Плеврит. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

Так как экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости, наиболее характерны следующие жалобы: чувство тяжести в грудной клетке на стороне поражения, одышка (при значительном количестве экссудата - приоритетная проблема), может отмечаться сухой кашель , значительное повышение температуры тела, потливость .

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются характерные признаки заболевания:

Вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидячее положение;

Цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевральной полости затрудняет отток крови из шейных вен);

Одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

Увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

Отставание половины грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания;

При перкуссии легких выявляются симптомы наличия жидкости в плевральной полости:

Тупой перкуторный звук над зоной выпота.

Сестринский диагноз: боль в грудной клетке; озноб; кашель; слабость; одышка; лихорадка; головная боль; повышенная потливость; плохой сон и аппетит.

Диагностика плеврита.

Лабораторные данные.

1. ОАК – увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево – степень выраженности изменений в крови зависит от основного заболевания, ставшего причиной плеврита.

2. ОАМ - обычно без патологических изменений, но при экссудативном плеврите в разгар болезни может быть небольшая протеинурия, единичные эритроциты.

3. БАК - «биохимический синдром воспаления» (диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и увеличение глобулинов) и повышение содержания сиаловых кислот, повышение тимоловой пробы, фибрина, появление С-реактивного протеина).

4. При экссудативном плеврите выполняется плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости - устанавливается характер выпота.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких является наиболее доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости – обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется количество жидкости не менее 300-400 мл. При сухом плеврите только при значительных отложениях фибрина иногда удается определить неясную, неотчетливую тень по наружному краю легкого (редкий признак).

Лечение .

Режим и диета назначаются соответственно основному заболеванию.

Медикаментозное лечение плеврита должно быть комплексным и направленным прежде всего на ликвидацию основного процесса, приведшего к его развитию. Антибактериальная терапия; иммуностимулирующие препараты (тималин, тимоген), десенсибилизирующие препараты, нестероидные противовоспалительные препараты; при туберкулезной этиологии – противотуберкулезные препараты, при наличии злокачественной опухоли – лучевая терапия, химиотерапия.

Симптоматическое лечение имеет целью обезболивание, ускорение рассасывания фибрина, предупреждение образования спаек и сращений в плевральной полости. Опасность преобразования серозного экссудата в гнойный обусловливает необходимость проведения регулярных плевральных пункций (через 1-2 дня) с его максимальной эвакуацией. Данная тактика дает наилучшие исходы, поскольку легкое при этом полностью расправляется. При гнойных плевритах экссудат эвакуируется, полость дренируется и промывается антисептическими растворами, вводятся внутриплеврально антибиотики. При интоксикации, выраженной одышке, нарушениях деятельности сердца применяются внутривенно капельно плазмозамещающие растворы, ингаляции кислорода . Для предупреждения образования шварт назначаются инъекции лидазы .

Для уменьшения болей (особенно у больных сухим плевритом) можно использовать банки, горчичники, сухое тепло, согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки, смазывание пораженной стороны йодной настойкой в виде сетки.

По мере рассасывания экссудата, после исчезновения боли, нормализации температуры тела больным рекомендуются занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для предотвращения плевральных спаек. При отсутствии противопоказаний проводится физиотерапевтическое лечение (соллюкс, индуктотермия, электрофорез с рассасывающими средствами).

Сестринские вмешательства. Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и четкое выполнение назначений врача; контроль переносимости лекарственных средств; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза; санитарно-противоэпидемический режим (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат, обеспечение индивидуальной плевательницей, ее дезинфекция); уход за кожей и слизистыми, своевременную смену нательного и постельного белья; проведение кислородотерапии, ЛФК; подготовку пациента к плевральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а также подготовку к другим лабораторным и инструментальным исследованиям. Помощь врачу при проведении плевральной пункции. Также она проводит: беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучение больных приемам ЛФК (динамические дыхательные упражнения с акцентом на выдох, усилением экскурсии больной стороны, повышение подвижности диафрагмы). Медицинская сестра ставит банки, горчичники, накладывает сухое тепло на грудную клетку, согревающие компрессы с тугим обертыванием; осуществляется смазывание кожи грудной клетки в виде сетки настойкой йода. В период улучшения общего состояния больного она проводит занятия ЛФК, массаж грудной клетки. При сухом кашле необходимо обеспечить теплое щелочное питье, проветривание помещения 3 – 4 раза в день, обеспечить выполнение простейших физиотерапевтических процедур по назначению врача, обеспечить проведение паровых ингаляций (по назначению врача). При одышке - успокоить больного, помочь занять ему удобное положение, расстегнуть стесняющую одежду, увеличить доступ свежего воздуха, обеспечить наблюдение за состоянием пациента (дыхание, пульс, АД, цвет кожных покровов).

Профилактика. Профилактика плевритов заключается в профилактике тех заболеваний, которые осложняются плевритами.

Первичная: повышение защитных сил организма (закаливание, физические тренировки, санация очагов хронической инфекции), исключение вредных привычек, рациональное питание, двигательная активность. Вторичная: диспансерный учет и наблюдение по профилю основного заболевания (туберкулез легких, рак легкого, системное заболевание соединительной ткани). Диспансерное наблюдение после перенесенного плеврита в течение года (общеклинический анализ крови и мочи, рентгенологическое исследование).

Лекция №10.

Тема: Плевриты.

Плеврит - воспалительный процесс в листках плевры, сопровождающийся образованием на их поверхности фиброзных наложений и (или) скоплением в плевральной полости жидкого экссудата.

Плевра покрывает паренхиму легких, средостение, диафрагму и выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. В норме париетальный и висцеральный листки плевры разделены очень тонким слоем жидкости.

Классификация.

1. Плевриты могут быть первичными и вторичными . Большинство плевритов является вторичным процессом и возникает как осложнение гнойно-воспалительных процессов в прилежащих или отдалённых органах и тканях (туберкулёз лёгких, пневмония, абсцесс печени, медиастенит, панкреатит, остеомиелит, отит, синусит и др.).

2. Клинически плеврит подразделяется на сухой (фибринозный) и экссудативный (выпотной) .

По характеру выпота экссудативные плевриты подразделяются на:

Серозные, - серозно-фибринозные, - гнойные, - гнилостные, геморрагические, - хилезные.

3. Варианты течения болезни(острое, подострое, хроническое).

4. По локализации выпота плевриты бывают:осумкованный, диффузный; верхушечный, пристеночный.

Этиология.

В зависимости от этиологии все плевриты можно разделить на две большие группы: инфекционные и неинфекционные (асептические). При инфекционных плевритах воспалительный процесс в плевре обусловлен воздействием инфекционных агентов, при неинфекционных плевритах воспаление плевры возникает без участия патогенных микроорганизмов.

Инфекционные плевриты вызываются следующими возбудителями:

Бактериями (пневмококк, стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка)

Микобактериями туберкулеза;

Риккетсиями; простейшими (амебы);

Грибками;

Вирусами.

Неинфекционные (асептические) плевриты наблюдаются при следующих заболеваниях:

Злокачественные опухоли (канцероматоз плевры является причиной плевритов в 40% случаев). Это могут быть первичная опухоль плевры (мезотелиома); метастазы злокачественной опухоли в плевру, в частности, при раке яичников; лимфогранулематоз, лимфосаркома, гемобластозы и другие злокачественные опухоли;

Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит);

Системные васкулиты;

Травмы грудной клетки, переломы ребер и оперативные вмешательства (травматический плеврит);

Инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии;

Острый панкреатит (ферменты поджелудочной железы проникают в плевральную полость и развивается «ферментативный» плеврит);

Инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера);

Хроническая почечная недостаточность («уремический плеврит»).

Клиника сухого плеврита.

Боли в грудной клетке - наиболее характерныйсимптом острого сухого плеврита (приоритетная проблема пациента). Они обусловлены раздражением чувствительных нервных окончаний плевры и локализуются в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне). Боль обычно появляется при глубоком вдохе, резко усиливается при кашле (больной рефлекторно прикладывает руку к больному месту и как бы пытается уменьшить движение грудной клетки на вдохе, чтобы тем самым уменьшить боль). Характерно также усиление боли при наклоне туловища в здоровую сторону.

Характерны также жалобы на общую слабость, повышение температуры тела (обычно до 38°С, иногда выше). При нераспространенном сухом плеврите температура тела может быть нормальной. Многих больных беспокоят боли в мышцах, суставах, головная боль. Течение и исход сухого плеврита определяется характером основного заболевания. При благоприятном исходе через 10-14 дней он подвергается обратному развитию с образованием плевральных спаек без клинических проявлений. При затяжном и рецидивирующем течении сухого плеврита (чаще туберкулезной этиологии) на листках плевры образуются шварты с отложением в них солей кальция. У части больных сухой плеврит переходит в экссудативный.

Объективное исследование . Больные находят значительное облегчение (уменьшение болей) в положении на больном боку, так как в этом случае происходит иммобилизация грудной клетки, уменьшается раздражение париетальной плевры. Отмечается учащенное поверхностное дыхание (при таком дыхании боли выражены меньше), причем заметно отставание пораженной половины грудной клетки в связи с болевыми ощущениями.

При перкуссии легких звук остается ясным легочным, если плеврит не обусловлен воспалительным процессом в паренхиме легких.

При аускультации легких в проекции локализации воспаления плевры определяется важнейший симптом сухого плеврита - шум трения плевры. Он возникает вследствие трения друг о друга при дыхании париетального и висцерального листков плевры, на которых имеются отложения фибрина, и поверхность которых становится шероховатой. В норме поверхность плевральных листков гладкая и скольжение висцеральной плевры по париетальной при дыхании происходит бесшумно. Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами или шелест бумаги.

Осложнения: острая или хроническая (при рецидивирующем течении) дыхательная недостаточность; переход в экссудативный плеврит.

Клиника экссудативного плеврита.

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются характерные признаки заболевания:

Одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

Увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

Отставание половины грудной клетки на стороне поражения в акте дыхания;

При перкуссии легких выявляются симптомы наличия жидкости в плевральной полости:

Тупой перкуторный звук над зоной выпота.

Диагностика плеврита.

Лабораторные данные.

Инструментальные исследования

Лечение .

Режим и диета назначаются соответственно основному заболеванию.

Плевральная пункция.

Плевральная пункция имеет огромное значение, так как позволяет не только подтвердить наличие выпота, но и проводить дифференциальную диагностику. Учитывая это, следует считать выполнение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом. Оценивают физические, химические свойства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование и проводят дифференциальную диагностику

По назначению врача медсестра подготовит пациента и оснащение, необходимое для плевральной пункции;

Медсестра перед манипуляцией проведет психотерапевтическую беседу с пациентом, объяснит цели, последовательность действий, уточнит наличие информированного согласия на пункцию. Необходимо усадить больного лицом к спинке стула с выгнутой спиной, с наклоном в здоровую сторону для лучшего расхождения межреберных промежутков.

