Неотложные состояния в гастроэнтерологии помощь. Острые состояния в нефрологии и гастроэнтерологии

Цель: представить информацию о клинических и дополнительных методах исследования и их значении в гастроэнтерологии, диагностике основных клинических синдромов и неотложной помощи.

Учебно-целевые вопросы

1. Основные заболевания органов пищеварения.

2. Характерные жалобы больных, их семиотика.

3. Особенности анамнеза (morbi et vitae), факторы риска.

4. Клиническая топография живота.

5. Осмотр живота (правила, методика), результаты и их интерпретация.

6. Перкуссия живота (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация.

7. Пальпация живота (физическое обоснование, правила, методика), результаты и их интерпретация.

8. Аускультация живота (физическое обоснование, правила и техника), результаты и их интерпретация.

9. Значение дополнительных методов исследования, их градация.

9.1. Лабораторные методы: перечень, интерпретация.

9.2. Функциональные методы: перечень, значение результатов.

9.3. Рентгенологические методы: виды, интерпретация полученных данных.

9.4. Эндоскопические методы: виды, интерпретация результатов.

9.5. Ультразвуковые методы.

9.6. Агрессивные (инвазивные) методы.

9.7. Прочие методы (пункция брюшной полости).

10. План рационального обследования больного с наиболее распространенными заболеваниями органов пищеварения.

11. Основные клинические синдромы в гастроэнтерологии:

11.1. Острого живота.

11.2. Желудочно-кишечного кровотечения (геморрагический).

11.3. Нарушения эвакуации содержимого из желудка.

11.4. Гиперсекреторный.

11.5. Гипосекреторный.

11.6. Раздраженной кишки.

11.7. Мальабсорбции (нарушение пищеварения и всасывания).

1. Заболевания органов пищеварения изучаются в разделе внутренних болезней, который называется гастроэнтерологией. Основные и широко распространенные заболевания органов пищеварения – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастриты и колиты.

2. К основным симптомам заболеваний органов пищеварения следует отнести боли в области живота и диспепсические проявления.

Боль (dolor ). Для лучшего понимания причины появления боли этот симптом необходимо разложить на ряд составляющих (признаков): локализация, характер, иррадиация, длительность, периодичность, связь с приемом пищи, чем купируется.

Прежде всего необходимо установить точную локализацию болей в животе, что позволяет предположить то или иное заболевание. Например, боли, обусловленные патологией пищевода, локализуются за грудиной или в межлопаточном пространстве и возникают во время глотания, нередко сопровождаясь дисфагией. Боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки (постбульбарного отдела), печеночного угла поперечноободочной кишки, правой почки, правого купола диафрагмы; боли в левом подреберье – для заболеваний желудка, хвоста поджелудочной железы, селезенки, селезеночного угла поперечной ободочной кишки, левой почки, левого купола диафрагмы; боли в эпигастральной области – для болезней пищевода, желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы (особенно при поражении ее тела), грыжи белой линии живота, патологии диафрагмы; боли в пупочной области наблюдаются при пупочных грыжах, поражении тонкой кишки, брыжеечных лимфоузлов, брюшной аорты. Боли в правом боковом отделе живота (фланке) чаще связаны с болезнями восходящего отдела ободочной кишки, червеобразного отростка (при его высоком расположении), правой почки и мочеточника, желчного пузыря (при его низком расположении); боли в левом фланке – левой почки и мочеточника, нисходящего отдела ободочной кишки. Боли в области лобка отмечаются при патологии мочеполовой сферы (цистит, простатит); в правой паховой области – слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, правого яичника, при аппендиците, паховой грыже; в левой паховой области – сигмовидной кишки, левого яичника, при паховой грыже. Боли при заболеваниях прямой кишки нередко локализуются в области промежности. При патологии поджелудочной железы, межреберной невралгии, нейросифилисе наблюдаются опоясывающие боли; при кишечной непроходимости, разрыве паренхиматозных органов, обширных спаечных процессах, метеоризме – разлитые. При болезнях пищевода и кардиального отдела желудка боли обычно локализуются в области мечевидного отростка.

Бесспорно, определенное диагностическое значение имеет характер боли. Ощущение жжения отмечается в случаях изменений слизистой оболочки (действие секретов, пищи, лекарств, воспаление, эрозии и др.); давление, распирание, колика, рези – при раздражении мышечных элементов полых органов; сверление (строго локализованная постоянная боль) – при распространении патологического процесса на серозную оболочку. Боли спастического генеза носят, как правило, схваткообразный характер, в то время как боли, обусловленные растяжением полых органов, чаще бывают тупыми, тянущими, ноющими. Интенсивные (резчайшие, «кинжальные») боли – следствие осложненной язвенной болезни (прободение), разрывов внутренних органов, метастазов рака и его прорастания в другие органы (невыносимые боли).

Выяснение иррадиации также имеет диагностическое значение. Так, боли при заболеваниях пищевода проводятся в межлопаточное пространство, область сердца, за грудину; при болезнях желудка может наблюдаться иррадиация болей в спину и нижнюю часть межлопаточного пространства (язва задней стенки желудка и 12-перстной кишки), в правое подреберье и лопатку (язвы антрума и 12-перстной кишки), в левую половину грудной клетки и за грудину (язвы кардиального отдела); при патологии левых отделов толстой кишки – в область крестца.

Длительность боли отражает в большей мере тип поражения, чем заболевание определенного органа (боль при спазме продолжается секунды или минуты; при прохождении камня – часы; при воспалении или язве – дни, месяцы). Оценивая ритмичность боли, т.е. возникновение и прекращение боли в течение дня, можно судить о функциональной активности того или иного органа:

Боли с правильным ритмом – колика (желчная, почечная, кишечная); боль, зависящая от приема пищи: болезни пищевода (эзофагит, язва), желудка (язвенная болезнь), кишечника (энтериты, колиты);

Боли с неправильным ритмом – характерны для функциональных нарушений (синдром раздраженной кишки).

С учетом периодичности различают несколько вариантов боли:

Пароксизмальная – приступы желчекаменной болезни, калькулезного панкреатита (несколько часов или дней);

Болевая атака – повторные обострения хронического процесса в течение года продолжительностью несколько недель и более (рецидивирующий панкреатит, язвенный колит);

Сезонная – рецидивы заболевания, связанные с определенным временем года (язвенная болезнь);

Волнообразная – постепенное появление симптомов, интенсивность которых изменчива (функциональные расстройства);

Постоянная – присуща злокачественным новообразованиям, хроническим воспалительным процессам (болевая форма хронического панкреатита);

Ночная – при язвенной болезни 12-перстной кишки.

