Режимы химиопрофилактики туберкулеза. Химиопрофилактика туберкулеза: методы предупреждения заболевания

Химиопрофилактика — это прием противотуберкулезных медикаментозных средств, направленных на предупреждение развития туберкулеза у лиц, находящихся в особой зоне риска.
Процедура снижает популяцию микобактерии в организме. Вследствие этого создаются хорошие условия для работы иммунокомпетентных клеток.

Виды химиопрофилактики и показания к ее проведению

Процедура проведения химиопрофилактики бывает различных типов. Первичный необходим лицам, в организме которых отсутствует инфекция. Его проводят непродолжительным курсом.

Вторичная химпрофилактика показана пациентам, у которых выявлено инфицирование микобактериями туберкулеза и установлена положительная реакция туберкулиновой пробы. Рекомендовано проведение курса химиопрофилактики больным, находящимся в стадии ремиссии после перенесенного заболевания, а также пациентам, которые составляют группу риска (людям с выявленным ВИЧ, страдающим сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью и различными формами легочных заболеваний).

Когда нужно назначать химиопрофилактику

Доктора назначают курсовую терапию людям, контактирующим в быту с лицами у которых выявлена активная туберкулезная форма. Показано прохождение химиопрофилактики для детей и подростков, взаимодействующих с больными в детских учреждениях, живущих на территории противотуберкулезной службы.

Специалистами химиопрофилактика туберкулеза прописывается лицам, которые имеют после терапии явные остаточные изменения в легких. Стоит ее пройти детям, родившимся от зараженных матерей.

Показания для проведения химиопрофилактики детей

При разных факторах риска вызванных туберкулезным процессом у детей в различных ситуациях приписывается химиопрофилактика. Это может быть, когда ребенок контактирует с больным человеком или животным, или в его окружении присутствуют хронические очаги инфекции.

Рекомендована терапия при частых простудных заболеваниях, детям, относящимся к препубертатному возрасту, родители которых наркоманы, алкоголики или лица, которые не так давно отбывали тюремное заключение. Если дети – беспризорные, из многодетных и неблагополучных семей.

Химиопрофилактика и профилактика туберкулеза народными средствами

С положительной стороны показали себя народные средства. Для круглогодичной терапии можно заготовить сосновую пыльцу. В ней присутствует обширный арсенал полезнейших веществ. Она содержит свыше десятка витаминов, в особенности холин, стимулирующий процессы клеточной регенерации. Приготовить оздоравливающее лекарство можно, смешав 150 грамм липового меда и столовую ложку шишек сосны. Держать его надо в холодном и темном месте, употребляя одну десертную ложку трижды в сутки. Курс лечения составляет шестьдесят дней.

Зарекомендовал себя как эффективное средство в лечении заболевания чеснок. Сок совместно с водным экстрактом антибактериально влияют на туберкулезные палочки. Утром стоит очистить и измельчить два зубчика чеснока и запить водой. Продолжительность терапии два-три месяца.

Целебным воздействием характеризуется алоэ, поддерживающее истощенный организм и усиливающее эффект лекарственных средств. В его состав входит витаминный комплекс, полисахариды, смолы. В эмалированную кастрюлю следует положить измельченный мясистый лист растения, добавив 300 г липового меда. Хранить состав надо в холодильнике.

Научные сотрудники США, Венесуэлы, Франции в ходе исследований выявили пользу уксусной кислоты в борьбе с заболеванием. Достаточно полчаса для уничтожения возбудителя. Приготовить ЛС несложно, взяв 100 г хрена и столовую ложку меда, добавив две столовых ложки 9% яблочного уксуса. Можно хранить в стеклянной емкости в холодильнике. Лечиться надо, принимая три раза в сутки за двадцать минут перед едой. Возобновляют прием спустя две недели.

Порядок проведения химиопрофилактики

До проведения профилактического лечения всем пациентам назначается обследование в условиях диспансера. Это объясняется необходимостью выявления возможной активной формы туберкулеза, и, следовательно, назначения интенсивный курса медпрепаратов. Если активная форма не выявляется, то прописываются такие препараты, как Изониазид, Этамбутол, Фтивазид и другие. Минимальная продолжительность курса 3-6 месяцев. Врач индивидуально подбирает схему лечения, учитывая условия проживания и наличие неблагоприятных контактов. Это может быть один или два ЛС.

В период проведения проф лечения проводятся клинические анализы крови, мочи, а также учитываются возможные побочные действия медпрепаратов.

Так, при приеме рифампицина 1 раз в месяц необходимо контролировать работу печени, а этамбутол требует проверки остроты зрения.

Особенности подготовки к химиопрофилактике

Проводить профилактические мероприятия необходимо 3-6 месяцев одним медпрепаратом. В соответствии с продолжительностью курса лечения, объемом лекарственных средств, факторами риска определяется длительность лечения стероидными и цитостатическими лекарствами. Также принимается во внимание частота контактов с больными, у которых отмечается устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Следует учитывать неблагоприятную обстановку проживания лиц, ВИЧ-инфицированных больных и их родственников.

Для ребят младшего и старшего возраста, имеющих негативные и позитивные пробы к туберкулину, рекомендовано проходить профилактический курс дважды в год в наиболее благоприятные периоды с марта по апрель и с октября по ноябрь. Рентгенологическое обследование исключит присутствие активных проявлений заболевания.

Методика химиопрофилактики

Данные профилактические мероприятия предполагают первичную и вторичную профилактику. В первом случае проводится лечение антибактериальными препаратами лиц, которые не были инфицированы. Во втором – назначается лечение ЛС антибактериального действия инфицированным лицам, без проявлений туберкулеза, что подтверждается клинико-рентгенологическим обследованием.

