Гипертензия и кардиалгии в климактерии. Болезни органов дыхания Период угасания

Инкубационный – с момента внедрения инфекционного агента в организм и до начала клинических проявлений.

Продромальный – с первых клинических проявлений (субфебрильная температура, недомогание, слабость, головная боль и т.д.).

Период основных (выраженных) клинических проявлений (разгар болезни) – наиболее существенные для диагностики специфические клинические и лабораторные симптомы и синдромы.

Период угасания клинических проявлений .

Период реконвалесценции – прекращение размножения возбудителя в организме больного, гибель возбудителя и полное восстановление гомеостаза.

Иногда на фоне клинического выздоровления начинает формироваться носительство – острое (до 3 мес), затяжное (до 6 мес), хроническое (более 6 мес).

Формы инфекционного процесса.

По происхождению:

Экзогенная инфекция – после заражения микроорганизмом извне

Эндогенная инфекция – вызвана микроорнизмами, находящимися в самом организме.

По локализации возбудителя:

Очаговая - возбудитель остается в месте входных ворот и не распространяется по организму.

Генерализованная – возбудитель распространяетяс по организму лимфогенно, гематогенно, периневрально.

Бактериемия – микроорганизм некоторое время находится в крови, не размножаясь в ней.

Септицемия (сепсис) – кровь является постоянным местом обитания микроорганизмов и местом их размножения.

Токсинемия (антигенемия) – поступление в кровь антигенов и токсинов бактерий.

По числу видов возбудителей:

Моноинфекция – вызывается одним видом микроорганизмов.

Смешанная (mixt) – несколько видов одновременно вызывают заболевание.

По повторным появлениям заболевания, вызванного теми же или другими возбудителями:

Вторичная инфекция – к уже развившемуся заболеванию, вызванному одним видом микроорганизмов, присоединяется новый инфекционный процесс, вызванный другим видом микроорганизма (ов).

Суперинфекция – повторное заражение больного тем же микроорганизмом с усилением клинической картины данного периода болезни.

Реинфекция – повторное заражение тем же видом микроорганизма после выздоровления.

Эпидемический процесс – процесс возникновения и распространения специфических инфекционных состояний, вызванных циркулирующим в коллективе возбудителем.

Звенья эпидемического процесса:

Источник инфекции

Механизм и пути передачи

Восприимчивый коллектив

Классификация по источнику инфекции:

1. Антропонозные инфекции – источником инфекции служит только человек.

2. Зоонозные инфекции – источником являются больные животные, но может болеть и человек.

3. Сапронозные инфекции – источником инфекции являются объекты окружающей среды.

Механизм передачи – способ перемещения возбудителя из зараженного организма в восприимчивый.

Осуществляется в 3 фазы:

1. Выведение возбудителя из организма хозяина

2. Пребывание в объектах окружающей среды

3. Внедрение возбудителя в восприимчивый организм.

Различают: фекально-оральный, аэрогенный (респираторный), кровяной (трансмиссивный), контактный, вертикальный (от матери к плоду).

Пути передачи – элементы внешней среды или их сочетание, обеспечивающее попадание микроорганизма из одного макроорганизма в другой.

Локализация возбудителей в организме	Механизм передачи	Пути передачи	Факторы передачи
	Фекально-оральный	Алиментарный Контактно-бытовой	Грязные руки, посуда
Респираторный тракт	Аэрогенный (респираторный)	Воздушно-капельный Воздушно-пылевой
	Кровяной	Через укусы кровососущих насекомых и др. Парентеральный	Шприцы, хирургический инструментарий, инфузионные растворы и т.д.
Наружные покровы	Контактный	Контактно-половой	Режущие предметы, пули и т.д.
Зародышевые клетки		Вертикальный

Классификация по степени интенсивности эпидемического процесса.

Спорадическая заболеваемость – обычный уровень заболеваемости данной нозологической формой на данной территории в данный исторический отрезок времени.

Эпидемия – уровень заболеваемости данной нозологической формой на данной территории в конкретный отрезок времени, резко превышающий уровень спорадической заболеваемости.

Пандемия – уровень заболеваемости данной нозологической формой на данной территории в конкретный отрезок времени, резко превышающий уровень эпидемии.

Классификация эпидемий:

Природно-очаговая – связана с природными условиями и ареалом распространения резервуаров и переносчиков инфекции (напр., чума).

Статистическая – обусловлена комплексом климато-географических и социально-экономических факторов (напр., холера в Индии и Бангладеш).

Инфекционные болезни имеют определённые периоды, или фазы.

● Инкубационный (скрытый) период - время, когда инфект попадает в организм и проходит цикл своего развития, в том числе, размножение. Длительность периода зависит от особенностей возбудителя. В это время ещё отсутствуют субъективные ощущения болезни, но уже происходят реакции между инфектом и организмом, мобилизация защитных сил организма, изменение гомеостаза, усиление окислительных процессов в тканях, нарастают аллергия и гиперчувствительность.
● Продромальный, или начальный период болезни. Характерны первые неясные симптомы заболевания: недомогание, часто озноб, головная боль, небольшие мышечные и суставные боли. В области входных ворот нередко возникают воспалительные изменения , умеренная гиперплазия лимфатических узлов и селезёнки. Длительность этого периода - 1–2 сут. При достижении высшего уровня гиперергии наступает следующий период.

● Период основных проявлений болезни. Отчётливо выражены симптомы конкретного инфекционного заболевания и характерные морфологические изменения. Этот период имеет следующие стадии.

Стадия нарастания проявлений болезни.

Стадия разгара, или максимальной выраженности симптомов.

Стадия угасания проявлений болезни. Этот период отражает уже начало гипоергии, указывает на то, организму удалось в какой-то мере ограничить инфекцию и в области её локализации наиболее ярко проявляется специфика и интенсивность инфекции. В этот период болезнь может протекать без осложнений или с осложнениями, может наступить и смерть больного. Если этого не происходит, болезнь переходит в следующий период.

Период основных проявлений болезни отражает начало снижения реактивности, указывает на то, что организму удалось в какой-то мере локализовать инфекцию. В области её локализации наиболее ярко проявляется специфика инфекции. В этот период возможно развитие осложнений, даже смерть больного. Если этого не происходит, наступает следующий период болезни.

