Локальная гипотермия в послеоперационном периоде. «Было бы интересно сделать скафандр для погружения в Марианскую впадину

063. К наиболее частым симптомам в фазе манифестации сепсиса относятся: а) тромбоцитопения; б) удлинение протромбинового времени ; в) уменьшение протромбинового времени; г) увеличение концентрации фибриногена плазмы; д) уменьшение концентрации фибриногена плазмы; е) гиперазотемия; ж) гипопротеинемия; з) гемоконцентрация; и) лимфоцитоз. Выбе­рите правильную комбинацию ответов:
1) в, г;

2)* а, б, д, е, ж;

3) в, г, з, и;

5) а, б, г.
064. Для хирургического сепсиса характерно: а) слабая зависи­мость от характеристик первичного очага инфекции; б) всегда сопровождается упорной бактериемией; в) высокая частота развития грамотрицателыюго септического шока; г) высокая частота развития вторичных септикопиемических очагов при грамотрицательном сепсисе; д) слабая зависимость специфич­ности клинической картины от вида возбудителя; е) высокая частота развития синдрома полиорганной дисфункции. Выбе­рите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

5)* в, д, е.
065. Септический уровень бактериальной контаминации ран со­ставляет (микробных тел на 1 г ткани):
1)* 10 5 -10 6 ;

5) более 10 9 .
066. Выберите правильное определение сепсиса (по материалам Конференции согласия, Атланта, 1992). Сепсис - это сочетание:
1) периодической или упорной бактериемии с несанированным очагом инфекции;

2) упорной бактериемии с синдромом полиорганной дисфункции;

3)* системного ответа на воспаление с наличием очага инфекции;

4) синдрома системной воспалительной реакции с гнойно-резорбтивной лихорадкой;

5) периодической или упорной бактериемии, очага инфекции и синдрома полиорганной дисфункции.
067. Ранними симптомами анаэробной инфекции являются: а) вы­сокая температура тела; б) неадекватное поведение больного; в) распирающие боли в ране; г) отечность тканей раны; д) частый слабый пульс. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

2) б, в, г, д;

3) а, б, в, г;

4) а, в, г, д;

5)* верно все.
068. К местным признакам инфекционного раневого процесса, вы­званного неклостридиалыюй анаэробной микрофлорой , отно­сятся: а) ткани раны серого цвета; б) обильное количество грязно-серого, бурого отделяемого; в) отсутствие некрозов; г) обилие некротических тканей; д) наличие ярко-розовых грануляций; е) скопление в мягких тканях газа. Выберите правильную комбинацию ответов:
1)* а, б, г;

4) а, б, д, е;

5) верно все.
069. При комплексном лечении газовой гангрены используют: а) иссечение некротизированных тканей; б) максимально ши­рокое рассечение тканей; в) антибактериальную монотера­пию; г) дезинтоксикационную инфузионную терапию; д) ги­пербарическую оксигенацию; е) антибактериальную комбини­рованную терапию; ж) миорелаксанты + ИВЛ. Выберите пра­вильную комбинацию ответов:
1)* а, б, г, д, е;

5) верно все.
070. Лечение столбняка включает: а) противостолбнячный глобу­лин; б) столбнячный анатоксин; в) противостолбнячную сы­воротку; г) транквилизаторы и барбитураты; д) миорелаксан­ты; е) ИВЛ. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в, г;

2) в, г, д, е;

5)* верно все.
071. Необходимым условием для заживления раны первичным натяжением яв­ляется: а) наличие в ране очагов некроза и гематом; б) сопри­косновение краев раны; в) сохранение жизнеспособности кра­ев раны; г) небольшая зона повреждения; д) бактериальная обсемененность тканей раны выше критического уровня. Вы­берите правильную комбинацию ответов:
1) а, в;

5) верно все.
072. Для местного лечения гнойных ран в фазе воспаления применя­ются: а) жирорастворимые мази; б) протеолитические фермен­ты; в) водорастворимые мази; г) промывание антисептиками; д) иммунизация. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б;

5) а, г, д.
073. В какие сроки надо произвести первичную обработку раны у больного, доставленного в состоянии тяжелого шока?
1) сразу же при поступлении;

2)* сразу после выведения больного из шока;

3) через 2 часа после поступления;

4) на следующий день;

5) после переливания крови.
074. Какие манипуляции производят при первичной хирургиче­ской обработке раны? а) иссечение краев раны; б) остановка кровотечения ; в) удаление из раны инородных тел ; г) промы­вание раны антибиотиками; д) иссечение дна раны; е) иссече­ние стенок раны. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, в, г, д;

2)* а, б, в, д, е;

3) б, в, г, д;

4) а, б, г, д;

5) верно все.
075. К общим предрасполагающим немикробным факторам на­гноения послеоперационной раны относятся: а) пожилой воз­раст; б) кахексия больного в) прием гормонов и иммунодепрессантов; г) травма краев раны инструментом, бельем. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, в;

5) б, г.
076. Критический уровень обсемененности ткани раны составляет (микробных тел на 1 г ткани):
1) 102-103;

5) 108-109.
077. Огнестрельные раны характеризуются: а) наличием входного отверстия меньшего размера, чем выходное; б) наличием зоны разрушения; в) наличием зоны ушиба и некроза; г) наличием зоны молекулярного сотрясения; д) наличием зоны ожога; е) асептичностью раневого канала. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, в, д;

3) а, б, д, е;

4)* а, б, в, г;

5) верно все.
078. Различают следующие виды заживления ран: а) путем вто­ричного рассасывания гематомы; б) путем биологического слипания тканей; в) вторичным натяжением; г) первичным натяжением; д) под повязкой; е) под гипсовой лангетой; ж) под струпом. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, д;

5) верно все.
079. Применение локальной гипотермии в послеоперационном пе­риоде способствует:
1) криодеструкции микробных тел;

2)* остановке капиллярного кровотечения;

3) быстрой адгезии краев раны;

4) предупреждению расхождения краев раны;

5) предупреждению тромбозов и эмболии.
080. На основании каких данных в первые часы после термиче­ской травмы можно предположить глубокий ожог? а) болевая чувствительность сохранена; б) болевая чувствительность от­сутствует; в) имеется отек непораженных окружающих тка­ней; г) отек отсутствует; д) при термографии имеется сниже­ние теплоотдачи. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, д;

3)* б, в, д;

5) б, д.
081. Ожоговая болезнь развивается: а) при поверхностных ожогах до 10% площади тела; б) при ожогах более 15% площади тела; в) при ожогах не менее 20% площади тела; г) при глубоких ожогах от 5 до 10% площади тела; д) при ожогах 10% площади тела; е) при ожогах не менее 30% площади тела. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, г;

5) е.
082. Какие периоды выделяются в течении ожоговой болезни и ка­кова их последовательность? а) острая ожоговая токсемия ; б) фаза дегидратации; в) ожоговый шок; г) септикотоксемия; д) фаза гидратации; е) реконвалесценция. Выберите правиль­ную комбинацию ответов:
1) а, в, б, г;

2) б, в, д, е;

3)* а, в, г, е;

5) а, в, г, е.
083. Наиболее эффективным элементом первой медицинской помо­щи на месте происшествия при ограниченных по площади (до 10% поверхности тела) ожогах I-II степени тяжести является:
1) смазывание обожженной поверхности вазелиновым маслом;

2) наложение сухой асептической повязки;

3) наложение повязки с раствором антисептика;

4)* охлаждение обожженного участка в течение 8-10 минут про­точной холодной водой;

5) применение жирорастворимой мази.
084. Отморожение какой степени характеризуется некротическим повреждением поверхностного слоя кожи без повреждения ро­сткового слоя и восстановлением разрушенных элементов ко­жи через 1-2 недели?
1) отморожение I степени;

2)* отморожение II степени;

3) отморожение III степени;

4) отморожение III-IV степени;

5) отморожение IV степени.
085. Какие мероприятия необходимо проводить при лечении отмо­рожений в дореактивный период? а) согревание пораженного участка тела в воде; б) согревание переохлажденного участка тела теплым воздухом; в) согревание переохлажденного участ­ка тела растиранием; г) полная изоляция переохлажденного участка тела от внешнего теплового воздействия; д) примене­ние сосудорасширяющих средств; е) введение теплых инфузионных растворов; ж) новокаиновые блокады. Выберите пра­вильную комбинацию ответов:
1) а, д, е;

3)* г, д, е;

5) б, д, е.
086. Какие патологические процессы имеют значение в развитии трофических язв? а) хронические расстройства крово- и лим­фообращения; б) травматические воздействия; в) болезни нервной системы; г) нарушение обмена веществ; д) системные болезни; е) инфекционные болезни; ж) опухоли. Выберите пра­вильную комбинацию ответов:
1) а, б, д, е;

2) б, г, е, ж;

5)* верно все.
087. Образованию пролежней способствуют: а) сдавление тканей гипсовой повязкой; б) длительное нахождение интубационной трубки в трахее; в) длительное пребывание дренажа в брюшной полости; г) сдавление тканей при длительном лежачем положе­нии больного; д) нарушение иннервации при травме спинного мозга; е) длительное давление камня на стенку желчного пузы­ря. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

5)* верно все.
088. Предоперационная подготовка при экстренном оперативном вмешательстве включает в себя: а) гигиеническую обработку кожи в зоне операции ; б) бритье операционного поля; в) сана­цию ротовой полости; г) проведение инфузионной терапии; д) очистительную клизму; е) спирометрию; ж) выполнение ЭКГ. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

4) а, б, в, е;

5) в, д, ж.
089. Когда следует проводить бритье кожи перед плановой операцией?
1) перед поступлением в стационар;

2) за сутки до операции;

3) вечером накануне операции;

4)* утром в день операции;

5) непосредственно перед началом операции на операционном столе.
090. Какие методы профилактики раневой инфекции следует при­менить перед плановой операцией? а) дыхательная гимнасти­ка; б) активизация больного; в) десенсибилизация организма; г) санация полости рта; д) смена белья больного; е) гигиениче­ский душ; ж) стимуляция диуреза; з) обработка операционно­го поля. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, г, д, з;

5)* г, д, е, з.
091. К задачам предоперационного периода относятся: а) оценка операционно-анестезиологического риска; б) определение срочности выполнения операции; в) установление диагноза; г) определение показаний к операции; д) выявление состояния жизненно важных органов и систем; е) определение характера операции; ж) подготовка больного к операции. Выберите пра­вильную комбинацию ответов:
1) б, г, д;

5)* верно все.
092. Какие заболевания требуют выполнения срочных операций? а) рак желудка; б) перфоративная язва желудка; в) острый ап­пендицит; г) злокачественная опухоль легкого; д) ущемленная паховая грыжа; е) липома плеча. Выберите правильную комби­нацию ответов:
1)* б, в, д;

