Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Диагностика желудочно-кишечных кровотечений Виды кишечных кровотечений

Желудочно-кишечное кровотечение – представляет собой истечение крови из повреждённых сосудов в полость органов, входящих в состав пищеварительной системы. В основную группу риска появления такого расстройства входят люди старшего возраста – от сорока пяти до шестидесяти лет, однако оно иногда диагностируется и у детей. Примечательно то, что встречается оно в несколько раз чаще у мужчин, нежели у женщин.

Известно более ста болезней, на фоне которых может развиться такой симптом. Это могут быть патологии ЖКТ, различные повреждения кровеносных сосудов, широкий спектр недугов крови или портальная гипертензия.

Характер проявления симптоматики клинической картины напрямую зависит от степени и разновидности кровоизлияния. Наиболее специфическими проявлениями можно считать возникновение примесей крови в рвотных и каловых массах, бледность и слабость, а также сильные головокружения и обмороки.

Поиск очага кровоизлияния в ЖКТ осуществляется путём выполнения широкого спектра инструментальных диагностических способов. Чтобы остановить ЖКК потребуются консервативные методы или хирургическое вмешательство.

Этиология

В настоящее время существует широкий спектр предрасполагающих факторов, обуславливающих появление такого серьёзного осложнения.

Кровоизлияния пищеварительного тракта, связанные с нарушением целостности сосудов, нередко вызваны:

органов ЖКТ, в частности желудка или ;
формированием бляшек атеросклеротической природы;
аневризмой или расширением сосуда, что сопровождается истончением его стенки;
дивертикулами ЖКТ;
септическим .

Нередко кровоизлияния в ЖКТ становятся следствием недугов крови, например:

любой формы протекания;
, которые отвечают за свертывание крови;
- является генетической патологией, на фоне которой происходит нарушение процесса свертываемости крови;
и других недугов.

Кровотечения в ЖКТ на фоне протекания зачастую возникают при:

поражении печени ;
сдавливании воротной вены новообразованиями или рубцами;
образовании тромба в венах печени.

Помимо этого, стоит выделить другие причины желудочно-кишечного кровотечения:

широкий спектр травм и ранений органов брюшной полости;
проникновение постороннего предмета в ЖКТ;
бесконтрольный приём некоторых групп лекарственных препаратов, например, глюкокортикоидных гормонов или нестероидных противовоспалительных медикаментов;
влияние или нервных перенапряжений на протяжении длительного времени;
черепно-мозговые травмы;
хирургическое вмешательство на органах пищеварительной системы;

Желудочно-кишечные кровотечения у детей обуславливаются следующими факторами:

геморрагической болезнью новорождённых – наиболее частая причина появления подобного расстройства у малышей до года;
– зачастую вызывает кровоизлияния ЖКТ у детей от одного до трёх лет;
толстой кишки – объясняет появление такого признака у детей дошкольного возраста.

Для детей старшей возрастной группы характерны аналогичные этиологические факторы, присущие взрослым.

Классификация

Существует несколько разновидностей подобного симптома или осложнения, начиная от характера протекания и заканчивая возможными источниками. Таким образом, различают два вида течения желудочно-кишечных кровотечений:

острое – делится на объёмные и малые. В первом случае наблюдается резкое появление характерных симптомов и значительное ухудшение состояния человека, которое может наступить даже через десять минут. Во второй ситуации симптоматика кровопотерь постепенно нарастает;
хроническое – характеризуются проявлением анемии, которая носит повторяющийся характер и продолжается значительное время.

Помимо основных форм, различают также явное и скрытое, однократное и рецидивирующее кровоизлияние.

По месту локализации очага кровопотери, оно делится на:

кровоизлияние из верхних отделов ЖКТ – появление расстройства возникает на фоне поражения пищевода, желудка или ДПК;
кровотечение из нижних зон ЖКТ, к которым можно отнести такие органы, как тонкий и толстый кишечник, а также прямую кишку.

Классификация желудочно-кишечных кровотечений по тяжести их протекания:

лёгкой степени – человек находится в сознании, показатели давления и пульса незначительно отклоняются от нормы, кровь начинает сгущаться, однако состав её не меняется;
среднетяжёлой степени – отличается более ярким проявлением симптоматики, снижением АД и учащением пульса, свёртываемость крови не нарушается;
тяжёлой степени – характеризуется тяжёлым состоянием больного, значительным понижением артериального давления и возрастанием ЧСС;
коматозное состояние – наблюдается при значительных кровопотерях, которые могут достигать трёх литров крови.

Симптоматика

Степень интенсивности выражения клинических признаков будет напрямую зависеть от тяжести протекания подобного расстройства. Наиболее специфические симптомы желудочно-кишечного кровотечения:

рвота с примесями крови. При кровоизлияниях из желудка или кишечника кровь остаётся неизменной, но при язвенном поражении ДПК или желудка может принимать цвет «кофейной гущи». Такая окраска обусловливается тем, что кровь вступает в связь с содержимым желудка. Стоит отметить, что при кровопотерях из нижних отделов ЖКТ подобный симптом не проявляется;
появление примесей крови в каловых массах. В таких ситуациях кровь также может быть неизмененной, что присуще кровоизлияниям из нижних отделов ЖКТ. Изменённой кровь будет примерно спустя пять часов от момента начала кровотечения в верхних отделах ЖКТ – стул при этом имеет дегтеобразную консистенцию и приобретает чёрный оттенок;
сильные кровотечения;
выделение большого количества холодного пота;
бледность кожных покровов;
появление «мушек» перед глазами;
постепенное снижение АД и возрастание частоты сердечных сокращений;
появление шума в ушах;
спутанность сознания;
обмороки;
кровохарканье.

Подобные клинические проявления наиболее характерны для острого протекания подобного расстройства. При хронических кровоизлияниях преобладают такие признаки:

слабость и повышенная утомляемость организма;
снижение работоспособности;
бледность кожи и слизистых;
ухудшение самочувствия.

Помимо этого, хроническая форма и острое желудочно-кишечное кровотечение будет сопровождаться симптомами, которые характерны для основного заболевания.

Диагностика

Выявление источников и причин возникновения подобного проявления основывается на инструментальных обследованиях пациента, однако требует выполнения других мероприятий комплексной диагностики. Таким образом, клиницисту прежде всего необходимо самостоятельно выполнить несколько манипуляций, а именно:

ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента;
осуществить тщательный физикальный осмотр, который должен обязательно включать в себя осторожную пальпацию передней стенки брюшной полости, изучение кожного покрова, а также измерение показателей ЧСС и АД;
провести детальный опрос пациента для определения наличия, первого времени появления и интенсивности выражения симптоматики. Это необходимо для установления степени тяжести кровоизлияния.

Из лабораторных обследований диагностическую ценность имеют:

общий и биохимический анализ крови. Их проводят для выявления изменения состава крови и способности к свёртыванию;
анализ каловых масс на скрытую кровь.

Инструментальные обследования для установления правильного диагноза включают в себя выполнение следующих процедур:

ФЭГДС – при кровоизлияниях из верхних отделов ЖКТ. Подобная диагностическая эндоскопическая процедура может перейти в лечебную;
ректороманоскопии или колоноскопии – если источник кровопотери находится в толстой кишке. Такое обследование также делится на диагностическое и терапевтическое;
рентгенографии;
ангиографии сосудов;
ирригоскопии;
целиакографии;
МРТ органов брюшной полости.

Подобные диагностические мероприятия необходимы не только для установления источника кровоизлияния, но также для того, чтобы провести дифференциальную диагностику желудочно-кишечных кровотечений. Кровопотери с очагом в ЖКТ следует отличать от лёгочного и носоглоточного кровоизлияния.

Лечение

Острое кровоизлияние или обострение хронического может произойти в любом месте в самый неожиданный момент, отчего необходимо знать правила экстренной помощи пострадавшему. Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении включает в себя:

обеспечение человеку горизонтального положения так, чтобы нижние конечности находились выше остальной части тела;
прикладывание к области предполагаемого источника холодного компресса. Такая процедура должна продолжаться не более двадцати минут, после чего делают небольшой перерыв и снова прикладывают холод;
приём внутрь лекарственных препаратов – только в случае крайней необходимости;
исключение употребления пищи и жидкости;
полный запрет на промывание желудка и осуществление очистительной клизмы.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения в условиях медицинского учреждения состоит из:

внутривенных инъекций кровезамещающих препаратов – для нормализации объёмов крови;
переливание донорской крови – в случаях массивных кровоизлияний;
введение кровоостанавливающих медикаментов.