Даже малотоксичные препараты не безвредны, не всегда могут предупредить заболевание. В связи с этим даже если проводится вторичная профилактика, она не может быть полной гарантией предупреждения заболевания.

Химиопрофилактика с учетом возрастных особенностей

Статистика свидетельствует, что проведение таких профилактических мероприятий в 6-7 раз снизило заболеваемость, а эффективность в лечении инфицированных сохраняется на протяжении 3-5 лет. В связи с этим необходимо правильно и обоснованно дифференцировать соответствующий контингент и схему профилактических мер.

Инфицированным лицам нужно контролировать прием медпрепаратов. В отношении детей учитываются условия проживания, виражность, высокая чувствительность к туберкулину, отсутствие активной формы туберкулеза.

При назначении профпрофилактики взрослым учитываются такие показатели, как контакт с бактериовыделителями, наличие больших остаточных изменений в легких, заболевание силикозом. Берется во внимание вираж туберкулиновой чувствительности, принадлежность к категории повышенного риска.

При вираже туберкулиновых реакций (нормергия, гиперергия) длительность
курса химиопрофилактики составляет 3 месяца. С целью лучшей переноси-

ч мости препарата одновременно с Н назначают поливитамины, в составе которых имеются витамины группы А и В.

Лицам, ранее инфицированным микобактериями туберкулеза, при выявле
нии гиперергической реакции химиопрофилактика проводится изониазидом и
этамбутолом в течение 2 месяцев (2НЕ). Этамбутол назначается из расчета 15
мг/кг массы тела. Перед назначением этамбутола необходима консультация
окулиста.

Химиопрофилактика контактным лицам показана при наличии виража и ги-
перергических реакций на момент взятия на учет и проводится однократно,
контролируемо в условиях учреждений санаторного типа или организован
ных детских коллективов.

Всем здоровым детям до 1 года жизни из очагов туберкулезной инфекции,
независимо от бактериовыделения больного и результатов пробы Манту 2
ТЕ, проводится химиопрофилактика изониазидом в течение 3-х месяцев (ЗН)
с соблюдением 2-х месячного интервала после вакцинации БЦЖ-

Если новорожденный был в тесном контакте с больной матерью до введения
вакцины БЦЖ (рождение ребенка вне медицинского учреждения, не привит
из-за противопоказаний и др.), вакцинацию сразу не проводят, а назначают
курс химиопрофилактики на 3 месяца изониазидом (ЗН). По завершении хи-
миопрофилактики при отрицательной реакции Манту 2 ТЕ прививают вакци
ной БЦЖ. В период химиопрофилактики и в течение 2 месяцев после вакци
нации БЦЖ необходима обязательная изоляция ребенка от больной матери.

Если туберкулез у матери или членов семьи новорожденного установлен после
введения вакцины БЦЖ и не был известен противотуберкулезному диспансе
ру, профилактическое лечение ребенку проводят через 2 месяца после введе
ния вакцины БЦЖ.

В очаге смерти ранее неизвестного противотуберкулезному диспансеру боль
ного, проводится комплексное обследование детей и подростков, а оздорови
тельные мероприятия - химиопрофилактика при вираже и гиперергии.

Химиопрофилактика изониазидом в течение 2 месяцев показана детям и под
росткам, инфицированным микобактериями туберкулеза, получающим ба
зовую гормональную (цитостатическую) терапию.

Продолжительность курса химиопрофилактики изониазидом - 6 месяцев (по
рекомендации ВОЗ)

При появлении побочных реакций на прием Н (эозинофилия, аллергический
дерматит, диспепсические расстройства, парестезии и т.д.) необходимо допол
нительное обследование (анализ крови, мочи). При появлении побочных ре
акций Н отменяется на 5-7 дней. При аллергических реакциях назначается
десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. При появ
лении непереносимости при повторном назначении Н химиопрофилактика
отменяется. После перенесенного вирусного гепатита химиопрофилактика
назначается не ранее чем через 6 месяцев после исчезновения всех клиничес
ких проявлений, по заключению инфекциониста. Данному контингенту хи
миопрофилактика проводится на фоне гепатопротекторов.

Химиопрофилактика туберкулеза подразумевает использование специфических противомикробных лекарственных препаратов у лиц, которые в большей мере подвергаются опасности заражения с целью предупреждения развития инфекционного процесса. С помощью продолжительного приема этих лекарств удается уменьшить общую численность микобактерий в человеческом организме, остановить процесс их размножения и создать благоприятные условия для полноценного формирования иммунитета. Такие профилактические меры позволяют снизить вероятность развития туберкулезного процесса в организме в несколько раз.

Понятие первичной и вторичной химиопрофилактики

Детям с резко положительной или гиперергической пробой Манту, как правило, показана химиопрофилактика туберкулеза.

Профилактический прием противотуберкулезных средств может назначаться людям разных возрастных групп, ранее инфицированным или не зараженным микобактериями.

Если химиопрофилактика начинается до проникновения микобактерий в организм (при отрицательных туберкулиновых пробах), то она считается первичной. Обычно она применяется в регионах с высоким уровнем заболеваемости. Особенно важно ее своевременное назначение детям, имевшим контакт с туберкулезным больным.

В случаях, когда прием специфических препаратов необходим лицам, ранее контактировавшим с инфекцией и имеющим противотуберкулезный иммунитет, принято говорить о вторичной химиопрофилактике. Следует отметить, что у таких пациентов отсутствуют какие-либо признаки болезни и могут выявляться остаточные изменения в различных органах после перенесенного в прошлом инфекционного процесса.