Определенные виды пищи возбуждают или усиливают боли при многих заболеваниях органов пищеварения, так как являются естественным стимулятором их функций. Поэтому важна оценка связи боли с приемом пищи: характер пищи, провоцирующей боли (острая, грубая, жирная), ее количество, а также режим питания. Различают боли во время приема пищи, сразу после еды, ранние боли (спустя 30-60 минут после еды), поздние (через 1,5-3 часа после приема пищи), голодные (через 6-7 часов после еды) и ночные – эквивалент голодных болей (появление боли в период с 23 часов вечера до 3 часов утра).

Возможна связь болей в животе и с другими факторами: положением тела (при гастроптозе боль усиливается в вертикальном положении, при ходьбе и физической нагрузке, уменьшается в положении лежа; при недостаточности кардии и грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль усиливается при наклоне туловища вперед и в горизонтальном положении, а в вертикальном положении – уменьшается или проходит; при раке тела поджелудочной железы боль усиливается в горизонтальном положении и ослабевает при наклоне вперед и в коленно-локтевом положении); актом дефекации (боли при болезнях толстой кишки часто усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника; при геморрое и трещинах в области заднего прохода боли, наоборот, возникают обычно во время акта дефекации, сопровождаясь тенезмами); резкими движениями (при развитии спаечного процесса, перигастрите и перихолецистите боли провоцируются сотрясением тела, движениями, подъемом тяжестей).

Определенное диагностическое значение имеет и то, чем купируются боли: при поражениях кишечника боли нередко исчезают или уменьшаются после акта дефекации и отхождения газов; прием лекарств, оказывающий влияние на боли, также имеет значение: спастические боли (печеночная, кишечная колика) проходят после использования холино- и спазмолитических средств; пептические (жгучие) боли у пациентов с язвенной болезнью и рефлюкс-эзофагитом снимаются антацидными препаратами. Следует помнить, что боли в животе могут быть связаны не только с заболеваниями органов пищеварения, но и с патологией других органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также органов дыхания (пневмонии, плеврит) и кровообращения (инфаркт миокарда), брюшной стенки (грыжи), периферической нервной системы и позвоночника (невриты, невралгии, остеохондроз), крови (порфирии, геморрагический васкулит), с диффузными заболеваниями соединительной ткани (узелковый периартериит), эндокринной (сахарный диабет) и мышечной систем (миозиты, миалгии), отравлениями тяжелыми металлами и т.д. Вышеперечисленное свидетельствует о необходимости тщательной детализации и анализа болевого синдрома с целью построения наиболее верной диагностической гипотезы уже на этапе расспроса.

Боли при гастроэнтерологических заболеваниях могут сопровождаться разнообразными диспепсическими проявлениями (дисфагией, изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарушением аппетита, нарушением стула). Диспепсия – термин, включающий в себя большинство субъективных проявлений гастроэнтерологических заболеваний, обусловленных нарушениями процессов пищеварения.

Дисфагия. Органическое или функциональное сужение пищевода (дискинезия, эзофагиты, рак, рубцовый стеноз, сдавление извне аневризмой аорты, опухолью средостения) может сопровождаться нарушениями глотания. При ангине глотание становится болезненным, а в некоторых случаях (при нарушении мозгового кровообращения) – затрудненным или даже полностью невозможным. Дисфагия может быть постоянной или периодической; выясняют, какая пища плохо проходит по пищеводу (твердая, мягкая, жидкая). При раке пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовых стриктурах пищевода наблюдается постоянная, обычно прогрессирующая дисфагия: вначале затруднено прохождение твердой пищи по пищеводу, затем мягкой и жидкой. Периодическая (функциональная или пароксизмальная) дисфагия характерна для пациентов с неврозами, дискинезиями пищевода, часто возникает при волнении; показательно, что жидкая пища проходит по пищеводу хуже, чем твердая.

Изжога (pyrosis ) связана с забрасыванием желудочного содержимого в нижний отдел пищевода при уменьшении тонуса нижнего пищеводного сфинктера (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, гастрит, язвенная болезнь, опухоли пищевода, кардии и т.д.), а также с повышением внутрижелудочного давления (гипертонус привратника). Выясняется частота изжоги (несколько раз в день, эпизодически), связь с приемом определенной пищи (острой, грубой, кислой) или положением тела, продолжительность – и те лекарства, прием которых снимает изжогу (чаще антациды или прием пищи).

Отрыжка (eructatio ) – выделение (забрасывание) из полости желудка в ротовую полость газов или кусочков пищи. Вызывается сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии (при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите, дискинетической недостаточности кардии). Отрыжка воздухом – следствие аэрофагии (при психоневрозах); отрыжка с запахом тухлых яиц наблюдается при стенозе привратника; кислая отрыжка может появиться во время приступов болей при язвенной болезни; горькая отрыжка бывает при забросе желчи в желудок из 12-перстной кишки.

Тошнота (nausea ) возникает при раздражении рвотного центра продолговатого мозга (центральная) или блуждающего нерва (рефлекторная тошнота), что и определяет многообразие ее причин (поражения центральной нервной системы, интоксикации, лекарства, рефлекторные влияния при заболеваниях желудка, желчных путей, печени и других органов пищеварения, мочевыделительной системы и т.д.). Желудочная тошнота (самый частый ее вариант) появляется после еды и нередко зависит от качества пищи (жиры, алкоголь и др.). При наличии тошноты фиксируют время её появления (натощак, после еды
и т.д.), продолжительность (кратковременная, постоянная), выраженность, какими препаратами купируется указанная жалоба.

