Большой челюстной нерв. Диагностика нейрогенных заболеваний на стоматологическом приеме

Тройничный нерв является парным смешанным – в его составе есть чувствительные волокна, иннервирующие область лица, и моторные – отвечающие за движения жевательных мышц. Также присутствуют секреторные ветви, иннервирующие железы лицевой области.

Нерв образуется тремя ветвями: I – Глазной, II – Верхнечелюстной и III – Нижнечелюстной, они берут начало в гассеровом узле, который находится в височной области. Каждый из трех отделов также имеет свои ответвления.

Самое частое поражение этой области носит название «невралгия тройничного нерва», которое по классификации МКБ-10 определяется как синдром пароксизмальной лицевой боли.

Основной симптом этой болезни сложно спутать – пациента беспокоит сильная мучительная боль по ходу ветвей (одной, двух или трех сразу – с одной стороны лица или обеих).

Невралгию обычно делят на две группы: центрального генеза и периферического. Клинические особенности этих нарушений различны, что должно учитываться тогда, когда врач назначает лечение.

Обычно заболевание появляется после 40 лет, чаще всего поражает женщин, что дает возможность предположить влияние обменных или эндокринологических расстройств.

Невралгия с центральным компонентом

Резкие сильные приступы, во время которых боль локализуется по ходу ветвей нерва, являются классическими признаками этого поражения. Они могут длиться несколько секунд или минут и неожиданно прекращаться. Таких эпизодов может быть более 10 за день с небольшими интервалами. Воспаление тройничного нерва центрального генеза имеет хроническое течение.

Его нередко называют первичным (идиопатическим) – так как возникает без воздействия какой-либо патологической болезни, и причины часто остаются неизвестны врачам.

Обычно боль выходит из зоны иннервации ветвей и распространяется по всей лицевой области. Для этой формы невралгии характерно наличие триггерных зон – так называют участки на коже лица, зубах или слизистых, которые реагируют на прикосновение, жевание, разговор, смех, ходьбу и подобное, провоцируя начало приступа. Чем больше их, тем тяжелее проходит болезнь.

Обычно боль появляется в верхнечелюстном и нижнечелюстном отростках.

Другие симптомы невралгии тройничного нерва включают в себя:

покраснение кожи на лице и конъюнктивы, их отек;
непроизвольные сокращения лицевой мускулатуры;
насморк, слюно- и слезотечение;
иногда сухость в ротовой полости, обильное потоотделение, тахикардия;
шелушение на лице, выпадение волос с передней части головы, их поседение и атрофия лицевой мускулатуры – при течении заболевания более двух лет.

Приступам могут предшествовать зуд и жар лица, появление пота и покраснения на нем.

Боли могут появляться только на одной лицевой стороне , но невралгия может быть и двусторонней. В этом случае обычно приступ начинается на одной половине, к которой впоследствии присоединяется вторая, но в редких случаях затрагиваются обе лицевые части одновременно .

Терапевтические воздействия

Лечение больных, у которых диагностировано воспаление тройничного нерва, должно быть неотложным: болевые приступы, имеющие рвущий, жгучий характер высокой интенсивности изматывают человека. Их внезапные появления, наличие триггерных точек, которые пациент боится задеть, приводят к развитию неврозов, фобий, ипохондрии, депрессии.

Лечение, которое проводится в стационарных условиях, начинается с применения противосудорожных препаратов, которые в классическом варианте используются у больных с эпилепсией. Эти лекарства составляют основу терапии. Для усиления их действий одновременно с ними прописываются антигистаминные средства. Для пациентов пожилого возраста, во избежание появления недостаточности кровообращения мозга, назначают спазмолитики и сосудорасширяющие препараты.

Лечение дополняется введением витаминов группы B – известных средств, которые поддерживают мозг и нервную систему – обычно на 10–15 дней, но в серьезных случаях рекомендован более длительный прием.

Острые приступы также подвергают воздействию электрофорезом с новокаином, кодеином, фонофорезом с анальгином, а также УВЧ (на фото).

Новокаиновые блокады при этой форме, как правило, малоэффективны.

Практика алкоголизации тройничного нерва (спирт-новокаиновая блокада) сейчас не распространена из-за большого количества осложнений отложенного характера – усилении болевого синдрома в стадиях обострения, сокращении времени ремиссии. Этот метод считается деструктивным.

Лечение не столь резко выраженных приступов показано с помощью процедур чрескожной электронейростимуляции, принцип которой заключается в воздействии импульсами на область поражения. Боль у 70% пациентов исчезает или уменьшается на 10–11 часов.

Когда все мероприятия неэффективны, показано хирургическое лечение. Применяют метод обработки нерва азотом, терморизотомию, при которой разрушают гассеров узел, а также декомпрессию корешка нерва (в том случае, если на него воздействует пульсирующий сосуд).

Невралгия с периферическим компонентом

Обычно поражение периферического генеза появляется в ответ на патологическое воздействие каких-либо процессов, которые оказываются на разные участки нерва. Причины невралгии тройничного нерва этой формы легче установить, в отличие от той, что была описана ранее. Это бывают:

новообразования;
менингит;
болезни челюстной и зубной систем, пазух носа.

Диагностика воспаления тройничного нерва такого типа проводится совместно с выявлением первичного заболевания.

Клинические симптомы воспаления тройничного нерва отличаются от тех, которые наблюдаются при классической невралгии:

боль усиливается приступами, может длиться несколько суток и постепенно стихать;
локализация ее совпадает с локализацией основной болезни (например, опухоли);
приступам предшествуют длительные болевые ощущения в пораженной лицевой области слабой или средней интенсивности;
облегчение наступает после приема анальгетиков, но не противосудорожных средств.

Часто невралгия тройничного нерва этого генеза возникает в ответ на патологию зубочелюстной системы (пульпит, периодонтит, гингивит, остеомиелит), некорректное лечение у стоматолога (влияют плохо изготовленные протезы и остатки корней в лунках после удаления зуба). После устранения причины поражение остается и переходит в хроническую форму. Для купирования болевого синдрома вместе с анальгетиками и антигистаминами часто применяют транквилизаторы и нейролептики.

Для предотвращения осложнений после лечения зуба – в том числе воспаления тройничного нерва – нужно внимательно выбирать стоматологическую клинику и врача, проводить дентальную рентген- или визиографию для оценки эффективности проведенных мероприятий.

Еще одна причина появления такой невралгии является вирус варицелла-зостер, который вызывает ветрянку и опоясывающий лишай. После того как человек перенес ветряную оспу, вирус остается «жить» в нервных узлах организма и впоследствии может давать о себе знать пузырьковыми высыпаниями по ходу любых нервных стволов и сильной болью в этих зонах.

Появляется он и по ходу ветвей тройничного нерва – часто глазного, который очень редко поражается при классической форме. У больного возникает сильная жгучая боль, которая совпадает по локализации с везикулами (пример на фото внизу). Также может наблюдаться повышение температуры, отек пораженной лицевой части. Высыпания проходят примерно через полторы–две недели, а болевой синдром – через полтора–два месяца, но иногда может длиться значительно дольше, оставаясь даже после того, как было проведено хирургическое лечение.

Эта форма поражения носит название «постгерпетическая невралгия тройничного нерва» и по классификации МКБ-10 она относится к рубрике, описывающей невралгию после опоясывающего лишая.

Воспаление отростков ветвей

В некоторых случаях возникает поражение отдельных веточек одного из трех отделов нерва. Чаще всего страдают носоресничный нерв, ушно-височный и язычный нервы.

Воспаление носоресничного нерва или его отростков вызывает сильную ночную боль в зоне глазного яблока, части носа и надбровья, которая сопровождается слезотечением и насморком. Заболевание может начаться в ответ на воспаление в пазухах носа, принимает хроническое течение, иногда может быть двусторонним.

Поражение ушно-височного нерва характеризуется пульсирующей болью внутренней части уха, в виске, в области височно-нижнечелюстного сустава; сопровождается слюнотечением.

Язычный нерв воспаляется в ответ на травму, хронические инфекции (тонзиллит, ангина), интоксикацию. Интенсивная боль при этой невралгии появляется в передних двух третях языка. Длительное течение болезни грозит потерей вкусовой чувствительности.

Итак, воспаление тройничного нерва, которое МКБ-10 относит к пароксизмальным болям лица, – тяжелое заболевание, имеющее хроническое течение с внезапными обострениями . Врачи не всегда могут указать на причины, вызвавшие болезнь, но в тех случаях, когда они выявлены, должны быть устранены одновременно с терапией симптомов. Лечение классической невралгии проводится противосудорожными препаратами, болевой синдром при других формах купируется анальгетиками. Часто у больного развиваются неврозы и психические нарушения на фоне течения заболевания, которые должны корректироваться грамотной терапией.

Нижнечелюстной нерв , n. mandibularis, - III ветвь тройничного нерва. Является смешанным нервом, формируясь за счет чувствительных нервных волокон, идущих из тройничного узла, и двигательных волокон двигательного корешка. Толщина ствола нерва колеблется от 3,5 до 7,5 мм, а длина внечерепного отдела ствола - от 0,5 до 2 см. Состоит нерв из 30-80 пучков, включающих от 50000 до 120000 мякотных волокон. При этом среди них 2/3 мелких волокон диаметром до 5 мк и 1/3 крупных - диаметром свыше 5 мк.

Нижнечелюстной нерв осуществляет чувствительную иннервацию твердой мозговой оболочки, кожи нижней губы, подбородка, нижней части щеки, передней части ушной раковины и наружного слухового прохода, части внешней поверхности барабанной перепонки, слизистой оболочки щеки, дна полости рта и передних двух третей языка, зубных органов и зубов нижней челюсти, а также двигательную иннервацию жевательных мышц (mm. masseter, temporalis, pterygoidei medialis et lateralis и mm. tensor tympani, m. tensor veli palatini, mylohyoideus et venter anterior, m. digastrici).