5) а, г.
093. Укажите этапы хирургической операции: а) хирургический доступ; б) помещение больного на операционный стол; в) опе­ративный прием; г) остановка кровотечения; д) ушивание ра­ны. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

2)* а, в, д;

3) а, в, г, д;

5) верно все.
094. Противопоказаниями к срочной операции по поводу рас­пространенного перитонита являются: а) свежий инфаркт миокарда; б) тяжелый травматический шок при сочетанной травме; в) агональное состояние больного; г) ранний после­операционный период; д) нет противопоказаний. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

5) д.
095. Радикальная операция - это:
1)* операция, претендующая на полное излечение;

2) операция, полностью исключающая вероятность возврата ос­новного источника заболевания;

3) иссечение опухоли в пределах здоровых тканей;

4) удаление пораженного органа и блокада путей метастазирования;

5) вмешательство, направленное на полную ликвидацию прояв­лений заболевания.
096. В первые сутки после операции чаще бывают следующие осложне­ния: а) наружное кровотечение; б) эвентрация; в) образование ге­матомы в ране; г) нарушение ритма и остановка сердца; д) на­гноение раны. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

3)* а, в, г;

5) верно все.
097. Катаболическая фаза послеоперационного состояния больного характеризуется: а) активацией симпатико-адреналовой сис­темы; б) увеличением уровня глюкозы крови; в) повышен­ным распадом жировой ткани; г) увеличением жизненной ем­кости легких; д) уменьшением диуреза. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в;

4)* а, б, в, д;

5) верно все.
098. Развитию пневмонии в послеоперационном периоде способст­вует: а) пожилой возраст; б) гиповентиляция легких во время операции; в) особенности диеты; г) неадекватное обезболива­ние после операции; д) длительное горизонтальное положе­ние; е) ингаляция кислорода; ж) в/в введение антибиотиков; з) дыхательная гимнастика; и) хроническая сердечная недос­таточность. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в, г, д;

2) б, д, е, ж;

3) б, ж, з, и;

4)* а, б, г, д, и;

5) а, б, г, е, и.
099. Профилактика тромбоза глубоких вен после операции включа­ет: а) антибиотикотерапию; б) бинтование конечности; в) дли­тельный постельный режим после операции; г) раннюю акти­визацию больных после операции ; д) применение антикоагу­лянтов. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б;

4)* б, г, д;

5) а, в, д.
100. Анаболическая фаза течения послеоперационной болезни харак­теризуется: а) восстановлением мышечной массы; б) лизисом белков и накоплением продуктов их распада; в) активизацией гормональной системы; г) восстановлением азотистого баланса; д) поступлением экзогенной энергии, превосходящей потребности организма. Выберите правильную комбинацию ответов:
1)* а, г, д;

5) а, б, в.
Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия
001. Операционный стресс-это:
1) биологические процессы защиты в ответ на хирургическую травму;

2)* биологические процессы защиты на комплекс различных влияний: страх, возбуждение, боль, влияние наркоза, образо­вание ран и травма тканей тела, потеря крови и т.д.;

3) биологические процессы защиты только на боль (обезболи­вание не является фактором стресса);

4) биологические процессы защиты, возникает только в начале операции и заканчивается после ее окончания;

5) биологические процессы защиты на травму и кровопотерю.
002. Адекватная защита организма больного от операционного стресса возможна при соблюдении компонентности общей ане­стезии. Выберите правильное сочетание компонентов общей анестезии:
1) глубокий сон с добавлением наркотических анальгетиков;

2)* выключение сознания, нейровегетативная защита, анальгезия и миорелаксация;

3) выключение сознания и миорелаксация;

4) состояние нейролепсии и анальгезии;

5) наркоз, миорелаксация и нейровегетативная защита.
003. Перед плановым и экстренным оперативными вмешательст­вами пациентам проводится премедикация. Назовите основ­ные цели премедикации:
1) анальгезия и профилактика вагусных реакций;

2) нейровегетативная стабилизация, профилактика вагусных рефлексов, устранение страха перед операцией;

3) создание фона анальгезии, парасимпатолитическое действие, нейровегетативная защита;

4)* снятие психоэмоционального напряжения , нейровегетатив­ная стабилизация, анальгезия и потенцирование анестетиков, профилактика вагусных реакций;

5) психоэмоциональная стабилизация, подавление секреции бронхиальных желез, профилактика дыхательных нарушений.
004. Известно, что целями премедикации являются: седация и ней-ровегетативное торможение, анальгезия, профилактика и уст­ранение нежелательных рефлекторных реакций. Выберите из представленных ниже комбинаций лекарственных препара­тов наиболее эффективное и удачное сочетание, которое обес­печивало бы аналитический и седативный эффект:
1)* диазепам (мидазолам, дормикум), фентанил (промедол);

2) диазепам, дроперидол;

3) аминазин, димедрол;

4) норфин, барбитураты;

5) анальгин, клофелин.

- Как и когда начались исследования в области жидкостного дыхания?

Исторически интерес возник еще в начале ХХ века. Тогда медики использовали солевой раствор, чтобы понять, насколько растяжимы легкие человека. Сегодня наполнение легких физиологическим раствором изучают студенты в курсе медицины. Но, конечно, это имеет мало отношения к жидкостному дыханию. По-настоящему все началось с 1962 года, когда Иоганн Килстра и его коллеги из Лейденского университета и голландского военно-морского флота опубликовали в журнале ASAIO (American Society of Artificial Internal Organs) Journal знаменитую статью «Мыши как рыбы» (Of mice as fish). В их эксперименте мыши, погруженные в буферный солевой раствор, дышали на протяжении 18 часов, извлекая кислород из жидкости с помощью легких. Правда, тут есть одна важная деталь. Вода при обычном атмосферном давлении и нормальной температуре способна растворить около 3% кислорода по объему, и этого хватает рыбам, но не млекопитающим, которые привыкли к содержанию кислорода около 20% (то есть парциальное давление кислорода составляет 0,2 атм). Мыши находились под давлением в восемь атмосфер, поэтому кислорода им вполне хватало (при большем давлении можно даже не полностью насыщать раствор кислородом). Правда, возврат обратно к дыханию воздухом оказался проблемой - мыши при этом гибли, но именно эта работа дала серьезный толчок научным исследованиям в этой области.

…те, кто говорит: «Дышать солевым раствором нельзя - он смывает сурфактанты!» - в общем-то, совершенно правы.

- Удалось потом установить, почему гибли животные при переходе обратно к дыханию газом?

Основная причина в том, что солевой раствор, даже насыщенный кислородом до нужного уровня под большим давлением, не подходит для долговременного дыхания млекопитающих. Через легкие раствор попадает в сосудистое русло и в кровь, что приводит к гиперволемии - избыточному объему крови и плазмы, а это увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую и на множество других систем организма. Кроме того, солевой раствор имеет еще одно крайне неприятное действие. Наши легкие внутри состоят из огромного количества альвеол - микроскопических, в доли миллиметра, структур в форме пузырьков, насыщенных капиллярами. Альвеолы имеют огромную поверхность, и, чтобы они не слипались между собой при выдохе, их покрывает слой поверхностно-активного комплекса белков и фосфолипидов - сурфактанта. Так вот, солевой раствор этот слой смывает! В результате мало откачать солевой раствор - нужно еще восстановить слой сурфактантов и расправить легкие, это отдельные реанимационные мероприятия. Поэтому те, кто говорит: «Дышать солевым раствором нельзя - он смывает сурфактанты!» - в общем-то, совершенно правы. Но вот только в нашей системе жидкостного дыхания солевой раствор не используется.

- А как вы сами занялись жидкостным дыханием?

Я узнал об этом направлении в 1960-х, когда моему отцу, офицеру ВМФ и сотруднику НИИ ВМФ (где в том числе занимались и вопросами подводного флота), предложили дать рецензию на эту идею. Тема была одобрена, и позднее в новосибирском Академгородке я видел мышей, которые дышали солевым раствором. А в 1966 году появилась еще одна историческая статья - «Выживание млекопитающих, дышащих органической жидкостью, насыщенной кислородом при атмосферном давлении» (Survival of Mammals Breathing Organic Liquids Equilibrated with Oxygen at Atmospheric Pressure). В статье американский биохимик и врач Лиланд Кларк показал, что млекопитающие - мыши и кошки - способны длительное время дышать фторуглеродными жидкостями при атмосферном давлении. Можно сказать, что эта статья положила начало всем современным исследованиям, в которых для жидкостного дыхания используются перфторуглероды - углеводороды, в которых все атомы водорода замещены на атомы фтора. Некоторые из таких соединений обладают очень важным свойством - они имеют аномально высокую способность растворять газы, такие как кислород и диоксид углерода. А это как раз одно из основных свойств, которые необходимы для реализации жидкостного дыхания.

То есть при использовании перфторуглеродов проблем с жидкостным дыханием и с возвращением к газовому дыханию нет?

Конечно же есть. Тот же Кларк экспериментировал с силиконовым маслом, которое также растворяет кислород и углекислый газ, но все такие мыши и кошки погибли после возвращения к газовому дыханию. А вот те, которые дышали перфторуглеродом, выживали, хотя и с различными повреждениями легких и осложнениями типа пневмонии. С перфторуглеродами есть свои проблемы. Одна из них - это примеси, которые как раз могут быть причиной многих крайне неприятных эффектов. Другие - это высокие (по сравнению с газами) плотность и вязкость, которые могут затруднять процесс самостоятельного дыхания - все же легкие не рассчитаны на подобную долговременную нагрузку. В первых экспериментах вообще считалось, что самостоятельное дыхание животных больше 20-30 минут невозможно и требуется искусственная механическая вентиляция, то есть жидкость требуется прокачивать сквозь легкие каким-то насосом. Я с этим не вполне согласен, но это, конечно, зависит от контекста: в некоторых ситуациях действительно требуется искусственная вентиляция легких, а в других все же возможно самостоятельное дыхание.

- Например, в каких?

Например, в спасательных аппаратах для подводников. Спасение с глубины сотен метров длится 15-20 минут, это время человек может дышать самостоятельно. Стимулом к началу этих работ стал инцидент с подводной лодкой К-429, которая затонула в 1983 году на Дальнем Востоке. Погибло 16 подводников, и результатом этого стало повышенное внимание ЦК и поручение ученым разработать методы спасения подводников при авариях подлодок. Я в это время уже работал в 40-м НИИ аварийно-спасательного дела, водолазных и глубоководных работ МО СССР в Ломоносове, где занимался перфторуглеродами в качестве кровезаменителей (сейчас из таких соединений наиболее известен «Перфторан», разработанный в Институте биофизики АН СССР) для борьбы с декомпрессионной болезнью. Эти препараты представляют собой эмульсию 10-20% перфторуглеродов в солевом растворе и повышают газотранспортные функции крови. Но прогресс был очень небольшой: сколько бы мы ни переливали перфторуглероды в кровь, как бы они хорошо ни растворяли пузырьки газов, они не могли существенно решить проблему. Поэтому была предложена альтернатива полностью избежать декомпрессионной болезни, используя жидкостное дыхание - перфторуглероды способны растворять кислород в 20 раз лучше, чем вода (до 50% по объему). Это означает, что даже при нормальном давлении теоретически уже можно дышать.