В случаях неэффективности медикаментозной терапии могут понадобиться эндоскопические хирургические вмешательства, которые направлены на:

лигирование и склерозирование повреждённых сосудов;
электрокоагуляцию;
обкалывание кровоточащих сосудов.

Нередко прибегают к открытой операции по купированию кровоизлияний.

Осложнения

При игнорировании симптоматики или несвоевременно начатой терапии кровотечение желудочно-кишечного тракта может привести к ряду серьёзных осложнений, среди которых развитие:

геморрагического шока из-за потери большого количества крови;
острой ;
полиорганной недостаточности;
преждевременных родов – если пациенткой является беременная женщина.

Профилактика

Специфических профилактических мероприятий от подобного расстройства не разработано, во избежание проблем с кровоизлияниями в ЖКТ необходимо:

своевременно лечить заболевания, которые могут привести к появлению подобного осложнения;
проходить регулярный осмотр взрослого и ребёнка у гастроэнтеролога.

Прогноз напрямую зависит от предрасполагающих факторов, степени кровопотери, тяжести протекания сопутствующих недугов и возрастной категории пациента. Риск формирования осложнений и летальности всегда крайне высок.

Когда возникает желудочное кровотечение, симптомы могут иметь разную степень выраженности в зависимости от основной болезни и тяжести ее течения. Данное явление считается серьезным осложнением ряда заболеваний, требующее принятия срочных мер. Большие кровопотери могут быть опасны для жизни человека, а потому знание приемов оказания первой помощи поможет избежать трагических последствий. Важно неукоснительно соблюдать запреты на употребление ряда продуктов, т. к. именно неправильное питание часто провоцирует патологию.

Сущность проблемы

Желудочно-кишечное кровотечение представляет собой кровяное излияние в просвет кишок или желудка. Данное явление не считается самостоятельным заболеванием, а обычно выражает патогномоничные признаки разного генезиса. Установлено, что кровотечение в желудок может возникнуть при развитии более 100 различных заболеваний, а потому нередко возникает проблема в части постановки диагноза.

Для того чтобы понять механизм кишечного кровотечения, надо познакомиться с анатомией органа. Человеческий желудок - это своеобразный полый «мешок», в который поступает пища из пищевода, где она частично перерабатывается, смешивается и направляется в двенадцатиперстную кишку. Орган состоит из нескольких отделов:

входной отдел, или кардия;
желудочное дно (в форме свода);
тело;
привратник желудка (переход желудка в двенадцатиперстную кишку).

Желудочная стенка имеет трехслойное строение:

слизистая оболочка;
мышечный слой;
внешняя оболочка из соединительной ткани.

Объем желудка у взрослых людей обычно составляет 0,5 л и растягивается при приеме пищи до 1 л.

Кровоснабжение желудка обеспечивается артериями, проходящими по краям - справа и слева. От крупных отходят многочисленные небольшие ответвления. В районе кардии проходит венозное сплетение. Кровотечение возможно при повреждении любых перечисленных сосудов. Наиболее часто источником кишечного кровотечения может являться венозное сплетение, т. к. по ряду причин вены расширяются, что повышает риск их повреждения.

Разновидности патологии

В зависимости от этиологического механизма разлиют 2 основных типа желудочного кровотечения: язвенные (возникающие при язве желудка) и неязвенные. По характеру течения патологии выделяются острая и хроническая форма. В первом случае внутреннее кровотечение развивается очень быстро с интенсивными кровопотерями, что требует срочных медицинских мер. Хроническая клиника характеризуется длительным протеканием с небольшими постоянными просачиваниями крови в желудочный просвет.

С учетом выраженности явления выделяются 2 разновидности: явное и скрытое кровотечение. При первом варианте все признаки желудочного кровотечения интенсивны и легко обнаруживаются. Скрытое течение характерно для хронического процесса, при этом определение болезни затрудняется отсутствием выраженных симптомов, а о наличии патологии, как правило, указывают лишь косвенные признаки, в частности бледность человека. По тяжести проявления выделяются следующие степени: легкая, средняя и тяжелая.

Клиника кишечного кровотечения зависит и от локализации источника кровоизлияния. Выделяются следующие основные варианты:

Кровотечения в верхней части ЖКТ: пищеводные, желудочные, дуоденальные.
Кровотечения в нижних отделах: тонкая, толстоя и прямая кишка.

Этиология явления

Наиболее часто причины желудочные кровотечения связаны с развитием язвенной болезни в самом органе или двенадцатиперстной кишке. Они фиксируются практически у каждого пятого больного человека с такой патологией. В этом случае происходит непосредственное повреждение кровеносных сосудов желудочным соком или развиваются осложнения в виде формирования тромба, приводящего к разрыву сосуда.

Рассматриваемую проблему могут вызывать и причины, не связанные с язвенной болезнью:

эрозии слизистой оболочки желудка;
язвы, провоцируемые при травмами, ожогами, хирургическим вмешательством (так называемые, стресс-язвы);
язвы, обусловленные продолжительным курсом лечения с применением сильнодействующих лекарственных препаратов;
синдром Меллори-Вейсса, т. е. повреждение слизистой оболочки при интенсивной рвоте;
язвенный колит;
опухолевые образования, полипы;
дивертикул желудка, вызванный выпячиванием стенки желудка;
диафрагмальная грыжа, связанная с выпячиванием части желудка в брюшную полость.

Фиксируются также причины, обусловленные нарушением структуры кровеносных сосудов:

формирование атеросклеротических бляшек в сосудистых стенках;
сосудистые аневризмы;
венозное расширение при гипертензии портального типа из-за дисфункции печени;
заболевания соединительной ткани: ревматизм, красная волчанка;
васкулиты системного характера: узелковый периартериит, пурпура Щенляйна-Геноха.

Иногда причиной кровотечения является нарушение свертываемости крови. К основным патологиям этого типа можно отнести тромбоцитопению и гемофилию. Кроме того, кровопотеря может обуславливаться механическим травмированием при попадании в желудок твердого тела, а также инфекционными поражениями - сальмонеллез, дизентерия и т. п.

Симптоматические проявления

Выделяется несколько групп признаков наличия кровотечений в желудке. При любых внутренних кровотечениях в человеческом организме развиваются симптомы общего характера:

бледность кожи;
общая слабость и апатия;
холодное потоотделение;
артериальная гипотония;
появление учащенного, но ослабленного пульса;
головокружение;
шум в ушах;
спутанность сознания и заторможенность.

При интенсивных кровопотерях человек может потерять сознание.

К патогномоническим признакам рассматриваемого явления можно отнести рвоту и дефекацию с кровью. Определить кровотечение можно по характерному виду рвотной массы: она напоминает «кофейную гущу». В этом случае выделяется кровь, на которую в желудке воздействовала кислота. В то же время, при кровотечениях из пищевода или сильном повреждении желудочных артерий возможен выход с рвотной массой алой, неизмененной крови. Кровяные примеси в кале придают ему вид дегтеобразного вещества.

Тяжесть состояния больного человека при желудочном кровотечении оценивается по 3-м степеням:

Легкая степень определяется при удовлетворительном общем состоянии больного. Возможно небольшое головокружение, пульс - до 76–80 ударов в минуту, давление - не ниже 112 мм рт.ст.
Средняя степень устанавливается при наличии выраженной бледности кожного покрова с холодным потоотделением. Пульс может возрасти до 95–98 ударов, а давление опуститься до 98–100 мм рт.ст.
Тяжелая степень требует оказания экстренной помощи. Она характеризуется таким признаком, как явная заторможенность. Пульс превышает 102 удара, а давление становится ниже 98 мм рт.ст.

Если лечение не проводится или осуществляется неправильно, то патология прогрессирует быстро.

Оказание экстренной помощи

При развитии острого желудочного кровотечения симптомы нарастают очень быстро. Если не начать своевременное лечение, то последствия могут стать очень тяжелыми. При резком ухудшении состояния человека, сильной слабости и бледности, помутнении сознания, появлении рвоты в виде «кофейной гущи» необходимо срочно вызвать скорую помощь.

До прибытия врачей оказывается первая помощь при желудочном кровотечении. Как остановить кровопотери в экстренном порядке? Обеспечивается полный покой и ледяной компресс. Больной укладывается в лежачее положение с немного приподнятыми ногами. Лед укладывается в область живота. При тяжелых обстоятельствах проводится внутримышечная инъекция глюконата кальция и Викасола. Возможно применение таблеток Дицинон.

