Как остановить маточное кровотечение? Причины, виды и лечение. Причины, симптомы и лечение кровотечения при разрыве матки
Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:
- - предлежание плаценты;
- - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);
- - разрыв матки.
В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты составляет 0,4-0,6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.
В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.
Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки. Симптомы - Предлежание плаценты - ПОНРП - Разрыв матки.
Сущность - Предлежание плаценты - расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полноепредлежание - полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание - неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца).
Группа риска:
- - женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.);
- - женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело;
- - женщины с наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, с рубцами на матке - после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие.
Симптом кровотечения. При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома. Кровотечение сочетанное - наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока.
Другие симптомы: прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.
Болевой синдром:
- - отсутствует;
- - всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы. Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода.
Состояние плода:
- - страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей;
- - страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода;
- - плод погибает.
Таблица - Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты
Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение.
Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия.
Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).
Кровотечение при неполном предлежании плаценты: независимо от срока - вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.
Разрыв матки. Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная помощь - лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.
При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояния плода, + ретроплацентарная гемотома не менее 500 мл. легкая степень отслойки практически может не проявлять себя.
При разрыве матки - лапаротомия, с индивидуальным подходом выбора - ушивание или удаление матки.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Введение
Актуальность. В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской смертности они составляют 20-25 %. Кровотечения при беременности и во время родов занимают одно из ведущих мест в акушерской патологии, способствуя развитию различных заболеваний у женщин. Часто они являются причиной последующей стойкой инвалидизации женщин, развития у них астеновегетативных, нейроэндокринных синдромов, миокардитического кардиосклероза и других заболеваний. Частота родов, осложненных маточными кровотечениями, составляет от 8 до 11 % и не имеет тенденции к снижению. Это может быть связано с изменением условий жизни, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, увеличением числа женщин с экстрагенитальной патологией, что приводит к нарушению гармоничного развития беременности и в связи с этим - к различным формам акушерской патологии, в том числе и к маточным кровотечениям во время беременности и родов.
В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились. Число акушерских кровотечений в послеродовом периоде уменьшилось, однако стали чаще наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием, кровотечения на фоне нарушений гемостаза.
Особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторные формы гипоксии. Основные причины нарушений гемодинамики - дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая на этом фоне тканевая гипоксия сопровождается нарушением окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением центральной нервной системы, почек, печени, происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, гормональных соотношений, ферментативных процессов. При массивных кровотечениях быстро развивается порочный круг, который может привести к терминальному исходу.
Анализ случаев материнской смертности от маточных кровотечений показывает, что в 90 % случаев можно было избежать не только смерти матери, но и патологической кровопотери. Не все лечебные учреждения своевременно и в полном объеме проводят профилактические и лечебные мероприятия. Однотипные ошибки повторяются из года в год, поэтому акушерские кровотечения можно назвать организационно-профессиональной проблемой, поскольку благоприятное окончание родов для матери и новорожденного при маточных кровотечениях, сохранение в последующем репродуктивного здоровья женщины обусловлено прежде всего четкой организацией неотложной помощи и профессионализмом медицинского персонала. Кроме чисто медицинских аспектов проблема маточных кровотечений имеет также большое экономическое значение, так как их лечение связано со значительными материальными затратами.
1. Понятие кровотечение второй половины беременности
По определению, кровотечением второй половины беременности называется вагинальное кровотечение, возникшее с 22-й недели гестации до срока родов. беременность кровотечение плацента патология
Частота кровотечений второй половины беременности составляет в 2-5 % всех беременностей. Причинами кровотечений являются:
Предлежание плаценты (1 на 200 беременностей) - 20 %;
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1 на 100 беременностей) - 40 %;
Неклассифицированное кровотечение - 35 %;
Повреждения родовых путей - 5 %.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляют больше половины среди причин кровотечений второй половины беременности и являются двумя ведущими причинами перинатальной заболеваемости и смертности в третьем триместре беременности. В развивающихся странах, на которые приходится 99 % материнских смертей, 25 % случаев материнской смертности возникают вследствие кровотечений. В их структуре предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляют 50 % случаев, еще 50 % приходится на послеродовые кровотечения.
2. Предлежание плаценты
Предлежание плаценты - осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, полностью или частично перекрывая внутренний зев шейки матки. При физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до внутреннего зева. Предлежание плаценты встречается в 0,5-0,8 % среди всех беременностей. Можно предположить, что снижение частоты данной патологии связано с появлением более точной трансвагинальной УЗ-диагностики. На ранних сроках беременности низкое предлежание плаценты может быть обнаружено примерно в 30 % случаев, и только в 0,3 % оно сохраняется до срока родов.