В 40-м НИИ у нас была собака, прожившая после погружения более 10 лет.

- Но ведь кроме кислорода нужно еще выводить углекислый газ?

В перфторуглеродах углекислый газ растворяется еще лучше, чем кислород, - 150-200%. Так что остается только его связать. Это можно сделать с помощью химических веществ типа щелочей (или некоторых других), как это реализовано в дыхательных аппаратах с замкнутым циклом дыхания. Так что эта проблема, в общем-то, чисто технической реализации.

- Так в 1980-х в итоге появилась идея системы жидкостного дыхания?

Ну это примерно как сказать в 1960-х про пилотируемую космическую программу: «Так Гагарин полетел в космос». Я был инициатором работ по жидкостному дыханию, ну, а поскольку инициатива, как известно, наказуема, мне пришлось стать и исполнителем. Когда мы стали экспериментировать с собаками, оказалось, что они самостоятельно способны дышать до получаса, но не дольше (за рубежом были примерно такие же результаты). Оказалось, что мы еще недостаточно хорошо представляли себе процесс дыхания. По тем теориям дыхания, которые существовали в то время, с учетом мощности дыхательных мышц и их утомляемости получалось, что длительное жидкостное дыхание невозможно. Но к этому времени появился принцип высокочастотной вентиляции легких, то есть небольшие объемы с высокой частотой - не единицы или десятки вдохов-выдохов в минуту, а сотни. Этот принцип, кстати, тоже противоречил теориям, но работал! При этом высокочастотная вентиляция требует гораздо меньших усилий, но даже с помощью очень небольшого дыхательного объема все же может обеспечить необходимый газообмен. Наши представления и наши знания о дыхании были несовершенны, и гидродинамические модели и расчеты жидкостного дыхания не соответствовали тому, что я видел в опытах на животных. Кроме того, мы предприняли серьезные усилия по дополнительной очистке жидкости (это был в основном перфтордекалин), и таким методом удалось достичь весьма значительных результатов: собаки дышали самостоятельно, успешно выживали после возврата к газовому дыханию, некоторые жили после этого долгие годы (в 40-м НИИ у нас была собака, прожившая после погружения более 10 лет) и давали здоровое потомство. Если придерживаться нашей методики, собаки выживают и живут после этого долго и ничем не отличаются от других собак. Разве что только тем, что к ним проявляют повышенное внимание.

- А как же смывание сурфактанта и расправление легких?

Еще раз подчеркну: для жидкостного дыхания мы использовали не солевой раствор и даже не «Перфторан», который представляет собой эмульсию и благодаря наличию эмульгатора еще лучше смывает сурфактант. Для дыхания мы использовали перфторуглероды, которые не взаимодействуют с сурфактантами, не растворяют их и не смывают. Поэтому специальных реанимационных мероприятий по расправлению легких не требовалось.

- Как же выглядит система жидкостного дыхания в вашем варианте?

Ну вот представим себе подлодку на грунте на глубине 600 метров. Если спасение происходит самым современным на сегодняшний день, но обычным методом, то есть быстрая компрессия в спасательном люке и потом выход и всплытие «на выдохе», то примерно половина подводников погибает от декомпрессионной болезни. И каждая минута на поверхности до помещения в барокамеру увеличивает эту вероятность. Метод жидкостного дыхания предусматривает другой алгоритм действий. Подводник должен быть хорошо обучен, и физически, и психологически готов к нему. Итак, подготовленный человек заходит в спасательный люк. На нем резиновый раздувающийся гидрокомбинезон, который способен сверху создать достаточно большой объем, - баллон, который сможет его вытащить на поверхность (это, кстати, проблема: чем глубже, тем большее нужно давление, чтобы его надуть). Включение в аппарат начинается с того, что нам нужно подавить кашель, - ингаляционным способом вводится специальное вещество в дозе, необходимой для конкретного человека. Это может быть внешний ингалятор или встроенный в аппарат. Человек всего лишь должен не кашлять, не должно быть смыкания голосовой щели (есть еще один, более сложный вариант - с постановкой ингаляционной трубки). Человек должен быть в этот момент спокоен, не должен паниковать. После этого начинаем заливать фторуглеродную жидкость, насыщенную кислородом, и после того, как легкие заполнятся, делаем компрессию - заливаем отсек водой и выравниваем давление. Потом открываем внешний люк и баллон тянет человека наверх. При таком всплытии изменения объема легких не происходит и насыщения тканей организма азотом тоже, то есть вообще нет никакой декомпрессионной болезни. Там, конечно, есть много проблем. Например, переохлаждение и дыхание холодной жидкостью (хотя в аппарате предусмотрен подогрев) могут привести к пневмонии. Но дело в том, что на поверхности мы умеем лечить пневмонию, а вот если подводник останется на дне, мы ничем не сможем ему помочь.

Сейчас мы подошли к тому, чтобы перейти к экспериментам на человеке. Техника за 30 лет ушла далеко вперед.

Сейчас мы подошли к тому, чтобы перейти к экспериментам на человеке. Техника за 30 лет ушла далеко вперед, появилось большое количество технологий, которые сильно облегчают исследования, - скажем, малогабаритные и очень информативные системы мониторинга различных медицинских показателей. С их помощью можно очень много узнать о жидкостном дыхании человека, достаточно быстро довести систему до рабочей эксплуатации - и спасти множество жизней, и сильно продвинуть науку.

- Существуют ли для жидкостного дыхания принципиальные ограничения на глубину?

Изначально нам поставили задачу спасения с глубины 350 м, обеспечив дыхание на протяжении 15 минут. Это достаточно реальная задача, сильно повышающая шансы выжить для терпящих бедствие подводников. В итоге мы «погружали» собак в барокамере до 700 м и успешно «спасали» их, вдвое превысив заданную глубину. А в 2015 году мы провели морские испытания системы на собаках на Черном море, правда, на небольшой глубине в 15 м, но зато в совершенно реальной обстановке (собака нормально дышала головой вниз и на глубине, и потом на поверхности, хотя и сильно переохладилась за время жидкостного дыхания).

Джеймс Кэмерон в фильме «Бездна» 1989 года показал глубоководный скафандр с системой жидкостного дыхания, но, как вы понимаете, он это не сам придумал: к этому времени у нас собаки «погружались» в барокамерах и дышали самостоятельно. За рубежом, кстати, такого делать в то время не умели - только с искусственной вентиляцией легких. А в фильме главный герой дышит самостоятельно!

Для использования такой системы в качестве глубоководного рабочего скафандра нужно решить много технических проблем, в частности с запасом кислорода, с подогревом, с сервопомощью дыханию, а также неприятными эффектами типа нервного синдрома высоких давлений (НСВД) - помните, в фильме Кэмерона у главного отрицательного героя был тремор и нервный срыв? Но на самом деле НСВД, возможно, связан именно с дыханием газами, а не воздействием давления. В зарубежных экспериментах мыши погружались на глубину более 2 км, и никакого НСВД у них не наблюдалось. В любом случае, эта область науки пока недостаточно изучена, чтобы можно было делать выводы, но я лично считаю, что мы сможем противодействовать НСВД тем или иным образом (скажем, введением каких-либо лекарственных препаратов или небольшого количества газов типа азота в дыхательную жидкость). Других принципиальных ограничений на глубину работы системы я не вижу. Было бы интересно сделать скафандр, в котором можно погрузиться в Марианскую впадину. Кстати, ко мне уже есть такой запрос…

Гипотермия (как метод) - это искусственное снижение температуры тела (или части тела) путем охлаждения. Применяется как самостоятельное или вспомогательное лечебное средство. Различают локальную (местную) и общую гипотермию.

Локальная гипотермия желудка производится при помощи специального аппарата ЛГЖ-1 при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки, реже желудка, эрозивном и ряде воспалительных заболеваний (например, ). Больному через вводят зонд с тонкостенным баллоном, имеющим форму желудка. В баллон поступает охлаждающая жидкость (50% спирт t° 4-5°), постоянно циркулирующая через аппарат. Длительность гипотермии 3-4 часа. Одновременно переливают кровь. Локальная гипотермия мозга производится при помощи аппарата «Гипотерм», из которого струя холодной воды или охлажденного воздуха обтекает волосистую часть головы. Применяется при тяжелых отеках мозга (травмы, нарушение кровоснабжения мозга). Длительность гипотермии 2-4 часа; при этом показано одновременное вливание внутривенно гипертонического раствора, плазмы. Локальная гипотермия конечностей применяется как обезболивающее средство при ампутации у тяжелобольных. Конечность, обкладывают мешками со льдом, предварительно наложив (на , на 2-3 часа; на , на 1-2 часа).

Общую гипотермию используют при операциях, требующих временной остановки кровообращения (операции на открытом - «сухом» - , операции при и др.). При снижении температуры тела до 25° возможно прекращение кровообращения на 10-15 мин., при охлаждении ниже 20° - на 45 мин. и даже больше. Гипотермию получают двумя методами.
1. Наружное охлаждение (ванна t° 3-5°, обкладывание мешками со льдом, аппараты - гипотермы в виде , состоящие из системы трубок, по которым циркулирует холодный ). Больному дают эндотрахеальный наркоз с мышечными и управляемым дыханием. При достижении глубины (см. Наркоз) больного помещают в холодную ванну. Контролируют температуру в пищеводе или специальным термометром. За 30-60 мин. температура снижается до 32-30°. Больного вынимают из ванны, вытирают и кладут на . В течение 30 мин. температура продолжает снижаться самостоятельно на 2-5°. Мышечную дрожь в начале охлаждения снимают дополнительной инъекцией релаксанта.

После окончания операции, наложив наклейку на рану, больного помещают в ванну t° 40-45° и согревают до t° 33-35°, затем переносят на кровать, накрывают одеялом. Далее повышается самостоятельно. Гипотермия уменьшает чувствительность тканей к кислородному голоданию, что позволяет мозгу переносить без вреда снижение кровообращения.

Общие правила гипотермии с помощью аппарата или обкладывания мешками со льдом те же.

2. Экстракорпоральное (внеорганное) охлаждение; кровь по системам трубок отводят из вены больного в охлаждающий аппарат, а затем вливают в крупную артерию.

Гипотермия ниже 20° требует искусственного кровообращения (см. ). Основная опасность гипотермии - фибрилляция сердца. Частота этого осложнения возрастает при снижении температуры ниже 28°. При возникновении фибрилляции сердца следует произвести дефибрилляцию (см. ).