Выходит нижнечелюстной нерв из полости черепа через овальное отверстие и попадает в подвисочную ямку, где разделяется вблизи места выхода на ряд ветвей. Ветвление нижнечелюстного нерва может происходить или по рассыпному типу (чаще у долихоцефалов), при котором нерв распадается на большее количество ветвей (8-11), или по магистральному (чаще у брахицефалов) с ветвлением на небольшое количество стволов (4-5), которые являются общими для нескольких нервов.

С ветвями нижнечелюстного нерва связаны три узла автономной нервной системы: ушной, gangl. oticum, - с внутренним крыловидным нервом, поднижнечелюстной, gangl. submandibularе, - с язычным нервом, подъязычный, gangl. sublinguale, - с подъязычным нервом. От узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам и вкусовые - к вкусовым сосочкам языка. Нижнечелюстной нерв отдает следующие ветви (рис. 235 и 236):

1. Ветвь мозговой оболочки, ramus meningeus, проходит через остистое отверстие вместе с a. meningea media в полость черепа, где разделяется на 2 ветви: переднюю, иннервирующую твердую мозговую оболочку, и заднюю - к слизистой оболочке ячеек сосцевидного отростка височной кости.

2. Жевательный- нерв, n. massetericus, преимущественно двигательный, довольно часто (особенно при магистральной форме ветвления нижнечелюстного нерва) имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Проходит кнаружи над верхним краем m. pterygoideus lateralis через incisura mandibulae и внедряется в m. masseter. Перед входом в мышцу посылает тонкую ветвь к височно-нижнечелюстному суставу, обеспечивая его чувствительную иннервацию.

3. Глубокие височные нервы, nn. temporales profundi, двигательные. Проходят по наружному основанию черепа кнаружи, огибают crista infratemporalis и входят в височную мышцу с внутренней ее поверхности в переднем (n. temporalis profundus anterior) и заднем (n. temporalis profundus posterior) отделах, которые и иннервируют.

4. Боковой крыловидный нерв, n. pterygoideus lateralis, двигательный. Обычно отходит общим стволом со щечным нервом, подходит к одноименной мышце, в которой и разветвляется.

5. Медиальный крыловидный нерв, n. pterygoideus medialis, главным образом двигательный. По отхождении проходит через gangl. oticum или прилегает к его поверхности и проходит вперед и вниз к внутренней поверхности одноименной мышцы, в которую и проникает вблизи ее верхнего края. Кроме того, отдает около ушного узла n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatini и соединительную ветвь к узлу.

Рис. 236. Нижнечелюстной нерв. 1 - верхнечелюстной нерв; 2 - верхний луночковый нерв; 3, 4 - нижнеглазничный нерв; 5 - щечный нерв; 6 - щечная мышца; 7, 10 - нижний луночковый нерв; 8 - жевательная мышца (отсечена и отвернута); 9 - язычный нерв; 11 - латеральная крыловидная мышца; 12 - жевательный нерв; 13 - лицевой нерв; 14 - ушно-височный нерв; 15 - височная мышца

6. Щечный нерв, n. buccalis, чувствительный. Проникает между двумя головками m. pterygoideus lateralis, идет по внутренней поверхности m. temporalis, распространяясь вместе со щечными сосудами по наружной поверхности m. buccinator до угла рта. На своем пути отдает тонкие ветви, прободающие щечную мышцу, иннервирующие слизистую оболочку щеки (до десны 2-го премоляра и 1-го моляра) и ветви к коже щеки и угла рта. Образует соединительные ветви с ветвью n. facialis и ушным узлом.

7. Ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis, чувствительный. Начинается от задней поверхности нижнечелюстного нерва двумя корешками, охватывающими a. meningea media, которые затем соединяются в общий ствол. Имеет соединительную ветвь к gangl. oticum. Около шейки суставного отростка нижней челюсти ушно-височный нерв идет кверху, проникая через околоушную слюнную железу, и выходит в височную область, где и разветвляется на конечные ветви. На своем пути отдает следующие ветви: а) суставные, rami articulares, к височно-нижнечелюстному суставу; б) ветви к околоушной слюнной железе, rami parotidei, несущие кроме чувствительных, парасимпатические секреторные волокна из ушного узла; в) нерв наружного слухового прохода, n. meatus acustici externi, к коже наружного слухового прохода и барабанной перепонке; г) передние ушные нервы, nn. auriculares anteriores, к коже переднего отдела ушной раковины и средней части височной области.

8. Язычный нерв, n. lingualis, чувствительный. Берет начало от нижнечелюстного нерва вблизи овального отверстия и располагается между крыловидными мышцами кпереди от нижнего луночкового нерва. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы или несколько ниже к нерву присоединяется барабанная струна, chorda tympani, которая является продолжением промежуточного нерва (см. раздел VII пара- лицевые нервы, настоящего издания). В составе барабанной струны в язычный нерв включаются секреторные волокна, следующие к поднижнечелюстному и подъязычному нервным узлам, и чувствительные вкусовые волокна к сосочкам языка. Далее язычный нерв проходит между внутренней поверхностью нижней челюсти и m. pterygoideus medialis над подчелюстной слюнной железой, по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы в складке слизистой оболочки (plica n. lingualis) к боковой поверхности языка. Между m. hyoglossus и m. genioglossus нерв рассыпается на конечные язычные ветви. По ходу нерва формируются соединительные ветви: с n. alveolaris superior; с n. hypoglossus; с gangl, submandibulare (множественные короткие передние и задние ветви). В ротовой полости язычный нерв отдает следующие ветви.

а) Ветви перешейка зева, rami isthmi faucium, иннервирующие слизистую оболочку зева и заднего отдела дна полости рта.

б) Подъязычный нерв, n. sublingualis, отходит от язычного нерва у заднего края gangl. sublinguale, от которого получает тонкую соединительную ветвь, и распространяется вперед по боковой поверхности подъязычной слюнной железы, иннервируя слизистую оболочку дна полости рта, десну и подъязычную слюнную железу.

в) Язычные ветви, rami linguales, проходят вместе с a. et vv. profundae linguae через мускулатуру языка вперед и оканчиваются в слизистой оболочке кончика языка и его тела до linea terminalis. В состав язычных ветвей из chorda tympani входят вкусовые волокна, идущие к сосочкам языка.

Поднижнечелюстной узел, gangl. sub mandibulare, величиной 3-3,5 мм, располагается под стволом язычного нерва на верхней поверхности поднижнечелюстной слюнной железы. В нем находятся мультиполярные парасимпатические клетки. Имеет следующие корни: а) задние соединительные ветви между узлом и язычным нервом, несущие к узлу чувствительные и парасимпатические преганглионарные волокна (идущие к язычному нерву через chorda tympani); б) соединительные ветви от сплетения n. facialis, содержащие постганглионарные симпатические волокна из шейных узлов. От узла идут передние соединительные ветви, несущие к n. lingualis постганглионарные парасимпатические и симпатические волокна к поднижнечелюстной слюнной железе.

9. Нижний луночковый нерв, n. alveolaris inferior, смешанный, наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Ствол лежит между mm. pterygoidei позади и латеральнее язычного нерва, между нижней челюстью и lig. sphenomandibulare, входит вместе с одноименными сосудами в сапа-lis mandibularis, где отдает множественные ветви, анастомозирующие между собой и образующие в нижней челюсти или нижнее зубное сплетение, plexus dentalis inferior (в 50%), или непосредственно нижние зубные и десневые ветви. Покидает канал через foramen mentale, разделяясь на подбородочный нерв и резцовую ветвь. На протяжении нерв отдает следующие ветви:

1. Челюстно-подъязычный нерв, n. mylohyoideus, возникает вблизи входа нижнего луночкового нерва в foramen mandibulare, располагается в одноименной борозде ветви нижней челюсти и идет к mm. mylohyoideus et digastricus (venter anterior).

2. Нижние зубные и десневые ветви, rami dentales et gingivales inferiores, берут начало от нижнего луночкового нерва в нижнечелюстном канале, иннервируют десну, луночки альвеолярного отростка и зубы (премоляры и моляры). Довольно часто (до 50%) отходящие от нижнего луночкового нерва ветви образуют нижнее зубное сплетение, plexus dentalis inferior, от которого уже формируются нижние зубные и десневые ветви.

3. Подбородочный нерв, n. mentalis, является продолжением ствола нижнего луночкового нерва по выходе через foramen mentale из canalis mandibularis, где нерв рассыпается веерообразно на 4-8 ветвей. Среди них различают: а) подбородочные, rami mentales, к коже подбородка; б) к коже и слизистой оболочке нижней губы, rami labiales inferiores; в) резцовую ветвь, ramus incisivus, проходящую в толще челюсти к клыку и резцам, которые, образуя десневые и зубные ветви, она иннервирует.

Ушной узел, gangl. oticum, округлой формы, диаметром 3-5 мм. Располагается в подчелюстной ямке непосредственно под овальным отверстием на задне-медиальной поверхности нижнечелюстного нерва, спереди от a. meningea media, прилегая к медиальной поверхности m. tensoris veli palatini. Узел получает ветви от соседних нервов, обозначаемые его корнями: а) чувствительный - соединительные ветви от ствола нижнечелюстного нерва; б) симпатический - ветви из сплетения a. meningea media, несущие постганглионарные симпатические волокна из верхних шейных узлов; в) парасимпатический - малый каменистый нерв, n. petrosus minor, продолжение n. tympanicus, образуемый волокнами языко-глоточного нерва (см. раздел X пара- блуждающие нервы, настоящего издания).

От ушного узла отходит ряд соединительных ветвей, по которым в соседние нервы поступают чувствительные, постганглионарные симпатические и парасимпатические волокна к органам: а) соединительные ветви к n. auriculotemporalis, по которым в него поступают постганглионарные парасимпатические и симпатические секреторные волокна, идущие затем з составе rami parotidei к околоушной слюнной железе; б) соединительная ветвь к ramus meningeus, посылающая симпатические волокна, снабжающие сосуды durae matris; в) соединительная ветвь с chorda tympani; г) соединительные ветви к gangl. pterygopalatinum (n. sphenoideus internus) и gangl. trigeminale (n. sphenoideus externus).