Медсестра подготовит к проведению манипуляции необходимый инструментарий и стерильный перевязочный материал;

Медсестра за 20-30 мин до манипуляции по назначению врача выполнит премедикацию;

Медсестра подготовит лабораторную посуду и направление в лабораторию; с диагностической целью берется 20-50 мл плевральной жидкости. Часть ее медицинская сестра направляет в лабораторию на физико-химическое и цитологическое исследование, другую часть помещает в стерильную пробирку и доставляет в микробиологическую лабораторию на бактериологическое исследование (для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам).

Во время манипуляции медсестра будет ассистировать врачу и следить за состоянием пациента;

Во время проведения плевральной пункции медицинская сестра последовательно подает врачу:

Антисептик для хирургической обработки рук врача;

Тампоны для обработки пункционного поля, смоченные антисептиком;

Шприц с новокаином для местной анестезии;

Шприц с пункционной иглой, затем резиновый переходник с зажимом, лабораторную посуду, после забора материала подсоединяется электроотсос.

После манипуляции медсестра обеспечит наблюдение за пациентом. Необходимо провести тугое бинтование грудной клетки простыней, доставить больного в палату на каталке, обеспечить постельный режим в течение суток, наблюдать за общим состоянием, повязкой.

Осложнения: 1) коллапс, обморок, тахикардия за счет быстрого смещения органов средостения после выведения большого количества жидкости из плевральной полости; 2) повреждение межреберного сосудисто-нервного пучка; 3) брадикардия вследствие раздражения листков плевры); 4) пневмоторакс (появление болей в области пункции, кашель); 6) инфицирование плевральной полости при нарушении правил асептики и антисептики; 7) ранение паренхимы легкого; 8) ранение органов брюшной полости.

Симптомы выпотного плеврита

1. Общее недомогание;

2. Сухой кашель;

3. Лихорадка (часто до фебрильных цифр, сопровождается потливостью, ознобами)

4. Часто выпотной плеврит начинается с острых болей в грудной клетке, усиливающихся при глубоком вдохе. По мере накопления экссудата и расхождении листков плевры острые интенсивные боли в груди уменьшаются или исчезают совсем.

4. Чувство тяжести, переполнения в пораженной стороне груди.

5. При значительном количестве экссудата (жидкости) появляется одышка, учащается пульс, больные принимают вынужденное положение на больном боку. - синюшный оттенок лица, набухшие шейные вены, выпяченные межреберья в зону скопления выпота.

7. Больные стремятся занять вынужденное положение – полусидячее, с небольшим наклоном в больную сторону

8. Отмечается увеличение в объеме грудной клетки на стороне поражения и ее отставание в акте дыхания; межреберные промежутки сглажены, отсутствует их втяжение при дыхании; методом перкуссии можно выявить плевральный выпот, если его объем превышает 300 – 400 мл

Диагностика

Диагностический поиск при дифференциальной диагностике включает следующие 3 этапа:

Первый этап - установление факта наличия жидкости в плевральной полости.

Установление характера плеврального выпота - транссудат или экссудат. Если это транссудат - то необходимо лечить основное заболевание и тогда транссудат рассасывается. Если вы установили что это экссудат (поражение плевры), то необходимо установить причину появления экссудата.

Установление причины экссудата.

План обследования больного с выпотом в плевральной полости:

Клиническое обследование: жалобы, анамнез, физикальные данные.

Рентгенологическое обследование: рентгенография грудной клетки, томография грудной клетки, бронхография, КТ.

Торакоцентез - плевральная пункция.

Исследование плевральной жидкости: внешний вид, наличие белка, уровень лактатдегидрогеназы, уровень глюкозы, амилазы.

Цитологическое исследование плеврального выпота.

Инвазивные методы исследования - открытая биопсия плевры, сканирование легких, ангиография сосудов легких.

При осумкованных плевритах имеет большое значение УЗИ.

Жалобы больного:

на боли в грудной клетке (боль всегда говорит о поражение париетальной плевры, и чаще всего при экссудативных плевритах)

сухой непродуктивный кашель. Считается, что накопление жидкости приводит к сближению бронхов, сдавлению их и естественно к раздражению, то есть к кашлю. Сухой кашель может быть проявлением основного заболевания.

Одышка - основной симптом выпота в плевральную полость. Накопление жидкости в плевральной полости ведет к уменьшению ЖЕЛ и развитию дыхательной недостаточности, основным проявлением которой является одышка.

Общий осмотр:

Признаки поражения других органов и систем: нет ли: периферических отеков, печеночных знаков, увеличения щитовидной железы, поражения суставов, увеличения лимфатических узлов, увеличение размеров сердца, увеличение селезенки, асцита и др.

Обследование по системы: обратить осмотр грудной клетки - сглаженность реберных промежутков, отставание пораженной половины клетки, ослабление голосового дрожания, перкуторного звука, отсутствие дыхания в местах укорочения перкуторного звука. Если количество жидкости в плевральной полости небольшое, то можно не получить укорочение перкуторного звука. Надо изменить положение больного и еще раз проперкутировать.

Рентгенологические признаки :

Стандартная рентгенография грудной клетки является первым шагом выявления плеврального выпота, чувствительность и специфичность метода составляют 67 и 70% соответственно. Рентгенограмма должна быть выполнена в прямой и боковой проекциях . Для появления затемнения реберно-диафрагмального синуса в латеральной позиции необходимо наличие жидкости от 175 мл. При количестве выпота до 1 л уровень выпота достигает, как правило, IV ребра. При выполнении рентгенологического обследования больному в положении лежа свободная жидкость будет располагаться в задних отделах грудной клетки. На такой рентгенограмме жидкость в полости плевры часто выглядит как плохоочерченное затемнение одной половины грудной клетки при сохранении сосудистого рисунка. Другие симптомы включают исчезновение четкой границы купола диафрагмы на стороне выпота и утолщение малой междолевой щели. По рентгенограмме, выполненной в положении лежа, часто можно недооценить объем плеврального выпота

Наиболее трудным для диагностики является левосторонний выпот. Здесь нужно обращать внимание (особенно при базальном плеврите) на расстояние между нижней границей легкого и воздушным пузырем (в норме не более 2 см, при накоплении жидкости это расстояние заметно увеличивается). При междолевых плевритах или выпотах - то это двояковыпуклая тень, при этих состояниях требуется боковой снимок.

Если появляется в плевральной полости воздух, то образуется горизонтальный уровень жидкости. Диагностика тяжелее, когда жидкость заполняет всю плевральную полость. Затемнение всей полости бывает: при тотальных пневмониях, облитерации половины грудной полости, при ателектазах вследствие новообразований. При жидкости в одной половине грудной клетки, то органы смещаются контрлатерально, а если это ателектазы, то органы смещаются в сторону поражения.

При тотальных пневмониях - полного затемнения нет, обязательно необходимо выполнить снимки в динамике.

Если эти обследования не помогли, то надо обязательно прибегнуть к КТ, при осумкованных плевритах помогает УЗИ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ )

УЗИ дает возможность выявления даже 5 мл жидкости, наличия спаек и вязкость плеврального выпота, однако возможности метода ограничены при расположении выпота вблизи средостения, в междолевом плевральном пространстве и под лопатками. Аспирация плевральной жидкости под ультразвуковым контролем является безопасным и точным методом получения жидкости при малом объеме выпота или его осумковании. После неуспешного торакоцентеза или при отграничении выпота плевральная пункция под ультразвуковым контролем дает положительный результат в 97% случаев. Плевральные выпоты со сложным эхогенным паттерном с фибринозными перемычками или без них либо с однородной эхогенностью всегда экссудаты, а гипоэхогенные выпоты могут быть как экссудатами, так и транссудатами.

Компьютерная томография (КТ)

При КТ грудной клетки с контрастированием существуют признаки, которые помогают дифференцировать доброкачественное и злокачественное поражение плевры. При злокачественном заболевании выявляются узловатое утолщение плевры, утолщение медиастинальной плевры, утолщение париетальной плевры более 1 см и тотальное утолщение плевры. КТ позволяет определить плевральный выпот любой локализации, дифференцировать эмпиему плевры с бронхоплевральной фистулой от абсцесса легких. УЗИ и КТ дают возможность определения наиболее оптимального места и направления для установки дренажа.

Если установлен факт наличия жидкости, то переходят к следующему этапу - этапу установления характера плевральной жидкости, для чего производится плевральная пункция.

Аспирация плевральной жидкости может проводиться в клинике или у постели больного, хотя при небольших объемах плеврального выпота часто требуется рентгенологический контроль. Жидкость помещают в стерильную пробирку и бутылку (как для посева крови) и исследуют содержание белка, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), рН, окрашивают по Граму и для выявления кислотоустойчивых палочек проводят цитологическое и микробиологическое исследования. Это основные исследования, по результатам которых планируют дальнейшее обследование больного.

Алгоритм дифференциальной диагностики транссудата и экссудата:

Признаки	Экссудат	Транссудат
Количество белка	Более 36 г/л	Менее 3г/л
	Более 175 ммоль/л	Менее 1.3 ммоль/л
Проба Ривольта	Положительная	Отрицательная
Коэффициенты (в сомнительных случаях)
Отношение белка выпота к белку сыворотки крови
Отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки

Критерии Лайта

Соотношение белка плевральной жидкости и сывороточного белка более 0,5.

Соотношение ЛДГ плевральной жидкости и сывороточной ЛДГ более 0,6.

ЛДГ плевральной жидкости превышает 2/3 от верхней границы нормы сывороточной ЛДГ.

Плевральная жидкость является экссудатом , если присутствует 1 из критериев Лайта и более. Чувствительность критериев Лайта составляет 98%, специфичность – 77%, общая аккуратность – 95%. Недостаток критериев Лайта состоит в том, что они иногда определяют плевральный выпот у больного с левожелудочковой недостаточностью, получающего терапию мочегонными, как экссудат. В данных обстоятельствах следует учитывать клинические данные.

Если установлен транссудат, то наиболее вероятными причинами являются:

Застойная сердечная недостаточность

Нефротический синдром: гломерулонефриты,

Цирроз печени

Микседема

Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота

Саркоидоз

Необходимо лечить основное заболевание.

Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна.

Новообразования: метастатическое поражение плевры, первичные опухоли плевры - мезотелиома.

Инфекционные заболевания:

Анаэробная флора

Туберкулез (20-50%)

бактериальный

пневмококк. Параллельно с пневмонией могут развиваться парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические (после пневмонии) плевриты.

стафилококк. В основном является причиной эмпием плевры.

микоплазмы

палочка Фридлендера

синегнойная палочка, кишечная палочка

грибковые

аспергиллез

кандидомикоз

бластомикоз

Заболевания ЖКТ: острые и хронические панкреатиты, опухоли поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода

Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит.

Системные васкулиты: узелковый периартериит

Аллергические заболевания: постинфарктный аллергический синдром, лекарственная аллергия

Прочие заболевания и состояния: асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др.

Обусловленный лекарствами: Нитрофурантоин, Бромокриптин, Метотрексат и др.