Рвота (vomitus ) – диспепсическое проявление, акт непроизвольного выброса содержимого желудка или кишечника через пищевод и глотку в ротовую полость, носовые ходы. Причины такие же, как и у тошноты. К признакам, имеющим диагностическое значение, можно отнести:

Время появления – натощак при заболеваниях с портальной гипертензией; сразу или вскоре после еды – при остром гастрите, язве и раке кардиального отдела; через 1-3 часа после еды – у больных хроническим гастритом типа В, с антральными и дуоденальными язвами; в конце дня – при нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратника);

Запах рвотных масс – прогорклого масла (повышенное образование жирных кислот из-за брожения при гипо- и ахлоргидрии); тухлый, гнилостный – в случаях распадающейся опухоли или застоя пищи в желудке; аммиачный или напоминающий запах мочи – у больных хронической почечной недостаточностью; каловый – при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости;

Примеси в рвотных массах – слизь (гастриты), гной (флегмона желудка), желчь вследствие дуоденогастрального рефлюкса при недостаточности привратника (язва, рак антрального отдела, хроническая дуоденальная непроходимость), прожилки крови – при сильных многократных рвотных движениях; обильная примесь и выделение чистой крови – при язве, раке и других поражениях желудка и пищевода. Кровавая рвота обычно сочетается с появлением дегтеобразного стула;

Предшествующая тошнота – её зависимость от принятой пищи по времени и по характеру, продолжительность, частота, интенсивность, связь с болями.

Кровотечения в зависимости от локализации делятся на пищеводные, желудочные, кишечные и геморроидальные. Пищеводное или желудочное кровотечение часто проявляется рвотой с примесью крови. У больных с распадающейся опухолью пищевода в рвотных массах отмечается примесь неизмененной крови. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода кровь в рвотных массах приобретает темно-вишневый цвет. Цвет «кофейной гущи» приобретают рвотные массы у пациентов с желудочным кровотечением (при сохранённой выработке соляной кислоты образуется солянокислый гематин); при отсутствии в желудочном соке соляной кислоты в рвотной массе может присутствовать примесь неизмененной крови. При профузном желудочном кровотечении неизмененная алая кровь в рвотных массах будет присутствовать даже при сохраненной желудочной секреции.

Метеоризм, или вздутие живота, является следствием усиленного газообразования в кишечнике из-за дисбактериоза; ферментативной недостаточности; чрезмерного заглатывания газа и нарушения всасывания газа кишечной стенкой; толстокишечной непроходимости (локальный метеоризм, сопровождающийся затрудненным отхождением газов). Подсчитано, что даже при переваривании обеда образуется около 15 литров газа; большая часть этого газа в норме резорбируется кишечной стенкой, а около 2 литров выделяется наружу. При нарушении всасывания значительное количество газа скапливается в кишечнике, что ведет к метеоризму.

Нарушения аппетита – следствие не только гастроэнтерологических болезней, но и инфекционных, психических и эндокринных болезней, авитаминозов. Различают снижение аппетита (рак желудка, поджелудочной железы); citofobia – отказ от приема пищи из-за боязни спровоцировать боли при язвенной болезни желудка с кардиальной локализацией; анорексию – полное отсутствие аппетита с признаками отвращения к некоторым продуктам (например, мясным), наблюдается на ранних стадиях рака желудка; усиление аппетита (вплоть до степени «волчьего голода») – характерно для больных сахарным диабетом (полифагия), язвенной болезнью (при этом речь идет не столько об истинном повышении аппетита, а о потребности часто принимать пищу из-за наличия поздних и голодных болей). При беременности у больных с ахилическим гастритом выявляют извращение аппетита (желание принимать в пищу несъедобные вещества). Кроме этого, требует уточнения характер вкусовых ощущений. В частности, сухость или неприятный вкус во рту («металлический») нередко выявляют у пациентов с хроническим гастритом, горечь во рту – при забросе желчи в желудок, кислый вкус во рту – при гастроэзофагальном рефлюксе. Усиление слюнотечения наблюдают при рубцовых стриктурах пищевода, раке пищевода и кардиального отдела желудка. Необходимо объяснить, хорошо ли прожевывается пища и не испытывает ли пациент болей при жевании, – это имеет значение при ряде стоматологических заболеваний, отсутствии зубов, что может быть одной из причин болезней органов пищеварения.

Нарушения стула (поносы, запоры, неустойчивый стул). Ускоренное опорожнение кишечника с выделением жидких и кашицеобразных испражнений (понос, или диарея), как правило, связано с поражением тонкой (энтеральные) или толстой кишки (колитические). Энтеральные поносы отличаются невысокой частотой (2-3 раза в сутки); значительным объемом каловых масс; наличием признаков недостаточного переваривания и всасывания белков, жиров и углеводов.

При нарушении переваривания белков появляются испражнения темного цвета, щелочной реакции, с гнилостным запахом, содержащие кусочки непереваренной пищи (гнилостная диспепсия), а при нарушении переваривания и всасывания углеводов в кишечнике происходит активация бродильной микрофлоры, что обусловливает появление пенистых кашицеобразных испражнений кислой реакции (бродильная диспепсия). Колитические поносы характеризуются высокой частотой (до 10 и более раз в сутки), небольшим количеством каловых масс с примесью слизи и крови.

Запоры – задержка опорожнения кишечника до 48 и более часов, при этом перерывы между актами дефекации нередко составляют 5-7 дней; консистенция кала твердая, выделение его затруднено, нередко в виде мелких «орешков» (так называемый «овечий кал»). Они обусловлены замедлением перистальтики кишечника, механическими препятствиями в нем и алиментарными факторами. Различают спастические, атонические и органические запоры. Спастические запоры возникают из-за спазма гладкой мускулатуры стенки кишечника: колиты, синдром раздраженной толстой кишки; висцеро-висцеральные рефлексы при язвенной болезни, холециститах и др.; болезни прямой кишки – геморрой, трещины заднего прохода, проктиты; отравления ртутью, свинцом; психогенные факторы. Атонические – связаны с понижением тонуса мускулатуры кишечника: скудное питание, сухоедение, прием легкоусвояемой, бедной растительной клетчаткой пищи, неправильный ритм питания – алиментарные запоры; снижение тонуса стенки толстой кишки у пожилых людей и ослабленных больных, малоподвижных лиц; нарушения нервной регуляции моторной функции кишечника и акта дефекации у больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы – инсульты, опухоли и травмы головного мозга, менингиты; злоупотребление слабительными средствами, антацидами, седативными веществами, транквилизаторами, холинолитиками и др. Органические запоры обусловлены механическим препятствием для продвижения каловых масс по кишечнику: опухоли кишечника, рубцы, спайки, мегаколон, долихосигма и др., сопровождаются приступами болей спастического характера с конкретной локализацией.