Показания

Химиопрофилактика туберкулеза – достаточно серьезное мероприятие, оказывающее на организм человека как позитивное, так и негативное влияние. Поэтому вопрос о целесообразности ее применения решает специалист с учетом общепринятых показаний. Детям и взрослым она необходима:

в период первой встречи с инфекцией и проникновения микобактерий в организм (нарастание чувствительности к туберкулину на 6 мм и более);
при бытовом контакте с бактериовыделителем (больным животным или человеком);
в случае длительной иммуносупрессивной терапии (по поводу различных тяжелых болезней) у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями в различных органах;
детям, проживающим вблизи противотуберкулезных учреждений;
детям, родители которых занимаются животноводством в неблагополучных по туберкулёзу регионах;
лицам с выраженными остаточными изменениями в легочной ткани, способными вызвать обострение процесса при воздействии на организм каких-либо факторов (травмы, оперативные вмешательства, беременность);
новорожденным, рожденным от больных туберкулезом матерей;
больным пневмокониозами.

При изменении эпидемиологической обстановки в регионе и возрастании риска заражения туберкулезом медикаментозная профилактика этого заболевания может быть рекомендована и другим группам населения.

Особенно важен профилактический прием препаратов детям из групп высокого риска при первичном контакте с микобактериями. К факторам, увеличивающим вероятность развития болезни, относят:

отсутствие поствакцинного иммунитета вследствие недостаточно эффективной вакцинации (слишком маленький рубчик на месте введения БЦЖ – менее 4 мм);
сопутствующая патология ( , болезни крови, инфекции мочевыделительной системы, );
склонность к частым ;
ранний детский возраст;
период полового созревания;
проживание ребенка в асоциальных семьях, детских домах, приютах и др.

Подводя итог вышесказанному, необходимо отдельно выделить показания для направления к фтизитатру у детей с целью решения вопроса о назначении профилактического лечения. К ним относят:

ранний период изменения чувствительности к туберкулину (первичное инфицирование);
ее постепенное нарастание с каждым годом со средней интенсивностью и выраженностью ;
впервые выявленные или повторные гиперергические реакции на введение туберкулина;
выраженная реакция на его введение у детей из социальных групп риска.

Как проводится

Наиболее часто для химиопрофилактики применяется изониазид.

Противотуберкулезные препараты в целях профилактики применяют в тех же дозах и режимах приема, что и при лечении туберкулеза. Для этого выбор лекарственных средств производится с учетом эффективности и специфичности их действия на микобактерии. В течение многих лет предпочтение отдается препаратам гидразида изоникотиновой кислоты. Как правило, для химиопрофилактики используется препарат из этой группы с максимальной активностью - изониазид.

Гиперергическая реакция на пробу Манту у детей и подростков является показанием для проведения профилактики двумя препаратами - изониазидом и этамбутолом. В некоторых случаях первый из них противопоказан:

при эпилепсии;
в первые месяцы после ;
при патологии почек и печени с нарушением их функции;
при поражении головного мозга органического характера;
в период беременности.

При непереносимости изониазида могут назначаться другие химиоперпараты. Существуют также альтернативные схемы медикаментозной профилактики:

рифампицин в сочетании с пиразинамидом;
монотерапия рифампицином или его производными и др.

На этапе назначения профилактического лечения фтизиатр применяет дифференцированный подход. При наличии высокого риска развития заболевания лечение проводят в условиях специализированного стационара или санатория. В других случаях продолжительность, объем химиопрофилактики и условия ее проведения определяются врачом индивидуально для каждого человека. Средние сроки профилактического лечения составляют 3-6 месяцев. Через некоторое время (6 месяцев) возможен повторный курс приема препаратов с учётом показаний и факторов риска.

Химиопрофилактика у взрослых, которые находились в контакте с бактериовыделителем, проводится в течение первого года после выявления источника инфекции тремя противотуберкулезными препаратами на протяжении 3-6 месяцев. При этом, если возможно, учитывается чувствительность микобактерий источника заражения.

В очагах с неблагоприятными эпидемическими условиями для предупреждения болезни для контактных лиц рекомендуется индивидуально подбирать схему приема препаратов. В случае контакта с лекарственно устойчивыми штаммами микобактерий необходимо использовать медикаменты из резервной группы.

Следует отметить, что эффективность такой профилактики не у всех одинакова и зависит от ряда факторов:

наличие различных соматических заболеваний, сопутствующих патологическому процессу;
состояние общей реактивности организма;
возраст (результаты хуже у детей дошкольного возраста, в связи с низкими возможностями адаптации к внешним раздражителям);
сезонность (лучше в осенне-весенний период);
качество вакцинации против туберкулеза;
лекарственные взаимодействия (прием различных лекарств).

Заключение

В сложившейся эпидемиологической обстановке с учетом роста заболеваемости туберкулезом среди населения химиопрофилактика очень важна. При своевременном и правильном назначении она помогает предотвратить развитие туберкулеза у человека, а значит предупредить все возможные осложнения этого заболевания и новые случаи заражения.