2.1 Этиология
1. Материнские факторы:
Большое количество родов и абортов в анамнезе;
Возраст женщин (старше 35 лет, независимо от количества родов).
2. Факторы, обусловленные патологией плаценты:
Нарушение васкуляризации децидуальной оболочки (атрофия или воспалительный процесс);
Рубцовые изменения эндометрия;
Сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты (при ухудшенном кровоснабжении эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты);
Увеличение поверхности плаценты (при многоплодной беременности).
2.2 Классификация предлежания плаценты
1. Полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев.
2. Неполное предлежание - плацента частично перекрывает внутренний зев:
Боковое предлежание - внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;
Краевое предлежание - к внутреннему зеву подходит край плаценты.
3. Низкое прикрепление плаценты - расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутреннего зева без его перекрытия.
В связи с миграцией плаценты или ее разрастанием предлежание может меняться с увеличением срока беременности.
2.3 Клинико-диагностические критерии
К группе риска возникновения предлежания плаценты относятся женщины с гипопластичной маткой, а также пациентки, которые перенесли:
Эндометриты с последующими рубцовыми дистрофическими изменениями эндометрия;
Аборты, в особенности осложненные воспалительными процессами; доброкачественные опухоли матки, в частности субмукозные миоматозные узлы;
Воздействие на эндометрий химическими препаратами.
2.4 Клинические симптомы
Патогномоничный симптом - обязательно кровотечение, которое может периодически повторяться в течение срока беременности. Возникает спонтанно или после физической нагрузки, приобретает угрожающий характер: с началом сокращений матки на любом сроке беременности; не сопровождается болью; не сопровождается повышенным тонусом матки.
Тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери:
При полном предлежании - массивная кровопотеря;
При неполном может варьировать от небольшой до массивной.
Анемизация как результат повторяющихся кровотечений. При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в сравнении с другими осложнениями беременности, сопровождающимися кровотечениями.
Частым бывает неправильное положение плода: косое, поперечное, тазовое предлежание, неправильное вставление головки.
Возможны преждевременные роды.
2.5 Диагностика
1. Анамнез.
2. Клинические проявления - появление повторяющихся кровотечений, не сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.
Акушерское обследование:
а) внешнее обследование:
Высокое стояние предлежащей части;
Косое, поперечное положение плода;
Тонус матки не повышен.
б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):
Тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов;
Невозможность через свод пальпировать предлежащую часть.
В случае кровотечения уточнение характера предлежания не имеет смысла, потому что акушерская тактика определяется объемом кровопотери и состоянием беременной.
Ультразвуковое сканирование имеет большое значение для выяснения локализации плаценты и постановки правильного диагноза.
Предлежание плаценты с кровотечением является срочным показанием для госпитализации в стационар.
Алгоритм обследования при поступлении беременной с кровотечением в стационар:
Уточнение анамнеза;
Оценка общего состояния, объема кровопотери;
Общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма);
Внешнее акушерское обследование;
Обследование шейки матки и влагалища при развернутой операционной при помощи зеркал для исключения таких причин кровотечения, как полип, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, оценка выделений;
Дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.
2.6 Лечение
Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.
Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты:
1. При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутствии симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой деятельности, незрелости легких плода при беременности до 37 недель рекомендована выжидательная тактика.
2. При остановке кровотечения показаны УЗ-исследование, подготовка легких плода. Цель выжидательной тактики - пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода.
3. При прогрессирующем кровотечении, которое становится неконтролируемым (более 250 мл), сопровождается симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистресс, мертвый) необходимо срочное родоразрешение.
Клинические варианты
1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37 недель:
Госпитализация;
Токолитическая терапия по показаниям;
Ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);
Мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода.
При прогрессировании кровотечения более 250 мл - родоразрешение путем кесарева сечения.
2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношенной беременности - независимо от степени предлежания необходимо срочное кесарево сечение.
3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности - при условии развернутой операционной уточняется степень предлежания:
В случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотических оболочек и при головном предлежании плода, активных сокращениях матки выполняется амниотомия. При прекращении кровотечения роды проводятся через естественные родовые пути. После рождения плода - в/м введение 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюдение за сокращением матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения - кесарево сечение;
При полном или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарево сечение;
При неполном предлежании, мертвом плоде возможна амниотомия, при прекращении кровотечения - родоразрешение через естественные родовые пути.
4. Кровопотеря (более 250 мл) при доношенной беременности независимо от степени предлежания - требуется срочное кесарево сечение.
5. Полное предлежание, диагностированное при помощи УЗИ, без кровотечения - госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение при сроке 37-38 недель.
2.7 Осложнения, возникающие у женщин при предлежании плаценты
1. Некроз гипофиза, острый некроз канальцев почек как результат массивной кровопотери и длительной гипотензии.
2. Сильное послеродовое кровотечение, так как плацента расположена в нижнем сегменте матки, мышечная оболочка которого выражена слабо, мышечные сокращения недостаточны для остановки кровотечения.
3. Приращение плаценты, так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта.
3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отслоение плаценты, расположенной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в І-ІІ периодах родов. Частота отслойки составляет от 0,3 до 0,5 % общего количества родов, или 1-2 % всех беременностей, и до 30 % причин материнской смертности.
3.1 Классификация
Классификация (основана на степени отслойки плаценты от стенки матки и локализации отслойки):
1. Полная отслойка (отслойка всей плаценты).
2. Частичная отслойка:
Краевая.
Центральная.
Анатомическая классификация
В соответствии с локализацией гематомы с анатомической точки зрения существует пять видов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
1. Кровоизлияние под оболочки, то есть субхорионическая гематома.
2. Кровоизлияние в области нижнего края плаценты - первым его признаком будет кровотечение из половых путей.
3. Кровоизлияние в амниотическую полость после разрыва оболочек.
4. Кровоизлияние под плаценту - образуется большая ретроплацентарная гематома.
5. Кровоизлияние в толщу миометрия - происходит инфильтрация межмышечных промежутков кровью, а в тяжелых случаях формируется так называемая матка Кювелера.
3.3 Патогенез
Основные звенья патогенеза: спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа. Неспособность матки к эффективному сокращению в результате того, что сосуды не пережаты, и образуется ретроплацентарная гематома.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это не что иное, как переход хронической формы недостаточности маточно-плацентарного кровообращения в острую с определенной клинической симптоматикой. Этому осложнению всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения в виде последовательно возникающих изменений: спазма артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки, входящего в состав материнской части плаценты, повышения вязкости крови со стазом эритроцитов, их агрегацией, лизисом и высвобождением кровяного тромбопластина, синдрома ДВС. Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению ее проницаемости.
3.4 Клинико-диагностические критерии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может быть у беременных в случае следующей патологии:
Преэклампсия;
Заболевания почек;
Изоимунный конфликт между матерью и плодом;
Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, большой плод);
Заболевания сосудистой сис-темы;
Сахарный диабет;
Заболевания соединительной ткани;
Воспалительные процессы матки, плаценты;
Аномалии развития или опухоли матки (подслизистые, интрамуральные миомы).
Непосредственной причиной могут быть:
Физическая травма;
Психическая травма;
Внезапное уменьшение объема околоплодных вод;
Абсолютно или относительно короткая пуповина;
Патология сократительной деятельности матки.
3.5 Клинические симптомы
1. Болевой синдром: острая боль в проекции локализации плаценты, которая потом распространяется на всю матку, спину и становится диффузной. Боль наиболее выражена при центральной отслойке и может быть не выраженной при краевой отслойке. При отслойке плаценты, которая расположена на задней стенке, боль может имитировать почечную колику.
2. Гипертонус матки вплоть до тетании, которая не снимается спазмолитиками, токолитиками.
3. Кровотечение из влагалища может варьировать в зависимости от степени тяжести и характера (краевая или центральная отслойка) от незначительного до массивного. Если формируется ретроплацентарная гематома, внешнее кровотечение может отсутствовать.
3.6 Диагностика
1. Оценка состояния беременной, которая будет зависеть от величины отслойки, объема кровопотери, появления симптомов геморрагического шока или ДВС-синдрома.
2. Внешнее акушерское обследование:
Гипертонус матки;
Матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным выпячиванием, если плацента расположена по передней стенке;
Болезненность при пальпации;
Затруднения или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения плода;
Появление симптомов дистресса плода или его гибель.
3. Внутреннее акушерское исследование:
Напряженность плодного пузыря;
При излитии околоплодных вод возможна их окраска кровью;
Кровотечение из матки разной интенсивности.
4. УЗ-исследования (эхо-негативное между маткой и плацентой), но этот метод не может быть абсолютным диагностическим критерием, так как гипоэхогенная зона может визуализироваться у пациенток и без отслойки.
В случае отсутствия внешнего кровотечения диагноз преждевременной отслойки плаценты базируется на повышенном тонусе матки, локальной болезненности, ухудшении состояния плода. Кровь из ретроплацентарной гематомы пропитывает стенку матки и формирует матку Кювелера (маточно-плацентарная апоплексия), которая теряет способность сокращаться, что ведет к развитию кровотечений с массивной кровопотерей за счет коагулопатии и гипотонии.
3.7 Лечение
Необоснованно запоздалое родоразрешение приводит к гибели плода, развитию матки Кювелера, массивной кровопотери, геморрагического шока и ДВС-синдрома, потере репродуктивной функции женщины.
1. В случае прогрессирующей преждевременной отслойки плаценты во время беременности или в первом периоде родов, при появлении симптомов геморрагического шока, ДВС-синдрома, признаков дистресса плода независимо от срока беременности требуется срочное родоразрешение путем кесаревого сечения. При наличии признаков матки Кювелера - экстирпация матки без придатков.
2. Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.
3. В случае непрогрессирующей отслойки плаценты возможно динамическое наблюдение при недоношенной беременности до 34 недель (проведение терапии для созревания легких плода) в учреждениях, где есть круглосуточное дежурство квалифицированных акушеров-гинекологов, анестезиологов, неонатологов. Проводится мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, КТГ, УЗИ в динамике.
Тактика при отслойке плаценты в конце І или во ІІ периоде:
Необходима немедленная амниотомия, если околоплодный пузырь целый;
При головном предлежании плода - наложение акушерских щипцов;
При тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец;
При поперечном положении второго плода из двойни выполняется акушерский поворот с экстракцией плода за ножку. В некоторых случаях более надежным будет кесарево сечение;
Ручное отделение плаценты и удаление последа;
Сократительные средства - в/в 10 ЕД окситоцина, при отсутствии эффекта 800 мкг мизопростола (ректально);
Тщательное динамическое наблюдение в послеродовом периоде;
Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока и ДВС-синдрома.
Заключение
Несмотря на большое внимание к проблеме акушерских кровотечений, их частота снижается медленно. Частота акушерских кровотечений, и особенно материнской смертности в связи с кровотечением, увеличиваются с возрастом женщин. Это во многом зависит от одновременного роста соматических заболеваний и числа предшествовавших беременностей с неблагоприятным исходом.
Экстрагенитальные заболевания можно отнести к факторам, способствующим развитию кровотечений как во время беременности, так и при родах. Сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, заболевания почек, щитовидной железы предрасполагают к развитию кровотечений. В прогностическом отношении особенно неблагоприятно сочетание экстрагенитальных заболеваний с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Гинекологическая заболеваемость очень высока у беременных и рожениц, у которых наблюдаются предлежание плаценты, гипо- и атонические кровотечения. Наиболее часто встречаются воспалительные заболевания матки и придатков, миомы, бесплодие, инфантилизм. Это подтверждает значение дистрофических и воспалительных изменений в генезе акушерских кровотечений. У беременных, у которых наблюдается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гинекологические заболевания в анамнезе отмечаются реже и по характеру они ближе к эндокринопатиям.
Хорошо известно влияние паритета на развитие кровотечений во время беременности и родов. По данным литературы, более половины акушерских кровотечений и более 80 % смертельных случаев при кровотечениях отмечаются у повторно родящих женщин. Среди беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты большинство составляют первородящие, в то время как гипо- и атонические кровотечения у первобеременных женщин возникают редко, а предлежание плаценты фактически всегда развивается на фоне отягощенного акушерского анамнеза. Имеется определенная зависимость между частотой гипотонических кровотечений, предлежанием плаценты и интервалом между родами - чаще развиваются кровотечения во время родов, происходящих после длительного перерыва или следующих друг за другом с интервалом не более 1,5-2 лет.
Следует подчеркнуть высокую частоту преэклампсий при акушерских кровотечениях, особенно при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, гипо- и атонических кровотечениях. У беременных с длительно существующей преэклампсией, как правило, развивается хроническая форма синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Изменения в системе гемостаза у беременных с преэкламсией могут явиться причиной быстрого развития глубоких нарушений гемокоагуляции в раннем послеродовом периоде даже при небольшой видимой кровопотере. Изменения в организме, обусловленные длительным нарушением периферического кровообращения при преэклампсии, могут также способствовать развитию геморрагического шока, лишают организм защитных возможностей, способности мобилизовать механизмы компенсации в ответ на патологическую кровопотерю при родах, способствуют формированию необратимого шока. Поэтому при угрожающем или развившемся массивном кровотечении необходимо проведение комплексной интенсивной терапии с участием анестезиолога-реаниматолога. Такая постановка вопроса делает очевидной основную задачу акушера - не допустить массивной кровопотери.
Главным резервом снижения материнской смертности при кровотечениях остается правильно организованная профилактика акушерских кровотечений, начиная с этапа наблюдения за беременными в женской консультации. И особое значение приобретает профилактика патологических кровопотерь в процессе родового акта, в частности настороженность медицинского персонала при родоразрешении женщин с риском развития кровотечения, своевременная правильная оценка возникшего осложнения и его срочное устранение путем проведения лечения в правильно выбранном объеме.
Литература
1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов. - СПб., 1999. - 668 с.
2. Акуиц К. Б. Атлас по акушерству. - М.: Медицинское информационное агентство, 1997. - 224 с.
3. Акушерская и гинекологическая помощь / Под ред. В. И. Кулакова. - М.: Медицина, 1995. - 304 с.
4. Айламазян Э. К. Акушерство. - СПб.: Специальная литература, 1997. - С. 75-104, 186-215.
5. Ариас Ф. Беременность и ро-ды высокого риска: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1996. - С. 490-532, 615-647.
6. Баранов А. Н., Санников А. Л., Банникова Р. В. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин. - Архангельск: АГМА, 1997. - 177 с.
7. Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. - М.: Медицина, 1988. - 528 с.
8. Баркаган З. С., Момот А. П. Основы диагностики нарушений гемостаза. - М.: Ньюдиамед-АО, 1999. - 224 с.
9. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н., Кирющенков А. П. Акушерство. - М.: Медицина, 1986. - С. 66-70, 89, 200-212.
10. Герасимович Г. И., Копгушкина Т. Н., Можайко П. Ф. Акушерські кровотечі.
11. Давыдов С. М., Хромов Б. М., Шейко В. З. Атлас гинекологических операций. - М.: Медицина, 1978. - 460 с.
12. Егорова Н. А., Добротина А. Ф. и др. Кровотечения при беременности, в родах и раннем послеродовом периоде. - Н. Новгород, 2004. - 79 с.
13. Екстрена допомога. Навчальній посібник. - Мн.: Выш. шк., 1997. - 66 с.
14. Зелинский А. А., Венцковский Б. М., Шаповал Н. В. и др. Кесарево сечение. Методология. - Одесса: ОКФА, 1999. - Т. 1. - 206 с.
15. Кулаков А. М., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Баранов И. И. Акушерские кровотечения. - М.: Триада-Х, 1998. - 96 с.
16. Малиновский М. С. Оперативное акушерство. - М.: Медицина, 1967. - 484 с.
17. Мачабели М. С. Коагулопатические синдромы. - М.: Медицина, 1970. - 304 с.
18. Организация экстренной медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике. - Самара: Самарский дом печати, 1997. - С. 32-44.
19. Репина М. А. Акушерские кровотечения. - М.: Медицина, 1986. - 210 с.
20. Степанковская Г. К., Венцковский Б. М., Гордеева Г. Неотложное акушерство. - К.: Здоров"я, 1994. - 384 с.
21. Стрижакова А. Н., Маркина С. А. Руководство. Практическое акушерство / Под ред. В. Н. Серова. - М.: Медицина, 1989. - С. 349-372.
22. Чернуха Е. А. Родовой блок. - М.: Триада-Х, 1999. - 533 с.
23. Черній В.І., Кабанько Т. П. та ін. Порушення в системі гемостазу при критичних станах. - 2001.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Факторы риска развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, этиология и патогенез; классификация, состояние гемостаза. Диагностика, особенности клиники и тактики ведения беременности и родов при преждевременной отслойке плаценты.
реферат , добавлен 16.04.2012
Основные причины акушерских кровотечений на разных этапах беременности. Тактика медицинского персонала в оказании медицинской помощи при кровотечениях. Симптомы самопроизвольного выкидыша. Виды пузырного заноса. Диагностика предлежания плаценты.
реферат , добавлен 03.10.2014
Понятие и основные причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Методика диагностирования данной патологии, применяемые подходы и приемы. Акушерская тактика при выявлении отслойки плаценты. Возможные последствия данной патологии.
презентация , добавлен 29.10.2013
Причины возникновения, классификация и факторы риска акушерских кровотечений I половины беременности. Клиническая картина, диагностика, лечение патологических состояний беременности с кровотечением. Исследование акушерских кровотечений в Валуйском районе.
курсовая работа , добавлен 09.06.2016
Статистика акушерских кровотечений, являющихся причинами материнской летальности. Этиология самопроизвольного выкидыша и его клинические формы. Клиника предлежания плаценты. Лечебные мероприятия, проводимые при гипо- и атонических кровотечениях.
презентация , добавлен 23.12.2014
Классификация кровотечений по времени возникновения. Причины кровянистых выделений, связанных с беременностью. Причины, приводящие к предлежанию плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, принципы диагностики и методы лечения.
презентация , добавлен 19.11.2013
Понятие акушерских кровотечений как группы патологических кровотечений из матки, других органов репродуктивной системы. Кровотечения в первом триместре беременности, второй ее половине и при родах. Кровотечения при выкидыше. Основные причины кровотечений.
презентация , добавлен 18.12.2013
Понятие акушерских кровотечений как группы патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы. Классификация кровотечений во время беременности в зависимости от триместра. Показания к госпитализации, диагностические критерии.
презентация , добавлен 04.06.2015
Понятие внематочной беременности: имплантация вне полости матки. Классификация внематочной беременности, ее этиология и патогенез. Признаки эктопической беременности, ее диагностика и оперативное лечение. Ведение послеоперационного периода и реабилитация.
реферат , добавлен 10.06.2010
Преждевременное прерывание беременности. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе. Осложнения позднего гестоза, эклампсия. Статистические исследования по Миасскому городскому округу.
Распознать отслойку плаценты или предлежание позволяет ультразвуковое исследование, оно в большинстве случаев дает возможность диагностировать патологию еще в самом начале, избежав кровотечения и других последствий.
Предлежание плаценты
Неправильное расположение в матке плаценты - редкая патология , она встречается только у 0,5% беременных женщин. Ее развитию могут способствовать воспаления, перенесенные ранее заболевания мочеполовой системы, пороки развития половых органов, цервикальная недостаточность. Выражается она в расположении «детского места» на передней стенке матки, а не на задней, как при нормальном развитии. Такое местоположение осложняет беременность. Плаценту, находящуюся на передней стенке матки, легче повредить, и туда поступает мало кислорода и питательных веществ из-за недостатка кровоснабжения.
Предлежание бывает полным и неполным. О полном предлежании плаценты можно говорить, если внутренний зев закрыт ей полностью, а при неполном будет закрыта только какая-то часть. Оно, как правило, встречается гораздо чаще в практике акушеров, чем полное предлежание.
Почему возникает такая патология? Среди всех возможных причин сейчас врачи выделяют патологии эндометрия, воспалительные процессы, перенесенные операции, частые и трудные роды. Также причиной неправильного расположения в матке плаценты может стать миома, цервикальная недостаточность, пороки развития самой матки.
Важнейший симптом для диагностики предлежания плаценты - кровотечение , которое повторяется время от времени. Необязательно оно возникает во второй половине беременности, кровь можно увидеть и в первом триместре, но чаще патология проявляет себя позже. Повторяющийся характер кровотечения объясняется постепенной отслойкой плаценты, которая не может растягиваться вслед за стенкой матки. Опасность предлежания для плода состоит в том, что отслойка плаценты усиливает кислородное голодание и недостаток питательных веществ, которые и так присутствуют при данной патологии.
Женщина, у которой установили предлежание плаценты, должна беречь себя от факторов, которые могут стать причиной кровотечения. Врачи в этом случае запрещают тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, половые акты, женщине нельзя совершать резких наклонов, поворотов. Начало кровотечения может также спровоцировать тяжелый продолжительный кашель, слишком горячая вода в ванне, запоры.
Характер кровотечения при полном и неполном предлежании немного разный. В первом случае ничто не предвещает появления крови, женщина чувствует нормально, выраженных болей у нее не будет. Кровотечение начинается сильно, потом прекращается. После этого оно становится менее обильным и усиливается снова только в последние месяцы беременности.
Если предлежание плаценты неполное, кровопотери начинаются в последние недели беременности или ими осложняется начало родовой деятельности. Если предлежащий участок плаценты обширен, есть опасность сильного кровотечения.
Для диагностики патологии в акушерстве эффективно используется УЗИ, оно позволяет определить и само наличие патологии, и ее вид. Также может применяться влагалищное исследование.
Отслойка плаценты
Если ультразвуковое исследование показало нормальное расположение плаценты по задней стенке, то и в этом случае может возникнуть осложнение. Оно носит название «преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты». При нормальном развитии беременности детское место отслаивается уже после рождения малыша, но при этой патологии процесс начинается намного раньше и приводит не только к кровотечениям у матери, но и к гипоксии плода, нарушениям снабжения его кислородом и питательными веществами.
От этого осложнения чаще страдают женщины, у которых текущая беременность - первая . Еще эта патология может возникать, если у женщины в анамнезе есть преждевременные роды. Тяжелый поздний токсикоз - тоже одна из причин отслойки. Развитию патологии также способствуют недолеченные заболевания (особенно, если это заболевания воспалительного характера), гипо- и гипертония, диабет, резус-конфликт между материнским и детским организмом, операции на матке, миома матки и многие другие заболевания. Отслойка возможна и при вынашивании двух и более детей, при многоводии, так как при этих условиях матка женщины особенно чувствительна.
Кровотечение может быть и внутренним, и наружным, все зависит от местонахождения отслаивающегося участка и от его размера. Чем больше этот фрагмент плаценты, тем обильнее будет кровопотеря и меньше будет шансов на образование тромбов в сосудах.
Если у беременной женщины подозревают отслойку плаценты, врачу необходимо не только принять меры по остановке кровотечения, но и следить за тонусом матки, который может повыситься, и состоянием будущего ребенка. То, что стресс и гипоксия тревожат плод, можно узнать по его движениям и участившемуся сердцебиению. В этом случае женщину придется госпитализировать. Болевого синдрома может не быть, боль появляется только при крайне тяжелой степени отслойки. Нередко при этой патологии развивается гематома при затекании крови между стенкой матки и плаценты.
Диагностировать отслойку можно на сегодняшний день с помощью ультразвукового исследования, которое обязательно включают в перечень процедур в каждом триместре беременности. Лечение отслойки требует срочных мер, так как если отслоившийся участок превысит треть всей площади «детского места», ребенка будет невозможно спасти. Для этого стимулируют естественные роды (при достаточном сроке) или проводят кесарево сечение. Если же врач считает, что угрозы для жизни ребенка и матери не существует, терапия сводится просто к контролю состояния женщины и наблюдению за ее беременностью.
Разрыв матки
Разрыв матки - очень опасное осложнение беременности и родов, так как может привести к смерти матери и будущего ребенка. Чаще всего опасность разрыва возникает в II и III триместре беременности, и в этом случае необходимо срочно госпитализировать беременную при появлении первых симптомов.
Этими симптомами являются обильное маточное кровотечение, сильные боли, локализующиеся в матке, развитие шока у женщины от травмы и потери крови, выражены сокращения матки, сама матка может быть на ощупь плотной, а с виду напоминать песочные часы.
Разрыву матки способствуют многоплодные беременности , когда этот орган перерастянут, наличие в прошлом операций на матке или кесаревых сечений. На матке в этом случае остаются рубцы , что является наиболее частой причиной разрывов.
В случае диагностирования у женщины симптомов разрыва матки и кровотечения акушеры прибегают к оперативному способу родоразрешения. Одновременно с этим должна проводиться терапия по восполнению кровопотери у женщины (переливание крови). Если же после прокола плодного пузыря кровотечение прекратилось, то разрешаются естественные роды. В худшем случае разрыв матки может стать причиной решения акушеров удалить матку. Небольшой разрыв врачи зашивают.
Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку !
Наиболее частыми причинами кровотечений во второй половине беременности являются предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Предлежание плаценты. Предлежанием плаценты называют неправильное ее расположение в нижнем маточном сегменте, в области внутреннего маточного зева ниже предлежащей части плода. Различают полное и частичное предлежание плаценты (рис. 46). Имплантации оплодотворенного яйца в нижнем маточном сегменте, развитию предлежания плаценты способствуют воспалительные, дистрофические и другие патологические процессы в слизистой оболочке матки. Плодное яйцо при этом не находит надлежащих условий для имплантации в верхнем сегменте матки, вследствие чего опускается в нижний маточный сегмент. Предлежание плаценты представляет большую опасность для жизни матери и плода.
Клиническая картина. Основным клиническим проявлением предлежания плаценты является повторяющееся во время беременности и родов кровотечение из половых путей. При полном предлежании плаценты кровотечение возникает в более ранние сроки (22-25 недель) второй половины беременности и повторяется чаще, чем при частичном ее предлежании. При частичном предлежании плаценты кровотечение в ряде случаев возникает впервые лишь во время родов. Кровотечение происходит из сосудов плацентарной площадки вследствие отслойки предлежащей плаценты. Оно бывает тем обильнее, чем обширнее предлежащая часть плаценты, чем сильнее растянут нижний маточный сегмент и больше участок отслоившейся плаценты. Особенно обильным бывает кровотечение во время родов. Чем активнее родовая деятельность и выраженнее открытие маточного зева, тем больше участок отслоившейся плаценты и обильнее кровотечение. В ряде случаев кровотечение принимает угрожающий для жизни матери и плода характер. Кровотечение при предлежании плаценты возникает внезапно, не сопровождается болевыми ощущениями, нередко наблюдается при полном покое беременной и даже во время сна. Появление кровянистых выделений в последние месяцы беременности и во время родов прежде всего вызывает подозрение на возможное предлежание плаценты. Диагноз становится более вероятным, если кровотечение повторяется неоднократно, если ему сопутствует неправильное положение плода (косое или поперечное), его тазовое предлежание или высокое стояние головки над входом в малый таз, анемия беременной.
