Эрхпг эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Ретроградная холангиопанкреатография (эрхпг)

Медицинская статистика свидетельствует о ежегодном возрастании пациентов с хроническим панкреатитом. В основе этого заболевания лежит дегенеративно-воспалительный процесс, происходящий в тканях поджелудочной железы. Главной причиной его развития считается моторное расстройство – нарушение оттока пищеварительных ферментов в 12-перстную кишку (дуоденум).

Основной особенностью течения хронического панкреатита является сочетание:

с патологиями желчевыводящих путей и тонкого кишечника;
расстройством белкового, углеводного и водно-солевого обменов;
поступлением в циркулирующую кровь плазменных декапептидов, способствующих расширению сосудов.

Самым характерным признаком панкреатита считаются сильные болезненные ощущения, которые возникают в результате переполнения вирсунгова протока панкреатическим секретом и вовлечения в воспалительный процесс нервных окончаний, которые расположены в железистой ткани. Одним из наиболее достоверных методов диагностирования патологического состояния, при котором сочетаются воспаление поджелудочной железы, дуоденума и желчного пузыря, является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

С помощью этого способа практикующие специалисты могут поставить компетентный диагноз и провести рациональный курс лечебно-профилактических мероприятий, который позволит пациенту избежать хирургического вмешательства. В нашей статье мы хотим предоставить подробную информацию о принципе действия и основных преимуществах ЭРХПГ, показаниях и основных противопоказаниях к применению этой диагностической методики, а также особенностях подготовки к ней и возможных осложнениях.

Суть эндоскопического обследования

Впервые способ сочетанного использования оптической и рентгенологической аппаратуры применили в 1968 году. С того времени методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии была значительно усовершенствована и в настоящее время широко используется для диагностирования и клинического разграничения патологически процессов, которые происходят в пищеварительном тракте.

Для осуществления ЭРХПГ эндоскоп вводят в 12-перстную кишку и прикрепляют его к устью фатерова сосочка (месту соединения желчного и панкреатического протоков), затем в рабочий канал аппарата через специальный зонд подают контрастное вещество, заполняющее протоки, и делают ряд рентгеновских снимков исследуемой зоны

Для проведения осмотра внутренних органов используют эндоскоп с боковым размещением оптического оборудования. Канюля зонда, который вводят через инструментальный канал для заполнения панкреатических и желчевыводящих протоков, изготовлена из плотного пластика и может поворачиваться в различных направлениях – это обеспечивает полное наполнение протоков исследуемых систем рентген-контрастным веществом. Осуществление диагностической процедуры производят в стационарных условиях.

В каких случаях пациенту показана ЭРХПГ, а в каких – противопоказана?

Данный способ обследования считается инвазивным и назначается пациенту только при определенных случаях:

Хронических заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной системы.
Обнаружении на МРТ увеличения размеров и неоднородности структуры поджелудочной железы.
Подозрении на присутствие конкрементов в желчных и панкреатических путях.
Механической желтухе неясной этиологии.
Подозрении на формирование в желчном пузыре и его протоках опухолевидного образования.
Наличии у пациента желчных или панкреатических фистул (свищей).
Периодических обострениях хронического холецисто-панкреатита.
Подозрении на злокачественную опухоль клеток паренхимы поджелудочной железы.
Необходимости выполнения лечебных мероприятий: установки катетера для отвода избыточного количества продукта деятельности гепатоцитов – желчи, удаления из желчевыводящих путей камней, стентирования желчных протоков.

Проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии противопоказано:

при остром панкреатите;
остром ангиохолите (воспалении желчевыводящих путей в результате проникновения в них инфекции из желчного пузыря, кишечника, кровеносных и лимфатических сосудов);
беременности;
остром вирусном гепатите;
стенозирующем дуоденальном папиллите (уменьшении диаметра большого дуоденального сосочка);
стенозе пищевода или 12-перстной кишки;
тяжелых патологических процессах в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания;
инсулинотерапии;
применении антитромботических препаратов (веществ, препятствующих образованию закупорок в кровотоке);
наличии у пациента аллергической реакции на рентгенконтрастное вещество.

В некоторых случаях эндоскопическое исследование вынуждены отменить из-за категорического отказа пациента от диагностики.

Подготовительные мероприятия

После назначения обследования пациента госпитализируют в стационар, где проводят общеклинические и биохимические исследования мочи и крови, флюорографию, электрокардиограмму, ультразвуковую сонографию брюшных органов, пробу на переносимость анестезирующих препаратов и контрастирующего вещества. При необходимости может быть выполнена магнитно-резонансная томография.