Важно помнить, что поражения тонкого кишечника (энтериты) чаще всего сопровождаются поносами, а толстого кишечника (колиты) – запорами. Обнаружение примеси крови в испражнениях расценивается как тревожный симптом. Появление черного дегтеобразного стула указывает на локализацию кровотечения в тонкой кишке; неизмененная кровь, равномерно перемешанная с калом и слизью, обычно связана с поражением толстой кишки, особенно её левых отделов.

3. В анамнезе заболевания уточняют первые признаки заболевания, причину болезни (нарушение диеты, злоупотребление алкоголем, стресс и др.), характер течения заболевания (сезонность обострений весной и осенью у больных с язвенной болезнью, изменение характера боли при трансформации язвы в рак, кровотечении или пенетрации), динамику массы тела (похудание при панкреатите, злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта), предшествующие исследования и их результаты (анемия нередко является первым проявлением злокачественных опухолей), лечение и его эффективность.

В анамнезе жизни прежде всего следует поинтересоваться перенесенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и операциями на органах пищеварительной и гепатобилиарной систем, болезнями других органов, так как принимаемые медикаменты нередко оказывают неблагоприятное действие на слизистую желудочно-кишечного тракта (противовоспалительные, гормональные, болеутоляющие, антибактериальные, противотуберкулезные); психологической обстановкой на работе и дома (язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника); профессиональными вредностями (интоксикации промышленными ядами, пестицидами, гербицидами, нитратами); физической активностью (гипокинезия может быть причиной атонических запоров); питанием больного с раннего детства и по настоящее время (регулярность приема пищи, разнообразие и полноценность рациона, особенности кулинарной обработки пищи, пищевые пристрастия, характер пережевывания пищи); указаниями на наследственную предрасположенность к заболеваниям органов пищеварения, а также онкологические состояния; вредными привычками (злоупотребление алкоголем, курение); аллергическими реакциями, характером питания и переносимостью пищевых продуктов; группой крови – I (0) при язвенной болезни.

4. Клиническая топография живота . Для локализации патологических изменений, в частности, болезненности, и проекции границ внутренних органов на переднюю брюшную стенку, фельдшер должен пользоваться едиными ориентирами и знать клиническую топографию живота. Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным элементам человеческого тела. Этими опознавательными пунктами являются горизонтальные и вертикальные линии. Горизонтальные линии (двуреберная, или l . bicostalis , соединяющая нижние концы реберных дуг, и двуподвздошная l . biiliaca , соединяющая верхние передние ости подвздошных костей) делят переднюю брюшную стенку на 3 этажа: эпигастральный, мезогастральный, гипогастральный. Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, делят поверхность живота на 9 областей: эпигастральная – regio epigastrica – верхняя срединная часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами; подреберные области – regio hypochondrica dex. et sin . – граничащие с эпигастральной справа и слева; мезогастральная, или пупочная – regio mesogastrica – расположенная в средней части живота, вокруг пупка; боковые области живота – regio abdomialis dex. et sin . – области живота справа и слева от пупочной области; надлобковая – regio suprapubica – нижняя средняя часть живота, ограниченная снизу лобковым сочленением; подвздошные области – regio iliaca dex. et sin . – справа и слева от надлобковой области.

5. Объективное обследование органов пищеварения включает в себя осмотр полости рта, глотки, исследование органов брюшной полости: осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию живота.

При общем осмотре больного с патологией желудочно-кишеч­ного тракта можно обнаружить: нарушение сознания; особенности конституционального типа (у лиц с астеническим телосложением – язвенная болезнь); вынужденное положение (при прободной язве на спине с приведенными к животу ногами, на животе – при раке поджелудочной железы); характерное выражение лица, например, «лицо Гиппократа» – бледно-серое лицо с заостренными чертами, страдальческим выражением, каплями холодного пота – у больных с острыми тяжелыми заболеваниями органов брюшной полости, перитонитом; изменения со стороны кожных покровов, ногтей, волос – (бледность при кровотечениях, сухость, шелушение, трещины в углах рта, ломкость волос, ногтей – при нарушении всасывания витаминов и микроэлементов; похудание вплоть до кахексии – при запущенном стенозе привратника, новообразованиях; увеличение лимфоузлов («вирховская железа») – при раке желудка.

Осмотр полости рта включает в себя оценку запаха в выдыхаемом изо рта воздухе: неприятный запах изо рта может быть обусловлен различными заболеваниями зубов, десен, миндалин, слизистой оболочки рта; гнилостный запах изо рта может отмечаться при распаде злокачественной опухоли пищевода и желудка; состояния слизистой оболочки внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба (цвет, влажность, наличие каких-либо высыпаний, афт, лейкоплакий); зубов (отсутствующие и кариозные зубы могут приводить к функциональным и воспалительным заболеваниям желудка и кишечника); состояния десен (кровоточивость, гингивит); языка (форма, величина, окраска, влажность, выраженность нитевидных и грибовидных сосочков, наличие отпечатков, трещин, изъязвлений, налетов): ярко-красный язык с гладкой блестящей поверхностью за счет атрофии вкусовых сосочков носит название «лакированного» и наблюдается при раке желудка, некоторых авитаминозах; сухость языка при перитоните; зева (окраска, сглаженность контуров, наличие налетов); миндалин (размер, поверхность, наличие гнойного содержимого); в норме у взрослых людей миндалины не выступают за небные дужки; задней стенки глотки (окраска, поверхность, влажность).