VI пара - отводящие нервы (анатомия человека)

Ядроотводящего нерва , n. abducens, находится в передней части дна IV желудочка, непосредственно примыкая сзади к ядрам глазодвигательного и блокового нервов. Ствол нерва выходит из мозга у заднего края моста, между ним и пирамидой продолговатого мозга, и вскоре входит снаружи от спинки турецкого седла в пещеристый синус, где располагается по наружной поверхности внутренней сонной артерии. Далее проникает через верхнюю глазничную щель в глазницу и следует вперед над глазодвигательным нервом. В пещеристом синусе к нерву подходят соединительные ветви от plexus caroticus internus, содержащие симпатические нервные волокна. Иннервирует наружную прямую мышцу глаза.

VII пара - лицевые нервы (анатомия человека)

Лицевой нерв , n. facialis, развивается в связи с образованиями второй каберной дуги. Поэтому он иннервирует все мимические и частично мышцы дна полости рта. Нерв смешанный, включает двигательные волокна из его эфферентного мозгового ядра, а также чувствительные и вегетативные (вкусовые и секреторные) волокна, принадлежащие тесно связанному с лицевым промежуточному нерву, n. intermedius. Промежуточный нерв проходит частично вместе с лицевым (рис. 237).

Рис. 237. Схема строения лицевого нерва. 1 - дно IV желудочка; 2 - ядро лицевого нерва; 3 - шило-сосцевидное отверстие; 4 - задняя ушная мышца; 5 - затылочная вена"; 6 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 7 - шило-подъязычная мышца; 8 - ветви лицевого нерва к мимической мускулатуре и платизме; 9 - мышца, опускающая угол рта; 10 - подбородочная мышца; 11 - мышца, опускающая нижнюю губу; 12 - щечная мышца; 13 - круговая мышца рта; 14 - мышца, поднимающая верхнюю губу; 15 - клыковая мышца; 16 - скуловая мышца; 17 - круговая мышца глаза; 18 - мышца, сморщивающая бровь; 19 - лобная мышца; 20 - барабанная струна; 21 - язычный нерв; 22 - крыло-небный узел; 23 - тройничный узел; 24 - внутренняя сонная артерия; 25 - промежуточный нерв; 26 - лицевой нерв; 27 - преддверно-улитковый нерв

Двигательное ядро лицевого нерва, nucleus n. facialis, находится в дне IV желудочка мозга в латеральной области ретикулярной формации (см. раздел Мост, настоящего издания). Корешок лицевого нерва выходит из мозга совместно с корешком промежуточного нерва впереди от преддверно-улиткового нерва между задним краем моста и оливой продолговатого мозга. Далее лицевой и промежуточный нервы входят во внутреннее слуховое отверстие и вступают в лицевой канал.

В лицевом канале лицевой и промежуточный нервы образуют общий ствол, делающий два поворота соответственно изгибам канала (рис. 238).

Рис. 238. Нервы каналов височной кости. 1 - стременной нерв; 2 - барабанная струна; 3 - барабанное сплетение; 4 - соединительная ветвь лицевого нерва с барабанным сплетением; 5 - узел коленца; 6 - лицевой нерв; 7 - промежуточный нерв; 8 - преддверно-улитковый нерв; 9, 19 - соединительная ветвь от узла коленца к сплетению средней артерии мозговой оболочки; 10 - большой каменистый нерв; 11 - сонно-барабанный нерв; 12 - малый каменистый нерв; 13 - внутреннее сонное нервное сплетение; 14 - глубокий каменистый нерв; 15 - нерв крыловидного канала; 16 - крыло-небные нервы; 17 - верхнечелюстной нерв; 18 - крыло-небный узел; 20 - нервное сплетение вокруг средней артерии мозговой оболочки; 21 - ушной узел; 22 - ветви ушного узла к ушно-височному нерву; 23 - соединительная ветвь между ушным узлом и барабанной струной; 24 - жевательный нерв; 25 - нижнечелюстной нерв; 26 - язычный нерв; 27 - нижний луночковый нерв; 28 - ушно-височный нерв; 29 - барабанный нерв; 30 - языко-глоточный нерв; 31 - верхний узел блуждающего нерва; 32 - ушная ветвь блуждающего нерва; 33 - соединительная ветвь лицевого нерва с ушной ветвью блуждающего; 34 - ветви лицевого нерва к шилоподъязычной мышце; 35 - ветви лицевого нерва к заднему брюшку двубрюшной мышцы; 36 - задний ушной нерв; 37 - сосцевидный отросток

Вначале нерв лежит горизонтально, направляясь над барабанной полостью кпереди и латерально. Затем соответственно коленцу лицевого канала нерв поворачивает под прямым углом назад, образуя коленце, geniculum n. facialis, и узел коленца, gangl. geniculi, принадлежащий промежуточному нерву. Пройдя над барабанной полостью, лицевой нерв делает второй поворот - вниз, располагаясь позади полости среднего уха, и выходит из канала через foramen stylomastoideum, вскоре вступая в околоушную слюнную железу. Длина ствола внечерепного отдела лицевого нерва колеблется от 0,8 до 2,3 см (чаще 1,5 см), а толщина - от 0,7 до 1,4 мм. Нерв содержит 3500-9500 мякотных нервных волокон, среди которых преобладают толстые.

В околоушной слюнной железе на глубине 0,5-1 см от ее наружной поверхности происходит разделение лицевого нерва на 2-5 первичных ветвей, которые в свою очередь делятся на вторичные, образуя околоушное нервное сплетение, plexus parotideus.

Различают две формы внешнего строения околоушного сплетения: сетевидную и магистральную (рис. 239). При сетевидной форме ствол лицевого нерва короткий (0,8-1,5 см); в толще железы он разделяется на множество ветвей, имеющих между собой множественные связи, вследствие чего формируется узкопетлистое сплетение. При магистральной форме ствол нерва относительно длинный (1,5-2,3 см); он разделяется на две ветви (верхнюю и нижнюю), которые дают по нескольку, вторичных ветвей; связей между вторичными ветвями мало, сплетение широкопетлистое. При сетевидной форме сплетения наблюдаются множественные связи с ветвями тройничного нерва. На своем пути лицевой нерв дает ветви на протяжении канала, а также по выходе из него.

Рис. 239. Различия в строении лицевого нерва. а - сетевидное строение лицевого нерва; б - магистральное строение лицевого нерва. 1 - лицевой нерв; 2 - жевательная мышца

В canalis facialis лицевой нерв отдает следующие ветви:

1. Большой каменистый нерв, n. petrosus major, берет начало от gangl. geniculi, покидает канал лицевого нерва через hiatus canalis n. petrosi major и проходит по одноименной борозде до рваного отверстия, проникая через хрящ на наружное основание черепа. Здесь он соединяется с n. petrosus profundus и формирует нерв крыловидного канала, n. canalis pterygoidei, вступающий в крыловидный канал и достигающий gangl. pterygopalatinum. Нерв несет преганглионарные парасимпатические волокна к крыло-небному узлу, а также чувствительные волокна от клеток gangl. geniculi. Часть чувствительных волокон в большом каменистом нерве идет из gangl. pterygopalatinum в состав лицевого нерва.

2. Стременной нерв, n. stapedius, тонкий стволик, ответвляется в лицевом канале у второго поворота, проникает в барабанную полость, где иннервирует m. stapedius (см. раздел Среднее ухо, настоящего издания).

3. Барабанная струна, chorda tympani, является продолжением промежуточного нерва. Отделяется от лицевого нерва в нижней части канала над шило-сосцевидным отверстием и входит через canaliculus chordae tympani в барабанную полость, где лежит под слизистой оболочкой между длинной ножкой наковальни и рукояткой молоточка. Через каменисто-барабанную щель барабанная струна выходит на наружное основание черепа и сливается с язычным нервом (см. раздел Нижнечелюстной нерв, настоящего издания). В месте перекреста с нижним луночковым нервом chorda tympani отдает соединительную ветвь с ушным узлом, ramus communicans cum ganglio oticum, в которой проходят двигательные волокна из лицевого нерва к m. levator veli palatini.

4. Соединительная ветвь с барабанным сплетением, ramus communicans cum plexu tympanico, - тонкая ветвь, возникающая от gangl. geniculi или n. petrosus major, проходит через крышу барабанной полости к plexus tympanicus.

По выходе из канала от основного ствола лицевого нерва ответвляются следующие ветви.

1. Задний ушной нерв, n. auricularis posterior, возникает от лицевого нерва сразу же по выходе его из шило-сосцевидного отверстия. Идет назад и вверх по передней поверхности сосцевидного отростка, разделяясь на две ветви: ушную, ramus auricularis, иннервирующую заднюю длинную мышцу, и затылочную, ramus occipitalis, - затылочное брюшко надчерепной мышцы.

2. Двубрюшная ветвь, ramus digastricus, отходит несколько ниже заднего ушного нерва и, спускаясь вниз, иннервирует заднее брюшко m. digastricus и m. stylohyoideus.

3. Соединительная ветвь с языко-глоточным нервом, ramus communicans cum n. glossopharyngeo, ответвляется вблизи шило-сосцевидного отверстия и распространяется кпереди и вниз по m. stylopharyngeus, соединяясь с ветвями n. glossopharyngeus.

Ветви околоушного сплетения следующие.

1. Височные ветви, rami temporales, в количестве 2-4 идут вверх и разделяются на три группы ветвей - передние, иннервирующие верхнюю часть круговой мышцы глаза и m. corrufator supercilii, средние, иннервирующие лобную мышцу, задние, иннервирующие переднюю часть m. epicranius temporoparietalis, и рудиментарные мышцы ушной раковины.

2. Скуловые ветви, rami zygomatici, в количестве 3-5 распространяются вперед и вверх к нижней и наружной частям круговой мышцы глаза и скуловой мышце, которые и иннервируют.

3. Щечные ветви, rami buccales, в количестве 3-5 идут горизонтально кпереди по наружной поверхности жевательной мышцы и снабжают ветвями мышцы в окружности носа и рта.