Однако некоторые авторы в настоящее время считают, что ХП неполноценна и ее низкая эффективность вследствие неконтролируемости сопровождается развитием лекарственной устойчивости (ЛУ) и рецидивами туберкулеза .
Необходимо отметить, что эффективность химиотерапии зависит от своевременности выявления первичного инфицирования . При этом максимальное внимание должно быть уделено группам риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом .
Некоторые авторы выделяют следующие факторы риска: неблагоприятные условия жизни, многодетность, низкий прожиточный минимум в семье, отсутствие необходимой жилплощади, плохое питание, изменения иммунного статуса, наличие сопутствующих заболеваний, давнее инфицирование .
Большое значение для снижения заболеваемости контактных лиц имеет изоляция ребенка и подростка из очага туберкулезной инфекции, желательно в детское учреждение санаторного типа .
На время проведения химиопрофилактики в общеобразовательных и профессиональных учебных заведениях необходимо решить вопрос об организации бесплатных обедов для детей и подростков .
Ряд авторов советуют наблюдать контактных по ту-бер-кулезу лиц и проводить им ХП в течение 2-5 лет после прекращения контакта, так как именно в этот период возможно развитие заболевания туберкулезом .
Детям с виражом без явлений интоксикации ХП проводится однократно 3 месяца . Туберкулино-по-ло-жительным детям, переболевшим детскими инфекциями и острыми респираторными вирусными инфекциями, ХП проводится 2 месяца . Детям с гиперпробами ХП проводится 3 месяца, доза изониазида при этом составляет 5-8 мг/кг массы тела в сутки .
В методических указаниях (2002) рекомендуется дифференцированный подход к профилактическому лечению детей из групп риска по туберкулезу. На дифференцированный подход к проведению ХП указывали и другие исследователи. Превентивная терапия в таких случаях должна проводиться двумя противотуберкулезными препаратами в условиях детских специальных учреждений .
При отсутствии факторов риска амбулаторно назначают изониазид, фтивазид, метазид на 3 месяца, санаторное лечение 3 месяца, когда есть неспецифические факторы риска, санаторное или стационарное лечение в течение 3-6 месяцев, когда наблюдается сочетание неспецифических и специфических факторов риска .
Удовлетворительное состояние и отсутствие основного заболевания свидетельствуют об эффективности проводимых профилактических мероприятий .
Некоторые авторы рекомендуют определять цитокиновый профиль организма для назначения определенных режимов ХП и определения эффективности проводимого превентивного лечения .
Критерием эффективности химиопрофилактики является снижение туберкулиновой чувствительности, отсутствие заболевания туберкулезом в течение двух лет после проведения курса превентивного лечения, исчезновение клинико-лабораторных признаков туберкулезной инфекции и восстановление функциональных возможностей ребенка и подростка .
Однако неэффективность ХП у детей с изменением туберкулиновой чувствительности можно объяснить тем, что при взятии на учет в противотуберкулезный диспансер в группы риска у них уже имелся активный туберкулез, который не был диагностирован .
У детей из контактов с больными, выделяющими устойчивые микобактерии туберкулеза к препаратам гидразидов изоникотиновой кислоты, эффективность химиопрофилактики составила 21,4%, что привело к выводу о необходимости проведения ХП пиразинамидом и тиозамидом .
Большинство исследователей считают, что первый год после инфицирования является ответственным этапом, который определяет дальнейшее течение и профилактическое лечение туберкулезной инфекции. В доступной литературе есть данные об эффективном использовании ХП и лазерной терапии для воздействия на биологически активные точки и их влияние на клеточный иммунитет .
Доказана эффективность ХП интермиттирующим методом 3 раза в неделю .
Высокая частота нарастания туберкулиновой чувствительности, стойкие гиперпробы после курса ХП у детей из очагов лекарственно-устойчивого (ЛУ) туберкулеза, неблагоприятное течение заболевания у детей из этой категории очагов позволяют сделать вывод о низкой эффективности ее стандартных режимов .
По данным других авторов, у 89,8% проводится не-эффективная ХП, что связано со сниженной дозой или недостаточностью сроков профилактического лечения, с нерегулярным прие-мом препаратов, прерыванием курса лечения, ис-поль-зованием препаратов основного ряда, проведением только одного курса ХП вместо показанных нескольких. Проведение ХП детям и подросткам из очагов туберкулезной инфекции без учета спектра устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) у источников инфекции приводит к такой же частоте заболевания контактных, как и при отсутствии превентивного лечения .
Вместе с тем наибольшие трудности при проведении химиопрофилактики возникают при проведении у здоровых лиц. Сплошную химиопрофилактику некоторые авторы считают бесперспективной (на что в свое время указывали А.Е. Рабухин и Н.А. Шмелев), так как нет осознанного отношения населения к этому виду профилактики .
Но уже в 1969 году И.П. Парфенова и соавт. показали ряд нерешенных вопросов ХП. Прежде всего это четкие показания для ее проведения, взаимосвязь ХП и вакцинации, наиболее эффективные препараты, их оптимальные дозы, сроки, отдаленные результаты. Авторы утверждали, что здоровым лицам ХП не показана .
Между тем до настоящего времени не разработана методика профилактической работы среди детей и подростков, инфицированных ЛУ микобактериями туберкулеза. ХП среди них проводится по стандартной схеме одним из препаратов гидразидов изоникотиновой кислоты. В связи с этим необходим пересмотр режимов превентивного лечения .
Для определения эффективности ХП можно использовать такой критерий, как иммуноферментный анализ, поскольку в случае эффективной ХП уровень противотуберкулезных антител снижается в 1,4 раза .
Ряд авторов показали, что у детей и подростков с виражом, получивших ХП в санаторных условиях, чувствительность к туберкулину снижалась в 2,4 раза чаще, чем у получивших ее амбулаторно. Поэтому рекомендовалось шире использовать санатории для ХП .
Некоторые авторы показали, что обязательная ХП в течение 3 месяцев в условии санатория должна проводиться детям, у которых имеется более двух факторов риска (препубертатный возраст, женский пол, дефекты вакцинации, нерегулярная туберкулинодиагностика, ту-беркулезный контакт с бактериовыделителем, источником инфекции, имеющим остаточные посттуберкулезные изменения, гиперпробы, отсутствие ХП, наличие хронических очагов инфекции, отягощенный генеалогический анамнез, неблагоприятный социальный фактор) .
Подросткам из VI группы диспансерного наблюдения авторы рекомендуют интермиттирующую ХП в течение 1 года наблюдения, особенно при наличии отягощающих факторов. Данный вид оптимизации ХП позволил снизить затраты на ХП в 1,5 раза, что было доказано расчетами экономической эффективности .
Методика проведения ХП у детей из очагов небактериовыделителей до настоящего времени не разработана. Ранее считалось, что в этих случаях достаточно 1 курса ХП интермиттирующим методом .
Установлено, что некачественным проведением превентивной ХП считаются: низкие дозы противотуберкулезных препаратов и/или сроков профилактического лечения, нерегулярный прием, прерывание курса лечения, использование 1 противотуберкулезного препарата, проведение однократного курса, использование препаратов, к которым имелась ЛУ у источника инфекции. Анализ показал, что в 89,7% случаев проводилась неадекватная ХП без учета ЛУ микобактерий туберкулеза источника инфекции .
Таким образом, в современных условиях необходимо более глубокое изучение проблемы обоснования дифференциального подхода к проведению противотуберкулезных мероприятий у детей различных групп риска. Современная ХП неэффективна в очагах туберкулеза, особенно отягощенных ЛУ.