Пациент должен поставить врача в известность о возможных аллергических реакциях и о всех принимаемых медикаментах. В некоторых случаях использование некоторых лекарственных препаратов следует отменить или скорректировать их дозировку. Накануне исследования последний прием пищи должен быть не позднее 18.30 и состоять из легкоусвояемых продуктов. Перед сном нужно сделать очистительную клизму и принять успокаивающее средство.

За несколько дней до проведения ЭРХПГ пациент может принимать легкие седативные средства – это поможет успокоить нервную систему и минимизировать выраженное волнение во время диагностической процедуры

В день проведения диагностики завтракать и пить воду запрещено! За полчаса до процедуры пациенту выполняют премедикацию – вводят внутримышечно средства, уменьшающие слюноотделение, болезненные ощущения и сократительную способность мышц желудочно-кишечного тракта:

Атропин;
Метацин;
Платифиллин или Но-шпу;
Промедол;
Димедрол;
Бензогексоний или Бускопан.

Порядок выполнения обследования

Для облегчения введения эндоскопа ротоглотку обрабатывают местными анестетиками – Лидокаином или Дикаином. После появления чувства онемения, пациента укладывают на спину, вставляют в ротовую полость загубник, просят больного сделать глубокий вдох и вводят в пищевод эндоскопический зонд. Квалифицированный специалист продвигает прибор к 12-перстной кишке и тщательно изучает ее слизистые покровы.

Затем эндоскоп подводится к фатерову сосочку, проводится осмотр его ампулы и выполняется процесс канюляции – введение контраста в систему желчевыводящих и панкреатических путей через специальный катетер. После заполнения протоков веществом осуществляют серию рентген-снимки. При обнаружении стеноза, конкрементов или других патологических процессов, пациенту выполняются соответствующие хирургические манипуляции:

эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – малоинвазивная операция по устранению патологии большого дуоденального сосочка;
биопсия измененных участков тканей.

После удаления эндоскопа, больного транспортируют в палату. Продолжительность диагностики составляет около 1 часа. При дополнительных исследованиях или лечебных манипуляциях процедура может длиться около двух часов – в этом случае пациенту повторно вводят седативные и обезболивающие препараты.

Действия после диагностики

После процедуры пациент должен находиться под наблюдением медицинских сотрудников гастроэнтерологического отделения для исключения возникновения возможного осложнения – внутреннего кровотечения или перфорации (сквозного нарушения целостности стенки кишечника). Почти у 5% пациентов, после проведения эндоскопического обследования в тканях поджелудочной железы, развивается воспалительный процесс.

Этому явлению способствует:

наличие острого панкреатита в анамнезе пациента;
возникающие сложности с канюляцией большого дуоденального сосочка;
необходимость повторного ведения в протоки рентгенконстатирующего вещества.

По завершению ЭРХПГ врач-диагност составляет заключение – детально описывает все выявленные изменения и выполненные манипуляции, итоговые данные передаются специалисту, направившему пациента на обследование

Около 1% больных может столкнуться с таким нежелательным последствием диагностической процедуры, как внутреннее кровотечение – чаще всего оно появляется после проведения хирургических манипуляций. К его возникновению предрасполагают нарушения свертывания крови и небольшие размеры устья фатерова сосочка. Если на протяжении 3-х дней после проведения ЭРХПГ, пациент ощущает боли в животе, кашель, озноб, тошноту (вплоть до рвоты) – нужно срочно вызвать скорую помощь, эти проявления считаются клиническими признаками осложнений диагностики.

В течение некоторого времени, после окончания диагностической эндоскопии, пациент может испытывать болезненные ощущения в горле, тяжесть и вздутие в животе, при удалении опухолевидного образования каловые массы могут иметь темный оттенок. Эти симптомы не считаются проявлениями осложнений и спустя несколько дней проходят самостоятельно. Дискомфорт в гортани можно купировать с помощью леденцов от болей в горле.

В завершении вышеизложенной информации хочется еще раз подчеркнуть, что грамотно проведенное эндоскопическое обследование гепатопанкреатодуоденальной системы не является опасной для жизни пациента медицинской манипуляцией. Квалифицированные специалисты утверждают, что возникновение возможных нежелательных последствий диагностической процедуры можно свести к минимуму, если пациент будет беспрекословно выполнять все рекомендации врачей.