4. Краевая ветвь нижней челюсти, ramus marginalis mandibulae, тянется по краю нижней челюсти, иннервирует mm. risorius, depressor labii inferioris, mentalis.

5. Шейная ветвь, ramus colli, спускается на шею и соединяется с n. transversus colli.

Промежуточный нерв , n. intermedins, состоит из преганглионарных двигательных парасимпатических и чувствительных волокон. Чувствительные униполярные клетки расположены в gangl. geniculi. Центральные отростки клеток восходят в составе корешка нерва и оканчиваются в nucleus tractus solitarii. Периферические отростки чувствительных клеток идут через chorda tympani и n. petrosus major.

Секреторные парасимпатические волокна берут начало в nucleus salivatorius superior в дорсальном отделе моста. Корешок промежуточного нерва выходит из мозга между лицевым и преддверно-улитковым нервами, далее присоединяется к лицевому нерву и идет в лицевом канале. Волокна промежуточного нерва покидают ствол лицевого в chorda tympani и n. petrosus major и достигают подчелюстной и подъязычной слюнных желез, желез слизистой оболочки носовой полости, неба, слезной железы, а также вкусовых органов языка.

VIII пара - преддверно-улитковые нервы (анатомия человека)

Преддверно-улитковый нерв , n. vestibulocochlearis (или VIII нерв, n. octavus) чувствительный, слагается из двух функционально различных частей - преддверной, pars vestibularis, и улитковой, pars cochlearis. Преддверная часть проводит импульсы от статического аппарата преддверия и полукружных каналов лабиринта внутреннего уха. Улитковая часть обеспечивает передачу звуковых раздражений от кортиева органа улитки. Каждая часть нерва имеет собственные чувствительные узлы, содержащие биполярные нервные клетки: pars vestibularis - преддверный узел, gangl. vestibulare, расположенный на дне внутреннего слухового прохода, pars cochlearis - спиральный узел, gangl. spirale - в улитке. Преддверный узел удлиненный, в нем различают две части: верхнюю, pars superior, и нижнюю, pars inferior. Периферические отростки клеток верхней части образуют следующие нервы: а) эллиптически-мешотчатый нерв, n. utricularis, идет к клеткам эллиптического мешочка преддверия улитки; б) передний ампулярный нерв, n. ampullaris anterior, идет к клеткам чувствительных полосок передней перепончатой ампулы переднего полукружного канала; в) боковой ампулярный нерв, n. ampullaris lateralis, идет к боковой перепончатой ампуле. От нижней части преддверного узла периферические отростки клеток идут в составе: а) сферически-мешотчатого нерва, n. saccularis, к слуховому пятну мешочка; б) заднего ампулярного черва, n. ampullaris posterior, к задней перепончатой ампуле (см. раздел Внутреннее ухо, настоящего издания).

Центральные отростки клеток преддверного узла образуют верхний (преддверный) корешок, radix superior (vestibularis), который выходит через внутреннее слуховое отверстие позади лицевого и промежуточного нервов и вступает в мозг рядом с выходом n. facialis, достигая четырех преддверных ядер (медиального, бокового, верхнего, нижнего) в мосту (см. раздел Продолговатый мозг, настоящего издания).

Из спирального угла, gangl. spirale, периферические отростки его биполярных нервных клеток идут к чувствительным эпителиальным клеткам спирального органа улитки, образуя в совокупности pars cochlearis нерва. Центральные отростки клеток спирального узла формируют нижний (улитковый) корешок, radix inferior (cochlearis), идущий совместно с верхним корешком в мозг к дорсальному и вентральному улитковым ядрам (см. раздел Продолговатый мозг, настоящего издания).

IX пара - языко-глоточные нервы (анатомия человека)

Языко-глоточный нерв , n. glossopharyngeus, нерв III жаберной дуги, смешанный. Он иннервирует слизистую оболочку задней трети языка, небных дужек, глотки, барабанной полости, околоушную железу и m. stylopharyngeus (рис. 240, 242).

Рис. 240. Схема строения языко-глоточного нерва. 2 - лицевой нерв; 2 - барабанный нерв; 3 - нижний узел языко-глоточного нерва; 4 - языко-глоточный нерв; 5 - ушной узел; 6 - крыло-небный узел; 7 - тройничный узел; 8 - малый каменистый нерв; 9 - большой каменистый нерв

В составе нерва имеется три вида нервных волокон: а) чувствительные, б) двигательные, в) парасимпатические. Чувствительные волокна - отростки афферентных клеток верхнего и нижнего нервных узлов, gangl. superius et inferius. Периферические отростки следуют в составе нерва к органам, где образуют рецепторы, центральные идут в продолговатый мозг, разделяясь на две ветви - короткую нисходящую - к чувствительному дорсальному ядру, nucleus dorsalis, и более длинную восходящую - к чувствительному ядру одиночного пути, nucleus tractus solitarii. Двигательные волокна возникают от нервных клеток общего с блуждающим нервом двоякого ядра, nucleus ambiguus, и от него проходят в составе нерва к m. stylopharyngeus. Парасимпатические волокна берут начало в вегетативном парасимпатическом нижнем слюноотделительном ядре, nucleus salivatorius inferior, которое расположено в продолговатом мозге.

Корешок языко-глоточного нерва выходит из продолговатого мозга позади места выхода преддверно-улиткового нерва и вместе с блуждающим нервом покидает череп через яремное отверстие. В foramen jugulare находится первое утолщение нерва - верхний нервный узел, gangl. superius, а по выходе из отверстия - второе расширение - нижний узел, gangl. inferius. Вне черепа языко-глоточный нерв лежит вначале между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, а затем пологой дугой огибает сзади и снаружи m. stylopharyngeus и подходит изнутри подъязыко-язычной мышцы к корню языка, разделяясь на конечные ветви. Языко-глоточный нерв отдает следующие ветви (рис. 240).

1. Барабанный нерв, n. tympanicus, ответвляется от нижнего узла и проходит через canaliculus tympanicus в барабанную полость, где формирует совместно с симпатическими ветвями из plexus caroticus internus - nn. caroticotympanici - барабанное нервное сплетение, plexus tympanicus. Барабанное сплетение иннервирует слизистую оболочку барабанной полости и слуховой трубы. Нерв покидает барабанную полость через ее верхнюю стенку под названием n. petrosus minor, который идет к gangl. oticum. Преганглионарные парасимпатические секреторные волокна, проходящие в составе n. petrosus minor, прерываются в ушном узле, а постганглионарные секреторные волокна входят в n. auriculotemporalis и достигают в нем околоушной слюнной железы (см. раздел Нижнечелюстной нерв, настоящего издания).

2. Ветвь шило-глоточной мышцы, ramus m. stylo pharyngei, к одноименной мышце и слизистой оболочке глотки.

3. Ветвь сонной пазухи, ramus sinus carotid, чувствительная, разветвляющаяся в sinus caroticus и glomus caroticus.

4. Ветви миндалины, rami tonsillaris, к слизистой оболочке небной миндалины и дужек.

5. Глоточные ветви, rami pharyngei, в количестве 3-4 проходят к глотке и совместно с глоточными ветвями блуждающего нерва и симпатического ствола образуют на наружной поверхности глотки глоточное нервное сплетение, plexus pharyngeus, содержащее, кроме того, 1-2 мелких нервных ганглия. От него возникают ветви к мышцам глотки и слизистой оболочке, которые в свою очередь образуют интрамуральные нервные сплетения.

6. Язычные ветви, rami linguales, конечные ветви языко-глоточного нерва, содержат чувствительные и вкусовые волокна к слизистой оболочке задней трети языка.

X пара - блуждающие нервы (анатомия человека)

Блуждающий нерв , n. vagus, смешанный, развивается из IV-V жаберных дуг и имеет обширную территорию распространения, вследствие чего и получил свое название. Иннервирует дыхательные органы, органы

Пищеварительной системы (до colon sigmoideum), щитовидную и паращитовидные железы, надпочечники, почки, участвует в иннервации сердца и сосудов.

Блуждающий нерв содержит чувствительные, двигательные и вегетативные парасимпатические и симпатические проводники, а также внутриствольные небольшие нервные узлы (рис. 241). Чувствительные нервные волокна блуждающего нерва происходят от афферентных псевдоуниполярных нервных клеток, скопления которых формируют два чувствительных узла нерва: верхний, gangl. superius, расположенный в яремном отверстии, и нижний, gangl. inferius, лежащий по выходе из отверстия. Центральные отростки клеток идут в продолговатый мозг к чувствительному ядру, nucleus tractus solitarii (о ядрах нерва см. раздел Продолговатый мозг, настоящего издания), а периферические - в составе нерва к сосудам, сердцу и внутренним органам, где оканчиваются рецепторными аппаратами. Двигательные волокна для произвольных мышц мягкого неба, глотки и гортани берут начало от нервных клеток двигательного ядра, nucleus ambiguus. Вегетативные парасимпатические волокна исходят из вегетативного дорсального ядра, nucleus dorsalis, и распространяются в составе нерва к поперечнополосатой мышце сердца, гладкой мышечной ткани сосудов и внутренних органов. При этом импульсы, идущие по парасимпатическим волокнам, замедляют сердцебиение, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику трубчатых органов пищеварительного тракта. Вегетативные постганглионарные симпатические волокна поступают в блуждающий нерв по его соединительным ветвям с симпатическим стволом от клеток паравертебральных симпатических узлов и распространяются по ветвям блуждающего нерва к сердцу, сосудам и внутренним органам.