Литература
1. Аксенова В.А. // Химиотерапия туберкулеза: сб. науч. тр. НИИФП. - М., 2000. - С. 16-17.
2. Аксенова В.А., Мейснер А.Ф. Туберкулез у детей в России на рубеже XXI века // Педиатрия. - 2002. - №5. - С. 4-7.
3. Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф. Лекарственно-резистентный туберкулез у детей и подростков // Пробл. туб. - 2003. - №1. - С. 25-28.
4. Бурухина Л.В. // Здоровье и образование: матер. II всероссийской науч. - практ. конф. - Пермь, 2004. - С. 23-26.
5. Бутыльченко О.В. // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тезисы докл. - Йошкар-Ола-М., 1999. - С. 135.
6. Вязьмина Л.Н. Эффективность контролируемой химиопрофилактики у детей с высоким риском заболевания туберкулезом // Пробл. туб. - 1980. - №10. - С.12.
7. Газизуллина Р.В., Данилова В.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Удмуртской Республике за 2006 год // Мед. вестник. - 2007. - №1. - С. 2.
8. Ганиев К.Г., Бутыльченко О.В. Оптимизация химиопрофилактики у подростков // Пробл. туб. - 1992. - №5. - С. 6-9.
9. Гришко А.Н. Медико-социальные аспекты профилактики туберкулеза в условиях многомиллионного города // Пробл. туб. - 1994. - №3. - С.13-16.
10. Державин В.И. Усовершенствование диспансеризации и химиопрофилактики лиц высокого риска рецидива и заболевания туберкулеза легких: автореф. дис…. канд. мед. наук. - М., 1983. - 24 с.
11. Дорошенкова А.Е. // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза: научные труды. всероссийской науч.-практ. конф.- СПб., 2006. - С. 264-265.
12. Дробот Н.Н. // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тез. докл. - Йошкар-Ола-М., 1999. - С. 52.
13. Калечиц О.М., Богомазова А.В. Организация работы противотуберкулезного диспансера в современных социально-экономических и экологических условиях // Пробл. туб. - 1994. - №2. - С. 6-8.
14. Карабач С.С. Влияние химиопрофилактики на заболеваемость лиц, перенесших туберкулез // Пробл. туб. - 1977. - №12. - С. 8-11.
15. Касарда В.В. О путях снижения заболеваемости детей туберкулезом // Пробл. туб. - 1972. - №5. - С. 4.
16. Касарда В.В. Наблюдение за лицами, находившимися в детском и подростковом возрасте в семейно-бытовом контакте с больным туберкулезом // Пробл. туб. - 1988. - №12. - С. 8-11.
17. Коркина И.В., Пермякова З.А. Повышение эффективности профилактических мероприятий в очагах туберкулезной инфекции // Пробл. туб. - 1988. - №7. - С. 68-71.
18. Кривошеева Ж.И. Совершенствование химиопрофилактики туберкулеза у детей из очагов туберкулезной инфекции // Белорус. мед. журнал. - 2006. - №3. - С. 14-15.
19. Круганов М.Д. Опыт химиопрофилактики среди насления ненецкого национального округа Архангельской области: автореф. дис…. канд. мед. наук. - М., 1983. - 24 с.
20. Лебедева Л.В., Каневская С.С., Гребенкина А.И. О профилактике туберкулеза у детей, рожденных в условиях контакта с больными // Пробл. туб. - 1970. - №12. - С. 1-5.
21. Медников Б.Л. Лекарственная устойчивость у Mycobacterium tuberculosis // Пульмонология. - 2005. - №2. - С. 5-9.
22. Митинская Л.А. Новые технологии при профилактике, выявлении, диагностике и лечении туберкулеза у детей // Пробл. туб. - 2003. - №1. - С. 19-25.
23. Мурриев А. Особенности проявления туберкулезной инфекции и оптимизации химиопрофилактики у детей из контактов в многодетных семьях: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1989. - 23 с.
24. Нечаева О.Б. Попкова Г.Г., Попович В.К. Организация лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению заболеваемости туберкулезом детей и подростков в Свердловской области //Здравоохранение. - 2002. - №12. - С. 29-37.
25. Носкова О.М. // Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: науч. труды и матер. Всероссийской конференции. - СПб, 1998. - Т.II. - С. 15-16.
26. Овсянкина Е.С., Касинцева О.В. Эффективность превентивной химиотерапии у детей и подростков из очагов бактериовыделения туберкулезной инфекции // Пробл. туб. и бол. легких. - 2006. - №1. - С. 3-6.
27. Павлов В.А. // Мониторинг, выявление, диагностика, лечение туберкулеза: матер. науч. - практ. конференции Уральского НИИ фтизиопульмонологии, 14 апреля 2004 года. - Екатеринбург, 2004. - С. 172-178.
28. Парфенова И.П., Тригуб Н.И. Ближайшие и отдаленные результаты химиопрофилактики у детей и подростков из очагов туберкулезной инфекции // Пробл. туб. - 1969. - №2. - С.11-15.
29. Пахитонова М.П. Клиника, терапия и профилактика туберкулеза у детей. - М., 1952. - С. 21.
30. Перельман, М.И. Ситуация с туберкулезом в России и выполнение федеральной программы по борьбе с ним // Пробл. туб. и бол. легких. - 2001.- №8. - С. 3-6.
31. Пятрашкайте Л.Ю. Инфицированность туберкулезом и совершенствование некоторых профилактических мероприятий среди подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук. - Вильнюс, 1990. - 21 с.
32. Смердин С.В., Копылова И.Ф., Ефимова И.В. Роль семейных и внесемейных контактов в заболеваемости детей туберкулезом // Пробл. туб. и бол. легких. - 2007. - №3. - С. 12-14.
33. Степанов Г.А. // IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: тез. докл. - Йошкар-Ола-М., 1999. - С. 42.
34. Убайдуллаев А.М. // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких: матер. науч. сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН. - М., 2006. - С. 148-150.
35. Фирсова В.А., Овсянкина Е.С., Янчевская А.А. Совершенствование химиотерапии первичных форм туберкулеза легких у подростков // Пробл. туб. - 1990. - №11. - С. 21-23.
36. Флетчер И.Н., Жебуртович Н.В. Новые подходы к диагностике и профилактике детского туберкулеза // Пробл. туб. и бол. легких. - 2002. - №4. - С. 3-5.
37. Химиопрофилактика туберкулеза // Методическое письмо №10-87/14-143 от 30.05.1962.
38. Шепелева Л.П. Новые подходы к обследованию детей и подростков, состоящих на учете в ПТД: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1997. - 23 с.
39. Щербакова Н.В. Эпидемиологическая характеристика истинных и некоторых факторов передачи туберкулезной инфекции в условиях крупного промышленного города: автореф. дис…. канд. мед. наук. - Горький, 1976. - 16 с.
40. Яковлев Н.И. Первичное инфицирование микобактериями туберкулеза детей и подростков // Пробл. туб. - 1994. - №6. - С. 10-12.

