Обморок от нервов. Нейрогенные обмороки (синкопальные состояния)

Несмотря на многообразие феноменологических проявлений пароксизмов, характеризующихся нарушением сознания, в настоящее время выделяют две основные группы пароксизмальных расстройств сознания – эпилептические и неэпилептические. В структуре последних синкопальные (обморочные) состояния занимают ведущее место.

У отдельных больных судорожные синкопе маскируются под эпиприпадки . После проведения первичного неврологического обследования таким пациентам зачастую назначают лечение антиэпилептическими препаратами. Несмотря на проводимую терапию, у 25% больных эпилепсией отмечаются синкопальные состояния.

Рекомендации Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации кардиологов (ACC/AHA), Европейского общества сердца (ESC) и других указывают, что пациенты с синкопе, пресинкопе, головокружением или повторными необъяснимыми сердцебиениями должны быть подвергнуты обязательному мониторированию электрокардиограммы (ЭКГ). При диагностических возможностях ЭКГ-мониторов возможно осуществлять длительный мониторинг и диагностику преходящих или редких симптомов.

Классификация синкопальных состояний

Учитывая тот факт, что синкопальные состояния встречаются в клинической практике врачей-интернистов любого профиля, необходим единый подход к их классификации.

В настоящее время выделяют следующие состояния:
1. Неврогенные обмороки : психогенные, ирритативные, дезадаптационные, дисциркуляторные.
2. Соматогенные обмороки : кардиогенные, вазодепрессорные, анемические, гипогликемические, респираторные.
3. Синкопальные состояния при экстремальных воздействиях : гипоксические, гиповолемические, интоксикационные, медикаментозные, гипербарические.
4. Редко встречающиеся и полифакторные синкопальные состояния : никтурические, кашлевые.

Кроме того, рассматривая обморок как развернутый во времени процесс, выделяют степени выраженности синкопальных состояний.
1. Пресинкопальное:
I степень – слабость, тошнота, мушки перед глазами;
II степень – более выраженные описанные выше симптомы с элементами нарушения постурального тонуса.
2. Синкопальное:
I степень – кратковременное выключение сознания на несколько секунд без выраженного постприпадочного синдрома;
II степень – более длительная потеря сознания и выраженные постприпадочные проявления.
В приведенной классификации подчеркивается, что синкопальный пароксизм является поэтапным процессом, в котором можно выделить переходные состояния
Клиника обмороков

Обморок характеризуется:
генерализованной мышечной слабостью
снижением постурального тонуса, неспособностью стоять прямо
потерей сознания

Термин «слабость» означает недостаток сил с ощущением надвигающейся потери сознания. В начале обморока (!!!)больной всегда находится в вертикальном положении, исключением является приступ Адамса-Стокса. Обычно больной предчувствует надвигающийся обморок. Сначала ему становится плохо, затем появляется ощущение движения или покачивания пола и окружающих предметов, больной зевает, появляются мушки перед глазами, шум в ушах, тошнота, иногда – рвота, ослабляется зрение. При медленном развитии обморока больной может предотвратить падение и травмы, если быстро примет горизонтальное положение. В этом случае полной потери сознания может не быть.

Глубина и длительность бессознательного состояния различны
иногда больной не полностью отключается от внешнего мира
может развиться глубокая кома с полной потерей сознания и отсутствием реакции на внешние раздражители.

В таком состоянии человек может находиться в течение нескольких секунд или минут, иногда даже около получаса. Как правило, больной лежит неподвижно, скелетные мышцы расслаблены, однако сразу после потери сознания возникают клонические подергивания мышц лица и туловища. Функции тазовых органов обычно контролируются, пульс слабый, иногда не прощупывается, артериальное давление (АД) понижено, дыхание почти незаметно. Как только больной принимает горизонтальное положение, кровь притекает к головному мозгу, пульс становится более сильным, дыхание – более частым и глубоким, нормализуется цвет лица, восстанавливается сознание. С этого момента человек начинает адекватно воспринимать окружающую обстановку, но ощущает резкую физическую слабость, слишком поспешная попытка подняться может привести к повторному обмороку.
Головная боль, сонливость и спутанность сознания после обморока обычно не возникают.

Обморок сосудистого генеза

К сосудистым обморокам относят состояния, возникающие в результате падения АД или уменьшения венозного возврата крови к сердцу:
вазовагальные
синокаротидные
ортостатические
ситуационные синкопе.
различают также психогенные обмороки в результате воздействия психоэмоциональных факторов

Пациенты описывают обморок как появление чувства дурноты, головокружения. Они бледнеют, появляется испарина, затем больные теряют сознание. Считается, что патогенетической основой вазовагальных обмороков являются избыточное депонирование крови в венах нижних конечностей и нарушение рефлекторных влияний на сердце. Описаны и другие варианты вазовагальных обмороков. При интенсивном болевом синдроме висцерального происхождения раздражение блуждающего нерва может способствовать замедлению сердечной деятельности и даже остановке сердца, например при приступе печеночной колики, поражении пищевода, средостения, бронхоскопии, плевральной пункции и лапароцентезе, выраженном системном головокружении при лабиринтных и вестибулярных расстройствах, пунктировании полостей тела. Иногда обморок развивается при сильном приступе мигрени.

Синокаротидные обмороки

Они характерны для людей среднего возраста, связаны с раздражением синокаротидного узла и развитием рефлекторной брадикардии, которые приводят к обмороку. Он возникает при резком запрокидывании головы назад или сдавлении шеи туго завязанным галстуком или воротником рубашки. Специфичность ситуации является ключом к диагнозу, для подтверждения которого следует провести осторожный односторонний массаж синокаротидного синуса в горизонтальном положении больного, желательно под контролем ЭКГ для регистрации брадикардии. Такой массаж информативен с диагностической точки зрения у больных пожилого возраста, (!!!)но его не следует проводить во время амбулаторного приема, если над сонной артерией выслушиваются шумы, указывающие на наличие атеросклеротической бляшки, или при наличии в анамнезе желудочковой тахикардии, недавно перенесенного транзиторного ишемического нарушения кровообращения, инсульта или ИМ.