Гипотермия (от греч. hypo - ниже и therme - теплота; синоним общее охлаждение) - искусственное снижение температуры тела, достигаемое под наркозом, при помощи физического воздействия (холодная вода, лед, охлажденный воздух и т. п.). Гипотермия снижает потребность организма в кислороде, повышает его устойчивость к гипоксии (см.), уменьшает или даже устраняет опасность временной ишемии мозга. Гипотермия показана при оперативных вмешательствах на «сухом» сердце, в процессе которых его выключают на 10 мин. или долее (ишемия мозга вне гипотермии переносится без опасных последствий лишь в течение 3 мин.), при операциях, требующих пережатия аорты и выключения кровотока по легочной артерии. В нейрохирургии гипотермию применяют при операциях по поводу аневризм сосудов мозга и опухолей мозга. Гипотермия оказалась эффективной при тиреотоксическом кризе. У больных с тяжелым тиреотоксикозом и значительным повышением уровня обменных процессов целесообразно применять умеренную гипотермию в комбинации с нейровегетативной блокадой и эндотрахеальным наркозом. Гипотермию применяют и при больших операциях у тяжелобольных, компенсаторные силы которых истощены до операции (И. С. Жоров). В послеоперационном периоде гипотермия показана при гипоксических отеках головного мозга, интоксикации и травмах ЦНС (А. П. Колесов).

Сочетание наркоза (см.) с гипотермией - сложнейшая, технически трудная разновидность комбинированного обезболивания. При этом опасность тяжелых осложнений заставляет прибегать к гипотермии лишь тогда, когда опасность, обусловленная тяжестью состояния больного или сложностью вмешательства, превышает риск, связанный с самой гипотермией.

Гипотермия может быть общей и местной. При местной гипотермии по Аллену конечность, перетянутую жгутом, обкладывают толченым льдом (по мере таяния добавляют новый). Спустя 60-150 мин. температура охлаждаемых тканей падает до 6-8°, что уменьшает потребность их в кислороде и обусловливает обезболивающий эффект. У пожилых больных, находящихся в тяжелом состоянии, применение местной гипотермии при ампутациях по поводу атеросклеротической или диабетической гангрены оказалось весьма эффективным.

При общей гипотермии обязателен эндотрахеальный наркоз, который обеспечивает возможность управляемого дыхания и применение миорелаксантов (см.). Изменения при общем охлаждении носят циклический (фазовый) характер. 1-я фаза гипотермии - «адренергическая» - характеризуется снижением температуры сердца и пищевода до 34° (начальная, или легкая, гипотермия). Под влиянием выделения адреналина повышается артериальное и венозное давление, учащаются пульс и дыхание, увеличивается артериовенозная разница в содержании кислорода. Отмечаются гипергликемия, гиперкалиемия, усиленное поступление в кровь и тироксина.

2-я фаза наступает при снижении температуры до 28° (умеренная гипотермия). В конце этой фазы наблюдается значительное угнетение всех функций организма. Отмечаются окоченелость мышц, падение артериального и венозного давления, пульс урежается до 40 ударов, уменьшаются сердечный выброс и артериовенозная разница (артериолизация венозной крови), снижается внутричерепное давление. Эндокринные функции подавляются. Больной теряет сознание. Дозы наркотических веществ с этого момента следует значительно снижать, рекомендуют даже переходить на 100% инсуффляцию кислородом. В этой фазе можно осуществить выключение сердца сроком на 10 мин.

3-я фаза, наступающая при охлаждении ниже 28°, характеризуется полным истощением эндокринных функций гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Окоченелость мышц сменяется их расслаблением. Часто возникает фибрилляция сердца, грозящая смертью, но если поддерживать поверхностный уровень анестезии, то при температуре не ниже 21° ни респираторные, ни кардиоваскулярные рефлексы не исчезнут, хотя и будут постепенно снижаться. Т. М. Дарбинян фазу охлаждения организма с 27° до 20° выделяет как промежуточную гипотермию.

Глубокой гипотермией следует считать охлаждение ниже 20°, которое требует применения аппаратов экстракорпорального кровообращения. Дрю, Кин и Беназон (С. Е. Drew, G. Keen, D. В. Benazon) доказали, что при t° 13° ишемия мозга переносится в течение 45 мин. с полным последующим восстановлением всех функций. С. А. Колесников и сотр. проводили охлаждение до 9-15,6° с остановкой кровообращения на 7-45 мин. Однако клинический опыт применения глубокой гипотермии пока невелик. Летальность при ней еще очень высока из-за часто развивающегося синдрома декортикации.

Завершающей стадией гипотермии является период согревания. При нем должно быть обеспечено превалирование прихода кислорода к тканям над его потреблением. Рекомендуется активное медленное согревание (теплой водой, теплым воздухом, при помощи диатермии и т. д.) в сочетании с достаточной анестезией.

В начальной фазе гипотермии организм на снижение температуры отвечает дрожью, причем потребление кислорода не снижается, а, напротив, возрастает в 2-7 раз. Для подавления этой реакции с успехом применяют кураризацию недеполяризирующими релаксантами в сочетании с неглубоким наркозом. При появлении дрожи рекомендуют внутривенное введение 10-25 мг аминазина и 20 мг промедола.

Нарушение дыхания, возникающее при гипотермии, приводит к ацидозу, а ацидоз и гипоксия миокарда провоцируют фибрилляцию сердца. Для борьбы с дыхательным ацидозом рекомендуют гипервентиляцию. При наступившей фибрилляции наиболее действенна дефибрилляция конденсаторным разрядом (В. А. Неговский, Н. Л. Гурвич).

Для улучшения коронарного кровообращения целесообразно сдавление грудной аорты (см. Оживление организма).

Для достижения гипотермии применяют методы наружного охлаждения, охлаждение полостей организма и экстракорпорального кровообращения. Охлаждение контролируют термометрией в прямой кишке или пищеводе (специальным термометром).

Наружное охлаждение достигается обкладыванием больного пузырями со льдом, погружением в ванну с водой t° 3-5°, укутыванием в одеяло, через которое по трубкам пропускается холодная вода. Для наружного охлаждения наиболее удобны специальные холодильники, например аппарат «Автогипотерм» (шведского производства).

При любом способе наружного охлаждения необходимо прекратить его, когда температура крови, циркулирующей через охлажденные поверхностные ткани, снизится на 2/3 планируемого охлаждения: по окончании охлаждения температура продолжает падать, и, если не учесть этого, ее снижение перейдет заданный уровень гипотермии.

Гипотермия методом охлаждения полостей - промывание вскрытой грудной клетки холодной водой (1954), введение в полость желудка баллона с циркулирующей в нем ледяной водой и др.- не получила достаточного распространения. При экстракорпоральном охлаждении венозная кровь из полых вен попадает в холодильную систему, а затем поступает обратно в организм через бедренную артерию. А. А. Вишневский и Т. М. Дарбинян с сотр. разработали метод сочетанной регионарной перфузии мозга и сердца, который позволяет оперировать на открытом сердце в условиях умеренной гипотермии в течение 9-29 мин. Метод регионарной гипотермии головы при помощи наружного охлаждения благодаря быстроте и удобству выполнения стали применять в комплексе мероприятий по реанимации (см. Оживление организма).

Терапевтическая гипотермия

Умеренная терапевтическая гипотермия – контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела у больного до 32- 34°С , с целью снижению риска ишемического повреждения тканей головного мозга после периода нарушения кровообращения .

Доказано, что гипотермия оказывает выраженный нейропротективный эффект. В настоящий момент терапевтическая гипотермия рассматривается как основной физический метод нейропротекторной защиты головного мозга, поскольку не существует ни одного, с позиций доказательной медицины, метода фармакологической нейропротекции.

Терапевтическая гипотермия входит в стандарты лечения:

• Международного Комитета Взаимодействия по Реанимации (ILCOR)
• Американской Ассоциации Кардиологов (AHA)
  

• Ассоциации Нейрохирургов России

Применение умеренной терапевтическая гипотермии, для снижения рисков возникновения необратимых изменений в мозге, рекомендуется при следующих патологических состояниях:

1. Энцефалопатии новорожденных

2. Остановка сердца

3. Инсульты

4. Травматических поражений головного или спинного мозга без лихорадки

5. Травмы головного мозга с нейрогенной лихорадкой

Методология терапевтической гипотермии

Перед началом лечения гипотермией следует ввести фармакологические средства для контроля дрожи.

Температура тела больного снижается до 32- 34°С градусов и поддерживается на таком уровне 24 часа. Врачи должны избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже порога в 32 °C .

Затем температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня в течение 12 часов, под контролем компьютера блока управления системы охлаждения / согревания. Согревание пациента должно происходить со скоростью не менее 0,2-0,3°С в час, чтобы избежать осложнений, а именно: аритмии, снижения порога коагуляции, повышения риска инфекции и увеличения риска нарушения баланса электролитов.

Методы осуществления терапевтической гипотермии :

• Инвазивный метод

Охлаждение осуществляют через катетер введенный в бедренную вену. Жидкость, циркулирующая в катетере, выводит тепло наружу, не попадая в пациента. Метод позволяет контролировать скорость охлаждения, устанавливатьтемпературу тела в пределах1 °C от целевого значения.

Проводить процедуру должен только хорошо подготовленный и владеющий методикой врач.

Основным недостатком методики являются серьезные осложнения - кровотечения, тромбоз глубоких вен, инфекции, коагулопатии.

• Неинвазивный метод

Для неинвазивного метода терапевтической гипотермии сегодня используются специализированныеаппараты, состоящие из блока системы охлаждения / согревания на водной основе и теплообменного одеяла. Вода циркулирует через специальное теплообменное одеялоили облегающий жилет на торсе с аппликаторами на ноги. Для снижения температуры с оптимальной скоростью необходимо покрыть теплообменными одеялами не менее 70 %площади поверхности тела пациента. Для локального снижения температуры мозга используют специальный шлем.

Современные системы охлаждения / согревания с микропроцессорным контролем и обратной связью с пациентом, обеспечивают создание управляемой терапевтической гипо / гипертермии. Прибор контролирует температуру тела пациента с помощью датчика внутренней температуры и корригирует ее, в зависимости от заданных целевых значений, изменяя температуру воды в системе.

Принцип обратной связи с пациентом обеспечивает высокую точность достижения и контроля температуры в первую очередь тела пациента, как во время охлаждения, так и во время последующего согревания. Это важно для минимизации побочных эффектов связанных с гипотермией.