Рис. 241. Схема строения блуждающего и добавочного нервов. 1 - соединительная ветвь блуждающего нерва с лицевым; 2 - языко-глоточный нерв; 3 - добавочный нерв; 4 - соединительная ветвь блуждающего нерва с подъязычным; 5 - соединительная ветвь блуждающего нерва с симпатическим стволом; 6 - язык; 7 - подъязычная кость; 8 - гортань; 9 - трахея; 10 - правый возвратный гортанный нерв; 11 - левый возвратный гортанный нерв; 12 - левый блуждающий нерв; 13 - дуга аорты; 14 - левое легкое; 15 - сердце; 16 - диафрагма; 17 - желудок; 18 - печень; 19 - правый полулунный узел чревного нервного сплетения; 20 - нервный узел на восходящей аорте; 21 - правое легкое; 22 - пищевод; 23 - ветви правого нижнего гортанного нерва; 24 - верхний гортанный нерв; 25 - трапециевидная мышца; 26 - грудино-клю-чично-сосцевидная мышца; 27 - добавочный нерв; 28 - ядра блуждающего и добавочного нервов; 29 - ядро блуждающего нерва; 30 - лицевой нерв

Как уже отмечалось, блуждающий нерв в процессе развития выделяет путем дифференциации языко-глоточный и добавочный нервы. Поэтому он сохраняет связи с этими нервами, а также с подъязычным и симпатическими нервами посредством соединительных ветвей.

Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга многочисленными корешками, сливающимися в sulcus lateralis posterior в общий ствол, который покидает полость черепа через foramen jugula-rе. Далее блуждающий нерв идет книзу в составе шейного сосудисто-нервного пучка между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, а ниже уровня верхнего края щитовидного хряща между той же веной и общей сонной артерией. Через верхнее отверстие грудной клетки блуждающий нерв проникает между подключичными веной и артерией (справа) и впереди дуги аорты (слева) в заднее средостение. Здесь он образует впереди пищевода (левый нерв) и позади него (правый нерв) путем ветвления и связей между ветвями нервное сплетение, которое вблизи пищеводного отверстия диафрагмы формирует два блуждающих ствола, передний, truncus vagalis anterior, и задний, truncus vagalis posterior, соответствующие левому и правому блуждающим нервам. Оба ствола выходят из грудной полости через пищеводное отверстие, отдают ветви к желудку и заканчиваются рядом конечных ветвей в чревном нервном сплетении, plexus coeliacus.

На всем протяжении блуждающего нерва от него возникают ветви (рис. 242).

Рис. 242. Блуждающий и языко-глоточный нервы и симпатический ствол. 1 - нижние сердечные ветви блуждающего нерва; 2 - нижний гортанный нерв; 3 - верхние сердечные ветви; 4 - глоточное сплетение; 5 - подъязычный нерв; 6 - верхний гортанный нерв; 7 - язычный нерв; 8 - глоточные ветви блуждающего нерва; 9 - языко-глоточный нерв; 10-11 - ветви добавочного нерва; 12, 15, 17, 19 - II, III, IV, V шейные спинномозговые нервы; 13 - верхний шейный узел симпатического ствола; 14, 16 - блуждающий нерв; 18 - диафрагмальный нерв; 20 - средний шейный узел симпатического ствола; 21 - плечевое сплетение; 22 - нижний шейный узел симпатического ствола; 23, 24, 26, 28 - II, III, IV, V грудные узлы симпатического ствола; 25 - возвратный гортанный нерв; 27 - легочное сплетение

Ветви внутричерепного отдела блуждающего нерва. 1. Ветвь мозговой оболочки, ramus meningeus, возникает от gangl. superius и через foramen jugulare достигает твердой мозговой оболочки задней ямки черепа.

2. Ушная ветвь, ramus auricularis, идет от верхнего узла по передне-латеральной поверхности луковицы яремной вены ко входу в canaliculus mastoideus и далее по нему к задней стенке наружного слухового прохода и части кожи ушной раковины. На своем пути образует соединительные ветви с языко-глоточным нервом, ramus communicans cum n. glossopharyngeo, и с лицевым нервом, ramus communicans cum. n. facialis.

Ветви шейного отдела блуждающего нерва. 1. Глоточные ветви, rami pharyngei, берут начало или от нижнего узла, или сразу под ним, от самого ствола принимают тонкие веточки от верхнего шейного узла симпатического ствола и между наружной и внутренней сонными артериями проникают к боковой стенке глотки, на которой совместно с глоточными ветвями языко-глоточного нерва и симпатического ствола образуют голоточное сплетение.

2. Верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior, ответвляется от нижнего узла и спускается вниз и вперед по боковой стенке глотки кнутри от внутренней сонной артерии, разделяясь у большого рожка подъязычной кости на две ветви: наружную, ramus externus, и внутреннюю, ramus internus. Наружная ветвь соединяется с мелкими ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола и идет по заднему краю щитовидного хряща к m. cricothyreoideus и нижнему констриктору глотки, а также непостоянно дает ветви к mm. arythenoidei transversus et obliquus, cricoarythenoideus lateralis. Кроме того, она дает ветви к слизистой оболочке глотки и щитовидной железе. Внутренняя ветвь, более толстая, чувствительная, прободает membrana thyreoidea и ветвится в слизистой оболочке recessus piriformis (выше голосовой щели), а также в слизистой оболочке надгортанника и передней стенке носового отдела глотки. Образует соединительную ветвь с нижним гортанным нервом, ramus communicans cum n. laryngeo inferiore.

3. Верхние шейные сердечные ветви, rami cardiaci cervicales superiores, изменчивые по толщине и уровню ответвления, обычно тонкие, берут начало между верхним и возвратным гортанными нервами и идут вниз к шейно-грудному нервному сплетению (см. раздел Шейные и грудные автономные сплетения, настоящего издания).

4. Нижние шейные сердечные ветви, rami cardiaci cervicales inferiores, отходят от возвратного гортанного нерва и от ствола блуждающего нерва и участвуют в формировании шейно-грудного нервного сплетения.

Ветви грудного отдела блуждающего нерва. 1. Возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, покидает блуждающий нерв сразу же при входе в грудную полость, причем правый возвратный нерв огибает снизу и сзади правую подключичную артерию, а левый - дугу аорты. Оба нерва восходят по бороздкам между пищеводом и трахеей, отдавая ветви к органам. Конечная ветвь - нижний гортанный нерв, n. laryngeus inferior, подходит к гортани и иннервирует все мышцы гортани, за исключением m. cricothyreoideus, и слизистую оболочку гортани ниже голосовых связок. Образует соединительную ветвь с верхним гортанным нервом.

Возвратный гортанный нерв отдает следующие ветви: а) трахеальиые ветви, rami tracheales, к нервному сплетению трахеи; б) пищеводные ветви, rami esophagei, к пищеводу; в) щитовидные ветви, rami thyreoidei, к щитовидной и паращитовидным железам; г) нижний гортанный нерв.

2. Грудные сердечные ветви, rami cardiaci thoracici, возникают от блуждающего и левого гортанного возвратного нервов и участвуют в формировании шейно-грудного сплетения.

3. Трахеалъные ветви, rami tracheales, - к грудному отделу трахеи.

4. Бронхиальные ветви, rami bronchioles, - к бронхам.

5. Пищеводные ветви, rami esophagei, - к грудному отделу пищевода.

6. Перикардиалъные ветви, rami pericardiaci, - к задней стенке перикарда.

В пределах полостей шеи и груди ветви блуждающих и возвратных нервов и симпатических стволов формируют мощное шейно-грудное сплетение, plexus cervicothoracicus, в котором различают органные сплетения - щитовидное, plexus thyreoideus, трахеальное, plexus trachealis, пищеводное, plexus esophageus, легочное, plexus pulmonalis, сердечное, plexus cardiacus, и др. (см. раздел Шейные и грудные автономные сплетения, настоящего издания).

Ветви блуждающих стволов (брюшная часть).

1. Передние желудочные ветви, rami gastrici anteriores, возникают от переднего ствола и образуют на передней поверхности желудка переднее желудочное сплетение, plexus gastricus anterior.

2. Задние желудочные ветви, rami gastrici posteriores, отходят от заднего ствола и формируют заднее желудочное сплетение, plexus gastricus posterior.

3. Чревные ветви, rami coeliaci, подходят непосредственно к чревному сплетению в большей степени от заднего ствола., От переднего ствола эти ветви идут по ходу a. gastrica sinistra. Чревные ветви участвуют в формировании чревного сплетения, plexus coeliacus (см. раздел Брюшные автономные сплетения, настоящего издания).

4. Печеночные ветви, rami hepatici, - к печеночному нервному сплетению, plexus hepaticus (см. раздел Брюшные автономные сплетения, настоящего издания).

5. Почечные ветви, rami renales, - к почечному нервному сплетению, plexus renalis.

От чревного сплетения волокна блуждающего нерва распространяются по околососудистым сплетениям к органам.

XI пара - добавочные нервы (анатомия человека)

Добавочный нерв , n. accessorius, в основном двигательный, отделившийся в процессе развития от блуждающего нерва. Начинается двумя частями: черепномозговой и спинномозговой от соответствующих двигательных ядер в продолговатом и спинном мозге. Афферентные волокна входят в ствол через спинномозговую часть от клеток межпозвоночных ганглиев (см. рис. 241 и 242).

Черепномозговая часть выходит черепными корешками, radices craniales, из продолговатого мозга ниже выхода n. vagus. Спинномозговая часть формируется из спинномозговых корешков, radices spindles, выходящих из спинного мозга между спинными и брюшными корешками от различного количества шейных сегментов от СII до CVII. Спинномозговая часть нерва поднимается к большому затылочному отверстию, входит через него в полость черепа, где соединяется с черепномозговой частью и формирует общий ствол нерва.

В полости черепа добавочный нерв разделяется на две ветви: внутреннюю и наружную.

1. Внутренняя ветвь, ramus internus, подходит к блуждающему нерву. Через эту ветвь в состав n. vagus подключаются двигательные нервные волокна, которые покидают его через гортанные нервы. Можно полагать, что чувствительные волокна также проходят транзитно в блуждающий нерв и далее в гортанный.

2. Наружная ветвь, ramus externus, выходит из полости черепа через яремное отверстие на шею и ложится вначале позади заднего брюшка m. digastricus, а далее изнутри грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Прободая последнюю, ветвь идет вниз и оканчивается в трапециевидной мышце. Наблюдается образование соединительных ветвей между добавочным и шейными нервами.