Ортостатические обмороки

Основное отличие ортостатических обмороков – появление их исключительно при переходе из горизонтального в вертикальное положение.
Ортостатическая артериальная гипотония служит причиной синкопе в среднем у 4-12% пациентов.

Этот вид обморока возникает у лиц с хронической недостаточностью или периодической неустойчивостью вазомоторных реакций. Понижение АД после принятия вертикального положения происходит вследствие нарушения вазоконстрикторной реактивности сосудов нижних конечностей, отвечающих за сопротивление и емкость сосудов.

Постуральный обморок развивается у практически здоровых людей, у которых по неизвестным причинам наблюдаются неполноценные постуральные реакции (что может носить семейный характер). У таких людей ощущение слабости возникает при резких наклонах, АД у них слегка понижается, а затем устанавливается на еще более низком уровне. Вскоре компенсаторные реакции резко ослабевают и АД продолжает стремительно падать.

Такой вид обморока возможен при первичной недостаточности вегетативной нервной системы, семейных вегетативных дисфункциях.

Описано, по меньшей мере, три синдрома ортостатического обморока:

I.Острая или подострая вегетативная дисфункция . При этом заболевании у практически здоровых взрослых людей или у детей в течение нескольких дней или недель происходит частичное или полное расстройство деятельности парасимпатической и симпатической систем. Исчезают зрачковые реакции, прекращаются слезо-, слюно- и потоотделение, наблюдаются импотенция, парез мочевого пузыря и кишечника, ортостатическая гипотензия. При дополнительных исследованиях выявляются повышенное содержание белка в спинномозговой жидкости, дегенерация немиелинизированных вегетативных нервных волокон. Считается, что данное заболевание является вариантом острого идиопатического полиневрита, сходного с синдромом Ландри-Гийена-Барре.

II.Хроническая недостаточность постганглионарных вегетативных нервных волокон . Это заболевание развивается у людей среднего и старшего возраста, у которых постепенно возникает хроническая ортостатическая гипотензия, иногда в сочетании с импотенцией и нарушением функций тазовых органов. После пребывания в вертикальном положении в течение 5-10 мин АД снижается не менее чем на 35 мм рт. ст., уменьшается пульсовое давление, при этом бледности, тошноты и повышения частоты пульса не наблюдается. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Состояние относительно доброкачественное и, по-видимому, необратимое.

III.Хроническая недостаточность преганглионарных вегетативных нервных волокон . При этом заболевании ортостатическая гипотензия вместе с периодически возникающими ангидрозом, импотенцией и нарушениями функций тазовых органов сочетается с поражениями центральной нервной системы.
К ним относятся:
1. Синдром Шая-Дрейджера , характеризующийся тремором, экстрапирамидной ригидностью и амнезией;
2. Прогрессирующая мозжечковая дегенерация , некоторые разновидности которой бывают семейными;
3. Более изменчивые экстрапирамидные и мозжечковые заболевания (стриато-нигральная дегенерация).

Эти синдромы приводят к потере трудоспособности, а часто и к смерти в течение нескольких лет.

Вторично ортостатическая гипотензия возникает в результате
расстройств вегетативной нервной системы
возрастных физиологических изменений
недостаточности функции надпочечников
гиповолемии
приема некоторых лекарственных средств (гипотензивные средства, трициклические антидепрессанты, препараты леводопы, нейролептики, -блокаторы), особенно у больных пожилого возраста, которым приходится принимать одновременно несколько препаратов
Недостаточность вегетативной нервной системы – поражение пре- и постганглионарных вегетативных волокон – наиболее часто встречается при вовлечении в патологический процесс боковых столбов спинного мозга (сирингомиелия) или периферических нервов (диабетическая, алкогольная, амилоидная полиневропатии, синдром Эйди, гиповитаминозы и др.)
ортостатическая гипотензия считается одним из проявлений болезни Паркинсона,
мультисистемной атрофии головного мозга
синдрома обкрадывания подключичной артерии
Но чаще причинами ортостатической гипотензии являются голодание, анемия, длительный постельный режим

Ситуационные обмороки

Ситуационные обмороки возникают при кашле, мочеиспускании, дефекации и глотании. Обморок при мочеиспускании или дефекации – состояние, которое обычно наблюдается у людей пожилого возраста во время или после мочеиспускания, особенно после резкого перехода из горизонтального положения в вертикальное. Его можно выделить как отдельную разновидность постурального обморока.

Предполагается, что снижение внутривезикулярного давления вызывает быстрое расширение сосудов, усиливающееся в вертикальном положении. Определенную роль играет также брадикардия, обусловленная деятельностью блуждающего нерва. Обмороки при кашле и глотании достаточно редки и развиваются только при воздействии специфического для каждой формы провоцирующего фактора.

Обмороки психогенного характера
Психогенный характер обмороков выявляют у больных после проведения возможных исследований при отсутствии у них признаков заболевания сердца или неврологических нарушений.

Данную группу больных можно разделить на две категории:
пациенты, у которых был первый эпизод обморочного состояния (дальнейшее обследование можно прекратить), и
пациенты, которых обмороки продолжают беспокоить (следует провести оценку психического состояния больного). Почти в 25% подобных случаев при психиатрическом обследовании удается обнаружить психические расстройства, сочетающиеся с обморочными состояниями.