Поджелудочная железа – один из важнейших органов пищеварения. Любое её заболевание требует немедленного лечения. Тем не менее, причину нарушения работы поджелудочной железы и печени редко возможно определить по симптомам. Только тщательное обследование позволяет точно определить особенности заболевания. Диагноз ставят только на основании результатов комплексного обследования, включающего три основных метода:

Клинический. Общую картину симптомов врач получает исходя из первоначального осмотра и опроса пациентов. Главный признак проблем поджелудочной железы, печени, желчных протоков – боли. Обычно они возникают вверху живота и имеют различные характеристики: продолжительные или резкие, приступообразные, отдают в правую либо левую часть тела. Болевые ощущения усиливаются после употребления определённых продуктов питания: жареного, жирного, копчёного, острого или спиртных напитков.
Лабораторный. Лабораторное обследование поможет определить особенности и стадию протекания болезни, наличие воспалительных процессов и других нарушений состояния организма. Для этого проводится анализ крови и мочи, назначают гемограмму, копрограмму, тесты на недостаточность ферментации.
Инструментальный. Этот метод является необходимым для подтверждения болезни печени или поджелудочной железы. С его помощью можно визуально оценить изменения органов, наличие посторонних формирований. В список инструментальных методов входят эндоскопический осмотр, рентген брюшной полости, ультразвук, компьютерная томография, биопсия и виды холангиопанкреатографии.

Холангиопанкреатография – способ исследования желчных и выводного протоков поджелудочной железы. Проводится с использованием эндоскопа, рентгена и . Показания – болезни органов пищеварительной системы.

Виды обследования различают в зависимости от используемой аппаратуры и особенностей процедуры.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография сочетает применение рентгеновского аппарата и эндоскопа. С её помощью возможно обследование верхнего и среднего отдела ЖКТ. Во время процедуры берут ткани для определения угрозы злокачественных опухолей, пробу желчи. Возможно удаление образований и лишней желчи из желчного пузыря. Назначать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию можно, только имея серьёзные основания, так как инвазивная процедура может вызвать осложнения. Чтобы убедиться в необходимости ЭРХПГ, за состоянием и симптоматикой пациента ведётся наблюдение.

Показания и противопоказания

Обследование чаще всего назначают для определения причины недомогания при непроходимости желчных протоков. Симптомом нарушения проходимости являются боли в животе, которые свидетельствуют о новообразованиях в желчном пузыре и протоках. Среди других показаний к диагностике холецистит, цирроз печени, злокачественные образования поджелудочной железы. ЭРХПГ также позволяет врачу подготовиться к операции, изучив особенности строения протоков. Эндоскопические аппараты могут быть использованы для хирургического вмешательства во время РХПГ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография противопоказана при беременности, сужении просвета пищевода или фатерова сосочка, острой или обострении хронической формы воспалительных процессов печени, желчных протоков и поджелудочной железы, тяжёлых состояниях сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Сообщите врачу о применении препаратов и наличии аллергии.

Процедура невозможна, если у обследуемого выявлена непереносимость веществ, необходимых для проведения исследования. При применении инсулина и препаратов, угнетающих свёртываемость крови, предварительно уменьшают дозу, отменить лекарственное средство или заменить аналогами, не препятствующими исследованию.

Подготовка к ЭРХПГ

Чтобы подготовиться к процедуре, делают очищающее спринцевание. Исследование проводят натощак, пить также не рекомендуется. Пациента осматривают медицинские работники. Если двенадцатиперстная кишка в норме, противопоказаний нет, анестезиолог вводит препараты. Эндоскопия – сложная и болезненная процедура, поэтому применение седативных веществ обязательно. За тридцать минут до начала исследования используют растворы, уменьшающие мышечные спазмы, чтобы обеспечить расслабление двенадцатиперстной кишки. Для более комфортного проведения процедуры назначают препараты, минимизирующие выделение слюны, и местный анестетик. Процедура длится 30-40 минут. Если предполагается, что ЭРХПГ будет занимать больше времени, возможен общий наркоз.

Обследование

Пациенту в положении лёжа вводят эндоскоп и контрастное вещество, осуществляя контроль при помощи рентгеновских снимков. Эндоскоп через ротовую полость и пищевод присоединяют к устью большого дуоденального сосочка. Оттуда в общий желчный и поджелудочный протоки через катетер подаётся контрастное вещество на основе йода. После заполнения систем делают снимки. Если на снимках обнаружены камни или другие образования, в проток доставляют специальные инструменты и извлекают образования через разрез. По окончании процедуры контрастное вещество выводится из организма.

Побочные действия и осложнения

После диагностики больной несколько часов проводит под наблюдением, чтобы исключить риск осложнений. Диагностический процесс путём ЭРХПГ не имеет серьёзных побочных эффектов, возможны вздутие живота, тяжесть. Болезненные ощущения в горле, вызванные эндоскопом, могут беспокоить несколько дней.