● Период угасания болезни - постепенное исчезновение клинической симптоматики, нормализация температуры и начало репаративных процессов.

● Период реконвалесценции (выздоровления) может иметь разную длительность в зависимости от формы болезни, её течения, состояния пациента. Часто клиническое выздоровление не совпадает с полным восстановлением морфологических повреждений, последнее нередко более продолжительно.

Выздоровление может быть полным, когда восстановлены все нарушенные функции и неполным, если есть остаточные явления (например, после полиомиелита). Кроме того, после клинического выздоровления бывает носительство возбудителей инфекции , связанное, очевидно, с недостаточным иммунитетом выздоравливающего, неправильным лечением или другими причинами. Носительство возбудителей ряда болезней возможно годами (например, у перенёсших малярию) и даже всю жизнь (у перенёсших брюшной тиф). Носительство возбудителей инфекций имеет большое эпидемиологическое значение, так как носители, не знающие о выделении ими микроорганизмов, могут стать невольным источником заражения окружающих, а иногда - источником эпидемии.

Половое созревание и наступление менопаузы представляют собой два критических периода в жизни женщины. Первый из них харак­теризуется активацией, второй - прекращением функции гонад.

Как формирование, так и выключение циклической функции гонад влечет за собой целый ряд существенных изменений в нейроэндо-кринном статусе организма женщины.

Современные представления о созревании женской репродук­тивной системы, о ее взаимодействии с другими системами ор­ганизма рассмотрены подробно в разд. 1.4. В данном разделе мы проанализируем те процессы в репродуктивной системе, которые происходят в ходе ее угасания. Особое внимание будет уделено осо­бенностям функционального состояния репродуктивной системы на различных ее уровнях и их взаимодействию, ибо эти знания яв­ляются основой не только адекватной диагностики и коррекции нарушений собственно репродуктивной системы в этот период, но и определения роли этой системы в возникновении ряда специфи­ческих для периода старения патологий. Все эти вопросы важны не только в теоретическом, но и в практическом отношении, так как увеличение продолжительности жизни человека, а тем самым и удлинение реального периода работоспособности, ставит перед биологией и медициной новые задачи. Согласно прогнозам ВОЗ, средняя продолжительность жизни будет возрастать и дальше . Известно, что угасание функции репродуктивной системы жен­щины сопровождается комплексом вегетососудистых, метаболи­ческих, психоневротических и эндокринных нарушений различной степени выраженности. Общепринято считать, что эти нарушения вторичны и причиной их возникновения являются необратимые изменения состояния репродуктивной системы. Вместе с тем на­копленные клинические и экспериментальные данные не позво­ляют считать эту проблему окончательно решенной. Очевидно, что только совершенствование представлений о физиологических параметрах функционирования репродуктивной системы во взаи­модействии с другими нейроэндокринными системами в период старения организма женщины позволит разработать адекватные и эффективные пути коррекции разнообразных системных наруше­ний в указанный период. Наибольшей интенсивности возрастные изменения репродуктивной системы достигают в климактериче­ский период.

Климактерический (от греч. klimakter - ступень лестницы) период - физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне общих возрастных изменений организма пре­обладают инволютивные изменения в репродуктивной системе,

обусловленные угасанием функции яичников. Климактерический период состоит из трех фаз: 1) пременопаузы; 2) собственно мено­паузы, т.е. момента последнего менструальноподобного кровотече­ния; 3) постменопаузы, которая характеризуется стойким прекра­щением менструаций в результате потери фолликулярного аппарата яичников. Первая фаза климактерия - пременопауза - это период жизни женщины от начала снижения функции яичников до пол­ного прекращения менструаций. Признаками ее наступления явля­ются изменения менструального цикла, появление эмоциональной лабильности, склонности к увеличению массы тела, колебаниям АД, жара.

Обычно при характеристике женского климактерия условно вы­деляют перименопаузу - отрезок времени, охватывающий период примерно ± 1 год от менопаузы, наступление которой оценивает­ся ретроспективно; перименопауза простирается на периоды пре-и постменопаузы. Именно в это время усиливаются клинические проявления, сопровождающие угасание репродуктивной функции. Нередко имеет место диссоциация между тремя возрастными кате­гориями - хронологическим, биологическим (иногда его называют менструальным) и социальным возрастом.

Наступление постменопаузы определяют по дате последней менструации, но установление этого срока возможно только по наличию спонтанной аменореи в течение 12 мес. Постменопауза характеризуется развитием атрофических изменений в половой сис­теме на фоне стабильно низкого уровня половых гормонов.

Наряду с традиционной трактовкой понятий, связанных с пери-менопаузальным периодом, иногда можно встретить использование термина «пременопауза» в несколько ином контексте, в частности для характеристики функционального состояния репродуктивной системы женщин после 35-летнего возраста при стабильном ритме менструаций до момента появления его нарушений. Группа экс­пертов ВОЗ рекомендует более конкретное использование данного термина, т.е. в первом его значении.

В современной женской популяции менопауза наступает обычно в 48-50 лет; продолжительность пременопаузы в соответствии с ее клиническими проявлениями составляет 1-2 года, а первого этапа постменопаузы, при котором сохраняется сниженная гормональная активность яичников (секреция эстрогенов), - до 3-5 лет. Вместе с тем в современных условиях продолжительность указанных этапов

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

возрастной инволюции женского организма обладает значительной индивидуальной вариабельностью, что необходимо учитывать в по­вседневной клинической практике, особенно при попытках тракто­вать патогенез различных гормонассоциированных патологических состояний репродуктивной системы. Учитывая совокупность воз­растных морфофункциональных сдвигов в организме женщины и продолжительность их развития во времени, N. Utian предла­гает выделять в периоде климактерия три декады: ранний климак­терий (35-45 лет), перименопаузальный климактерический период (46-55 лет) и поздний климактерий (56-65 лет). Более детальное из­ложение сопутствующих этому периоду клинико-физиологических изменений можно найти в монографии М. Л. Крымской .