Осмотр живота, как правило, осуществляется в горизонтальном и вертикальном положениях, обращают внимание на форму живота, которая в определенной мере зависит от телосложения пациента; выпячивание живота может быть общим (симметричным) и местным (асимметричным), первое встречается при ожирении, метеоризме, асците, беременности, последнее наблюдается при увеличении некоторых органов брюшной полости (печени, селезенки), больших кистах (поджелудочной железы, яичника), опухолях, кишечной непроходимости; уменьшение (втяжение) живота, как патологическое явление, регистрируется реже, и большей частью оно сопровождает общее исхудание при различных тяжелых заболеваниях (злокачественных новообразованиях) и поносах (истощающих). У лиц со слабым развитием мышц брюшного пресса, особенно при спланхноптозе, живот становится отвислым. При асците, наряду с увеличением живота, часто наблюдается выпячивание пупка и расширение подкожных вен на брюшной стенке, характерно изменение формы живота при перемене положения больного: уплощение околопупочной области, выпячивание фланков в горизонтальном положении и свисание живота в вертикальном положении. Измеряют окружность живота на уровне пупка (в динамике позволяет оценить эффективность диуретической терапии у больных с асцитом); кожные покровы живота (окраска, наличие высыпаний, послеоперационных рубцов, стрий, состояние венозной сети); пурпурно-розовые полосы наблюдаются при синдроме Кушинга, расширение подкожных вен – при циррозе печени или обструкции нижней полой вены; видимую перистальтику, связанную с усиленной перистальтикой желудка – у больных со стенозом привратника, при кишечной непроходимости; пульсацию в эпигастральной области – при аневризме аорты или повышении пульсового давления; участие мышц брюшной стенки в акте дыхания (полное отсутствие дыхательной подвижности всего живота при перитоните).

6. Перкуссия живота преследует две цели: 1) выявить зоны тупого перкуторного звука из-за наличия жидкости в брюшной полости, опухолей, скопления каловых масс и 2) определить границы желудка. Из-за преобладания газов в пищеварительном тракте на большей части поверхности брюшной стенки отмечается тимпанический звук, обычно более низкий над желудком и более высокий над кишечником. При метеоризме перкуторный звук становится более громким, а при скоплении в брюшной полости жидкости отмечается появление тупого звука. Причинами притупления перкуторного звука могут быть матка во время беременности, опухоль кишечника, яичника, переполненный мочевой пузырь, увеличенная печень, селезенка. Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота требует дальнейшего исследования на наличие асцита.

7. Пальпация живота – наиболее информативный физикальный метод исследования, позволяющий изучить положение и физические свойства органов брюшной полости и передней брюшной стенки. Для эффективной пальпации необходимо соблюдать ряд правил. Во-первых, больной должен принять удобное положение – на спине с низким изголовьем и слегка согнутыми в коленях ногами, руки пациента должны быть вытянуты вдоль туловища или сложены на груди, дыхание ровное, неглубокое. Во-вторых, положение врача имеет важное значение: он должен располагаться справа от больного таким образом, чтобы сиденье стула находилось примерно на одном уровне с кроватью; руки врача обязательно должны быть теплыми. И, наконец, перед началом пальпации необходимо попросить больного указать локализацию боли, так как место болезненности пальпируют в последнюю очередь.

Различают две разновидности пальпации: поверхностную ориентировочную и методическую глубокую скользящую по Образцову–Стражеско. Поверхностная ориентировочная пальпация живота позволяет оценить наличие болезненности, напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевых образований (белой линии и пупочного кольца, паховые, послеоперационные грыжи), определить значительное увеличение органов брюшной полости, поверхностно расположенные опухоли и кисты больших размеров. Глубокая скользящая пальпация органов брюшной полости по Образцову–Стражеско является самым важным способом исследования органов брюшной полости и физических свойств (локализация, положение, форма, величина, характер поверхности, болезненность, наличие патологических образований). Этот вид пальпации называется глубокой, поскольку при ее проведении рука проникает вглубь брюшной полости; скользящей – так как различные свойства пальпируемых органов оцениваются с помощью скольжения пальпирующих пальцев по их поверхности; и методической, поскольку она проводится по установленному плану и в определенной последовательности, которая отражает нарастающую трудность исследования. Чаще всего при этом применяют порядок, предложенный Н.Д. Стражеско: сигмовидная кишка (пальпируется у 90-95 % здоровых), слепая кишка (у 80-85 %) и червеобразный отросток, конечная часть подвздошной кишки (у 80-85 %), восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки (у 70-80 %), поперечная ободочная кишка (у 60-70 %), большая кривизна желудка (у 50-60 %), привратник желудка (у 20-25 %), печень (у 88 %) и далее органы, которые обычно не пальпируются у здоровых людей – желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа и почки.

8. Аускультация живота позволяет оценить двигательную функцию кишечника (отсутствие перистальтических шумов может быть признаком пареза кишечника при перитоните, резкое усиление перистальтики появляется при механической кишечной непроходимости, громкое урчание – при сужении кишечника, воспалительных процессах, диарее); выявить шум трения брюшины при перитоните; систолический шум при стенозе аорты, почечной артерии; определить нижнюю границу желудка.

9. Дополнительные методы исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для постановки диагноза недостаточно данных расспроса и физикальных методов исследования. Дополнительное обследование всегда должно быть рациональным, комплексным и систематическим, отвечающим принципам: от простого к сложному, при минимуме затрат – максимум информации. При этом важно знать и помнить: риск дообследования не должен превышать риск самой болезни.

9.1. К лабораторным методам исследования в гастроэнтерологии относятся: копрологическое исследование, анализ кала на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала (для выявления дисбактериоза кишечника). Химическое исследование кала существенно для выявления скрытого желудочного кровотечения. С этой целью используют пробы, основанные на пероксидазном действии гемоглобина: с бензидином (реакция Грегерсена), пирамидоном, гваяковой смолой (реакция Вебера). Самой чувствительной является бензидиновая проба (выявляет 0,2 % крови), а наименее чувствительной – реакция с гваяковой смолой (5 % крови). Проба Грегерсена столь чувствительна, что может быть положительной при употреблении в пищу мясных продуктов, рыбы, зеленых растений (особенно при пониженной секреторной функции желудка). Эти продукты должны быть исключены из рациона больного за три дня до исследования (а при запорах – за 7-8 дней). Кроме того, из рациона больного необходимо исключить продукты, содержащие железо, а также за 3 суток до исследования не проводить стоматологические вмешательства.

9.2. К функциональным методам исследования относятся исследование желудочной секреции, дуоденальное зондирование, баллонно-кимографический метод, электрогастрография. Исследование желудочной секреции имеет значение не столько для диагностики болезни, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Исследование желудочной секреции можно разделить на две группы: зондовые методы – одномоментный способ – извлечение желудочного содержимого толстым зондом; фракционный способ – извлечение желудочного содержимого тонким зондом; беззондовые – ионообменные методы, гастроацидотесты, метод радиотелеметрии, определение уропепсина.

