Гонорея - диагностика и лечение. Гонорейный экссудативный периметрит, пельвиоперитонит

Особенности гонореи

Гонорея - одно из заболеваний, передающихся преимущественно половым путем (ЗППП). Возбудителем этого инфекционного заболевания является гонококк.

Основной путь передачи - половой. Неполовая передача встречается достаточно редко, в основном это случаи детской заболеваемости, когда возбудитель получен от матери через предметы домашнего обихода.

Гонококк поражает мочеполовую систему человека, преимущественно в местах, где слизистая покрыта однослойным эпителием. Как правило, это уретра, протоки бартолиновых желез, матка с маточными трубами и канал шейки матки. Реже возбудитель поражает эпителий яичников, прямую кишку, брюшину. У девочек препубертатного возраста, у беременных женщин и женщин в климактерическом периоде гонококк может поражать слизистую влагалища.

Воспалительный процесс при гонорее, как правило, ограниченный с последующим развитием выраженного спаечного процесса. Причиной этому служит характерный для гонореи воспалительный экссудат насыщенный фибриногеном. Локальное распространение инфекции осуществляется по естественным анатомическим каналам.

Инкубационный период при инфицировании составляет от двух до четырех суток.

Еще одной особенностью гонококковой инфекции является тот факт, что иммунитет к данному заболеванию фактически не образуется.

Формы гонореи

По характеру течения, выделяют несколько форм заболевания: острая, подострая, бессимптомная, хроническая и латентная. При бессимптомной форме клинические проявления заболевания практически отсутствуют, в то же время возбудитель у пациентов выявляется.

Еще более опасна латентная форма заболевания, при которой возбудители в мазках и посевах не выявляются и отсутствуют внешние признаки болезни, такие женщины являются опасными источниками возбудителей.

Гонорейный уретрит

Активная стадия заболевания характеризуется неприятной болью и резями во время мочеиспускания, с переходом заболевания в хроническую стадию клинические проявления практически исчезают. При обследовании, у больных в острой стадии выявляются отечность и раздражение области внешнего отверстия мочеиспускательного канала, из уретры наблюдаются слизисто-гнойные выделения белесоватого цвета.

Воспаление, как правило, обнаруживается и в парауретральных ходах. При хронической форме уретрита внешних изменений может не быть, при пальпаторном исследовании может наблюдаться утолщение стенок мочеиспускательного канала.

Гонорейный эндоцервицит

Одной из часто встречаемых локализаций инфекции является гонорейный эндоцервицит. В активной стадии это заболевание проявляет себя ноющими болями внизу живота и белесоватыми выделениями, слизисто-гнойного характера. При инструментальном осмотре шейки матки выявляются лентообразные цервикальные бели слизисто-гнойного характера, покраснение и рыхлость слизистой наружного зева матки, вокруг него часто обнаруживаются свежие эрозии.

Гонорейный бартолинит

Специфическое воспаление бартолиновой железы как правило начинается с ее выводного протока и сопровождается их уплотнением и покраснением зоны выходных отверстий. Под воздействием сопутствующей инфекции нередко может развиться псевдоабсцесс бартолиновых желез с типичной симптоматикой. Часто именно эти проявления и заставляют больных обратиться за медицинской помощью.

Гонорейный проктит

Выявляется относительно редко. Причиной его обычно является попадание инфекции из половых органов при отсутствии личной гигиены. Проявляется неприятным чувством жжения, зудом в прямой кишке, может сопровождаться внезапными позывами к дефекации. При хроническом течении клиника не выражена.

Гонорейный эндометрит

Заболеванию как правило предшествует гонорейный энодоцервицит. Во время менструаций, гинекологических манипуляций, родов инфекция попадает в полость матки. Гонококки поражают все слои эндометрия. Отслоение пораженного эндометрия во время менструации происходит медленнее, выделения более обильные, может быть изменен цвет выделений. В острой фазе заболевание проявляется характерными белесоватыми выделениями, ноющими болями внизу живота, может подниматься температура тела до субфебрильных значений. При пальпаторном исследовании матка болезненна.

При хроническом течении могут наблюдаться только меноррагии, либо полное отсутствие клинических проявлений.

Гонорейный сальпингоофорит

В отличие от других инфекций, при поражении гонококком, заболевание бывает, как правило, двустороннее. В активной стадии возникают боли в области живота, возможно повышение температуры тела, нарушения цикла, расстройства мочеиспускания. При обследовании выявляются увеличенные, болезненные придатки матки. При распространении процесса возможно развитие тазового перитонита.

При хроническом течении боли в области живота периодические, менее интенсивные, возникают обычно под воздействием таких пусковых факторов как переохлаждение, респираторная вирусная инфекция и т.д. Заболеванию часто сопутствует первичная или вторичная форма трубного бесплодия.

Гонорейный пельвиоперитонит

Развивается обычно при распространении инфекции с придатков матки на полость малого таза. Процесс в большинстве случаев носит ограниченный характер и протекает в рамках пельвиоперитонита, не распространяясь на брюшную полость.

Манифестация заболевания, как правило, проходит остро, сопровождается сильными режущими болями в животе, расстройствами пищеварения, учащенным сердцебиением, температурой. При осмотре выявляется симптоматика, свидетельствующая о раздражении брюшины нижних отделах. Влагалищное исследование выявляет двусторонний сальпингоофорит, отечность и болезненность заднего свода влагалища.

При хроническом течении заболевания боли менее выражены, часто присутствует спаечный процесс с вовлечением тазовых органов, что в совокупности с сальпингитом часто приводит к бесплодию.

Диагностика гонореи

Выявить заболевание во многом помогает анамнез. Болезнь развивается после случайных половых контактов, при диагностических исследований и осмотра находят специфический уретрит, эндоцервицит, проктит, характерный двусторонний сальпингоофорит. Диагноз, как правило, подтверждается бактериологическим и бактериоскопическим исследованием.

Для достоверности исследований, посевы и мазки из пораженной уретры, канала шейки матки, влагалища берут до назначения антибиотиков. В случае, если заболевание характеризуется хроническим течением с невыраженной клинической симптоматикой, проводится провокация с помощью нитрата серебра, гоновакцины, физиотерапевтических процедур и т.д.

Естественным провоцирующим фактором являются менструации, поэтому часто взятие материала для исследования назначают на 2-3й день менструации. Серологическую диагностику обычно не используют из-за ее малой информативности.

Результаты цитобактериологической диагностики трактуют следующим образом: К1 - лейкоциты в большом количестве, флора отсутствует, грамотрицательный гонококк обнаруживается вне- и внутриклеточно, К2 - лейкоциты в большом количестве, флора отсутствует, гонококки не обнаружены, есть сомнения на предмет наличия гонореи, К3 - лейкоциты в незначительных количествах, флора широко представлена, гонококков нет, картина свидетельствует об отсутствии гонореи.

Лечение гонореи

При острой и восходящей гонорее больной госпитализируется и лечение ведется в стационаре, под наблюдением врача. Лечение включает антибактериальные препараты, симптоматические средства, строгий постельный или полупостельный режим. Курс лечения антибиотиками проводят в соответствии с локализацией и характером течения заболевания. При лечении восходящей гонореи дозировка препаратов обычно в 1,5-2 раза выше, чем при гонорее нижних мочеполовых путей.

Лечение антибиотиками, в зависимости от тяжести заболевания, продолжается до 5-7 дней. Чаще всего применяются препараты группы пенициллина в соответствующих дозах: 1) Бензилпенициллин и его соли внутримышечно 500-2000 тыс. ЕД 4-10 раз в сутки, 2) Оксациллин внутримышечно 500 мг 4 раза в сутки, 3) Ампициллин внутримышечно 400 мг 6 раз в сутки, 4) Ампиокс внутримышечно 1000 мг 3-4 раза в сутки. В лечении используют также цефалоспорины (кефзол внутримышечно 500-1000 мг 2-4 раза в сутки), тетрациклин (внутрь 250 мг 4 раза в сутки), эритромицин (внутрь 500 мг 3-4 раза в сутки). Если применение антибиотиков по тем или иным причинам невозможно, используют сульфаниламидные препараты (1000 мг 5 раз в сутки 3-5 дней).

При хроническом течении заболевания назначают проведение вакцинотерапии (внутримышечно по 2-3*108 микробных тел с промежутком в 2-3 дня, либо напрямую в предполагаемую локализацию по 0,5-1*108 микробных тел, лечение проводят только в условиях стационара).

Местное лечение гонореи

Местное лечение проводится при хроническом течении заболевания с локализацией преимущественно в нижних отделах мочеполовой системы. При гонорейном уретрите применяют раствор марганца 1:5000 - 1:10000, инстилляции протаргола в 1-2 процентном растворе, смазывание пораженных участков слизистой уретры нитратом серебра в 1 процентном растворе.

При гонорейном цервиците используют смазывание цервикального канала двухпроцентным раствором нитрата серебра, ванночки и подмывания с 3-5 процентным раствором протаргола. При лечении острого гонорейного бартолинита также применяю ванночки и подмывания, физиотерапию, в отдельных случаях - хирургическое лечение вплоть до удаления железы.

Показатели качества лечения гонореи

У пролечившихся пациенток в течение трех месяцев берут мазки и проводят гинекологические обследования. Для большей показательности мазков, перед взятием материала проводят медикаментозную или естественную провокацию гонококковой инфекции. Если в течение трех месяцев гонококки обнаружить не удалось, то пациентка считается излеченной.