Система гипо-гипертермии пациента BLANKETROL (CSZ, USA)

Протокол управляемой гипотермии в неонатологии

Практика в США

Практика в Великобритании

Протокол терапевтической гипотермии при неонатальной г ипоксическ ишемической энцефалопати и (ГИЭ)

Показатели заболеваемости и смертности новорожденных являются одними из важнейших критериев уровня состояния здравоохранения. В качестве наиболее частого патологического состояния неонатального периода диагностируется гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – 47% , или гипоксическое поражение ЦНС. По данным различных авторов, она может выявляться у 6-8% новорожденных.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) у доношенных новорожденных, возникающая вследствие острой перинатальной асфиксии, является важной причиной последующих нарушений их нервно-психического развития. Риск смертельного исхода у младенцев с умеренной ГИЭП составляет 10%, а у выживших детей в 30% случаев выявляются нарушения нервно-психического развития. При тяжелой ГИЭП 60% младенцев умирают и практически все выжившие дети становятся инвалидами.

Клинические синдромы, ассоциированные с перинатальной гипоксией, зависят от периода ГИЭ: к синдромам острого периода относятся повышенная нейрорефлекторная возбудимость, синдромы общего угнетения центральной нервной системы, вегетовисцеральных дисфункций, гидроцефально-гипертензионный, судорожный, коматозное состояние; в структуру восстановительного периода ГИЭ входят синдромы задержки речевого, психического, моторного развития, гипертензионно-гидроцефальный, вегетовисцеральной дисфункции, гиперкинетический, эпилептический, церебрастенический. Некоторые авторы в восстановительном периоде выделяют синдромы двигательных нарушений, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

К. Nelson и соавт. в своих работах отметили, что у детей, имеющих оценку по шкале Апгар менее 3 на 10, 15, 20-й минутах и выживших, чаще, чем у детей с более высокой оценкой, наблюдались детский церебральный паралич, задержка психомоторного развития, судороги. Прогностические признаки зависят от тяжести клинических проявлений. Смертность новорожденных при перинатальном поражении ЦНС гипоксической природы составляет 11,5 % (среди детей с умеренными церебральными нарушениями - 2,5 %, тяжелыми - 50 %). У детей с легким течением гипоксически-ишемической энцефалопатии в неонатальном периоде осложнений не возникает. По данным М.І. Levene , у 80 % доношенных новорожденных тяжелые ГИП ЦНС приводят к смерти или тяжелым неврологическим нарушениям.

В оздействия на мозг ребенка повреждающего фактора (травма, кислородное голодание и т. д.) начинается острый период энцефалопатии, который длится 3-4 недели. Именно в остром периоде необходима активная терапия, которая способна серьезным образом повлиять на исход болезни.

Известно, что общая гипотермия (ОГ) в момент реанимационных мероприятий уменьшает частоту летальных исходов, и умеренных и серьёзных нарушений психомоторного развития у новорождённых с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) вследствие острой перинатальной асфиксии. Это подтверждено на целом ряде мультицентровых исследований в США и Европе. Более того селективное охлаждение головы вскоре после рождения может применяться для лечения детей с перинатальной энцефалопатией средней и легкой степеней тяжести для предотвращения развития тяжелой неврологической патологии. Селективное охлаждение головы малоэффективно при тяжелой энцефалопатии.

Проведение гипотермии при лечении ГИЭ сочетается с меньшим поражением серого и белого вещества головного мозга. У большего числа детей, которым проводится гипотермия, отсутствуют изменения при ЯМР (Rutherford M., et al. Assessment of brain tissue injury after moderate hypothermia in neonates with hypoxic–ischaemic encephalopathy: a nested substudy of a randomised controlled trial. Lancet Neurology, November 6, 2009).

«Накопление доказательств поддерживает преимущества нейропротективной терапевтической гипотермии у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией» (Сьюзен Е. Джакобс (Susan E. Jacobs) (Neonatal Services, Royal Women"s Hospital, Victoria, Australia) .

Гипотермия всего тела состоит из обеспечения новорожденному целевой температуры 33,5°C в течение 72 часов.

Терапевтическая гипотермия, как было обнаружено, уменьшала риск смерти или главной сенсоневральной инвалидности в возрасте 2 года

Отмечаются только минимальные отрицательные воздействия гипотермии. У младенцев с гипотермией был удлинен интервал QT, по сравнению с младенцами контроля, но никакой аритмии, требующей лечения или прекращения гипотермии, не наблюдается.

«Пятнадцатипроцентное сокращение сложного первичного исхода - смерти или главной сенсоневральной инвалидности является и статистически существенным и клинически важным»

Итогом работы специалистов, стало создание ряда клинических протоколов США и Великобритании. В настоящее время этот метод также принят неонатологами Австралии.

В соответствии с национальными мультицентровыми исследованиями в которых участвовали ведущие клиники США (500 новорожденых, система Blanketrol ® II , СSZ), Американская Академия Педиатрии ( AAP ) вынесла резолюцию в 2005 году о необходимости использования гипотермии при ГИЭ в неонатальном периоде для снижения неврологических осложнений в более позднем возрасте.

В 2007 году врачами Детского Госпиталя в Бостоне разработан Национальный протокол с применением одеял устройства Blanketrol ® II Hypo ‐ Hyperthermia System , при котором новорожденный охлаждался до 33.5° C (92.3°F ) в течение 72 часов с последующим плавным повышением температуры до нормальной. В разработке Национального протокола США участвовала Медицинский директор и профессор педиатрии Гарвардской медицинской школы Анна Хансен ( Anne Hansen , MD , MPH ).

Результаты аналогичной работы в клиниках Европы отражены в мультицентровом исследовании TOBY (Национальный Институт Стандартов в здравоохранении Великобритании), которые легли в основу Клинического протокола Великобритании. В исследовании участвовали клиники Великобритании, Швеции, Израиля, Финляндии. Подробнее о данном протоколе вы можете ознакомиться по ссылке http://www.npeu.ox.ac.uk/toby

Терапевтическая гипотермия сегодня – Национальный стандарт лечения для соответствующих групп риска новорожденных и утвержден Британской Ассоциацией Перинатальной медицины.

«Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ» (БРЗ) Департамента репродуктивного здоровья и исследований штаб - квартиры ВОЗ в Женеве (Швейцария) опубликовала следующий обзор: «Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией», в котором отмечено, что терапевтическая гипотермия у родившихся в срок новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией оказывается эффективной. Л.В. Усенко
Член Европейского Совета по реанимации
А.В. Царев

Различают умеренную (T° 32-28°) и глубокую гипотермию искусственную (T° 20-15° и ниже).

Практическое применение получила преимущественно умеренная гипотермия искусственная. Техника глубокой гипотермиия искусственной пока еще недостаточно разработана; ею пользуются по специальным показаниям (операции у грудных детей по поводу сложных врожденных пороков сердца, коррекция которых в условиях искусственного кровообращения не дает удовлетворительных результатов).

История

Первые клинические, описания случаев общего охлаждения относятся к 18 в. [Кюрри (J. Currie), 1798]. Однако первые специальные исследования, посвященные гипотермиия искусственной, были начаты только в конце 19 - начале 20 в. В 1863 г. А. П. Вальтер, экспериментируя на кроликах, пришел к выводу, что снижение температуры тела увеличивает безопасность хирургического вмешательства. Позднее Симпсон (S. Simpson, 1902) показал, что эфирный наркоз увеличивает безопасность использования гипотермии искусственной у теплокровных, снижая интенсивность защитных реакций организма на охлаждение.

Первой попыткой использовать гипотермию искусственную с лечебной целью был предложенный Феем (Т. Fay, 1938) метод гипотермии для лечения онкологических больных, названный им криотерапией. Однако как специальный метод гипотермия искусственная нашла свое применение несколько позднее, и в первую очередь как средство обеспечения безопасности хирургических вмешательств при манипуляциях на сердце. Впервые такое вмешательство в условиях гипотермия искусственная у больного с пороком сердца синего типа было выполнено Мак-Квистоном (W. О. McQuiston, 1949). Углубленная разработка и теоретическое обоснование метода гипотермии искусственной при хирургической коррекции врожденных пороков сердца были осуществлены группой канадских ученых во главе с Бигелоу (W. G. Bigelow, 1950). Вскоре гипотермия искусственная была успешно применена в клинике Льюисом и Тауфиком (F. J. Lewis, М. Taufic, 1953). В дальнейшем техника гипотермии искусственной постоянно совершенствовалась, были установлены показания и границы безопасности метода, тщательно изучены физиологические изменения, возникающие в организме при гипотермии искусственной.

Патофизиологические изменения

При гипотермии искусственной снижается интенсивность метаболических процессов и вследствие этого уменьшается потребление организмом кислорода и выделение углекислого газа (примерно на 5-6% на 1°). При умеренной гипотермии искусственной потребление кислорода снижается приблизительно на 50%, что позволяет выключать сердце из кровообращения на 6-10 минут; одновременное нагнетание артериализированной крови в аорту для питания миокарда (коронарная перфузия) позволяет удлинить этот период до 8-12 минут. Значительно пролонгируется также и период клинической, смерти (В. А. Неговский). При глубокой гипотермии искусственной сердце может быть выключено на 60 минут при t° 12,5° [Малмейак (J. Malmejac), 1956] и даже на 80 минут при t° 6° [Ниази (S. A. Niazi), 1954].

Пропорционально снижению температуры тела при гипотермии искусственной наблюдается урежение пульса, снижение артериального давления, минутного объема сердца и органного кровотока. У больных с врожденными пороками сердца улучшается оксигенация артериальной крови в связи с повышением растворимости кислорода в плазме и снижением потребности тканей в кислороде и главным образом в связи со вмещением кривой диссоциации оксигемоглобина вверх и влево. Гипергликемия и ацидоз обычно связаны с неправильным проведением гипотермии искусственной, в частности с недостаточной блокадой центральных механизмов терморегуляции, или с ошибками при проведении наркоза, в результате которых возникает гипоксия с соответствующими биохимическими изменениями.

Электрическая активность коры головного мозга до t° 30° (в пищеводе) при правильном проведении гипотермии искусственной не изменяется. На электроэнцефалограмме сохраняется альфа- и бета ритм. При дальнейшем снижении температуры возникает замедление ритма, появляются тета- и дельта-волны и периоды «молчания» электроэнцефалограммы. Исчезновение электрической активности головного мозга, по данным Исикавы и Окамуры (Y. Ishikawa, H. Okamura, 1958), происходит при t° 20-18°, а по наблюдениям Кеньона У. R. Кепуоп, 1959) - при t° 15-12°.

Показания

Функция центров промежуточного мозга утрачивается, по данным Ди Макко (L. Di Macco, 1954), при t° 29-28°, а центров продолговатого мозга - при t° 24° [А. Долъотти, Чиокатто (Е. Ciocatto), 1954]. Электрическая активность сердца при гипотермии искусственной постепенно угнетается, возникает синусовая брадикардия и замедляется проведение возбуждения. При охлаждении до температуры ниже 28° из-за повышения возбудимости миокарда возрастает риск фибрилляции желудочков. Поэтому t° 28° считают границей умеренной гипотермии искусственной, достижение которой допустимо без использования аппаратов, способных заменить насосную функцию сердца. Для глубокой гипотермии искусственной необходимо применение аппаратов искусственного кровообращения (смотри ниже).