Третий этап - установление этиологии плеврита.

Состав нормальной плевральной жидкости:

Нормальный состав плевральной жидкости.

Удельный вес 1015

Цвет - соломенно-желтый

Прозрачность - полная

Невязкая

Не имеет запаха

Клеточный состав:

общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм 3

общее количество лейкоцитов 800-900 мм 3

нейтрофилы до 10%

эозинофилы до 1%

базофилы до 1%

лимфоциты до 23%

эндотелий до 1%

плазматические клетки до 5%

белок 1.5 - 2 г на 100 мл (15-25 г/л).

ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л

глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)

Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости:

Если жидкость кровянистая, то обязательно надо определить гематокрит -
если гематокрит более 1% - то нужно подумать об опухоли, травме, эмболии легочной артерии.
свыше 50% - это явный гемоторакс, требующий немедленного дренирования.

Прозрачность

Полная прозрачность - то надо приступить к биохимическому исследованию - уровень глюкозы и амилазы:

Если уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной является злокачественное образование или туберкулез.

Если повышается уровень амилазы - скорее патология поджелудочной железы или заболевание пищевода (рак).

Если уровень амилазы и глюкозы нормальный, то переходят к цитологическому исследованию плевральной жидкости.

Мутная - хилоторакс или псевдохилоторакс - надо исследовать липиды

Если выявили кристаллы холестерина - псевдохилоторакс

Если выявили кристаллы триглицеридов - хилоторакс, который всегда следствием поражением главных лимфатических путей опухолью

Цитологическое исследование:

При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко

Положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе.

Определение клеточного состава:

Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии - парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии - то надо выполнить КТ, торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры.

Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости. Дальнейший поиск - это обязательно биопсия плевры (двукратная) - с целью определения злокачественного образования или туберкулеза. Если диагноз не установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, то тогда прибегают к КТ, сканированию легких, при сомнительных ответах ангиография. При сканировании легких можно выявить эмболию.

Инвазивные исследования

Биопсия плевры (торакоскопическая, пункционная, операционная) – позволяет получить биоптат участка плевры с последующим гистологическим исследованием с целью верификации диагноза.

Торакоскопия обычно применяется, когда менее инвазивные методики (торакоцентез, чрескожная закрытая биопсия плевры) не дают диагностической информации. Злокачественные заболевания плевры выявляются при торакоскопии в 66% у больных с предшествующей неинформативной закрытой биопсией плевры и в 69% с двумя отрицательными результатами цитологического исследования плевральной жидкости. Наиболее частыми побочными эффектами торакоскопии являются подкожная эмфизема (6,9%), нарушения сердечного ритма (0,35%), воздушная эмболия (1 случай). Показания к диагностической торакоскопии:

Наличие экссудативного плеврита неясной этиологии

Спонтанный пневмоторакс

Опухоли плевры

Туберкулез плевры

Пороки развития листков плевры

Наличие субплеврально расположенных воспалительных и опухолевых процессов в легких, грудной стенке и средостении

Особенности плевральных выпотов различного генеза

Застойная сердечная недостаточность.

Транссудат чаще встречается при застойной сердечной недостаточности: жалобы больного, признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически: двустороннее накопление одинакового объема жидкости в обеих полостях. При одностороннем накоплении, или неодинаковых уровнях - обязательно сделать плевральную пункцию, потому что причиной может быть плеврит. Диагноз застойная сердечная недостаточность не исключает диагноз рак легкого. Если длительно транссудат находится в плевральных полостях, то количество белка в ней может, увеличивается до такого, как при экссудативных выпотах!

Цирроз печени.

При циррозах жидкость в плевральной полости чаще встречается при асците. В отличие от выпота при застойной сердечной недостаточности выпот может быть одно- или двусторонним.

Экссудат при новообразованиях:

Наиболее часто метастазирует периферический рак легкого, рак молочной железы, лимфомы. Первичная опухоль не устанавливается у 14%.

Состав плевральной жидкости при злокачественных новообразованиях:

увеличение эритроцитов в 50%, общее количество превышает 100 тыс.

не характерна эозинофилия

резко снижается уровень глюкозы - ниже 60 мг на 100 мл жидкости

может повышаться уровень амилазы при первичной опухоли поджелудочной железы.

В диагностике помогает цитологическое исследование экссудата. При метастатических опухолях метастазы локализуются в висцеральной плевре, а на биопсию берут париетальную плевру.

Обязательно проводится КТ, бронхоскопия, бронхография после двукратной открытой биопсии плевры.

II. Первичное поражение плевры наблюдается при мезотелимах. Мезотелиома развивается чаще у лиц, имевших контакт с асбестом. Период между контактом и возникновением опухоли составляет 20-40 лет. Эти опухоли могут развиться у детей, родители которых имели контакт с асбестом.

Существуют доброкачественные и злокачественные мезотелиомы. Злокачественная мезотелиома одновременно поражает плевру, перикард, печень, часто появляются изменения в легких. Болеют в основном мужчины от 40 до 70 лет. Первой жалобой является одышка, приступы кашля, редко - боли в грудной клетке. Наибольшее значение имеет рентгенография: обширные (часто тотальные) выпоты в плевральную полость, в 50% жидкость кровянистая, с резким снижением уровня глюкозы. Жидкость вязкая, тягучая, за счет большого содержания гиалуроновой кислоты. Наилучший метод диагностики - открытая биопсия плевры и КТ. Большое значение имеет цитологическое исследование жидкости - злокачественные мезотелиальные клетки, количество которых превышает 5-15%. Прогноз неблагоприятный, больные погибают через 7-10 месяцев после появления плеврального выпота. Если заболевание диагностировано в первые 2 стадии, то химиотерапевтическое исследование продлевает жизнь и качество ее.

Доброкачественная мезотелиома - опухоль состоит из соединительной ткани, но дает выпоты, часто геморрагические. Лечение - хирургическое, прогноз благоприятный.

Экссудат при парапневмоническом плеврите . Наиболее частой причиной парапневмонического плеврита является анаэробная флора, реже пневмококки и грамотрицательная флора. При парапневмонических экссудатах течение плеврита имеет 3 стадии:

1 стадия - стадия стерильной жидкости

2 стадия - фибринозно-гнойная

3 стадия - стадия организация выпота с образованием плевральных наслоений (шварт), которые могут полностью облитерировать плевральную полость и легкое перестает функционировать.

Парапневмонические плевриты требуют рационального назначения антибиотиков. В противном случае развивается эмпиема.

Признаки перехода в эмпиему плевры:

Жидкость становится мутной с гнилостным запахом.

Повышается удельный вес плевральной жидкости.

При микроскопии увеличивается количества белка и лейкоцитов.

При посеве плевральной жидкости - рост бактерий.

Начинает снижаться уровень глюкозы, и если он ниже 60 мг на 100 мл, то процесс явно переходит в эмпиему.

Снижается рН жидкости.

Резко повышается уровень ЛДГ (свыше 1000 ед.).

Эмпиема плевры определяется как наличие гноя в плевральной полости. Данная стадия парапневмонического выпота характеризуется высокой концентрацией лейкоцитов – более 25×10 3 /мл (что приводит к макроскопической картине гнойного выпота) и бактерий, легко выявляемых при окраске по Граму. Гнойный выпот практически всегда сопровождается формированием фибриновых сгустков и мембран на плевральных листках, осумкованием выпота, кроме того, на поздних этапах (2–3 нед) происходит миграция фибробластов в фибриновые наложения, что ведет к организации плевральной полости. Эмпиема требует обязательного проведения дренирования плевральной полости и часто хирургической декортикации плевры. К развитию осложненных плевральных выпотов и эмпиемы чаще всего предрасполагает наличие таких фоновых заболеваний, как сахарный диабет, алкоголизм, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, ревматоидный артрит, у мужчин эти формы плеврита встречаются примерно в 2 раза чаще

Туберкулезный плеврит.

Обнаружение кислотоустойчивых палочек в мазках происходит только в 10–20% случаев туберкулезного плеврита, посев плевральной жидкости выявляет микобактерии туберкулеза только в 25–50%. Добавление гистологического исследовании и посева биоптата плевры улучшает диагностику туберкулеза до 90%. При туберкулезе по сравнению с экссудатами другой этиологии в плевральной жидкости повышается уровень аденозиндезаминазы (АДА). Однако этот показатель также повышается при эмпиеме, ревматоидном плеврите и злокачественных заболеваниях, что снижает ценность этого теста в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом. Уровень АДА не повышается, если пациент имеет одновременно ВИЧ-инфекцию и туберкулез. Если не установлена причина, то не надо проводить терапию ex juvantibus, а лучше сразу провести торакоскопию и биопсию плевры и установить диагноз.

Плевриты при панкреатитах . Встречаются в 17-20% случаев.

Клиническая картина зависит от характера процесса: при остром панкреатите присоединяются боли в грудной клетки, одышка, на рентгенограммах - небольшое количество жидкости в левой половине грудной клетки, что выявляется в виде выпуклости (приподнятости) и инертности купола диафрагмы при ее движении. При хроническом панкреатите превалируют чаще симптомы со стороны грудной клетки (чаще формируются панкреатоплевральные свищи), экссудата накапливается большое количество - обширные или тотальные плевриты. При исследовании плевральной жидкости отмечается повышенный уровень амилазы - свыше 100 тыс. ед., большое содержание белка, ЛДГ, повышение количества лейкоцитов до 50 тыс. в 1 мм куб.

Плевральный выпот при ТЭЛА

Плевральный выпот небольшого объема сопровождает до 40% случаев ТЭЛА. Среди них 80% выпотов являются экссудатами, 20% – транссудатами; в 80% в плевральной жидкости присутствует примесь крови. Содержание эритроцитов в плевральной жидкости более 100 тыс./мм3 требует исключения злокачественного заболевания, инфаркта легкого или травмы. Меньшее количество эритроцитов не имеет диагностического значения. Выпоты, вызванные ТЭЛА, не имеют специфических черт, и, таким образом, диагноз устанавливается на основании клинических данных, которые позволяют заподозрить ТЭЛА с высокой вероятностью

Плевральный выпот при ВИЧ-инфекции

Плевральный выпот выявляется у 7–27% госпитализированных больных с ВИЧ-инфекцией. Основные причины поражения плевры у таких больных – саркома Капоши, парапневмонические выпоты, туберкулез. В одном проспективном исследовании с участием 58 больных с ВИЧ-инфекцией и рентгенологическими признаками плеврального выпота причинами выпота были в 1/3 случаев саркома Капоши, в 28% – парапневмонический выпот, в 14% – туберкулез, в 10% – пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci, в остальных 7% – лимфома.