Ветвь иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

XII пара - подъязычные нервы (анатомия человека)

Подъязычный нерв , n. hypoglossus, преимущественно двигательный, развивается в результате слияния нескольких первичных спинномозговых сегментарных нервов, иннервирующих подъязычные мышцы. Однако в нем проходят также и другие виды волокон. Чувствительные нервные волокна идут от клеток нижнего узла блуждающего нерва и, возможно, из клеток межпозвонковых узлов по соединительным ветвям между подъязычным, блуждающим и шейными нервами. Симпатические волокна входят в подъязычный нерв по его соединительной ветви с верхним шейным узлом симпатического ствола (рис. 243). Двигательные нервные волокна, составляющие подъязычный нерв, отходят от клеток его двигательного ядра, находящегося в продолговатом мозге (см. раздел Продолговатый мозг, настоящего издания). Нерв выходит из него между пирамидой и оливой несколькими корешками. Сформировавшийся ствол нерва проходит через canalis hypoglossi на шею, где располагается вначале между наружной и внутренней сонными артериями, а затем спускается под задним брюшком m. digastricus в виде открытой кверху дуги по боковой поверхности m. hyoglossus, составляя верхнюю сторону треугольника Пирогова. У переднего края нерв разветвляется на конечные язычные ветви, rami lunguales, иннервирующие мышцы языка.

Рис. 243. Схема строения подъязычного нерва. 1 - ромбовидная ямка; 2 - канал подъязычного нерва; 3 - соединительные ветви подъязычного нерва с верхним шейным узлом симпатического ствола и нижним узлом блуждающего нерва; 4 - подъязычный нерв; 5, 6 - ветви подъязычного нерва к мышцам языка; 7 - ветви подъязычного нерва к подбородочно-подъязычной мышце; 8 - подъязычная кость; 9 - ветвь подъязычного нерва к щито-подъязычной мышце; 10 - ветви подъязычного нерва к грудино-подъязычной мышце; 11 - ветви подъязычного нерва к грудино-щитовидной мышце; 12 - ветвь к лопаточно-подъязычной мышце; 13 - внутренняя яремная вена; 14 - нижний корешок подъязычной петли; 15 - верхний корешок подъязычной петли; 16 - внутренняя яремная вена; 17 - внутренняя сонная артерия; 18 - I, II шейные спинномозговые нервы; 19 - ядро подъязычного нерва

От середины дуги нерва вниз по a. carotis communis отходит ветвь - верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, который соединяется с ее нижним корешком, radix inferior, в результате чего образуется шейная петля, ansa cervicalis. От шейной петли отходит несколько ветвей к мышцам шеи (см. раздел Плечевое сплетение, настоящего издания).

Положение подъязычного нерва на шее может быть неодинаковым. У людей с длинной шеей дуга, образуемая нервом, лежит относительно низко, а у людей с короткой шеей - высоко, что важно учитывать при операциях на нерве.

Нижнечелюстной нерв (рис. 4) является смешанным, выходит из полости черепа через овальное отверстие (foramen ovale) в подвисочную ямку, где делится по рассыпному (у долихоцефалов) или по магистральному (у брахицефалов) типу. Иннервирует твердую мозговую оболочку, кожу нижней губы, подбородка, нижней части щеки, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода; часть нижней поверхности барабанной перепонки, слизистую щеки, дно полости рта, передние 2/З языка, зубы нижней челюсти. Осуществляет двигательную иннервацию жевательной мускулатуры, мышцы, напрягающей барабанную перепонку (m. tensor tympani), челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) и переднего брюшка двубрюшной (venter anterior m. digastrici). Отдает двигательные и чувствительные ветви.

Двигательные ветви:

1. Жевательный нерв (n. massetericus).

2. Глубокие височные нервы (nn. temporales profundi).

3. Латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lateralis).

4. Медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis).

5. Челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus).

Чувствительные ветви:

6. Менингиальная ветвь (ramus meningeus).

7. Щечный нерв (n. buccalis).

8. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporales).

9. Язычный нерв (n. lingualis).

10. Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior).

1. Жевательный нерв (n. massetericus) преимущественно двигательный, имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Идет латерально над верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности. Через вырезку нижней челюсти (incisura mandibulae) входит в жевательную мышцу. Перед входом отдает чувствительную ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.

2. Глубокие височные нервы (nn. temporalesprofundi) двигательные, переходят по наружному основанию черепа, огибают подвисочный гребень и входят в височную мышцу.

3. Латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lateralis) обычно отходит одним стволом с щечным, входит в латеральную крыловидную мышцу сверху и с внутренней поверхности.

4. Медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis) проходит через ушной узел (ganglion oticum) или прилегает к его поверхности. Следует к внутренней поверхности одноименной мышцы, отдает ветвь (n. tensoris veli palatine) к мышце напрягающей мягкое небо; а также n. tensoris tympani к мышце напрягающей барабанную перепонку.

5. Челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus) отходит от нижнего альвеолярного нерва до входа в канал нижней челюсти. Спускается по челюстно-подъязычной борозде (sulcus mylohyoideus) и иннервирует одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной.

6. Менингиальная ветвь (ramus meningeus) проходит в полость черепа через остистое отверстие вместе со средней оболочечной артерией (а. menngea media) Иннервирует твердую мозговую оболочку в области средней черепной ямки.

Примечание: ― чувствительные волокна;

― двигательные волокна.

Рис. 4. Нижнечелюстной нерв

7. Щечный нерв (n. buccalis), отделившись от передней поверхности основного ствола, под овальным отверстием идет по медиальной поверхности верхней головки латеральной крыловидной мышцы. Проходит между двумя ее головками к внутренней поверхности височной мышцы. Затем у переднего края венечного отростка распространяется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. На своем пути отдает ветви, прободающие щечную мышцу, к слизистой оболочке щеки, коже щеки, угла рта. Имеет связи с глубоким височным, подбородочным, подглазным, верхним и задними альвеолярными и лицевыми нервами. Щечный нерв не располагается вместе с язычным и нижним альвеолярным нервами в области нижнечелюстного валика (torus mandibularis), а проходит кпереди от височной мышцы в клетчатке щечной области на расстоянии 27 мм от нижнего альвеолярного и 22 мм от язычного нервов. Этим объясняется непостоянное выключение щечного нерва при торусальной анестезии.

8. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporales), отделившись под овальным отверстием, идет по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, огибает шейку мыщелкового отростка (рrocessus condylaris) нижней челюсти, проникает через околоушную слюнную железу и проходит к коже височной области, где разветвляется на конечные поверхностные височные ветви. На своем пути нерв отдает суставные ветви , нерв наружного слухового прохода, ветвь барабанной перепонки, ветви к околоушной железе (парасимпатические волокна из нижнего слюноотделительного ядра через ушной узел), соединительные ветви с лицевым нервом, передние ушные нервы.

9. Язычный нерв (n. lingualis) отделяется вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним альвеолярным нервом. Располагается между крыловидными мышцами. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к нему присоединяется барабанная струна (chorda tympani), содержащая парасимпатические секреторные окончания и волокна вкусовой чувствительности. Далее язычный нерв идет между внутренней поверхностью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, над поднижнечелюстной слюнной железой (glandula submandibularis) по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, к боковой поверхности языка. В ротовой полости отдает:

а) ветви перешейка зева (rami istmi fauci) иннервируют слизистую оболочку зева и задний отдел дна полости рта;

б) подъязычный нерв (n. sublingualis) иннервирует слизистую дна ротовой полости, десны, подъязычную слюнную железу;

в) язычные ветви (rami linguales) содержат вкусовые волокна к сосочкам языка и волокна общей чувствительности к слизистой языка до пограничной борозды.

10. Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) лежит межу крыловидными мышцами позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в межкрыловидном клетчаточном пространстве. Через нижнечелюстное отверстие (foramen mandibuiae) входит в нижнечелюстной канал (саnalis mandibularis) отдает множественные ветви, анастомозирующие между собой и образующие нижнее зубное сплетение (рlexus dentalis inferior) или непосредственно зубные и десневые ветви . Нерв выходит из канала через подбородочное отверстие (foramen submentale), образуя подбородочный нерв (n. submentalis) и нижние губные ветви (rr. labiales inferiores). Иннервирует на выходе кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка.

Участок нижнего альвеолярного нерва, расположенный в области клыка и резцов, после отхождения подбородочного нерва (n. submentalis) называется резцовой ветвью альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris). Она иннервирует клыки и резцы, костные стенки, надкостницу, слизистую оболочку со стороны предверия полости рта. В области резцов анастомозирует с ветвями противоположной стороны.

Невралгия носоресничного нерва (синдром Чарлина) возникает при синусите, воспалительных изменениях в придаточных пазухах носа, гипертрофии раковины, искривлении носовой перегородки, заболевании зубов, гриппе, хронических инфекциях. Носоресничный нерв - ветвь глазного нерва. Этот вид невралгии характеризуется приступами мучительной боли в области глазного яблока или надбровья, которая иррадиирует в спинку и соответствующую половину носа. Иногда бывает орбитальная и околоорбитальная боль.

Боль возникает преимущественно вечером, ночью. Приступ длится до нескольких часов и даже суток. Болевой синдром сопровождается слезотечением, светобоязнью, усиленным миганием, гиперемией, гиперестезией, отечностью слизистой оболочки полости носа на пораженной стороне, выделением из одной ноздри жидкого секрета, болезненностью при пальпации внутреннего угла пазнииы и половины носа. Могут быть изменения в переднем отделе глаза в виде кератоконъюнктивита, иридоциклита, тренирования склер. Дифференциально-диагностическим признаком невралгии является исчезновение всех симптомов после иядокаинизации слизистой оболочки переднего отдела носовой полости 2 мл 2 % раствора лидокаина.

Неотложная помощь. Для снятия выраженного болевого синдрома применяют смесь анальгина с димедролом, седуксен, натрия оксибутират, аминазин. При поражении длинных ресничных нервов однократно в течение суток закапывают в глаза 1-2 капли 0,25 % раствора дикаина. Болевой синдром купируется через 2 - 3 мин. Для усиления анестезирующего эффекта применяют 0,1% раствор адреналина гидрохлорида (3 - 5 капель на 10 мл раствора дикаина). Закапывание назначают в течение 5 - 7 дней.