Химиопрепараты применяются не только для лечения больных туберкулезом, но также с целью профилактики этого заболевания у практически здоровых людей. Фтизиатры убедительно доказали эффективность этого метода. Так, по данным С. И. Ковалевой и соавт. (1986), в результате правильного применения химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом лиц из контакта уменьшается в 4-9 раз, лиц с виражем туберкулиновых проб в 4-8 раз, психически больных в 12 раз, больных силикозом в 8 раз; эффективность химиопрофилактики сохраняется в течение 3-5 лет.

Согласно решению XV Международной конференции фтизиатров, принято различать первичную и вторичную химиопрофилактику туберкулеза. Первичная химиопро-филактика имеет целью предупредить заболевание у неинфицированных людей (с отрицательной реакцией на туберкулин). При вторичной химиопрофилактике препараты вводят инфицированным, у которых клинико-рентгенологические симптомы активного процесса отсутствуют, но имеется повышенный риск заболевания.

Химиопрофилактика применяется по определенным строго ограниченным показаниям. Нет основания рассматривать первичную химиопрофилактику как широкое мероприятие по предупреждению инфицированности. Только вакцинация БЦЖ является надежным методом профилактики туберкулеза у неинфицированных. Назначение химиопрофилактики неинфицированному допустимо на ограниченный срок, если проведение вакцинации по-чему-либо невозможно или при наличии большого риска заражения.

Существенными условиями достижения эффективности химиопрофилактики являются правильный и обоснованный отбор соответствующего контингента и тщательный контроль за ежедневным приемом препаратов в течение всего курса химиопрофилактики.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В современных эпидемиологических условиях наиболее угрожаемыми в отношении риска заболевания туберкулезом и показанными к химиопрофилактике являются следующие группы детей и подростков:

1) находящиеся в контакте с больными активной формой туберкулеза (в первую очередь с бактериовыделителями);
2) впервые инфицированные туберкулезом («виражные»);
3) лица с высокой чувствительностью к туберкулину.

В связи с тем что химиопрофилактика показана только практически здоровым детям и подросткам, перед решением вопроса о ее назначении необходимо обследование для исключения активного туберкулеза. Химиопрофилактику следует назначать в наиболее угрожаемые в отношении заболевания туберкулезом периоды жизни ребенка (подростка). При этом применяется один из препаратов производных гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), в основном изониазид. При плохой его переносимости возможно применение фтивазида. Рекомендуемая суточная доза фтива-зида 20-30 мг, изониазида 8-10 мг на 1 кг массы тела. Суточную дозу препарата следует принимать ежедневно утром перед едой. Через 20-30 мин после приема препарата ребенок получает комплекс витаминов, обязательно содержащий витамины В6 (30-50 мг в день) и С. Перед назначением курса химиопрофилактики проводится беседа с родителями в присутствии ребенка (подростка), о важности точного выполнения гигиенического режима и регулярного приема препарата.