Проголосовать за статью

Внимание!
Использование материалов сайта "www.сайт " возможно только с письменного разрешения Администрации сайта. В противном случае любая перепечатка материалов сайта (даже с установленной ссылкой на оригинал) является нарушением Федерального закона РФ "Об авторском праве и смежных правах" и влечет за собой судебное разбирательство в соответствии с Гражданским и Уголовным кодексами Российской Федерации.

* Нажимая на кнопку "Отправить" я соглашаюсь с .

Восходящим считают гонорейный процесс, распространившийся выше области внутреннего зева шейки матки (поражение эндометрия, придатков матки, тазовой брюшины). Раньше восходящая гонорея наблюдалась у 35-40% больных. В настоящее время гонорея верхних отделов полового аппарата встречается значительно реже. Восходящая гонорея развивается главным образом при несвоевременной диагностике и неправильном лечении. Распространению инфекции на матку, придатки и тазовую брюшину способствуют менструация, послеродовой и послеабортный периоды, зондирование и другие манипуляции на шейке, нарушение гигиены половой жизни. Патологические процессы, совершающиеся при гонорейном эндометрите и сальпиигоофорите, имеют общие черты с аналогичными заболеваниями септической этиологии. В то же время существуют характерные для гонореи признаки, способствующие распознаванию специфического процесса. Учет этих особенностей важен для своевременной этиотропной и патогенетической терапии.

Гонорейный эндометрит. Обычно возникает после менструации, родов или аборта. При этом поражается базальный слой эндометрия. Проникновение гонококков в матку возможно (реже) в период пролиферации и секреторных превращений слизистой оболочки. Во время менструации инфицированный функциональный слой отторгается, но излечения не наступает, так как гонококки проникают в остатки желез, располагающиеся в базальном слое эндометрия. Воспалительный процесс тормозит регенерацию и последующие циклические процессы в эндометрии, поэтому очередная менструация может задержаться, бывает обильной, продолжительной и болезненной. Менструальная функция восстанавливается обычно через 3-4 мес., если воспалительный процесс не перешел на придатки матки и если исчезли изменения в эндометрии. Существование хронического гонорейного эндометрита нельзя считать окончательно доказанным.
Клиника. Отмечаются ощущение тяжести внизу живота, водянистые или серозно-гнойные выделения. Повышение температуры тела наблюдается в случае затруднения оттока экссудата из матки. Матка чувствительна при пальпации, имеет обычную консистенцию, слегка увеличена в размерах. При длительном существовании постгонорейных изменений может возникнуть некоторое уплотнение матки, а также нарушение менструальной функции (мено и метроррагии). Послеродовой гонорейный эндометрит отличается от аналогичного заболевания септической этиологии более поздним проявлением (в начале 2-й недели после родов) и наличием обильных гнойных выделений.

Гонорейный сальпингоофорит. Обычно бывает двусторонним (септический сальпингоофорит нередко бывает односторонним). В острой стадии воспаления возникают гиперемия и отек складок слизистой оболочки, лейкоцитарная инфильтрация стромы, дистрофия и десквамация покровного эпителия, ведущие к слипанию и срастанию верхушек складок, образование экссудата (серозного, серозно-гнойного). В подострой стадии указанные явления постепенно стихают, нередко образуются сактосальпинксы. В хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, маточные трубы деформируются. Моторная функция труб снижена, проходимость их часто нарушается. Яичники инфицируются в результате проникновения гонококков, содержащихся в экссудате, из абдоминальных отделов труб. Нередко возникают гидро- и пиосальпинксы, гнойники яичника, тубо-овариальные кисты. Эти изменения не являются специфическими для гонореи и могут возникнуть при септической инфекции.

Гонорейный пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза. Нередко сопутствует гонорейному процессу в придатках матки. Процесс обычно начинается с брюшинного покрова маточных труб, а затем распространяется на периметрии и брюшину малого таза. Гонорейный пельвиоперитонит характеризуется склонностью к образованию спаек и сращений, что способствует быстрому ограничению процесса. Этим гонорейное поражение брюшины малого таза отличается от пельвиоперитонита септической этиологии, который медленнее ограничивается, чаще сопровождается образованием гнойного экссудата и более значительной интоксикацией. Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение воспалительного процесса за пределы малого таза.
Клиника. Симптомы гонорейного сальпингоофорита и пельвиоперитонита сходны с признаками аналогичных заболеваний септической этиологии. В то же время в симптоматологии и клиническом течении гонорейного процесса имеются некоторые особенности. Начало заболевания иногда протекает при маловыраженных симптомах (недомогание, незначительные боли, непродолжительный субфебрилитет). У многих больных в острой стадии сальпингоофорита возникают сильные боли, диспепсические явления, тахикардия, повышается температура тела. Отмечаются признаки раздражения брюшины, значительная болезненность, отечность, увеличение придатков матки. По сравнению с воспалением септической этиологии эти симптомы сравнительно быстро стихают, процесс переходит в подострую, а затем и хроническую стадию. При хроническом сальпингоофорите нередко наблюдаются следующие клинические проявления: 1) расстройства менструальной функции (продолжительные, болезненные, иногда обильные, реже скудные и редкие менструации), связанные с изменениями в яичниках и эндометрии; 2) нарушение генеративной функции: бесплодие, невынашивание беременности. Причиной бесплодия могут быть нарушение проходимости труб и расстройство функции яичников. Изменения в трубах бывают причиной внематочной беременности; 3) болевой синдром - наиболее постоянный симптом сальпингоофорита гонорейной и септической этиологии. Боли усиливаются после охлаждения, перенапряжения, интеркуррентных заболеваний. В хронической стадии и при остаточных явлениях перенесенного воспаления нередко наблюдается несоответствие между выраженностью болевых ощущений и данными исследования половых органов; 4) патологические выделения из половых путей, связанные с сопутствующим эндоцервицитом (постгонорейные явления). К непостоянным симптомам относят дизурические явления (цисталгия и др.), причиной которых могут быть сопутствующие заболевания мочевыводящих путей или эндокринные расстройства (недостаточность эндокринной функции яичников и др.). Хроническому сальпингоофориту нередко сопутствуют нарушения со стороны кишечника (спастические явления, снижение моторной функции). Для воспаления придатков гонорейной этиологии характерны: а) двусторонний процесс у первично бесплодной женщины; б) сочетание двустороннего сальпингоофорита с эндоцервицитом у женщины, в анамнезе которой не было родов, абортов, выскабливаний матки; в) воспаление придатков матки в сочетании с уретритом, бартолинитом (особенно двусторонним).

Наиболее тяжелым проявлением гонореи у женщин является восходящий процесс, который обычно развивается в течение первого или второго менструального цикла после инфицирования, а также после родов, аборта, внутриматочных вмешательств. В настоящее время восходящий процесс встречается довольно часто - у 3,5-71% больных гонореей [Гулицкая Н. И., Марченко Л. О., 1978; Хилков В. А. и др.; 1979; Шапшин Н. П. и др., 1980; Туранова Е. Н. и др., 1983]. По данным ВОЗ (1980), противоречивость данных о частоте восходящей гонореи и ее клинических проявлениях объясняется применением разных методов исследования и неоднородным контингентом больных.

По клиническим проявлениям восходящая гонорея нередко не отличается от воспалительных заболеваний матки и придатков неспецифической этиологии, хотя большинство исследователей указывают на некоторые особенности, более характерные для гонорейного процесса, которые необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

Так, у 33,3-79,7% больных восходящей гонореей заболеванию предшествует менструация [Туранова Е. Н. и др., 1983]. В то же время А. В. Частикова (1968) зарегистрировала начало заболевания при восходящей гонорее во время менструации только у 18,4% больных. Развитию восходящего процесса способствуют также роды (у 6,7-30% больных) и аборт (у 2,2-35%). В последние годы появились сообщения о том, что введение внутриматочного контрацептива приводит к возникновению восходящей гонореи у 0,8-6,14% больных .

Сведения разных авторов о зависимости частоты развития восходящей гонореи от длительности инфицирования неоднозначны. Так, А. В. Частикова (1967) и Е. Н. Туранова (1970) развитие восходящего процесса отметили у 6-9% больных свежей гонореей и у 28-30% больных хронической. Развитие восходящей гонореи у 9-20% недавно инфицированных больных и повышение этого показателя с увеличением длительности заболевания наблюдали Е. Rees и Е. Н. Annells (1969). Н. И. Гулицкая и Л. О. Марченко (1978) выявили восходящий процесс у 31,6% женщин, у которых отмечались рецидивы гонореи. Данные о наиболее частом развитии восходящего процесса при значительной длительности инфицирования подтверждают также результаты исследований Н. П. Шашкина и соавт. (1980). Иные данные о частоте восходящей гонореи получили В. А. Хилков и соавт. (1979): восходящий процесс они наблюдали у 5 (3,5%) из 143 больных свежей гонореей и у 12 (6,3%) из 188 больных хронической.

Разноречивость данных о частоте развития восходящего процесса можно объяснить несвоевременной его диагностикой в связи с тем, что трудно определить продолжительность инфицирования из-за часто наблюдающегося бессимптомного течения заболевания и поздней обращаемости к врачу [Туранова Е. Н. и соавт., 1983].