Хилоторакс и псевдохилоторакс

Истинный хилоидный выпот возникает в результате разрыва грудного протока или его ветвей, что ведет к попаданию лимфы в плевральную полость. Примерно 50% таких случаев обусловлено злокачественным заболеванием (в основном лимфомой), 25% – травмой (особенно при хирургических вмешательствах), остальные случаи обусловлены разнообразными заболеваниями, такими как туберкулез, саркоидоз, амилоидоз. Хилоторакс следует отличать от псевдохилоторакса, или «холестеринового плеврита», который возникает в результате скопления кристаллов холестерина в длительно существующем плевральном выпоте. В этих случаях плевра, как правило, значительно утолщена и фиброзирована. Основными причинами псевдохилоторакса являются туберкулез и ревматоидный артрит. Хилоторакс и псевдохилоторакс диагностируются по анализу липидов в плевральной жидкости. В редких случаях при эмпиеме может встречаться выпот молочного цвета, похожий на хилоторакс. Эти состояния различают при центрифугировании, после чего при эмпиеме образуется прозрачный супернатант, а клеточная масса оседает. Хилезная жидкость после центрифугирования сохраняет молочный вид.

Лечение

Задачи терапии : лечение основного заболевания, удаление плеврального выпота, профилактика осложнений.

1. Транссудаты обычно не требуют механического удаления жидкости из плевральной полости, за исключением случаев массивных плевральных выпотов, приводящих к выраженной одышке. В большинстве случаев главным лечением транссудатов является терапия основного заболевания.

2. Антибактериальная терапия

При неосложненном парапневмоническом плевральном выпоте показано наблюдение и антимикробная терапия. Больным с внебольничной пневмонией назначают цефалоспорины второй или третьей генерации, ингибиторозащищенные пенициллины. При подозрении на анаэробную флору применяют комбинированную терапию с метронидазолом или клиндамицином, либо ингибиторозащищенные пенициллины либо карбапенемы . К антибиотикам, хорошо проникающим в плевральную полость, относятся пенициллины, метронидазол, цефтриаксон, клиндамицин, ванкомицин, и практически не пенетрируют в полость плевры аминогликозиды. Доказательств эффективности прямых инстилляций антибактериальных препаратов в плевральную полость на сегодняшний день нет.

3. При осложненном плевральной выпоте показано проведение торакоцентезов при помощи повторных пункций или установка дренажной трубки.

4. При эмпиеме методом выбора является проведение дренирования плевральной полости . Дренажная трубка устанавливается обычно под контролем рентгеноскопического исследования, УЗИ или КТ. При наличии нескольких осумкованных полостей может потребоваться несколько дренажных трубок.

5. При наличии спаечного процесса в плевральной полости и осумкованных полостей адекватное дренирование плевральной полости может быть достигнуто при введении в нее фибринолитиков , которые позволяют растворить фибриновые сгустки и мембраны. Чаще всего используют стрептокиназу или урокиназу, препараты вводят в дозах 250 000 и 100 000 ед. соответственно, в 100 мл физиологического раствора, после чего дренажную трубку перекрывают на 2–4 ч, затем производят удаление плевральной жидкости. В зависимости от клинического ответа инстилляции фибринолитиков повторяют в течение 3–14 дней. Интраплевральное введение фибринолитиков не приводит к развитию системного фибринолиза. Эффективность фибролитической терапии при осумкованных плевральных выпотах составляет 70–90%.

Противопоказания к фибринолитической терапии

Абсолютные противопоказания:

Предшествующие аллергические реакции,

Бронхоплевральная фистула

Травма или операция в ближайшие 48 ч.

Относительные противопоказания:

Большие оперативные вмешательства в последние 2 нед,

Геморрагический инсульт в анамнезе,

Травма головы или операции в последние 2 нед,

Нарушения в системе свертывания,

Предшествующие тромболизисы со стрептокиназой (только для стрептокиназы),

Предшествующие стрептококковые инфекции (только для стрептокиназы).

Торакоскопия является методом, альтернативным фибриноликам, для терапии осумкованных плевральных выпотов. Эффективность торакоскопии в дренировании эмпиемы плевры достигает 90%. При отсутствии эффекта от дренирования плевральной полости, фибринолитической терапии и торакоскопии прибегают к хирургическому дренированию – открытой торакотомии и декортикации легкого. Хирургические методы имеют высокую эффективность (до 95%), однако сопряжены с определенным операционным риском. Алгоритм ведения больных с парапневмоническим плевральным выпотом и эмпиемой плевры представлен на рисунке.

6. Дезинтоксикационная терапи, коррекция нарушений белкового обмена

Прогноз

Прогноз при плевральных выпотах зависит в основном от их природы. Однако можно предположить, что появление плеврального выпота ухудшает прогноз больных. Плевральный выпот является одним из самостоятельных прогностических факторов при внебольничной пневмонии и входит в состав некоторых прогностических индексов (например, PSI). В ряде исследований показано, что появление плеврального выпота является фактором плохого прогноза больных, например у больных с легионеллезной пневмонией и больных с ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в стационар.

Клиническая картина

Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости при воспалительных процессах в листках плевры и прилегающих органах. По характеру выпота экссудативные плевриты подразделяются на серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, эозинофильные, холестериновые, хилезные.

Наиболее частой причиной этих плевритов являются туберкулез, а также пневмония (пара- или метапневмонический экссудативный плеврит). Клиническая симптоматика экссудативного плеврита достаточно однотипна при различных видах выпота. Окончательно характер выпота устанавливается с помощью плевральной пункции.

Жалобы больных достаточно характерны и зависят от варианта начала заболевания. Если развитию экссудативного плеврита предшествовал острый фибринозный (сухой) плеврит, то удается установить следующую хронологическую последовательность субъективных проявлений. Вначале больных беспокоит острая, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, кашле. С появлением выпота в плевральной полости боли в грудной клетке ослабевают или даже исчезают совсем в связи с тем, что плевральные листки разъединяются жидкостью, появляющейся в плевральной полости. Вместе с тем характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), может отмечаться сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.

У некоторых больных экссудативный плеврит развивается без предшествующего фибринозного (сухого) плеврита, поэтому болевой синдром отсутствует и достаточно быстро, спустя несколько дней (редко через 2-3 недели) после периода небольшой слабости, повышения температуры тела появляются вышеназванные характерные жалобы - одышка и ощущение «заложенности», тяжести в груди.

Наряду с такими вариантами начала экссудативного плеврита возможно и острое начало заболевания: быстро повышается температура тела до 39-40°С (иногда с ознобом), появляются острая колющая боль в боку (усиливающаяся при вдохе), одышка (в связи с быстрым накоплением экссудата в плевральной полости), выраженные симптомы интоксикации - головная боль, потливость, анорексия.

При осмотре больных экссудативным плевритом выявляются чрезвычайно характерные признаки заболевания:

Вынужденное положение - больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидячее положение;

Одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

Увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

Ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;

Отечность и более толстая складка кожи в нижних отделах грудной клетки на стороне поражения по сравнению со здоровой стороной (симптом Винтриха).

При перкуссии легких выявляются следующие важнейшие симптомы наличия жидкости в плевральной полости:

Тупой перкуторный звук над зоной выпота. Считается, что с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Характерна чрезвычайно выраженная тупость перкуторного звука («тупой бедренный звук»), нарастающая книзу. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса-Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. При экссудативном плеврите в связи с клейкостью экссудата оба плевральных листка слипаются у верхней границы жидкости, поэтому конфигурация тупости и направление линии Соколова-Эллиса-Дамуазо почти не изменяется при перемене положения больного. При наличии в плевральной полости трассудата направление линии изменяется через 15-30 мин. Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки;

Притупление перкуторного звука на здоровой стороне в виде прямоугольного треугольника Рауфуса. Гипотенузу этого треугольника составляет продолжение линии Соколова-Эллиса-Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет - позвоночник, другой - нижний край здорового легкого. Притупление перкуторного звука в области этого треугольника обусловлено смещением в здоровую сторону грудной аорты, которая дает при перкуссии тупой звук;

Ясный легочный звук в зоне прямоугольного треугольника Гарланда на больной стороне. Гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Соколо- ва-Эллиса-Дамуазо, один катет - позвоночник, а другой - прямая, соединяющая вершину линии Соколова-Эллиса-Дамуазо с позвоночником;

Зона тимпанического звука (зона Шкода) - располагается над верхней границей экссудата, имеет высоту 4-5 см. В этой зоне легкое подвергается некоторому сдавлению, стенки альвеол спадаются и расслабляются, их эластичность и способность к колебаниям уменьшается, вследствие этого при перкуссии легких в этой зоне колебания воздуха в альвеолах начинают преобладать над колебаниями их стенок и перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок;

При левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка);

Определяется смещение сердца в здоровую сторону. При правостороннем экссудативном плеврите средостение смещается влево, левая граница относительной тупости сердца и верхушечного толчка могут смещаться до подмышечных линий. При левостороннем экссудативном плеврите правая граница относительной тупости может сместиться за среднеключичную линию. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.

При аускультации легких характерны следующие данные:

При больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослушивается, так как легкое поджато жидкостью и его дыхательные экскурсии резко ослаблены или даже отсутствуют. При меньших количествах жидкости в полости плевры может выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание;

При большом выпоте легкое сдавливается настолько, что просвет альвеол совершенно исчезает, легочная паренхима становится плотноватой и при сохраненной бронхиальной проходимости начинает выслушиваться бронхиальное дыхание (оно проводится от гортани - места своего возникновения). Однако бронхиальное дыхание несколько приглушено, степень приглушения определяется толщиной слоя жидкости в плевральной полости. Бронхиальное дыхание может быть обусловлено также наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы. При очень большом количестве жидкости бронхиальное дыхание может не выслушиваться;

У верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры за счет соприкосновения при дыхании воспаленных листков плевры над экссудатом. Следует также учесть, что шум трения плевры при экссудативном плеврите может указывать также на начало рассасывания экссудата. Шум трения плевры может восприниматься рукой при пальпации в области верхней границы экссудата;

Над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание. Таким образом, при экссудативном плеврите имеются достаточно характерные перкуторные и аускультативные данные. Однако следует учесть, что возможна неправильная интерпретация этих данных в некоторых ситуациях. Так, тупой перкуторный звук над легкими и резкое ослабление везикулярного дыхания и голосового дрожания могут наблюдаться при весьма значительных плевральных фибринозных наложениях, которые могут сохраниться после перенесенного ранее экссудативного плеврита, реже - после фибринозного плеврита. Выраженный тупой звук почти на всем протяжении половины грудной клетки и резкое ослабление везикулярного дыхания могут быть обусловлены также тотальной пневмонией. В отличие от экссудативного плеврита при тотальной пневмонии средостение не смещается в здоровую сторону, голосовое дрожание не ослаблено, а усилено, хорошо прослушивается бронхофония. Кроме того, наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с помощью ультразвукового исследования.

При аускультации сердца обращает на себя внимание приглушенность сердечных тонов (разумеется, это значительно более выражено при левостороннем экссудативном плеврите), возможны различные нарушения ритма сердца.

Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, при больших выпотах в полости плевры возможна значительная артериальная гипотензия.