Принципы лечения патологии

Лечение желудочного кровотечения направлено на борьбу с основной болезнью и на устранение самого симптома и его последствий. Оно может осуществляться консервативными или оперативными методами в зависимости от типа патологии и тяжести ее течения.

Лечение строится на следующих принципах:

При легкой степени поражения. Обеспечивается жесткая диета при желудочном кровотечении, назначается инъекция Викасола, принимаются препараты на основе кальция, а также витамины.
При средней степени тяжести. Лечение включает эндоскопию с химическим или механическим воздействием на источник кровотечения. Возможно переливание крови.
При тяжелом течении патологии. Обеспечиваются экстренные реанимационные мероприятия и, как правило, хирургическая операция. Лечение проводится в стационарных условиях.

Консервативная терапия направлена на прекращение кровотечения. Для этого принимаются следующие меры:

Промывание желудка холодным составом. Проводится с помощью трубки-зонда, вводимой через рот или нос.
Введение препаратов для вызывания сосудистых спазмов: Адреналин, Норадренанлин.
Внутривенная инъекция (капельница) кровоостанавливающих средств.
Переливание с применением донорской крови или кровезаменителей.

Эндоспические методы осуществляются с помощью специальных инструментов. Наиболее часто применяются такие способы:

обкалывание язвенного очага адреналином;
электрокоагуляция разрушенных небольших сосудов;
лазерное воздействие;
зашивание участка повреждения нитями или специальными клипсами;
использование специального клея.

Важным элементом лечения является правильное питание. Диета после желудочного кровотечения должна поддерживаться строго. Что можно потреблять после принятия экстренных мер и устранения острого течения? В первые сутки вообще нельзя есть и пить. На следующий день можно начать потреблять жидкость (100–150 мл). Питание в течение последующих 3–4 дней включает постепенное введение бульонов, протертых супов, кисломолочных изделий, разжиженных каш. Можно есть нормально, но в пределах щадящей диеты, только на 9–10 день после устранения кровотечения. Последующее питание проводится в соответствии со столом №1 с переходом на менее жесткие рационы. Режим приема пищи устанавливается частым (7–8 раз в день), но дозированными порциями.

Кровотечение в желудке считается очень опасным проявлением некоторых болезней. При обнаружении такой патологии меры должны приниматься в экстренном порядке.

Различные заболевания пищеварительной системы сегодня широко распространены. Причина этого кроется в питании человека. Большинство людей перекусывает на ходу, не придавая значения той еде, которую употребляет. Как следствие - разлады в пищеварительной системе. Иногда такие проблемы могут спровоцировать даже желудочное кровотечение. Это серьезная опасность для человека, ведь то, что происходит внутри, к сожалению, не видно.

Основные причины

Любая патология, которая не видна с первого взгляда, достаточно опасна для человека. Следствием одной из них является желудочное кровотечение. Причины данного явления могут быть различными. Но основным его источником является язва желудка.

Медики выделяют несколько факторов, способных спровоцировать данную проблему:

Болезни желудка. Среди них самое главное место принадлежит, как ранее говорилось, язве. Привести к кровотечению способны эрозии слизистой, гастриты, различные новообразования (доброкачественные, злокачественные).
Лекарства . Некоторые препараты повреждают слизистую желудка. Послужить провоцирующим фактором могут следующие лекарства: «Аспирин», «Бутадион», «Реопирин», «Гидрокортизон». Не менее опасны и аналоги данных препаратов.
Недуги других органов. В большинстве случаев это - гемофилия, геморрагический васкулит, лейкоз, опухоль средостения, прорыв аневризмы аорты, болезнь Верльгофа, цинга.

Желудочное кровотечение, причины которого кроются в целом ряде различных патологий, начинается вследствие разрыва кровеносного сосуда. При этом отличается оно достаточно специфическими симптомами. Признаки проявляются настолько ярко, что игнорировать их просто невозможно.

Симптомы явления

Итак, каковы признаки желудочного кровотечения? Их множество, и свидетельствовать они могут о разных заболеваниях. Но самым главным симптомом, указывающим на данную проблему, является кровавая рвота. По ее интенсивности врач способен предположить о локализации проблемы. Цвет и консистенция дают представление о скорости кровотечения. Так, о стремительном внутреннем потоке сигнализирует алый или темно-вишневый оттенок. Если же рвота кровью схожа с кофейной гущей, то скорость невысока.

Зачастую данный признак сопровождают следующие симптомы желудочного кровотечения:

головокружение;
стул черного оттенка (дегтеобразный);
боль, исходящая из грудной клетки;
слабость, вялость;
бледная кожа;
холодные и липкие конечности;
учащение сердцебиения;
помутнение сознания, возможен обморок;
понижение давления;
липкий холодный пот;
сниженная ориентация в пространстве.

Тяжесть состояния

Данный критерий определяется количеством крови, которую потерял больной. В зависимости от этого желудочное кровотечение может иметь три формы тяжести:

Легкая степень. Сравнительно удовлетворительное состояние пациента. Человек находится в полном сознании. Наблюдается небольшое головокружение. Давление не превышает 110 мм. рт. ст., а пульс - 80 ударов за одну минуту.
Средняя степень. При данной форме отмечается бледность кожных покровов, с присутствием холодного пота. Пациента беспокоит головокружение. Измерение артериального давления показывает результаты от 90 до 110 мм. рт. ст. Пульс учащается до 100 ударов в минуту.
Тяжелая степень. Пациент очень бледен, отмечается сильная заторможенность. На вопросы отвечает с запозданием. Обычно такие люди даже не реагируют на окружающую их обстановку. Пульс превышает 100 ударов, а давление падает ниже 80 мм. рт. ст.

Первая помощь

При тяжелом и длительном кровотечении у пациента может проявиться посинение губ. Нередко у больного возникает чувство недостатка воздуха. Может значительно снизиться зрение. Состояние человека резко ухудшается. Такие симптомы явственно указывают на острое желудочное кровотечение. «Неотложная помощь» должна быть вызвана немедленно. Любое оттягивание времени чревато серьезными последствиями. Статистика показывает, что более 17% пациентов погибают от желудочных кровопотерь.

Что же делать до приезда бригады медиков? Первая помощь при желудочном кровотечении заключается в обеспечении больному полного покоя. Пациента рекомендуется уложить горизонтально. Строго воспрещается давать ему пищу или воду. На живот, в верхней области, по возможности следует положить холод. Это может быть пузырь либо мешочек со льдом. Делать клизмы, промывать желудок нельзя ни в коем случае!

Необходимо внимательно следить за общим состоянием больного. Если он теряет сознание, обязательно приводите его в чувство. Для таких целей примените ватку, смоченную в нашатырном спирте.

Хроническое кровотечение

Иногда пациенты могут даже не догадываться о том, что у них присутствует данная патология. Они обращаются к доктору по поводу беспокоящих их симптомов, совершенно не подозревая, что это признаки желудочного кровотечения.

Как правило, с дискомфортом и болью в верхней области живота, нарушениями пищеварения, тошноте больные направляются к терапевту или гастроэнтерологу. Если возникает множество синяков на теле или повышается кровоточивость, пациент идет к гематологу. Любой из этих докторов назначает обследование. В ходе которого и определяется желудочное кровотечение.

Если речь идет о хронической форме, основным симптомом данного состояния является дегтеобразный черный стул. Именно при наличии данного признака следует незамедлительно обратиться к хирургу.

Диагностика состояния

Если позволяет состояние пациента, врач во время осмотра и беседы собирает важную информацию. Ведь кровотечение может происходить не только из желудка, но и из других органов. Однако для постановки диагноза, даже если у пациента присутствуют некоторые симптомы желудочного кровотечения, больной должен пройти обследование.

Как правило, применяются следующие исследования:

Фиброгастродуоденоскопия . Такое обследование позволяет осмотреть пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. В результате исследования четко устанавливается источник кровотечения, а также его локализация.
Рентгенография желудка. Применяется для оценки состояния стенок желудка, выявления опухолей, язв, диафрагмальной грыжи.
Ангиография . Рентгенконтрастное обследование сосудов. Данное исследование используется, если есть подозрение, что кровотечение вызвано сосудистыми нарушениями. Например, атеросклерозом.
Радиоизотопное сканирование. Если место локализации кровотечения не удается выявить другими методами, применяется данное обследование. Эритроциты, помеченные специальным веществом, вводятся в кровь больного. Они скапливаются в проблемном месте.
Анализ крови.
Магнитно-резонансная томография.
Коагулограмма . Обследование на свертываемость крови.