Если во время процедуры выполнялось удаление образований или сбор тканей на анализ, возможно небольшое количество крови в стуле. Когда наблюдаются боли, озноб, рвота и изменение цвета кала, обратитесь к врачу. Возможны кишечная инфекция, повреждения кишечника или пищевода, кровотечения, панкреатит.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Магнитно-резонансный метод исследования не требует введения аппаратов и йодосодержащих контрастных веществ. Точное трёхмерное изображение органов получают с помощью магнитных полей и импульсов высокой частоты. Бесконтактное обследование является комфортным и не даёт осложнений, в то же время предоставляя необходимые сведения об особенностях строения органов пищеварительной системы и наличии патологии. МРХПГ – наиболее детальный способ исследования, при котором можно изучить особенности функционирования систем, выявить изменения, скрытые костными тканями. Тем не менее, магнитно-резонансная диагностика не позволяет увидеть мелкие камни и определить, насколько сужен проток.

Ход исследования

Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию проводят при желтухе, панкреатите, для уточнения причины боли в животе, определения новообразований и воспалительного процесса перед операцией или чтобы оценить эффективность лечения.

Особая подготовка не требуется, однако необходимо воздержаться от пищи и жидкости за несколько часов. Предупредите врача о наличии заболеваний и аллергии, а также о хирургическом вмешательстве и беременности. Процедура длится не более пятнадцати минут. При необходимости через вену вводится контрастное вещество без содержания йода. Если больной страдает клаустрофобией или тревожностью, врач назначит успокоительное. Обязательное условие для успешного проведения МР-диагностики – полная неподвижность. Пациента размещают на столе и фиксируют положение, чтобы помочь оставаться неподвижным. В кабинете больной остаётся один, однако рентгенолог наблюдает за ходом обследования и находится на связи.

Противопоказания и меры предосторожности

Обследование осуществляется при воздействии мощного магнита. Чтобы не нарушить его работу, в кабинет запрещено вносить электронные устройства, металлические предметы, ювелирные изделия. Необходимо также убедиться в отсутствии металла в теле обследуемого. Искажение данных вызывают пирсинг, протезы с металлическими деталями, пломбы, брекеты, металлические скобки, стенты. Сложность может заключаться в наличии имплантов. Влияние магнита на некоторые искусственные устройства в организме может быть опасным для жизни. Возможно нагревание татуировки, выполненной красителем с содержанием железа. Повышенная температура некоторых участков тела – нормальное явление. Тем не менее, если состояние вызывает дискомфорт, необходимо сообщить медицинским работникам, так как самостоятельно двигаться и менять положение нельзя. В рабочем состоянии магнит гудит, возможен стук. Чтобы звуки не беспокоили пациента, можно попросить беруши.

Ограничения использования МРХПГ

Процесс проходит без последствий для организма, в некоторых случаях возникает аллергическая реакция на контрастное вещество. Его вводят через катетер, установка которого может вызывать дискомфорт. Женщинам желательно воздержаться от кормления грудью после процедуры на сутки. При возникновении побочных действий обратитесь к врачу. После применения сильных успокоительных или седативных средств пациент остаётся под наблюдением до полного восстановления.

Данный вид диагностики невозможен или имеет ограничения в некоторых случаях. Беременным не рекомендовано проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии без острой необходимости, хотя влияние на плод не выявлено. Такой метод также не подходит для диагностики пациентов с серьёзными травмами, при которых нельзя снять с тела фиксаторы или медицинские аппараты. Закрытый аппарат МРТ может оказаться тесным для полных пациентов. В некоторых медицинских учреждениях имеются открытые сканеры, что поможет решить проблему.

Этот метод занимает особое место не только в диагностике, но и в лечении заболеваний желчных протоков . Метод можно отнести к высоким современным технологиям (Хай-Тек). Его выполнение требует высоко-квалифицированного персонала и сложного дорогостоящего оборудования. Но благодаря высокой эффективности и востребованности этот метод перестал быть, чем то эксклюзивным и, как правило, имеется во всех уважающих себя клинках, занимающихся билиарной хирургией.

Сама по себе ЭРХПГ представляет собой комбинацию эндоскопического и рентгенологического методов, проводится в условиях стационара, иногда под наркозом. Являясь по своей сути способом углубленного исследования желчных протоков, призванным точно установить практически любую их патологию, этот метод плавно переходит от диагностики к лечению механической желтухи и позволяет: рассекать стриктуры протоков, извлекать камни из холедоха и устанавливать в нем стенты, что подробно изложено в разделе – «Лечение».