Год выпуска: 1997

Жанр: гастроэнтерология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Судя по успеху первого издания, руководство было оценено положительно. Первому изданию была присуждена премия имени М. П. Кончаловского АМН СССР за лучшую книгу по внутренним болезням 1991 года (постановление № 130 от П.П.91 г. Президиума АМН СССР). Вo второе издание авторами внесены новейшие достижения в понимании этиологии и патогенеза гастроэнтерологических заболеваний и их осложнений, возможности их диагностики и лечения, включены отдельные разделы, касающиеся ультрасонодиагностики, диагностики и лечения острых гастроинтестинальных кровотечений методом ангиографии.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ НЕОТЛОЖНОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Глава 1. Организационные вопросы (В. А. Михайлович)
Неотложная помощь, интенсивная терапия и реанимация в гастроэнтерологии
Организация неотложной помощи, интенсивной терапии и реанимации
Взаимодействие гастроэнтеролога и врачей других специальностей
Глава 2. Приемы и методы интенсивного наблюдения (А. А. Крылов, А. Г. Земляной)
Объективное исследование живота
Общие принципы интенсивного наблюдения
Неотложная эндоскопия
Пункция брюшной полости
Ультрасонография в неотложной гастроэнтерологии (Е. Ф. Онищенко)
Неотложная рентгенодиагностика (Л. Н. Кондрашова)
Глава 3. Симптомы и синдромы гастроэнтерологических заболеваний, требующих неотложной помощи (А. А. Крылов, А. И. Иванов)
Симптомы и синдромы острых заболеваний органов пищеварения
Боль в животе
Рвота
Икота
Изжога
Дисфагия
Расстройстна стула
Желтуха
Изменения в других органах и системах
Сердечно-сосудистая система
Органы дыхания
Почки
Нервная система
Лихорадка
Глава 4. Приемы и методы интенсивной терапии (В. А. Михайлович)
Нарушения и коррекция водно-электролитного баланса
Водный баланс
Электролитный баланс
Нарушения и коррекция кислотно-основного состояния
Биохимические буферные системы
физиологические буферные системы
Метаболический ацидоз
Метаболический алкалоз
Газовый ацидоз
Газовый алкалоз
Парентеральное питание
Применение энпитов (В. В. Щедрупов)
Гипербарическая оксигенация
Гемосорбция
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ НЕОТЛОЖНОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
Глава 5. Острые желудочно-кишечные кровотечения (А. Г. Земляной)
Язвенные гастродуодспальные кровотечения
Острые язвы желудка
Острый геморрагический гастрит
Синдром Маллори - Вейсс
Кровотечение при раке желудка
Использование ангиографии в диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений (Н. А. Борисова, В. С. Верховский)
Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта
Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта
Лечение массивных желудочно-кишечных кровотечений с помощью рентгеноэндоваскулярных вмешательств
Лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии
Глава 6. Болезни пищевода (Л. И. Иванов, А. С. Киселев)
Острые эзофагиты
Химические ожоги пищевода
Повреждения пищевода
Инородные гела пищевода
Спазм пищевода
Ахалазия кардии
Глава 7. Дивертикулы пищеварительного тракта (А. Г. Земляной)
Дивертикулы пищевода
Дивертикулы желудка
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Дивертикулы тонкой кишки
Дивертикул подвздошной кишки (Меккеля)
Дивертикулы толстой кишки
Глава 8. Болезни желудка (А. А. Крылов, Л. Г. Земляной)
Острый гастрит
Флегмона желудка
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Острое расширение желудка
Пролабирование слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстную кишку (синдром Шмидена)

Патологические синдромы после резекции желудка и ваготомии
Глава 9. Болезни печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и селезенки (Л. И. Иванов, Л. Г. Земляной)
Гепатиты и циррозы печени
Печеночная недостаточность
Желчная (печеночная) колика
Острый холецистит
Патологические синдромы после холецистэктомии
Абсцессы печени
Острый панкреатит
Разрыв селезенки
Инфаркт селезенки
Абсцесс селезенки
Глава 10. Болезни кишечника (А. А. Крылов, Л. Г. Земляной, А. И. Иванов)
Дуоденостаз
Острый гастроэнтерит и энтероколит
Острые абдоминальные аллергические синдромы
Гранулематозный энтероколит (болезнь Крона)
Флегмона кишки
Неспецифический язвенный колит
Острый аппендицит
Острая непроходимость кишечника
Синдромы расстройства пищеварения и всасывания
Глава 11. Сосудистые заболевания органов брюшной полости (А. И. Иванов, Л. Г. Земляной, Л. Ф. Гуло)
Окклюзия печеночной артерии
Портальная гипертензия
Болезнь Киари и синдром Бадда - Киари
Внепеченочная портальная венозная обегрукция
Гнойный пилефлебит
Брюшная жаба
Тром6оз мезентериальных артерий
Эмболия мезентериальных артерий
Ишемический колит
Узелковый периартериит
Неинфекционный некротический гранулематоз
Глава 12. Болезни диафрагмы, брюшины и передней брюшной стенки (А. Г. Земляной)
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Острый перитонит
Спайки и спаечная болезнь
Ущемленные грыжи
Глава 13. Острые абдоминальные синдромы при заболеваниях других органов и систем (А. А. Крылов)
Болезни сердечно-сосудистой системы
Болезни органов дыхания
Болезни почек
Гинекологические заболевания
Болезни системы крови
Болезни эндокринной системы и обмена веществ
Болезни соединительной ткани
Прочие заболевания

Главный внештатный специалист гастроэнтеролог Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова ДЗМ, доктор медицинских наук, профессор

Гастроэнтерология занимается заболеваниями пищеварительной системы. Спектр задач в этой области медицины широк и разнообразен: от болезней пищевода и желудка до патологии тонкой и толстой кишки. Нередко гастроэнтерологи работают в тесном сотрудничестве с врачами других терапевтических специальностей (пульмонологами, эндокринологами и другими), а также с хирургами.

Кого лечат гастроэнтерологи

В стационары системы московского здравоохранения обращаются гастроэнтерологические больные, которым требуются диагностика и лечение экспертного уровня. Показанием для госпитализации являются, например, такие тяжелые патологии, как воспалительное заболевание кишечника, патология печени, поджелудочной железы. Мы наблюдаем больных, которым была проведена операция на желудке или поджелудочной железе, поскольку требуется компенсация выпавших функций этих органов. Если задача хирургов – оперативное лечение, то вопросы подготовки к операции, послеоперационного ведения, коррекции нарушений пищеварения или эндокринной недостаточности поджелудочной железы – это задача гастроэнтерологов совместно с эндокринологами.