Гипотермию искусственную применяют в основном при хирургическом лечении больных с пороками сердца, при некоторых нейрохирургических операциях и при терминальных состояниях, а также для лечения злокачественной гипертермии. При хирургическом лечении больных с пороками сердца гипотермия искусственная имеет абсолютные показания, когда необходимо выключение сердца из кровообращения сроком на 6-10 минут (коррекция вторичного межпредсердного дефекта, изолированного стеноза легочной артерии), и относительные - при операциях, когда вероятно возникновение гипоксии, даже если они не сопровождаются прекращением общего кровообращения (создание межартериального анастомоза, устранение коарктации аорты). Гипотермия искусственная применяют также в системе реанимационных мер при гипоксии и отеке мозга.

Методика

Наиболее существенными сторонами методики гипотермии искусственной является способ снижения температуры тела и метод блокады реакции организма на охлаждение. Обычно реакция на охлаждение выражается дрожью, пиломоторным эффектом, периферической вазоконстрикцией, увеличением концентрации катехоламинов в крови, гипергликемией и, в конце концов, повышением потребления кислорода. Она не только сводит на нет преимущества гипотермии искусственной, но и сама по себе потенциально опасна, так как приводит к ацидозу и гипоксии.

Блокада реакции на охлаждение

Блокада реакции на охлаждение может быть достигнута применением нейроплегии, глубокого наркоза или поверхностного наркоза в сочетании с глубокой кураризацией.

Нейроплегия сыграла важную роль в развитии гипотермии искусственной, так как она в принципе позволяет полностью блокировать реакцию нейровегетативной системы на охлаждение. Однако она устраняет наряду с патологическими, также и полезные для организма реакции. Оказалось, что полная ареактивность нейровегетативной системы при гипотермии искусственной, особенно во время операций, сопровождающихся выключением сердца из кровообращения, нецелесообразна. Поэтому нейроплегия практически не находит применения в методике гипотермии искусственной. Возможно, что такие препараты, как дегидробензперидол (Дроперидол), смогут заменить в дальнейшем нейроплегию, так как они не обладают отрицательными свойствами нейроплегических препаратов.

Глубокий наркоз также эффективно предупреждает возникновение ответной реакции на охлаждение, но малопригоден из-за токсичности и угнетения функции сердечнососудистой системы.

Наиболее приемлемым методом блокады реакции организма на охлаждение является поверхностный наркоз при глубокой кураризации (Т. М. Дарбинян, 1964). Этот метод полностью лишен недостатков первых двух способов: отсутствуют угнетение полезных реакций нейроэндокринной системы, токсичность и подавление функции сердечнососудистой системы. При этом способе эндотрахеальный наркоз проводят на уровне I 3 -III 1 (наркоз в стадии аналгезии или первый уровень хирургической стадии наркоза) с обязательным применением во время охлаждения больших доз мышечных релаксантов антидеполяризующего типа. Большие дозы антидеполяризующих мышечных релаксантов предупреждают ответную реакцию организма на охлаждение, действуя на два звена химической терморегуляции: 1) уменьшение термогенеза в мышцах вследствие блокады мионевральной пластинки и полного отсутствия мышечных сокращений; 2) блокаду симпатических ганглиев, приводящую к уменьшению образования тепла в печени.

Премедикация

Премедикация проводится с учетом возраста и состояния больных. Целесообразно не применять веществ, угнетающих приспособительные реакции организма. По этой причине нейроплегические средства должны быть исключены из премедикации. Барбитураты длительного действия также не показаны. Обычно используют промедол и атропин подкожно за 40 минут до наркоза; оправдано также использование диазепама внутримышечно по 10-15 мг за 30-40 минут до наркоза, антигистаминных средств (пипольфен, супрастин). Премедикация также может быть проведена препаратами для нейролептаналгезии в дозировках, соответствующих возрасту.

Вводный наркоз

Вводный наркоз должен быть проведен так, чтобы к началу охлаждения организм больного был в достаточной степени насыщен наркотическим веществом на фоне глубокой кураризации. У детей до 7-8 лет вводный наркоз может быть начат в палате внутримышечным введением кетамина (6 мг/кг); кроме того, он может быть проведен и в операционной циклопропаном.

После засыпания вводят тубокурарин (0,5-1,0 мг/кг); по мере прекращения активности дыхательной мускулатуры проводят вспомогательную искусственную вентиляцию легких через маску наркозного аппарата и насыщают больного эфиром до уровня наркоза I 3 -III 1 . Затем выполняют интубацию трахеи и приступают к охлаждению. У детей 9-15 лет и у взрослых при хорошем седативном эффекте премедикации вводный наркоз целесообразно проводить внутривенными анестетиками (препараты для нейролептаналгезии, комбинация фентанила с сомбревином и тому подобные) с последующей глубокой кураризацией и насыщением организма ингаляционным наркотическим веществом. Обычно пользуются эфиром, но возможно также применение метоксифлурана или фторотана в зависимости от состояния гемодинамики и функции печени больного.

Способы охлаждения

Снижение температуры тела обычно достигается охлаждением поверхности тела. Среди различных вариантов этого метода (обкладывание тела больного пузырями со льдом, обдувание охлажденным воздухом, применение специальных охлаждающих матрасов и тому подобного) наиболее целесообразно погружение примерно 50% поверхности тела больного в воду с t° 8-10°. Полное погружение тела в холодную воду с t° 2-5° немного ускоряет процесс охлаждения, но вызывает более выраженную ответную реакцию.

Метод охлаждения крови вне организма впервые применил Голлан (F. Gollan, 1952) в эксперименте для создания глубокой гипотермии. При этом способе снижение температуры тела достигается применением аппарата искусственного кровообращения (АИК), имеющего специальную камеру охлаждения и согревания крови протекающей водой (рис. 1 и 2), которая позволяет за 10-20 минут вызвать охлаждение больного до t° 20° и ниже, а затем с такой же скоростью осуществить согревание. Этот же метод может быть применен и без аппарата искусственного кровообращения (АИК), при помощи только насосов, нагнетающих кровь. Оксигенация крови в этом случае осуществляется в легких больного (аутогенная оксигенация). Впервые этот способ в эксперименте был применен Шилдсом и Льюисом (Shields, F. J. Lewis, 1959), а в клинике Друо (С. Е. Drew, 1959).

Рис. 1. Схема охлаждения крови вне организма аппаратом искусственного кровообращения с оксигенатором: 1 - верхняя полая вена; 2-трубка с продетой в нее лигатурой фиксирует катетеры в полых венах; 3-катетеры для оттока венозной крови из полых вен, введенные в правое предсердие; 4-нижняя полая вена; 5-оксигенатор; б-насос; 7-камера охлаждения и согревания крови протекающей водой (теплообменник); 8-катетер для нагнетания крови в бедренную артерию; 9-брюшная аорта. Прямые стрелки указывают направление движения крови, полукруглая - направление вращения насоса; пунктирные - направления движения воды. Рис. 2. Схема охлаждения крови вне организма аппаратом искусственного кровообращения без оксигенатора: 1 - катетер для оттока венозной крови из правого предсердия; 2 - резервуар для венозной крови; 3 и 7 - насосы; 4 - катетер для нагнетания крови в легочную артерию; 5 - катетер для оттока артериализиро-ванной крови из левого предсердия; б - резервуар для артериальной крови; 8 -камера охлаждения и согревания крови протекающей водой (теплообменник); 9 - катетер для нагнетания крови в бедренную артерию; 10-брюшная аорта. Сплошные стрелки указывают направление движения крови, пунктирные - направление движения воды.

Возможны и другие варианты охлаждения крови вне организма. Так, Делорм (Е. J. Delorme, 1952) предложил создание шунта из бедренной артерии в вену и охлаждение крови, протекающей через шунт. Росс (D. N. Ross, 1956) рекомендовал проводить охлаждение на операционном столе после вскрытия грудной полости. Через ушко правого предсердия в полые вены вводят катетеры, через которые перекачивают кровь ручным насосом, охлаждая ее. Гипотермия искусственная может быть достигнута также охлаждением головы, желудка и других органов, но эти способы уступают по эффективности описанным выше и применяются для локальной гипотермии искусственной (смотри ниже). По окончании охлаждения во время операции поддерживают эффективное обезболивание (эндотрахеальный наркоз эфиром, фторотаном, метоксифлураном в сочетании с закисью азота или нейролептаналгезией) и адекватную искусственную вентиляцию легких. Особое внимание должно быть уделено мерам сохранения адекватного кровообращения и профилактике гипоксии (учет и возмещение кровопотери, коррекция нарушений кислотно-щелочного и водноэлектролитного баланса и так далее). Согревание больного производят до t° 36° (в пищеводе) в ванне с водой (t° 38-42°). После восстановления самостоятельного дыхания и пробуждения может быть произведена экстубация (Интубация).

Осложнения и их профилактика

При недостаточной блокаде терморегуляции возникает озноб, гипертензия, тахикардия и другие признаки реакции на охлаждение. Эти явления исчезают после углубления наркоза и дополнительного введения мышечных релаксантов. Если своевременно не устранить эту реакцию, возможны аритмии и даже фибрилляция желудочков сердца.

Нередко гипотермия искусственная осложняется блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка, которая не влияет на гемодинамику, не требует специальных методов лечения и проходит после согревания больного. Наиболее частым осложнением при операции на открытом сердце является остановка сердца, которая может возникнуть в виде остановки в систоле (вагусная остановка), остановки в диастоле, фибрилляции желудочков. Профилактика этих осложнений сводится: к своевременному применению атропина (0,2-0,4 мл 0,1% раствора внутривенно перед выключением сердца из кровообращения); сокращению периода выключения сердца из кровообращения (максимальный срок однократного выключения сердца 5 мин.; при необходимости лучше повторить выключение сердца после полного восстановления его деятельности и биопотенциалов коры головного мозга); применению коронарной перфузии или перфузии мозга и сердца.

Лечение развившихся осложнений значительно труднее. При вагусной остановке сердца внутрисердечно вводят 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина и производят массаж сердца. При остановке в диастоле для восстановления тонуса миокарда внутрисердечно вводят 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 1 мл 0,1% раствора адреналина (лучше в левый желудочек). При этом непрерывно продолжают прямой массаж сердца так, чтобы артериальное давление поддерживалось на цифрах 60- 80 мм рт. ст., должна быть отчетливая пульсация сонных артерий. При необходимости повторяют введение адреналина и хлорида кальция, дополнительно вводят изадрин (новодрин) 0,2-0,3 мг в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Описанные действия продолжают настойчиво в течение длительного времени до восстановления тонуса миокарда. После этого обычно наступает фибрилляция. Фибрилляция сердца может быть активной или вялой. При активной фибрилляции лечение сводится лишь к дефибрилляции. При вялой фибрилляции поступают как и при остановке сердца в диастоле. Иногда после операций на открытом сердце под гипотермией возникает нарушение проводящих путей сердца с развитием поперечной блокады. Лечение состоит в проведении электростимуляции сердца. Чаще всего ритм сердца восстанавливается через 2-7 дней после операции, если нет травматического перерыва проводящих путей, а поперечная блокада вызвана отеком или гематомой.