Для ЭРХПГ используют специальный прибор - Дуоденоскоп. Он выполнен из фиброволокна и напоминает обычный аппарат для ФГДС, но длина его больше, а функциональные возможности шире (рис. 5).

1 этап - эндоскопический . Дуоденоскоп через ротоглотку, пищевод и желудок проводиться в ДПК до ее нисходящей части, где и расположен БДС (Рис 6.). Изображение ДПК с помощью видеокамеры проецируется на монитор. Производиться поиск БДС. В норме сосочек эластичный, расположен среди складок слизистой ДПК, во время исследования можно увидеть, как из сосочка порциями поступает желчь. Если имеется механическая окклюзия желчных протоков – желчи в ДПК не будет, в области сосочка видна рубцовая стриктура, а иногда видно, как из сосочка выпирает часть камня. Можно также обнаружить рак большого дуоденального сосочка в виде инфильтрации и полиповидных разрастаний в этой области.

2 этап – рентгенологический . Через дуоденоскоп производят катетеризацию БДС и холедоха тонким катетером - канюлей (Рис.6). Через канюлю желчные протоки заполняются контрастом, выполняется Р-снимок и причина механической желтухи становиться понятной. Если желчные протоки на всем протяжении не расширены, а препятствия в протоках отсутствуют, то механический характер желтухи можно полностью исключить. В этом случае объяснение желтушности кожных покровов нужно искать в чем-то другом – гепатит, цирроз, токсическое поражение печени.

На Рис. 7 видно, как канюля заведена через БДС в холедох, рядом с холедохом (зеленый проток) расположен главный проток поджелудочной железы или Вирсунгов проток (розового цвета). При введении контраста в этот проток производиться панкреатография, что важно для диагностики некоторых хронических заболеваний поджелудочной железы.

На рентгенограмме (Рис. 8) хорошо виден дуоденоскоп и тонкая канюля, заведенная в холедох, сам холедох наполнен контрастом и видно, что он резко расширен, а нем имеется масса крупных камней, желчный пузырь определяется в виде небольшого образования справа от холедоха с несколькими камнями. ДПК за счет воздуха выглядит в виде темной тени, контраст в нее не поступает.

После установления диагноза ЭРХПГ переходит в 3 этап – лечебный, об этом будет рассказано в следующем разделе посвященному лечению МЖ.

Компьютерная томография - в обнаружении камней в желчном пузыре или протоках практически не используется, проще говоря, камни слишком малы для этого исследования. Кроме того, КТ относиться к дорогостоящим методом диагностики и имеет другие задачи, иными словами, выполнение УЗИ при ЖКБ и дешевле и эффективнее. Но КТ является незаменимым методом в диагностике раковых опухолей поджелудочной железы или протоков, которые при УЗИ или Р-логическом исследовании можно и не увидеть.

Существует еще один метод исследования, основанный на явлениях магнитно-ядерного резонанса – магнитно-резонансная-холангиопанкреато-графия, который позволяет визуализировать неподвижную жидкость (в частности желчь) в организме. Метод не инвазионный, не требует введения рентгеноконтрастного препарата. С помощью этого метода камни в желчных протоках удается обнаружить почти в 100% случаях, стриктуры в 90%. Тем не менее, метод сложен, не достаточно совершенен и пока широко в РФ не используется.

Заболевания печени и желчевыводящих путей встречаются среди людей очень часто, занимая одно из первых мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Все это подтолкнуло ученых и врачей к созданию современных, высокоэффективных методов оценки состояния основного желчного протока и его притоков. С этой целью наиболее часто используется эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), которая проводится в большом количестве лечебных учреждений. Ее разновидностью является РПХГ, не требующая использования эндоскопической техники. Данные процедуры проводятся в соответствии с имеющимися для них показаниями и противопоказаниями, а также с учетом требований к подготовке пациента к проведению процедуры.

Проведение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии

Общее описание процедуры

Эндоскопическая панкреатохолангиография – высокоэффективный и безопасный метод обследования желчевыводящих путей пациента. Метод заключается в следующем: с помощью специального небольшого эндоскопа, вводимого в конечные отделы общего желчного протока в двенадцатиперстной кишке, в него вводится специальное контрастное вещество. После этого проводится серия рентгенологических снимков с помощью обычной рентгенографии или с использованием компьютерной томографии.

Используемый эндоскоп снабжен видеокамерой и источником освещения, что позволяет врачу визуально оценить состояние желудка, двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока, а также выявить патологические изменения в его стенке (воспалительные процессы, рост доброкачественных и злокачественных опухолей и т.д.).