Методы лечения

Обязательно госпитализируется тот пациент, у которого обнаружено желудочное кровотечение. Неотложная помощь по возможности оказывается бригадой «Скорой помощи» и больного забирают в стационар. В медицинской практике существует две тактики лечения данных состояний:

консервативный способ (без операции);
хирургическое вмешательство.

Решение о том, к каким мерам прибегнуть, принимает только врач. После тщательного обследования пациента, установления тяжести недуга и локализации кровотечения подбирается наиболее эффективная схема лечения.

Консервативная тактика

Пациенту строго приписывается постельный режим. Именно в таком положении желудочное кровотечение стихает. Если больной продолжает двигаться, то проблема может усилиться.

На подложечную область накладывается холод. Данная процедура способствует сужению сосудов. В результате останавливается и кровотечение. Для этих же целей иногда производят промывание холодной водой.

Через зонд в желудок вводятся следующие лекарства: «Адреналин», «Норадреналин». Они способны вызвать спазм сосудов, тем самым остановить кровотечение. Такие препараты относят к «гормонам стресса».

Конечно, назначают кровоостанавливающие лекарства. Наиболее доступными являются препараты «Дицинон», «Этамзилат», «Викасол». Иногда применяют хлористый кальций.

При необходимости, если пациентом потеряно много крови, медики прибегают к ее переливанию.

Эндоскопическое лечение

Такой метод применяется, если у пациента небольшое желудочное кровотечение. Лечение производится несколькими способами. Для этого осуществляется введение через рот специальных эндоскопических инструментов.

Методы лечения:

Обкалывание растворами «Норадреналина» и «Адреналина» кровоточащего места. Процедура вызывает, как выше говорилось, спазм сосудов.
Лазерная коагуляция. Прижигаются кровоточащие участки слизистой оболочки. При данном методе используется лазер.
Электрокоагуляция. Еще один метод прижигания.
Прошивание. При данном способе применяются нити или специальные металлические клипсы.
Аппликация. В данном случае используют медицинский специальный клей.

Хирургическое вмешательство

К сожалению, не всегда вышеописанная помощь при желудочном кровотечении оказывается эффективной. При некоторых факторах пациент нуждается исключительно в хирургическом вмешательстве.

Решение о необходимости операции принимается в следующих случаях:

У пациента наблюдается сильнейшее кровотечение. При этом значительно снизилось давление.
Если попытки остановить кровотечение консервативными методами не дали положительного результата.
При наличии у больного тяжелых нарушений, способных спровоцировать ухудшение состояния (нарушение в мозге кровотока, ишемия сердца).
В случае возникновения повторных кровотечений.

Выполняются операции через разрез либо лапароскопически. В последнем случае осуществляются проколы в брюшине. Подходящий метод для хирургического вмешательства выбирает врач.

Заключение

Очень малый процент людей тщательно следит за своим здоровьем. При этом, на основе статистических исследований, медики утверждают, что каждый пятый пациент, у которого диагностируется язва, к сожалению, нелеченая, попадает в больницу с желудочным кровотечением. Нужно ли так рисковать своим самочувствием? Ведь здоровье надо беречь.

Причины острых кровотечений пищеварительного тракта разнообразны (даже относительно часто встречающихся более 100). Их можно условно разделить на 4 основные группы (хотя в ряде случаев кровотечения могут быть вызваны действием нескольких предрасполагающих факторов):

кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы;
кровотечения, обусловленные первичным поражением стенки артериальных, венозных кровеносных сосудов (либо системным, либо имеющим отношение именно к органам пищеварения);
кровотечения, обусловленные нарушением в системе свертывания крови;
травматические повреждения: огнестрельные, проникающие ножевые раны, разрыв внутреннего органа при внедрении в стенку пищевода, желудка, кишечника проглоченного инородного тела с острым концом (случайно или преднамеренно, например больными психическими заболеваниями, с суицидальной целью) - рыбной или куриной кости, осколка стекла, кусочка металла и т. д. Однако диагностикой и лечением этих кровотечений в первую очередь занимаются травматологи и хирурги, поэтому здесь эти вопросы не рассматриваются.

Кровотечения могут быть внутрипросветные - в просвет полых органов пищеварительного тракта (с выделением крови наружу с рвотными массами или испражнениями), внутриорганные - в ткань печени, поджелудочной железы и полостные - в полость брюшины, плевры, перикарда, при которых выделения крови наружу не происходит.

Наиболее частыми источниками массивных кровотечений являются желудок и двенадцатиперстная кишка, пищевод, толстая кишка, реже - все другие органы пищеварительной системы.

Рассмотрим причины кровотечений подробнее.

Кровотечения, обусловленные непосредственно заболеваниями пищеварительной системы. Наиболее частой причиной кровотечений является язвенная болезнь (до 35 % всех желудочно-кишечных кровотечений, по данным многих авторов), причем дуоденальные язвы кровоточат чаще, чем желудочные. Следует помнить, что незначительное (скрытое) кровотечение - почти постоянный симптом язвенной болезни, а массивное (профузное) уже является осложнением этого заболевания. Возникновение язвенного профузного кровотечения может провоцироваться сильным физическим напряжением в период обострения заболевания, значительными отрицательными эмоциями, переживаниями, курением, приемом крепких алкогольных напитков, некоторых лекарственных препаратов - ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, преднизолона и некоторых других препаратов, способных оказывать побочное "ульцерогенное" действие. Часто язвенное кровотечение возникает на фоне симптомов обострения язвенной болезни (появление сильных болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты после еды и т. д.), но почти в 10-35 % случаев оно возникает как бы среди "полного благополучия" и является первым проявлением обострения язвенной болезни. Гастродуоденальные кровотечения могут быть обусловлены симптоматическими (стрессовыми, лекарственными, гормональными, атеросклеротиче-скими и пр.) пептическими язвами желудка, язвами туберкулезной или люэтической природы, распадающейся опухолью (последняя причина вызывает 4-20 % всех желудочно-кишечных кровотечений), эрозивными и эрозивно-язвенными гастритами, дуоденитами, травмами живота с повреждением стенки желудка или кишки. При очень сильной рвоте (например, вследствие алкогольной или другой интоксикации) могут возникать продольные надрывы слизистой оболочки дистального отрезка пищевода и кардиального отдела желудка, сопровождающиеся острым пищеводно-желудочным кровотечением (синдром Меллори - Вейса). Частой причиной пищеводно-желудочных кровотечений является варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, наблюдающиеся при портальном циррозе печени и в других случаях портальной гипертензии (сдавление, тромбоз воротной вены и др., тяжелая сердечная недостаточность с выраженным застоем в большом круге кровообращения и т. д.); 4,9-13,8 % случаев профузных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта обусловлены варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка. Профузные кровотечения могут быть обусловлены распадом злокачественной или доброкачественной опухоли, наличием инородного тела, изъязвленного дивертикула и более редкими причинами: поражением стенки желчного пузыря, желчных протоков (опухоль и др.), различных поражений поджелудочной железы и т. д., что представляет большие диагностические трудности.
Вторую группу причин кровотечения из пищеварительного тракта составляют заболевания сердечно-сосудистой системы. Например, острые кровотечения могут возникать при инфаркте миокарда (острое желудочное кровотечение), врожденных дефектах сосудистой системы (болезнь Рендю - Ослера), узелковом пери артериите. Поражением мелких сосудов (в частности, пищеварительного тракта) обусловлены кровотечения при затяжном септическом эндокардите, а также при васкулитах другого происхождения, цинге.
Нарушения свертывающей и противосвертывающей системы крови также могут вызвать острые кровотечения пищеварительного тракта. Они наблюдаются при передозировке антикоагулянтов, при тромбоцитопениях различного происхождения (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, при лейкозах вследствие подавления мегакариоцитарного ростка костного мозга бурно размножающимися леикозными клетками, при апластическои анемии и других заболеваниях), при врожденной недостаточности тех или иных плазменных факторов свертывающей системы (гемофилии различного типа).

К любому кровотечению пищеварительного тракта следует относиться крайне серьезно и рассматривать его как уже случившуюся катастрофу или как грозный предвестник более серьезных осложнений, поскольку не всегда известно, когда кровотечение началось, сколько времени будет продолжаться, прекратилось ли оно или в ближайшие минуты или часы вновь возникнет с еще большей интенсивностью и прекратится ли вообще.

Даже внешнее выделение крови со рвотой или каловыми массами обычно возникает некоторое время спустя после действительного начала кровотечения (только при травмах и в некоторых случаях можно с определенной долей уверенности предположить время начала кровотечения).