Часто у эмоционально лабильных людей на фоне действия психотравмирующего фактора развиваются панические атаки, для которых характерны внезапное начало, сердцебиение, чувство жара, нехватки воздуха, затем присоединяются боль в грудной клетке, дрожь, чувство страха и обреченности. Вслед за гипервентиляцией возникают парестезии. В такие моменты больные субъективно ощущают потерю сознания или даже наступление смерти, но выключения сознания или падения не происходит. Беседа с очевидцами приступов, проба с гипервентиляцией и появление вышеперечисленных симптомов помогают клиницисту правильно поставить диагноз.

Отдельно следует описать неэпилептические припадки, или псевдоприпадки. Они чаще встречаются у женщин в возрасте около 20 лет, в семейном анамнезе которых, как правило, есть упоминания о родственниках, страдавших эпилепсией. Такие пациенты имели возможность наблюдать развитие эпилептических припадков, имитируют их или сами страдают психическими заболеваниями. Псевдоприпадки разнообразны и более длительны, чем истинные эпилептические приступы. Они отличаются плохой координированностью движений, сложной локализацией, происходят в людных местах, травмы очень редки. Во время припадка пациент может сопротивляться осмотру врача.

Неврологические синкопе

Кроме синкопе кардиального генеза, к синкопальным относятся состояния с внезапно наступающим кратковременным нарушением сознания, что может быть результатом преходящей анемии мозга. Достаточный уровень кровоснабжения мозга зависит от ряда физиологических условий состояния сердечной деятельности и сосудистого тонуса, объема циркулирующей крови и ее физико-химического состава.

Выделяют три основных фактора, способствующих ухудшению мозгового кровотока, нарушению питания мозга и, в конечном счете, эпизодическим выключениям сознания.
1. Кардиальный – ослабление силы сокращений сердца нейрогенного характера или вследствие остро наступающей функциональной недостаточности сердечной мышцы, клапанного аппарата, нарушения сердечного ритма.
2. Сосудистый – падение тонуса сосудов артериальной или венозной систем, сопровождающееся значительным снижением АД.
3. Гомеостатический – изменение качественного состава крови, особенно уменьшение содержания сахара, углекислоты, кислорода.

При отборе больных для неврологического обследования необходимо тщательно собрать неврологический анамнез (выяснить наличие в прошлом судорожных припадков, длительной потери сознания, диплопии, головной боли, расспросить о состоянии после потери сознания) и провести целенаправленное физикальное обследование, выявляя сосудистые шумы и очаговые неврологические симптомы.

Обследование также должно включать
электроэнцефалографию
компьютерную и магнитно-резонансную томографии головного мозга
транскраниальную доплерографию при подозрении на наличие стенозирующего процесса (у людей после 45 лет, при выявлении шумов над сонной артерией, у лиц, перенесших транзиторные ишемические атаки или инсульт).

Обмороки у лиц пожилого возраста

(!!!)При развитии обмороков у пациентов пожилого возраста в первую очередь нужно думать о появлении полной поперечной блокады проведения или тахиаритмии. При их обследовании необходимо помнить о комплексной природе обморочных состояний и о том, что такие пациенты часто принимают одновременно несколько лекарственных препаратов.

В пожилом возрасте чаще встречаются такие причины синкопе, как
ортостатическая гипотония
неврологические расстройства
аритмии

Если при осмотре выявлена ортостатическая гипотония, необходимо обратить особое внимание на прием пациентом лекарственных препаратов, способствующих снижению АД с развитием постуральных нарушений. Если больной такие препараты не принимает, то основное внимание следует уделить исследованиям сердечно-сосудистой и нервной систем. Если при неврологическом осмотре нет патологических изменений, но есть жалобы на нарушение мочеиспускания, потоотделения, запоры, импотенцию и пациент рассказывает о развитии обмороков исключительно после резкого вставания с постели или после сна, то предполагают развитие хронической вегетативной недостаточности. В таком случае основную опасность для пациента представляет не сама потеря сознания, а сопровождающее ее падение, поскольку это часто приводит к переломам.

Больному нужно рекомендовать не вставать резко с постели, сначала присесть или произвести несколько движений ногами лежа, использовать эластичные бинты и бандажи, постелить ковры в ванной комнате и коридоре, так как это наиболее частые места падений вследствие обмороков у людей пожилого возраста. Прогулки на свежем воздухе желательно совершать в местах, где нет твердого покрытия, не следует долго стоять на месте.

Если же при неврологическом осмотре больного выявляют признаки поражения нервной системы, необходимо более тщательное обследование в специализированном стационаре для уточнения причины синкопе и подбора адекватной схемы лечения.

Обморок, или синкоп – это приступ кратковременной потери сознания с нарушением мышечного тонуса, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Обморок – это не заболевание, а всего лишь симптом какого-то состояния организма, причем не всегда причиной является болезнь. Основным механизмом развития обморока считается внезапное уменьшение кровоснабжения головного мозга. Несмотря на множество причин, приводящих к обмороку, его клиническая картина довольно однотипна (с небольшими особенностями). В этой статье мы поговорим о том, чем проявляется обморок, об основных разновидностях обмороков и их лечении.

Обмороки являются весьма распространенным явлением. Почти треть населения земного шара хотя бы раз в жизни перенесла синкоп. Распространенность обмороков увеличивается с возрастом, особенно это заметно после 65 лет (в этой возрастной категории частота увеличивается в 2 раза). А вот дети, наоборот, очень редко страдают такими состояниями.

Почему возникает обморок?

Основной причиной возникновения обморочного состояния считается преходящее снижение кровообращения в головном мозге. В результате такие структуры мозга, как ретикулярная формация и кора больших полушарий, не получают достаточного количества питательных веществ и энергии. Ретикулярная формация держит весь организм в тонусе посредством активирующего влияния на кору больших полушарий и рефлекторную деятельность. Из всех структур мозга она наиболее чувствительна к дефициту питания, поэтому реагирует на внезапное изменение кровотока первой. Вследствие дисфункции ретикулярной формации нарушается равновесие между симпатическим и парасимпатическим отделами с преобладанием последнего. Резкое превосходство парасимпатических влияний, реализуемых с помощью блуждающего нерва, и становится причиной всех симптомов обморока.