Дополнительное преимущество данного метода – возможность одновременного проведения эндоскопического вмешательства, направленного на удаление камней из протока, расширение областей со стенозом механически или с помощью стентов и пр.

После окончания процедуры эндоскоп извлекается, а контрастное вещество выходит самостоятельно вместе с калом. В течение нескольких часов после выполнения ЭРПХГ рекомендуется следить за больным, контролируя его жизненоважные параметры.

Показания к проведению ЭРПХГ

Как и у любого диагностического метода, у ЭРПХГ существуют определенные показания и противопоказания к использованию процедуры. К показаниям относят:

Повышение уровня билирубина в крови и возникновение желтухи (желтушность кожных покровов и склер) без установленной причины.

Иктеричность кожи

Лабораторные и клинические данные, свидетельствующие о непроходимости желчных протоков или их хроническом заболевании.
Уточнение локализации и хода желчевыводящих путей перед проведением хирургических операций.
Подозрения на опухолевый рост в головке поджелудочной железе или других рядом расположенных органов со сдавлением желчного протока.

К противопоказаниям к проведению холангиопанкреатографии относят: острый панкреатит или холецистит (однако, в последнее время процедура с успехом применяется и при них), плохая переносимость лекарственных средств, используемых для подготовки пациента к процедуре и ряд относительных противопоказаний.

При наличии у пациента показаний к проведению РПХГ и отсутствия противопоказаний, процедура осуществляется в условиях медицинского учреждения.

Подготовка к проведению обследования

Правильная подготовка к проведению исследования позволяет значительно увеличить эффективность обследования и снизить риск развития его осложнений. В рамках подготовки пациенту рекомендуют отказаться от приема пищи за 10-12 часов до проведения процедуры. Это необходимо для опорожнения двенадцатиперстной кишки и расслабления желчного пузыря и желчевыводящих потоков.

ЭРПХГ проводят натощак

Важно выяснить предшествующий опыт проведения подобных эндоскопических исследований и выявить возможную непереносимость анестетических и рентгенографических лекарственных средств.

Процедура проводится в условиях лечебного учреждения. Вечером перед исследованием и непосредственно перед ним пациенту дают седативные средства, позволяющие успокоить центральную нервную систему и расслабить мышечные сфинктеры в пищеварительном тракте. Также рекомендуется проводить анестезию слизистой оболочки глотки для борьбы со рвотным рефлексом и снижения уровня дискомфорта пациента.

Во время исследования больной помещается на левый бок, а левая рука размещается у него за спиной. После того, как эндоскоп будет заведен в двенадцатиперстную кишку, пациента переворачивают на живот, так как в этом положении наиболее легко катетеризировать общий желчный проток. Средняя продолжительность исследования 20-30 минут в зависимости от задач, стоящих перед врачом.

Преимущества и недостатки методики

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография имеет как плюсы, так и минусы

Эндоскопическое исследование желчевыводящих путей имеет ряд определенных преимуществ, выделяющих его из аналогичных диагностических процедур:

Высокая диагностическая значимость, связанная с визуальным контролем лечащего врача за ходом проведения процедуры, с возможностью выявления даже незначительных изменений в желчевыводящих путях в виде стеноза, воспалительных процессов и пр.
Возможность одновременного выполнения оперативных вмешательств через эндоскоп в виде удаления камней, установки стентов для восстановления проходимости протоков при их стенозе и т.д.
При использовании компьютерной томографии возможно получение объемных изображений состояния желчевыводящей системы, облегчающих выявление стенозов, опухолевых и других объемных процессов.

Как и любые методы диагностики, они имеют свои преимущества и недостатки, способные определять возможность применения процедуры у конкретного больного.

Схема проведения ЭРПХГ

Однако у подобного метода исследования имеется и ряд недостатков, препятствующих его широкому использованию:

Возможность травматизации желчевыводящих путей с риском развития в них воспалительного процесса и других осложнений.
Необходимость использования рентгеноконтрастных веществ, которые могут вызывать у некоторых людей аллергические реакции.

Правильная техника выполнения процедуры и тщательная подготовка пациента, позволяют справиться с недостатками данных видов диагностики.

Возможные осложнения

Несоблюдение протокола исследования или особенности организма больного могут привести к развитию осложнений процедуры, наиболее частыми из которых являются:

Острый панкреатит, возникающий в результате негативного воздействия рентгеноконтрастного вещества на протоки и ткань поджелудочной железы. В этом случае происходит активация ферментов и разрушение органа.
Гнойно-воспалительные процессы, такие как холангит, могут возникнуть в результате прямого механического или химического повреждения желчевыводящих путей.
Кровотечение из желчевыводящих путей или стенки двенадцатиперстной кишки, возникают, как правило, при попытках продвинуть эндоскоп силой при наличии стенозов или других препятствий. Это одно из наиболее редких осложнений.