Лабораторные данные

1. ОАК - характерен нейгрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, резкое увеличение СОЭ. У многих больных обнаруживается умеренно выраженная анемия нормохромного или гипохромно- го типа.

2. ОАМ - в разгар болезни у части больных обнаруживаются небольшая протеинурия (как правило, менее 1), единичные свежие эритроциты, клетки почечного эпителия.

3. БАК - наиболее характерны выраженная диспротеинемия (снижение уровня альбумина и увеличение а^ иа2-глобулинов) и «биохимический синдром воспаления» (повышение содержания сиа- ловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, появление С-реактивного протеина). Достаточно часто обнаруживается небольшая гипербилирубинемия, возможно повышение содержания аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (как проявление токсических влияний на печень), лактатдегидрогеназы.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование легких

Рентгенологическое исследование легких является ведущим доступным методом, позволяющим достоверно диагностировать наличие выпота в плевральной полости. Однако следует учесть, что с помощью рентгенологического метода выявляется количество жидкости не менее 300-400 мл, а при латероскопии - не менее 100 мл. Чаще всего при свободном выпоте в плевральной полости обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. В дальнейшем, по мере увеличения количества жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускается. Небольшие количества жидкости в плевральной полости выявляются с помощью метода латероскопии, то есть рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении на больном боку. При наличии свободной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеночная лентовидная тень.

При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осум- кованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный ребернодиафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), па- рамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты.

Осумкованные плевриты следует дифференцировать с очаговой пневмонией, опухолью легкого и средостения, плевральными швартами, реже - эхинококковыми кистами.

Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмония, опухоль) в соответствующем легком. Для более точной диагностики часто приходится производить компьютерную томографию легких после эвакуации жидкости.

Компьютерная томография легких применяется для выявления патологии легких при распространенном поражении плевры: пневмонии, абсцесса легких, бронхогеннога рака и других заболеваний. С помощью этого метода исследования хорошо распознаются уплотнения плевры, обусловленные мезотелиомой. Также хорошо выявляются осумкованные плевриты.

Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плевральной полости выявляется легко. Исследование следует проводить не только в положении пациента лежа, но также сидя, стоя. Производится сканирование грудной клетки в лродолных плоскостях по подмышечным, паравертебральным, окологрудинным линиям. В месте скопления плевральной жидкости датчик разворачивается вдоль межреберного промежутка и производится поперечное сканирование интересующего участка.

В. И. Репик (1997) рекомендует начинать исследование грудной клетки с балльных отделов в положении пациента стоя. Под действием силы тяжести жидкость прежде всего займет пространство между легкими и диафрагмой в задне-боковых отделах. В положении пациента лежа следует исследовать задне-нижние отделы плеврального пространства через печень, при локализации выпота справа, и селезенку, при локализации выпота слева. При осумкованном плевральном выпоте следует проводить тщательное сканирование области предполагаемого патологического процесса.

Эхографическая картина при наличии плеврального выпота зависит от количества жидкости. Если объем выпота небольшой, он выглядит в виде клиновидных эхо негативных участков. При увеличении количества жидкости эхонегативное пространство расширяется, сохраняя клиновидную форму. Плевральные листки раздвигаются скопившейся жидкостью. Легочная ткань, которая выглядит как однородное эхогенное образование, смещается к корню (вверх и к центру грудной клетки).

Образующиеся в экссудате нити фибрина выявляются при ультразвуковом исследовании в виде эхогенных линий различной длины и толщины.

При локализации осумкованной жидкости в междолевых пространствах ультразвуковое исследование иногда может оказаться неэффективным.

Исследование плеврального выпота

Торакоскопия

Метод позволяет осмотреть легочную и париетальную плевру после эвакуации жидкости. Диагностическое значение метода заключается, прежде всего, в том, что он позволяет, с одной стороны, констатировать наличие воспалительного процесса плевры, с другой - установить специфический или неспецифический характер поражения. Неспецифический воспалительный процесс плевры характеризуется гиперемией, кровоизлияниями, плевральными сращениями, отложениями фибрина и, наряду с этими признаками, сохраненностью воздушности легочной ткани. Специфические изменения в виде сероватых или желтоватых бугорков позволяют предположить наличие туберкулезного или опухолевого процесса, уточнение производится с помощью биопсии и анализа клинико-лабораторных данных.

При торакоскопической биопсии можно получить плевральный биоптат из наиболее измененных участков плевры, что позволяет, прежде всего, поставить точный диагноз туберкулеза или злокачественной опухоли и отличить таким образом эти заболевания от неспецифического экссудативного плеврита.

Торакоскопическая биопсия плевры производится под наркозом с искусственной вентиляцией легких.

Операционная биопсия плевры производится при невозможности выполнения торакоскопии (при наличии плевральных сращений). Операционная биопсия плевры производится из небольшого разреза в соответствующем межреберье.

Пункционная биопсия плевры является эффективным и достаточно простым методом этиологической диагностики плевральных выпотов. Противопоказания к этому методу практически отсутствуют. Характерными проявлениями неспецифического экссудативного плеврита являются:

Выраженнаялимфовдно-тстиоцитарная инфильтрация в плевре и субплевральном слое;

Фиброз утолщенной плевры.

В течении экссудативного плеврита выделяют 3 фазы: экссудации, стабилизации и резорбции. Фаза экссудации продолжается около 2-3 недель. В этой фазе развертывается вся описанная выше клиническая картина экссудативного плеврита с постепенным прогрессирующим накоплением жидкости в плевральной полости. Количество экссудата может достигать 6-10 л, особенно у молодых людей, для которых характерна большая подвижность, податливость тканей грудной клетки.

В фазе стабилизации экссудация в плевральную полость прогрессивно снижается, но одновременно практически блокируется или становится минимальной и резорбция экссудата. Точно определить начало этой фазы и ее длительность очень трудно и почти невозможно. Можно только отметить стабилизацию уровня экссудата (с помощью УЗИ, рентгеновского исследования) и определенную стабилизацию клинической картины заболевания.

Стадия резорбции может продолжаться около 2-3 недель, а у ослабленных больных и страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями еще дольше. На длительность стадии резорбции, в которой происходит рассасывание экссудата, влияют также и клинические особенности основного заболевания, вызвавшего развитие экссудативного плеврита. Большое значение имеет и возраст пациента. У стариков и ослабленных больных экссудат может рассасываться в течение нескольких месяцев.

У большинства больных после рассасывания экссудата, особенно если он был значительным, остаются спайки (шварты). В некоторых случаях спайки бывают настолько многочисленными и массивными, что вызывают нарушение вентиляции легких.

После перенесенного экссудативного плеврита больные могут ощущать боли в грудной клетке, усиливающиеся при перемене погоды, изменении метеоусловий. Это особенно выражено при развитии спаек.

В некоторых случаях спайки могут вызывать осумкование экссудата (осумкованный плеврит), который долго не рассасывается и может нагнаиваться. Однако у многих больных наступает полное выздоровление.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата

Плевральный выпот - это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах (С. Л. Маланичев, Г. М. Шилкин, 1998).

Плевральная жидкость воспалительного происхождения является экссудатом. Жидкость, накопившаяся вследствие нарушения соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах, является транссудатом.

После получения плевральной жидкости необходимо в зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохи-

Табл. 60. Дифференциально-диагностические различия между плевральным экссудатом и транссудатом
Признаки	Экссудат	Транссудат
Начало заболевания	Острое	Постепенное
Наличие боли в грудной	Характерно	Не характерно
клетке в начале заболевания
Повышение	Характерно	Не характерно
температуры тела
Наличие общих	Характерны и очень	Не характерны, иногда
лабораторных	выражены	общие лабораторные
признаков воспаления		признаки воспаления
(увеличение СОЭ,		могут быть, но, как
«биохимический		правило, слабо
синдром воспаления»*)		выражены
Внешний вид жидкости	Мутная, не совсем	Прозрачная, слегка
	прозрачная,	желтоватая, иногда
	интенсивного лимонно	бесцветная жидкость, не
	желтого цвета (серозный и серознофибринозный экссудат), нередко геморрагическая, может быть гнойная, гнилостная с неприятным запахом	имеет запаха
Изменение внешнего	Мутнеет, выпадают	Остается прозрачной,
вида плевральной	более или менее	осадок не образуется
жидкости после	обильные хлопья	или он очень нежен (в
стояния	фибрина. Серозно	виде облачка),
	гнойный экссудат	отсутствует наклонность к
	разделяется на два слоя (верхний - серозный, нижний - гнойный). Выпот свертывается при стоянии	свертыванию
Содержание белка	> 30 г/л
Белок плевральной	> 0.5
жидкости/белок плазмы крови
ЛДГ	> 200 ЕД/л или >1.6 г/л
жидкости/ЛДГ плазмы крови
Уровень глюкозы		> 3.33 ммоль/л
Плотность плевральной	> 1.018 кг/л
жидкости

Табл. 60. Дифференциально-диагностические^различия между плевральным экссудатом и транссудатом (окончание)
Признаки	Экссудат	Транссудат
Холестерин выпота/	> 0.3
холестерин сыворотки
крови
Проба Ривальта **	Положительная	Отрицательная
Количество лейкоцитов	> 1000 в 1 мм3
в плевральной
жидкости
Количество	Вариабельно
эритроцитов в
плевральной жидкости
Цитологическое	Преобладает	Небольшое количество
исследование осадка	нейтрофильный	слущенного мезотелия
плевральной жидкости	лейкоцитоз

мического и цитологического состава определить, является ли выпот экссудатом или транссудатом. Дифференциально-диагностические различия между ними представлены в табл. 60.

После выяснения характера выпота (экссудат или транссудат) целесообразно учесть наиболее частые причины экссудата и транссудата, что в определенной мере облегчает дальнейшую дифферен- цировку плевральных выпотов (табл. 61).

Характер экссудата определяется не только разнообразием причин, но и соотношением накопления и резорбции выпота, длительностью его существования: а) умеренный выпот и хорошая его резорбция - фибринозный плеврит; б) экссудация превышает всасывание экссудата - серозный или серозно-фибринозный плеврит; в) инфицирование экссудата гноеродной микрофлорой - гнойный плеврит (эмпиема плевры); г) скорость резорбции превышает скорость экссудации - образование спаек при рассасывании; д) кар- циноматоз, мезотелиома плевры, инфаркт легкого и травма, панкреатит, геморрагические диатезы, передозировка антикоагулянтов

Геморрагический выпот; е) преобладание аллергических процессов - эозинофильный экссудат; ж) травматизация грудного протока при опухолевом или туберкулезном поражении - хилезный экс-

Табл. 61. Причины плеврального выпота (С. Л. Маланичев, Т. М. Шилкин, 1998, с изм.)
Вид выпота	Основные причины	Менее частые причины
Транссудат	Застойная сердечная	Нефротический синдром
	недостаточность	(гломерулонефрит, амилоидоз почек и др.); цирроз печени; микседема, перитонеальный диализ
Экссудаты	Парапневмонический	Поддиафрагмальный
воспалительные	выпот;	абсцесс;
инфекционные	туберкулез;	Внутрипеченочный
	бактериальные	абсцесс;
	инфекции	Вирусная инфекция; грибковые поражения
Экссудаты	Тромбоэмболия легочной	Системные заболевания
воспалительные	артерии	соединительной ткани;
неинфекционные		панкреатит (ферментативный плеврит); реакция на лекарственные средства; асбестоз; постинфарктный синдром Дресслера; синдром «желтых ногтей»*;
Экссудаты	Метастазы рака;	Мезотелиома;
опухолевые	лейкозы	синдром Мейгса**
Гемоторакс	Травма;	Спонтанный (в связи с
	метастазы рака;	нарушениями
	карциноматоз плевры	гемостаза); разрыв сосуда в плевральных спайках при спонтанном пневмотораксе; прорыв аневризмы аорты в плевральную полость
Хилоторакс	Лимфома; травмагрудного лимфатического протока; карцинома	Лимфангиолейом иоматоз

Примечания:

* Синдром «желтых ногтей» - врожденная гипоплазия лимфатической системы: характерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфатический отек, реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы.