Обморок является весьма кратковременным состоянием, потому что сопровождается снижением мышечного тонуса и падением, в результате чего человек принимает горизонтальное положение. В такой позе возобновляется приток крови к мозгу в достаточном количестве, и все симптомы исчезают. По этой же причине, если успеть принять горизонтальное положение, когда становится плохо, можно избежать развития обморока.

Симптомы обморока

Приступ обморока делится на несколько стадий:

предобморока, или липотимии;
собственно обморока;
постобморочного состояния.

Липотимическое состояние возникает непосредственно за несколько десятков секунд перед потерей сознания (чаще всего длится от 4-20 секунд до 1-1,5 минут). В этот момент человек ощущает чувство тошноты (дурноты), головокружение, шум или звон в ушах, помутнение зрения («туман», «пелена», «мушки перед глазами»). Возникает нарастающая слабость, которая накатывает, словно волна. Ноги становятся «ватными» и непослушными, кожа покрывается холодным потом, лицо бледнеет. У части больных параллельно этим симптомам появляется чувство тревоги или страха, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха или кома в горле, онемение кончиков пальцев, языка, губ, зевота. Иногда только этим может и ограничиться приступ, то есть сама потеря сознания не произойдет, особенно если больной успеет принять горизонтальное положение. В редких случаях обморок возникает без предшествующего липотимического состояния (например, при сердечных аритмиях, обмороках при глотании). Эта стадия заканчивается ощущением «уплывания почвы из-под ног».

Стадия собственно обморока характеризуется утратой сознания. Одновременно с потерей сознания резко ослабевает мышечный тонус во всем теле, поэтому больные чаще как бы плавно «сползают» на пол, а не падают, как оловянные солдатики. При внезапном развитии обморока возможны ушибы при падении. Обычно потеря сознания длится 5-60 секунд. В момент отсутствия сознания кожные покровы приобретают бледно-серый, пепельный и даже зеленоватый цвет, становятся холодными на ощупь, артериальное давление падает (систолический показатель 60 мм рт ст и ниже), пульс становится слабым, нитевидным, дыхание поверхностным (может даже показаться, что человек не дышит), снижаются все глубокие рефлексы, зрачки расширяются и плохо реагируют на свет (то есть почти не суживаются, как в норме). Если кровоток в головном мозге не восстанавливается в течение 15-20 секунд, то возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация, а также несколько мышечных судорожных подергиваний.

Постсинкопальный период длится всего несколько секунд, пока полностью восстановится сознание. Возобновление сознания происходит постепенно: как бы включается зрение, появляются голоса окружающих, поначалу звучащие вдалеке, возвращается ощущение собственного тела. На эти ощущения на самом деле тратится несколько секунд, но сам больной вспоминает их, как замедленную съемку. После полного восстановления сознания больные сразу ориентируются в месте, времени, собственной личности. Конечно, первой реакцией является испуг в связи с произошедшим. Сердечный ритм и дыхание учащаются, чувствуется усталость и разбитость, иногда неприятные ощущения в области живота и сердца. Второй период обморока больной не помнит, то есть последние воспоминания связаны с внезапным ухудшением самочувствия.

Тяжесть обморока определяется по длительности периода утраты сознания и выраженности нарушений жизненно важных функций.

Виды обмороков

Не существует в медицине общепризнанной классификации обмороков. Одной из самых рациональных, пожалуй, является следующая классификация. Итак, обмороки бывают:

нейрогенные;
соматогенные;
экстремальные;
мультифакторные.