В связи с возможностью развития достаточно тяжелых осложнений, необходимо тщательно следить за техникой проведения процедуры, надлежаще обрабатывать эндоскоп и другие инструменты и избегать чрезмерного приложения механической силы.

Использование эндоскопической ретропанкреатохолангиографии позволило вывести диагностику заболеваний желчевыводящих путей на новый качественный уровень, сочетая как визуальный осмотр, так и возможность проведения малых хирургических операций. ЭРПХГ и РПХГ проводятся во многих диагностических и лечебных медицинских центрах. Метод успешно конкурирует с ультразвуковыми методами и другими способами визуализации желчевыводящих путей. Применение данной процедуры с учетом установленных показаний и противопоказаний, позволяет избежать развития ранних и отдаленных осложнений.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография представляет собой комбинацию эндоскопии (для обнаружения и канюлирования ампулы фатерова соска) и рентгенологического исследования после введения контрастного вещества в жёлчный и панкреатический протоки. Кроме получения изображений жёлчевыводящих путей и поджелудочной железы, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет осмотреть верхний отдел ЖКТ и периампулярную область, а также выполнить биопсию или произвести хирургическое вмешательство (например, сфинктеротомию, удаление жёлчного камня или размещение стента в жёлчном протоке).

Для успешного выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и получения качественных рентгенограмм, кроме эндоскопов и набора катетеров необходимы рентгенотелевизионная установка и рентгеноконтрастные препараты. В большинстве случаев ЭРХПГ выполняют с помощью эндоскопов с боковым расположением оптики. У больных, перенесших резекцию желудка по методу Бильрот-II, для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии необходимо использовать эндоскопы с торцевой или скошенной оптикой.

Требования к рентгеновскому оборудованию достаточно высоки. Оно должно обеспечить визуальный контроль за ходом выполнения исследования, получение качественных холангиопанкреатограмм на различных его этапах, допустимый уровень облучения больного во время исследования. Для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографиииспользуют различные водорастворимые рентгеноконтрастные препараты: верографин, урографин, ангиографин, триомбраст и др.

Показания к проведению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии:

Хронические заболевания жёлчных и панкреатических протоков.
Подозрение на наличие конкрементов в протоках.
Хронический панкреатит.
Механическая желтуха неясного генеза.
Подозрение на опухоль панкреатодуоденальной зоны.

Подготовка больных к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Накануне назначают седативные препараты. Утром больной приходит натощак. За 30 мин до исследования проводится премедикация: внутримышечно 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, метацина или 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 2% раствора промедола, 2-3 мл 1% раствора димедрола. В качестве наркотического анальгетика недопустимо использование морфиносодержащих препаратов (морфин, омнопон), вызывающих спазм сфинктера Одди. Залогом успешного проведения исследования является хорошая релаксация двенадцатиперстной кишки. Если достигнуть её не удалось и сохраняется перистальтика, то к канюляции большого дуоденального сосочка (БДС) приступать не следует. В этом случае необходимо дополнительно ввести препараты, угнетающие моторную функцию кишки (бускопан, бензогексоний).

Методика выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография включает следующие этапы:

Ревизия двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка.
Канюляция большого дуоденального сосочка и пробное введение рентгеноконтрастного препарата.
Контрастирование одной или обеих протоковых систем.
Рентгенография.
Контроль за эвакуацией контрастного вещества.
Проведение мероприятий для профилактики осложнений.

При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки сосочек обнаруживают на внутренней стенке нисходящей части кишки при осмотре сверху. Детальная ревизия сосочка затрудняется при выраженной перистальтике и сужении этого отдела, вызванном раком головки поджелудочной железы, первичным раком двенадцатиперстной кишки, увеличенной поджелудочной железой при хроническом панкреатите. Большое практическое значение имеет обнаружение двух сосочков двенадцатиперстной кишки - большого и малого. Дифференцировать их можно по локализации, размерам и характеру отделяемого. Большой сосочек располагается дистальнее, высота и диаметр его основания колеблются в пределах от 5 до 10 мм, через отверстие на верхушке выделяется жёлчь. Малый сосочек располагается приблизительно на 2 см прокси-мальнее и ближе кпереди, размеры его не превышают 5 мм, отверстие не контурируется, а отделяемого не видно. Изредка оба сосочка располагаются рядом. Панкреатография в таких случаях безопаснее и чаще удается, поскольку при неудаче контрастирования через большой сосочек её можно выполнить через малый.