** Синдром Мейгса - плеврит и асцит при карциноме яичников.

судат; з) хроническое многолетнее течение экссудативного плеврита, в частности, при туберкулезе - холестериновый выпот.

Туберкулезный плеврит

Туберкулез является частой причиной экссудативных плевритов. Чаще туберкулезный плеврит развивается на фоне какой-либо клинической формы туберкулеза легких {диссеминированного, очагового, инфильтративного), бронхоаденита или первичного туберкулезного комплекса. В редких случаях туберкулезный экссудативный плеврит может оказаться единственной и первичной формой туберкулеза легких. Согласно А. Г. Хоменко (1996) различают три основных варианта туберкулезного плеврита: аллергический, перифокаль- ный и туберкулез плевры.

Аллергический плеврит является гаперергическим. Для него характерны следующие клинические особенности:

Острое начало с болями в грудной клетке, высокой температурой тела, быстрым накопление экссудата, выраженной одышкой;

Быстрая положительная динамика (экссудат рассасывается в течение месяца, редко - дольше);

Повышенная чувствительность к туберкулину, что обусловливает положительную туберкулиновую пробу;

Эозинофилия в периферической крови и значительное увеличение СОЭ;

Экссудат преимущественно серозный (на ранних стадиях может быть серозно-геморрагическим), содержит большое количество лимфоцитов, иногда - эозинофилов;

Нередкое сочетание с другими проявлениями, обусловленными гиперергической реактивностью - полиартритом, узловатой эритемой;

Отсутствие микобактерий туберкулеза в плевральном выпоте. Перифокалъный плеврит - воспалительный процесс в плевральных листках при наличии легочного туберкулеза - очагового, инфильтративного, кавернозного. Особенно легко перифокалъный плеврит возникает при субплевральном расположении легочного туберкулезного очага. Особенностями перифокального плеврита являются:

Длительное, часто рецидивирующее течение экссудативного плеврита;

Образование большого количества плевральных шварт (спаек) в фазу резорбции;

Серозный характер экссудата с большим количеством лимфоцитов и высоким содержанием лизоцима;

Отсутствие микобактерий в экссудате;

Наличие одной из форм туберкулезного поражения легких (очагового, инфильтративного, кавернозного), что диагностируется с помощью рентгенологического метода исследования после предварительной плевральной пункции и эвакуации экссудата;

Резко положительные туберкулиновые пробы.

Туберкулез плевры - непосредственное поражение плевры туберкулезным процессом, может быть единственным проявлением туберкулеза или сочетаться с другими формами туберкулеза легких. Туберкулез плевры характеризуется появлением множественных мелких очагов на плевральных листках, однако возможно наличие крупных очагов с казеозным некрозом. Кроме того, развивается экссудативная воспалительная реакция плевры с накопление выпота в плевральной полости.

Клинические особенности туберкулеза плевры:

Длительное течение заболевания с упорным накоплением выпота;

Экссудат может быть серозным с большим количеством лимфоцитов и лизоцима (при развитии плеврита вследствие обсеменения плевры и образования множественных очагов) или нейтрофилов (при казеозном некрозе отдельных крупных очагов). При распространенном казеозном поражении плевры экссудат становится серозно-гнойным или гнойным (при очень обширном поражении) с большим количеством нейтрофилов;

В плевральном выпоте обнаруживаются микобактерии туберкулеза, как при микроскопии, так и при посеве экссудата.

При распространенном казеозном некрозе плевры, распаде крупных туберкулезных очагов на плевре и блокаде механизмов резорбции экссудата может развиваться гнойный туберкулезный плеврит (туберкулезная эмпиема). При этом в клинической картине доминирует очень выраженный синдром интоксикации: температура тела повышается до 39°С и выше; появляется резко выраженная потливость (особенно характерны проливные поты по ночам); больные худеют. Характерны одышка, значительная слабость, боли в боку, выраженный лейкоцитоз в периферической крови, увеличение СОЭ, часто лимфопения. Плевральная пункция выявляет гнойный экссудат.

Туберкулезная эмпиема плевры может осложниться образованием бронхоплеврального или торакального свища.

При постановке диагноза туберкулезного плеврита большое значение имеют данные анамнеза (наличие туберкулеза легких или другой локализации у пациента или ближайших родственников), обнаружение микобактерии туберкулеза в экссудате, выявление внеплевральных форм туберкулеза, специфические результаты биопсии плевры и данные торакоскопии. Характерными признаками туберкулеза плевры при торакоскопии являются просо- видные бугорки на париетальной плевре, обширные участки ка- зеоза, выраженная наклонность к образованию плевральных сращений.

Парапневмонический экссудативный плеврит

Бактериальные пневмонии осложняются экссудативным плевритом у 40% больных, вирусные и микоплазменные - в 20% случаев. Особенно часто осложняются развитием экссудативного плеврита стрептококковые и стафилококковые пневмонии.

Основными характерными особенностями парапневмонических экссудативных плевритов являются:

Острое начало с выраженными болями в грудной клетке (до появления выпота), высокой температурой тела;

Преобладание правосторонних выпотов;

Достоверно большая частота двусторонних выпотов по сравнению с туберкулезным экссудативным плевритом;

Развитие экссудативного плеврита на фоне диагностированной пневмонии и определяемого рентгенологически пневмонического фокуса в паренхиме легкого;

Высокая частота гнойных экссудатов с большим количеством нейтрофилов, однако, при рано начатой и адекватной антибактериальной терапии экссудат может оказаться преимущественно лимфоцитарным. У ряда больных возможен геморрагический экссудат, в единичных случаях - эозинофильный или холестериновый выпот;

Значительный лейкоцитоз в периферической крови и увеличение СОЭ более 50 мм ч (чаще, чем при другой этиологии плевритов);

Быстрое наступление положительного эффекта под влиянием адекватной антибактериальной терапии;

Обнаружение возбудителя в выпоте (путем посева экссудата на определенные питательные среды), микоплазменная природа экссудативного плеврита подтверждается нарастанием в крови титров антител к микоплазменным антигенам.

Экссудативные плевриты грибковой этиологии

Плевральные выпоты грибковой этиологии составляют около 1% всех выпотов. Грибковые экссудативные плевриты развиваются преимущественно у лиц со значительным нарушением системы иммунитета, а также получающих лечение иммунодепрессантами, глю- кокортикоидными препаратами и у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Экссудативные плевриты вызывают следующие виды грибков: аспергиллы, бластомицеты, кокцидоиды, криптококки, гистоплазмы, актиномицеты.

Грибковые экссудативные плевриты по течению сходны с туберкулезными. Обычно плевральный выпот сочетается с грибковым поражением паренхимы легких в виде очаговой пневмонии, ин- фильтративных изменений; абсцессов и даже полостей распада.

евРальный выпот при грибковых экссудативных плевритах оо 1что серозный (серозно-фибринозный) с выраженным преобладанием %мфоцитов и эозинофилов. При прорыве в плевральную полость субкапсулярного абсцесса выпот становится гнойным.

"а,иагНоз грибкового экссудативного плеврита верифицируется с помощью Неоднократного обнаружения мицелл грибков в плевральной Ж1|Д1Сости, В мокроте, уакже путем повторного выделения к^льттоы грибков при посеве экссудата, биоптата плевры, мокрот I, гн я СВИщей Согласно данным К. С. Тюхтина, С. Д. Полетаева 1пп% 1,3 экссудата культуру грибов при бластомикозе выделяют у ’ ’Фиптококкозе - у 40-50%, кокцидиомикозе - у 20% больных, а Чрц посеве биоптатов плевры - почти во всех случаях.

л-Р°Ме того, большое значение в диагностике грибковых экс- судативцых плевритов имеют серологические методы исследования СЬ1воротки крови иэкссудатата - высокие титры антител в Реакциях связывания комплемента, агглютинации-преципитации с антиг«Нами определенных грибков. Антитела можно выявить Помощью иммунофлюоресцентного и радиоиммунологи- ческих Методов. Определенное диагностическое значение могут

иметь ^Ложительные кожные пробы с введением аллергенов со- ответстйу10щего ГрИ5ка

АспеРгиМезцЫй плеврит

АспеРгиллезный экссудативный плеврит наиболее часто развивается у лиц с лечебныдаскусственным пневмотораксом (осо- °енно в Случае образования бронхоплеврального свища) и у пациентов, перенесших резекцию легкого. Плевральная жидкость может с°Держать коричневые комочки, в которых обнаруживаются аС11ергиллы. Характерно также присутствие в выпоте кристаллов кальция оксалата.

диагноз ПОдХВерждается выявлением аспергилл в культуре плевральной Жидкости при посеве на специальные среды, обнаружением анти аспергилл в плевральном выпоте с помощью радио- иммунол0гического

БластомцКозный плеврит

БластоМикозны-

экссудативный плеврит по клинической кар, на1>0Минает туберкулезный плеврит. В паренхиме легкого часто на людаЮтся инфильтративные изменения. В экссудате преобладаю ‘ лимфоЦкты. С помощью микроскопического анализа можно об- н типичные дрожжевые грибы В1аа1отусеа ЛегтаШШз, посев

йл0л жидкости набластомикоз всегда бывает положитель- ■ Чоптатахплевры вьывляются нетворожистые гранулемы. Кощиди Оидозный

Экссудативны „

плеврит при кокцидиоидозе в 50% случаев сопрово^дается инфильтративньши изменениями в легких, узловатой или многоформной эритемой, эозинофилией в периферической крови. Плевральный выпот является экссудатом, в нем содержится много малых лимфоцитов и определяется высокий уровень глюкозы, эозинофилия выпота не характерна.

При биопсии плевры обнаруживаются казеозные и неказеоз- ные гранулемы. Посев плевральных биоптатов на кокцидиоиды дает положительный результат в 100% случаев, а посев выпота - лишь в 20% случаев. У всех больных положительна кожная проба на СоссШюШех ттШя. Через 6 недель от начала заболевания обнаруживаются антитела в титре 1:32 с помощью реакции связывания комплемента.

