форме, интимно спаянная с перикардом, дугой аорты и верхней полой веной, но без признаков прорастания этих органов. Поражения лимфатических узлов не обнаружено. Острым путем опухоль постепенно, со значительными техническими трудностями отделена от перикарда, дуги аорты и верхней полой вены, после чего удалена. Гемостаз. Плевральная полость промыта антибиотиками. Введен один дренаж. Рана грудной стенки ушита наглухо.

Препарат: опухоль размером 11x6x6 см, весом 200 г, на разрезе буровато-мясистая, с двумя очагами распада. При гистологическом исследовании удаленная опухоль оказалась тимомой с признаками озлокачествления. Послеоперационный период протекал без осложнений.

В хирургической клинике нам более часто приходится встречаться с доброкачественными опухолями средостения, прежде всего с так называемыми неврогенными опухолями.

Неврогенные опухоли практически оказываются почти у каждого пятого больного, оперированного по поводу опухоли средостения. В зависимости от гистологического строения среди неврогенных опухолей различают ганглионеврому, ганглионейробластому, невриному.

Клиника неврогенных опухолей отличается некоторыми особенностями, обусловленными тем, что опухоль исходит либо из симпатического нервного ствола, либо из межреберных нервов или из нервных корешков спинного мозга. Все симптомы мы делим на три основные группы.

Первая группа - это неврологические признаки: боли в груди, синдром Хорнера, положительная проба Минора, изменение чувствительности кожи на стороне поражения, а в редких случаях - парезы верхних или нижних конечностей. Вторая группа симптомов обусловлена сдавлением сосудов и органов средостения, третья группа - деформацией костей грудной клетки.

При рентгенологическом исследовании больных с неврогенными опухолями обнаруживают округлую интенсивную гомогенную тень, которая имеет ровные контуры и располагается в задних отделах средостения, примыкая к позвоночнику или к задним отрезкам ребер. Она особенно хорошо контурируется после наложения пневмомедиастинума или пневмоторакса.

Существенное практическое значение имеют некоторые варианты неврогенных опухолей, обусловленные особенностями их роста. Так, некоторые опухоли имеют форму песочных часов. При этом одна часть такой опухоли располагается в позвоночном канале, а другая - в грудной полости. У ряда больных с неврогенными опухолями ввиду вовлечения в процесс симпатического ствола отмечаются различные секреторные, вазомоторные и трофические расстройства кожи, верхней половины туловища, верхней конечности, шеи, лица на стороне опухоли. В связи с этим подобных больных следует консультировать со специалистом-невропатологом.

Своевременное хирургическое вмешательство при неврогенных опухолях средостения очень эффективно. Операция дает минимальную летальность и сопровождается практически полным и стойким выздоровлением оперированных больных. В то же время длительное откладывание операции или отказ от оперативного лечения у таких больных могут приводить к очень тяжелым последствиям.

Больной Ш., 41 года, поступил с жалобами на резкую слабость, отсутствие движений в нижних конечностях, потерю чувствительности в них, нарушение мочеиспускания. Опухоль средостения диагностирована 12 лет назад. Полгода назад в одной пз клиник сделана безуспешная попытка удалить опухоль. При обследовании в нашей клинике диагностирована невринома заднего средостения справа с деструкцией II, III грудных позвонков и II ребра и явлениями сдавления спинного мозга (на уровне Д3), а также правой подключичной, плечеголовной и частично верхней полой вены (рис. 113 и 114).

Произведена операция под эндотрахеальным наркозом из бокового правостороннего доступа по четвертому межреберью. При срочном гистологическом исследовании кусочка опухоли установлен диагноз нейрофибромы. Опухоль размером 12x10x8 см, весом 315 г выделена острым путем и удалена, сдавление спинного мозга устранено. Послеоперационное течение гладкое. На 5-й день отмечено самостоятельное мочеиспускание. Через месяц после операции больной начал ходить. Через 6 месяцев ходит свободно по 2-3 км, боли в ногах не беспокоят, чувствительность не нарушена, тазовых расстройств нет. Наступило полное выздоровление.