В начале исследования проводят ревизию двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка в положении больного на левом боку. Однако в этом положении сосочек виден чаще в боковой проекции и не только канюляция, но и детальный осмотр его затруднён, особенно у больных, перенесших оперативные вмешательства на жёлчных протоках. Удобное для канюляции и рентгенографии фасное положение большого дуоденального сосочка нередко удается получить лишь в положении больных на животе. В некоторых случаях (при наличии дивертикула, у больных после оперативных вмешательств на внепечёночных жёлчных протоках) выведение большого дуоденального сосочка в удобную для канюляции позицию удаётся лишь в положении на правом боку.

Канюляция большого дуоденального сосочка и пробное введение контрастного вещества . Успех канюляции ампулы большого дуоденального сосочка и селективного контрастирования соответствующей протоковой системы зависит от многих факторов: хорошей релаксации двенадцатиперстной кишки, опыта исследователя, характера морфологических изменений сосочка и др. Важным фактором является позиция большого дуоденального сосочка. Канюляцию можно выполнять только в том случае, если он расположен во фронтальной плоскости и конец эндоскопа заведен ниже сосочка так, что он обозревается снизу вверх и хорошо видно отверстие ампулы. В такой позиции направление общего жёлчного протока будет снизу вверх под углом 90°, а панкреатического - снизу вверх и вперёд под углом 45°. Действия исследователя и эффективность селективной канюляции определяются характером слияния протоковых систем и глубиной введения канюли. Катетер предварительно заполняют контрастным веществом во избежание диагностических ошибок. Вводить его следует не торопясь, точно определив отверстие ампулы по его характерному виду и истечению жёлчи. Поспешная канюляция может оказаться неудачной из-за травмы сосочка и спазма его сфинктера.

При раздельном расположении отверстий жёлчной и панкреатической протоковых систем на сосочке для контрастирования первой из них катетер вводят в верхний угол щелевидного отверстия, а для заполнения второй - в нижний угол, придавая катетеру указанное выше направление. При ампулярном варианте БДС для достижения устья жёлчного протока необходимо за счёт сгибания дистального конца эндоскопа и движения подъёмника вводить катетер снизу вверх. Он будет скользить по внутренней поверхности «крыши большого дуоденального сосочка» и слегка поднимать её, что хорошо заметно, особенно при слиянии жёлчного протока и двенадцатиперстной кишки под острым углом и наличии длинного интрамурального отдела общего жёлчного протока. Для достижения устья панкреатического протока катетер, введенный в отверстие ампулы, продвигают вперёд, введя перед этим контрастное вещество. Используя указанные приёмы, можно или селективно, или одновременно контрастировать жёлчные и панкреатический протоки.

У больных, перенесших оперативное вмешательство (в частности, холедоходуоденостомию), нередко приходится селективно контрастировать протоки не только через устье большого дуоденального сосочка, но и через отверстие анастомоза. Только такое сложное исследование позволяет выявить причину болезненных состояний.

Рентгенологический контроль за положением катетера возможен уже при введении 0,5-1 мл контрастного вещества. При недостаточной глубине каню-ляции (менее 5 мм) и низком (близко к ампуле) блоке протоковой системы камнем или опухолью холангиография может оказаться безуспешной. При расположении канюли в ампуле большого дуоденального сосочка могут контрастироваться обе протоковые системы, а при глубоком (10-20 мм) введении её - одна.

Если контрастируется только панкреатический проток, то следует попытаться получить изображение жёлчных протоков, вводя контрастное вещество при извлечении катетера и выполняя повторную неглубокую канюляцию (3-5 мм) ампулы большого дуоденального сосочка, направляя катетер вверх и влево. Если канюля введена на 10-20 мм, а контрастного вещества в протоках не видно, то это означает, что она упирается в стенку протока.

Количество контрастного вещества, необходимое для выполнения холангиографии, различно и зависит от размеров жёлчных протоков, характера патологии, перенесенных операций и т. д. Обычно достаточно ввести 20-40 мл контрастного вещества. Выводится оно медленно, и это обстоятельство позволяет делать рентгенограммы в наиболее удобных проекциях, которые врач выбирает визуально. Концентрация первых порций вводимого при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии контрастного вещества не должна превышать 25-30%. Это позволяет избежать ошибок при диагностике холедохолитиаза в результате «забивания» конкрементов высококонцентрированными контрастными препаратами.

Эрхпг эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Ретроградная холангиопанкреа­тография (эрхпг)