Основной особенностью периода угасания активности репро­дуктивной системы женщины является изменение функции гонад. Этот возрастной процесс запрограммирован генетически заложен­ным в них количеством фолликулов. В яичнике плода 20-недельного гестационного возраста содержится около 7 млн ооцитов, к момен­ту рождения - около 1 млн, к периоду менархе - 300-400 тыс., к возрасту менопаузы - несколько сотен. В репродуктивном возрасте достигают стадии овуляции всего 300-400 ооцитов, причем в течение каждого дня этого периода происходит атрезия 30-40 фолликулов. Таким образом, старение яичника как органа, к числу основных функций которого относятся оогенез и гормонообразование, на­чинается с формирования женской особи и продолжается в течение всей жизни. Старение органа сопровождается тремя процессами: атрезией и/или дегенерацией фолликулов, образованием желтых тел, трансформацией различных клеточных популяций атретиче-ских и лютеиновых компонентов в клетки стромы. Известно, что средняя масса яичников начинает уменьшаться уже после 30 лет, а после 40 лет яичник женщин превращается в орган, богатый стро-мальными элементами и характеризующийся развитием в нем раз­личного рода регрессивных процессов. На этом фоне наступление менопаузы служит клиническим маркером потери яичниками ре­продуктивного потенциала. Вместе с тем и в периоде перименопа-узы в яичниках нередко обнаруживаются фолликулы, находящиеся на различных стадиях развития, нередко наблюдаются мелкокистоз-ные изменения.

Литература по изучению функции яичников в климактериче­ском периоде обширна. Известно, что переход от характерных для

1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции

репродуктивной фазы регулярных менструальных циклов к аме­норее сопровождается нарушениями ритма менструаций, причем продолжительность этого этапа климактерия подвержена значи­тельным индивидуальным вариациям. Согласно данным литерату­ры, обобщенным группой экспертов ВОЗ, в годы, предшествующие менопаузе, увеличивается частота появления ановуляторных мен­струальных циклов. Так, у женщин в возрасте от 26 до 40 лет число их колеблется от 3 до 7 % от общего числа циклов, тогда как между 41 и 50 годами - от 12 до 15 %. Между тем у значительной части жен­щин в пременопаузе сохраняются регулярные овуляторные циклы с таким же примерно уровнем стероидогенной активности фолликула и желтого тела, как и в активный репродуктивный период .

У женщин, вступивших в перименопаузальный период, со­стояние активности гонад варьирует в широком диапазоне от ову-ляторных циклов до эпизодов выключения функции яичников по постменопаузальному типу. В интервале между этими крайними си­туациями могут встречаться самые разнообразные уровни гормон-секреторной активности аденогипофиза и гонад. По клиническим и гормональным признакам период перименопаузы имеет отличия от пре- и постменопаузы. Менструальные циклы имеют склонность к большей продолжительности, нередко свыше 50 дней, однако ову­ляторные циклы встречаются на всех стадиях пременопаузы. На­пример, по данным М. G. Metcalf, R. A. Donald и J. H. Livesey , у 50 % женщин, находившихся под динамическим наблюдением, овуляторный цикл был зафиксирован за несколько недель до по­следней менструации.

После менопаузы уровни ФСГ и ЛГ в крови возрастают в не­сколько раз, что связывают с постепенной утратой функции фолли­кулярного аппарата яичников (рис. 1.32). В период постменопаузы происходят изменения в источниках секреции циркулирующих в периферической крови половых гормонов. Концентрация Э 2 резко снижается (ниже базального уровня репродуктивной фазы жизни женщины), концентрация же прогестерона сохраняется на базаль-ном уровне. Ряд исследователей описали флуктуации гонадальной активности в первые годы постменопаузы, сопровождающиеся подъемом концентрации эстрогенов в плазме крови и увеличением уровня экскреции эстрогенов с мочой. В связи с этим возникают затруднения в дифференциации по гормональному статусу непо­средственно постменопаузального периода от длинных циклов в

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

Рис. 1.32. Возрастные изменения содержания ФСГ в плазме перифери­ческой крови (по )

период пременопаузы. Хотя циклическая активность репродуктив­ной системы в постменопаузальном периоде прекращается, это еще не означает полного прекращения процесса гормонообразования в яичниках. Известно, что в организме некоторых женщин в этом периоде отмечаются признаки эстрогенизации и уровень половых гормонов в периферической крови снижается после гонадэктомии . Основным половым гормоном, образующимся в организме женщины в постменопаузе, является Э 1 .

В пременопаузе циркулирующие в периферическом кровотоке эстрогены имеют и яичниковое, и надпочечниковое происхождение. Образующийся в этих структурах андростендион подвергается пре­вращениям в периферических тканях (преимущественно, в жировой ткани) в Э 1 и тестостерон. До 50 % тестостерона образуется в этом возрасте за счет периферического превращения андростендиона, остальное количество гормона образуется поровну в яичниках и над­почечниках. Прогестерон образуется преимущественно в яичниках, в меньшем количестве - в надпочечниках. В перименопаузе сни­жается продукция эстрогенов, постепенно достигая такого уровня, который недостаточен для запуска пролиферативных процессов в эндометрии, необходимых для обеспечения менструальноподобно-го кровотечения. В постменопаузе почти полностью прекращает­ся выработка эстрогенов фолликулярным аппаратом, но в строме

1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции

яичников продолжается секреция их андрогенных предшественни­ков. Источником циркулирующего в периферическом кровотоке Э 1 является преимущественная конверсия андростендиона в Э 1 в жировой ткани, печени и коже. С увеличением возраста и массы тела постепенно возрастает периферическая конверсия андростен­диона в Э 1 . Лишь очень небольшие количества Э 2 , обнаруживае­мые у женщин в постменопаузе, образуются путем превращения непосредственно из Э 1 . Секреция тестостерона яичниками в постменопаузе аналогична таковой в пременопаузе, но секреция андростендиона понижена. После менопаузы 85 % андростендиона имеет надпочечниковое происхождение.