Установлено, что при острых кровотечениях основную угрозу для жизни больного представляет не только потеря гемоглобина - переносчика кислорода, но и в значительной степени потеря массы циркулирующей крови и возникновение гиповолемии. Из-за падения артериального давления, уменьшения массы циркулирующей крови, "запустевания" мелких периферических сосудов происходит микротромбирование артериол и вен, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, т. е. возникает "цепная реакция" серьезных патофизиологических изменений. Развитие этих патологических процессов, их прогрессирова-ние (особенно быстрое прогрессирование в случае продолжающегося кровотечения), недостаточность компенсаторных реакций организма и несвоевременное начало лечебных мероприятий нередко могут приводить к летальному исходу.

Лечение Острых кровотечений из органов пищеварительного тракта

При первых признаках кровотечения из пищеварительного тракта больного следует срочно госпитализировать в хирургическую клинику, все лечебные мероприятия начинаются как можно раньше и проводятся одновременно с диагностическими. От оперативности, четкости, слаженности действий медперсонала на всех этапах оказания медицинской помощи (вызов врача, транспортировка в больницу, оформление медицинской документации, доставка в хирургическое отделение, определение группы крови и резус-совместимости, другие лабораторные, диагностические и лечебные мероприятия) во многом зависит судьба больного. Ни в коем случае нельзя ждать, что кровотечение может остановиться и больше не повториться - это грубейшая врачебная ошибка.

Прибыв к больному, врач быстро собирает анамнез и анализирует основные жалобы (со слов больного или родственников), быстро проводит общий осмотр, исследует пульс, определяет частоту сердечных сокращений и дыхания, организует транспортировку больного (через службу скорой помощи, а если это невозможно, например в связи с удаленностью от городского центра, то с помощью имеющихся средств - автомашины, гужевого транспорта и т. д.). Попутно, выполняя все эти действия, следует выяснить наличие у больного каких-либо медицинских документов - выписки из истории болезни, результатов проводимых ранее исследований, данных о группе крови (справка или штамп в паспорте) и т. д., которые могут быть полезными для установления диагноза и дальнейшего лечения. Небольшое количество рвотных (при кровавой рвоте) и/или каловых масс (при меле не) следует отправить в больницу для исследования на содержание в них крови.

Ситуации, с которыми может встретиться врач, предполагая у пациента кровотечение из пищеварительного тракта, могут быть крайне разнообразными (при вызове к больному на дом, в транспорте, на рабочем месте, на улице, в далеком поселке и т. д.), поэтому дать четкие конкретные рекомендации для каждого случая вряд ли возможно. Однако во всех случаях врач должен попытаться подтвердить предположение о кровотечении, хотя бы приблизительно определить его тяжесть и направить больного в лечебное учреждение, где имеются условия для проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий.

При подозрении на острое кровотечение из пищеварительного тракта врач должен решить на разных этапах - от момента прихода к больному до госпитализации и в процессе неотложного обследования и начала проведения первых лечебных мероприятий - следующие неотложные вопросы (и чем раньше, тем лучше).

Подтвердить, что действительно было кровотечение из пищеварительного тракта. Это необходимо в связи с тем, что возможно ошибочное толкование больными и окружающими некоторых симптомов. Например, характерная для желудочного кровотечения рвота типа "кофейной гущи" может быть в действительности рвотой после приема кофе или кофейных напитков, а черный стул, напоминающий мелену, может быть после употребления в пищу свеклы, приема внутрь карболена, препаратов, содержащих соли висмута (викалин, ви-каир, де-нол), железо (ферролекс, ферроградумет) и т. д. Если наличие кровотечения подтверждается, больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение больницы, для проведения необходимого диагностического обследования и лечения.
При кровотечении в брюшную полость (вследствие перфорации желудочной или дуоденальной язвы, стенки желчного пузыря при гнойном или гангренозном холецистите и т. д.) происходит излияние желудочного сока, желчи в полость брюшины с признаками ее раздражения и быстрым развитием перитонита с соответствующей клинической картиной.
Установить место кровотечения (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и т. д.). Нередко уже на основании характерных клинических симптомов его удается ориентировочно определить (рвота алой кровью - кровотечение из пищевода, типа "кофейной гущи" - из желудка, стул типа "мелены" (in el en os - темный, черный) - кровотечение из желудка и тонкой кишки, проксимальных отделов толстой кишки; выделение чистой крови - при кровотечениях из дистальных ее отделов). Неотложное дообследование больного позволяет во многих случаях установить место кровотечения с большей уверенностью.
Установить причину кровотечения (основное заболевание).
Определить (хотя бы ориентировочно) степень кровопотери.

Считается, что острая кровопотеря (в течение нескольких минут или часов) не менее 500 мл крови сопровождается клиническими симптомами. Потеря 700-800 мл крови может проявляться кровавой рвотой (гематемезис) и/или меленой. Во многих случаях она возникает у больных с предварительно установленным диагнозом (язвенная болезнь, портальный цирроз печени с варикозным расширением эзофагокардиальных вен), обычно при нарастающих симптомах обострения заболевания, после разных нарушений режима и характера питания (прием острой раздражающей пищи, больших доз крепких алкогольных напитков) или физической нагрузки (подъем значительной тяжести и др.).

Клиническая картина острого кровотечения в просвет желудка или кишечника нередко достаточно характерна. Наиболее частыми являются два вида симптомов:

выделение крови (свежей или измененной) со рвотой или испражнениями;
сосудистый коллапс.

Нередко именно выделение крови со рвотными массами или со стулом пугает больного, заставляя думать о кровотечении из желудка или кишечника (особенно, если подобные симптомы у него были раньше или же он слышал о них) и обратиться к врачу.

При острых венозных пищеводно-желудочных кровотечениях (например, из варикозно-расширенных вен) выделяемая кровь темно-вишневого цвета. При желудочных кровотечениях у больных с сохраненной секрецией желудочного сока цвет крови в рвотных массах меняется: вследствие взаимодействия гема гемоглобина с соляной (хлористоводородной) кислотой образуется солянокислый гематин, имеющий коричневый цвет; рвотные массы приобретают вид кофейной гущи. При остром гастродуоденальном кровотечении, возникшем на фоне ахлоргидрии из артериального сосуда слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, рвотные массы содержат свежую алую неизмененную кровь.

Кровотечение из двенадцатиперстной кишки (например, при язвенной болезни), как и из других отделов тонкой кишки, проявляется черным стулом - меленой или дегтеобразным стулом. Это происходит вследствие постепенного образования из гемоглобина (под влиянием пищеварительных ферментов по мере продвижения излившейся крови по кишечнику) сернистого железа, имеющего черный цвет. Следует иметь в виду, что мелена может проявляться и при кровотечениях из пищевода и желудка при отсутствии рвоты или вследствие того, что не вся кровь вместе со рвотными массами выделилась наружу, а часть ее поступила в кишечник. Следует также помнить, что при очень обильных профузных кровотечениях из верхнего отдела кишечника кровь, быстро продвигаясь по нему (при поступлении больших количеств крови в кишечник резко усиливается его перистальтика), может выделяться с испражнениями и в неизмененном виде. Следовательно, появление мелены очень важно для диагностики внутреннего кровотечения. Необходимо также помнить, что кровавая рвота и мелена возникают только через некоторое время после начала кровотечения: первым симптомом может быть сосудистый коллапс.

Следует иметь в виду, что за пищеводно-желудочное кровотечение иногда ошибочно принимают легочное (при котором часть выкашливаемой крови может заглатьшаться и затем со рвотой в измененном виде типа "кофейной гущи" выделяться наружу), а за кишечное - кровотечение у женщин из матки. Дифференциальную диагностику следует также проводить с острыми кровотечениями в брюшную полость (при разрыве печени, селезенки, внематочной беременности и т. д.), когда ведущей является клиническая картина внезапно развивающегося коллапса у больного с патологией пищеварительного тракта (пептическая язва, дивертикул, опухоль и т. д.). Нужно помнить, что при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта обычно проходит некоторое время, хотя и относительно небольшое, прежде чем кровь будет выделяться во внешнюю среду.

Вторым проявлением острого массивного кровотечения является сосудистый коллапс (падение артериального давления, общая слабость, нитевидный пульс, тахикардия, бледность кожных покровов и др.).