Большинство исследователей отмечают увеличение в последние годы числа больных, у которых наблюдается торпидное течение восходящей гонореи. Так, по данным А. В. Частиковой (1966) и Е. Н.Турановой (1970), острое течение свежей восходящей гонореи установлено у 30,7-32,6%, подострое - у 42,1-43,3%, торпидное - у 24-27,2% больных.

В то же время Л. В. Масанская (1977), Ф. П. Потапнев и соавт. (1978) указывают на увеличение числа больных с острым течением гонореи (52-71%), у которых часто развиваются пельвиоперитонит и перитонит. Острая восходящая гонорея, по данным Л. В. Антоновой и Н. Ф. Батуриной (1981), у 46,7% больных протекает с пельвиоперитонитом, у 4,4% - с диффузным перитонитом J. W. Curran и соавт. (1974) в условиях отделений скорой помощи выделили гонококк у 5% женщин, у которых не наблюдалось каких-либо симптомов нарушения деятельности мочеполовой системы, у 26% с патологическими влагалищными выделениями, у 30% с маточными кровотечениями и у 82% с острыми воспалительными заболеваниями внутренних половых органов и абсцессом большой железы преддверия (бартолинова). W. М. McCormack и соавт. (1976) также отметили, что у большинства женщин, госпитализированных в больницы общего типа, гонорея имела бессимптомное течение.

Изменение течения гонореи в настоящее время зависит от частого присоединения воспаления, вызванного трихомонадами, дрожжеподобными грибами, вирусами, хламидиями и другой флорой.

Клиническая картина. Наиболее часто больные восходящей гонореей жалуются на боли внизу живота различного характера в зависимости от выраженности и локализации воспалительного процесса. У больных восходящей гонореей часто (37,4%) отмечается озноб, являющийся характерным симптомом гонорейного гнойного сальпиноофорита и пельвиоперитонита. В настоящее время рвота и тошнота при гонорее наблюдаются реже, хотя А. Э. Мандельштам (1976) и В. И. Бодяжина (1978) при острой восходящей гонорее отметили увеличение частоты этих симптомов. В последние годы выявляются также дизурические расстройства.

Ранее считали, что при восходящем процессе меняется характер белей, которые служат одним из основных симптомов гонореи: они становятся более жидкими и слизисто-гнойными. По нашим данным, у всех больных восходящей гонореей наблюдались выделения из канала шейки матки: кровяные у 44,5%, гнойные у 40,1%, мутные, сукровичные у 15,4%.

Гонорейный процесс в матке, ее придатках и брюшине чаще (61,5%) развивается у больных, перенесших в прошлом те или иные гинекологические заболевания, и протекает у них более тяжело, чем у больных, заболевших впервые. Наиболее часто воспалительный процесс при восходящей гонорее локализуется в придатках матки, при этом характерно их двустороннее поражение, которое наблюдается у 65,2-90% больных.

Гонококк, как считает А. Э. Мандельштам (1976), наиболее часто вызывает гнойно-катаральное воспаление слизистой оболочки маточной трубы с образованием пиосальпинкса. В настоящее время, по данным А. И. Частиковой, воспалительные тубоовариальные образования наблюдаются у 14,9% больных свежей и у 22,2% хронической восходящей гонореей, по нашим данным, - еще реже (у 10,9% больных).

В настоящее время трудно четко охарактеризовать клиническое течение восходящей гонореи. Процесс может протекать бессимптомно (в этом случае больных выделяют как предполагаемых источников и контактов), но наблюдается также и острое, бурное начало заболевания: появляются резкие боли по всему животу (более выраженные в нижних отделах), озноб, тошнота, рвота, нередко (10-96,7%) развивается пельвиоперитонит.

Считавшееся ранее характерным для гонореи сочетание нормального количества лейкоцитов в крови с повышенной СОЭ встречается, по нашим данным, лишь у 14,5% больных, у 14,1% вообще не наблюдается изменений крови. Температура тела у большинства (75,5%) больных острой восходящей гонореей высокая - выше 37,5°С, у 45% она превышает 38°С. Редко температура бывает субфебрильной (14,3%), еще реже - нормальной (10,4%).

Указанные выше изменения в клиническом течении восходящей гонореи по сравнению с "классической" картиной можно объяснить наличием смешанной инфекции (у 80% больных). По нашим данным, чистая культура гонококка обнаружена лишь у 28,3% больных; чаще в выделениях из половых путей гонококк находился в ассоциации с одним видом микробов (у 45,4%), с двумя (у 18,1%), с тремя (у 4,4%) или с четырьмя (У 3,8%).

Важно отметить, что под влиянием антибактериальной терапии у больных острой восходящей гонореей очень быстро (в первые 2-3 сут пребывания в стационаре) нормализуется содержание лейкоцитов в крови, улучшается общее состояние и исчезают, при наличии пельвиоперитонита, симптомы раздражения брюшины (в первые 2 сут лечения). СОЭ, наоборот, повышается и не нормализуется к выписке больной из стационара.

Диагноз острой восходящей гонореи устанавливают на основании клинических симптомов, данных анамнеза и обязательного обнаружения гонококков в мазках либо в отделяемом мочеполовых органов или брюшной полости при бактериологическом исследовании.

Эндометрит

При проникновении гонококков в полость матки во время менструации, сразу после родов и аборта поражается базальный слой эндометрия. В зависимости от вирулентности возбудителя и состояния иммунологической реактивности организма женщины поражение эндометрия может иметь различную выраженность, что обусловливает различную длительность течения, характер выделений из половых путей, возможность перехода процесса на миометрий, маточные трубы, брюшину малого таза.

Морфологически изменения в эндометрии зависят от фазы менструального цикла, в которую произошло внедрение гонококка. При заражении в пролиферативную или секреторную фазу отмечаются десквамация эпителиального покрова на отдельных участках, скопление гонококков в подэпителиальном слое и значительная лейкоцитарная инфильтрация. Отторжение функционального слоя при менструации способствует проникновению гонококков в базальный слой. В этом слое они быстро размножаются, развивается лейкоцитарная инфильтрация, в большом количестве появляются плазматические клетки. В связи со значительными изменениями и явлениями интоксикации регенерация и пролиферация эндометрия нарушаются, менструация запаздывает (иногда на 2-3 нед), может быть обильной и болезненной.

Изолированный эндометрит у больных свежей гонореей встречается редко (3%); в хронической стадии, как правило, воспалительный процесс распространяется за пределы матки. По нашим данным, эндомиометрит зарегистрирован у 30 (16,5 %) из 182 больных острой восходящей гонореей, в то же время как основное (изолированное) заболевание он наблюдался только у 13 (7,1%) больных.

Клиническая картина. Жалобы при гонорейном эндометрите различны. У 60% больных проникновение инфекции в полость матки не сопровождается какими-либо симптомами, бурные проявления наблюдаются редко. В острой стадии заболевания только 40% больных жалуются на боли внизу живота [Гулицкая Н. И., Аристов Т. М., 1977]. У нерожавших женщин вследствие затрудненного оттока выделений боли нередко носят схваткообразный характер. Температура тела редке повышается до 37-38°С. От 30,5 до 100% больных отмечают изменение менструаций, а у 40% наблюдаются недомогание, головная боль, нередко нарушение сна. У многих повышается СОЭ, в то время как количество лейкоцитов в крови остается в норме.

Вскоре после возникновения заболевания появляются гнойные выделения из матки, которые примешиваются к выделениям из канала шейки матки, в связи с чем они становятся более жидкими, чем при гонорейном эндоцерви-ците. Выделения нередко бывают сукровичными, вследствие того что гиперемированная воспаленная слизистая оболочка матки легко повреждается. При гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции.

Очередная менструация большей частью затягивается из-за замедленной регенерации эпителия воспалительно измененного эндометрия. Иногда очередная менструация запаздывает из-за нарушения процессов регенерации и пролиферации. Однако в ряде случаев изменение менструации отмечается только на протяжении одного цикла. Иногда в дни овуляции (12-14-й день менструального цикла) появляются небольшие кровотечения, обычно сопровождающиеся болями. При тяжелом течении гонорейного эндометрита, когда в воспалительный процесс вовлечены и яичники, кровяные выделения могут наблюдаться в течении всего менструального цикла, усиливаясь в дни менструаций. Таким образом, характерным симптомом гонорейного эндометрита являются более или менее обильные циклические кровотечения. При одновременном поражении придатков матки всегда нарушается менструальный цикл и отмечаются ациклические кровотечения.

При хроническом эндометрите клинические симптомы менее выражены, боли внизу живота появляются лишь при физическом напряжении и половом сношении. Отмечаются обильные менструации, усиливается выделение гнойного содержимого, который постепенно становится прозрачным. Температура тела субфебрильная, чаще нормальная. При гинекологическом исследовании отмечается некоторое увеличение матки плотной консистенции.

Хронический эндометрит нередко является причиной различных нарушений менструальной функции, зачатия, развития и сохранения беременности, осложнений в течение родов и послеродовом периоде. У многих женщин отмечаются чувство тяжести внизу живота, постоянные ноющие боли в области поясницы и крестца.