Другими частыми доброкачественными новообразованиями средостения являются так называемые тератоидные образования , к которым относят эпидермоидные и дермоидные кисты и тератомы.

Дермоидные кисты образуются вследствие отщепления частиц эктодермы и погружения их в средостение при слиянии кожных покровов в процессе эмбрионального формирования передних отделов грудной клетки. Практически дермоидные кисты состоят из различных тканей: соединительной, эпителия, сальных желез и т. д. Поэтому их относят к так называемым органоидным образованиям. Характерная локализация дермоидных кист - передневерхний отдел средостения. У ряда больных кисты располагаются и в нижних отделах средостения.

Наиболее достоверным клиническим симптомом дермоидной кисты является откашливание больным кашицеобразных масс с примесью жира и волос, что наблюдается в связи с прорывом кисты в бронх. Этот симптом встречается примерно у 30% больных. До прорыва могут наблюдаться кашель, кровохарканье, боли в груди. У ряда больных при длительно протекающих доброкачественных опухолях средостения, в частности тератоидных, отмечается выпячивание грудной клетки в области расположения опухоли. У половины больных опухоль вызывает различные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: приступы грудной жабы, сжимающие боли в области сердца, учащение пульса.

Рентгенограммы больного с дермоидной кистой переднего средостения приведены на рис. 115.

При всех дермоидных кистах и тератомах средостения показано радикальное оперативное вмешательство с удалением опухоли. Операция нередко представляет большие технические трудности, так как в результате длительного существования опухоли и воспалительного процесса происходит обширное спаяние ее с окружающими органами и тканями. Поэтому полное удаление новообразования не всегда оказывается возможным. В этих случаях рекомендуется часть капсулы образования оставить, обработав ее острой ложкой и настойкой йода.

Более редкими доброкачественными новообразованиями средостения являются липомы, лимфангиомы, бронхогенные или эпителиальные кисты, целомические перикардиальные кисты. Эти новообразования, как правило, протекают доброкачественно. Но и при них в отдельных случаях может наблюдаться малигнизация со всеми вытекающими отсюда последствиями. Поэтому радикальное оперативное вмешательство рекомендуется при всех доброкачественных новообразованиях средостения.

Все операции при опухолях средостения в настоящее время производятся под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами и управляемым дыханием. Раньше мы пользовались различными доступами к органам средостения, но в настоящее время основным стал стандартный боковой межреберный разрез по четвертому, пятому или шестому межреберью. Он обеспечивает хороший доступ ко всем отделам грудной полости и практически позволяет удалить любую операбельную опухоль. В отдельных случаях может быть использована срединная стернотомия, а также комбинированный доступ со стороны плевральной полости и со стороны шеи. Последний приходится изредка применять при некоторых формах внутригрудного зоба.

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу новообразований средостения, не имеет каких-либо специфических особенностей и является общим для торакальной хирургии.

Однако необходимо констатировать, что при доброкачественных опухолях средостения достижения современной анестезиологии и торакальной хирургии позволяют радикально излечивать почти всех больных. В то же время при злокачественных опухолях средостения оперативное удаление их возможно относительно редко, а лучевая терапия и химиотерапия остаются относительно малоэффективными. Чрезвычайно важно своевременно оперировать больных доброкачественными опухолями средостения. Эта тактика предотвращает переход ряда доброкачественных опухолей в злокачественные, ликвидирует опасность прогрессирующего сдавления органов и в целом значительно улучшает исходы лечения больных с различными новообразованиями средостения.

Литература [показать]

Баранова А. Г. Диагностика интраторакальных опухолей. Л., 1959.
Гамов В. С. Однокамерный эхинококк органов грудной полости. Л., 1960.
Зворыкин А. И. Кнсты и кпстоподобные образоваппя легких. Л., 1959.
Многотомное руководство по хирургии. Т. 2, кн. 1. М., 1966.
Осипов Б. К. Хирургические вмешательства на средостении и его органах. М., 1953.
Петровский Б. В. Хирургия средостения. М., 1960.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)