Криптококкозный плеврита

Сгур(ососси5 пео1огтапх распространен везде и обитает в почве, особенно если она загрязнена экскрементами свиней. Экссудативный плеврит криптококкового генеза чаще развивается у больных, страдающих гемобластозами, и обычно он односторонний. У большинства больных наряду с плевральным выпотом обнаруживается поражение паренхимы легкого в виде интерстициальной инфильтрации или узлового образования. Плевральный выпот является экссудатом и содержит много малых лимфоцитов. В плевральной жидкости и в сыворотке крови обнаруживаются высокие уровни криптококковых антигенов. Криптококкозный генез плеврита подтверждается положительным результатом посева плевральной жидкости и биоптата плевры или легких на криптококки.

Гистоплазмозный плеврит

Ну$1ор1а$та сартШит распространена повсеместно в почве, образование плеврального выпота вызывает редко. Обычно экссудативный плеврит, обусловленный гистоплазмой, имеет подострое течение, одновременно выявляются изменения в легких в виде инфильтратов или субплевральных узлов.

Плевральный выпот является экссудатом и содержит много лимфоцитов. При биопсии плевры обнаруживается неказеозная гранулема. Диагноз верифицируется с помощью получения культуры гистоплазм при посеве плевральной жидкости, мокроты, биоптата плевры, а также при бактериоскопии биопсийного материала. Могут быть высокие титры антител к гистоплазмам в крови больных, что определяется методом иммуноэлектофореза.

Актиномикозный плеврит

Актиномицеты - анаэробные или микроаэрофильные грампо- ложительные бактерии, в норме обитающие в полости рта. Инфицирование актиномицетами происходит обычно из инфицированных десен, кариозных зубов, миндалин самого больного. Для акти- номикоза характерно образование абсцессов, переход воспалительного процесса на грудную стенку с образованием плевроторакальных свищей. Возможно образование периферических кожных, подкожных и мышечных абсцессов.

Характерной особенностью плеврального экссудата при актино- микозе является присутствие гранул серы диаметром 1-2 мм - это комочки тонких нитей бактерий. Диагноз актиномикозного экссудативного плеврита устанавливают путем выявления Асйпотусех кгаеН при посеве плевральной жидкости на специальные среды. Можно также окрасить мазки экссудата по Граму и обнаружить тонкие грам- положительные нити с длинными ответвлениями, что характерно для актиномикоза.

Наиболее часто экссудативные плевриты наблюдаются при аме- биазе, эхинококкозе, парагонимозе.

Амебный плеврит

Возбудителем амебиаза является ЕпШтоеЬа ШМуИса. Амебный экссудативный плеврит возникает, как правило, при прорыве в полость плевры через диафрагму амебного абсцесса печени. При этом появляется резкая боль в правом подреберье и правой половине грудной клетки, одышка, значительно повышается температура тела, что сопровождается ознобами. У больного формируется гнойный плеврит. Плевральный выпот является экссудатом, имеет характерный вид «шоколадного сиропа» или «селедочного масла» и содержит большое количество нейтрофильных лейкоцитов, гепатоциты, а также небольшие твердые нерастворимые частички печеночной паренхимы. У 10% больных в экссудате обнаруживаются амебы. С помощью иммунорадиологических методов можно обнаружить высокие титры антител к амебам. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография печени позволяют диагностировать абсцесс печени.

Эхинококковый плеврит

Эхинококковый экссудативный плеврит развивается при прорыве эхинококковой кисты печени, легкого или селезенки в плевральную полость. Очень редко наблюдается развитие кисты первично в самой плевральной полости. В момент прорыва появляется очень резкая боль в соответствующей половине грудной клетки, сильная одышка, может развивиться анафилактический шок в ответ на поступление эхинококковых антигенов. При прорыве в полость плевры нагноившейся эхинококковой кисты формируется эмпиема плевры.

Кожная проба с эхинококковым антигеном (проба Кацони) положительна в 75% случаев. Обнаруживаются также антитела к эхинококковому антигену в крови с помощью реакции связывания комплемента (тест Вейнберга).

Парагонимозный плеврит

Развитие экссудативного плеврита чрезвычайно характерно для парагонимоза. Одновременно у многих больных выявляются очаговые и инфильтративные изменения легких. Характерными особенностями парагонимозного экссудативного плеврита являются:

Длительное течение с образованием выраженных плевральных сращений;

Выраженная эозинофилия плевральной жидкости;

Обнаружение в плевральной жидкости, в мокроте, кале яиц ле

гочной двуустки, покрытых оболочкой;

Положительная кожная проба с антигеном легочной двуустки;

Высокие титры антител в крови.

Эндемичные очаги инфекции расположены на Дальнем Востоке.

Плевриты опухолевой этиологии

Среди всех плевральных выпотов опухолевые выпоты составляют 15-20%. Согласно данным ЫдЫ (1983) 75% злокачественных плевральных выпотов обусловлены раком легкого, молочной железы, лимфомой. На первом месте среди всех опухолей, вызывающих появление плеврального выпота, стоит рак легкого. По данным

Н. С. Тюхтина и С. Д. Полетаева (1989) рак легкого (чаще центральный) диагностируется у 72% больных опухолевым плевритом.

Вторая наиболее частая причина злокачественного экссудативного плеврита - метастатический рак молочной железы, третья - злокачественная лимфома, лимфогранулематоз. В остальных случаях речь идет о мезотелиоме плевры, раке яичников и матки, раке различных отделов желудочно-кишечного тракта и опухолях других локализаций.

Основными механизмами образования плеврального выпота при злокачественных опухолях являются (ПдМ, 1983):

Метастазы опухоли в плевру и значительное увеличение проницаемости ее сосудов;

Обструкция метастазами лимфатических сосудов и резкое снижение резорбции жидкости из плевральной полости;

Поражение лимфоузлов средостения и уменьшение оттока лимфы из плевры;

Обструкция грудного лимфатического протока (развитие хилоторакса);

Развитие гипопротеинемии вследствие раковой интоксикации и нарушения белковообразовательной функции печени.

Плевральный выпот опухолевой природы имеет достаточно характерные особенности:

Постепенное развитие выпота и остальной клинической симптоматики (слабость, анорексия, похудание, одышка, кашель с отделением мокроты, нередко с примесью крови);

Обнаружение достаточно большого количества жидкости в полости плевры и быстрое ее накопление после проведенного плев- роцентеза;

Выявление с помощью компьютерной томографии или рентгенографии (после предварительного удаления экссудата из плевральной полости) признаков бронхогенного рака, увеличения медиа- стинальных лимфоузлов, метастатического поражения легких;

Геморрагический характер выпота; при злокачественной лимфо- ме - часто наблюдается хилоторакс;

Соответствие плеврального выпота всем критериям экссудата (см. выше) и очень часто низкое содержание глюкозы (чем ниже уровень глюкозы в экссудате, тем хуже прогноз для больного);

Обнаружение в плевральном выпоте злокачественных клеток; целесообразно анализировать несколько проб плевральной жидкости для получения более достоверных результатов;

Выявление в плевральной жидкости раково-эмбрионального антигена.

При отсутствии злокачественных клеток в плевральном экссудате и подозрении на опухолевый процесс следует проводить торакоскопию с биопсией плевры и последующим гистологическим исследованием.

Плеврит при злокачественной мезотелиоме

Злокачественная мезотелиома образуется из мезотелиальных клеток, выстилающих плевральную полость. Развитию этой опухоли особенно подвержены лица, длительно работающие с асбестом. Период между развитием опухоли и временем начала контакта с асбестом составляет от 20 до 40 лет.

Возраст больных колеблется от 40 до 70 лет.

Основными клиническими симптомами злокачественной мезо- телиомы являются:

Постепенно нарастающая боль постоянного характера в грудной клетке без четкой связи с дыхательными движениями;

Приступообразный сухой кашель, постоянно усиливающаяся одышка, снижение массы тела;

Плевральный выпот - наиболее часто встречающийся и рано появляющийся признак злокачественной мезотелиомы;

Синдромсдамения верхней полой вены растущей опухолью (отек шеи и лица, расширение вен в области шеи и верхней части груди, одышка); прорастание опухоли в перикард и стенки полостей сердца приводит к развитию экссудативного перикардита, сердечной недостаточности, аритмиям сердца;

Характерные данные при компьютерной томографии легких - утолщение плевры с неровной узловатой внутренней границей, особенно у основания легкого, в некоторых случаях определяются опухолевые узлы в легких;

Особенности плевральной жидкости: желтоватый или серознокровянистый цвет; имеет все признаки экссудата; снижение содержания глюкозы и величины рН; большое содержание гиалу- роновой кислоты и связанная с этим высокая вязкость жидкости; большое количество лимфоцитов и мезотелиальных клеток в осадке экссудата; обнаружение злокачественных клеток при многократных исследованиях экссудата у 20-30% больных.

Для окончательной верификации диагноза следует производить многократную биопсию париетальной плевры, торакоскопию с биопсией и даже диагностическую торакотомию.

Плеврит при синдроме Мейгса

Синдром Мейгса - это асцит и плевральный выпот при злокачественных опухолях органов малого таза (рак яичника, матки). При опухолях этой локализации развивается значительный асцит в связи с карциноматозом брюшины и асцитическая жидкость просачивается через диафрагму в плевральную полость. Чаще всего плевральный выпот наблюдается справа, но возможна и двусторонняя локализация. Плевральный выпот может быть также обусловлен метастазами опухоли в плевру.

Плевральный выпот при синдроме Мейгса является экссудатом, в нем можно обнаружить злокачественные клетки.

Плеврит при системных заболеваниях соединительной ткани

Наиболее часто экссудативный плеврит развивается при системной красной волчанке. Поражение плевры при этом заболевании наблюдается у 40-50% больных. Экссудативный плеврит обычно двусторонний, экссудат серозный, содержит большое количество лимфоцитов, в нем обнаруживаются волчаночные клетки, антинукле- арные антитела. Характерной особенностью экссудативного плеврита при системной красной волчанке является высокая эффективность глюкокортикоидной терапии. При биопсии плевры обнаруживается хроническое воспаление и фиброз.

При ревматизме экссудативный плеврит наблюдается у 2-3% больных, выпот является серозным экссудатом, содержит много лимфоцитов. Обычно плеврит развивается на фоне других клинических проявлений ревматизма, прежде всего ревмокардита и хорошо поддается лечению нестероидными противовоспалительными средствами. Пункционная биопсия выявляет картину хронического воспаления плевры и ее фиброза.

Экссудативный плеврит при ревматоидном артрите характеризуется хроническим рецидивирующим течением, экссудат серозный лимфоцитарный, содержит ревматоидный фактор в высоких титрах (Экссудативный плеврит может развиваться и при других системных заболеваниях соединительной ткани - склеродермии, дерматомиозите. Для постановки этиологического диагноза экссудативного плеврита используют диагностические критерии этих заболеваний и исключают другие причины появления плеврального выпота.