Гонорейный процесс редко ограничивается маткой, рано или поздно он переходит на маточные трубы. Вследствие сокращения матки, перистальтических и антиперистальтических движений маточных труб гнойное содержимое полости матки попадает в просвет труб и инфицирует их. Б. С. Калинер (1976) полагает, что как только поражаются трубы, процесс принимает бурное и тяжелое течение, хотя это мнение разделяют не все авторы. Е. И. Кватер (1963) считал наличие эндоцервицита дифференциально-диагностическим признаком гонорейного эндометрита в отличие от эндометрита другой этиологии. Мы не встретили эндоцервицит ни у одной больной с гонорейным эндометритом. Следует отметить, что заболевание одинаково часто встречается во все возрастные периоды (от 18 до 51 года). На возможность возникновения гиперпластических процессов в эндометрии при хроническом эндомиометрите указывает В. И. Бо-дяжина (1978). В наших наблюдениях у 2 больных отмечено сочетание гонорейного эндометрита с полипозом эндометрия и железисто-кистозной гиперплазией.

Воспаление придатков матки

Для восходящей инфекции характерно быстрое распространение ее из матки на маточные трубы, яичники, брюшину. Одновременное поражение яичников и маточных труб при острой гонорее наблюдается у 25%, при хроническом процессе - у 50% больных. Однако патологоанатомические изменения в этих органах различны [Туранова Е. Н. и др., 1983].

Морфологически гонорейное поражение труб (обычно двухстороннее) характеризуется многообразием изменений: от поверхностного процесса в слизистой оболочке до глубоких поражений всех слоев маточной трубы с формированием мешотчатых образований. В начальной стадии острого гонорейного сальпингита слизистая оболочка отечна, гиперемирована, утолщена. Скопления лейкоцитов обнаруживают в эпителии и под эпителием трубных складок. В строме складок появляются инфильтраты из лейкоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов. В дальнейшем эпителий в различных отделах маточной трубы изъязвляется и отторгается, что вызывает слипание складок. В просвете трубы появляется экссудат. Фимбрии набухают, в результате слипчивого процесса ампулярный отдел трубы закрывается, фимбрии втягиваются, заворачиваются внутрь трубы и слипаются своей брюшинной поверхностью.

Более тяжелую форму заболевания представляет собой гнойный сальпингит. Труба утолщается, стенки ее становятся более плотными. Под действием выделяющегося все в большем количестве гнойного экссудата слизистая оболочка изъязвляется и разрушается. В результате склеивания ампулярного и истмического (или интерстициального) отделов труба превращается в закрытую полость. В полости трубы скапливается гнойный экссудат, ее объем увеличивается, труба приобретает ретортообразную форму, т. е. образуется пиосальпинкс. С течением времени гонококки погибают, лейкоциты распадаются и всасываются, пиосальпинкс нередко превращается в гидросальпинкс.

В других случаях закрытие трубы происходит вследствие срастания фимбрий с соседними органами (яичник, матка) и брюшиной. При более глубоком поражении трубы воспалительная инфильтрация распространяется на ее мышечный слой и серозный покров, при этом отмечается периваскулярное расположение инфильтратов. Чаще переход инфекции осуществляется непосредственно через ампулярный отдел, реже - лимфогенным путем.

Гонорейный оофорит возникает вслед за сальпингитом, поэтому в клинической практике обычно наблюдается сальпингоофорит. Входными воротами инфекции чаще всего является фолликул (во время овуляции) или желтое тело. В результате нагноения фолликула образуется ложный абсцесс, при распространении воспаления на паренхиму яичника формируется истинный абсцесс. При прогрессировании гнойного процесса транссудат, содержащий большое количество фибрина, вызывает образование спаек и сращений маточной трубы и яичника с соседними органами, что является серьезным осложнением восходящей гонореи.

Нередко гонорейный сальпингит ограничивается поражением слизистой оболочки трубы и заканчивается выздоровлением, не оставляя после себя выраженных структурных изменений. У ряда больных, несмотря на проведение активной противовоспалительной терапии, выздоровления не наступает. Вследствие склеивания складок слизистой оболочки маточной трубы образуются мелкие замкнутые полости, в которых скапливается гной (salpingitis pseudofollicularis). В них создаются хорошие условия для жизнедеятельности гонококка, в результате чего нередко возникает рецидив восходящей гонореи [Тимошенко Л. В. и др., 1980]. При этом часто нарушается и репродуктивная функция.

L. Forslin (1978), изучая течение восходящей гонореи, обнаружил острый сальпингит у 5,8-10,6% больных. J. Bartunek и G. Scholtes (1972) выявили гонорею у 20% больных с острым воспалением придатков матки. По нашим данным, частота острого сальпингоофорита гонококковой этиологии составляет 16-23,8%.

Клиническая картина. Проявления гонорейного сальпингоофорита зависят от выраженности местной воспалительной реакции. Гонорейный эндосальпингит протекает незаметно, общее состояние больных страдает мало, жалобы сводятся к тянущим болям внизу живота. При катаральном сальпингите клинические симптомы также выражены нерезко, общее состояние больных почти не ухудшается, субфебрильная температура, как правило, держится 2-5 дней. Больные жалуются на ноющие боли внизу живота. Изменения в крови характеризуются повышением СОЭ (до 25-30 мм/ч). При гинекологическом исследовании с обеих сторон определяются утолщенные болезненные придатки матки.

Гонорейный сальпингоофорит часто протекает незаметно, и его выявляют лишь при обострении хронического воспалительного процесса либо обследовании женщины по поводу бесплодия или нарушения менструальной функции. Однако у части больных, особенно при развитии гнойного процесса, заболевание сопровождается ухудшением общего состояния. Температура тела повышается до 39°С и более. В крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ (до 40-60 мм/ч). При гинекологическом исследовании с обеих сторон определяются утолщенные, отечные, резко болезненные придатки матки. Боли нередко носят схваткообразный характер, сопровождаются ознобом. При образовании пиосальпинкса состояние больной еще больше ухудшается: боли усиливаются, распространяются из гипогастральной на мезогастральную область, появляются тошнота, метеоризм, задержка стула. Благодаря проведению соответствующей противовоспалительной терапии острые явления быстро стихают, температура тела через нескольно дней снижается, боли уменьшаются. В этих случаях нередко происходит полное восстановление функции маточных труб.

При пиосальпинксе болезненные явления могут сохраняться в течение нескольких месяцев, периодически усиливаясь, и нередко принимают хронический характер. Часть гноя периодически попадает в брюшную полость, вызывая картину острого заболевания. При гинекологическом исследовании с двух сторон от тела матки обнаруживают направленные кзади, ограниченно подвижные или неподвижные, болезненные при пальпации воспалительные образования диаметром до 8-10 см и более. При вовлечении в воспалительный процесс яичников нарушается менструальная функция. По данным Б. С. Калинер (1976), воспалительная гиперемия при гнойном сальпингите вызывает ускоренное созревание фолликулов, что выражается в укорочении менструального цикла. Гонококковое поражение желтого тела проявляется более или менее обильными кровотечениями в межменструальный период.

У 22% больных, перенесших острый гонорейный сальпингоофорит, заболевание переходит в хроническую форму. Больные жалуются на постоянные ноющие боли внизу живота, вздутие кишечника, запор, снижение полового влечения, нарушение репродуктивной функции. Б. С. Калинер указывает на наличие у больных явлений интоксикации - бессонницы и головной боли; кроме того, поражение яичников может обусловить нарушение менструальной функции и тупые боли в пояснично-крестцовой области. При гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки матки. Для хронического воспаления характерно несоответствие интенсивности болей и других симптомов с обширностью спаечно-рубцовых изменений тазовых органов; иногда обширный адгезивный процесс является случайной находкой на операции.

Гонорейный сальпингит может вызвать нарушение репродуктивной функции вследствие облитерации труб и образования периампулярных спаек. Многие авторы утверждают, что, несмотря на эффективность антибиотиков, гонорея все еще остается причиной стойкого, трудно излечимого бесплодия у женщин: первичного у 14-14,7%, вторичного - у 23-45,8% больных. Однако в последнее десятилетие гонорея перестала играть важную роль в возникновении бесплодия. Частота гонореи среди женщин, страдающих бесплодием, составляет от 4,9 до 7% [Лапко К. К., 1966; Iha Р. К. et al., 1978]. По нашим данным, нарушения репродуктивной функции выявлены у 23,9% больных, перенесших острую восходящую гонорею. Первичное бесплодие имело место у 2,5% больных, вторичное - у 21,4%.

Пельвиоперитонит, перитонит

Гонококк попадает в брюшную полость каналикулярным путем с излившимся из маточной трубы гноем в ранних стадиях заболевания либо при разрыве спаек, окутывающих ампулярную часть трубы, либо, реже, при разрыве пиосальпинкса, тубоова-риального образования или пиовара. Редко перенос инфекции происходит лимфогенным путем.

По мнению А. И. Петченко (1960), который наиболее полно описал морфологические изменения при гонорейном пельвиоперитоните и перитоните и их клиническую картину, перитонит при гонорее "сухой", анатомической особенностью его является отсутствие или малое количество экссудата с большим содержанием в нем гонококков. Выражены отек и гиперемия брюшины, нередко наблюдается гнойный налет на кишечных петлях.