Кровотечение после операции под гипотермией искусственной объясняется двумя причинами: а) недостаточным гемостазом во время операции вследствие отсутствия видимого кровотечения из-за гипотензии; б) активацией фибринолиза. Для профилактики кровотечения необходимо лигировать сосуды, даже если после их пересечения не возникает видимого на глаз кровотечения. Борьба с фибринолизом облегчается местным орошением и введением внутривенно 40% раствора аминокапроновой кислоты (для взрослых 10-20 мл).

Наиболее опасным осложнением гипотермии искусственной является гипоксический отек головного мозга, который возникает после длительного выключения сердца из кровообращения. Признаками этого осложнения являются резкое угнетение биоэлектрической активности головного мозга вплоть до «молчания» по данным электроэнцефалограммы, отсутствие сознания, расширение зрачков, гипотония, тахикардия, повышение внутриглазного давления, венозный застой и отек сетчатки глаза, повышение давления спинномозговой жидкости. Лучшим и наиболее оперативным диагностическим тестом является исследование глазного дна. Лечение отека осуществляют путем устранения гипоксии (искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции, восполнение кровопотери, стабилизация гемодинамики) и введением внутривенно маннитола или мочевины (1 -1,5 г/кг), гипертонических солевых растворов, мочегонных концентрированных белковых препаратов. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успех.

При правильной методике проведения гипотермии искусственной гипертермия после согревания больных встречается редко; чаще это бывает вечером в день операции. При этом температура тела иногда достигает 40-42°. При своевременном лечении она быстро нормализуется. Лечение: внутривенно раствор амидопирина, 40% раствор глюкозы, подкожно новокаин (капельно 200-300 мл 0,25% раствора), пузыри со льдом на область крупных сосудов. При отсутствии эффекта назначают внутримышечно небольшие дозы аминазина (для взрослых 1 - 2 мл 2,5% раствора).

Гипотермия искусственная локальная

Гипотермия искусственная локальная представляет собой разновидность гипотермии искусственной и используется для преимущественного охлаждения ограниченных областей с целью повышения устойчивости тканей к кислородному голоданию и уменьшения уровня обменных процессов в них, остановки кровотечения в труднодоступных областях, а также для уменьшения воспалительных явлений.

Благодаря тому что при локальной гипотермии охлаждение происходит в ограниченных областях, обычно не наблюдается значительного снижения температуры в других участках тела, что позволяет избежать специфических для общей гипотермии искусственной осложнений. Методы гипотермии искусственной локальной находят широкое применение в трансплантатологии, реаниматологии, а также в урологии и общехирургической практике.

Гипотермия желудка применяется для остановки профузных кровотечений из верхнего отдела пищеварительного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический гастрит) и для уменьшения воспалительных явлений при тяжелых клин, формах острого панкреатита. При охлаждении стенки желудка происходит выраженное уменьшение желудочного кровотока, значительно ослабевает переваривающая активность желудочного сока, практически полностью подавляется продукция соляной кислоты, прекращается моторная деятельность желудка. При снижении температуры в желудке уменьшается количество отделяемого панкреатического сока и снижается его активность.

Гипотермия желудка

Гипотермия желудка осуществляется двумя способами - открытым и закрытым. Открытый способ можно применить без специальной аппаратуры - путем введения в желудок охлажденной воды. При таком методе охлаждения вода циркулирует внутри желудка, поступая по одному желудочному зонду и самостоятельно вытекая из другого. Метод прост и доступен. Ценность его, однако, снижается в связи с опасностью регургитации жидкости и аспирации ее, а попадание ее в кишечник может привести к тяжелой диарее и резким расстройствам электролитного баланса.

Этих недостатков лишен закрытый способ гипотермии, который состоит в том, что охлажденный раствор непосредственно со слизистой оболочкой желудка не соприкасается, а циркулирует в специальном латексном баллоне, введенном в желудок. Специальное устройство обеспечивает автоматическое поддержание заданного объема жидкости в баллоне и тем самым исключает возможность переполнения и разрыва его.

Искусственная гипотермия почки

Искусственная гипотермия почки бывает необходима при оперативных вмешательствах, связанных с длительным прекращением почечного кровотока (трансплантация почки, операция на почке и почечной артерии, резекция одного из полюсов почки, удаление больших коралловидных тали множественных камней и другого). Необходимость в гипотермии возникает в связи с тем, что высокоорганизованные клетки почечной паренхимы не могут в достаточной мере противостоять длительному кислородному голоданию.

Существуют два основных метода локального охлаждения почки: перфузионное охлаждение через почечные сосуды и контактное охлаждение. Первый метод чаще всего используется при экспериментальных исследованиях. В клинической, практике наиболее распространен метод непосредственного охлаждения путем контакта поверхности почки с охлажденной средой. Имеется много различных способов контактного охлаждения - от самых простых до весьма сложных, требующих специальной аппаратуры. В качестве охлаждающей среды применяется стерильный лед, физиологический раствор, глицерин. Наиболее рациональным является обкладывание почки небольшими пластиковыми мешочками, наполненными измельченным льдом. Метод прост и по эффективности не уступает более сложным модификациям: за 8-10 минут температура почки может быть снижена на 12-18°.

Ишемия почки в условиях гипотермии не сопровождается изменениями почечной ткани.

Искусственная гипотермия предстательной железы

Искусственная гипотермия предстательной железы направлена на улучшение гемостаза при оперативном удалении аденомы. Одним из самых распространенных и простых методов является промывание мочевого пузыря охлажденным стерильным раствором.

Гипотермия достигается также воздействием холода со стороны надлобковой области, мочевого пузыря и прямой кишки. Для охлаждения прямой кишки используют закрытую циркуляцию жидкости через эластичные зонды или через специальный ректальный охладитель, в котором температура воды достигает 1-3°.

Механизм гемостатического эффекта локальной гипотермии при удалении аденомы простаты еще недостаточно выяснен. Снижая потребность тканей в кислороде, гипотермия повышает тонус гладкой мускулатуры, суживает сосуды органов малого таза и редуцирует кровоток в ткани простатического ложа. Возможно, уменьшение активности фибринолитических ферментов предстательной железы и капсулы под влиянием низких температур также играет определенную роль.

Искусственная гипотермия сердца

Искусственная гипотермия сердца (холодовая кардиоплегия) применяется в целях защиты миокарда от гипоксии. Имеется несколько способов кардиоплегии; один из них - снижение температуры миокарда путем охлаждения его наружной поверхности стерильным снегом. Температуру миокарда этим способом можно снизить до 8-14°, но охлаждение сердца идет медленно и неравномерно.

Перфузия коронарных сосудов холодным раствором позволяет быстро и равномерно снизить температуру миокарда до 8-10°. При такой температуре обменные процессы сводятся к минимуму и длительная гипоксия не вызывает необратимых повреждений миокарда.

Краниоцеребральная гипотермия

Краниоцеребральная гипотермия - охлаждение головного мозга через наружные покровы головы. Для охлаждения поверхности головы с целью преимущественного снижения температуры головного мозга применяются различные средства: резиновые или пластиковые пузыри, наполненные льдом, охлаждающие смеси (снег с солью, лед с солью, резиновые шлемы с двойными стенками, между которыми циркулирует охлажденная жидкость, и другие). Однако все эти средства являются несовершенными и не достигают желаемого результата.

Наиболее эффективно применение аппарата «Холод-2Ф», созданного в СССР в 1965 г. (рис. 3).

В основу метода положен оригинальный струйный способ охлаждения головы. Гипотермия, достигаемая при помощи аппарата «Холод-2Ф», имеет ряд преимуществ перед общим охлаждением. При кранио-церебральной гипотермии в первую очередь и преимущественно снижается температура головного мозга, и прежде всего его коры, то есть структуры, наиболее чувствительной к кислородному голоданию. При температуре верхних слоев головного мозга 22-20° температура тела сохраняется на уровне 32-30°, то есть в границах, существенно не влияющих на сердечную деятельность. Аппарат позволяет экстренно начать охлаждение во время операции, не прерывая ее и не мешая работе хирурга, применять гипотермию в послеоперационном периоде в целях реанимации, автоматически поддерживать температуру теплоносителя и тела в процессе охлаждения, контролировать температуру тела больного одновременно в четырех точках и температуру теплоносителя. В качестве теплоносителя используют дистилированную, воду, котторую заливают в аппарат в количестве 6-7 л. Волосяной покров головы на скорость охлаждения не влияет, так как шлем выполнен в виде полусферы, из которой вода через многочисленные отверстия поступает на поверхность головы под прямым углом, что способствует разрушению пограничного теплового слоя и быстрому развитию гипотермии. Клин, наблюдения показали, что оптимальной температурой теплоносителя является t° 2°.

Кранио-церебральную гипотермию применяют при операциях по поводу врожденных пороков сердца, требующих непродолжительного выключения кровообращения (стеноз устья легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, триада Фалло), при окклюзионных поражениях ветвей дуги аорты, в нейрохирургии и реаниматологии с целью профилактики или уменьшения отека головного мозга.

Для кранио-церебральной гипотермии у больных с открытой травмой черепа создан отечественный прибор «флюидокраниотерм» (О. А. Смирнов с соавторами, 1970), в котором теплоносителем служит охлажденный воздух.

О температуре головного мозга при проведении кранио-церебральной гипотермии можно судить по температуре внутри наружного слухового прохода, которая, как показали экспериментальные и клинические, наблюдения, на уровне барабанной перепонки соответствует температуре мозга на глубине 25 мм (34 мм от поверхности головы).

Гипотермия новорожденных

Первые попытки научно обоснованного применения гипотермии у новорожденных относятся к концу 50-х гг. нашего века. Уэстин (В. Westin, 1959) и соавторы использовали общее охлаждение у новорожденных, находящихся в состоянии тяжелой асфиксии. Миллер (J. A. Miller, 1971) с соавторами, в течение длительного времени наблюдая детей, оживленных с помощью гипотермии, пришли к выводу, что общее охлаждение не только снижает мертворождаемость, но и предотвращает задержки психо-физического развития. В нашей стране общее охлаждение новорожденных с невротоксическим синдромом и черепно-мозговой травмой применил А. В. Чебуркин (1962). Для снятия нейровегетативпой реакции организма на охлаждение автор использовал введение аминазина с дипразином, после чего новорожденных оставляли обнаженными при комнатной t° 22-25°. Температура тела длительно поддерживалась на уровне 35-32°.