Плеврит при остром панкреатите

Плевральный выпот при остром панкреатите или выраженном обострении хронического панкреатита наблюдается в 20-30% случаев. Патогенез этого выпота заключается в проникновении панкреатических ферментов в плевральную полость по лимфатическим сосудам через диафрагму.

Плевральный выпот соответствует признакам экссудата, серозный или серозно-геморрагический, богат нейтрофилами и содержит большое количество амилазы (больше, чем в сыворотке крови). Панкреатогенный выпот чаще локализуется слева и имеет наклонность к хроническому течению.

Плеврит при уремии

Экссудативный уремический плеврит, как правило, сочетается с фибринозным или экссудативным перикардитом. Экссудат серозно-фибринозный, бывает геморрагическим, содержит мало клеток, обычно это моноциты. Уровень креатинина в плевральной жидкости повышен, но он ниже, чем в крови.

Лекарственный плеврит

Плевральный выпот может появиться при лечении гидралази- ном, новокаинамидом, изониазидом, хлорпромазином, фенитои-

ном, иногда при приеме бромокриптина. К появлению выпота приводит длительное лечение этими препаратами. Обычно имеется также и лекарственное поражение легких.

Эмпиема плевры

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) - скопление гноя в плевральной полости. Эмпиема плевры может осложнять течение пневмонии (особенно стрептококковой), спонтанного пневмоторакса, проникающих ранениях грудной клетки, туберкулез легких, а также может развиваться в связи с переходом гнойного процесса с соседних органов (в частности, при прорыве абсцесса легки).

Эмпиема плевры характеризуется следующими клиничес^ми и лабораторными особенностями:

Появляются интенсивные боли в грудной клетке и одышка;

Температура тела повышается до 39-40°С, появляются потрясающие ознобы и профузная потливость;

Возникает припухлость тканей грудной клетки на стороне поражения;

Отмечаются выраженные симптомы интоксикации - головная боль, общая слабость, анорексия, миалгии, артралгии;

Анализ периферической крови характеризуетсязначительнь(М лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резким увеличением СОЭ, токсической зернистостью нейтрофилов;

Характерна наклонность косумкованию;

Экссудат гнойный, клеточный состав характеризуется большим количеством нейтрофильных лейкоцитов (более 85% всех клеток, абсолютное число нейтрофилов >100000 в 1 мм3), Низким уровнем глюкозы (менее 1.6 ммоль/л), отсутствием фибриногена (сгусток не формируется), высоким содержанием общей ЛДГ (более 5.5 ммоль/л/ч), низким - ЛДГ! (менее 20%) и вь[СОким уровнем ЛДГ5 (более 30%); величиной рН

Это поражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плевральной полости. Экссудативный плеврит проявляет себя болями и чувством тяжести на стороне поражения, рефлекторным кашлем, нарастающей одышкой, фебрильной температурой тела. Решающее значение в диагностике экссудативного плеврита имеет рентгенография грудной клетки, УЗИ плевральной полости, диагностическая пункция с цитологическим и бактериологическим исследованием экссудата, торакоскопия. Лечение экссудативного плеврита заключается в эвакуации скопившейся жидкости, проведении патогенетического и симптоматического лечения.

МКБ-10

J90 J91

Общие сведения

Экссудативный плеврит (гидроторакс, выпотной плеврит) в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), однако чаще является следствием других легочных или внелегочных процессов (вторичный плеврит). Об истинной частоте плевральных выпотов судить сложно; предположительно экссудативный плеврит диагностируется не менее чем у 1 млн. человек в год. Экссудативным плевритом может осложняться течение значительного числа патологических процессов в пульмонологии , фтизиатрии, онкологии, кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии, травматологии. Скопление экссудата в плевральной полости часто отягощает течение основного заболевания и поэтому требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий с привлечением пульмонологов и торакальных хирургов .

Плевральная полость является замкнутым пространством, образуемым наружным (париетальным) и внутренним (висцеральным) листками плевры, выстилающими внутреннюю стенку грудной клетки и легкие. В норме в полости плевры содержится незначительное количество (от 1-2 до 10 мл) жидкости, которая обеспечивает скольжение листков при дыхательных движениях и осуществляет сцепление двух поверхностей. В час париетальная плевра продуцирует около 100 мл жидкости, которая целиком всасывается капиллярами и лимфатическими сосудами плевральных листков, поэтому в плевральной полости жидкость практически отсутствует. При экссудативном плеврите количество образующегося выпота превышает адсорбционные возможности плевры, поэтому значительное количество экссудата скапливается в плевральной полости.

Причины

Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов. При этом около 80% случаев гидроторакса выявляется у пациентов с туберкулезом легких . Экссудативные плевриты реактивного характера могут наблюдаться при пневмониях , бронхоэктазах , абсцессах легких , поддиафрагмальном абсцессе. В ряде случаев экссудативный плеврит может являться следующей стадией сухого плеврита .

Асептические экссудативные плевриты развиваются на фоне самых различных легочных и внелегочных патологических состояний. Аллергические выпоты могут отягощать течение лекарственной аллергии , экзогенного аллергического альвеолита, постинфарктного аутоаллергического перикардита или полисерозита (синдрома Дресслера) и др. Экссудативные плевриты являются частыми спутниками диффузных заболеваний соединительной ткани - ревматоидного артрита , ревматизма , склеродермии, системной красной волчанки и др.

Посттравматические экссудативные плевриты сопровождают закрытую травму грудной клетки, перелом ребер , ранение грудного лимфатического протока, спонтанный пневмоторакс , электроожоги, лучевую терапию . Значительную группу экссудативных плевритов составляют выпоты опухолевой этиологии, развивающиеся при раке плевры (мезотелиоме), раке легкого , лейкозах, метастатических опухолях из отдаленных органов (молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы).

Застойный экссудативный плеврит чаще этиологически связан с сердечной недостаточностью , тромбоэмболией легочной артерии . Диспротеинемические экссудативные плевриты встречаются при нефротическом синдроме (гломерулонефрите, амилоидозе почек, липоидном нефрозе), циррозе печени , микседеме и др. Ферментогенный экссудативный плеврит может развиваться при панкреатите . Причинами геморрагического плеврита могут служить авитаминозы, геморрагический диатез , заболевания крови .

Патогенез

Начальный механизм патогенеза экссудативного плеврита обусловлен изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давления. В результате нарушения физиологических взаимоотношений между плевральными листками, происходит снижение барьерной функции висцеральной плевры и резорбирующей функции париетальной плевры, что сопровождается повышенным накоплением экссудата, который не успевает обратно всасываться капиллярами и лимфатическими сосудами. Инфицирование плеврального выпота может происходить при непосредственном (контактном) переходе инфекции из прилежащих очагов, лимфогенным или гематогенным путем, в результате прямого инфицирования плевры при нарушении ее целостности.

Прогрессирующее накопление жидкости между плевральными листками вызывает сдавление легкого и уменьшение его воздушности. При скоплении больших объемов жидкости средостение смещается в здоровую сторону, что сопровождается дыхательными и гемодинамическими расстройствами. Характерными физико-химическими признаками серозного (серозно-фибринозного) экссудата являются большой удельный вес (>1,018), содержание белка >30 г/л, рН 1,0х109/л), повышение активности ЛДГ в плевральном выпоте и др.

Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме , может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.

Классификация

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими , эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.

По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. В зависимости от локализации экссудата плеврит может быть диффузным или осумкованным (отграниченным). Осумкованные экссудативные плевриты, в свою очередь, подразделяются на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), костнодиафрагмальные, диафрагмальные (базальные), междолевые (интерлобарные), парамедиастинальные.

Симптомы экссудативного плеврита

Выраженность проявлений зависит от объема и скорости накопления выпота, тяжести основного заболевания. В периоде накопления экссудата беспокоят интенсивные боли в грудной клетке. По мере накопления выпота плевральные листки разобщаются, что сопровождается уменьшением раздражения чувствительных окончаний межреберных нервов и стиханием болей. На смену болям приходят тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка , заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку.

Симптомы экссудативного плеврита усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом. Типично развитие компенсаторной тахикардии , снижение артериального давления.

Гидроторакс может сопровождаться фебрильной температурой, потливостью, слабостью. При экссудативных плевритах инфекционной этиологии отмечается ремитирующая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, головная боль , отсутствие аппетита.

Незначительное количество серозного экссудата может подвергаться самостоятельной резорбции в течение 2-3 недель или нескольких месяцев. Нередко после самопроизвольного разрешения экссудативного плеврита остаются массивные плевральные шварты (спайки), ограничивающие подвижность легочных полей и приводящие к нарушению вентиляции легких. Нагноение экссудата сопровождается развитием эмпиемы плевры.

Диагностика

Алгоритм диагностики экссудативного плеврита включает проведение физикального, рентгенологического обследования, диагностической плевральной пункции с цитологическим и бактериологическим исследованием выпота.

Физикальные данные при экссудативном плеврите характеризуются отставанием пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притуплением перкуторного звука, ослаблением дыхания в проекции скопления экссудата, шумом плеска при покашливании, расширением и выбуханием межреберных промежутков, ослаблением или отсутствием голосового дрожания над областью экссудата. В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибрина, серомукоида, появление СРБ.

Диагноз экссудативного плеврита подтверждается данными рентгенографии или рентгеноскопии легких , позволяющих выявить интенсивное гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. Для предварительного определения количества выпота целесообразно проведение УЗИ плевральной полости .

Обязательной диагностической процедурой при экссудативном плеврите является торакоцентез . Полученный при этом плевральный экссудат подвергается лабораторному (цитологическому, биохимическому, бактериологическому) исследованию, имеющему важное дифференциально-диагностическое значение. В ряде случаев для точной диагностики причин экссудативного плеврита прибегают к проведению, фтизиатры, торакальные хирурги, травматологи, ревматологи, кардиологи, гастроэнтерологи, онкологи и др. специалисты.

При клинически значимом количестве экссудата проводится пункция или дренирование плевральной полости , позволяющие добиться удаления жидкости, расправления поджатого легкого, уменьшения одышки, снижения температуры тела и т. д. С учетом основного диагноза назначается медикаментозная терапия: туберкулостатическая (при туберкулезных плевритах), антибактериальная (при парапневмонических плевритах), цитостатическая (при опухолевых плевритах), глюкокортикоиды (при волчаночном и ревматическом плевритах) и т. д.

Независимо от этиологии экссудативного плеврита целесообразно назначение анальгетиков, противовоспалительных, противокашлевых, десенсибилизирующих, мочегонных средств, кислородотерапии, переливание плазмозамещающих растворов. В стадии рассасывания экссудата к лечению подключаются комплексы дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки

Профилактике экссудативных плевритов способствует своевременное лечение различных фоновых заболеваний, предупреждение переохлаждения, повышение защитных свойств организма, предотвращение травматизма. Через 4-6 месяцев после разрешения экссудативного плеврита необходимо проведение рентген-контроля.