При гонорейном воспалении брюшины вначале преобладают экссудативные, а затем - пролиферативные процессы. В связи с этими особенностями гонорейный перитонит чаще ограничен пределами малого таза, так как быстро образуются спайки с внутренними половыми органами, кишечником, сальником. Важная роль в этом принадлежит гонококковому токсину, который способствует усилению выделения фибрина. В начале острого периода при выраженных экссудативных процессах в маточно-прямокишечном пространстве скапливается богатый фибрином экссудат, который вследствие образования брюшинных спаек осумковывается, фибринизируется и уплотняется. Таким образом развивается пельвиоперитонит с серозным или серозно-гнойным выпотом, который может осумковаться в маточно-прямокишечном пространстве или, что бывает редко, привести к развитию диффузного и разлитого перитонита. А. И. Петченко, описывая характер экссудата при пельвиоперитоните различной этиологии, указывал, что экссудативный негнойный (серозный, серозно-фибринозный) пельвиоперитонит у 40% больных имеет гонорейную этиологию. Гнойный перитонит с наличием гонококков в экссудате встречается не чаще чем у 15% больных. В настоящее время мутный выпот в брюшной полости при гонорейном процессе выявляют редко, чаще экссудат густой, гнойный.

Гонорейный диффузный перитонит возникает редко и, как правило, заканчивается выздоровлением. По данным Б. С. Калинер (1976), факторами, способствующими развитию общего перитонита, являются половые эксцессы, алкогольное опьянение, чрезмерное физическое напряжение и пониженная сопротивляемость организма. Часто общий перитонит развивается у инфантильных женщин и при значительной вирулентности гонококка. Кроме того, при недостаточном содержании фибрина в экссудате может задержаться образование ограничивающих процесс спаек, что приводит к распространению инфекции в свободную брюшную полость.

Благодаря тому что больных быстро госпитализируют и проводят активные противовоспалительные мероприятия, в настоящее время, как правило, не наблюдается развития гонорейных абсцессов в маточно-прямокишечном пространстве с прорывом гноя в прямую кишку, влагалище или мочевой пузырь. Не зарегистрировано в последнее время и смертных случаев.

На фоне перенесенного в прошлом воспаления придатков матки часто формируются спаечный процесс и пиосальпинксы с тубоовариальными абсцессами. Если же воспаление возникло впервые, то в этих случаях, как правило, фимбриальные отделы труб свободны, и воспаление быстро распространяется на все отделы брюшной полости.

За последние 10 лет, поданным ряда учреждений, пельвиоперитонит развился у 16,4% больных свежей восходящей гонореей и лишь у 2,2% больных, у которых возникло обострение хронического гонорейного процесса. Если в недавнем прошлом почти все исследователи отмечали чрезвычайную редкость гонорейного диффузного перитонита, то в настоящее время подобная форма заболевания стала встречаться чаще. Нами диффузный перитонит выявлен у 8 (4,4%) из 182 больных острой восходящей гонореей.

Клиническая картина. Для гонорейного пельвиоперитонита характерно внезапное начало: появляются резкие боли по всему животу, усиливающиеся при малейшем движении, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Температура тела повышается до 40°С и выше, причем в течение нескольких дней сохраняется постоянная лихорадка. Высокий лейкоцитоз отмечается при присоединении смешанной инфекции [Туранова Е. Н. и др., 1983], СОЭ увеличена до 40-70 мм/ч. У каждой 2-й больной количество лейкоцитов в крови превышает 15·10 9 /л, а у 19,1% больных оно колеблется от 20·10 9 /л до 30·10 9 /л.

Язык обложен белым налетом, суховат. Пульс учащен до 90-100 в минуту. В то же время общее состояние больных остается удовлетворительным, деятельность сердца не нарушается, пульс, хотя и учащен, но ровный, хорошего наполнения. Живот при пальпации резко болезнен во всех отделах, но особенно в гипогастральной области, где определяются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища.

По данным В. И. Бодяжиной и К. Н. Жмакина (1977), такое состояние сохраняется в течение 5-7 дней, редко дольше, затем наступает улучшение: температура тела снижается, язык становится влажным, боли в животе уменьшаются, ограничиваясь гипогастральной областью, дефекация становится менее болезненной. Через 2-3 нед после возникновения заболевание переходит в подострую стадию. При гинекологическом исследовании после стихания процесса обнаруживают морфологические изменения (сальпингоофорит, пиосальпинкс, воспалительное тубо-овариальное образование), на фоне которых развился пельвиоперитонит.

У части больных, несмотря на проводимую противовоспалительную терапию, симптомы перитонита нарастают. Состояние их ухудшается, боли распространяются на мезогастральную область, температура тела остается высокой, нарастают симптомы раздражения брюшины по всему животу, еще более увеличивается содержание лейкоцитов в крови. Развивается картина диффузного перитонита.

Обычно для диффузного перитонита гонорейной этиологии характерно бурное начало: возникают резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, озноб, жидкий стул, учащенное мочеиспускание с резью, слабость. Заболевание чаще всего связано с менструацией (менструация приходит в срок, затягивается и на этом фоне развивается описываемая картина) или с половой жизнью, реже с искуственным абортом. Температура тела высокая (до 38-39°С), пульс учащен до 90-115 в минуту. Содержание лейкоцитов в крови от 10,6·10 9 /л до 25·10 9 /л, СОЭ повышена до 40 мм/ч. В крови появляется нейтрофильный сдвиг. При осмотре живот умеренно вздут, резко болезнен во всех отделах, отмечается напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. При гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности, выделения из половых путей кровяные, реже - гнойные.

Предисловие (не приводится) Список литературы [показать]

1. Абурел Е. И., Петреску В. Д. Туберкулез половых органов у женщин. - Бухарест, 1975.
2. Бакулева Л. П. Гинекологические заболевания под маской острого живота. - В кн.; Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/Под ред. В. С. Савельева, М., 1976 с. 459-475.
3. Бодяжина В. И. Хронические неспецифические заболевания женских половых органов. - М.: Медицина, 1978.
4. Бодяжина В. И. О барьерных механизмах половой системы женщин. - Акуш. и гин., 1980, № 1, с. 5-7.
5. Василевская Л. Я., Грищенко В. И., Кобзева Н. В., Юровская В. П Гинекология. - М.: Медицина, 1985.
6. Грищенко В. И., Резников В. А. Применение аутокрови, облученной ультрафиолетовыми лучами, для лечения воспалительных заболеваний женских внутренних половых органов. - Акуш. и гин., 1983, № 9, с. 52-55.
7. Демидов В. Н., Зыкин Б. И. Ультразвуковая диагностика объемных образований женских половых органов. - Акуш. и гин., 1983 № 2, с. 57-59.
8. Колачевская Е. Н. Туберкулез женских половых органов. - М.: Медицина, 1975.
9. Краснопольский В. И., Кулаков В. И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. - М.: Медицина, 1984.
10. Малыхина Р. И., Гордиенко Ю. А., Федун 3. В. Туберкулез половых органов женщины. - Киев: Здоров’я, 1976.
11. Машковский М. Д. Лекарственные средства. - М.: Медицина, 1984.
12. Михайленко Е. Т., Бублик-Дорняк Г. М. Гинекология. Киев: Здоров’я, 1979.
13. Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. - М.: Медицина, 1976.
14. Петров Р. В. Иммунология. - М.: Медицина, 1983.
15. Петров Р. В., Хаитов Р. М., Атауллаханов Р. И. Иммуногенетика и искусственные антигены. - М.: Медицина, 1983.
16. Савельев В. С., Торицин А. А. Гнойный перитонит. Труды 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, 1979, вып. 28, с. 122-136.
17. Савельева Г. М., Антонова Л. В., Богинская Л. Н., Иванова Т. В. Значение лапароскопии в диагностике и лечение острого воспаления внутренних половых органов женщин. - Акуш. и гин., 1979, № 7, с. 28-30.
18. Савельева Г. М., Антонова Л. В., Прозоровская К. И. Значение иммунологических исследований в акушерстве и гинекологии. - Ташкент: Медицина, 1981.
19. Сольский Я. П., Иванюта Л. И. Воспалительные заболевания женских половых органов. - Киев.: Здоров’я, 1975.
20. Стрижова Н. В., Зайцева Е. П., Гаспарян Н. Н. Сравнительные данные тепловизионной диагностики воспалительных заболеваний и опухолей гениталий. - Акуш. и гин., 1980, № 1, с. 48-51.
21. Туранова Е. Н., Частикова А. В., Антонова Л. В., Гонорея женщины.- М.: Медицина, 1983.
22. Федоров В. Д. Лечение перитонита. - М.: Медицина, 1974.
23. Шаткин А.А., Мавров И. И. Урогенитальные хламидиозы. - Киев: Здоров’я, 1983.
24. Эндоскопия в гинекологии/Под ред. Г. М. Савельевой. - М.: Медицина, 1983.
25. Allen L. A., Schoon М. G. Laparoscopic diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. - Brit J. Obstet. Gynaec., 1983, vol. 90, № 10, p. 966-968.
26. Greatsas G. K.. Pavlatos M. P., Koumantakis E. et. al. Bacteriologic aspects of pelvic inflammatory disease in gynecologic patients.- Gynecol. Obstet. Invest.. 1982, vol. 13, № 1, p. 1--8.
27. Feltem - Burkard A., Hauser G. A. Stellung der Laparoskopie in der Adnexitisdiagnose. - Ther. Umsch., 1984, Bd. 41, № 7, S. 470-475.
28. Henry-Suchet J., Chahine N.. Loffredo V. et. al. Adhosiolyse coelios-copique et traitement d’adces pelviens au cours des salpingites aigues (78 cas). - Ginecologie, 1981, vol. 32 № 4,5 p. 419-424.
29. Hirsch H. A. Adnexentziindungen: Diagnosesicherung durch Laparoskopie.- Diagnostik, 1981, vol. 14, № 5, p. 106-110.
30. MardhP.A., Svensson L. Ghlamydial salpingitis. - Scand. J. Infect Dis., 1982, Suppl. 32, p. 64-72.
31. Paavonen J.. Veterinen E. Interauterine contraceptive device use in patients with acute salpingitis. - Contraception, 1980, vol. 22, № 2, p. 107-114.
32. Ripa Т., Forslin L., Danielsson D„ Faldk V. Frequency of gonococcal and chlamydial infections in patients with laparoscopically verified acute salpingitis in 1970 and 1980. Epidimiological considerations. - In: Ghlamydial infections. Amsterdam, 1982, vol. 3662, № 7, p. 179-182.
33. Sweet R. L., Draper D. L., Hadley W. K. Etiology of acute salpingitis: influence of episode and duration of symptoms. Obstet. Gynec., 1981, vol. 58 № p, p. 62-68.
34. Sweet R. L., Schacter L., Robbie M. Acute salpingitis: Role of chlamydia in the United States. - In: Ghlamydial infections. Amsterdam, 1982, p. 175-178.
35. Zumofen W. A., Stoll W. Diagnose und Differentialdiagnose der Adnexitis. - Ther. Umsch., 1984, Bd 41, № 7, S. 485-489.