Имеются данные, что в постменопаузе с возрастом постепенно снижается секреция -андрогенов, ДЭА и ДЭА-С, в то время как уровни -андрогенов, андростендиона и тестостерона не меняются [ 133]. В приложении 1 представлены возрастные уровни содержания стероидных гормонов в плазме периферической крови. Согласно полученным данным, снижение уровня тестостерона отмечается только в пери-, но не в постменопаузе.

Результаты многочисленных исследований in vitro (инкуба­ция ткани яичников и надпочечников с различными радиоактив­ными субстратами) и in vivo (сочетанные исследования уровня стероидных гормонов в периферической крови и оттекающей от яичников и надпочечников крови) позволяют сделать следующие заключения:

1. В постменопаузе прогестерон и 17-ОП почти исключительно, а ДЭА преимущественно имеют надпочечниковое происхож­дение. Значительные количества ДЭА секретируются также яичниками.

2. Андростендион, тестостерон, дигидротестостерон имеют сме­шанное надпочечниково-яичниковое происхождение. В пе­риод постменопаузы яичники секретируют в периферический кровоток около 50 % тестостерона и 30 % андростендиона.

3. Эстрогены являются продуктом периферической аромати­зации стероидов, секретируемых в основном корой надпо­чечников, но отчасти и яичниками.

4. Инкубация жировой ткани in vitro с использованием в ка­честве субстрата меченого андростендиона и 19 а-гидрокси-андростендиона приводит к образованию Э 1 , в то время как тестостерон превращается в Э 2 .

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

5. С возрастом превращение андростендиона в Э 1 прогресси­рует.

Вывод об яичниковой природе определенной доли стероидных соединений, определяемых в периферическом кровотоке у женщин постменопаузального возраста, подтвержден в ряде работ. Для изуче­ния этого вопроса обычно определяют содержание половых стеро­идных гормонов в артериальной и венозной крови сосудов яичников в процессе хирургических вмешательств на органах репродуктивной системы женщин, в этих же условиях используют функциональные пробы, направленные на подавление и стимуляцию надпочечников. Так, например, при комплексном обследовании 79 женщин в пост­менопаузе, оперированных по поводу рака матки, было установле­но, что содержание Э 1 и Э 2 выше в оттекающей от яичников крови, чем в крови кубитальной вены. При этом выявилась положительная корреляция между этими результатами и данными морфологиче­ских исследований ткани яичников. Вместе с тем авторы не нашли различий в уровнях Э 1 и суммарных эстрогенов при раке эндометрия и у больных контрольной группы, за исключением несколько более высокого уровня Э 2 у больных раком. Авторы пришли к выводу, что в постменопаузе яичники способны вырабатывать как андрогенные предшественники, так и непосредственно эстрогены . К анало­гичным выводам приходят Nocke и другие исследователи.

Результаты многочисленных работ позволяют заключить, что в постменопаузе образование Э 1 не снижается, поскольку усиливается превращение андростендиона в Э 1 . Однако, несмотря на повышение преобразования тестостерона в Э 2 , данный путь стероидогенеза не играет существенной роли из-за малой его интенсивности.

Как уже указывалось, второй особенностью периода угасания репродуктивной системы является изменение уровня продукции гонадотропинов гипофизом.

В исследованиях нашей лаборатории было показано, что у жен­щин в пременопаузе, у которых гормональные параметры менстру­ального цикла еще не изменены, реализация процесса фолликуло-генеза требует усиления гипофизарного сигнала - концентрация гонадотропинов в периферическом кровотоке оказывается в 2 раза выше, чем у женщин активного репродуктивного возраста, при этом концентрации ЛГ и ФСГ возрастают в равной мере. В после­дующие годы постменопаузы нарастание секреции гонадотропинов продолжается, причем концентрация ФСГ в периферической крови

1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции

повышается в 6-8 раз, а ЛГ - в 4-4,5 раза по сравнению с перио­дами пре- и перименопаузы. Однако были опубликованы данные, согласно которым самым ранним сигналом инволюции яичников, даже тогда, когда все еще имеется овуляция и формируется желтое тело, является повышение уровня только ФСГ в крови. Большее повышение уровня ФСГ, чем ЛГ, принято объяснять различиями в метаболическом клиренсе этих гормонов, а в последнее время - снижением секреции ингибина яичниками.

Ранее мы отметили, что у женщин для гонадотропной функции гипофиза в перименопаузе, как и для функции яичников, харак­терна вариабельность - от овуляторных циклов с нормальными уровнями гонадотропинов до эпизодов состояния постменопаузы с высокими концентрациями ФСГ и ЛГ. В промежутках между этими крайними ситуациями отмечаются эпизоды, редко наблюдаемые в репродуктивном периоде: подъемы уровня обоих гонадотропинов при высоких концентрациях эстрогенов в крови, кратковременные повышения уровней раздельно ЛГ и ФСГ.

Наступлению менопаузы предшествует увеличение количества случаев подъема уровня гонадотропинов до значений, характерных для постменопаузы. У женщин в постменопаузе с возрастом и дли­тельностью периода постменопаузы степень повышения концентра­ции гонадотропинов в крови практически не меняется, хотя имеется тенденция к ее возрастанию в течение первых 10 лет и к снижению в последующие годы. Максимальное повышение гонадотропинов происходит уже через 3 года после менопаузы. При взятии проб крови в определенном временном интервале был показан пульси­рующий характер секреции гонадотропинов с более высокой ампли­тудой импульсов для ФСГ по сравнению с ЛГ.