Страница 54 из 114

Обморок (синкопа) - кратковременная внезапная потеря сознания, вызванная недостаточным снабжением головного мозга кислородом или глюкозой, обычно вследствие ограничения притока крови к мозгу. Обморок часто возникает на фоне резкого падения АД. Причинами обморока могут быть: 1) снижение сердечного выброса (например, вследствие рефлекторного замедления сердечного ритма, аритмии или ослабления сердечной мышцы при инфаркте миокарда); 2) расширение объема кровеносного русла (например, при рефлекторном расширении сосудов, перегревании или под действием сосудорасширяющих препаратов); 3) снижение объема циркулирующей крови (например, при кровопотере, диарее, избыточном потоотделении); 4) гипоксия (например, при отравлении угарным газом); 5) снижение содержания сахара в крови (гипогликемия).
Потере сознания при обмороке часто предшествуют продромальные симптомы: головокружение, пелена перед глазами, расплывчатость зрения, общая слабость, шум в ушах, тошнота. При осмотре больного обычно обнаруживают бледность лица, профузное потоотделение, низкое АД, слабый учащенный или замедленный (в зависимости от механизма обморока) пульс, снижение мышечного тонуса. Иногда отмечаются кратковременные миоклонические подергивания в конечностях (судорожный обморок). Недержание мочи наблюдается редко. Остановки дыхания не происходит. В большинстве случаев обморок возникает в вертикальном положении больного, но как только он оказывается в горизонтальном положении, сознание возвращается, так как увеличивается приток крови к мозгу.
Нейрогенные обмороки, возникающие вследствие дисфункции вегетативной нервной системы, подразделяют на рефлекторные (вазодепрессорные и ситуационные обмороки, обмороки, связанные с гиперчувствительностью каротидного синуса или невралгией языкоглоточного нерва), арефлекторные (обмороки при ортостатической гипотензии) и гипервентиляционные.
Вазодепрессорный (вазовагальный) обморок - самый частый вариант обмороков в подростковом и молодом возрасте, нередко возникающий на фоне других проявлений вегетативной дистонии. В основе обморока лежит патологический кардиоваскулярный рефлекс: снижение венозного возврата к сердцу при вставании или длительном стоянии активирует симпатическую часть вегетативной нервной системы, что приводит к форсированному сокращению желудочков и раздражению механорецепторов в крупных сосудах и стенке левого желудочка. В ответ симпатическая система тормозится и резко активизируется блуждающий нерв, что приводит соответственно к вазодилатации, брадикардии и резкому падению АД.
Провоцирующими факторами нередко являются эмоциональные реакции (боль, страх, вид крови и т.д.), пребывание в тесном, душном помещении. За несколько секунд до утраты сознания обычно возникают продромальные явления - тошнота или дурнота, профузное потоотделение, ощущение тепла, разливающегося по телу, сердцебиение, а после восстановления сознания больные часто жалуются на общую слабость, тошноту. С возрастом обмороки обычно урежаются или исчезают совсем.
Ситуационные обмороки возникают в определенной ситуации - при мочеиспускании, дефекации, сильном кашле. Обмороки во время мочеиспускания обычно развиваются у пожилых мужчин в ночное время. В их происхождении имеют значение ортостатический компонент, расширение кожных сосудов в теплой постели, но главным образом рефлекторная активация блуждающего нерва и торможение симпатической системы в момент мочеиспускания. При обмороке, связанном с дефекацией, важную роль играет также натуживание, вызывающее повышение внутригрудного давления и уменьшение венозного возврата. Сходный механизм лежит в основе кашлевого обморока, возникающего у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких при пароксизме длительного кашля.
Гиперчувствительность каротидного синуса - одна из частых причин обмороков у пожилых мужчин, страдающих артериальной гипертензией и атеросклерозом сонных артерий. Обморок провоцируют ношение тугого воротничка или поворот головы. Механизм обморока связан с активацией блуждающего нерва при раздражении каротидного синуса - расширенной части сосудистого русла в области деления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную, которая содержит барорецепторы, реагирующие на изменение давления крови. Раздражение этих рецепторов может приводить к брадикардии и расширению сосудов.
Обмороки при ортостатической гипотензии обусловлены нарушением кардиоваскулярных рефлексов, поддерживающих АД в вертикальном положении. Они могут возникать при переходе из горизонтального положения в вертикальное или длительном пребывании в вертикальном положении. Обмороки, связанные с ортостатической гипотензией, обычно возникают на фоне других проявлений вегетативной недостаточности у больных с полиневропатиями, поражением спинного мозга или ствола мозга. Кроме того, они возникают при передозировке препаратов с вегетотропным действием (например, бета-блокаторов, нейролептиков, антидепрессантов) или повышенной реакции на них.
Гипервентиляционные обмороки обычно возникают у больных с неврозами вследствие резкого учащения дыхания, приводящего к уменьшению содержания в крови углекислого газа и спазму мозговых сосудов. Потере сознания в этом случае предшествует длительное предобморочное состояние, сопровождающееся психическими и вегетативными проявлениями - тревогой, ощущением нереальности происходящего, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, покалыванием в области рта и кончиках пальцев.
Обмороки, связанные с другими заболеваниями нервной системы. Изредка причиной обморока является преходящее нарушение мозгового кровообращения, вызванное сужением или закупоркой позвоночных или сонных артерий, снабжающих кровью головной мозг. Обморок может возникнуть и при внезапном повышении внутричерепного давления, приводящем к резкому снижению мозгового кровотока (например, при внутримозговых кровоизлияниях или опухолях).

Диагностика.

Проводя обследование больного с обмороками, в первую очередь важно исключить угрожающие жизни заболевания - тяжелое нарушение ритма сердца, субарахноидальное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровотечение, эмболию легочной артерии, инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму аорты. Важное значение имеет осмотр больного во время приступа, когда можно выявить нарушение сердечного ритма, указывающее на кардиогенный обморок, или наличие очаговой неврологической симптоматики, свидетельствующее о нарушении мозгового кровообращения. Особую настороженность должны вызывать пожилые больные, у которых часто наблюдаются кардиогенные обмороки; потеря сознания в этих случаях в отличие от вазодепрессорного обморока нередко бывает внезапной, без продромальных явлений (особенно при желудочковых аритмиях). Комплексное обследование должно включать электрокардиографию (ЭКГ), по показаниям - эхокардиографию и суточный мониторинг ЭКГ. В том случае, когда данные анамнеза и осмотра указывают на неврологическое заболевание, проводят ЭЭГ (для исключения эпилепсии), ультразвуковое исследование мозговых сосудов, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Лечение.

Помощь во время обморока прежде всего заключается в том, чтобы придать больному горизонтальное положение. Можно несколько приподнять ноги, чтобы улучшить отток крови от них. Важно обеспечить также доступ свежего воздуха, расстегнуть воротник, ослабить ремень, устранить другие препятствия, затрудняющие свободное дыхание и кровообращение, провести общий легкий массаж тела. Применяют также средства рефлекторного воздействия на дыхательный и сосудодвигательный центры: вдыхание паров нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой. Отсутствие эффекта от указанных мер требует проведения ряда неотложных мероприятий: при резком падении АД парентерально вводят 1 мл 1 % раствора мезатона, при брадикардии - 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. При нарушении сердечного ритма необходимо введение антиаритмических средств. Осматривая больного, важно установить, не получил ли он во время падения травму.
Профилактическое лечение при вазодепрессорных обмороках включает прежде всего немедикаментозные меры: дозированные физические нагрузки, укрепление мышц ног, водные процедуры. В более тяжелых случаях помогают бета-блокаторы, предотвращающие форсированное сокращение сердца в ответ на падение АД, беллатаминал или дизопирамид (ритмилен), блокирующий активность блуждающего нерва. При гиперчувствительности каротидного синуса рекомендуют не носить тугих воротничков, поворачиваться в стороны всем туловищем, не вращая головы; в тяжелых случаях прибегают к имплантации водителя ритма. При гипервентиляционном синдроме эффективны дыхательные упражнения.