Глава I. Этиология и патогенез острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов

Гонорея – венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Среди специфических воспалительных заболеваний женских половых органов гонорйная инфекция наблюдается у 5-25% больных, занимая второе место после трихомониаза. Основной путь заражения – половой, в небольшом проценте наблюдений возможно внеполовое заражение (через различные предметы обихода – белье, губки, полотенце).

Гонококк относится к грамотрицательным парным (диплококк) коккам, по форме напоминающим кофейное зерно. Микробы располагаются группами, преимущественно внутриклеточно в лейкоцитах, реже внеклеточно. Широкое применение антибиотиков привело и изменениям морфологии и биологических свойств гонококка: появились устойчивые L-формы, плохо поддающиеся действию пенициллина, а также грамположительные формы гонококка. Особо важное эпидемиологическое значение имеет фагоцитоз гонококка трихомонадами, так как пенициллин не действует на гонококка, находящегося внутри трихомонады.

Гонококк не образует экзотоксина. При гибели гонококка выделяется эндотоксин, который вызывает дегенеративно-деструктивные изменения в тканях. Врожденного и приобретенного иммунитета к гонорее нет. Поэтому переболевшие могут заболевать повторно. Гонорея значительно изменяет реактивность организма, вызывая угнетение некоторых показателей неспецифической защиты (комплемент, лизоцим).

Инкубационный период при гонорее обычно длится от 3 до 5 дней, чаще равен 14-15 дням.

На возможность наличия гонореи указывают: случайная половая связь; начало заболевания, связанное с менструацией, родами, абортами; относительно удовлетворительное самочувствие больной при имеющейся яркой картине пельвиоперитонита; двусторонность поражения придатков матки; быстрая нормализация температурной реакции и лейкоцитов крови больных в первые сутки с назначением антибиотиков.

Классификация. По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея, в свою очередь, делится на острую подострую и торпидную.

К свежей острой гонорее относят воспалительные процессы, возникшие не более 2 нед. назад, подострой – воспалительные процессы, давность которых составляют 2-8 нед.

Свежей торпидной гонореей считают заболевание, когда при незначительных клинических проявлениях или их отсутствии удается обнаружить гонококк.

К хронической гонорее относят заболевание, длительность которого свыше 2 мес. или с неустановленным началом.

По локализации различают:

гонорею нижнего отдела половых органов и мочевыводящих путей;

гонорею верхнего отдела половой системы (восходящая гонорея);

ректальную гонорею.

К гонорее нижнего отдела мочеполовых органов относят заболевания уретры, парауретральных ходов и выводных протоков больших вестибулярных желез, а также шейки матки (не выше уровня внутреннего зева).

Гонорейный уретрит.

Поражение уретры при гонорее наблюдается в 71-96% случаев. Даже в острой стадии клинические проявления мало выражены. У большинства больных свежий гонорейный уретрит протекает со стертой клинической картиной: отмечаются неприятные ощущения в области уретры, жжения, дизурические явления. Иногда имеют место императивные позывы, рези при мочеиспускании (резь в конце мочеиспускания).

При исследовании больной в острой стадии обнаруживают отечность и гиперемию губок уретры, которые возвышаются в виде валика; уретра инфильтрирована, пальпация ее болезненна. Выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета.

При хроническом уретрите жалобы отсутствуют, при пальпации уретры через переднюю стенку влагалища отмечается уплотнение уретры.

При распространении процесса на парауретральные ходы отмечается гиперемия в области их выводных протоков (гонорейный парауретрит ); если произвестинадавливание со стороны влагалища появляется гнойное отделяемое. При хроническом процессе жалобы, как правило, отсутствуют.

Гонорейный бартолинит.

Гонорейное поражение самой паренхимы железы, как правило, носит вторичный характер, поскольку первично поражается ее выводной проток (каналикулит) . В острой стадии процесса вокруг наружных отверстий протоков определяются гиперемия (гонорейные пятна), болезненность и отечность протоков при пальпации, выделения слизисто-гнойные в незначительном количестве. Закупорка выводного протока приводит к формированию ложного абсцесса бартолиновой железы; истинный абсцесс при гонорее формируется редко (см. выше в неспецифических воспалительных заболеваниях). В хронической стадии протоки пальпируются в виде чувствительного тяжа или узелков, выделения отсутствуют.

Гонорейный кольпит и вульвовагинит могут возникнуть в детском возрасте, при беременности и в постменопаузе. Клиническая картина не отличается от проявлений воспалительного процесса другой этиологии. Больные предъявляют жалобы на обильные гноевидные выделения, зуд, жжение. Процесс быстро переходит в подострую и хроническую формы, часто имеется сочетание с трихомонадным и кандидозным кольпитом.

Гонорейный эндоцервицит встречается у 80% женщин, больных свежей гонореей. Основные жалобы в остром периоде: гноевидные бели, тянущие боли внизу живота и в области крестца. Слизистая оболочка канала шейки матки гиперемирована, отечна, разрыхлена, отмечаются слизисто-гнойные выделения (в виде ленты). Вокруг наружного зева цервикального канала может возникнуть истинная эрозия, которая быстро покрывается циллиндрическим эпителием. Острый процесс очень быстро переходит в хронический, при котором отмечается гипертрофия шейки матки, циркулярная эрозия вокруг наружного зева и кисты шейки матки (наботовы кисты).

Гонорейный проктит наблюдается у 30-47% женщин, больных гонореей. Инфицирование прямой кишки чаще всего происходит вследствие затекания гнойных выделений из влагалища или при анальных половых контактах. В большинстве случаев заболевание протекает стерто, иногда больные предъявляют жалобы на тенезмы, жжение, боли в области заднего прохода, особенно во время дефекации. При осмотре кожа вокруг ануса гиперемирована, перианальные складки отечны, с наличием трещин, гнойного отделяемого. При хроническом процессе отмечается атрофия слизистой оболочки, изредка наблюдаются полипозные разрастания.

Гонорея верхнего отдела половых путей (восходящая гонорея). Восходящая гонорея по клиническим симптомам и последствиям является наиболее тяжелой формой заболевания. Однако в последние годы стертое течение значительно чаще стало встречаться не только при гонорее нижнего отдела половой системы, но и при восходящей гонорее. Это обстоятельство значительно осложнило раннее выявление заболевания и своевременное начало лечения. Принято выделять три формы восходящей гонореи: эндометрит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит.

Патологические процессы при гонорейном эндометрите, сальпингоофорите и пельвиоперитоните имеют общие черты с заболеваниями септической этиологии. Но существуют признаки, характерные для восходящей гонореи: в анамнезе у большинства пациенток (86%) имеются случайные половые связи; воспалительный процесс в маточных трубах, яичниках носит двусторонний характер; у большинства больных заболевание начинается во время или сразу после менструации (70-80%); при остром течении восходящей гонореи отмечается быстрый эффект от проводимой терапии (70-80%); часто восходящая гонорея сопровождается кровяными выделениями из половых путей. Нередко (до 80%) к гонококкам присоединяются трихомонады, дрожжеподобные грибы, стафилококки, вирусы и другая гноеродная флора.

Гонорейный эндометрит. Гонококки попадают в полость матки восходящим путем из цервикального канала, вызывая вначале воспалительный процесс функционального, а затем базального слоя эндометрия. При тяжелом течении воспалительный процесс распространяется на миометрий (эндомиометрит) и серозную оболочку матки (панметрит).