Занимаются гастроэнтерологи и вопросами дифференциальной диагностики. Например, при опухоли поджелудочной железы требуется хирургическое вмешательство. Но за опухоль можно принять очаговую форму аутоиммунного панкреатита (воспаления поджелудочной железы), который успешно лечится гормонами. Следовательно, существуют объективные сложности при обнаружении очагового образования в поджелудочной железе. Гастроэнтеролог должен установить характер, поскольку правильный диагноз определяет тактику ведения и прогноз таких пациентов. Мы располагаем всеми необходимыми технологиями для решения этих задач.

Большинство наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения лечат врачи общей практики в поликлиниках. Например, пациенты с гастритом находятся в области ответственности терапевтов. Они знают, что наиболее частой причиной гастрита является инфекция хеликобактер пилори, поэтому важно ее выявить и назначить правильную схему антибактериальной терапии. После устранения инфекции происходит излечение этого заболевания. Это крайне важно, поскольку хеликобактерная инфекция очень распространена и вызывает гастрит у всех инфицированных. Особая значимость данного факта состоит в том, что при длительном течении гастрита формируются условия для развития рака желудка (причиной 90% случаев рака желудка является хеликобактер), язвенной болезни, повреждения желудка при приеме противовоспалительных обезболивающих препаратов и аспирина. Все эти состояния несут угрозу жизни.

Если назначенное терапевтом лечение проведено правильно, то в большинстве ситуаций оно достигает цели. Если при контрольном тесте причина гастрита сохранилась, требуется консультация гастроэнтеролога, который уже выбирает терапию второй линии.

Алгоритмы лечения

В связи с тем, что большая нагрузка по ведению патологий органов пищеварения легла на терапевтов поликлиник, Департаментом здравоохранения города Москвы разработано 17 алгоритмов диагностики и лечения болезней органов пищеварения. Этими алгоритмами установлены обязательные методы исследования, которые врач обязан назначить при подозрении на то или иное заболевание, а также определен порядок постановки окончательного диагноза. Например, при воспалительных заболеваниях кишечника врач-терапевт должен провести диагностический поиск, назначить обследование и с результатами направить пациента к гастроэнтерологу.

Каждый из алгоритмов по конкретному диагнозу указывает: чья задача – заподозрить диагноз, чья задача – диагноз поставить, чья задача – назначить лечение, чья задача – контролировать эффективность лечения и наблюдать больного.

Микрофлора кишечника

На всем протяжении пищеварительной трубки располагается полезная микрофлора, выполняющая важнейшие функции, в том числе по поддержанию иммунитета и защите организма человека от болезнетворных микробов. Микрофлора четко реагирует на рацион питания человека. Есть исследования, показывающие, что у одного и того же человека сам факт смены диеты существенно меняет микробный пейзаж. Существуют довольно серьезные методологические сложности исследования микрофлоры. «Золотым стандартом» является микробиологическое исследование проб и образцов из тонкой кишки.

Не так давно появились новые методики исследования микробиома (населяющие человека микроорганизмы) по совокупности генетического материала бактерий. Это интересное новое направление дает информацию, которую сейчас только пытаются осмыслить.

Пока это научная сфера, но она весьма перспективна. Все больше публикуется научных работ, которые показывают, что микробные спектры кишечника у людей с нормальным индексом массы тела и ожирением существенно отличаются. Более того, когда исходно одинаковым мышам стерильных линий пересаживали микрофлору от стройных людей и от лиц с ожирением, судьба этих мышей была предрешена.Те, которым поступала микрофлора от стройных людей, оставались стройными, а те, которым – от тучных, становились такими же. Есть прямая связь.

Микробиологи шутят, что макроорганизм (человек) является ходячим термостатом для населяющих его микроорганизмов. И вот уже микрофлора диктует наше поведение, наши пищевые привычки и внешний вид. Но, как говорится, в каждой шутке есть доля истины.

Неэффективность антибиотиков – следствие нерационального применения и угроза человечеству

Устойчивость инфекций к действию антибиотиков (антибиотикорезистентность) – одна из самых значимых угроз человечеству, потому что фактически каждый специалист в своей области видит ускользание эффекта антибиотиков. В самом начале эры антибактериальной терапии, когда только появился пенициллин, эффективны были столь низкие дозы, о которых сейчас даже смешно говорить. Сегодня мы вынуждены использовать дозы антибиотиков, которые увеличились в сотни и тысячи раз.

Когда человек получает антибиотик для лечения одного заболевания, с ним контактирует вся населяющая его микрофлора, создаются условия для формирования ее устойчивости (невосприимчивости) к этому антибиотику. Беда в том, что болезнетворные бактерии, которые себя пока никак не проявили, в будущем могут вызвать заболевание, при котором ранее принимавшийся антибиотик может оказаться неэффективным. Ведущие клинические фармакологи, специалисты по антибактериальной терапии говорят о том, что мы приближаемся к послеантибиотиковой эре – времени, когда опять в структуре заболеваний очень существенную роль будут играть инфекционные заболевания, устойчивые к современным антибактериальным средствам. Проблема усугубляется еще и тем, что количество новых антибиотиков с каждым годом уменьшается. Сейчас ведется активный поиск новых механизмов и точек приложения антибактериальных препаратов, ибо прежние уже начинают себя исчерпывать.

Важно понимать, что для лечения антибиотиками должны быть серьезные основания, которые может определить только врач. Его задача - выбрать оптимальный препарат, взвесить пользу и риск лечения. При этом, если врач назначил антибиотик, следует строго соблюдать дозировку, схему и длительность приема.

Основные проблемы гастроэнтерологии

Хроническое воспаление может явиться причиной будущего рака. Если исходить из концепции, что патология органов пищеварения – предтеча онкологии, то главные угрозы – воспалительные заболевания желудка и толстой кишки.

И у мужчин, и у женщин рак толстой кишки находится на 2-м месте в структуре онкологических заболеваний, рак желудка – на 4-м месте. Поэтому правильное и своевременное лечение их воспаления является профилактикой онкологических заболеваний.