Невралгия ушно-височного нерва (Фрей синдром), или околоушно-височный гипергидроз, или аурикулотемпоральный синдром. Ушно-височный нерв относится к третьей ветви тройничного нерва и содержит чувствительные и секреторные волокна для ушного ганглия. Он иннервирует височную область, кожу наружного слухового прохода, передние отделы ушной раковины и связан анастомозами с лицевым и другими нервами. Характеризуется возникновением на больной стороне в области иннервации ушно-височного (реже - большого ушного) нерва гиперемии кожи, резкого потоотделения в околоушно-височной области и пароксизмальной боли в глубине уха, в передней стенке наружного слухового прохода и в области виска, особенно в зоне височно-челюстного сустава. Часто боль иррадиирует в нижнюю челюсть. Такого рода приступы наступают при приеме некоторых видов пищи (пряная, твердая, кислая, сладкая и пр.), а также при наличии»ряда внешних раздражителей (жаркое помещение, шумная обстановка и т.п.).

При этих пароксизмах наблюдается также усиленное слюноотделение, а нередко и изменение величины зрачка (сначала сужение, а затем расширение) на стороне поражения.

Невралгию ушно-височного нерва связывают с травмами и перенесенными заболеваниями околоушной слюнной железы воспалительный процесс, после операции по поводу паротита, когда в послеоперационные кожные рубцы вовлекаются вегетативное нервные волокна, и др.), приводящими к раздражению вегетативных волокон, идущих в составе ушно-височного и большого ушного нервов.

Неотложная помощь. Назначают анальгетики в сочетании антигистаминными препаратами, транквилизаторами, нейролептиками, а также вегетотропные средства (беллоид, беллаетон, беллатаминал), нестероидные противовоспалительные средства (пироксикам, индометацин, ибупрофен, напроксен, диклофенак и др.).

Для лечения этого заболевания рекомендуются различные виды физиотерапевтических процедур с йодистыми препаратами, лидазой, инъекции алоэ, грязелечение, которые способствуют рассасыванию рубцовых и спаечных образований в участке околоушной слюнной железы.

Невралгия язычного нерва. Ее возникновению способствуют инфекции, травмы, интоксикации, сосудистые факторы и др.

Диагностика основывается на клинических данных: наличии приступов жгучей боли в области передних двух третей языка, появляющихся спонтанно или провоцирующихся приемом очень грубой и острой пищи, а также действиями, связанными с движениями языка (разговор, смех). Приступы могут возникать на фоне хронической инфекции (тонзиллит и др.), интоксикации, длительного раздражения языка протезом, острым краем зуба и т.п., чаще у лиц пожилого возраста с явлением дисциркуляторной энцефалопатии. На соответствующей половине языка нередко выявляют расстройства чувствительности (обычно типа гиперестезии), при большой давности заболевания - потерю не только болевой, но и вкусовой чувствительности.

Неотложная помощь. Во время приступа назначают per os седальгин, баралгин или анальгин (по 0,5 г 3 - 4 раза в день) или внутримышечно 2 мл 50 % раствора анальгина в сочетании с 1 мл 2,5 % раствора дипразина или 1 мл 0,5 % раствора седуксена. Язык смазывают 1 % раствором дикаина, или 2 % раствором новокаина, или 2 % раствором лидокаина. В дальнейшем проводят лечение основного заболевания, санацию полости рта, витаминотерапию (витамины В 1 , В 12), электрофорез новокаина. В некоторых случаях эффективно применение антиконвульсантов типа карбамазепина (финлепсина) по схеме, аналогичной схеме лечения невралгии тройничного нерва (повышение дозировки с 0,2 г до 0,6 - 0,8 г с последующим снижением до поддерживающей дозы).

Поражение системы лицевого и промежуточного нервов. Ганглионит узла коленца (невралгия узла коленца, синдром Ханта). Особенности клинических проявлений: характеризуется очень сильной приступообразного характера болью в области уха, иррадиирующей в затылок, лицо, шею. длящейся несколько секунд. Появляются герпетические высыпания в зоне иннервации коленчатого узла (барабанная полость, наружный слуховой проход, ушная раковина, слуховая трубa, небо, миндалины, язычок, нередко лицо и волосистая часть головы). Возможны симптомы, связанные с нарушением иннервации лицевого нерва. Наблюдаются нарушения вкуса в передних 2/3 языка, иногда снижение слуха, звон в ушах, головокружение, горизонтальный нистагм. В дальнейшем присоединяется гиперестезия в области наружного слухового прохода, козелка, передней стенки слухового прохода, передней трети языка и всей половины лица.

Неотложная помощь. Назначают анальгин, баралгин в сочетании с димедролом (пипольфеном, дипразином) внутримышечно, ганглиоблокаторы, транквилизаторы (седуксен), антидепрессанты (амитриптилин), нейролептики (аминазин), внутривенно медленно вводят 10-15 мл 1-2% раствора новокаина.

Невралгия видиева нерва (синдром Файля). Видиев нерв это соединение поверхностного большого каменистого нерва (ветвь VII черепных нервов) и глубокого каменистого нерва (ветвь симпатического сплетения сонной артерии).

Причины его поражения - воспалительные процессы в придаточных пазухах носа и верхушке пирамиды, реже - травмы и нарушения обменных процессов.

Особенности клинических проявлений:

Болевой синдром носит симпаталгический характер. Боль приступообразная, локализуется в орбите, в области полости носа, иррадиирует в верхнюю и(или) нижнюю челюсть, в область затылка, так как видиев нерв связан с крылонебным и коленчатым ганглиями.

Боль локализуется в орбите, но глазное яблоко не болит.

Продолжительность приступа от одного до нескольких часов, приступы чаще бывают ночью.

Во время приступа наблюдаются выраженные вегетативные реакции (бледность лица, гипосаливация).

Неотложная помощь. Назначают обезболивающие средства (трамадол, анальгин, баралгин, седальгин и др.) в сочетании с седуксеном, нестероидные противовоспалительные средства, ганглиоблокаторы, нейролептики и антидепрессанты. Проводят лечение основного заболевания, вызвавшего невралгию.

Поражение системы языкоглоточного и блуждающего нервов.

Невралгия языкоглоточного нерва (синдром Вейзенбурга-Сикара-Робино) развивается при хроническом тонзиллите, поражении придаточных пазух носа, зубов различных процессах в задней черепной ямке, интоксикации увеличенном шиловидном отростке.

Характеризуется приступами боли, которые всегда начинаются в корне языка, миндалинах, глотке. Их провоцируют прием пищи, разговор, кашель, надавливание на корень языка, глотку, миндалины. Боль распространяются на небную занавеску, ухо, горло, иногда иррадиирует в глаз, угол нижней челюсти, щеку. Длительность болевых приступов - 1-3 мин, интервалы между ними неодинаковы.

Во время приступа отмечаются сухой кашель, расстройство вкуса, одностороннее усиление чувствительности в задней трети языка, иногда снижение или отсутствие вкуса. Редко наблюдаются потеря сознания, снижение артериального давления вследствие угнетения сосудодвигательного центра, ослабление подвижности мягкого неба, гипергевзия к горькому в задней трети языка (все вкусовые раздражители воспринимаются как горькие), снижение глоточного рефлекса.

У некоторых больных отмечается болезненность при пальпации в области угла нижней челюсти и отдельных участков наружного слухового прохода во время приступа. При явлениях неврита (невропатии) присоединяется гипестезия в верхней трети глотки и задней части языка, снижается глоточный рефлекс, появляется расстройство вкуса на задней трети языка (гипергевзия к горькому), затрудняется глотание, нарушается слюноотделение (сухость во рту).

Неотложная помощь. Лечение проводится по тем правилам, что и при невралгии тройничного нерва центрального генеза. Наиболее эффективен карбамазепин, который дает фармакоспеци-фический аналгетический эффект, что связано с воздействием на центральные механизмы болевых невралгических пароксизмов. Назначают ненаркотические анальгетики в сочетании с седуксеном, нестероидные противовоспалительные средства, витамин В 12 . Смазывают корень языка и зева растворами местноанестезирующих препаратов, в тяжелых случаях в корень языка вводят 2-5 мл 1-2% раствора новокаина, показана блокада трихлорэтилом или новокаином в области разветвления сонных артерий. На гюзадичелюстную область назначают диадинамические или синусоидальные токи. Проводят лечение основного заболевания, санацию полости рта.

Невралгия верхнего гортанного нерва (одного из ветвей блуждающего нерва) характеризуется односторонней болью приступообразного характера в области гортани, иррадиирующей в область уха и вдоль нижней челюсти. Она возникает во время еды или глотания. Иногда развиваются приступы ларингоспазма. Во время приступа боли появляются кашель, общая слабость. Пальпируется болевая точка на боковой поверхности шеи чуть выше щитовидного хряща.

Неврит приводит к расстройству чувствительности в области надгортанника и снижению или исчезновению со временем глоточного рефлекса. Пораженная половина гортани оказывается неподвижной, возможно сужение голосовой щели.

Неотложная помощь. Назначают анальгетики (2 мл 50 % раствора анальгина) в сочетании с 1 мл 1 % раствора димедрола или 1 мл 2,5 % раствора дипразина (пипольфена) внутримышечно, новокаин - по 10-15 мл 0,5 % раствора внутривенно. При необходимости внутримышечно вводят 2,5 - 5 мг дроперидола и 0,05 - 0,1 мг фентанила (таламонала) в условиях стационара.

Поражение вегетативных ганглиев лица.

Ганглионит крылонебного узла (синдром Сладера). Возникает чаще при поражении придаточных полостей носа, преимущественно основной и решетчатой. Также имеют значение местные воспалительные процессы (риносинусит, осложненный кариес, тонзиллит, отит), локальная травма и общие инфекции (чаще ОРВИ, реже - ревматизм, туберкулез, опоясывающий герпес), а также механические, аллергические, конституциональные и другие факторы, вызывающие раздражение крылонебного узла.