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на жидкие гнойно-серозные бели, нередко с примесью крови, тянущие боли внизу живота и в крестце, повышение температуры. Заболевание протекает стерто, с нерезко выраженной общей реакцией. Повышение температуры тела и боли схваткообразного характера отмечаются в случае нарушения оттока экссудата из матки (у нерожавших женщин). Очередная менструация запаздывает вследствие нарушения в эндометрии пролиферативных и секреторных превращений, приобретает длительный, обильный, а иногда и ациклический характер.

При двуручном гинекологическом исследовании: матка увеличена, мягковатой консистенции, болезненная при исследовании. При хроническом процессе матка может быть крупнее нормы, плотной консистенции.

При хроническом эндометрите жалобы менее выражены, менструации обильные, нередко отмечаются расстройства менструальной функции, невынашивание беременности и бесплодие. Для хронического эндометрита характерно наличие воспалительных инфильтратов, очаговый фиброз стромы иногда с гиперплазией базального слоя эндометрия.

При гонорейном эндометрите, так же как и при других формах восходящей гонореи, часто наблюдается несоответствие между увеличенным СОЭ и количеством лейкоцитов: СОЭ повышена, а лейкоцитоз незначительный. Одновременно наблюдается эозинофилия и лимфоцитоз.

Гонорейный сальпингоофорит обычно бывает двусторонним. В острой стадии возникают гиперемия, отек эндосальпинкса, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвления и десквамация эпителия, что вызывает слипание складок, образуется гнойный или серозно-гнойный экссудат. В подострой стадии фимбрии втягиваются, слипаются с образованием сактосальпинксов. В хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, моторная функция труб нарушается, трубы становятся непроходимыми. Чаще всего в хронической стадии встречаются нодозные сальпингиты, для которых характерно четкообразное изменение маточных труб.

Поражение яичников носит вторичный характер: в результате проникновения гонококков через абдоминальный отдел трубы или лимфатическим путем. Попадание гонококков в фолликул или желтое тело может привести к развитию абсцесса.

Клиническая картина. В острой стадии больные предъявляют жалобы на тянущие боли внизу живота, повышение температуры, иногда слизисто-гнойные бели с примесью крови. При двуручном гинекологическом исследовании с двух сторон определяются утолщенные, болезненные придатки. Заболевание может протекать с частыми обострениями, формированием двусторонних пиосальпинксов или тубоовариальных опухолей.

Хронический процесс характеризуется постоянными ноющими болями внизу живота, нарушением менструальной и репродуктивной функций (бесплодие), а также снижением либидо.

При двуручном гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки матки. Изменений общего состояния и картины крови не наблюдается.

Гонорейный пельвиоперитонит .

Развитие тазового перитонита обусловлено попаданием гонококков на брюшину малого таза. Отличительной особенностью гонорейного пельвиоперитонита по сравнению с пельвиоперитонитом септической этиологии является склонность к формированию спаек и сращений. Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение инфекции за пределы малого таза.

Клиническая картина. Для заболевания характерно внезапное начало и быстрое развитие процесса: тошнота, рвота, резкие боли внизу живота, усиливающиеся при перемене положения тела, тахикардия, повышение температуры тела, отмечаются мышечная защита и положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота, а также задержка газов и стула.

Язык обложен, суховат. При двуручном гинекологическом исследовании детальная пальпация затруднена из-за резкой болезненности влагалищных сводов. Такое состояние длится 5-7 дней, затем наступает улучшение и процесс переходит в подострую стадию. По мере стихания процесса при гинекологическом исследовании обнаруживаются морфологические изменения (аднексит, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование), на фоне которых развился пельвиоперитонит.

У части больных, несмотря на проводимую терапию, может развиться клиника диффузного перитонита, требующего безотлагательного хирургического вмешательства.

Диагностика гонореи . В современных условиях трудности диагностики гонореи заключаются в том, что гонококк во многом изменил свои морфологические свойства (L-формы), увеличилась частота стертых форм заболевания, в том числе и при восходящей гонорее. Кроме того, сопутствующая гонококку микробная флора (стафилококки, трихомонады, вирусы) во многом затрудняет этиологическую и клиническую идентификацию этой инфекции.

Диагностика гонореи основана на данных анамнеза:

возникновение дизурических явлений и белей после начала половой жизни, повторного брака, случайного полового контакта;

наличие гонореи у полового партнера в настоящее время или в прошлом;

наличие двустороннего сальпингоофорита в сочетании с эндоцервицитом у первично бесплодной женщины;

наличие уретрита, двустороннего каналикулита, бартолинита, эндоцервицита, нарушение менструальной функции у женщин с первичным бесплодием.

Бактериоскопический метод.

Производят бактериоскопическое исследование выделений из уретры, цервикального канала, влагалища, при необходимости берут смывы из прямой кишки. Прямую кишку промывают 60-80 мл теплого изотонического раствора хлорида натрия из кружки Эсмарха. Промывную жидкость собирают в стакан. Гнойные и слизистые нити пинцетом наносят тонким слоем на предметное стекло, фиксируют препарат и окрашивают метиленовым синим и по Граму. Другую часть материала отправляют на посев.

При подозрении на гонорею нижнего отдела дополнительно берут мазки для исследований из парауретральных ходов и наружных отверстий выводных протоков бартолиниевых желез. Выделения берут тупой ложечкой или петлей, наносят на предметное стекло и окрашивают по Граму.

Бактериологический метод заключается в посевах секрета уретры, цервикального канала, прямой кишки на среды (асцит-агар, асцит-бульон), в результате чего можно получить культуру гонококков. В настоящее время широкое распространение получили транспортные среды, позволяющие сохранить гонококков в течение определенного времени с момента взятия материала до его посева на селективные среды. Бактериологический метод исследования позволяет обнаружить гонококк значительно чаще, чем бактериоскопический.

Культуральный метод имеет преимущество и в отношении выявленияL-форм гонококка, которые на питательных средах могут снова переходить в исходную форму, т.е. приобрести характерные морфологические и биологические свойства этого микроорганизма.

Большое значение в диагностике гонореи, особенно ее хронических форм, принадлежит методам провокации , в основе которых лежит искусственное создание условий усиленного кровообращения, вследствие чего гонококки можно обнаружить на поверхности слизистых оболочек с помощью обычных методов лабораторной диагностики.

К методам провокации относятся:

химическая – смазывание уретры и цервикального канала на глубину 1-2см 1-2% раствором нитрата серебра; нижнего отдела прямой кишки - на глубину 4см 1% раствором Люголя в глицерине;

физиологическая – менструация, когда берут мазки в дни наибольшего кровотечения или на 2, 3, 4-й день менструации;

алиментарная – прием острой, соленой пищи, алкоголя;

механическая – массаж уретры через переднюю стенку влагалища;

термическая (физическая, использование физиотерапевтических процедур) – воздействие на органы малого таза в течение 3 дней индуктотермии, озокеритом, парафином, УВЧ;

биологическая – внутримышечное введение 500 млн. микробных тел гоновакцины, в условиях стационара можно вводить гоновакцину в подслизистый слой шейки матки (100 млн. микробных тел).

Наиболее эффективно проведение комплексной провокации: сочетание биологической, химической провокации на фоне физиотерапевтических процедур. Обычно провокацию проводят в последние дни менструации или сразу после ее окончания. Мазки отделяемого из очагов поражения берут через 24, 48 и 72 часа, посевы - через 72 часа.

Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.

Серологическая реакция (реакция связывания комплемента по Борде-Жангу) в настоящее время для диагностики гонореи практического значения не имеет. В случае обнаружения в мазках при бактериоскопии большого количества лейкоцитов и эпителиальных клеток при отсутствии бактериальной флоры мазок считается подозрительным на гонорею.

Лечение . Гонорея является общим инфекционным заболеванием, лечение которого должно быть комплексным этиопатогенетическим. При выборе методов лечения следует учитывать стадию и локализацию воспалительного процесса. Гонорея – многоочаговая инфекция. После установления диагноза следует приступать к активному лечению всех очагов поражения. Дерматовенерологами проводится лечение гонореи нижнего отдела мочеполовых органов и хронической восходящей гонореи, гинекологами – острой и подострой восходящей гонореи. Стационарному лечению подлежат девочки с любой формой гонореи и женщины с острой восходящей гонореей (эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит).

Лечение включает антибактериальную, иммуностимулирующую и местную противовоспалительную терапию.

Антибактериальная терапия: курс терапии зависит от стадии и локализации процесса; курсовые дозы антибиотиков при гонорее нижнего отдела мочеполовой системы в 2 раза ниже, чем при восходящей гонорее. Антибактериальная терапия проводится пенициллином и полусинтетическими пенициллинами, так как гонококки остаются чувствительными к ним в 99% случаев: бензилпенициллина натриевая (или калиевая) соль в суточной дозе от 2 000 000 ЕД до 20 000 000ЕД в течение 5 сут. при восходящем процессе; оксациллин – 1-4 раза в/м 7 сут. при восходящем процессе; ампициллин – 0,5г 6 раз внутрь 5 сут. Бициллин-1, бициллин-2,бициллин-3 используются при гонорее нижнего отдела мочеполовых органов.

При отсутствии эффекта от пенициллинотерапии целесообразно применение цефалоспоринов. Антибиотик выбора при лечении гонореи – цефтриаксон (например, Лендацин) - цефалоспорин 3-го поколения. Длительность лечения этим препаратом зависит от клинической формы гонореи. Так, при острой неосложненной гонорее достаточно одной инъекции 1 г лендацина, в то время как при осложненной или хронической гонорее требуется более длительное лечение (5-7 дней по 1г 2 раза в день).