По данным автора, у новорожденных в состоянии гипотермии быстрее восстанавливается сердечная деятельность, дыхание, тонус мышц, рефлекторная деятельность. К такому же выводу пришли В. Ф. Матвеева и соавторы (1965); они отмечают и более благоприятное течение периода новорожденности. Однако, несмотря на положительные результаты, полученные авторами при лечении новорожденных с тяжелой гипоксией с помощью общей гипотермии, метод не нашел широкого распространения из-за громоздкости, невозможности управлять степенью охлаждения, а также из-за угнетения и появления экстрасистолии.

Во многих клиниках страны в комплекс лечебных мероприятий при асфиксии, а также при нарушении мозгового кровообращения у новорожденных включают местное охлаждение головки новорожденных. Способы охлаждения головки различны и пока далеки от совершенства. Проведение кранио-церебральной гипотермии показано у новорожденных, родившихся в состоянии тяжелой асфиксии при безуспешности других реанимационных мероприятий. Обычно это новорожденные, имеющие по шкале Апгар оценку не более 4 баллов без тенденции к улучшению в течение 10 минут. Применение локальной гипотермии также целесообразно у новорожденных после тяжелых оперативных родов (акушерские щипцы, вакуум-экстракция). Охлаждение головного мозга способствует восстановлению микроциркуляции в сосудах мозга, снижает потребность клеток в кислороде за счет снижения обменных процессов, уменьшает отек мозга, степень воспалительных процессов при травме головного мозга.

Существует два способа охлаждения головки новорожденного. Первый - непосредственное орошение волосистой части головки проточной водой с t° 10-12°; при этом происходит интенсивное охлаждение головки и гипотермия наступает сравнительно быстро. Ректальная температура снижается за 10-15 минут на 2-3°, затем в течение 40-60 минут еще на 1-2°. При втором способе охлаждение достигается с помощью шлемика из полиэтиленовых трубок, по которым циркулирует вода, охлажденная до t° 4-5°. Для снятия нейро-вегетативной реакции на охлаждение применяют аминазин, дроперидол, раствор оксибутирата натрия (100- 150 мг/кг). Проведение кранио-церебральной гипотермии у новорожденных сопровождается общей гипотермией, которая бывает менее выражена при активном согревании тела новорожденного. Термометрия в прямой кишке и в наружном слуховом проходе показывает степень охлаждения мозга и глубину общей гипотермии. Обычно температура тела снижается до 32-30°, особенно интенсивно после введения раствора оксибутирата натрия. Снижается температура и в наружном слуховом проходе, где она всегда на 2,5-3° ниже, чем в прямой кишке. Оптимальная температура в прямой кишке 35-34°. Некоторые авторы (Г. М. Савельева, 1973) допускают снижение ректальной температуры до 32-30°. Во время проведения гипотермии у новорожденного наблюдается урежение числа дыханий до 30-40 в 1 минуту, уменьшение числа сердечных сокращений до 80- 100 ударов в 1 минуту. Умеренно возрастает ацидоз крови, что, повидимому, связано с замедленным выведением из организма Н + ионов.

После прекращения охлаждения температура головки новорожденного постепенно (за 2-3 часа) повышается и уравнивается с температурой тела; активно согревать ребенка не следует. Температура тела новорожденного, находящегося в состоянии гипотермии, постепенно (за 6-24 часа) нормализуется. К моменту восстановления нормальной температуры тела отмечается и восстановление всех жизненных функций новорожденного. Приходят к норме показатели пульса, дыхания, внешнего дыхания, нормализуются показатели кислотно-щелочного состояния. У большинства детей после гипотермии отмечается улучшение соматического и неврологического статуса. У детей с внутричерепными кровоизлияниями это улучшение временное.

Непосредственный эффект после проведенной гипотермии свидетельствует о большой целесообразности включения ее в комплекс реанимационных мероприятий при нарушениях мозгового кровообращения и асфиксии новорожденных. Изучение катамнеза детей, подвергшихся гипотермии, подтверждает, что дети в последующем растут и развиваются нормально, если причиной асфиксии при рождении не являются врожденная патология, внутриутробная инфекция, массивное кровоизлияние в мозг.

Осложнений, непосредственно связанных с кранио-церебральной гипотермией и развивающейся при этом общей умеренной гипотермией, не наблюдается.

Кранио-церебральная гипотермия плода

Кранио-церебральная гипотермия плода предложена с целью предупреждения патол. последствий кислородного голодания и акушерской травмы во время осложненных родов. Этот способ в 1968 г. впервые разработали К. В. Чачава и другие.

На большом экспериментальном материале на животных проверена и доказана безвредность умеренного охлаждения мозга плода; оно не влияет на индивидуальное развитие ни в период новорожденности, ни в более позднем периоде онтогенеза. На экспериментальной модели гипоксии плода животного установлено лечебное действие гипотермии: с ее помощью успешно осуществляется профилактика тяжелых последствий кислородного голодания мозга плода.

Установлено, что оптимальной температурой для головного мозга плода в условиях интранатальной асфиксии является t° 30-29° на уровне коры. Нейрохимические исследования содержания свободных аминокислот (аспарагиновой, глютаминовой) ткани мозга, а также потребления кислорода на 1 г ткани указывают на понижение функциональных и метаболических процессов в мозговой ткани, причем гипотермия не вызывает необратимых изменений.

Исследования электрокардиограммы, электроэнцефалограммы и РЭГ плода до и после проведения гипотермии на фоне интранатальной асфиксии показали, что гипотермия способствует улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, улучшению мозгового кровообращения, понижению внутричерепного давления, нормализации сопротивления и тонуса мозговых сосудов и улучшению электрической активности мозга. Устройство для него выполнено в виде металлической чашки, стенки которой состоят из двух секций, разграниченных металлическими листками. Высота чашки 21 мм, диаметр 75 мм, толщина стенки 12 мм. Охлаждение производится жидкостью с t° 4-12°, циркулирующей между листками чашки. Температура кожи головки плода измеряется вмонтированными в стенку чашки медьконстантановыми термопарами. В колпак также вмонтированы электроды для синхронной записи электроэнцефалограммы и электрокардиограммы плода. Колпак, охлажденный до t° 5°, фиксируется на головке путем разрежения воздуха. Гипотермия прекращается после того, как температура кожи головки непосредственно под колпаком достигнет 28-27,5°. К этому времени температура головного мозга иногда на уровне коры обычно снижается до 30-29°, что и является оптимальной температурой для пониженного потребления кислорода в клетках коры без ущерба для ее функциональной деятельности. Условием для осуществления этого метода является излитие околоплодных вод и достаточное раскрытие шейки матки, позволяющее ввести колпак, а показанием к нему гипоксия и внутричерепная травма плода при патологических родах. Метод противопоказан при лобном и лицевом предлежании плода, патологии, исключающей возможность завершения родов естественным путем.

Клинико-неврологическое и электрофизиологическое обследование детей грудного возраста, перенесших интранатальную асфиксию на фоне гипотермии, показало также, что гипотермия, примененная в родах, способствовала предупреждению патологических последствий гипоксии, наблюдаемых в условиях нормотермии.

Однако этот метод не нашел широкого применения в клинической практике.

Аппараты для искусственной гипотермии

Аппараты для искусственной гипотермии - устройства, предназначенные для изменения, контроля и автоматического поддержания заданной температуры тела, отдельных органов или его частей при проведении общей или различных видов локальной гипотермии. Источниками воздействия холода на отдельные поверхности организма могут быть жидкостные теплоносители (например, вода, водно-спиртовой раствор, фурацилин, расвор хлористого кальция), теплоносители газовые (например, воздух) или непосредственно генераторы холода (например, термоэлементы). Теплоноситель контактирует с охлаждаемым участком тела непосредственно или за счет циркуляции через охлаждающее приспособление, помещенное на теле пациента. Неотъемлемой частью аппаратов являются такие охлаждающие приспособления, как пояс для проведения наружной локальной гипотермии органов брюшной полости и конечностей; зонд - баллон для гипотермии желудка, поджелудочной железы, почки и других внутренних и наружных органов; ректальный охладитель для местной гипотермии органов малого таза; эластичный шлем или струйное устройство при проведении кранио-церебралрзной гипотермии; устройство для кранио-церебральной гипотермии плода во время родов и тому подобного. В урологии, например, для охлаждения почки применяют эластичный латексный баллон или пояс, при гипотермии тазовых органов, мочевого пузыря и предстательной железы - ректальный охладитель, зонд, пояс, колпак и тому подобное.

Наибольшее распространение в клинической, практике получили аппараты для искусственной гипотермии при проведении кранио-церебральной гипотермии, общей и различных видов локальной гипотермии, у которых для охлаждения теплоносителя применяются генераторы холода - компрессионные фреоновые агрегаты. Для локальной наружной гипотермии могут быть использованы аппараты с генераторами холода - термоэлементами. Для охлаждения головы или другой части тела служит шлем или любое другое охлаждающее приспособление, к которому через выходные краны подводится жидкий теплоноситель. Теплоноситель охлаждается в камере-теплообменнике и непрерывно поступает в охлаждающее приспособление для контакта с охлаждаемой частью тела пациента. После теплообмена теплоноситель возвращается в камеру-теплообменник для повторного охлаждения. Циркуляция теплоносителя в гидросистеме осуществляется насосом (рис. 3). В процессе контакта с холодным испарителем (t° 20+5°) и телом пациента из теплоносителя выделяются растворенные в жидкости газы, которые накапливаются в верхней части воздухосборника и выпускаются наружу. Температура теплоносителя устанавливается вручную и поддерживается автоматически в пределах от комнатной l0±l°. Блок регистрации и управления аппаратом обеспечивает автоматическое управление температурой всего тела, органов или частей тела, осуществляет ее регистрацию, а также поддерживает температуру, расход и уровень теплоносителя в гидросистеме. В случае отключения электроэнергии в аппарате предусмотрена возможность выкачать теплоноситель из охлаждающего приспособления, располагающегося в теле пациента.

По этой схеме работает аппарат «Гипотерм-3», предназначенный для общей и различных видов локальной гипотермии. Он применяется в общей хирургии, анестезиологии и реанимации, урологии, гинекологии, терапии и др. Его устанавливают рядом с больным или за стенкой палаты для исключения действия шума на больного. Контроль за температурной топографией как организма, так и теплоносителя в аппарате осуществляется термодатчиками и регистрирующими приборами.

В ряде аппаратов предусмотрена возможность подогрева теплоносителя для согревания больного. Аппараты с генераторами холода - термоэлементами обеспечивают последующее согревание частей тела посредством изменения направления постоянного тока в цепи термоэлемента.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы желаете прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить ошибки этой жизни? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: