Хирургическое лечение опухолей костей. Опухоли костной ткани

Опухоли костей развиваются при аномальном размножении клеток в кости. может полностью заменить здоровую костную ткань, что приводит к ослаблению кости и ее разрушению. Костные опухоли ноги в медицинской практике встречаются достаточно редко, составляя 3-6% от общего количества опухолей костей и являются доброкачественными в 75-85% случаев заболеваний.

Ведущие клиники за рубежом

Виды злокачественных новообразований кости ноги

Злокачественные опухоли кости ноги характеризуются агрессивным ростом. Прогноз для пациентов с наличием метастазов, в основном, неблагоприятный. В области костей стопы различают следующие раковые поражения:

Хондросаркома:

Это злокачественная опухоль хрящевой ткани, которая преимущественно возникает у людей в возрасте 40-70 лет.

Саркома Юинга:

Поражает детей и подростков до 20 лет. Опухоль, прежде чем достигнет достаточно больших размеров, может быть небольшой в течение многих месяцев. В таких случаях она вызывает боль и отек. Выживаемость пациентов с поражением передней части стопы намного выше, чем при опухоли заднего отдела стопы.

Остеосаркома:

Это опухоль кости на ноге , которая относительно легко диагностируется. Локализацией остеосаркомы считается пяточная кость стопы.

Диагностика костной онкологии

Для проведения диагностики врач-онколог в первую очередь должен исключить такие поражения кожи, как инфекционное воспаление и образование костной мозоли после перелома. Врач в обязательном порядке собирает подробную информацию о состоянии общего здоровья пациента и исследует семейный анамнез (наличие у всех членов семьи больного).

Физическое обследование сосредоточено на выяснении типа, размера и расположения опухоли в области стопы. Также, в процессе осмотра онколог ревизирует другие части тела, что необходимо для определения возможных метастазов заболевания.

После визуального и мануального обследования пациенту, как правило, назначают пройти рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Эти методы изучения костной ткани позволяют определить границы, структуру и локализацию злокачественного процесса.

Для уточнения диагноза в обязательном порядке назначается проведение биопсии, которая с максимально возможной точностью определяет тканевую принадлежность опухолевых тканей. Манипуляция заключается в иссечении части пораженных тканей и произведении гистологического анализа.

Симптомы рака кости ноги

В большинстве случаев, костные опухоли ноги в начальном периоде протекают бессимптомно. Травмы стопы, которые имеют злокачественное поражение кости, вызывают острые приступы боли. На более поздних стадиях заболевания опухоль вызывает ослабление костной ткани, что приводит к частым переломам стопы. Боль является основной жалобой пациентов. Она может быть тупого, ноющего характера и донимать человека предпочтительно в ночное время.

Дополнительные признаки рака костей ноги :

болевые ощущения при ходьбе;
образование припухлости;
онемение кожи стопы;
ощущения покалывания в нижних конечностях.

Ведущие специалисты клиник за рубежом

Лечение ракового поражения кости ног

Некоторые виды злокачественных опухолей на ранних стадиях подаются консервативному лечению. На поздних стадиях заболевания применяются хирургические, химиотерапевтические и лучевые методы лечения.

Хирургическое удаление опухоли

Включает иссечение патологического процесса вместе с пораженным участком костной ткани. После проведения радикальной операции при значительных дефектах кости проводится восстановительная терапия с применением металлических имплантатов или трансплантации костной ткани. При распространении онкологического процесса на более чем половину стопы хирурги проводят ампутацию.

Операция по удалению опухоли кости ноги, в результате которой к оставшейся здоровой бедренной ткани пришивается не пораженная нижняя часть ноги с разворотом на 180°. Вывернутая вперед пятка выполняет функцию колена. Протез прикрепляют непосредственно к самой стопе.

2. Лучевая терапия

Это применение радиоактивного излучения для уничтожения раковых клеток. Метод в основном применяется как дополнение к хирургической операции для воздействия на оставшиеся в организме мутированные клетки. Также, с помощью лучевой терапии проводят подготовительный этап ампутирования конечности на поздних стадиях заболевания. Поскольку онкология костей очень часто образует метастазы в региональные лимфатические узлы, то показано применение высокоактивного излучения для обработки потенциально возможных мест метастазирования опухоли.

3. Химиотерапия

Рак костей ноги в некоторых случаях предусматривает сочетание хирургического и химиотерапевтического метода терапии. Способ воздействия на раковое заболевание фармацевтическими препаратами применяется перед проведением оперативного вмешательства.

После успешного лечения злокачественной опухоли пациентам рекомендуется проходить ежегодный радиологический контроль состояния костной ткани ноги. Такие меры необходимы для своевременного определения рецидива заболевания.

В послеоперационном периоде врачи-ортопеды предписывают пользоваться специальной ортопедической обувью, которая уменьшает давление на оперированную область стопы.

Онкология костей не является самым распространенным раковым заболеванием, но из-за маловыраженной симптоматики это одна из самых опасных болезней. Зачастую его диагностируют на поздней стадии, что значительно затрудняет лечение. Рак кости проявляется в появлении новообразований на костных тканях, хрящах и мягких тканях (сухожилиях, мышцах, жировой прослойки, связках), часто это доброкачественные или переродившиеся в злокачественные, метастазирующие опухоли.

Что такое рак кости

Человеческий скелет часто становится прибежищем злокачественных новообразований. Рак может поразить костную ткань, хрящи, мышцы, суставы, связки, клетчатку. Существует первичный вид онкологии костей, например, рак ребра, но более распространенным является метастатический вид рака, когда злокачественная опухоль в костной ткани является следствием онкологии других частей тела, например, молочной железы, пищевода и т.п.

Симптомы рака костей

У заболевания нет ярких признаков протекания, из-за чего его трудно распознать. Боли в костях при онкологии могут быть похожи на артрит или подагру. Зачастую больные обращаются к врачу уже в поздней стадии заболевания, что затрудняет излечение. Основные симптомы онкологии костей:

болевые ощущения, которые усиливаются после нагрузок или ночью;
опухание пораженного участка;
ослабление костной структуры, что приводит к частым переломам;
плохое самочувствие, утомляемость, нарушение аппетита, повышенная температура.

Руки

Онкология с локализацией в костях рук наблюдается не так часто, особенно в первичной форме. В основном это метастазы при раке молочной железы, простаты и легких. В этой ситуации новообразования кости выявляются на КТ и МРТ. Первичные опухоли на костях рук редко, но встречаются, при этом стоит обращать внимание на следующие симптомы:

отек, уплотнение и изменение цвета в пораженном месте;
боль в суставах рук;
общее ухудшение состояния организма – потеря веса, температура, утомляемость;
увеличение потоотделения, особенно во сне.

Ноги

Злокачественная опухоль на кости ноги встречается нечасто (примерно 1% от общего числи раковых заболеваний). Существуют первичные поражения костных, хрящевых и мягких тканей ног и вторичные, то есть метастазы при определенных видах новообразований (молочная и предстательная железы, рак легких). Как проявляется рак костей ног:

болевые ощущения в суставах и локальных участках ног;
цвет кожи над опухолью меняется – она как бы истончается;
снижение иммунитета, утомляемость, резкая потеря веса;
может проявиться хромота, опухоль мешает двигаться.

Бедра

Саркома Юинга, или остеогенная саркома, располагается в тазовой области, месте сочленения тазовой и бедренной костей. Симптоматика в этом случае очень смазана , поэтому часто рак диагностируют на финальных стадиях. Клиническими признаками заболевания являются:

треугольник Кодмана – особая тень, которую видят врачи на рентген-снимке;
патология кожи – она истончается, меняется цвет и появляются бугристость;
чередование остеолитических (очагов разрушения костной ткани) и остеосклеротических зон (уплотнений);
проблемы в работе органов малого таза, близлежащих сосудов и нервных окончаний.

Причины

Точные причины развития онкологии костей пока не выяснены, однако медики выделяют несколько факторов риска:

наследственность – заболевания Ротмунда-Томсона, синдром Ли-Фраумени, наличие гена РБ1, который вызывает ретинобластому;
болезнь Педжета, которая влияет на структуру костной ткани;
предраковые новообразования (хондрома, хондробластома, остеохондрома, экостоз хряща и кости и другие;
воздействие на организм радиационных лучей, длительное нахождение под ионизирующим облучением;
травмы, переломы, ушибы.

Разновидности рака костей

Различают несколько видов заболевания, некоторые из них могут быть первичными, но в основном это вторичная форма болезни :

остеосаркома – распространенная форма, чаще встречается у молодых людей и взрослых до 30 лет;
хондросаркома – злокачественные образования в хрящевой ткани;
саркома Юинга – распространяется на кость и в мягких тканях;
фиброзная гистиоцитома – поражает мягкие ткани, кости конечностей;
фибросаркома – редкая болезнь, поражает кости конечностей, челюсти, мягкие ткани;
опухоль гигантоклеточная – развивается на костях ног и рук, хорошо поддается лечению.

Стадии

Существует четыре стадии течения онкологии костной ткани, медики выделяют дополнительные подстадии:

первая стадия – новообразование локализовано на участке кости, невысокая степень злокачественности;
1А – происходит рост опухоли, она давит на костные стенки, образуется отек и возникают болевые ощущения;
1Б – раковые клетки поражают всю кость, но остаются в кости;
вторая стадия – раковые клетки начинают распространение в мягкие ткани;
третья стадия – разрастание опухоли;
четвертая (термальная) стадия – процесс метастазирования в легкие и лимфосистему.

Диагностика

Признаки рака костей схожи с симптомами многих заболеваний, самой точной диагностикой являются клинические анализы и функциональная диагностика:

анализ крови на онкомаркеры – он выявит увеличение в организме тиреотропных гормонов, щелочной фосфатазы, кальция и сиаловых кислот и снижение концентрации белка в плазме;
рентген – визуальный анализ снимка может выявить пораженные участки;
КТ (компьютерная томография) – определяет стадию заболевания и наличие метастазирования, для повышения диагностики применяется контрастирующее вещество.

Для уточнения диагноза может использоваться МРТ (магнитно-резонансная томография) с применением контраста , который показывает наличие или отсутствие накопления раковых клеток в пораженном участке. ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) определяет характер новообразования. На сегодняшний день это самый современный способ функциональной диагностики.

Биопсия дает 100% точный результат диагностики характера опухоли, первичная ли она, вторичная и ее разновидность. При костных новообразованиях применяется три вида биопсии:

Тонкоигольчатая аспирационная – шприцом производится забор жидкости в районе опухоли. При сложных случаях процесс совмещают с КТ.
Толстоигольчатая – более эффективна при первичных новообразованиях.
Хирургическая – проводится методом разреза и взятия пробы, может совмещаться с удалением опухоли, потому проводится под общим наркозом.

Лечение

Система лечения включают в себя как традиционные методы, так и последние разработки ученых :

НИЭРТ – методика применяется при метастазировании для снижения болевого эффекта и замедления роста раковых клеток.
«Рапид Арк» – разновидность лучевой терапии, когда на опухоль интенсивно воздействуют направленным лучом, обрабатывая ее под разыми углом.
Кибер-нож – высокоточный прибор, который удаляет опухоль при минимальном воздействии на организм.
Брахитерапия – внутри опухоли ставится имплант с источником радиации, который постепенно убивает раковые клетки.

Химиотерапия

Стандартно химиотерапия предполагает введение в организм определенных лекарственных препаратов, которые уничтожают злокачественные образования. Успех заметнее в лечении на начальных этапах болезни. Кроме того идет профилактика метастатического процесса, уничтожается база для развития новых клеток. Химиотерапия проводится под строгим врачебным контролем, препараты полностью убивают иммунитет и оказывают на организм множество негативных побочных эффектов (выпадение волос, тошнота, появление язв во рту, замедление роста у ребенка).

Оперативное вмешательство

Разнообразные операции по удалению злокачественных новообразований – самая распространенная мера при лечении онкологии костей. Часто вмешательство назначается одновременно с взятием биопсии. При удалении опухоли важно не оставить в организме раковых клеток, поэтому применяется широкое иссечение, когда удаляются и близлежащие здоровые ткани и проводится анализ их краев на наличие раковых клеток. Такой тип операции применяется при раке тазобедренной области и конечностей, если область поражения невелика.

Бывают случаи, когда широкое иссечение не может гарантировать нужного результата. Обширные поражения конечностей и челюстных костей требуют ампутации. В случае с костями челюсти проводится пересадка тканей или использование костного трансплантанта. При опухоли костей черепа и позвоночника проводятся операции по выскабливанию из кости пораженных участков, при этом кость сохраняется.

Лучевая терапия

Лечение ионизирующими излучениями, иначе – лучевая терапия – это воздействие на раковые клетки радиационными лучами в безопасных для человека дозах. Однако заболевание отличается устойчивостью к воздействию лучевой терапии и требует высоких доз облучения, что негативно влияет на организм, особенно на мозг. Часто ее используют при саркоме Юинга, лучевая применяется как дополнение химиотерапии и в профилактических целях в послеоперационный период. Эффективно применение современных лучевых технологий: дистанционная терапия, воздействие на раковые клетки протонами.

Сколько живут при раке костей

Прогноз выживаемости зависит от многих факторов – стадии, на которой пациент обратился к врачу, типа ракового заболевания, метода лечения и возраста пациента. При быстром обращении в онкологический диспансер выживаемость пациентов достигает 70 процентов. Это означает вероятность пережить первые 5 лет после обнаружения и лечения заболевания. К сожалению, при обращении на поздних стадиях и при вторичном метастазировании шансы на успешное излечение очень малы.

Видео

Проблема опухолей стала государственной и ею заняты представители всех специальностей медицины и смежных наук. В последние годы разработаны новые методы диагностики и лечения этой патологии, снизилось количество инвалидов, улучшились результаты лечения больных в связи с разработкой новых сберегательных операций при опухолях костей. Современная пластическая и восстановительная хирургия позволяет иногда замещать огромные дефекты костей и суставов, возникающие после удаления опухолей, что расширяет возможности ортопеда в реабилитации этой категории больных.

Опухоли костей чаще встречаются у мужчин – 1, 3 на 100000 населения. Чем ближе к экватору, тем чаще встречаются опухоли: в Мозамбике – 2, 0 у коренного населения и 3,9 – у европейцев, проживающих в этой стране. Смертность больных с опухолями костей у мужчин старше 75 лет составляет 10, 2 на 100000 населения, а среди женщин – 5, 7. Первичные опухоли чаще бывают у лиц молодого возраста, а миеломы, метастатические опухоли – у лиц старше 50 лет.

Локализация злокачестивенных опухолей костей выглядит следующим образом: 78, 1% - в длинных трубчатых костях, 12, 4% - придаточных пазухах носа; 9, 4%-челюстно-лицевой области.

Доказано, что проникающая радиация, даже в небольших дозах способствует развитию злокачественных опухолей. Это подтверждено резким ростом опухолей щитовидной железы в нашей Республике после катастрофы на Чернобыльской АС.

Для правильного понимания сущности опухолей костей, формирования диагноза и выбора оптимального метода лечения рассмотрим классификацию опухолей костей М. В. Волкова. Она проста, легко запоминается и удобна в работе. Представить ее можно в следующем виде.

1. Первичные опухоли остеогенного происхождения:

А. Доброкачественные (остеома, остеоид-остеома, остеобластокластома, хондрома, хондробластома, фиброма, доброкачественная хордома и др.)

Б. Злокачественные (остеогенная саркома, хондросаркома, злокачественная остеобластокластома, злокачественная хордома).

2. Первичные опухоли неостеогенного происхождения:

А. Доброкачественные (гемангиома, лимфангиома, липома, фиброма,

нейрома).

Б. Злокачественные (опухоль Юинга. Ретикулосаркома, липосаркома,

фибросаркома).

3. Вторичные опухоли, параоссальные и метастатические.

Напомним некоторые известные положения патологической анатомии о опухолях. Доброкачественные опухоли характеризуются отчетливой границей больного и здорового участка тканей, медленным ростом, раздвигая ткани, правильным расположением;клетки опухоли с небольшой активностью деления, не дают рецидивов и метастазов, могут малигнизироваться: остехондромы, энхондромы, остеобластокластомы и др.

Злокачественные опухоли характеризуются инфильтративным ростом в окружающих тканях, отсутствием четких границ, полями митозов, резкой атипией клеток, расстройством дифференциации и созревания, метастазированием с летальным исходом.

Особенности диагностики опухолей у детей

Диагностика опухолей у детей представляет собой одну из трудных задач современной ортопедии, рентгенологии и патологической анатомии. Это связано не только с разнообразием заболеваний, но и характерным начальным течением ряда заболеваний без проявления ясных симптомов. Нередко распознают их поздно, при явно выраженном проявлении болезни. Болезненный очаг, как правило, залегает в глубине костной коробки, при этом ребенок в отличие от взрослого не всегда в состоянии оценить свои ощущения и сформулировать свои жалобы. Ранняя диагностика опухолей затруднена необычайным сходством отдельных новообразований. Как клиницист не может безоговорочно опираться только на свои клинические данные, так и рентгенолог не может быть уверенным в наличии определенного заболевания на основании описания только рентгенограммы. Опасным является путь установления диагноза опухоли кости только на основании данных патологоанатома без учета клиники и рентгенологии.

Таким образом, диагностика заболеваний скелета – трудное и ответственное дело, Здесь необходимо комплексное использование существующих методов распознавания костных опухолей.

На ранних стадиях многие костные заболевания не имеют специфической симптоматики. В связи с этим необходимо пользоваться отдельными, даже незначительными данными, которые в сумме определяют «трудно рождающийся диагноз». К ним относятся анамнез, первые жалобы, длительность болезни и сопоставление соответствия размеров опухоли с давностью заболевания, результаты внешнего осмотра, общего состояния больного, его возраст, пол, локализация новообразования.

Трудности диагностики костных поражений опухолевым ростом состоят в том, что первые жалобы возникают у детей лишь тогда, когда болезненный очаг либо достигает больших размеров и сдавливает рядом находящиеся нервные стволы, либо, выходя за границы кости до надкостницы, вовлекают ее в процесс и проявляются болями.

Выяснение характера боли – существенная часть трудного диагноза. Чаще всего боли являются первыми симптомами злокачественных опухолей, так как в процесс вовлекается надкостница. Вначале боли носят непостоянный характер. Позже больной ребенок уточняет их локализацию. Сначала боли периодические, затем становятся постоянными, наблюдаются в покое, даже при иммобилизации больной конечности гипсовой шиной боли не стихают ни днем, ни ночью. Иногда боли не соответствуют локализации опухоли. В этих случаях необходимо думать об иррадиации болей по нервным стволам. Так, при локализации очага в проксимальной части бедра, боли могут локализоваться в коленном суставе, иррадиируя по бедренному нерву. Весьма характерны ночные боли, в значительной степени изнуряющие больного.

При отдельных злокачественных новообразованиях боли появляются раньше, чем очаг выявляется на обычной рентгенограмме. В этих случаях необходимо прибегать к современным методам обследования больного: компьютерной и ядерномагнитнорезонансной томографии, которые позволяю выявить очаг размером около 2мм.

Доброкачественные опухоли почти всегда безболезненны. Боли в этих случаях чаще вторичные, за счет механического давления большой опухолью рядом расположенных нервных стволов. Только остеоид-остома (рис. 125) проявляет себя сильным болевым синдромом, обусловленным увеличенным внутрикостным давлением в «гнезде опухоли». Кроме того, эти боли хорошо снимаются аспирином, а при злокачественных новообразованиях болевой синдром снимается на непродолжительное время только наркотическими веществами.

Некоторые опухоли костей, расположенные эндостально (рис. 126), впервые проявляют себя патологическим переломом (остеобластокластома, хондрома). Существует мнение, что такие переломы, срастаясь, могут привести к «самоизлечению», что вызывает определенные сомнения.

Уточняя анамнез заболевания, выясните, прежде всего, первые симптомы заболевания. Дети и родители нередко обращают внимание на предшествующую травму, хотя установлено, что травма не имеет никакого отношения к появлению опухолевого роста. При обычном травматическом повреждении боль, припухлость, нарушение функции появляются сразу же после травмы, а при опухолях эти клинические симптомы появляются спустя некоторое время, иногда даже через несколько месяцев. Поинтересуйтесь, применялось ли больному физиотерапевтическое лечение, особенно тепловые процедуры, и его эффективность. Больные с опухолями отмечают, что применение тепла усиливает боли и увеличивает пораженный сегмент. ФТЛ при опухолях противопоказано, так как стимулирует опухолевый рост.

Общее состояние больного при опухолях костей не страдает. При доброкачественных опухолях оно вообще не меняется, исключая остеоид-остеому. Злокачественные опухоли, особенно у маленьких детей, могут начинаться как острый воспалительный процесс и, например, начало саркомы Юинга нередко «протекает» под диагнозом «Остеомиелит» (рис. 124).

Хороший внешний вид ребенка не исключает наличия у него злокачественного новообразования, так как кахексия развивается только в терминальной стадии процесса. Дети просто не доживают до ракового истощения, а умирают значительно раньше.

Внешний вид органа, пораженного костной опухолью, припухлостью, которая пальпаторно отличается плотной консистенцией. Призлокачественных опухолях боль предшествует припухлости и появление припухлости при злокачественных опухолях – поздний симптом. Только при остеобластокластомах со значительным истончением кортикального слоя в месте опухоли при пальпации можно ощутить костный хруст (крепитацию), появляющийся из-за повреждения тонкого кортикального слоя при пальпации.

Метастатические опухоли никогда не пальпируются, а остеолитические формы чаще всего проявляются патологическим переломом.

В области определяющейся деформации, над доброкачественной опухолью кожные покровы не изменяются. При злокачественных – кожа бледная, истонченная, с просвечивающимися венозными сосудами («мраморная кожа»), тяжело смещается над опухолью и не берется в складку. При распадающихся опухолях возможно их изязвление (рис. 124).

Нарушение функции конечности зависит от локализации очага по отношению к суставу: остеогенная саркома, локализующаяся в эпиметафизе бедра, вызывает болевую контрактуру, а гигантома (ОБК) даже при прорыве опухоли в сустав не нарушает функцию конечности (сустава), т.к. безболезненна. Ограничение движений нередко связаны с патологическим переломом, который может стать первым признаком опухоли, а при злокачественных новообразованиях свидетельствует об инкурабельности опухоли и дает резкий толчок к метастазированию.

Возраст больного имеет существенное значение для решения вопроса о характере опухоли. Для детского возраста характерны первичные опухоли, метастатические крайне редки, а у взрослых наоборот - метастатические встречаются в 20 раз чаще. Так, на каждого больного с первичной опухолью приходится 2-3 метастатических. Возраст ребенка имеет существенное значение в возникновении некоторых видов опухолей. Так, эозинофильная гранулема чаще выявляется у детей дошкольного возраста, фиброзная дисплазия характерна для детей 10-12 лет, а для детей 5 лет – саркома Юинга, для детей старше 8 лет и подростков – остеогенная саркома.

Локализация опухоли очень характерна. Некоторые опухоли имеют свою излюбленную локализацию, что может быть одним из диагностических симптомов. Так, хондромы локализуются в мелких костях кисти (рис. 127), гигантома (ОБК) у детей – в проксимальном метадиафизе плеча (рис. 128), а у взрослых – в проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости. Остеогенная саркома локализуется в дистальном метафизе бедра (рис. 129), не нарушая зону роста и распространяется в диафиз. Саркома Юинга чаще поражает диафиз голени и предплечье.

Лабораторные данные . Общий анализ крови выполняется всем больным. При доброкачественных опухолях в нем изменений не выявляется. Практически, только у больных с саркомой Юинга в общем анализе крови определяются изменения по типу воспалительного синдрома: высокая СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Биохимические исследования . Биохимические исследования в настоящее время играют огромную роль в определении характера и стадии патологического процесса в кости. Значительное увеличение белка сыворотки крови выявляется при миеломной болезни. Наряду с этим в моче появляются тельца Бенс-Джойса, которые в норме отсутствуют.

При не распадающихся злокачественных опухолях происходит снижение общего белка сыворотки крови за счет снижения альбуминов при некотором увеличении уровня глобулинов. При явлениях дегидратации и некроза опухолей может наблюдаться снижение общего белка крови со значительным снижением содержания глобулинов.

У взрослых больных определение количества сиаловых кислот в сыворотке крови при опухолях костей дает еще один тест для установления диагноза. Установлено, что при доброкачественных, медленно растущих опухолях уровень сиаловых кислот не изменяется и соответствует норме (155 ед.). При остеобластокластоме (ОБК) сиаловые кислоты достигают 231 ед., а при злокачественных опухолях – 248 ед. После удаления злокачественной опухоли уровень сиаловых кислот нормализуется к концу 2-й недели послеоперационного периода. Медленное снижение уровня сиаловых кислот после операции может свидетельствовать о нерадикально проведенном оперативном вмешательстве или о наличии метастазов.

Уровень сиаловых кислот при злокачественных опухолях у детей резко повышен. Об этом свидетельствует показатель дифениламиновой реакции (ДФА). При остеогенной саркоме он равен 221 ед., при хондросаркоме – 224 ед., а при доброкачественных опухолях – 170-180 ед., то есть, соответствует норме.

Немаловажную роль в дифференциальной диагностике опухолей и остеомиелита имеет определение протеолитических ферментов, уровень которых повышается при злокачественных опухолях и при появлении метастазов.

Повышение уровня кальция крови до 12-20 мг% наблюдается при интенсивном разрушении кости при метастатических опухолях.

Некоторую помощь в диагностике опухолей костей может оказать определение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. Этот фермент, необходимый для расщепления органических фосфатных соединений с образованием фосфорной кислоты, которая откладывается в костях в виде фосфата кальция. Уровень фосфатазы увеличивается при недостатке кальция и фосфора в организме (рахит, гиперпаратиреоз). Уровень фосфатазы повышается при образовании костной мозоли после переломов и после патологических переломов, патологическом костеобразовании, которым является остеогенная саркома. При этом, повышение уровня щелочной фосфатазы не абсолютный симптом, однако, в комплексе с другими изменениями может помочь в установлении диагноза.

Активность щелочной фосфатазы повышается при остеоид-остеоме, если гиперостоз, окружающий опухоль, был значительным, а при ОБК – если она привела к патологическому перелому. Т.е., определение активности щелочной фосфатазы является одним из вспомогательных тестов в комплексе диагностики опухолей костной ткани.

Рентгенологическая диагностика костных заболеваний вообще, и опухолей, в частности, представляет большие трудности, особенно у детей, из-за обилия сходных по рентгенологической картине заболеваний скелета, наблюдающихся в период роста. Рентгенологическому исследованию принадлежит ведущая, хотя и в ряде случаев и не окончательная роль в диагностике костных поражений.

При изучении полученной рентгенограммы следует обратить внимание на следующие признаки:

установить распространенность очага в пределах одной кости и отношение его к зоне роста;

локализацию (рис. 130) очага (центральное или периферическое расположение);

направление роста образования;

четкость границ;

структура опухолевой ткани (рис. 131) и окружающий фон кости (склероз, пороз).

Для решения этих вопросов необходима хорошего качества структурная рентгенограмма.

Основной вопрос, на который должен ответить ортопед: добро или злокачественная опухоль в данном конкретном случае.

На этот вопрос можно ответить довольно просто: если в процесс вовлечена надкостница, то это опухоль злокачественная; если же периостальных напластований нет – доброкачественная. Для злокачественных новообразований кости характерны три вида периостальных реакций (рис. 132):

козырьковый периостит;

спикулезный (игольчатый);

луковичный.

Г
раницы очага поражения. Доброкачественные опухоли характеризуются четкими границами, а злокачественные – размытыми контурами как внутри кости, так и в соседстве с мягкими тканями. Дают прерывистые периостальные напластования и плотные включения за пределами кости. Характер границ довольно типичен для отдельных доброкачественных образований. Так, у остеомы нет четких границ с кортикальным слоем кости (рис. 133). Сливаясь с ним, она располагается экзостально. ОБК в случаях пассивно кистозной формы окружена со всех сторон зоной остеосклероза в виде полоски, а при активно-кистозной форме и литической – не имеет четких границ (рис. 134). Вместе перехода здоровой кости в опухоль видны новые мелкие ячейки.

Структура очага поражения при доброкачественных опухолях однородна, несмотря на возможные включения.

При первично-злокачественных опухолях уже в начале заболевания отмечается нечеткость границ, и неоднородность структуры из-за деструкции кости. Так, при остеогенной саркоме выражен пятнистый остеопороз с островками склероза (рис. 129). Такая неоднородность фона опухоли – один из ранних рентгенологических признаков этого новообразования.

Более полную информацию по структуре очага, даже при небольших размерах новообразования (до 2мм.), дают современные методы дополнительного обследования больного: томография (рис. 135), компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, радиоизотопная диагностика.

М
орфологические исследования . Если клинические и рентгенологические данные недостаточно определены, то решающим при решении вопроса о характере опухоли является патологоанатомическое исследование, биопсия. Последняя может быть пункционной и открытой, предварительной и срочной (во время операции). Не всегда этот метод исследования в полной мере помогает установить истину, тем более что пункционная биопсия способствует быстрому метастазированию, т.к. нарушается околоопухолевый барьер. Наиболее целесообразно проводить открытую срочную биопсию в присутствии морфолога. При этом обращают внимание на внешний вид опухоли («рыбье мясо» при саркоме; «вишневая косточка» при остеоид-остеоме и т. д.).

Таким образом, установить диагноз новообразования костей, особенно в детском возрасте, весьма трудная задача. Для этого необходимо полноценное комплексное обследование больного.

Лечения опухолей . Ведущая роль в лечении больных с опухолями костей принадлежит хирургическому вмешательству. Резекция опухоли в пределах здоровых тканей при доброкачественных опухолях – основной способ оперативного лечения. Если при этом значительно страдает функция сустава (при удалении одной из суставных поверхностей) или ослабление прочности диафиза кости после удаления опухоли – применяют костнопластические операции. При злокачественных новообразованиях костей также применяют оперативный метод, но при этом делают более радикальные операции – ампутации и экзартикуляции, хотя это вмешательство может продлить жизнь больного всего лишь на несколько месяцев. Лучевая терапия применяется ограничено, так как на основную массу злокачественных опухолей такое лечение эффекта не оказывает. Только при опухоли Юинга в результате лучевого воздействия можно достичь длительной ремиссии и удлинить срок жизни больного даже на несколько лет.

Химиотерапия достаточного распространения при опухолях костей пока не получила.

Рассмотрим некоторые наиболее часто встречающиеся в клинической практике опухоли костей.

Опухоли костей развиваются тогда, когда клетки костной ткани начинают делиться без контроля, формируя новообразования в костях.

Большинство опухолей костей доброкачественные, то есть они не являются раковыми, не способны распространяться (давать метастазы). Тем не менее, даже доброкачественные опухоли могут ослаблять кости, приводя к переломам и другим проблемам.

Рак костей разрушает нормальную костную ткань и может метастазировать в другие ткани.

Доброкачественные опухоли костей.

Доброкачественные опухоли костей, как уже говорилось, встречаются чаще всего.

Существует несколько основных типов доброкачественных костных опухолей:

1. Остеохондрома является наиболее частой опухолью костей. Она обычно образуется у молодых людей в возрасте до 20 лет.

2. Гигантоклеточная опухоль представляет собой доброкачественную опухоль, обычно поражающую ноги (злокачественные варианты этой опухоли встречаются редко).

3. Остеоидная остеома (остеоид-остеома) чаще всего образуется в длинных костях, и обычно возникает в возрасте 20-25 лет.

4. Остеобластома является единичной опухолью, которая образуется в позвоночнике и длинных костях, чаще всего у лиц молодого возраста.

5. Энхондрома обычно появляется в костях рук и ступней. Часто она не вызывает никаких симптомов. Это наиболее частая опухоль, возникающая в костях рук.

Метастатический рак костей.

Когда у человека обнаруживают рак костей, то чаще всего этот рак является метастазом из-за рака в каких-либо других органах. Это метастатический рак.

Несмотря на то, что он обнаруживается в костях, этот рак не считается раком костей, потому что он состоит из других клеток - клеток первичного рака.

К примеру, если у больного выявили опухоли кости из-за первичного рака легких, то это будет считаться раком легких с метастазами в кости, но не раком кости.

Разновидности рака, которые могут метастазировать в кости, включают:

1. Рак предстательной железы.
2. Рак молочной железы.
3. Рак легких.

Первичный рак костей.

Первичный рак костей - это рак, который образуется непосредственно из костной ткани. Он встречается реже, чем метастатический рак.

Причины первичного рака костей до конца не понятны, но наследственность явно играет роль в возникновении болезни. Также считается, что высокие дозы радиации и канцерогенные химикаты повышают риск возникновения этого вида рака.

Наиболее распространенные типы первичного рака костей включают:

1. Остеосаркома, которая чаще всего образуется вокруг коленного сустава и в верхней части руки. Чаще всего остеосаркому обнаруживают у подростков и молодых людей до 25 лет.

2. Саркома Юинга также распространена среди детей и молодых людей - от 5 до 20 лет. Наиболее частыми местами ее возникновения являются ребра, таз, нога и верхняя часть руки. Саркома Юинга обычно образуется в самой кости, но может появиться и в мягких тканях, окружающих кость.

3. Хондросаркома чаще всего поражает людей зрелого возраста - от 40 до 70 лет. Этот тип рака образуется в бедре, тазу, руке, плече. Опухоль берет свое начало из хрящевой ткани.
Множественная миелома, несмотря на то, что обнаруживается практически всегда в кости, не является первичным костным раком. Это опухоль костного мозга - мягкой ткани, заполняющей полости внутри костей, и выполняющей кроветворную функцию.

Симптомы опухолей костей.

Больной может не испытывать вообще никаких симптомов. Это вполне обычное явление. Врач обнаруживает опухоль случайно, при рентгенологическом обследовании по другому поводу.

Если симптомы опухоли все-таки проявляются, то они могут включать боль, которая:

1. Локализуется в области опухоли.
2. Часто описывается как тупая.
3. Может ухудшаться при физической нагрузке.
4. Часто заставляет больного просыпаться ночью.

Травма не вызывает рак костей, но может сломать кость, прочность которой уже нарушена опухолью. Это может вызвать сильную, невыносимую боль.

Другие симптомы опухоли кости могут включать:

1. Необычная припухлость в месте опухоли.
2. Повышение температуры тела.
3. Потливость по ночам.

Диагностика опухолей костей.

Если больной заметил у себя указанные симптомы, то рекомендуется обратиться к врачу немедленно. Врач проводит детальный расспрос, физическое обследование, собирает медицинскую историю. Может понадобиться сдать анализы крови и пройти томографию. Для подтверждения диагноза врач может провести биопсию новообразования - при помощи специального инструмента взять образец ткани, чтобы изучить под микроскопом клетки на признаки рака.

Лечение опухолей костей.

Доброкачественные опухоли обычно просто наблюдают, но могут лечить специальными препаратами. Врач может рекомендовать удалить доброкачественную опухоль, если этот тип опухоли может переродиться в рак, или быстро распространяется. В некоторых случаях опухоли возвращаются, даже после лечения.

Злокачественные опухоли костей требуют агрессивного лечения, чтобы повысить шансы больного на выживание. Злокачественные опухоли могут потребовать внимания со стороны нескольких специалистов по раку.

Лечение зависит от стадии болезни (насколько сильно распространился рак). Если опухоль ограничена костью и окружающей областью, то это считается ранней стадией, что дает больным больше шансов. Метастатическая стадия, при которой рак дал метастазы в отдаленные органы, гораздо тяжелее лечить, и смертность намного выше. Обычным способом лечения рака костей является хирургическое удаление опухоли.

Существует несколько методов лечения рака костей:

1. Хирургическое удаление с сохранением конечности направлено на удаление рака, без затрагивания расположенных рядом мышц и сухожилий. Удаленный фрагмент кости заменяется металлическим имплантатом.

2. Ампутация конечности необходима, когда опухоль достигла больших размеров, или затронула близлежащие нервы и кровеносные сосуды. После ампутации удаленная конечность заменяется протезом.

3. Криохирургия основана на замораживании и уничтожении раковых клеток при помощи жидкого азота. В некоторых случаях этот метод использовать лучше, чем традиционную хирургию.

4. Лучевая терапия убивает раковые клетки мощным радиоактивным излучением. Часто этот метод лечения комбинируют с хирургическим.

5. Химиотерапия основана на приеме препаратов, которые замедляют размножение раковых клеток. Этот метод также можно использовать в качестве дополнения к хирургическому методу, чтобы предотвратить возвращение рака.

Константин Моканов