Для повышения эффективности лечения необходимо сочетать антибиотики с сульфаниламидами. Кроме того, сульфаниламиды показаны при отсутствии эффекта от антибиотикотерапии, особенно при наличии смешанной инфекции.

С дезинтоксикационной целью внутривенно вводят гемодез, реополиглюкин (улучшение реологических свойств крови); десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин); при метаболических расстройствах и дыхательном ацидозе назначают раствор Рингера, 4% бикарбоната натрия, препараты калия. У больных с тяжелым пельвиоперитонитом при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 час. показана лапароскопия с целью санации и дренирования брюшной полости. При отсутствии эффекта после дренирования брюшной полости в течение 6-12 час. показана лапаротомия.

Ценным методом лечения гонореи является иммунотерапия, при которой используют специфическую гонококковую вакцину и неспецифическую иммунотерапию – пирогенал, продигиоза, аутогемотерапию.

Иммунотерапию можно назначать одновременно с антибиотиками, а при подостром, торпидном и хроническом процессах предварительно проводят местное лечение с иммунотерапией и на этом фоне назначают антибиотики.

Аутогемотерапия заключается во введении 2-5мл венозной крови больного внутримышечно через день, постепенно увеличивая объем крови до 8-10мл. Всего на курс 5-6 инъекций.

Гоновакцину вводят внутримышечно и внутрикожно; реакция на введение бывает общей (слабость, недомогание, головная боль), очаговой (усиление выделений) и местной (болезненность и гиперемия в месте инъекций). Начальная доза - 150-250 млн. микробных тел. Инъекции делают через 1-2 дня, увеличивая дозу на 150-250млн. микробных тел. Всего 6-8 инъекций (2млрд. микробных тел).

Пирогенал вводят, начиная с 25МПД через 1-2 дня, постепенно увеличивая дозу на 25-50МПД. Курс лечения - 12-16 инъекций.

Продигиозан назначают в дозе 10-15мкг внутримышечно, увеличивая дозу до 25-50 мкг. Курс лечения состоит из четырех инъекций, которые производят с интервалом 4-5 дней; максимальная доза препарата - 75мкг.

Местное лечение проводят в зависимости от локализации воспалительного процесса. При гонорейном уретрите промывает раствором перманганата калия, после этого уретру инсталлируют 3-5мл 1-2% раствором протаргола (удержать 3 мин.), через 10 мин. больная должна помочиться. Процедуру повторяют через 2 дня.

При гонорейном цервиците в подострой стадии применяют влагалищные ванночки из 3-5% раствора протаргола. Также используются горячие сидячие ванночки из раствора перманганата калия (1:8000), промывания мочевого пузыря раствором перманганата калия (1:10000), микроклизмы с 1% раствором протаргола, инстилляции 1-2% раствором протаргола, 0,5% раствором нитрата серебра.

Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов, после чего больная может быть снята с учета.

Гонорейный пельвиоперитонит может возникнуть как продолжение сальпингоофорита. Воспалительный процесс брюшины малого таза характеризуется выраженными экссудатив- ными проявлениями с последующим развитием продуктивных процессов. В связи с этим гонорейный процесс обычно быстро ограничивается пределами малого таза, чему способствует образование спаек между половыми органами, кишечником и сальником за счет усиленно образующегося фибрина под влиянием гонококкового токсина. При пельвиоперитоните может быть скопление экссудата в маточно-прямокишечном пространстве, иногда экссудат приобретает характер гнойного (вторичная инфекция). Гонорейный диффузный перитонит встречается редко. Клиническая картина гонорейного пельвиоперитонита отличается от септического выраженной болезненностью при пальпации брюшной стенки и умеренными проявлениями интоксикации.

Во время беременности возможны заражение гонореей или рецидив хронического процесса. При свежей гонорее патологический процесс обычно локализуется в нижнем отделе половых органов. Возникают вульвовагинит, уретрит, эндоцервицит. Эти заболевания протекают с резко выраженными клиническими симптомами, что связано с присущими беременности изменениями в половых органах и важнейших системах. Восходящая гонорея наблюдается редко, лишь в первые месяцы беременности, когда плодное яйцо еще не заполняет всю полость матки.

В послеродовом периоде гонорея нижних отделов половых органов нередко переходит в восходящую. Это обусловлено рядом причин: благоприятной средой для развития гонококков (кровяные лохии, их щелочная реакция), широким просветом внутреннего зева канала шейки матки, общими изменениями, характерными для послеродового периода. Гонорейная инфекция в послеродовом периоде обычно проявляется в форме нетяжелого эндометрита, характеризуется появление^ обильных гнойных, слизисто-гнойных выделений (на 2-3-й день после родов) ; замедленной инволюцией и чувствительностью матки, сравнительно поздним повышением температуры тела (на б-8-й день после родов), нередко возникновением вторичного вульвита. Возможно распространение гонорейного процесса на придатки матки, что сопровождается значительным повышением температуры тела, интенсивной болью внизу живота, признаками раздражения брюшины. Гонорейный сальпингоофорит начинается обычно на 2-й неделе после родов.

Гонорея у девочек наблюдается редко, заражение, как правило, бытовое. Локализация гонореи в основном ограничивается пределами вульвы и уретры. Реже возникают кольпит и эндоцервицит. Гонорея верхних отделов половых органов у девочек встречается редко. Клинические проявления гонореи у девочек не имеют особых отличий от симптомов этого заболевания у взрослых. Наблюдаются воспалительные процессы, протекающие с выраженными клиническими признаками (дизурические явления, боль, гиперемия, отечность, патологические выделения, общие нарушения и др.), и торпидные формы гонореи.

Диагностика. Распознавание гонореи основано на данных анамнеза (половые контакты, время появления жалобы, их характер и др.), объективного исследования и применения лабораторных методов.

Результаты клинического исследования используют в качестве критерия для диагноза, но предположительного, поскольку симптомы воспалительных процессов при гонорее не являются специфичными. Однако заболевание гонореей можно со значительной долей достоверности диагностировать на основании ряда клинических проявлений заболевания: 1) уретрит, особенно в сочетании с двусторонним воспалением больших вестибулярных желез или их выводных протоков (каналикулит). Последнее клинически проявляется гиперемией вокруг наружного отверстия протоков, располагающихся в бороздке между девственной плевой (или ее частями) и нижним отделом малых половых губ;

2) эндоцервицит у женщин с первичным бесплодием, не имевших никаких диагностических и других вмешательств, создающих травмы шейки, «входные ворота» для неспецифической инфекции (гонококк поражает неповрежденные слизистые оболочки);

3) двусторонний сальпингоофорит у женщины, не имевшей абортов, родов, внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание, зондирование матки), особенно в сочетании с эндоцервицитом и уретритом.

Диагноз гонореи подтверждается при наличии положительных результатов лабораторных методов диагностики. Наиболее распространены бактериоскопический, культуральный и серологический методы. Основным из них является бактериоскопический. При бактериоскопической диагностике основными признаками гонококка являются форма гонококка, грамотрицательная окраска, внутриклеточное расположение.

При соответствующих анамнестических и клинических признаках гонореи, но отрицательных результатах бактериоскопического исследования применяют культуральный метод выявления гонококков. Методом посевов гонококки обнаруживаются в 1,5-2 раза чаще, чем при бактериоскопическом исследовании [Туранова Е. Н. и др., 1983].

Перед взятием материала для посевов исключают применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов (с учетом времени их выведения из организма) и местных дезинфицирующих средств. Материал для посева берут длинным пинцетом из цервикального канала (выше наружного зева), из уретры и других очагов - петлей. Колонии, выросшие на питательных средах, идентифицируют по внешнему виду, окрашивают по Граму и подвергают микроскопическому исследованию.

Серологическая реакция (реакция Борде - Жан- гу) практического значения в диагностике гонореи не имеет. Она может быть отрицательной при неосложненной гонорее нижнего отдела половых органов и при наличии замкнутых очагов инфекции в верхних отделах.

Методы провокации. Ввиду затруднений в обнаружении гонококков в хронической стадии заболевания для выявления их применяют различные методы провокации. Их принцип основан на раздражении тканей, способствующем усилию секреции и «вымыванию» гонококков из глубины железистых ходов.

Химический метод: смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2 % раствором нитрата серебра, слизистой оболочки цервикального канала - 2-5 % раствором нитрата серебра на глубину 1 -1,5 см.

Биологический метод: внутримышечное введение гоновакцины с 500 мл микробных тел или гоновакцины одновременно с пиро- геналом (200 минимальных пирогенных доз - МИД). В условиях стационара гоновакцину можно вводить под слизистую оболочку цервикального канала и уретры (100 млн микробных тел).

Термический метод: ежедневно проводят диатермию (последовательно 30-40-50 мин) или индуктотермию (по 15-20 мин) в течение 3 дней; отделяемое для исследования берут каждый день через 1 ч после прогревания.

Физиологический метод: берут мазки во время менструации.

Комбинированная провокация: в течение одного дня производят химическую, биологическую и термическую провокацию. Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 ч, посевы - через 72 ч.

Диагностика гонореи имеет исключительное значение для правильного выбора методов лечения и профилактики распространения данного венерического заболевания.