Особый интерес вызывают параметры активности других троп-ных функций гипофиза в период климактерия. По мнению ряда ав­торов, в постменопаузе уровень ПРЛ и ТТГ в крови понижен в срав­нении с фертильным возрастом; по мере увеличения длительности постменопаузы уровень этих гормонов нарастает, а затем снижает­ся . В исследованиях, проведенных в нашей лаборатории, не обнаружено достоверных различий в концентрации ПРЛ, СТГ и ТТГ у женщин в периодах пре-, пери- и постменопаузы в срав­нении с женщинами активного репродуктивного периода, причем по мере увеличения длительности периода постменопаузы уровень ПРЛ, ТТГ и СТГ практически не менялся . С другой стороны,

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

у экспериментальных животных показано снижение уровня СТГ в периферической крови с возрастом . Вместе с тем чувствитель­ность аденогипофиза к действию половых стероидов сохранена или несколько повышена . Приводимые данные свидетельствуют о том, что повышение уровня гонадотропинов в пери- и постменопа­узе не является результатом нарушения реактивности гипофиза, а лишь следствием снижения секреции половых гормонов. Высказы­ваются предположения о том, что биологические свойства гонадо­тропинов в климактерии могут меняться. Не исключено, что гона-дотропины постменопаузальных женщин лишаются биологической активности в результате диссоциации их молекул на биологически неактивные субъединицы . Сохраняется и чувствительность гипофиза к стимулирующему действию ГЛ. Следовательно, в генезе возрастных изменений репродуктивной системы речь может идти о возможности изменения уровня и характера гипоталамического сигнала. Действительно, ряду исследователей при определении ГЛ биологическим и радиоиммунологическим методом в крови жен­щин в пре- и постменопаузе удалось обнаружить концентрации этого гормона, превышающие в 2 раза таковые у молодых женщин. Однако в дальнейшем это не было подтверждено в основном из-за чрезвычайно низкой концентрации гормона в общем кровотоке.

В связи с особой ролью надпочечников в реализации специфи­ческой функции репродуктивной системы заслуживает внимания вопрос о состоянии системы гипоталамус-гипофиз-кора надпо­чечников в период ее старения. Литература, посвященная харак­теристике функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в период угасания репродуктивной функции, не очень многочисленна. В основном имеются лишь эксперимен­тальные данные относительно возрастных особенностей гипота­ламического контроля адренокортикотропной функции гипофиза. С одной стороны, в этих исследованиях показано, что при старе­нии снижается кортиколибериновая активность гипоталамических экстрактов. С другой стороны, при проведении функциональных проб у старых животных обнаружены инертность включения цен­тральных регуляторных механизмов и нарушение взаимодействия (рассогласование) центрального и периферического звена гипота-ламо-гипофизарно-адреналовой системы. Адренокортикотропная функция гипофиза, тестируемая по уровню АКТГ в плазме крови, по данным ряда авторов, в пери- и постменопаузальный периоды

1 6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции

практически не меняется. Вместе с тем в литературе приводятся данные о снижении функции надпочечников с возрастом. Пока­зано, что у людей старше 50 лет масса надпочечников достоверно снижается. Инволюция надпочечников происходит в основном за счет сетчатой и клубочковой зоны; пучковая зона, продуцирующая преимущественно глюкокортикоиды, сохраняется .

Представления о функциональном состоянии надпочечников неоднозначны. В ряде работ имеются указания на стабильность глю-кокортикоидной функции надпочечников в возрастном аспекте; в то же время имеются данные о снижении в постменопаузе андро-генной функции надпочечников. Однако степень снижения уровня секреции отдельных андрогенов неодинакова - в большей степени снижается синтез ДЭА и ДЭА-С, в меньшей - андростендиона. A. Tolino и соавт. показали, что по мере увеличения постме-нопаузального возраста (до 5 лет) уровень ДЭА-С и 17-ОП в крови достоверно возрастает, а в дальнейшем (после 5 лет) начинает сни­жаться. В противоположность этому D. R. Meldrum и соавт. не обнаружили у женщин в постменопаузе изменений концентрации 17а-гидроксипрегненолона, 17-ОП, кортизола в крови. Одновре­менно авторы обнаружили достоверное снижение в крови тех же женщин концентраций ДЭА и ДЭА-С. Поскольку снижение уровня -андрогенов имело место без соответствующих изменений содер­жания их предшественников, авторы исследований делают вывод о возрастных изменениях ферментативной активности (17,20-дес-молазы) в надпочечниках. Есть указания и на снижение минерало-кортикоидной функции надпочечников - уменьшение с возрастом концентраций альдостерона и активности ренина плазмы.

Согласно результатам исследований, проведенных в НЦ АГ и П РАМН, адренокортикотропная функция гипофиза снижается у женщин в пременопаузе и, наоборот, увеличивается в пери- и пост­менопаузе. При этом глюкокортикоидная функция коры надпочеч­ников оказывается сниженной только в период перименопаузы, в постменопаузе она возвращается к уровню функционирования, ха­рактерному для активного репродуктивного периода. Концентрация 17-ОП в крови в постменопаузе остается на уровне базальной се­креции гормона в репродуктивном возрасте, в то время как уровень ДЭА в периферической крови женщин в постменопаузе снижен. Приводимые данные (см. прил. 1) подтверждают высказанную ранее в литературе точку зрения, опирающуюся на экспериментальные

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

исследования, о дискоординации взаимодействия центрального и периферического звена гипоталамо-гипофизарно-адреналовой сис­темы. Итак, согласно современным данным, в периоде климактерия происходит снижение андрогенной функции надпочечников, сни­жение или неизменность глюкокортикоидной функции надпочеч­ников при возрастающей или стабильной адренокортикотропной функции гипофиза, что может свидетельствовать как о дискоорди­нации взаимодействия в системе гипоталамус-гипофиз-кора над­почечников, так и о возрастных изменениях биологических свойств АКТГ по аналогии с гипотезой, сформулированной для гонадотро-пинов постменопаузального гипофиза.

Таким образом, в противоположность периоду становления репродуктивной системы, которому предшествует фаза активации функции коры надпочечников, наступление менопаузы не связано с какими-либо заметными изменениями в системе гипоталамус-ги­пофиз-кора надпочечников. Скорее изменения появляются как следствие прекращения циклического функционирования гонад.

В то время как причины выключения функции гонад не требу­ют объяснения вследствие своей генетической заданности, пред­ставляется крайне важным и необходимым понимание процессов, являющихся следствием этого биологического феномена. Как от­мечалось выше, в период постменопаузы реактивность гипотала-мо-гипофизарной оси практически не меняется. Снижение, а за­тем выключение функции гонад периферии по принципу обратной связи должно вести (и действительно приводит) к максимальной активности гипофиза. Возникает вопрос, чем обеспечивается и как объясняется активация гонадотропной функции гипофиза.