При остром кровотечении больные ощущают внезапную слабость, головокружение, сухость во рту, отмечают "мелькание мушек" перед глазами, шум в ушах, сердцебиение, поташнивание, сонливость. Вначале они несколько возбуждены, затем наступает обморок или коллаптоидное состояние" Характерна резкая, в ряде случаев "мертвенная" бледность лица больного, кожа его покрыта холодным липким потом. Определяются тахикардия, тахипноэ; крылья носа участвуют в акте вдоха.

Общее состояние больного определяется не только степенью кровопотери, но и ее скоростью. Так, быстро развившееся кровотечение (часы, дни) с потерей 1/3-1/4общего объема крови может грозить больному гибелью; относительно медленное (недели, месяцы) кровотечение, даже при потере общего объема крови при условии его остановки, может закончиться благополучно.

Иногда даже беглый осмотр позволяет заподозрить основное заболевание, которое могло быть источником кровотечений. Так, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, кожные расчесы, известные "печеночные стигматы" позволяют заподозрить цирроз печени и кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (следует иметь в виду, что при циррозе печени в 10- 25 % случаев возникают так называемые гепатогенные гастродуо-денальные язвы, которые также могут быть источником кровотечения). Если пациент истощен, а его кожа имеет землисто-серую окраску, можно предположить наличие злокачественного новообразования пищеварительного тракта. При любой локализации опухоли может возникнуть кровотечение вследствие прорастания опухолью крупного сосуда. Отмечено, что при опухолях слепой кишки и восходящего отдела тонкой кишки кровотечения и анемия возникают чаще, чем при поражениях злокачественной опухолью других ее отделов.

Для распознавания источника острых кровотечений из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (обычно уже при поступлении больного в стационар) осуществляют неотложное рентгенологическое и эндоскопическое исследования. При подозрении на острое кровотечение из толстой кишки применяют ректоро-маносигмоидоскопию и колоноскопию (не следует забывать об осмотре анальной области и пальцевом исследовании прямой кишки, так как источником достаточно сильного кровотечения могут быть, например, геморрой или кровоточащая опухоль прямой кишки). Диагностическую эндоскопию таким больным следует проводить в ранние сроки, а не выжидать остановки кровотечения. Трагедией этих больных может явиться то, что эндоскопия откладывается, а консервативная терапия без точного установления источника кровотечения малоэффективна. Кроме того, незначительное на первых порах кровотечение может в дальнейшем стать профузным и поставить под угрозу жизнь больного.

В настоящее время проводимое на высоте кровотечения эндоскопическое исследование может преследовать не только диагностические, но и лечебные цели - инъекции склерозирующих веществ в варикозно-расширенные вены пищевода, непосредственное применение гемостатических и коагулирующих веществ на кровоточащий участок слизистой оболочки, язвы и пр., электрокоагуляции, прижигание лазерным излучением. При множественных поражениях благодаря эндоскопии можно определить истинные источники кровотечения.

В отдельных диагностически сложных случаях выявить истинный источник профузного кровотечения из пищеварительного тракта при наличии нескольких потенциально возможных источников геморрагии позволяет метод артериографии.

Однако, несмотря на применение самых совершенных диагностических методов, у ряда больных причина кровотечения из желудочно-кишечного тракта остается невыясненной. Причину гастродуоденального кровотечения при рентгенологическом и даже эндоскопическом исследовании, по данным различных авторов, не удается определить в 10-15 % случаев (эти показатели значительно лучше, чем 15-20 лет назад).

Диагностическая лапаротомия не всегда позволяет выяснить источник кровотечения. В ряде случаев источник кровотечения не обнаруживается даже на вскрытии. Кровотечения невыясненной этиологии наблюдаются в 6,5-13 % а по некоторым данным - в 25 % случаев.

Острые кровотечения могут протекать по-разному. В связи с этим выделяют:

острые кровотечения однократные, кратковременные (минуты, часы);
продолженные (от 1 до 3 дней); 3) длительные (3-7 дней);
рецидивирующие (1-7 сут), внешне проявляющиеся двумя или более острыми эпизодами кровопо-тери. Особо тяжелое острое кровотечение, сопровождающееся массивной кровопотерей, обозначают как профузное.

Существует много классификаций степени тяжести острой кровопотери. Довольно распространенной является классификация, согласно которой различают 4 степени тяжести кровотечения.

При первой степени тяжести кровотечение необильное, сопровождается лишь незначительными гемодинамическими сдвигами (артериальное давление в пределах нормы, пульс несколько учащен), общее состояние больного удовлетворительное, но может наблюдаться кратковременная потеря сознания. Содержание гемоглобина не ниже 100 г/л, гематокрит (гематокритное число) выше 30, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) - не более 5 %.

При второй степени тяжести кровотечения общее состояние больных средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, артериальное давление падает до 90 мм рт. ст., содержание гемоглобина - до 85 г/л, гематокрит - до 30, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) достигает 15%.

При третьей степени тяжести кровотечения состояние больного тяжелое, наблюдаются выраженные гемодинамические сдвиги: кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, больной зевает, испытывает жажду, возникают обморочные состояния, пульс нитевидный, артериальное давление падает до 60 мм рт. ст., гемоглобин - до 50 г/л, гематокрит - ниже 30, дефицит ОЦК - 30%.

При четвертой степени тяжести состояние больного крайне тяжелое; наблюдается картина коллапса, пульс не определяется, содержание гемоглобина ниже 50 г/л, дефицит ОЦК превышает 30 %.

Следует отметить, что разные авторы при оценке тяжести кровопотери ориентируются на различные симптомы (степени снижения гемоглобина, содержание эритроцитов в единице объема крови, гематокрит, ОЦК, некоторые клинические критерии). Кроме того, учет и сопоставление целого ряда показателей, которые не всегда изменяются строго параллельно, затрудняют четкую ориентировку в оценке степени кровопотери - этого важнейшего показателя состояния больного, определяющего характер и очередность неотложных лечебных мероприятий и прогноз. К тому же показатели красной крови в единице объема в первые часы и сутки обычно не меняются (теряется кровь - возникает олигемия), поэтому нельзя ориентироваться на содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и показатели гематокрита как раз в наиболее ответственный период - во время кровопотери и в ближайшие часы после нее. Для оценки степени кровопотери большое значение в этот период может иметь определение общего ОЦК, например, с использованием раствора поливинилового алкоголя или полиглюкина, а также плазмы и эритроцитной массы с помощью эритроцитов. Определение ОЦК важно при одновременном учете потери глобулярной массы, или "глобулярного объема" (ГО, т. е. общего объема потери эритроцитов), так как ОЦК сравнительно быстро восстанавливается за счет поступления в кровь тканевой жидкости, а потеря эритроцитов восстанавливается значительно медленнее; поэтому в первые часы после кровотечения дефицит ОЦК тоже не очень точно отражает общее состояние больного.

На практике, определяя степень кровопотери, обычно пользуются довольно простым методом Альговера, позволяющим определять соотношение частоты пульса и систолического давления ("шоковый индекс"). При шоковом индексе 0,5 потеря крови составляет 15 %, при индексе около 1 - 30 %, при индексе 2 - до 70 %. При этом обязательно учитываются клиническая картина и общее состояние больного.

На практике целесообразнее, удобнее и проще выделять 3 степени тяжести острого кровотечения:

I - с кровопотерей до 1-1,5 л крови и соответствующими клиническими и лабораторными изменениями, дефицитом ОЦК до 20%;
II - с кровопотерей от 1,5 до 2,5 л крови и дефицитом ОЦК до 20-40 %;
III - с кровопотерей в 2,5-3 л и более и дефицитом ОЦК до 40-70 %.

Очень ориентировочно можно считать, что I степень кровопотери не угрожает жизни больного (при условии остановки кровотечения), при II степени угроза для жизни пациента весьма значительна, необходимы адекватные лечебные мероприятия (см. ниже), при III степени тяжести кровопотери без лечения угроза для жизни очень велика, и даже при своевременно предпринятом комплексном лечении летальность может составлять 20-30 % и более.

Такая классификация позволяет врачу быстро ориентироваться в степени кровопотери и соответственно проводить необходимые мероприятия. Следует помнить, что тяжесть состояния больного определяется:

степенью кровопотери;
его остротой;
исходным состоянием больного, зависящим от тяжести и характера заболевания, вызвавшего кровопотерю, а также от сопутствующих заболеваний (хронические заболевания сердца или легких, осложнившиеся недостаточностью кровообращения, почечная недостаточность и т. д.) и общего физического развития и реактивности организма больного.