Особенности клинических проявлений: характеризуется сочетанием выраженной боли и вегетативных расстройств, для описания которых применим термин «вететативная буря».

Боль резкая, начинается спонтанно, часто в ночное время суток. Локализуется в глазу, вокруг орбиты, в корне носа с одной стороны, челюсти и зубах. Боль распространяется на мягкое небо, язык, ухо, височную и шейно-плечелопаточную область. Одновременно появляются гиперемия половины лица и конъюнктивы, обильное слезо- и слюнотечение, ринорея из одной половины носа, отечность слизистой оболочки носа, заложенность уха, ощущение шума в нем вследствие изменения просвета и кровенаполнения слуховой трубы. Болевой приступ может сопровождаться одышкой, тошнотой, рвотой, светобоязнью, судорогой мышц мягкого неба. Длительность болевого синдрома - от нескольких асов до 1 - 2 сут и более. Боль усиливается под влиянием звука, света. Пароксизмы боли чаще развиваются ночью. После приступа остаются шум в ухе, парестезии. От невралгии тройничного нерва синдром Сладера отличается значительно большей длительностью приступов, зоной распространения боли, отсутствием курковых зон, значительной выраженностью вегетативных расстройств развитием болезненных пароксизмов в ночное время суток. Важным диагностическим признаком является прекращение приступа после смазывания задних отделов носовой полости 3 % раствором лидокаина с адреналина гидрохлоридом.

, , , , , , ), смешанный; он представляет собой наиболее мощную ветвь тройничного нерва. Образуется нижнечелюстной нерв чувствительной ветвью, отходящей от тройничного узла, к которой присоединяется двигательный корешок тройничного нерва. Нижнечелюстной нерв выходит из черепа вниз на его основание через овальное отверстие и делится на две основные ветви – переднюю, преимущественно двигательную, и заднюю, преимущественно чувствительную.

Еще до деления на эти ветви от нижнечелюстного нерва отходит тонкая менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва, r. meningeus n. mandibularis (см. рис. ), которая через остистое отверстие возвращается в полость черепа, иннервируя твердую оболочку головного мозга средней черепной ямки. От задней поверхности нижнечелюстного нерва отходят 3–4 коротких ствола к ушному узлу, ganglion oticum .

От передней ветви отходит ряд нервов:

1. Жевательный нерв, n. massetericus , направляется кнаружи и отдает 1 –2 тонкие ветви к височно-нижнечелюстному суставу, затем проходит через вырезку нижней челюсти к внутренней поверхности жевательной мышцы и иннервирует ее.

2. Глубокие височные нервы, nn. temporales profundi , обычно два нерва (меньший – задний и больший – передний), направляются латерально в щель между верхним краем латеральной крыловидной мышцы и подвисочным гребнем клиновидной кости и, поворачивая кверху на внутреннюю поверхность височной мышцы, разветвляются в ее толще (см. рис. , , ).

3. Латеральный крыловидный нерв, n. pterygoideus lateralis , – короткий, чаще отходит вместе со щечным нервом, подходит к латеральной крыловидной мышце с внутренней стороны, иннервируя ее.

4. Щечный нерв, n. buccalis , – довольно мощный нерв, единственный чувствительный из этой группы. Чаще всего проходит между головками латеральной крыловидной мышцы, следует вперед по латеральной поверхности щечной мышцы и заканчивается в коже и слизистой оболочке щеки; иннервирует также кожу угла рта. У места разветвления имеет соединительные ветви с ветвями лицевого нерва.

От задней ветви отходят следующие нервы:

1. Медиальный крыловидный нерв, n. pterygoideus medialis , начинается от внутренней поверхности задней ветви, подходит к медиальной крыловидной мышце и иннервирует ее.

На уровне ушного узла (см. рис. , ) от медиального крыловидного нерва отходят две небольшие ветви:

1) нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, n. musculi tensoris tympani , который направляется не сколько вверх и кзади, проходит через ушной узел и иннервирует указанную мышцу;

2) нерв мышцы, напрягающей небную занавеску, n. musculi tensoris veli palatini , отходит несколько выше предыдущего нерва, реже от нижнечелюстного нерва и, направляясь вниз и кпереди, иннервирует соответствующую мышцу.

2. Ушно -височный нерв, n. auriculotemporalis (см. рис. , , ), по своему составу смешанный. Он содержит чувствительные и секреторные волокна, подходящие к нему от ушного узла. Нерв начинается двумя корешками от задней поверхности ствола нижнечелюстного нерва, направляется кзади, охватывая среднюю менингеальную артерию, проходит по внутренней поверхности мыщелкового отростка нижней челюсти, направляется кзади и вверх по капсуле височно-нижнечелюстного сустава (отдает две-три небольшие суставные ветви), располагаясь под околоушной железой, впереди слухового прохода. Направляясь далее вверх, он заканчивается в коже височной области. На своем пути ушно-височный нерв отдает ряд ветвей:

1) околоушные ветви, rr. parotidei , отходят от ушно-–височного нерва в месте его прохождения под паренхимой железы и соединяются с височной ветвью лицевого нерва. Эти ветви в основном содержат секреторные волокна (от ушного узла);

2) нерв наружного слухового прохода, n. meatus acustici externi , проникает в стенку наружного слухового прохода на границе между его костной и хрящевой частями и иннервирует кожу наружного слухового прохода;

3) ветви барабанной перепонки, rr. membranae tympani , две-три тонкие ветви, подходят к наружной поверхности барабанной перепонки, иннервируя ее передненижнюю часть;

4) передние ушные нервы, nn. auriculares anteriores , обычно их два, направляются к переднему отделу ушной раковины, иннервируют кожу козелка и части завитка;

5) поверхностные височные ветви, rr. temporales superficiales , являются концевыми ветвями ушно-височного нерва. Они разветвляются в коже височной области, имеют соединительные ветви с ветвями лицевого, лобного и большого затылочного нервов;

6) соединительные ветви с лицевым нервом, rr. communicantes (cum nervo faciali) , присоединяются к последнему позади шейки нижней челюсти.

3. Нижний альвеолярный нерв, n. alveolaris inferior (см. рис. , ), по своему характеру смешанный. Он представляет собой мощный ствол, который направляется вниз сначала по медиальной поверхности латеральной крыловидной мышцы, а затем, пройдя между крыловидными мышцами, по латеральной поверхности медиальной крыловидной мышцы. Направляясь немного кпереди и войдя через нижнечелюстное отверстие в нижнечелюстной канал, он следует в нем вместе с одноименными артерией и веной и выходит из подбородочного отверстия на поверхность лица.

На своем протяжении нижний альвеолярный нерв отдает ряд ветвей:

1) челюстно -подьязычный нерв, n. mylohyoideus (см. рис. , ), отходит от нижнего альвеолярного нерва у места вхождения последнего в нижнечелюстное отверстие, направляется вперед и вниз, идет в одноименной борозде на внутренней поверхности нижней челюсти. Затем подходит к челюстно-подъязычной мышце, разветвляется в ней и посылает небольшую ветвь к переднему брюшку двубрюшной мышцы;

2) нижнее зубное сплетение, plexus dentalis inferior (см. рис. ), образуется ветвями нижнего альвеолярного нерва, отходящими от основного ствола на всем его протяжении при прохождении через нижнечелюстной канал.

Ветви соединяются между собой, образуют сплетение, посылающее два вида ветвей:

а) нижние десневые ветви, rr. gingivales inferiores , иннервирующие десну нижней челюсти;

б) нижние зубные ветви, rr. dentales inferiores , следующие к зубам нижней челюсти.

4. Подбородочный нерв, n. mentalis (см. рис. , , ), по своему характеру смешанный, так как его составляют волокна, воспринимающие общую чувствительность (осязание и температура) слизистой оболочки передних 2 / 3 языка, и волокна, составляющие барабанную струну – ветвь лицевого нерва, участвующую во вкусовых ощущениях передней части языка.

Отделяясь от переднего края нижнечелюстного нерва, язычный нерв, как и нижний альвеолярный нерв, идет вначале по медиальной поверхности латеральной крыловидной мышцы, а несколько ниже проникает в щель между ней и медиальной крыловидной мышцей (кпереди от нижнего альвеолярного нерва). Здесь язычный нерв принимает волокна барабанной струны (ветвь лицевого нерва), которая входит в него сзади под острым углом. Между язычным нервом и барабанной струной имеются соединительные ветви с барабанной струной, rr. communicantes (cum chorda tympani) . Дальше язычный нерв направляется дугообразно вниз и вперед по внутренней поверхности нижней челюсти и, залегая над поднижнечелюстной железой, подходит к нижней поверхности тела языка, где и посылает в его толщу свои концевые ветви.

По своему ходу язычный нерв отдает следующие ветви:

1) ветви перешейка зева, rr. isthmi faucium , – несколько тонких ветвей, направляющихся к слизистой оболочке передней дужки зева и к небной миндалине;

2) узловые ветви, rr. ganglionares , к поднижнечелтостному нервному узлу, представленные двумя-тремя короткими стволами, в составе которых идут, помимо собственных чувствительных волокон, еще секреторные, входящие в барабанную струну;

3) подъязычный нерв, n. sublingualis , отходит от передней поверхности язычного нерва и иннервирует подъязычную железу, слизистую оболочку дна полости рта в области подъязычной складки и передние отделы десны нижней челюсти;

4) соединительные ветви с подъязычным нервом, rr. communicantes (cum nervo hypoglosso) , 2 или 3 ветви в виде дуг, выпуклостями обращенных вперед, идут по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, присоединяются к стволу подъязычного нерва;

5) язычные ветви, rr. linguales , являются концевыми ветвями язычного нерва. Подходят к языку со стороны нижней его поверхности, входят в его толщу и, соединяясь между собой, следуют вверх, подходят к слизистой оболочке и иннервируют ее передние две трети (верхушка, края и спинка языка), отдавая тонкие ветви к нитевидным и грибовидным сосочкам языка. На границе корня и тела языка язычные ветви соединяются с язычными ветвями языкоглоточного нерва.