Риск рака увеличивается с возрастом. При этом важно понимать, что формирование рака - процесс длительный, имеющий ряд стадий, которые можно определить и успешно пролечить. К сожалению, эти стадии, как правило, не сопровождаются болью или иными симптомами, поэтому выявить их можно только при целенаправленном обследовании. Для своевременного выявления предраковых изменений толстой кишки наиболее информативна колоноскопия. Она рекомендуется в возрасте старше 45-50 лет. Но если в семье были случаи рака толстой кишки, первую колоноскопию необходимо сделать в возрасте за 10 лет до возраста выявления рака у родственника.

Рак желудка является следствием длительного течения гастрита. 90% случаев рака желудка связаны с присутствием хеликобактерной инфекции. В зоне высокого риска находятся инфицированные, у которых в семье были больные раком желудка. В настоящее время диагностика и лечение этой инфекции не представляет значительных проблем.

Если говорить о затратах здравоохранения на лечение заболеваний органов пищеварения, то самые существенные из них сейчас приходятся на лечение больных циррозом печени, особенно в терминальной стадии. Статистика свидетельствует, что заболеваемость циррозом печени растет. Значительные финансовые ресурсы требуются для лечения воспалительных заболеваний кишечника (болезни Крона, язвенного колита). Они, как правило, требуют постоянной терапии.

Заболеваемость меняется

Данные статистики говорят о том, что по большинству патологий органов пищеварения происходит снижение заболеваемости как первичной, так и общей, за исключением воспалительных болезней кишечника и болезней печени.

Открытие инфекционной причины гастритов и язвенной болезни желудка, отмеченное Нобелевской премией 2005 года, произвело революцию в лечении этих заболеваний. Успешное устранение хеликобактерной инфекции в большинстве случаев излечивает эти заболевания: по данным статистики ДЗМ, распространенность язвенной болезни с 1994 по 2016 гг. снизилась на 60%, а заболеваемость – на 73%!

Перспективные методы

Методы диагностики и лечения в гастроэнтерологии значительно продвинулась за последнее десятилетие. Появляются и становятся доступными новые методы исследования. Мы широко применяем эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндо-УЗИ), благодаря которому можно детально осмотреть поджелудочную железу и желчные пути из просвета желудка или 12-перстной кишки, а это гораздо информативней. Новые методы сканирования при этом позволяют совершенно безопасно измерять плотность объемных образований и с высокой достоверностью различать доброкачественную и злокачественную опухоль в поджелудочной железе. Эндоскопическая диагностика предоставила целый ряд ценных методик. Например, капсульная эндоскопия - с помощью небольшой видеокапсулы можно осмотреть ранее плохо доступную для эндоскопии тонкую кишку. В отличие от традиционной эндоскопии, эндоскопия высокого разрешения позволяет разглядеть даже клеточную структуру слизистой оболочки.

Совершенствуются и технологии обследования, и возможности лечения, что положительно отражается на статистике заболеваемости.

Основными признаками острых заболеваний органов брюшной полости имеются выраженные болевой и диспепсический синдромы, реже - нарушение частоты и характера стула и симптомы интоксикации. При этом больного необходимо срочно эвакуировать в госпиталь или другое лечебное учреждение в сопровождении медицинского работника. До отправления в лечебное учреждение таким больным запрещено! принимать пищу и воду, вводить обезболивающие средства (метамизол, морфин), назначать слабительные, ставить клизмы. При сильной боли допустимо введение спазмолитических препаратов. На догоспитальном этапе предоставляется само, взаимопомощь, первичная медицинская доврачебная и первая врачебная помощь, на госпитальном этапе - квалифицированная и специализированная медицинская помощь. Каждому больному с острыми заболеваниями органов пищеварения показана консультация хирурга.

Заглатывание посторонних предметов

При заглатывании посторонних предметов необходимо обращать внимание на боль, гиперсаливация, регургитацию, удушье (при одновременной блокаде дыхательных путей), тяжелое состояние.

Критерии диагностики:

Внезапная боль во рту или в горле или в грудной клетке, возникший после заглатывания посторонних предметов.

Слюнотечение, отрыжка, тошнота, рвота.

Иногда - удушье, тяжелое состояние.

Алгоритм действий.

В первую очередь необходимо провести обзор ротоглотки, обеспечить проходимость дыхательных путей (при их одновременной блокаде), провести мероприятия неотложной медицинской помощи, организовать эвакуацию в госпиталь.

На следующем этапе должна проводиться обзорная рентгенография грудной и брюшной полости для выявления металлических предметов, признаков эмфиземы, накопления газа в средостении и поддиафрагмальном пространстве. Рентгеноконтрастные исследования не показаны из-за следующего затруднения проведения эндоскопического исследования.

Острые предметы должен изымать опытный эндоскопист. Исключением являются случаи, когда предмет прошел двенадцатиперстную кишку, поскольку дальнейшее пассаж инородного тела обычно не вызывает повреждений, однако требует активного наблюдения не менее 3-х суток и / или к спонтанному выхода с калом.

Неотложная помощь.

При тяжелом состоянии - внутривенная гидратация:

1. Гидроксиэтилкрахмал 10% (рефортан, рефордез, неогек) 500 мл в / в капельно;

2. Раствор Рингера лактатный 400 мл в / в капельно;

3. Раствор натрия хлорида 0,9% - 200 мл в / в капельно;

4. Раствор глюкозы 5% - 200 мл в / в капельно.

Характеристика лечебно-диагностических мероприятий.

Даже незначительное количество примесей крови в рвотных массах при заглатывании острых предметов может быть результатом ранения крупного сосуда и требует немедленной консультации торакального хирурга.

Боль в грудной клетке, которая сохраняется после эндоскопического удаления инородного тела, может означать нераспознанную перфорацию.

Округлые и тупые предметы длиной не более 5 см и диаметром не более 3 см почти всегда проходят и выходят спонтанно, однако требуют активного наблюдения не менее 3-х суток и / или к спонтанному выхода с калом.

Остановка предмета продолжительностью более 72 часов, подтвержденная рентгенологически и / или наличие осложнений являются показаниями к оперативному вмешательству.

При заглатывании пакетов с наркотическими веществами, при отсутствии их спонтанного выхода через 72 часа или при обструкции кишечника, показано хирургическое удаление пакетов.

Тяжелые интоксикации наркотическими средствами являются показаниями к искусственной вентиляции легких, хирургического удаления упаковки и поддержания витальных функций организма.