Различают три стадии патологических и компенсаторных изменений, возникающих во время кровотечения и сразу после него:

олигемия, сопровождающаяся рефлекторным спазмом сосудов и выходом крови в кровеносное русло из депо. В этот период (12-24 ч) количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови не меняется, следовательно, эти показатели не могут быть значимыми в диагностике кровотечения и оценке его тяжести (однако уже в первые часы начинается и постепенно усиливается процесс поступления межклеточной - тканевой - жидкости в кровяное русло);
гидремия (гемодилюция), возникающая на 2-3-й день вследствие притока тканевой жидкости в сосудистое русло; содержание гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови пропорционально снижается (цветовой показатель остается в пределах нормы - 0,8-1);
период резкой активизации эритропоэза (начиная с 3-4-го дня): в периферической крови появляются ретикулоциты; если исчерпываются запасы железа в организме, анемия становится гипохромной.

При острых кровотечениях из пищеварительного тракта прогноз всегда серьезный, так как от первых проявлений кровотечения до выявления источника и принятия радикальных (хирургических) мер для его остановки нередко требуется довольно много времени. Кроме того, всегда нет полной уверенности в томо что кровотечение прекратилось и не повторится вновь. Считается, например, что при тяжелых гастродуоденальных язвенных кровотечениях приблизительно 1/2- 1/3 больных погибают (не удается вследствие резкой кровопотери срочно госпитализировать больного, быстро выяснить причины кровотечения и остановить его и т. д.). Следует помнить, что при многих заболеваниях пищеварительной системы возможны рецидивы острого кровотечения.

Больного с острым кровотечением из пищеварительного тракта или с подозрением на таковое необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар.

Транспортировать больного лучше в горизонтальном положении, чтобы вследствие олигемии не страдало мозговое кровообращение; для предотвращения аспирации рвотных масс необходимо повернуть голову больного в боковое положение; необходимо следить, чтобы не западал язык, и периодически очищать полость рта марлевыми тампонами или прополаскивать холодной водой. Обычно рекомендуется холод на область живота (обычная резиновая грелка, прочный целлофановый пакет или бутылка, заполненные кусочками льда, снегом или холодной водой). Доставлять больного в машину нужно на носилках, а из машины в больницу - на каталке. Не следует позволять больному идти самому, так как физическое напряжение может усилить кровотечение; кроме того, из-за сильной кровопотери у больного в вертикальном положении может усугубиться ишемия мозга и возникнуть обморочное или даже коматозное состояние и, наконец, вследствие сильной слабости больной может упасть и получить травму.

Лечебные мероприятия определяются степенью и скоростью кровопотери, возможностью выявить источник кровотечения, наличием и характером сопутствующих заболеваний. Практически во всех случаях лечебные мероприятия обычно преследуют следующие основные цели:

остановка кровотечения;
борьба с олигемией путем заместительной терапии (возмещение в первую очередь объема кровопотери, в более тяжелых случаях - возмещение и эритроцитной массы);
борьба с Д ВС-синдромом;
борьба с шоком и коллапсом;
при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта, как изначально обусловленных высокой протеолитической активностью желудочного сока (гастродуоде-нальные и пищеводные язвы, эрозивный гастрит, дуоденит), так и поддерживающихся и усиливающихся за счет этого фактора, применяют лекарственные средства, резко подавляющие желудочную секрецию.

Остановка кровотечения из пищеварительного тракта возможна только после установления его источника с помощью современных эндоскопических методов местным воздействием на кровоточащий участок или оперативным путем. Некоторые мероприятия общего характера, проводимые с гемостатической целью, часто начинаются по времени раньше, с момента прибытия бригады скорой помощи и/или в период последующей транспортировки больного. Обычно начинают с применения средств, повышающих коагуляционные свойства крови. Традиционно сразу же вводят 10-15 мл 10 % раствора калыщя хлорида внутривенно медленно; 1 мл 1 % раствора викасола внутримышечно; 100-200 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты в изотоническом растворе хдорида натрия внутривенно, капельно, при необходимости введение повторяется через 4 ч до достижения суточной дозы 10-15 г препарата или 5-10 мл 1 % раствора пара-(Аминометил)-бензойной кислоты (синоним - амбен или памба); внутривенно или внутримышечно с последующим внутривенным капельным введением 2-3 г фибриногена (выпускается в ампулах емкостью 250-500 мл, растворяется в подогретой воде для инъекций). Следует отметить, что эти средства в большинстве случаев малоэффективны; так, препараты кальция помогают только в случаях резкого дефицита этого иона в крови, что редко происходит даже при массивных кровотечениях. Викасол - синтетический водорастворимый аналог витамина К, принимающий участие в образовании протромбина и способствующий нормальному свертыванию крови. Однако его действие проявляется только при снижении содержания протромбина в крови (ниже 30-35 %), что наблюдается при тяжелых заболеваниях печени (протромбин образуется в печени), при обтурационной желтухе (всасывание витамина К происходит при участии желчи), при передозировке антикоагулянтов или при выраженном синдроме нарушения кишечного всасывания (при энтероколитах, неспецифическом язвенном колите и т. д.). Витамин К в значительном количестве встречается во многих пищевых продуктах растительного происхождения (шпинат, цветная капуста, некоторые фрукты и корнеплоды), в печени (особенно свиной), меньше его в молоке, куриных яйцах и некоторых других продуктах; довольно большое количество витамина К синтезируется микрофлорой кишечника. Считается, что действие викасола проявляется только через 12-18 ч (при внутривенном медленном введении - раньше).

Кислота аминокапроновая и амбен эффективны только при кровотечениях, обусловленных усиленным фибринолизом; на некоторый эффект препаратов можно рассчитывать при тяжелых заболеваниях печени (например, при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, развившихся на фоне цирроза печени). Аминокапроновую кислоту целесообразно вводить также при массивных переливаниях консервированной крови (когда возможно возникновение вторичной гипофибриногенемии). Фибриноген эффективен при кровотечениях, обусловленных гипофибриногенемией, например при циррозе печени с клинической картиной ее функциональной недостаточности (фибриноген образуется в печени). Поэтому эффективность этих мероприятий очень условна и они помогают только в редких конкретных случаях, в частности, при печеночной недостаточности, при кровотечениях,^ обусловленных хирургическим вмешательством, при наследственной гипофибриногенемии.

Сравнительно недавно при кровопотерях I степени рекомендовалось с целью восполнения кровопотери переливание плазмы и кровезаменяющих средств (полиглюкин, реополиглюкин, желати-ноль и др.). Однако вливание так называемых кровезамещаюших средств с целью восполнения объема кровопотери оказывает лишь весьма кратковременное действие. Следует иметь в виду также, что гемодез понижает артериальное давление, что при больших кровопотерях и артериальной гипотонии нежелательно. При кровопотерях II степени тяжести рекомендовалось переливание крови и кровезамещаюших жидкостей в соотношении 1:1; при кровопотерях III степени - в соотношении 3:1. Очень эффективно (в плане остановки кровотечения и кровезамещения) прямое переливание одногруппной крови от донора, однако в широкой врачебной практике это трудно осуществить. Поэтому в последние годы в первую очередь рекомендуют вливание свежезамороженной плазмы (500-1000 мл внутривенно струйно или достаточно быстро капельно - около 100 капель в 1 мин). При этом преследуются три основные цели: борьба с ДВС-синдромом, восполнение потери объема крови (плазмы), остановка кровотечения (так как в свежезамороженной плазме лучше всего сохраняются факторы свертывания крови, поэтому она обладает гемостатическими свойствами). При сохраняющихся клинических признаках анемии (бледность конъюнктивы и слизистых оболочек, одышка) дополнительно переливают эритроцитную массу. В цельной (консервированной) крови факторы свертывания крови и фибринолиза в значительной мере инактивированы (инактивация последних может способствовать усилению ДВС-синдрома и ухудшению состояния больного); поэтому переливание консервированной крови возможно лишь в случаях массивных кровопотерь, когда нет свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы. Переливание тромбоцитной массы, рекомендуемое некоторыми авторами, во-первых, труднодоступно, а, во-вторых, количество тромбоцитов у человека в норме в 5-10 раз превышает то количество, ниже которого (50- 109 в 1 л) и возможны кровотечения, обусловленные недостатком тромбоцитов.

Для поддержания сердечной деятельности вводят кофеин, кордиамин. Препараты прессорных аминов (мезатон, норадреналин) противопоказаны до полного восстановления объема крови, так как они усиливают спазм мелких сосудов и способствуют развитию ДВС-синдрома.