Химиопрофилактику рекомендуется проводить в учреждениях для детей и подростков, где они постоянно находятся или обучаются, и в этом случае весь курс проводится персоналом общей медицинской сети, который проходит специальную подготовку. При назначении химиопрофилактики фтизиатр-педиатр заполняет на ребенка (подростка) процедурный лист с указанием препарата, дозировки и длительности применения, а затем процедурный лист направляют в то учреждение, где ребенок (подросток) находится. По этим указаниям медицинская сестра соответствующего учреждения выполняет назначение и ведет ежедневный контроль за приемом препарата. В этот период ребенку (подростку) бесплатно выдается молоко. По окончании курса процедурный лист возвращают в детское отделение диспансера, где лечащий врач вносит его в историю развития ребенка. Эта система позволяет проводить контролируемый прием препарата и следить за его переносимостью. При каком-либо побочном действии ребенка (подростка) немедленно направляют в диспансер.

Если курс химиопрофилактики проводится в домашних условиях, препараты (изониазид или фтивазид) выдают на 5-7 дней. Для контроля за их приемом заполняют «Карту антибактериального лечения больного туберкулезом» (форма 81-а). Участковая медицинская сестра следит за регулярным приемом препарата, контролирует обращение за повторной дозой, за доставкой мочи на контрольный анализ. Если родители не являются в назначенное время, она вызывает ребенка на прием, посещает его на дому. Непрерывный курс химиопрофилактики должен длиться не меньше 2 мес. После окончания курса проводится проверка общего состояния ребенка и его чувствительности к туберкулину. Во время приема препарата необходимо следить за состоянием кожи: на руках и ногах может появиться сыпь и зуд, а в крови - умеренная эозинофилия. В этих случаях прием препарата следует отменить. Если в домашних условиях нарушается регулярность приема, рекомендуется направить ребенка в учреждение санаторного типа.

У детей и подростков из вновь выявленных очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактику проводят следующим образом. Все дети и подростки, проживающие в таком очаге, проходят полное обследование в диспансере. При этом необходимо установить инфицированы ли дети и по возможности уточнить (путем сопоставления результатов туберкулиновых проб в динамике со временем проведения ревакцинации) время первичного инфицирования. Инфицированным детям и подросткам назначают химиопрофилактику курсами по 2-3 мес 2 раза в год. В дальнейшем необходимость повторного курса химиопрофилактики возникает в наиболее напряженные периоды жизни ребенка (подростка). Сюда относятся нарастание чувствительности к туберкулину, усиление учебной или физической нагрузки, перенесенные заболевания, травмы или оперативные вмешательства, а также усиление опасности контакта с больным, которая может возникнуть при прогрессировании туберкулеза у последнего.

В большинстве случаев инфицирование и заболевание детей и подростков, контактирующих с бактериовыдели-телем, возникает в период ухудшения эпидемиологической обстановки в очаге (в основном в местах проживания больных фиброзно-кавернозным туберкулезом, а также больных алкоголизмом) или при ослаблении иммунитета у контактирующих. При наличии особенно отягощающих условий (контакт с матерью, больной открытой формой туберкулеза, двойной контакт, пребывание в очаге постоянного бактериовыделителя с лекарственной устойчивостью) может возникнуть необходимость химиопрофилактики у детей раннего возраста. Инфицированным детям из очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактику проводят в течение первых 2-3 лет. В последующие годы химиопрофилактику назначают лишь при симптомах неблагополучия (усиление чувствительности к туберкулину и особенно появление гиперергических реакций на туберкулин, острые, длительные заболевания, травмы, хирургическое вмешательство, прогрессирование процесса у бактериовыделителя). При проведении химиопрофилактики детям и подросткам, имеющим контакт с бактериовыделителем, следует широко использовать направление их в детские санаторные учреждения. Этим осуществляется их изоляция от источника инфекции и контроль медицинского персонала за приемом препаратов.

Одним из важнейших показаний к проведению химиопрофилактики является вираж туберкулиновой реакции или резкое нарастание туберкулиновой чувствительности в отдаленный срок (1-3 года) после ревакцинации, которые представляют собой проявление первичного инфицирования у детей и подростков. В настоящее время заболевания туберкулезом у детей возникают преимущественно у вновь инфицированных в первые 1-2 года после изменения туберкулиновой чувствительности. Своевременное проведение у таких детей химиопрофилактики на фоне комплекса оздоровительных мероприятий охраняет от развития заболевания не только в ближайшие, но и в последующие годы, а также препятствует образованию кальцинатов.

При появлении подозрения на первичное инфицирование ребенок (подросток) должен быть направлен в детское отделение диспансера, где он проходит подробное клинико-рентгенологическое обследование. Проводят также повторную туберкулинодиагностику и сопоставление туберкулиновой чувствительности в динамике со сроками предшествующих прививок БЦЖ. Если заболевание туберкулезом исключается, ребенку (подростку) назначается курс химиопрофилактики сроком на 3 мес. Этот курс рекомендуют проводить в санаторном учреждении, где обеспечены регулярный прием препаратов, своевременное обнаружение побочных явлений и их устранение, а также гигиенический режим. После окончания курса химиопрофилактики в преобладающем большинстве случаев отмечается снижение интенсивности туберкулиновой реакции.

Во всех случаях важное значение имеет обследование семьи на туберкулез. Выявление источника инфицирования уменьшает опасность повторной инфекции после проведения курса химиопрофилактики.