Диагноз уточняется при влагалищном исследовании, которое можно проводить только в стационаре при тщательном соблюдении правил асептики и антисептики и очень бережно в связи с возможностью усиления кровотечения в процессе влагалищного исследования. Учитывая вероятность усиления кровотечения, влагалищное исследование проводят в обстановке полной готовности к немедленному производству кесарева сечения. Для уточнения диагноза предлежания плаценты в современных условиях применяют метод ультразвукового сканирования, который позволяет определить место расположения плаценты в полости матки и тем самым подтвердить или отвергнуть диагноз.
Лечение . При появлении кровянистых выделений из половых путей во второй половине беременности женщина подлежит немедленной и обязательной госпитализации в родильный дом, где есть круглосуточные дежурства акушера-гинеколога и анестезиолога и где в любое время больной может быть оказана квалифицированная хирургическая помощь. Нередко единственным методом родоразрешения при предлежании плаценты является производство операции кесарево сечение.
Беременные с предлежанием плаценты в ряде случаев длительно (2-3 месяца) находятся в отделении патологии беременных на строгом постельном режиме. Им проводится терапия, направленная на сохранение беременности до сроков, когда плод становится жизнеспособным.
В результате повторяющихся кровотечений у больных нередко развивается гипохромная анемия. В связи с этим больная с предлежанием плаценты нуждается в диете, способствующей повышению содержания гемоглобина, с большим содержанием белков и железа (мясо, рыба, сливочное масло, сметана, икра, печень, гранатовый сок, сок смородины, свежие овощи и фрукты).
При полном предлежании плаценты женщине производят кесарево сечение в плановом порядке в 38 недель беременности.
Преждевременная отслойка нормально расположений плаценты. Преждевременной называют отслойку плаценты, когда она происходит до рождения ребенка - во время беременности и родов (рис. 47).
Преждевременной отслойке плаценты способствуют экстрагенитальные заболевания: гипертоническая болезнь, хронический нефрит и осложнения беременности - поздний гестоз беременных, а также перерастяжение матки при многоводии, крупном плоде. Во время родов преждевременная отслойка плаценты может возникнуть при наличии короткой пуповины. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может происходить в центре с образованием ретроплацентарной гематомы и по краю. Если отслойка плаценты происходит в центре, то наружного кровотечения может не быть, оно возникает лишь при прогрессировании отслойки плаценты. Если же отслойка плаценты происходит по краю, то кровь сразу стекает между оболочками и стенкой матки и у больной появляются кровянистые выделения из половых путей. В редких случаях изливающаяся при отслойке плаценты кровь пропитывает всю толщу стенки матки и даже появляется в брюшной полости (матка Кувелера).
Клиническая картина . При обширной отслойке нормально расположенной плаценты состояние больной резко ухудшается, она жалуется на сильные распирающие боли в животе, головокружение и слабость. Кожные покровы становятся бледными, появляется акроцианоз, пульс учащается, артериальное давление снижается. Матка при ощупывании плотная, болезненная. В месте расположения плаценты стенка матки выпячена, при пальпации в этой области определяется мягкое болезненное уплотнение. Сердцебиение плода не выслушивается, женщина шевеления плода не ощущает.
Значительная отслойка плаценты представляет большую опасность для жизни матери и плода. Матери угрожает гибель от кровотечения и шока, плод погибает от гипоксии.
Лечение. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты требуется оказание неотложной помощи. Способ родоразрешения зависит от выраженности кровотечения и шока и от подготовленности родовых путей для производства акушерской операции. Роды в ряде случаев могут закончиться самопроизвольно рождением живого плода. На мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию, при неподготовленных родовых путях делают операцию кесарево сечение. При полном открытии маточного зева прибегают к наложению акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода с последующим ручным обследованием полости матки.
С целью профилактики возникновения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты необходимо своевременное выявление и рациональное лечение позднего гестоза беременных, гипертонической болезни, хронического нефрита до и во время беременности, а также предупреждение развития крупного плода, многоводия.
Участие акушерки (медицинской сестры) в оказании помощи при преждевременной отслойке плаценты состоит в тщательном выполнении назначений врача, проведении мероприятий, направленных на борьбу с анемией и шоком. Медицинская сестра под контролем врача переливает кровезаменители, вводит кардиотонические средства, тщательно измеряет количество теряемой крови, кроме того, проводит наблюдение за состоянием матки, следит за частотой пульса, артериальным давлением, готовит больную к срочному родоразрешению.
Медицинская сестра под контролем врача переливает кровезаменители, вводит кардиотонические средства, тщательно измеряет количество теряемой крови, кроме того, проводит наблюдение за состоянием матки, следит за частотой пульса, артериальным давлением, готовит больную к срочному ро-доразрешению.