… обморок - «маленькая смерть» (petite mort) .

Начну с того, что проинформирую Вас о том, что на «международном медицинском языке» обморок обозначают словом «syncope» [синкопе], которое имея греческое происхождение («syn» - с, вместе; «koptein» - отрезать, обрывать), позже перекочевало в латынь «syncopa» [синкопа]. В клинической медицине для обозначения патологических состояний принято использовать термины, этимологически связанные с греческим языком, поэтому более правильно употреблять слово «синкопе». В русском языке слово «синкопе» синонимично слову «обморок» или словосочетанию «синкопальное /обморочное состояние».

Актуальность : обморок - наиболее распространенная форма пароксизмальных расстройств сознания (~ у 3% взрослого населения), преимущественно в молодом и зрелом возрасте. Из общего количества лиц, обращающихся за медицинской помощью, 1% составляют больные с обморочными состояниями, встречающимися одинаково часто у мужчин и у женщин. ! В некоторых (редких) случаях обморок может завершиться внезапной сердечной смертью.

Так что же такое «обморок» (или синкопе)? «Обморок ом» называют эпизод преходящей (внезапной) кратковременной потери сознания с утратой мышечного тонуса, падением с последующим, ! обычно, незамедлительным, спонтанным, полным восстановление уровня сознания и деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Исходя из данного определения, можно сделать вывод, что главными признаками любого обморока (синкопе) являются :

1 . внезапность развития (или с периодом липотимии*);
2 . кратковременность (обычно несколько секунд, реже 1-2 минуты);
3 . [полная] обратимость.

*Считается, что для обморока характерно «предобморочное состояние» (липтоимия: греч leipo - оставлять, thymos - чувство), которое, к сожалению, имеет место не во всех случаях синкопе и тогда оно (синкопе) приобретает драматический характер - больной не успевает прилечь или присесть, чтобы предотвратить обморок - ! происходит падение с высоким риском получения вторичных травм (в том числе и сочетанных черепно-мозговых травм).

Предобморочное состояние (предвестник синкопе) обычно характеризуется ощущением «приближающейся или неминуемой потери сознания» или головокружением, ощущением «пустоты в голове», «потемнением в глазах», внезапной резкой слабостью, тошнотой и др.; таким образом предобморочное состояние - это возможная транзиторная потеря сознания, обычно не ведущая к падению.

Обморок (несомненно) является патологией, но не является болезнью, поскольку обморок является классическим примером «клинического синдрома», проявление (т.е. развитие) которого может быть связано со многими (1) причинами и с различными (2) механизмами патогенного влияния этих причин (что и отличает синдром от болезни), но которые (причины и их механизмы) в ! итоге приводят к одному и тому же результату - к синкопе (потере сознания). Поэтому, обморок ! всегда требует (обязывает врача) выяснения его (обморока) причины, то есть той болезни, одним из проявлений которой является обморок, поскольку от этого зависит 1 - прогноз риска развития повторных обмороков, а также 2 - специфика профилактических мероприятий, направленных на предупреждение повторных обмороков и на предупреждение прогрессирования (или повторного появления - рецидива) заболевания, которое вызвало обморок.

Непосредственной причиной обморока является уменьшение доставки кислорода (О2) к головному мозгу. Чаще всего это происходит вследствие уменьшения кровоснабжения головного мозга ниже того оптимального уровня, которое обеспечивает оптимальную доставку О2, необходимого для поддержания нормального метаболизма и сохранения сознания. Также причиной обморока может быть не только дефицит кровотока, который обеспечивает головной мозг необходимым «количеством» О2, но и острое расстройство метаболизма тканей мозга вследствие возникновения условий, затрудняющих утилизацию тканью мозга кислорода. В норме кровоток по артериям головного мозга составляет 60-100 мл крови на 100 г мозгового вещества в одну минуту (60 - 100 мл/ 100 г). Быстрое снижение его <20 мл/100 г в минуту, так же как и быстрое снижение оксигенации крови, приводит к потере сознания. ! Указанные непосредственные причины обморока могут быть обусловлены тремя основными механизмами :

1 . рефлекторное снижение тонуса артерий и/или сердечного выброса (в том числе на фоне уменьшения объема крови в сосудистом русле, например при кровотечении);
2 . нарушения сердечного ритма (бради- и тахиаритмии, эпизоды асистолии);
3 . патологические изменения в миокарде, приводящие к значительным нарушениям внутрисердечной гемодинамики;

а заболеваний и физиологически напряженных состояний, которые могут вызвать обморок за счет трех перечисленных механизмов - на порядок больше (перечислю некоторые из них ):

1 . неврогенные рефлекторные (так называемые вазовагальные обмороки при виде крови, психоэмоциональном стрессе, в время выраженного позыва к мочеиспусканию при переходе их горизонтального положения в вертикальное, а также обмороки при невралгии тройничного и языкоглоточного нервов);
2 . повышение внутригрудного давления, например, при кашле, мочеиспускании, а также в поздние сроки беременности (нарушение венозного возврата крови к сердцу, что затем вызывает снижение сердечного выброса);
3 . избыточное потреблении диуретиков, потеря жидкости при потоотделении, рвоте и диарее; внутреннее кровотечение, например, при расслоении аорты (что вызывает уменьшение объема циркулирующей в сосудах крови, и соответственно - дефицит кровотока в головном мозге);
4 . заболевания, сопровождающиеся нарушения ритма сердца (гиперчувствительность каротидного синуса, тахикардия, брадикардия), к примерю мерцательная аритмия; и функции сердца (стеноз аорты или легочной артерии, тромбоэмболия легочной артерии - ТЭЛА, острая сердечная недостаточность, например, при инфаркте миокарда;
5 . цереброваскулярные заболевания: транзиторная ишемическая атака, ишемический, геморрагический инсульт (в том числе субарахноидальное кровоизлияние), ишемия в вертебробазилярном бассейне (например, при стенозе сонных артерий, синдром обкрадывания подключичной артерии);
6 . другие причины: гипогликемия; прием лекарственных средств (нитроглицерин, b-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и многие др.), гипервентиляция, сепсис, гипертермия и др.