В последнее время определяющая роль в гипоталамической регуляции тропных функций гипофиза отводится взаимодействию трех групп биологически активных соединений: адренергическим соединениям, катехолэстрогенам, опиоидным и опиатным пепти­дам. Как говорилось выше, нейроны, продуцирующие эти пеп­тиды, локализуются в той же области гипоталамуса (аркуатные ядра), где и ГЛ-нейроны, и имеют с ними тесный контакт. Об­щепринятой ныне точкой зрения является представление о том, что катехоламинергические вещества являются необходимыми компонентами системы стимуляции синтеза и секреции гипота-ламических факторов (либеринов). Катехолэстрогенам отводит­ся особая роль в функционировании гипоталамуса в связи с их

1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции

уникальными структурными свойствами, благодаря которым эти соединения могут выступать в качестве буферной системы, меняя тем самым функциональную активность гипоталамуса (продукцию и секрецию специфических либеринов, в том числе ГЛ). В связи с этим можно предположить, что снижение секреции эстрогенов в период климактерия приводит к дефициту катехолэстрогенов, образующихся из них, повышению «адренергического» тонуса ги­поталамуса и увеличению продукции ГЛ.

Поскольку гипоталамус является структурой, не только свя­занной с эндокринными функциями организма, но и средоточи­ем различных центров, регулирующих вегетососудистые реакции организма, повышение его «адренергического» тонуса может стать причиной появления у женщин в пре- и постменопаузальном пери­одах вегетососудистой гиперреактивности и ряда других симптомов, характерных для климактерического синдрома (КС). Представляет­ся, что осложнение физиологического течения периода возрастной инволюции репродуктивной системы КС, отличающимся от физио­логического только степенью выраженности характерных для этого периода реакций организма на действие неблагоприятных факторов, является индивидуальной реакцией, связанной с особенностями со­стояния организма в этот период (соматического, эндокринного, психического).

Известно, что группа опиоидных и опиатных пептидов способна подавлять адренергическую активность гипоталамуса и, в конечном итоге, блокировать секрецию гонадотропинов гипофизом. В ряде работ показана эстрогенная зависимость эффективности действия опиатов, опиоидов и их блокаторов. В связи с этим можно полагать, что одним из следствий дефицита эстрогенов в постменопаузе может оказаться изменение уровня продукции этих соединений. Действи­тельно, в плазме крови женщин в постменопаузе показано снижение концентрации в-липотропина и в-эндорфина . Были обна­ружены различия в поведении опиоидных пептидов и АКТГ у жен­щин в постменопаузе. В то время как уровень опиатов и опиоидов снижается, содержание АКТГ в крови остается стабильным и умень­шается только в старости. С другой стороны, при введении опиатов отмечено блокирование выброса ЛГ . Роль эстрогенов в раз­витии дефицита опиатов и опиоидов подтверждается тем фактом, что кастрация женщин фертильного возраста сопровождается 50 % падением уровня опиоидов в крови. Аналогичны и опубликованные

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

в литературе экспериментальные данные, согласно которым после кастрации самок Масаса rhesus в их портальной крови снижается уровень опиатов и опиоидов, а ЗГТ эстрогенами сопровождается восстановлением уровня этих соединений. Имеются данные, что в постменопаузе «опиоидный» тонус организма, оцениваемый по реакции ЛГ на действие блокатора опиоидов налоксона, нарушается или полностью исчезает. Подобным образом в условиях кастрации у женщин или экспериментальных животных не отмечается адекват­ной реакции со стороны лютеинизирующей функции гипофиза на введение налоксона.

ЗГТ эстрогенами у женщин со спонтанной или хирургической менопаузой либо у кастрированных животных сопровождается зна­чительным увеличением содержания опиоидов в периферическом кровотоке и «опиоидного» тонуса ЦНС, что подтверждает концеп­цию о роли половых гормонов в этом феномене.

Таким образом, на фоне дефицита эстрогенов в климактерии, сопровождающегося уменьшением выработки как катехолэстро-генов, так и опиоидных и опиатных пептидов, создаются благо­приятные условия для повышения «адренергического» тонуса ги­поталамуса, с одной стороны, и снятия блокады гипоталамического индуктора опиатами и опиоидами - с другой, что в конечном итоге проявляется в виде гиперпродукции ГЛ и, как следствие этого, гона-дотропинов. Изложенная схема пока еще в значительной части ги­потетична и требует дальнейшего углубления экспериментального и клинического анализа. Многообразные клинико-физиологические изменения, развивающиеся в организме женщины в периоде кли­мактерия, дали возможность Utian на основании собственного 20-летнего опыта изучения постменопаузы выдвинуть положение о том, что сопутствующие ей изменения функции яичников с по­терей циклической гормональной активности протекают по типу истинной эндокринопатии. С точки зрения автора, критериями эндокринопатии в этих условиях являются морфологические из­менения, функциональные, а также изменения в уровне гормонов, сопровождающиеся соответствующими сдвигами в состоянии гор-монозависимых органов.

Как известно, в рамках репродуктивной системы такими орга­нами являются: вульва, влагалище, шейка и тело матки, маточные трубы, яичники; гормонозависимы также и внерепродуктивные системные структуры - молочные железы, нижние отделы моче-

1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции

выделительной системы. Кроме того, половые гормоны оказывают определенное влияние на ЦНС, кожу, мышцы, печень, костную ткань, сердечно-сосудистую систему. В связи с развивающимися в периоде климактерия патофизиологическими системными сдвига­ми возникают факторы риска развития ряда патологических состо­яний, являющихся следствием как дефицита эстрогенов (КС, дис­трофические заболевания нижних отделов мочеполовой системы, системный остеопороз, атеросклеротические изменения сердечно­сосудистой системы), так и повышенной продукции половых гор­монов (гиперпластические процессы и опухоли гормонозависимых органов).