Признаками эффективности кровезаместительной терапии являются нормализация артериального давления (систолического и особенно диастолического), потепление и порозовение кожи, уменьшение потливости.

Плохими прогностическими признаками являются, помимо продолжающейся кровопотери и общего ухудшения состояния больного, смена метаболического ацидоза (2-е сутки) на алкалоз, появление признаков ДВС-синдрома. В тяжелых и затянувшихся случаях, когда появляются признаки ДВС-синдрома (развивающиеся вследствие капилляростаза, увеличения содержания в крови про коагулянтов и усиления адгезивной способности тромбоцитов, а также после введения в больших количествах так называемых кровоостанавливающих средств), вводят гепарин (до 20 000- 500 000 ЕД/сут) и фибринолизин (внутривенно капельно по 20 000-400 000 ЕД/сут). К раннему хирургическому вмешательству следует прибегать лишь при непрекращающемся, несмотря на проводимую терапию, кровотечении.

В последнее время при умеренных пищеводных и желудочно-дуоденальных кровотечениях , обусловленных "агрессивным" воздействием активного желудочного сока на слизистую оболочку этих органов, с успехом применяют блокаторы Н2-рецепторов, резко подавляющие желудочную секрецию: 2 мл 10% раствора циметидина (синонимы: беломет, цинамет, гистадил, нейтронорм, симетидин, примамет, тагамет и др.) внутривенно медленно или внутримышечно; 2 мл 25 % раствора ранитидина гидрохлорида (синонимы: ранисан, ацилок-Е, зантак, зоран, пелторан, улкодин, улкоран и др.) внутривенно медленно, а также фамотидин (синонимы: лецидил, гастрозидин, ульфамид, фамосан и др.). При отсутствии ампулированных форм Нг-блокаторы можно назначать внутрь в таблетках (циметидин по 200 мг, ранитидин по 150 мг, фамотидин по 40 мг), если нет сильной рвоты. Подавляя желудочную секрецию, тем самым они подавляют протеолитическое действие желудочного сока, что особенно важно при язвенной болезни, эрозивных гастродуоденитах, варикозном расширении вен пищевода и кардиального отдела желудка (само собой разумеется, что при желудочной ахилии эти средства бесполезны). Сильным ингиби-рующим действием на желудочную секрецию обладает блокатор фермента Н+К+ATП-азы - омепразол (омепрол), который назначают внутрь по 1 капсуле (20 мг) в день. Желудочную секрецию также подавляет пирензипена гидрохлорид (гастроцепин), который вводят внутривенно по 2 мл (10 мг) или per os в таблетках по 25 мг. Высокоэффективен при гастродуоденальных язвенных кровотечениях, а также при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии соматостатин (стиламин), ингибирующий желудочную секрецию, снижающий мезентериаль-ный кровоток и давление в системе воротной вены и усиливающий агрегацию тромбоцитов. Он применяется в виде непрерывных внутривенных капельных введений (6 мг/сут). Вначале вводят 250 мкг препарата однократно внутривенно в специально приложенном к каждой ампуле растворителе, затем через 3-5 мин - внутривенно непрерывно капельно из расчета 250 мкг/ч; после прекращения кровотечения введение продолжается еще 48-72 ч.

Для профилактики эрозивно-язвенных кровотечений , вызванных нестероидными противовоспалительными лекарственными препаратами (лекарственные эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки), и при первых признаках умеренного кровотечения в последние годы используют синтетический аналог естественного простагландина Е - мисопростол. Сайтотек резко подавляет желудочную секрецию и продукцию пепсина, способствуя остановке кровотечения, усиливает желудочное елизеотделение, вызывает быстрое прекращение эрозивно-язвенных кровотечений.

При отсутствии сильных современных ингибиторов желудочной секреции назначают внутрь большие дозы антацидов (алмагель, маалокс, гелюзиллак, гастролюгель и др.), связывающих соляную (хлористоводородную) кислоту; по 25-30 мл или по 2 таблетки (в мелкоистолченном виде) каждые 1,5-2 ч. Антациды назначают внутрь или вводят через желудочный зонд.

При кровотечениях из мелких сосудов (например, при эрозивном гастрите) вводят вазопрессин, при его отсутствии - питуитрин (основные действующие вещества - окситоцин и вазопрессин) подкожно или внутримышечно по 0,2-0,25 мл (1 -1,2 ед.) 4-6 раз в день или внутривенно капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5 % раствора глюкозы. Питуитрин нередко рекомендуют при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода. При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода для их сдавления используют зонд с раздуваемым баллоном (типа баллона Блекмора).

Больным с циррозом печени для подавления гнилостного разложения попавшей в кишечник крови, предотвращения неблагоприятного воздействия продуктов ее распада на печень и печеночной комы назначают антибиотики широкого спектра действия перорально или парентерально; внутрь также назначают лактулезу (нормаза).

Как показали наши клинические наблюдения (более 160 больных за последние 10 лет), эта тактика в большинстве случаев позволяет приостановить кровотечение и выиграть время для организации перевода больных в хирургическую клинику.

При желудочных кровотечениях рекомендуют промывание желудка ледяной водой (с этой целью даже были созданы специальные аппараты, однако в последнее время отмечается некоторое разочарование в этом методе), селективную внутриартериальную инфузию сосудосуживающих средств, электрокоагуляцию или лазерную коагуляцию кровоточащего участка через эндоскоп (из-за сложности и небезопасности эндоскопических методов они применяются только в крупных эндоскопических центрах).

Следует еще раз подчеркнуть, что все эти мероприятия имеют временный характер и проводятся в период перевода больного в хирургическую клинику и во время подготовки к операции или к эндоскопической лазерной коагуляции или электрокоагуляции кровоточащего участка слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. И только при остановке кровотечения, обоснованной объективными показателями, лечение далее осуществляется консервативным путем. Эти мероприятия следует проводить при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (деком-пенсированный порок сердца с недостаточностью кровообращения ПБ - III стадии, хроническая пневмония с тяжелой недостаточностью функции внешнего дыхания, старческий возраст больных, страдающих одновременно тяжелыми заболеваниями, и др.).

При консервативном ведении больных в первые 1-2 дня рекомендуют голод (жидкость вводят капельно подкожно или в прямую кишку в виде изотонического раствора хлорида натрия, 5 % раствора глюкозы). Затем назначают жидкую пищу, можно с кусочками льда (диета 1, диета Мейленграхта). В более отдаленные сроки (когда кровотечение остановлено и больной выведен из тяжелого состояния) проводят терапию основного заболевания (если оно не устранено в острый период хирургическим путем) и назначают парентерально препараты железа (для ликвидации возникающей после тяжелых кровотечений железодефицитной анемии).

Профилактика Острых кровотечений из органов пищеварительного тракта

Профилактика острых кровотечений из органов пищеварительного тракта - это прежде всего своевременное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечениями (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), профилактика их обострений, хирургическое наложение портокавального анастомоза.

18.02.2019

В России, за последний месяц отмечается вспышка заболеваемости корью. Отмечается более чем трехкратный рост, относительно периода годичной давности. Совсем недавно очагом инфекции оказался московский хостел...

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

– это истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника ровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник устанавливается с учетом данных ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.

Общие сведения

Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в абдоминальной хирургии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.

Причины

На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.

Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона , неспецифическим язвенным колитом, геморроем , анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени , тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите , сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.

Кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой , склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом , авитаминозом С, атеросклерозом , болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.

Кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии , острых и хронических лейкозах , геморрагических диатезах , авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими патологию, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация , рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.

Патогенез

Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении , нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.

Классификация

В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Истечение крови из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 80-90%, из нижних - 10-20% случаев. В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные геморрагии.

По длительности различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие. По тяжести кровопотери существует три степени кровотечений. Легкая степень характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er - выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.

При кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%. О тяжелой степени следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.

Симптомы

Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Состояние сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией , артериальной гипотонией , спутанностью сознания, иногда – обмороками . При поражении верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет.

Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала. Симптомы геморрагии сочетаются с признаками основного заболевания. При этом могут отмечаться боли в различных отделах ЖКТ, асцит , симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия , отрыжка и т. д. Скрытое кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков - анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.

Диагностика

Обследование пациента осуществляется абдоминальным хирургом , начинается с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий , петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи - о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.

Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка , ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия , гастроскопия , колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.

Для подтверждения кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости . Патологию необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений

Пациенты подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов. В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения.

Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка . При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы .

Прогноз и профилактика

Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной геморрагии.