(! ) Обратите внимание: существуют обмороки неясной причины (но выяснено, что у 1 из 5 пациентов с необъяснимыми обмороками имеется аритмия; у 1 из 10 наступает летальный исход в течение года, часто внезапно).

Тревожные признаки (симптомы) и/или анамнестические данные (то есть данные истории заболевания и жизни), сопровождающие (до / во время / после) синкопальные состояния и указывающие на прогностически неблагоприятный их исход, а соответственно, требующие обязательной госпитализации для углубленного обследования и/или лечения:

1 . возраст более 45 лет и/или рецидивирующие обмороки и/или семейный анамнез внезапной смерти;
2 . развитие обморока в положении лежа или во время физической нагрузки;
3 . боль в области грудной клетки и/или одышка;
4 . внезапное увеличение частоты сердечных сокращений > 160 в минуту (что обозначают как пароксизмальная тахикардия) - ощущается как аритмия и/или перебои в работе сердца непосредственно перед обмороком;
5 . замедление частоты сердечных сокращений < 40 в минуту (брадикардия);
6 . внезапная интенсивная головная боль;
7 . боль в животе (абдоминальная боль);
8 . снижение артериального давления, которое сохраняется в горизонтальном положении;
9 . изменения на ЭКГ (например, ишемия миокарда, за исключением неспецифических изменений сегмента ST);
10 . появление очаговых (например, слабость в руке и ноге с одной стороны и/или онемение в них, двоение предметов и др.) и/или общемозговых (головная боль, тошнота, рвота, общая слабость, длительно сохраняющаяся сонливость после обморока), и/или менингеальных симптомов;
11 . наличие застойной сердечной недостаточности (отеки, одышка, и т.д.), а также эпизодов желудочковой тахикардии (диагностируется и/или подтверждается при проведении ЭКГ) и др;
12 . спутанность сознания после потери сознания (сонливость, дезориентация, не полное восстановление памяти на события предшествующие потере сознания и др.), продолжающаяся более 5 (пяти) минут (характерно для судорожного синдрома);
13 . наличие судорог (тонических и/или клонических) во время сознания и которые продолжаются более 15 секунд;
14 . ! госпитализации с целью лечения подлежат пациенты с повреждениями, которые возникли вследствие падения при обмороке.

(! ) Сам по себе впервые возникший эпизод потери сознания до выяснения причин его возникновения - является тревожным симптомом.

Запомните : впервые возникший эпизод потери сознания (даже кратковременный), а также его повторный эпизод, но имеющий какой-либо из перечисленных выше тревожных симптомов - требует обязательного вызова врача скорой помощи на дом или в то место, где произошел эпизод потери сознания. Если Вы оказались свидетелем обморока у другого человека при отсутствии в это время и в этом месте медицинского работника, то Вам необходимо: 1 - уложить человека, потерявшего сознание на спину, приподняв его ноги (под голову ничего не подкладывается - ! голова должна быть, как минимум на одном уровне с корпусом); 2 - затем обеспечить свободное дыхание: развязать галстук, расстегнуть воротник, открыть окно для увеличения притока воздуха и немедленно вызвать врача скорой помощи.

читайте также пост: Преходящая потеря сознания: обморок или обморокоподобное состояние ?! (на сайт)

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Что такое обморок, чем опасен и от чего он бывает – основные причины обмороков

Всем известное явление — обморок является потерей сознания на весьма краткий период, от 5-10 секунд до 5-10 минут. Обморок, продолжающийся более длительное время, уже опасен для жизни.

Чем опасен обморок?

Единичные обморочные эпизоды, по своей сути, для жизни не опасны. Но причины для тревоги есть, если обморок…

Является проявлением какого-либо опасного заболевания (патология сердца, инфаркт, аритмия и пр.).
Сопровождается травмой головы.
Происходит у человека, деятельность которого связана со спортом, вождением автомобиля, управлением летательным средством и пр.
Повторяется время от времени или регулярно.
Случается у пожилого человека – без видимых причин и внезапно (есть риск полной блокады сердца).
Сопровождается исчезновением всех рефлексов глотания и дыхания. Появляется риск того, что корень языка из-за расслабления мышечного тонуса западет и перекроет дыхательные пути.

Обморок – как реакция на запах краски или от вида крови не так опасен (за исключением риска травмирования во время падения). Гораздо опаснее, если обморок – симптом болезни или нервного расстройства. Не стоит тянуть с визитом к доктору. Нужные специалисты – невролог, кардиолог и психиатр.

Возможных причин у обморока – множество. Основные, самые распространенные «спусковые механизмы»:

Кратковременное резкое снижение давления.
Длительное стояние (в особенности, если сведены колени, «по стойке смирно»).
Длительное нахождение в одной позе (сидя, лежа) и резкий подъем на ноги.
Перегрев, тепловой/солнечный удар.
Духота, жара и даже слишком яркий свет.
Состояние голода.
Сильная усталость.
Повышенная температура.
Эмоциональный стресс, душевное потрясение, испуг.
Острая внезапная боль.
Сильная аллергическая реакция (на лекарства, на укусы насекомых и пр.).
Гипотония.
Реакция на лекарства при повышенном давлении.
Аритмия, анемия или гликемия.
Инфекционное заболевание уха.
Бронхиальная астма.
Наступление менструации (у девочек).
Беременность.
Нарушения вегетативной нервной системы.
Толпа, внушительное скопление людей.
Особенности периода полового созревания.
Нестабильность психики.
Снижения сахара в крови (при диабете или строгой диете).
Проблемы мозгового кровообращения в пожилом возрасте.
Нервное и физическое истощение.