К факторам риска указанных изменений, имеющих отношение к упомянутым выше состояниям избытка и дефицита гормонов, с равной степенью значимости относятся изменения липидного обме­на. Возрастные изменения липидного спектра крови развиваются как у мужчин, так и у женщин (рис. 1.33), что является дополнительным доказательством протекторной роли половых гормонов. К числу до­вольно распространенных и постоянных признаков постменопаузы относится увеличение массы тела, с которым в определенной мере связано поддержание адекватного гормонального гомеостаза в орга­низме женщины в переходные годы ее жизни. С другой стороны, у женщин, вступающих в период климактерия с выраженным ожирени­ем, резко возрастает риск сердечно-сосудистой патологии. Получены

Рис. 1.33. Соотношение липидов низкой и высокой плотности у лиц различного возраста (по )

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

доказательства того, что при ожирении угасание функции яичников наступает заметно раньше, чем у женщин с нормальной массой тела. Согласно данным К. Klinga, Th. Hoist и В. Runnebaum , получен­ным при обследовании 186 здоровых женщин и 176 страдающих тя­желым ожирением, у женщин с ожирением и повышенным уровнем

ФСГ климактерий наступает д на 4 года раньше.

Параллельно с повыше­нием ФСГ отмечено преждев­ременное снижение уровня Э 1 и Э 2 и при одинаковом уровне ЛГ - пониженный уровень андростендиона в сравнении с таковым при нормальной мас­се тела у женщин различных возрастных категорий в преде­лах от 40 до 60 лет. Параллель­но с увеличением массы тела отмечаются возрастные изме­нения типа телосложения, ха­рактеризующиеся увеличени­ем окружности грудной клет­ки и межвертельного размера (рис. 1.34). В процессе общего осмотра женщины в климак­терическом периоде обращают на себя внимание возрастные изменения кожных покровов, характеризующиеся истонче­нием эпидермиса, снижением общего тургора, появлением морщин, наличием симптома «стеганого одеяла» и другими типичными признаками ста­рения организма.

К числу наиболее типич­ных возрастных изменений органов репродуктивной сис­темы непосредственно отно-

1.6. Состояние репродуктивной системы в период угасания ее функции

сятся атрофические изменения вульвы, прогрессирующее выпаде­ние волос на лобке, истончение кожи наружных гениталий. В ре­зультате постепенного исчезновения подкожной жировой клетчатки уменьшаются большие половые губы и исчезают малые половые губы. Отсутствие эстрогенной стимуляции проявляется нарушени­ями процесса созревания многослойного плоского эпителия стенок влагалища, в результате чего кольпоцитограмма приобретает вна­чале промежуточный характер, а в последующем характеризуется преобладанием клеток парабазального типа. В результате снижения количества гликогена во влагалищном эпителии рН влагалищного содержимого возрастает до 6,0-8,0. Соответственно этому снижа­ется сопротивляемость к микробному фактору и создаются условия для развития старческого кольпита. Влагалище становится уже и ко­роче, происходит облитерация влагалищных сводов, потеря склад­чатости, может возникать диспареуния.

Уменьшаются размеры матки, масса ее снижается со 120 до 50-60 г и позже даже до 25-30 г. Слизистая тела матки истончает­ся, железы ее становятся короткими, окружены фиброзированной стромой. Вместе с тем в течение длительного времени она сохра­няет способность реагировать на эндо- и экзогенные эстрогенные влияния. Атрофия эндометрия в сочетании с олигоменореей и эпи­зодами аменореи

Общая последовательность угасания жизненных функций организма при умирании , как упоминалось выше, в известной мере варьирует в зависимости от его причины и быстроты развития. Однако эти вариации касаются обычно соотношений в угасании функций сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, подчиняясь в пределах каждой из этих систем в основном одним и тем же закономерностям и при разных видах умирания отличаясь главным образом стремительностью изменений и выраженностью, длительностью перечисленных выше стадий умирания.

Закономерности угасания функций нервной системы определяются степенью чувствительности к гипоксии разных отделов нервной системы и последовательностью выключения в процессе умирания тех или иных ее функций. Вегетативная нервная система (ее бульбарные и спинальные центры, периферические ганглии и волокна) обладает относительной резистентностью по сравнению с цереброспинальной системой. В послед­ней особенно чувствительными и легко ранимыми оказываются филоге­нетически более молодые и высокоорганизованные образования цент­ральной нериной системы (новая кора больших полушарий:и кора полу­шарий мозжечка).

Угнетение функций коры головного мозга под действием гипоксии клинически проявляется различными формами расстройства сознания (возбуждение, эйфория, оглушенность, сопор, кома). Быстрое развитие значительной гипоксии при остром прекращении церебрального крово­обращения, внезапной остановке сердца и др. вызывает почти мгновен­ное выключение сознания. При более медленном развитии гипоксии, в частности при кровопотере в начале умирания, может иметь место рефлекторно вызываемая активация центральной нервной системы, кото­рая проявляется на электроэнцефалограмме (33Г) десинхронизацией биопотенциалов. В этот период больные еще в сознании, но могут быть недостаточно ориентированы. Реакция активации центральной нервной системы и защитно-приспособительных механизмов организма направле­на на компенсацию возникающих функциональных нарушений и сохра­нение высших отделов мозга. Позднее происходит постепенное угнетение сначала коры, а затем подкорковых отделов мозга с углублением рас­стройств высшей нервной деятельности от легких форм нарушения со­знания и дезориентировки в окружающем до глубокой комы.

Под влиянием дальнейшего развития гипоксии снижаются, а затем исчезают реакции зрачков на свет, роговичные и сухожильные рефлексы; постепенно развивается паралитический мидриаз, возникают тонические пароксизмы типа горметонических судорог или децеребрационной ригид­ности; появляются нарушения функций тазовых органов - непроизволь­ное мочеиспускание и дефекация; температура тела снижается на 1-2°С. На ЭЭГ в процессе умирания отмечается замещение α-активности высокоамплитудной медленной активностью в ритмах Θ и Δ - диапазона. Электроэнцефалографически прогрессирующее под влиянием гипоксии угнетение функций коры и субкортикальных образований характеризует­ся сначала снижением частоты и амплитуды биопотенциалов, а затем и полным угнетением электрической активности мозга.