Химиопрофилактика также показана детям и подросткам с повышенной (гиперергической) чувствительностью к туберкулину. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ при размере папулы 17 мм и более или при меньшем размере инфильтрата, но при наличии везикуло-некротической реакции либо лимфангита считается гиперергической. При других методах туберкулинодиагностики, применявшихся ранее, гиперергическими признаются реакции на пробу Манту с 5 ТЕ при размере папулы в 20 мм и более, на пробу Пирке - 12 мм и более. Гиперергическая чувствительность к туберкулину выявляется в основном у ранее инфицированных детей старшего возраста и подростков.

Дети и подростки с гиперергическими реакциями на туберкулин направляются в диспансер для подробного обследования. При выявлении у них следов перенесенного туберкулеза рекомендуется проводить дальнейшее обследование в стационарных условиях. При отсутствии явлений активного туберкулеза детям (подросткам) с гиперергическими реакциями на туберкулин назначают 3-месячный курс химиопрофилактики (изониазидом). Снижение чувствительности к туберкулину указывает на положительный эффект химиопрофилактики. В случае устойчивого характера гиперергии или при усилении реакции курс химиопрофилактики следует повторить через 6 мес. Повторный курс следует проводить во избежание развития устойчивости путем сочетания препаратов групп ГИНК и этамбутола.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА У ВЗРОСЛЫХ

Химиопрофилактику проводят в следующих группах взрослого населения:

1) у контактирующих с бактериовыделителями. Эффективность химиопрофилактики у контактирующих доказана многими экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями, которые были проведены в последние годы. Если имеются основания предполагать ослабление защитных сил организма контактирующего или возможность частого и массивного заражения, рекомендуется либо продление 2-3-месячного срока или проведение курсов 2 раза в год по 3 мес (с двумя перерывами по 3 мес). При продолжающемся контакте с бактериовыделителем курсы химио-профилактики следует проводить в течение 2-3 лет. В дальнейшем, особенно при контакте с больным хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом, курс химио-профилактики иногда целесообразно повторить (при обострении процесса у больного или после перенесенного заболевания, ослабляющего иммунитет у контактирующего) ;
2) у лиц с большими остаточными изменениями в легких, выявленными при профилактических обследованиях (подгруппа VIIB). При этом амбулаторные курсы химиопрофилактики рекомендуется проводить при появлении факторов, ослабляющих сопротивляемость организма или при обострении сопутствующих хронических заболеваний;
3) у больных силикозом. В группах риска они занимают важное место, так как заболеваемость туберкулезом у них наблюдается значительно чаще. По данным некоторых исследователей, с помощью химиопрофилактики заболеваемость туберкулезом у больных силикозом снижалась в 14 раз. И. С. Ковалева и соавт. (1977) отмечают, что за 9 лет наблюдения за больными силикозом (Ростовский угольный бассейн), проходившими курс химиопрофилактики, заболеваемость туберкулезом у них была в 9,4 раза ниже, чем в контрольной группе. Столь благоприятные результаты химиопрофилактики наблюдались в основном при I и II стадиях силикоза. Эти исследователи рекомендуют проводить химиопрофилактику у больных силикозом 1 раз в год в течение 3-4 мес в осен-не-зимнее время в течение 3 лет подряд с последующим 2-летним перерывом. Химиопрофилактику у больных силикозом надо проводить под контролем на здравпункте (для работающих) или в процедурном кабинете поликлиники (для неработающих). Общий контроль за химио-профилактикой осуществляет участковый фтизиатр;
4) у лиц, у которых нормергическая туберкулиновая реакция переходит в резко выраженную, что вызывает подозрение на происшедшую реинфекцию или переход инфицирования в заболевание;
5) при установлении виража туберкулиновой чувствительности;
6) у лиц, состоящих в III и VIIA группах диспансерного учета. Сезонные амбулаторные противорсцидивные курсы химиотерапии показаны при наличии больших остаточных изменений или хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, язвенная болезнь, психические заболевания), хронического алкоголизма или наркомании, а также при угрозе рецидива в связи с появлением других факторов, ослабляющих сопротивляемость организма (перенесенные острые заболевания, переутомление, ухудшение условий жизни);
7) у лиц, относящихся к группам повышенного риска (проходящие курс иммунодепрессивной терапии, которая включает кортикостероиды; страдающие ретикулоэндоте-лиозами, сахарным диабетом и др.), а также у лиц после гастрэктомии.

Химиопрофилактику у взрослых проводят, как правило, одним из препаратов первого ряда, чаще всего изо-ниазидом. Некоторые фтизиатры опасались, что прием только одного препарата может вызвать к нему лекарственную устойчивость. Однако клинические наблюдения показали, что эффективность изониазида сохраняется и после проведения курса химиопрофилактики. В случае возникновения побочных явлений изониазид отменяют на 3 дня. После перерыва они обычно не возобновляются. При непереносимости всех препаратов группы ГИНК следует назначить другой препарат (ПАСК, этионамид или протионамид). Для лучшей переносимости химиопрепаратов рекомендуется одновременное назначение пиридоксина (витамин В 6) и тиамина (витамин B 1).

Для организации систематического контроля за регулярным приемом химиопрепаратов желательно проведение химиопрофилактики в процедурном кабинете диспансера или в медсанчасти (здравпункте) по месту работы. Но если это почему-либо невозможно, препарат выдают на руки больному в количестве, необходимом не больше, чем на 7 дней.

Имеются наблюдения о преимуществе применения интермиттирующего метода химиопрофилактики, благодаря которому заболеваемость у контактирующих в очагах туберкулезной инфекции снизилась до 0,7% против 3,4% при ежедневном неконтролируемом и 12,8% в контрольной группе.