Типы обмороков:

Ортостатический обморок. Случается от резкой смены положения тела (с горизонтального в вертикальное). Причиной может стать недостаточность двигательного аппарата из-за нарушений функции нервных волокон – участников сосудодвигательной функции. Обморок опасен падением и травмированием.
Обморок, вызванный долгой неподвижностью (особенно стоянием). Аналогичен предыдущему типу. Возникает из-за отсутствия сокращения мышц, полноценного кровотока по сосудам в ногах (кровь не может преодолеть силу тяжести и добраться до мозга).
Высотный обморок. Возникает на большой высоте из-за плохого кровоснабжения мозга.
«Простой» обморок (вне серьезных причин): затуманивание сознания, падение давления, прерывистое дыхание, кратковременная потеря сознания, весьма быстрое возвращение в обычное состояние.
Судорожный обморок. Состояние сопровождается судорогами и (часто) покраснением/посинением лица.
Беттолепсия. Кратковременный обморок при хроническом заболевании легких, возникающий из-за сильного приступа кашля и последующего оттока крови из черепа.
Дроп-атаки. Головокружение, сильная слабость и падение без потери сознания. Факторы риска: беременность, остеохондроз шейного отдела.
Вазодепрессорный обморок. Возникает из-за духоты, недосыпа, усталости, эмоционального напряжения, испуга и пр. Пульс снижается ниже 60 уд/мин, резко падает давление. Предотвратить обморок зачастую можно, просто приняв горизонтальное положение.
Аритмический обморок. Следствие одного из вида аритмии.
Ситуационный обморок. Возникает после дефекации, запора, ныряния, поднятия тяжестей и пр. из-за повышения внутригрудного давления и других факторов.
Синдром каротидного синуса. На заметку, каротидные синусы – расширения сонных артерий, главных поставщиков крови к мозгу. Сильное давление на данные синусы (тугой воротник, резкий поворот головы) ведет к обмороку.
Обморок при наличии нарушений ритма сердца. Возникает при резкой брадикардии (сердечный ритм — менее 40 уд/мин) или же при пароксизмальной тахикардии (180-200 уд/мин).
Анемический обморок. Чаще всего возникает у пожилых людей из-за резкого снижения гемоглобина, дефицита железа в питании, из-за нарушения всасывания железа (когда имеют место заболевания ЖКТ).
Медикаментозный обморок. Случается
Случается от непереносимости/передозировки лекарств.

Признаки и симптомы обморока – как распознать обморок у человека?

Врачами обычно выделяется 3 состояния обморока:

Предобморочное. Появление предвестников обморока. Состояние длится около 10-20 секунд. Симптомы: тошнота, сильное головокружение, нехватка воздуха, звон в ушах и внезапная слабость, неожиданная тяжесть в ногах, холодный пот и потемнение в глазах, бледность кожи и онемение конечностей, редкое дыхание, падение давления и слабый пульс, «мухи» перед глазами, серый цвет кожных покровов.
Обморочное. Симптомы: потеря сознания, снижение тонуса мышц и неврологических рефлексов, поверхностное дыхание, в отдельных случаях даже судороги. Пульс слабый либо вовсе не прощупывается. Зрачки расширенные, реакция на свет сниженная.
Послеобморочное. Общая слабость сохраняется, сознание возвращается, резкий подъем на ноги может спровоцировать очередной приступ.

В сравнении с другими видами нарушения сознания, обморок отличается полным восстановлением состояния, которое ему предшествовало.

Правила оказания первой помощи при обмороке – что делать при обмороке, и чего делать не нужно?

Первая помощь человеку при обмороке заключается в следующем:

Устраняем (при наличии) фактор возникновения обморока. То есть, выносим (выводим) человека из толпы, тесного помещения, душного помещения (или вносим в прохладное помещение с улицы), уносим с дороги, вытаскиваем из воды и пр.
Обеспечиваем человеку горизонтальное устойчивое положение – голова ниже туловища, ноги – выше (для притока крови к голове, если нет травмы головы).
Укладываем на бок, для профилактики западения языка (и чтобы человек не захлебнулся рвотой). Если возможность уложить человека отсутствует, усаживаем его и опускаем его голову между коленями.
Далее следует вызвать раздражение рецепторов кожи — обрызгать лицо человека холодной водой, потереть ушные раковины, похлопать по щекам, протереть лицо холодным мокрым полотенцем, обеспечить приток воздуха (расстегнуть воротник, пояс, корсет, открыть окно), дать вдохнуть нашатыря (уксуса) – 1-2 см от носа, слегка смочив ватку.
Укутать в теплое одеяло при пониженной температуре тела.

Когда человек придет в себя:

Нельзя сразу есть и пить.
Нельзя сразу принимать вертикальное положение (только через 10-30 минут).
Если человек не приходит в себя:
Срочно вызываем скорую помощь.
Проверяем свободное поступление воздуха в дыхательные пути, пульс, прислушиваемся к дыханию.
Если пульса и дыхания нет – делаем непрямой массаж сердца и искусственное дыхание («рот в рот»).

Если в обморок падает пожилой человек или ребенок, если в анамнезе присутствуют серьезные заболевания, если обморок сопровождается судорогами, потерей дыхания, если обморок случился без видимых причин на ровном месте, внезапно – сразу вызывайте скорую. Даже если человек быстро пришел в себя, есть риск сотрясения головного мозга и иных травм.