В период атонального возбуждения структур мозгового ствола на фоне «биоэлектрического молчания» коры и субкортикальных образова­ний нередко наблюдается усиление электрической активности каудального отдела ствола мозга, особенно его сетевидной формации. Упомяну­тое выше кратковременное атональное восстановление биоэлектрической активности коры головного мозга и даже сознания, а у животных - примитивной условнорефлекторной деятельности происходит в резуль­тате возбуждения сетевидной формации и вегетативных центров продол­говатого мозга при сохранной сердечной деятельности и некотором повышении артериального давления. Однако динамическое влияние факторов умирания в конечном счете приводит к угасанию процессов бульбарной регуляции и подавлению компенсаторно-приспособительных механизмов центральной нервной системы.

Вслед за угасанием функций высших отделов центральной нервной системы прекращается дыхание . В течение всего процесса умирания ды­хание отражает функциональное состояние разных уровней центральной нервной системы, которые принимают участие в его регуляции. В начале умирания, например от кровопотери и от некоторых других причин, воз­буждение дыхательного центра усиливается в первую очередь за счет упоминавшихся выше рефлексов с сосудистых рефлексогенных зон. Дыхание в этот период учащается и углубляется, усиливается электрическая активность инспираторных мышц, в акт дыхания включаются допол­нительные дыхательные мышцы (мышцы шеи, дна полости рта, языка, плечевого пояса) и экспираторные мышцы (мышцы передней брюшной стенки, внутренние межреберные мышцы) - выдох становится актив­ным. По мере углубления гипоксии деятельность дыхательного центра угнетается, дыхание замедляется, урежается и становится более поверх­ностным, уменьшается электрическая активность всех дыхательных мышц. В этой фазе могут развиваться различные виды периодического дыхания, основной причиной которых является гипоксическое поражение центральных механизмов регуляции дыхания. |В конце преагонального периода исчезает активность мышц выдоха, так как деятельность экспи­раторного центра, который осуществляет более тонкую регуляцию дыха­ния, чем инспираторный центр (в процессе фило- и онтогенеза он разви­вался позже), при умирании угасает раньше.

После выключения всех уровней регуляции, лежащих выше продол­говатого мозга, наступает так называемая терминальная пауза , продолжительность которой составляет от нескольких секунд до 3-4 мин. Терминальная пауза, или первичное аноксическое апноэ, является след­ствием временного повышения тонуса центра блуждающего нерва. Под влиянием усиливающейся гипоксии тормо­зящий вагусный рефлекс исчезает и дыхательный центр восстанавливает активность - начинается период агонии.

В начале агонии дыхание редкое, с небольшой амплитудой дыха­тельных движений, а затем глубина его увеличивается, дыхание при­обретает характер «gasping» с очень коротким вдохом и последующим быстрым и полным выдохом. Нарушаются реципрокные отношения меж­ду инспираторным и экспираторным центром; в акте вдоха участвуют все дыхательные мышцы, причем мышцы выдоха сокращаются одновре­менно с мышцами вдоха и дополнительными дыхательными мышцами, в результате чего внешнее дыхание несмотря на кажущуюся интенсив­ность становится неэффективным. Во время агонии дыхательный центр не реагирует на афферентные импульсы, идущие со стороны рецепторов легких и верхних дыхательных путей. (В этот период возбуждение иррадиирует из инспираторного центра на мотонейроны дыхательных и дру­гих скелетных мышц, вследствие чего в фазе вдоха можно зарегистри­ровать электрическую активность практически всех мышц туловища и конечностей.

При длительном умирании (более 20 мин) в конце агонии нормаль­ный тетанический характер сокращения дыхательных мышц переходит в клонический (А. М. Гурвич, 1962-1966). Частота клонических сокра­щений мышц соответствует частоте колебаний во вспышках, регистри­руемых в этот период в сетевидной формации продолговатого мозга. При углублении агонии наступает момент, когда при полном исчезнове­нии дыхательных движений и электрической активности дыхательных мышц сохраняются лишь упомянутые ритмические вспышки электриче­ской активности в сетевидной формации, и эти вспышки на электромедуллограмме являются последним регистрируемым отражением деятель­ности дыхательного центра продолговатого мозга.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Период угасания сыпи и возможных осложнений характеризуется критическим или кризолитическим снижением температуры, улучшением общего состояния, появлением аппетита, желанием двигаться, постепенным уменьшением катаральных симптомов: исчезает светобоязнь, ослабевают конъюнктивит, насморк и кашель.

Параллельно происходит и угасание сыпи в течение 3 дней и в том же порядке, как она появлялась (вначале на лице, затем на туловище и на 3-й день на конечностях).

Элементы сыпи начинают буреть, теряют свой папулезный характер и превращаются в буровато-коричневые пятна, не исчезающие при надавливании или растяжении кожи. Пигментация на коже сохраняется 1,5 — 3 нед и служит важным ретроспективным диагностическим признаком.

В период угасания сыпи начинается ее отрубевидное шелушение в виде мелких чешуек. Наиболее интенсивное и заметное шелушение наблюдается на лице, затем на шее, пояснице и туловище. На конечностях оно больше выражено на разгибательных поверхностях и никогда не бывает на ладонях и подошвах (в отличие от скарлатины). Продолжается 5 — 7 дней, иногда более. При мелком и необильном высыпании оно может отсутствовать, при геморрагической и пузырьковой сыпи бывает сильным.

В данный период состояние ребенка с каждым днем улучшается, но детский организм в это время очень раним и на процесс выздоровления могут повлиять самые разные причины (переутомление, простуда, перекрестная инфекция и др.). Поэтому ребенку необходимо создать исключительно хороший уход, полноценное питание, соблюдать строгий режим дня.

В противном случае могут присоединиться различные осложнения (пневмония, ларингиты, стоматиты и др.). Рассмотрим особенности симптоматики со стороны различных органов и систем. Температура при кори двухволновая. Первый подъем наблюдается в начале болезни, в период катаральных симптомов, второй, более значительный,— в период высыпания. Температура бывает различной — от умеренной до крайне высокой (40—41°),-характеризует тяжесть болезни.

Максимального уровня она почти всегда достигает на 1 — 2-й день высыпания. Температура снижается критически или кризолитически к 8 — 10-му дню от начала болезни и больше уже не повышается.

«Руководство по воздушно-капельным инфекциям», И.К.Мусабаев